cybelle luÍsa de souza pereira · ao meu marido, kdo, companheiro de sonhos e conquistas, por...
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Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Departamento de Odontologia
Belo Horizonte
2010
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DE DOI S MÉTODOS DE DESCONTAMINAÇÃO
DE ALICATES ORTODÔNTICOS
CYBELLE LUÍSA DE SOUZA PEREIRA
1
Cybelle Luísa de Souza Pereira
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Dauro Douglas Oliveira
Co-orientadora: Profa. Dra. Maria Eugênia Alvarez-Leite
Belo Horizonte
2010
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DE DOIS MÉTODOS DE DESCONTAMINAÇÃO
DE ALICATES ORTODÔNTICOS
FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Pereira, Cybelle Luísa de Sousa P436a Avaliação da eficácia de dois métodos de descontaminação de alicates
ortodônticos / Cybelle Luísa de Sousa Pereira. Belo Horizonte, 2010. 69 f.: il. Orientador: Dauro Douglas Oliveira Co-orientadora: Maria Eugênia Alvarez Leite Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Programa de Pós-Graduação em Odontologia. 1. Instrumentos e aparelhos odontológicos - Esterilização. 2.
Descontaminação. 3. Controle biológico. I. Oliveira, Dauro Douglas. II. Leite, Maria Eugênia Alvarez III. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. IV. Título.
CDU: 616.314-089.1
FOLHA DE APROVAÇÃO
Ao meu pai, porto seguro.
À minha mãe, inspiração.
Às minhas filhas Laura e Maitê, razões de viver.
Ao meu companheiro Ricardo, eterna paixão.
AGRADECIMENTOS
À minha mãe, Malu, pelo apoio incondicional em todo e qualquer momento.
Sem você seria impossível concretizar esse sonho. Muito Obrigada!
Ao meu pai, Ozanam, que mesmo de longe esteve tão perto e em meus
sonhos disse: “Força, filha!”
Ao meu marido, Kdo, companheiro de sonhos e conquistas, por estar ao meu
lado, lutando comigo. Obrigada pelo carinho, respeito, cumplicidade e paciência.
Às minhas filhas, Laura e Maria Tereza, que me ensinam a todo o momento
os reais valores da vida. Agradeço cada sorriso, cada afago, cada lágrima, cada
gargalhada.
Aos meus irmãos, Fred e Marcus, aos Lauros, Marcinha, Tina, Aline e Keka,
meus sobrinhos (Pepê, Deco, Aninha, Felipe e Bê) e aos meus familiares que
torcem por mim e caminham comigo.
Ao anjo da minha vida, Ednéia, que cuida das minhas filhas, da minha casa e
de mim com um carinho sem fim. Muito Obrigada!
Aos amigos, especialmente à Diela, que entenderam minha ausência e me
deram colo sempre que precisei.
Ao meu orientador, professor, colega e amigo, Dauro Oliveira a quem tanto
admiro e de quem tanto me orgulho. Obrigada por acreditar em mim e conte sempre
comigo.
À minha co-orientadora, Maria Eugênia, que muito me ensinou e ensina,
tornando a pesquisa uma jornada prazerosa e enriquecedora. Fiquei muito feliz em
reencontrá-la. Não encontro palavras que possam agradecer seu esforço em me
ajudar.
Aos colegas e amigos do COP: Aninha, Rafa, Sarah, Brunos, Maria Rita,
Paula, Lelê, Dani, Fefê, Bella, Petrus, Raquel e especialmente à Dri, Flavinha e Taty
que fizeram essa caminhada valer mais a pena. Torço muito por todos vocês e
estejam certos que sempre estarei disposta a ajudá-los.
À Lari e ao Lucas por serem meus companheiros inseparáveis, amigos fiéis,
irmãos. Afirmo convicta que o melhor de todo esse período foi conhecer vocês.
Muito difícil imaginar como será sem vê-los todos os dias.
Aos professores Armando Lima, Bernardo Souki, Ênio Mazzieiro, Flávio
Almeida, Hélio Brito, Heloísio Leite, Ildeu Andrade, José Eymard, José Maurício,
Júlio Brant e Tarcísio Junqueira por me ensinarem com dedicação, entusiasmo e
paciência. Vou sentir muita saudade.
Às alunas de iniciação científica, Laís Miagava e Suelen Nunes, que suavam
por mim e junto a mim no laboratório de Microbiologia. E aos já formados Raquel e
Fabrizio por realizarem as entrevistas com tanto empenho e esforço.
Aos alunos da graduação que orientei durante o meu estágio na disciplina de
Odontopediatria II. Obrigada pelo carinho que recebi e pela agradável convivência.
Ao FIP/PUC Minas e ao CNPq que financiaram as bolsas de iniciação
científica das alunas de graduação em Odontologia, Laís e Suelen, contribuindo
ainda mais para a valorização científica deste estudo.
Aos funcionários da PUC Minas Mariângela, Toninha, Vivi, Noeme, Zezé,
Chester, Luzia, Ana Paula, meninas da CME e da limpeza. E, especialmente, aos
amigos Lorraine, Diego e Alcides pela convivência harmônica e pela inigualável
ajuda.
Às companheiras de consultório Aline, Cris e Marcela por serem amigas e me
darem todo o suporte para trabalhar com alegria e qualidade.
Agradeço aos pacientes do COP e aos do meu consultório pela paciência e
confiança.
Por fim, mas não menos importante, agradeço a Deus pela oportunidade de
mais uma conquista, por tudo isso e por tudo mais.
“Ser crítico é saber tirar a verdade do seu esconderijo,
de sua camuflagem. É saber ir além das aparências e do que é falso.
Ser crítico é assumir o ser humano, o ser consciente no meio social aparente,
das interpretações manipuladas. Sem medo de ser incompreendido, de incomodar,
de ser dissonante numa sociedade permissiva.”
FreFreFreFrederico Ozanamderico Ozanamderico Ozanamderico Ozanam
APRESENTAÇÃO
Este trabalho se refere à dissertação apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Odontologia do Departamento de Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais e representa requisito parcial para a
obtenção do grau de mestre em Ortodontia.
Os questionamentos que culminaram com a elaboração desta dissertação
surgiram das observações do orientador deste trabalho, Dr. Dauro Douglas Oliveira,
que ao retornar de seu Mestrado em Ortodontia na Marquette University (Milwaukee,
Wisconsin, USA) notou grande diferença entre a abordagem de biossegurança
realizada na Ortodontia Brasileira quando comparada à Americana. Associou-se a
isso o meu interesse em relação ao assunto abordado e o desejo em melhorar o
atual paradigma de controle de infecção cruzada em que se encontra a Ortodontia.
Durante minha graduação, fui aluna de iniciação científica e participei do
mestrado da co-orientadora deste trabalho, Dra. Maria Eugênia Alvarez-Leite,
pessoa fundamental no desenvolvimento e execução desta pesquisa. Naquele
tempo, foi avaliada a conduta dos cirurgiões-dentistas de Belo Horizonte diante dos
procedimentos de controle de infecção cruzada. Graduei-me na UFMG em
dezembro de 1995 e terminei a especialização em Odontopediatria em julho de
1999, na mesma faculdade. Trabalhei durante sete anos em consultório particular e
nos serviços públicos de Ibirité e Nova Lima. Durante essa caminhada posso dizer
que as mudanças de atitude em relação às condutas de controle de infecção iniciam
através da ética, autocrítica e bom senso do operador, porém ainda necessitam de
estímulos legislativos, científicos e técnicos para que realmente ocorram.
De acordo com as opções de formato contempladas pelo regulamento do
Programa, esta dissertação se baseia em dois artigos produzidos durante o curso,
respectivamente intitulados:
1. Conduta dos ortodontistas de Belo Horizonte em relação ao controle de
infecção cruzada.
2. Avaliação microbiológica de diferentes métodos de descontaminação
utilizados em alicates ortodônticos.
O primeiro artigo relata a importância do controle de infecção nos consultórios
de Ortodontia, discorre sobre as legislações nacionais e internacionais que
regulamentam esse importante assunto. Apresenta os resultados das entrevistas
realizadas com 44 ortodontistas de Belo Horizonte em relação ao controle de
infecção que realizam, priorizando a descontaminação dos alicates ortodônticos.
No segundo artigo foi avaliada, pelo método de cultura microbiológica, a
eficácia dos métodos de descontaminação (vapor d’água saturado sob pressão-calor
úmido e álcool etílico 70% p/V) de alicates ortodônticos utilizados na clínica. Tais
avaliações basearam-se nos resultados obtidos com os questionários do primeiro
artigo. A partir deste estudo, observou-se a necessidade da realização de uma
avaliação in vitro. Até o atual momento, foi realizado estudo laboratorial preliminar e
seus resultados encontram-se descritos no quinto capítulo desta dissertação.
Além dos capítulos referentes aos artigos, esta dissertação traz as
considerações iniciais nas quais o tema a ser estudado é introduzido e os objetivos
do trabalho são descritos. Em seguida, apresentamos o estudo in vitro citado
anteriormente. Como a metodologia descrita nos artigos nem sempre pode ser bem
detalhada, acrescentamos um apêndice (APÊNDICE A) com a descrição minuciosa
da metodologia realizada. Ainda, as referências bibliográficas e os anexos deste
trabalho são apresentados ao final.
RESUMO
Objetivos : (1) identificar e avaliar os procedimentos utilizados na descontaminação
de alicates ortodônticos, pelos ortodontistas de Belo Horizonte; (2) testar, pelo
método de cultura microbiológica qualitativa e quantitativa, a ocorrência de
microrganismos viáveis na superfície dos alicates ortodônticos, antes e após os
processos de desinfecção química e esterilização pelo vapor d’água saturado sob
pressão; (3) estudar a eficácia da desinfecção química em alicates ortodônticos
utilizada pelos ortodontistas de Belo Horizonte. Métodos : (1ª Etapa – Entrevista)
Quarenta e quatro especialistas em Ortodontia, registrados no Conselho Federal de
Odontologia (CFO) e associados à Associação Brasileira de Ortodontia – seção
Minas Gerais (ABOR-MG) foram entrevistados sobre os procedimentos de controle
de infecção realizados em seus consultórios, com maior ênfase ao processo de
descontaminação de alicates. O método de descontaminação mais utilizado foi
avaliado na segunda etapa deste trabalho. (2ª Etapa – Coleta e Avaliação
Microbiológica) Vinte alicates ortodônticos removedores de banda foram utilizados
durante atendimento clínico de rotina e divididos em dois grupos, de acordo com o
método de descontaminação empregado. O grupo 1 (G1) foi submetido à lavagem
manual com água e sabão, secagem e fricção com álcool etílico 70% (p/V) por 15
segundos e o grupo 2 (G2) foi submetido à lavagem em cuba ultrassônica com
detergente enzimático, enxágue, secagem, lubrificação com silicone e esterilização
por vapor d’água saturado sob pressão (autoclavagem). Ambos os grupos foram
submetidos a testes microbiológicos em dois momentos distintos: t0 – 10 a 15
minutos após o uso e t1 – logo após a descontaminação. Foram realizadas análises
microbiológicas qualitativas e quantitativas de todas as amostras coletadas.
Resultados : (ARTIGO 1) Metade dos ortodontistas realizava desinfecção dos seus
alicates com álcool etílico 70% (p/V) e 45,5% realizavam esterilização pelo vapor
d’água saturado sob pressão (autoclavagem). Apenas 3 dos 44 entrevistados
realizavam a descontaminação da maneira adequada. (ARTIGO 2) Houve
diminuição do nível de contaminação inicial tanto em G1 quanto em G2. Entretanto
essa diferença foi significativamente maior quando o vapor d’água saturado sob
pressão foi empregado. Com a autoclavagem, os resultados foram homogêneos e
garantiram a ausência de crescimento microbiano, nas condições testadas.
Conclusões : (1) o método de descontaminação mais utilizado entre os ortodontistas
de Belo Horizonte foi lavagem manual com água e sabão, seguida pela desinfecção
com álcool etílico 70% (p/V); (2) a desinfecção com álcool etílico 70% (p/V) reduz o
nível inicial de contaminação, mas parece não assegurar o controle de infecção
cruzada nos consultórios ortodônticos; (3) apenas a autoclavagem garante a
ausência total de microrganismos e, portanto, deve ser a opção de escolha para se
evitar infecções cruzadas.
Palavras-chave: Exposição a agentes biológicos. Ortodontia. Entrevista.
Esterilização. Descontaminação. Desinfecção. Microbiologia. Controle de infecções.
ABSTRACT
Purposes : (1) Identify and evaluate the procedures used in the decontamination of
orthodontic pliers by Belo Horizonte’s orthodontists, (2) evaluate the extent of
bacterial contamination of orthodontic pliers and the efficacy of two different
decontamination techniques applied after clinical use, (3) evaluate the effectiveness
of chemical disinfection of orthodontic pliers. Methods : (Section 1 - Interview) Forty-
four orthodontists, registered in the Federal Council of Dentistry (CFO) and
associated with the Brazilian Association of Orthodontics – Minas Gerais Section
(ABOR-MG) were interviewed about the infection control procedures performed in
their offices, emphasizing the decontamination of pliers. (Step 2 - Microbiological
Evaluation) Twenty orthodontic pliers (band removers) were used during routine
clinical care and divided into two groups according to the decontamination method
used. Group 1 (G1): manual washing with soap and water, drying and 70% ethyl
alcohol friction for 15 seconds and Group 2 (G2): ultrasonic washing with enzymatic
detergent, rinsing, drying, silicone lubrication and steam sterilization. Both groups
were submitted to microbiological tests at two different times: t0 - 10 to 15 minutes
after use and t1 - after decontamination. Qualitative and quantitative tests of all
samples collected were made. Results : (Paper 1) Half of the orthodontists
performed disinfection of their pliers with 70% ethyl alcohol and 45.5% performed
sterilization. Only three of the 44 orthodontists were carrying out decontamination
entirely appropriate. (Paper 2) Initial contamination level reduced significantly with
70% ethyl alcohol and with steam sterilization, but this difference was significantly
higher in G2. Steam sterilization showed homogeneous results and ensured the
absence of microbial growth under the tested conditions. Conclusions : (1) the
preferred decontamination method used by Belo Horizonte’s orthodontists was soap
and water manual washing and disinfection with 70% ethyl alcohol; (2) disinfection
with 70% ethyl alcohol reduces the initial level of contamination, but does not
guarantee cross infection control, (4) only the steam sterilization ensures the total
absence of microrganisms.
Keywords : Exposure to biological agents. Orthodontics. Interview. Sterilization.
Decontamination. Disinfection. Microbiology. Infection control.
LISTA DE ABREVIATURAS
ABOR-MG – Associação Brasileira de Ortodontistas – Secção Minas Gerais BHI – Brain Heart Infusion CEP – Comitê de Ética e Pesquisa CFO – Conselho Federal de Odontologia CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico DO-PUC Minas – Departamento de Odontologia da PUC Minas DP – Desvio padrão FIP – Fundo de Incentivo à Pesquisa HBV – vírus da Hepatite B ICBS-PUC Minas – Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde da PUC Minas p/V – peso em volume PUC Minas – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais UFC – Unidade Formadora de Colônias
LISTA DE ARTIGOS
• Conduta dos ortodontistas de Belo Horizonte em relação ao controle de
infecção cruzada
• Avaliação da eficácia de dois métodos utilizados na prática clínica para a
descontaminação de alicates ortodônticos.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO----------------------------------------------------------------------- 15
2. OBJETIVOS--------------------------------------- ----------------------------------- 17
2.1. Objetivo Geral-------------------------------- ------------------------------ 17
2.2. Objetivos Específicos------------------------- --------------------------- 17
REFERÊNCIAS---------------------------------------------------------------------- 18
3. ARTIGO 1----------------------------------------------------------------------------- 22
4. ARTIGO 2----------------------------------------------------------------------------- 37
APÊNDICES----------------------------------------------------------------------------- 56
ANEXO------------------------------------------------------------------------------------ 69
15
1. INTRODUÇÃO
A Ciência está em constante evolução e o que é apropriado e inovador nos
dias de hoje, poderá ser considerado inadequado ou ultrapassado amanhã. Na
Ortodontia, isso não é diferente e é notável o desenvolvimento de novas técnicas e
materiais nesse campo de estudo. Vários são os marcos dessa evolução e, entre
eles, podemos citar: o desenvolvimento do sistema adesivo na colagem de
bráquetes; a utilização de ligas metálicas, como as de níquel-titânio e titânio-
molibidênio; a ancoragem esquelética e o emprego de imagens tomográficas de
forma rotineira. A Epidemiologia e a Microbiologia também estão em constante
evolução; porém, parece ser mais fácil a adesão dos profissionais aos avanços
técnicos do que àqueles que se referem ao controle das doenças transmissíveis.
A contaminação cruzada se caracteriza pela transmissão de microrganismos
de uma pessoa para outra e, na Odontologia, ela pode ocorrer das seguintes
maneiras: (1) do paciente para a equipe; (2) da equipe para o paciente; (3) do
paciente para outro paciente. As vias de transmissão podem ser diretas, indiretas
(por meio de instrumentos ou superfícies) ou por via aérea (aerossol ou fluidos
respiratórios). Além disso, os microrganismos podem ser inoculados por: agulhas ou
pequenas punções; soluções de continuidade da pele e mucosas da boca, nariz e
olhos; lesões abertas, inalação ou ingestão. Portanto, as possibilidades de
ocorrência de infecção cruzada na prática odontológica são numerosas e todas
deveriam ser consideradas no momento de se implantar e implementar um
programa de prevenção e controle de infecção cruzada, em todos os campos da
atividade profissional.
Como essas possibilidades de infecção se manifestam nos consultórios de
Ortodontia? Será que os procedimentos ortodônticos representam menor risco de
contaminação por serem menos invasivos e mais rápidos do que os de outras
especialidades odontológicas? No campo da Ortodontia, mesmo uma avaliação
superficial da abrangência da atuação do profissional já dá sinais dos riscos
envolvidos. A prática clínica pode variar de simples consultas preventivas em
crianças, ao atendimento de pacientes recém submetidos a cirurgias ortognáticas
extensas, passando pela inserção rotineira de mini implantes.
16
Os alicates ortodônticos podem ser utilizados diretamente na boca dos
pacientes, manipulados pelas mãos contaminadas ou entrar em contato com fios e
aparelhos ortodônticos contaminados. Sendo assim, são potenciais vias de
transmissão de microrganismos ou fontes de infecções cruzadas. A opção pela
biossegurança pressupõe, então, o reconhecimento dos riscos inerentes a cada área
e o conhecimento dos processos de controle recomendados e cientificamente
sustentados. Apesar de parecer lógica a implementação de medidas universais de
biossegurança nos consultórios ortodônticos, pouco se sabe sobre o comportamento
dos ortodontistas brasileiros em relação a essa questão. Esses profissionais estão
cientes dos riscos de infecção envolvidos em suas atividades clínicas? Quais são as
medidas empregadas de fato, para prevenir infecções cruzadas no dia a dia da
prática ortodôntica? Os procedimentos clínicos tidos como “menos invasivos”
justificariam a utilização de métodos de desinfecção em detrimento aos métodos de
esterilização?
Tentando responder a essas e outras perguntas, foi proposto este trabalho,
tomando, como amostra representativa da especialidade Ortodontia, profissionais
em exercício da clínica em Belo Horizonte.
17
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral:
• Avaliar os métodos de controle de infecção cruzada e sua real eficácia na
descontaminação dos alicates utilizados pelos ortodontistas de Belo
Horizonte.
2.2. Objetivos específicos:
• Identificar e avaliar os procedimentos utilizados na descontaminação de
alicates ortodônticos por ortodontistas de Belo Horizonte.
• Avaliar a eficácia destes procedimentos (métodos e técnicas) apurados, após
utilização in vivo.
• Avaliar, pelo método de cultura microbiológica, qualitativa e quantitativamente,
a ocorrência de microrganismos viáveis na superfície dos alicates
ortodônticos recém utilizados, antes e após os processos de desinfecção
química e esterilização pelo vapor d’água saturado sob pressão.
18
REFERÊNCIAS
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perspectiva epidemiológica. Dissertação (Mestrado em Microbiologia): Universidade
Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 1996. 254f
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mutans, Lactobacillus spp. e Candida spp. em crianças infectadas pelo HIV e sua
relação com cárie dental e condição imunológica. Tese (Doutorado): Universidade
Federal de Minas Gerais, Instituto de Ciências Biológicas, Belo Horizonte, 2005.
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23 Minas Gerais. Resolução SES/MG nº 1559/2008 de 13 de Agosto de 2008. Aprova o
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Gerais. [Acesso em 01 nov 2010]. Disponível em:
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22
3. ARTIGO 1
Título em Português
Conduta dos ortodontistas de Belo Horizonte em relação ao controle de infecção
cruzada.
Título em Inglês
Accomplishment with infection-control procedures among Belo Horizonte
orthodontists.
Resumo
O controle de infecção cruzada deveria ser uma das preocupações primárias dos
profissionais de saúde, entre eles os ortodontistas. Apesar disso, tal especialidade é
considerada uma das mais negligentes em relação a esse controle. As
características dos procedimentos ortodônticos, muitas vezes de curta duração e
geralmente pouco invasivos, são usadas para justificar cuidados menos rigorosos na
rotina clínica de muitos desses profissionais. Diante desse problema, foi realizada
entrevista com 44 ortodontistas de Belo Horizonte. Nas perguntas buscou-se dados
que caracterizassem os cuidados em relação ao controle de infecção realizado pelos
profissionais. Os resultados mostraram que 45,5% esterilizavam seus alicates e 50%
faziam desinfecção com álcool etílico 70% (p/V). Porém, 92,9% realizavam a
descontaminação de maneira inadequada. Entre os ortodontistas que desinfetavam
seus alicates, 86,4% afirmaram não realizar a esterilização por temerem que tal
procedimento danificasse o instrumento. De acordo com a literatura científica e a
legislação nacional e internacional, não existem justificativas para a não esterilização
dos alicates ortodônticos. Diante das respostas obtidas, observa-se a necessidade
de atualização dos conceitos relativos ao controle de infecção cruzada e adoção de
nova conduta de biossegurança na Ortodontia.
Abstract
Cross infection control should be one of the primary concerns of health professionals,
including orthodontists. However, this specialty is one of the most negligent in
relation to this control. The characteristics of orthodontic procedures, often of short
23
duration and generally less invasive, are used to justify less stringent care in the
clinical routine. Therefore, orthodontists from Belo Horizonte were interviewed and
the results showed that 45.5% sterilized their pliers and 50% disinfected with alcohol
70%. Of those, 92.9% carry out decontamination improperly. Among orthodontists
that disinfected their pliers, 86.4% does not sterilize fearing that this procedure would
harm the plier. According to scientific literature and national and international
legislation, there is no excuses to not sterilize orthodontic pliers. Based on the
results, there was a need to update the concepts of orthodontists who need to adopt
new infection-control behavior.
Palavras-chave
Exposição a agentes biológicos. Ortodontia. Entrevista. Esterilização.
Descontaminação.
Keywords
Exposure to biological agents. Orthodontics. Interview. Sterilization.
Decontamination.
24
Informações sobre os autores:
• Cybelle Luísa de Souza Pereira: Graduada em Odontologia pela UFMG,
Especialista em Odontopediatria pela UFMG, Mestranda em Ortodontia pela
PUC Minas.
Rua Rafael Magalhães, 245 - Bairro Santo Antônio
Belo Horizonte – MG – CEP: 30350-110
Telefones: (31) 3297-8683/ (31) 3377-0807/ (31) 8708-2856
e-mail: cypereira@gmail.com
• Dauro Douglas Oliveira: Graduado em Odontologia pela UFMG, Mestre em
Ortodontia pela Marquette University (Milwaukee/EUA), Doutor em Ortodontia
pela UFRJ. Professor Adjunto III e Coordenador do Mestrado em Ortodontia da
PUC Minas.
• Maria Eugênia Alvarez-Leite: Graduada em Odontologia pela UFMG, Mestre e
Doutora em Ciências Biológicas (Microbiologia) pela UFMG. Professora Adjunto
III da PUC-Minas, Especialista em Saúde Coletiva, com ênfase em
Biossegurança e Controle de Infecção.
25
INTRODUÇÃO
O controle de infecção deveria ser preocupação constante no consultório de
quaisquer profissionais de saúde, como, por exemplo, aqueles que atuam em
clínicas odontológicas e, consequentemente, os que prestam atendimento
ortodôntico. Apesar disso, os ortodontistas, muitas vezes, não tomam as devidas
precauções em relação a esse controle 1-6. As justificativas para tal descuido são
inúmeras, sendo que a curta duração dos atendimentos 4 e sua pouca invasividade 2;
4; 6; 7 são as mais comuns e levam a uma crença de que há menor risco de
contaminação cruzada na prática dessa especialidade odontológica.
Sabe-se que os cirurgiões dentistas pertencem ao grupo de risco para a
Hepatite B, apresentando uma incidência três vezes maior do que a população em
geral. Dentro desse grupo, foi relatado que os ortodontistas possuíam a segunda
maior incidência, sendo inferior apenas ao acometimento dos cirurgiões
bucomaxilofaciais 8. Apesar de ser um estudo antigo e de talvez não retratar a atual
incidência dessa doença no meio odontológico, esse é um bom exemplo da
vulnerabilidade dos ortodontistas à contaminação cruzada.
A prática da Ortodontia apresenta os mesmos riscos das outras áreas da
Odontologia e não existem justificativas que expliquem a possível negligência no
controle de infecção nos procedimentos ortodônticos, por mais rápidos e “não
invasivos” que eles sejam. É importante, ainda, salientar que, como os atendimentos
ortodônticos são muitas vezes mais rápidos do que os das outras especialidades
odontológicas, há maior rotatividade de pacientes nos consultórios de Ortodontia,
aumentando assim a probabilidade de se atender indivíduos com processos
infecciosos importantes.
Considerando-se os instrumentos potenciais causadores de infecção,
podemos classificá-los em 9: (1) críticos – instrumentos que penetram na mucosa e
precisam ser obrigatoriamente esterilizados; (2) semicríticos– instrumentos que
tocam a mucosa e devem ser esterilizados e (3) não críticos –
instrumentos/superfícies tocadas durante o atendimento e que devem ser
desinfetados. Atenção especial deve ser dada aos instrumentos semicríticos, como
os alicates ortodônticos. De acordo com a legislação nacional 10; 11 e internacional 12
em Odontologia, tais instrumentos devem ser preferencialmente esterilizados e, na
sua impossibilidade, desinfetantes de alta eficácia devem ser utilizados.
26
Dessa forma, o controle de infecção não beneficiaria apenas os pacientes,
mas também o ortodontista e sua equipe. Além disso, ajudaria a valorizar a imagem
da clínica e contribuiria na educação e conscientização em relação aos meios de
proteção contra infecção cruzada, podendo ainda ser utilizado como ferramenta de
marketing na conquista de novos pacientes 13. Mesmo assim, pouco se sabe a
respeito dos cuidados realmente tomados pelos ortodontistas para se evitar a
ocorrência de infecção cruzada em seus consultórios. Essa carência de dados é
ainda maior quando se leva em consideração apenas a realidade brasileira.
Portanto, o objetivo deste trabalho foi avaliar a conduta dos ortodontistas de
Belo Horizonte em relação os aos procedimentos de controle de infecção adotados
em suas rotinas clínicas, dando ênfase ao procedimento de descontaminação
utilizado nos alicates ortodônticos.
METODOLOGIA
Setenta cirurgiões-dentistas, registrados como especialistas em Ortodontia no
Conselho Federal de Odontologia (CFO) foram selecionados aleatoriamente da lista
de membros ativos da Associação Brasileira de Ortodontia – seção Minas Gerais
(ABOR-MG) para participar desse estudo. Destes, 44 aceitaram ser entrevistados.
As entrevistas foram agendadas e realizadas por dois alunos de iniciação científica
do curso de graduação em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais (PUC Minas). Esses alunos foram treinados e calibrados previamente,
obtendo-se altos níveis de concordância (teste Kappa) após checagem das
respostas dos dois questionários de um mesmo profissional, como anteriormente
realizado por Alvarez-Leite em 1996 14. Os profissionais entrevistados assinaram um
termo de livre consentimento garantindo a participação voluntária e não houve
identificação nos questionários que foram incinerados após a coleta dos dados.
A entrevista, realizada por meio de questionário com perguntas abertas semi-
estruturadas, continha os seguintes temas:
• Caracterização geral: formação acadêmica, tempo de exercício profissional,
característica do atendimento (em órgãos públicos, pacientes particulares,
indivíduos conveniados e em clínicas) e caracterização sócio-econômica dos
pacientes, segundo percepção do próprio ortodontista.
27
• Métodos e técnicas de descontaminação de instrumental e controle de
infecção cruzada: recursos utilizados, freqüência de uso e de troca, bem
como técnicas de descontaminação realizadas em seus consultórios.
As análises das associações com o método e as variáveis do questionário
foram baseadas nos Testes Qui-quadrado de Pearson assintótico e exato com a
utilização do programa SPSS 17.0® (IBM®, Somers, NY, USA). Destaca-se que esse
estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC Minas
(CEP – PUC Minas).
RESULTADOS
Inicialmente, a amostra do presente estudo era de 70 profissionais associados
à ABOR-MG, o que corresponderia a, aproximadamente, 35% dos profissionais de
Belo Horizonte registrados como especialistas em Ortodontia no CFO. Dos 70
profissionais selecionados, obteve-se o retorno de 44 e os outros 26 se recusaram a
responder ao questionário.
A idade média dos entrevistados foi de 42,74 anos (DP ±10,625); o tempo
médio de formação foi de 18,76 anos (DP ±10,422) e a caracterização demográfica
dos ortodontistas está ilustrada na tabela 1. Observou-se que a grande maioria dos
ortodontistas atende em consultório particular e caracteriza sua clientela como de
classe média alta e média baixa.
Tabela 1 - Características dos especialistas em Ortodontia de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Fonte: dados da pesquisa
A tabela 2 refere-se aos métodos de descontaminação de alicates
ortodônticos. Observou-se que 50% dos ortodontistas de Belo Horizonte realizam a
Variáveis n Percentual (%)
Gênero Feminino Masculino
19 25
43,2% 56,8%
Titulação Mestres Doutores
14 02
31,8% 4,6%
Tipo de atendimento Clínica Consultório particular Convênio
11 42 21
25% 95,5% 47,7%
Características da clientela (percepção do ortodontista)
Classe alta Classe média alta Classe média baixa Classe baixa
07 37 27 03
15,9% 84,1% 61,4% 6,8%
28
desinfecção dos alicates, sendo que 82% deles o fazem por meio de lavagem
manual com água e sabão, secagem e fricção com álcool etílico 70% (p/V), por
alguns segundos. A maioria deles justifica o não uso da autoclavagem por
possuírem número insuficiente de instrumentais e por acreditarem que a
esterilização danificaria os alicates. Dos profissionais que esterilizam seus alicates,
apenas 9 (45%) realizam lubrificação preventiva dos mesmos e 11 (55%) monitoram
o processo de esterilização por meio biológico.
Para se avaliar a qualidade dos processos de descontaminação, considerou-
se adequado: (1) esterilização 15; 16 – os alicates deveriam ser lavados, secados,
acondicionados e esterilizados em temperatura/tempo e pressão ideais (com ciclo de
secagem) conforme ilustrado na tabela 3; além disso, o monitoramento biológico
deveria ser realizado; (2) desinfecção 17; 18; 19 – os alicates deveriam ser lavados,
secos e desinfetados por fricção de álcool 70% por, no mínimo, um minuto (tabela
3). A qualidade dos processos utilizados era inadequada tanto considerando a
esterilização, quanto a desinfecção pela grande maioria dos entrevistados (92,8%)
(gráfico 1).
Tabela 2 - Características dos métodos de descontaminação dos alicates ortodônticos. Fonte: dados da pesquisa
Variáveis n Percentual (%)
Método utilizado Esterilização Desinfecção (álcool 70%) Outros
20 22 02
45,5% 50% 4,5%
DES
INFE
CÇ
ÃO
(n=2
2)
Motivo de não usar a esterilização Desgaste do alicate Número insuficiente de alicates Desgaste + número insuficiente de alicates
17 03 02
77,3% 13,6% 9,1%
Lubrificação Sim Não
09 11
45% 55%
Monitora esterilização Sim Não Não respondeu
14 05 01
70% 25% 5%
ESTE
RIL
IZA
ÇÃ
O
(n=2
0)
Como monitora Meio biológico Fita autoclave Não responderam Não se aplica
11 01 02 06
55% 5% 10% 30%
29
Temperatura Tempo Pressão
Autoclave gravitacional 15
121 a 127°C 15 a 40 minutos 1 a 2 atm
ESTE
RIL
IZA
ÇÃ
O
Autoclave pré-vácuo 16
132 a 134°C 3 a 6 minutos 1 a 2 atm
DES
INFE
CÇ
ÃO
Álcool 70% 17; 18; 19
- Fricção de, no mínimo, 1 minuto (fricção por 30 seg., de 2 a 3 vezes)
-
Tabela 3 – Valores considerados padrões para uma esterilização adequada. Fonte: elaborado pela autora
Gráfico 1 – Qualidade dos métodos de descontaminação realizados pelos ortodontistas de Belo Horizonte. Fonte: dados da pesquisa
Na tabela 4 verifica-se que a única variável que possui correlação
estatisticamente significativa (p<0,05) com o método de descontaminação utilizado
foi o atendimento em clínicas ortodônticas. Ou seja, os ortodontistas que atendem
nesses estabelecimentos fazem mais desinfecção de alicates do que os que
atendem em consultórios particulares e pacientes conveniados.
DISCUSSÃO
Atualmente o tempo possui um valor maior e doá-lo a um entrevistador pode
ser uma tarefa não muito agradável. Talvez por isso, dos 70 contatos realizados,
obteve-se resposta positiva de 44 (62,85%) ortodontistas. Em outros estudos sobre
controle de infecção na Ortodontia, a taxa de adesão aos questionários também
30
ficou próxima dos 70% 7; 20; 21. Esse índice pode ser considerado alto quando
comparado a pesquisas que obtiveram aproximadamente 40% de adesão 4; 22. O
atual estudo foi realizado por entrevista pessoal, enquanto o mais comum é a
realização de questionários enviados pelo correio. Isso pode ter aumentado a
aceitação; porém, se torna uma tarefa mais trabalhosa e demorada para os
pesquisadores, o que pode ter contribuído para a diminuição do tamanho da
amostra. Optou-se por esse tipo de entrevista pela necessidade não só de se
analisar a execução dos procedimentos de controle de infecção, como também a
adequação das técnicas e de se avaliar as condutas e opiniões dos ortodontistas.
Tal tipo de análise não seria possível com o uso de questionários enviados pelo
correio.
Tabela 4 – Correlação entre as variáveis com o método de descontaminação dos alicates ortodônticos. *qui-quadrado
Fonte: dados da pesquisa
Em relação aos métodos e técnicas de descontaminação dos alicates
ortodônticos, metade dos entrevistados relatou utilizar desinfecção a frio, 45,5% a
esterilização pelo vapor d’água sob pressão e 2 entrevistados (4,5%) usavam o
Esterilização n (%) Desinfecção n (%) Valor-p*
Gênero Feminino Masculino
07 (41,2%) 13 (52%)
10 (58,8%) 12 (48%)
0,491
Idade <40 anos ≥40 anos
08 (40%) 12 (54,5%)
12 (60%) 10 (45,5%)
0,346
Tempo de formação <15 anos ≥15 anos
09 (50%) 11 (45,8%)
09 (50%) 13 (54,2%)
0,789
Atendimento em clínica Sim Não
02 (18,2%) 18 (58,1%)
09 (81,8%) 13 (41,9%)
<0,05
Atendimento em consultório Sim Não
19 (47,5%) 01 (50%)
21 (52,5%) 01 (50%)
1,00
Atende convênio Sim Não
09 (47,4%) 11 (47,8%)
10 (52,6%) 12 (52,2%)
0,976
Mestrado Sim Não
08 (57,1%) 12 (42,9%)
06 (42,9%) 16 (57,1%)
0,382
Clientes de classe média alta Sim Não
16 (45,7%) 04 (57,1%)
19 (54,3%) 03 (42,9%)
0,691
Clientes de classe média baixa Sim Não
11 (42,3%) 09 (56,3%)
15 (57,7%) 07 (43,8%)
0,380
Qualidade do método Adequado Inadequado
01 (33,3%) 19 (48,7%)
02 (66,7%) 20 (51,3%)
1,00
31
esterilizador com esferas de vidro. Esse resultado é bem semelhante aos estudos
conduzidos nos estados da Georgia e Califórnia (EUA) 4; 5, onde 38% 5 e 49% 4 dos
ortodontistas realizavam esterilização de seus alicates; porém, os estudos
americanos foram desenvolvidos quase duas décadas atrás. Os resultados desta
pesquisa são desencorajadores quando comparados à outra realizada em 1998 em
Illinois (EUA) 22, pois apenas 12% dos ortodontistas realizavam desinfecção de seus
alicates; os outros 88% realizavam esterilização. No presente trabalho, nenhum dos
ortodontistas entrevistados relatou utilizar forno de Pasteur (estufa) o que está de
acordo com a Portaria 008/2006 11 da Secretaria Municipal de Saúde de Belo
Horizonte, que não permite a utilização desse equipamento na esterilização dos
artigos odontológicos.
O presente trabalho sugere que, quando se trata de controle de infecção em
Ortodontia, a prática vigente no Brasil parece estar ainda bem atrasada em relação à
dos norte americanos. As atuais normas e legislações de vigilância sanitária
brasileira 10; 11 não refletem esse atraso e preconizam a esterilização de instrumentais
críticos e semicríticos. De acordo com as regras do Centro de Prevenção e Controle
de Doenças (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) de 2003 12 e da
Resolução 1559 da Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais 10, tanto os
instrumentais críticos como os semicríticos devem ser esterilizados. A desinfecção
de alto nível é aceita somente para os instrumentos semicríticos sensíveis ao calor.
Ainda há divergência na classificação dos desinfetantes alcoólicos, que podem ser
considerados desinfetantes de nível intermediário12 a de baixa eficácia17 e, portanto,
não devem ser utilizados na desinfecção dos alicates ortodônticos. Tais afirmações
são reforçadas no Manual de Prevenção e Controle de Riscos nos Serviços
Odontológicos, publicado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
em 2006 23, que, em seu oitavo capítulo, diz: “Os artigos utilizados na cavidade bucal
exigem o máximo rigor no processamento, recomendando-se a sua esterilização por
autoclave. Isto pode ser justificado pelo fato de que o uso de desinfetantes não
assegura a eliminação de todos os patógenos, especialmente, os esporos
bacterianos.” Quais seriam as razões para essa baixa adesão às normas legais de
controle de infecção?
Entre os ortodontistas que não esterilizam seus alicates, 86% justificam essa
atitude devido à possibilidade de desgaste do seu instrumento. O uso do vapor
32
d’água saturado sob pressão na esterilização dos alicates tem fundamentação
científica e não há evidências que justifiquem o medo dos ortodontistas em fazê-lo 24.
Não existe metal imune à corrosão 25 e, portanto, esse fenômeno ocorrerá em
qualquer processo de descontaminação utilizado, seja por agentes químicos, calor
seco ou calor úmido. Estudos 24-26 que comparam o efeito corrosivo de diferentes
métodos de descontaminação em alicates ortodônticos sugerem alguns
procedimentos fundamentais para se garantir maior durabilidade aos instrumentos:
(1) limpeza prévia do alicate (com remoção de toda matéria orgânica),
preferencialmente com ultrassom e água destilada; (2) secagem criteriosa da
articulação do alicate com ar pressurizado; (3) lubrificação da articulação com spray
de silicone; (4) no caso da autoclavagem, remoção dos alicates e demais
instrumentos, após o término do ciclo de secagem 24-26. Apesar disso, 55% dos
ortodontistas que esterilizam seus alicates não realizam lubrificação preventiva dos
mesmos.
Quando se considera a qualidade do processo de descontaminação, o
resultado observado é ainda mais desfavorável. Tanto em relação à esterilização
quanto à desinfecção, os ortodontistas não sabiam descrever ou descreviam de
maneira equivocada. Apenas três entrevistados realizavam este processo da
maneira adequada. Esses resultados refletem claramente a necessidade dos
profissionais se atualizarem regularmente no que se diz respeito ao controle de
infecção cruzada. Além disso, é necessário que toda a equipe esteja envolvida e
consciente sobre as normas de biossegurança e que as normas técnicas e
legislações sejam amplamente divulgadas e cobradas de maneira eficaz e eficiente
pelos órgãos governamentais responsáveis 27.
A pesquisa realizada aponta para a gravidade da situação, culminando no fato
de que, apesar de quase metade dos profissionais utilizarem o método de
esterilização para os alicates ortodônticos, apenas três realizavam-no de forma
adequada, independentemente de sua inserção no mercado de trabalho, tempo de
exercício profissional ou idade. Acrescenta-se a isso o resultado relativo ao
monitoramento biológico periódico. Esse procedimento é fator essencial para
garantir a qualidade da esterilização 28; 29; porém, parece ser realizado apenas pela
metade dos ortodontistas que autoclavam seus alicates.
33
A qual preço as maloclusões estão sendo corrigidas? Promoção de saúde
passa certamente por boa oclusão, função adequada, estética facial e dentária, mas
primariamente pelo pressuposto de não se contaminar o paciente.
CONCLUSÕES
• As normas e legislações de vigilância sanitária brasileiras são bem claras e
estão de acordo com a literatura atual. Os dados apurados no presente trabalho
mostram que, apesar da clareza das normas e legislação de vigilância sanitária
vigentes no Brasil, em consonância com a literatura atual, 50% dos ortodontistas de
Belo Horizonte não trabalham de acordo com essas regulamentações, realizando a
desinfecção de seus alicates (artigos semicríticos a críticos) com desinfetante de
baixa/média eficácia (álcool 70%).
• Dos ortodontistas que realizam a desinfecção de seus alicates, 86%
acreditam que a esterilização irá danificar o instrumento.
• Entre os ortodontistas entrevistados, 92,8% realizam a descontaminação de
maneira inadequada.
• Os resultados obtidos permitem admitir que vários pacientes que frequentam
consultórios de Ortodontia, podem estar em risco de contrair doenças via
contaminação cruzada.
• As evidências que apontam, em nosso meio, o desconhecimento ou a
desconsideração do ortodontista quanto aos fundamentos do controle de infecção,
que devem nortear o exercício profissional na área de saúde, reforçam a relevância
do estudo e suscitam a necessidade de se aprofundar a contribuição da Academia
nesta linha de trabalho. Assim, devem ser estimulados estudos microbiológicos mais
amplos relacionados à prática ortodôntica. A disponibilização de dados convincentes
é essencial para a conscientização profissional quanto à delicadeza do problema e
para dar suporte mais objetivo à mudança de conduta, na perspectiva do controle de
infecções. Por outro lado, esses dados são, também, um alerta para o maior controle
e fiscalização por parte das autoridades sanitárias.
Agradecimento especial aos ex-alunos do Curso de Graduação em Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais, Raquel Freitas e Fabrízio Mendes, que muito se empenharam na
realização das entrevistas deste estudo.
34
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37
4 ARTIGO 2
Título em Português
Avaliação da eficácia de dois métodos utilizados na prática clínica para a
descontaminação de alicates ortodônticos.
Título em Inglês
Microbiological evaluation of two decontamination methods used in orthodontic
pliers.
Resumo
Objetivo: Avaliar, por cultura microbiológica, a eficácia de dois métodos distintos de
descontaminação utilizados em alicates ortodônticos. Métodos: 20 alicates
ortodônticos removedores de banda foram utilizados durante atendimento clínico de
rotina e divididos em dois grupos, de acordo com o método de descontaminação
empregado. O grupo 1 (G1) foi submetido à lavagem manual com água e sabão,
secagem e fricção com álcool etílico 70% (p/V) por 15 segundos e o grupo 2 (G2) foi
submetido à lavagem em cuba ultrassônica com detergente enzimático, enxágue,
secagem, lubrificação com silicone e esterilização por vapor d’água saturado sob
pressão (autoclave). Ambos os grupos foram submetidos a testes microbiológicos
em dois momentos distintos: t0 – 10 a 15 minutos após o uso e t1 – logo após a
descontaminação. Foram realizadas análises microbiológicas qualitativas e
quantitativas de todas as amostras coletadas. Resultados: Tanto a desinfecção com
álcool etílico 70% (p/V), quanto a esterilização através da autoclave diminuíram
significativamente o nível inicial de contaminação, porém, essa diferença foi
significativamente maior em G2. A descontaminação utilizada em G2 apresentou
resultados homogêneos e garantiu a ausência de crescimento microbiano, nas
condições testadas. Conclusões: A lavagem seguida de desinfecção com álcool
etílico 70% (p/V) ou esterilização pelo vapor d’água sob pressão reduzem
significativamente a contaminação inicial dos alicates ortodônticos, porém, nas
condições testadas, apenas a autoclavagem garante a ausência total de
microrganismos viáveis e, portanto deve ser a opção de escolha para se evitar
infecções cruzadas.
38
Abstract
Purpose: To evaluate the extent of bacterial contamination of orthodontic pliers and
the efficacy of two different decontamination techniques applied after clinical use.
Methods: 20 orthodontic pliers (band removers) were contaminated during routine
clinical care and divided into two groups according to the decontamination technique
applied. Group 1 (G1): manual washing with soap and water, drying and 70% ethyl
alcohol friction for a few seconds and Group 2 (G2): ultrasonic washing with
enzymatic detergent, rinsing, drying, silicone lubrification and steam sterilization.
Both groups were submitted to microbiological tests at two different times: t0 - 10 to
15 minutes after use and t1 - after decontamination. Qualitative and quantitative tests
of all samples collected were made. Results: Steam sterilization and 70% ethyl
alcohol disinfection significantly decreased the initial level of contamination, but this
difference was statistically higher in G2. Steam sterilization showed homogeneous
results and ensured the absence of microbial growth under the tested conditions.
Conclusions: Washing followed by disinfection with 70% ethyl alcohol or steam
sterilization significantly reduces the contamination of orthodontic pliers, but only the
autoclave ensures the total absence of microrganisms and therefore should be the
choice to avoid cross-infection.
Palavras-chave : Desinfecção. Esterilização. Microbiologia. Controle de infecções.
Ortodontia.
Keywords : Disinfection. Sterilization. Microbiology. Infection control. Orthodontics.
39
Informações sobre os autores:
• Cybelle Luísa de Souza Pereira - Graduada em Odontologia pela UFMG,
Especialista em Odontopediatria pela UFMG, Mestranda em Ortodontia pela
PUC Minas.
Rua Rafael Magalhães, 245 - Bairro Santo Antônio
Belo Horizonte – MG – CEP: 30350-110
Telefones: (31) 3297-8683/ (31) 3377-0807/ (31) 8708-2856
e-mail: cypereira@gmail.com
• Dauro Douglas Oliveira - Graduado em Odontologia pela UFMG, Mestre em
Ortodontia pela Marquette University (Milwaukee/EUA), Doutor em Ortodontia
pela UFRJ. Professor Adjunto III e Coordenador do Mestrado em Ortodontia da
PUC Minas.
• Maria Eugênia Alvarez-Leite - Graduada em Odontologia pela UFMG, Mestre e
Doutora em Ciências Biológicas (Microbiologia) pela UFMG. Professora Adjunto
III da PUC-Minas, Especialista em Saúde Coletiva, com ênfase em
Biossegurança e Controle de Infecção.
• Suelen Cristina Barbosa Nunes - Aluna de graduação do Curso de Odontologia
da PUC Minas. Bolsista iniciação científica FIP/PUC Minas – CNPq.
• Laís Mitie Rocha Miagava - Aluna de graduação do Curso de Odontologia da
PUC Minas. Bolsista iniciação científica FIP/PUC Minas – CNPq.
40
INTRODUÇÃO
A ciência está em constante evolução. Todos os dias nos deparamos com
novas técnicas, novos materiais, novas descobertas biológicas e, em alguns casos,
até mesmo com mudanças de paradigmas. A Microbiologia e a Epidemiologia
também evoluem e a abordagem clínica atual, em relação ao controle de infecção é
muito diferente daquela de algumas décadas atrás. Não adotar as atuais medidas de
controle de infecção, utilizando justificativas antigas e já descartadas pela literatura
contemporânea, pode significar condutas que fogem à nossa obrigação moral, ética
e legal de oferecer tratamento aos pacientes com garantia de qualidade e promoção
de saúde.
Os ortodontistas, muitas vezes, não tomam as devidas precauções em
relação ao controle de infecção 1- 7. As justificativas mais comuns para tal descuido
são a rapidez dos atendimentos 4 e sua baixa invasividade 3; 4; 6; 7, que levam a uma
crença num menor risco de contaminação por parte desta especialidade da
Odontologia.
A contaminação cruzada é uma realidade e está bem documentada na
literatura 8. Ela pode ocorrer por contato direto (da equipe para o paciente e vice-
versa) e por contato indireto de paciente para paciente, por meio da equipe ou de
instrumentos e/ou superfícies. Considerando o grau de risco de infecção associado
ao seu uso, os instrumentos podem ser classificados em 9; 10: (1) artigos críticos:
utilizados em procedimentos de alto risco para infecção, pois penetram em tecido
conjuntivo ou ósseo; (2) artigos semicríticos: entram em contato com a membrana
mucosa íntegra e pele não íntegra e (3) artigos não críticos: entram em contato com
a pele íntegra.
De acordo com a legislação nacional e internacional em Odontologia 9-11, os
instrumentos reutilizáveis, sendo estes críticos, semicríticos ou não críticos, devem
ser esterilizados, desde que possível. O conceito de esterilização universal em
Odontologia, proposto por Miller 12, parte das evidências de que todos os
instrumentos utilizados na cavidade bucal do paciente são contaminados com saliva
e sangue, seja por contato direto ou indireto através de contato com as mãos
contaminadas. Além disso, artigos semicríticos podem penetrar, acidentalmente, em
41
tecido mole 13. Os instrumentos não críticos podem ser desinfetados com
desinfetantes de nível intermediário 9; 10.
A esterilização tem sido descrita por vários autores como um processo pelo
qual há a destruição de todas as formas de vida e pode ser realizada por métodos
físicos ou químicos 9; 10; 14. A desinfecção elimina vários ou todos os microrganismos,
exceto esporos. Os desinfetantes químicos podem ser classificados de várias
formas. A classificação baseada na sugestão original de Spaulding, vastamente
mencionada na literatura, distingue três grupos por nível de atividade 15: (1)
desinfetantes de baixa eficácia, que apresentam ação antimicrobiana restrita,
inativam certos vírus (não destroem vírus não lipídicos) e bactérias na forma
vegetativa e não eliminam microrganismos resistentes como o bacilo da tuberculose
e endosporos bacterianos; (2) desinfetantes de nível intermediário, que eliminam
várias formas microbianas, entre elas o bacilo da tuberculose, mas não eliminam
endosporos bacterianos e sua ação sobre vírus hidrofílicos é variável; (3)
desinfetantes de alta eficácia, que eliminam, praticamente, todos os microrganismos,
exceto um pequeno número de esporos (figura 1).
Figura 1 – Ordem decrescente de resistência aos germicidas químicos Fonte: Modificado de Favero e Bond, 2001 15
Os alicates ortodônticos são instrumentos de uso contínuo na rotina de um
ortodontista. Existe uma variedade de tipos de alicates ortodônticos e, muitos deles
42
são utilizados diretamente na cavidade bucal, sendo, então, considerados artigos
críticos ou semicríticos e que deveriam, portanto, ser esterilizados. No entanto,
vários ortodontistas realizam sua descontaminação por meio de lavagem manual e
fricção com álcool etílico 70%, por alguns (poucos) segundos 16. Isso torna
necessário verificar a eficácia dos métodos comumente utilizados pelos ortodontistas
na prevenção da infecção cruzada.
Hepatite B, herpes e aids são, certamente, algumas das mais graves doenças
que podem ser contraídas em um consultório ortodôntico. E é conhecida a alta
resistência do vírus da hepatite B (HBV) aos processos de esterilização e
desinfecção, assim como sua transmissibilidade salivar 17; 18. Considerando estes
fatos; as dúvidas em relação à efetividade dos processos de desinfecção em
instrumentos semicríticos, como os alicates ortodônticos; a escassez de trabalhos
que abordem este tema e; principalmente, o risco potencial de infecção cruzada, é
necessário e oportuno estudar tais questões de maneira mais criteriosa.
Desta forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar, pelo método de cultura
microbiológica, a eficácia dos métodos de descontaminação (vapor d’água saturado
sob pressão/calor úmido e álcool etílico 70% p/V) de alicates ortodônticos utilizados
clinicamente.
METODOLOGIA
A amostra consistiu de 20 alicates removedores de banda (Orthopli Corp.,
Philadelphia, PA, USA) previamente lavados e esterilizados pelo vapor saturado sob
pressão (autoclave), antes de sua utilização em pacientes, divididos em 2 grupos.
Os espécimes foram obtidos após seu uso na remoção de quatro bandas
ortodônticas da cavidade oral dos pacientes da clínica de Ortodontia do
Departamento de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
(DO-PUC Minas). Em cada banda foram realizados 5 movimentos de retirada. Todos
os pacientes utilizavam aparelho ortodôntico fixo, não relataram possuir alterações
sistêmicas e não utilizavam nenhum tipo de medicamento, até 3 meses antes do
início do experimento.
43
Processamento dos espécimes clínicos - avaliação mi crobiológica
quantitativa e qualitativa
Os procedimentos laboratoriais foram realizados no laboratório de
Microbiologia do Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde da PUC Minas (ICBS –
PUC Minas). Durante os experimentos e coletas, todas as precauções de
biossegurança foram rigorosamente observadas e seguidas.
Os alicates eram transportados para o laboratório em embalagem de inox
estéril e hermeticamente fechada e seu processamento ocorria em tempo não
inferior a 10 minutos e não superior a 15 minutos.
A primeira coleta foi feita antes de qualquer processo de descontaminação
dos alicates. Neste momento, foi avaliado o nível de contaminação inicial (t0). Os
alicates foram então divididos em dois grupos e submetidos a diferentes tipos de
descontaminação. Após este procedimento, o mesmo processo de coleta foi repetido
(t1).
• Grupo 1 (G1): dez alicates removedores de banda foram submetidos à
lavagem manual com água e sabão, secagem e fricção com álcool etílico 70%
(p/V) (Indústria Farmacêutica Rioquímica Ltda., São José do Rio Preto, SP,
Brasil), em 3 movimentos padronizados em cada superfície da ponta do
alicate.
• Grupo 2 (G2): dez alicates removedores de banda foram submetidos à
lavagem mecânica em cuba ultrassônica (Alpha 3L Plus®, Ecel Indústria e
Comércio Ltda., Ribeirão Preto, SP, Brasil) durante 5 minutos, com detergente
enzimático (Enzi-tec®, Tecpon Indústria e Comércio de Produtos Químicos
Ltda., Cachoeirinha, RS, Brasil) e esterilização pelo vapor d’água sob
pressão, em autoclave convencional (Dabi Atlante Indústria Médico
Odontológica Ltda., Ribeirão Preto, SP, Brasil) durante 15 minutos, a 121°C e
1 atm. Antes da autoclavagem e logo após a secagem, os alicates foram
lubrificados com silicone.
Para a avaliação qualitativa e quantitativa, os espécimes foram processados,
em capela de fluxo laminar, por imersão da ponta ativa do alicate (aproximadamente
10 mm), com realização de movimentos de agitação, abertura e fechamento, durante
60 segundos em duas soluções:
44
• 2,5 ml de solução de cloreto de sódio a 0,85%, submetidos à agitação
em vórtex, por 60 segundos para realização de diluições seriadas, para a
avaliação quantitativa.
• 5 ml de caldo Brain Heart Infusion (BHI) (Difco Laboratories, Detroit, MI,
USA) para a avaliação qualitativa;
Em seguida, procedimentos de diluições seriadas de 10-1 a 10-3 foram
executados. A partir de cada diluição obtida, alíquotas de 0,1 ml foram semeadas
em ágar BHI (Difco Laboratories, Detroit, MI, USA), em triplicata. As placas
(avaliação quantitativa) e caldo (avaliação qualitativa) foram incubados a 37ºC, em
condições de microaerofilia, por 72 horas 19. O mesmo procedimento foi realizado
após a descontaminação e neutralização dos alicates, com diluições seriadas de até
10-1 (figura 2).
Para o controle do teste qualitativo, foi utilizado, ainda, um controle negativo
(controle de contaminação do meio de cultura), no qual não foram inoculados
microrganismos.
Figura 2 – Sequência dos testes nos alicates ortodônticos. Fonte: elaborado pela autora
45
Após o período de incubação e a partir dos crescimentos obtidos nas placas,
foram realizadas a contagem e a observação das características morfológicas dos
diferentes tipos coloniais presentes assim como as características morfotintoriais de
todas as amostras representativas, utilizando-se o método de coloração de Gram.
Esse estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
PUC Minas (CAAE – 0270.0.213.000-09).
RESULTADOS Análise estatística
A normalidade foi verificada pelo teste de Shapiro Wilks e a avaliação dos
resultados do método qualitativo pelo teste de proporções Z. A avaliação estatística
dos dados quantitativos coletados foi realizada através do teste t e Wilcoxon.
Utilizou-se o programa SPSS 17.0® (IBM®, Somers, NY, USA).
Avaliação da eficácia dos métodos de descontaminaçã o empregados –
método qualitativo
A avaliação por meio da ausência ou presença de turvação dos meios (figura
3) evidenciou a presença de crescimento microbiano (resultado positivo), indicando
a presença de microrganismos viáveis em todos os 20 alicates em t0. Após a
descontaminação dos alicates (t1), observou-se (gráfico 1):
• G1 – todos os cultivos das espécimes provenientes deste grupo
apresentaram turvação (resultado positivo), indicando crescimento microbiano
e presença de microrganismos viáveis nos alicates.
• G2 – nenhum dos cultivos das espécimes provenientes deste grupo
apresentou turvação (resultado negativo), indicando ausência de
microrganismos viáveis nos alicates, nas condições testadas.
46
Figura 3 – Avaliação qualitativa por meio da ausência ou presença de turvação dos meios. (A) ausência de turvação – contaminação negativa; (B) presença de turvação – contaminação positiva. Fonte: dados da pesquisa
Gráfico 1 – Avaliação qualitativa da contaminação inicial e final dos alicates ortodônticos após desinfecção álcool etílico 70%(p/V) e esterilização calor úmido (teste de proporções Z). Fonte: dados da pesquisa
Avaliação da eficácia dos métodos de descontaminaçã o empregados –
método quantitativo
Os resultados dos testes realizados estão ilustrados nos gráficos 2 e 3. Em t0
observou-se uma média de contaminação de 5,57±0,68 (log10 UFC/2,5ml). Após a
descontaminação, houve redução estatisticamente significativa do número de
colônias bacterianas em G1 e G2 (número de UFC). Porém, essa redução foi
significativamente maior em G2. Não foi observado crescimento bacteriano nas
condições testadas em qualquer das placas de BHI dos espécimes provenientes dos
alicates autoclavados, enquanto a desinfecção pelo álcool etílico 70% (p/V)
produziu, em média, uma redução de 3 log10 UFC (3,39±1,42 log10 UFC/2,5ml). Os
valores relativos à redução da contaminação dos alicates ortodônticos estão
ilustrados no gráfico 3.
A B
47
0
2
4
6
t0t1
Log 1
0U
FC/2
,5m
l
t0=contaminação inicialt1=contaminação final
Avaliação quantitativa
Álcool (G1)
Autoclave (G2)
Gráfico 2 – Avaliação quantitativa da contaminação inicial e final dos alicates ortodônticos após desinfecção álcool etílico 70% e esterilização calor úmido (Teste t) Fonte: dados da pesquisa
Gráfico 3 – Redução da contaminação dos alicates ortodônticos obtida pela desinfecção por álcool etílico 70% e pela esterilização por calor úmido. (Teste Wilcoxon). Fonte: dados da pesquisa
DISCUSSÃO Os alicates ortodônticos são rotineiramente utilizados no tratamento clínico de
maloclusões e, na grande maioria das vezes, tais instrumentos entram em contato
direto com a mucosa bucal e saliva. Em algumas situações, e dependendo da
função do alicate, entram em contato indireto por meio das mãos/luvas, fios ou
aparelhos móveis contaminados. E, não raramente, podem entrar em contato direto
com sangue. Por estas características, devem ser classificados, no mínimo, como
artigos semicríticos 15.
48
Na prática odontológica, os artigos semicríticos devem ser, preferencialmente,
esterilizados por agentes físicos. Entretanto, aceita-se desinfecção de alto nível nos
casos de artigos termolábeis, pois estes tendem a se decompor sob influência do
calor 9; 11; 15. Os alicates ortodônticos podem sofrer oxidação; porém, o efeito corrosivo
ocorrerá, em maior ou menor grau, quando submetido a qualquer método de
descontaminação utilizado (lavagem com água e sabão, desinfecção química, calor
úmido, calor seco) 20. Para minimizar esses efeitos, os instrumentos devem estar
isentos de toda matéria orgânica (preferencialmente removidos na lavagem com
água destilada), além de apresentar garantia de criteriosa secagem com ar
pressurizado e lubrificação da articulação do alicate. Nos casos de esterilização pelo
vapor d’água sob pressão, o respeito ao ciclo de secagem da autoclave antes da
remoção dos instrumentos também é essencial 20; 21.
Caso fossem termolábeis, os alicates, por se tratarem de artigos semicríticos,
deveriam, então, ser desinfetados com agentes químicos de alto nível 9-11; 15. Essas
soluções são germicidas capazes de inativar todas as formas microbianas, com
exceção de alguns endosporos bacterianos 15. Os alcoóis são considerados
desinfetantes de nível intermediário, podendo inativar bactérias na forma vegetativa
(incluindo o bacilo da tuberculose), vírus lipídicos e alguns hidrofílicos, mas não
conseguem inativar endosporos bacterianos 15. Essa classificação pode ser
questionada, pois ainda existem divergências na literatura. Rutala, em 200422,
classificou os álcoois como desinfetantes de baixa eficácia, o que tornou o seu uso
ainda mais crítico (não eliminam microrganismos resistentes, como o bacilo da
tuberculose).
Apesar do consenso da literatura e dos órgãos normativos quanto à definição
e classificação dos desinfetantes e dos processos de escolha para artigos
semicríticos, o presente trabalho optou pela avaliação do álcool etílico 70%, pois ele
ainda é o desinfetante de escolha de muitos ortodontistas no Brasil. Segundo estudo
realizado em Belo Horizonte 16, a maioria dos ortodontistas descontamina seus
alicates ortodônticos através da lavagem manual com água e sabão, secagem e
fricção (por poucos segundos) com álcool etílico 70% (p/V). Nesta perspectiva, esse
estudo avaliou a eficácia dos processos realizados por vários ortodontistas
brasileiros, procurando retratar a realidade do atendimento clínico, no que se refere
ao controle de infecção cruzada.
49
Nos procedimentos clínicos deste estudo e durante a remoção das bandas,
observou-se a presença de sangue visível em 17 alicates e, em três desses,
observou-se contaminação por exsudato purulento. Dessa maneira, o alicate
removedor de banda poderia ser considerado artigo crítico em várias circunstâncias
e, ainda assim, a literatura mostra que alguns ortodontistas continuam realizando
somente sua desinfecção 16 com desinfetante de baixa eficácia22.
Avaliação microbiológica qualitativa
A avaliação da turvação do meio de cultura mostra a presença ou a ausência
de crescimento microbiano, caracterizando um resultado positivo ou negativo 1. No
presente trabalho avaliou-se, qualitativamente, a eficácia da descontaminação
utilizada nos alicates ortodônticos, ficando evidente a diferença observada entre a
esterilização pelo vapor d’água saturado sob pressão e a desinfecção com álcool
etílico 70% (p/V). Após os processos de descontaminação, (t2) os resultados
encontrados nos dois grupos foram absolutamente contrários. Todos os meios de
cultura com espécimes provenientes dos alicates autoclavados se mantiveram
límpidos, indicando ausência de crescimento microbiano, nas condições testadas.
Por outro lado, todos os tubos com os meios provenientes dos alicates desinfetados
apresentaram algum nível de turvação, revelando a presença de microrganismos
residuais.
A partir destes tubos em que houve crescimento microbiano após
descontaminação (G1), foram avaliadas as características morfotintoriais dos
microrganismos recuperados e os resultados apontaram para a presença de cocos e
bastonetes Gram-positivos; esses, por sua vez, se configuram como parte
significativa da microbiota de biofilmes dentários da cavidade bucal 23. As condições
assépticas rigorosas em que foi feito o experimento, aliadas a essas características
encontradas das bactérias, reafirmam a hipótese de que a turvação do meio de
cultura foi decorrente da ineficácia da desinfecção, e não de uma eventual
contaminação externa no processamento.
Avaliação microbiológica quantitativa
Após o uso em procedimentos clínicos dos alicates removedores de banda,
observou-se contaminação em todos os alicates testados, com contagem microbiana
média em torno de 105 UFC/ml. Por se tratar de estudo in vivo, poder-se-ia esperar
50
diferenças entre os níveis de contaminação inicial, porém essa diferença não foi
estatisticamente significativa. Um estudo semelhante 24 obteve contaminação inicial
média de 101,5 UFC/ml e, em 5 dos 20 alicates testados, não foi detectada
contaminação (avaliação quantitativa). Isso pode ser resultado do método realizado
na recuperação e no processamento dos espécimes e do tipo de alicate avaliado
(Weingart e corte distal). Ademais, no presente estudo, a presença de secreção
purulenta e sangue em 17 dos 20 alicates testados poderiam explicar, em parte,
essa maior recuperação de microrganismos.
O resultado do estudo quantitativo mostrou que ambos os procedimentos de
descontaminação diminuem, de maneira estatisticamente significativa (p<0,05), os
níveis iniciais da carga microbiana. Porém, ao compararmos essa redução entre G1
e G2, observou-se uma diminuição da contaminação inicial estatisticamente superior
quando a autoclavagem foi realizada. Esse resultado corrobora estudos científicos
semelhantes que utilizaram outros agentes desinfetantes 1; 24; 25, além do álcool etílico
70%.
No gráfico 3, observa-se grande diferença entre a variação dos valores
mínimos e máximos entre G1 e G2. A variação observada em G2 é consequência
direta da variação da contaminação inicial (t0), pois em todas as amostras desse
grupo o resultado em t1 foi igual a zero. Essa mesma justificativa não explica a
grande variabilidade dos valores observados em G1. A desinfecção com álcool
etílico 70% (p/V) não ocorre de maneira homogênea e pode variar de acordo com os
grupos microbianos presentes nas superfícies e com o tamanho da carga microbiana
inicial 26. Vieira e colaboradores 27 avaliaram a eficácia de 4 desinfetantes químicos
em corpos de prova e observaram a viabilidade de microrganismos do grupo S.
mutans por até 60 minutos de imersão em álcool etílico 70%. Os autores apontaram
a condição crítica que esta solução pode proporcionar em processos de
desinfecção, provavelmente pela formação de grumos bacterianos (aglutinações de
células microbianas) que, no caso do experimento, podem ter aumentado a
viabilidade dessas bactérias mesmo após 60 minutos de imersão em solução
alcoólica.
O presente estudo aponta para a fragilidade dos processos de desinfecção
dos alicates ortodônticos pelo álcool etílico 70% (p/V) na prática clínica. A grande
variabilidade de G1 (gráfico 3) pode ter ocorrido não só pelos fatores citados
anteriormente, mas também pela dificuldade de limpeza do instrumental. A formação
51
de um biofilme aderido, especialmente onde há reentrâncias (ponta ativa e
articulações) dificulta o acesso de agentes químicos e físicos, pois estes
microrganismos co-agregados podem expressar características que os tornam mais
resistentes aos métodos de limpeza e desinfecção 27-29. Muitas razões podem
contribuir para a diminuição da sensibilidade das bactérias em um biofilme a um
agente antimicrobiano: redução da difusão do desinfetante às células do interior do
biofilme; produção de enzimas e substâncias neutralizantes químicas e alterações
genéticas nas células microbianas são algumas delas 27-29.
Neste trabalho, a lavagem e a desinfecção dos artigos foram executadas por
uma única pessoa e, ainda assim, os resultados mostraram que houve grande
variabilidade na redução microbiana. No dia a dia da prática ortodôntica, a lavagem
manual é o procedimento mais frequente e, nem sempre, os requisitos de uma
limpeza adequada são obedecidos. Além disto, deve-se considerar as condições de
armazenamento da solução desinfetante, a execução da desinfecção propriamente
dita, a falta de possibilidade de monitoramento e o seu armazenamento. Tudo isso
corrobora a hipótese de que essa variabilidade de crescimento microbiano
observada após desinfecção poderia ser ainda maior em condições clínicas da rotina
ortodôntica.
Como dados microbiológicos, deve-se registrar que, por limitações técnicas,
este experimento avaliou somente a ocorrência de bactérias em condições de
microaerofilia e, possivelmente, se as condições de incubação estivessem se
estendido também em anaerobiose os resultados poderiam ter sido ainda mais
significativos, pela predominância de microrganismos anaeróbios na cavidade
bucal30.
CONCLUSÕES
• A desinfecção com álcool etílico a 70% (p/V) e a esterilização pelo vapor
d’água sob pressão reduziram, significativamente, os níveis de contaminação inicial
em alicates ortodônticos; porém, apenas a autoclavagem apresentou resultados
homogêneos e pode garantir a ausência de crescimento microbiano, nas condições
testadas.
52
• A lavagem manual seguida por desinfecção com álcool etílico a 70% (p/V)
diminui a carga microbiana inicial dos alicates ortodônticos, mas parece não
assegurar a eliminação total de microrganismos viáveis presentes.
• A eficácia do processo avaliado de desinfecção dos alicates ortodônticos é
dependente do tamanho da carga e dos grupos microbianos envolvidos, mas
também de fatores como a limpeza prévia, o armazenamento da solução utilizada,
bem como sua concentração e tempo de ação. Estas condições resultam em grande
variabilidade no fator de redução microbiana e podem impedir o monitoramento e
controle do processo de descontaminação.
• Para garantir a qualidade do atendimento ortodôntico, baseado na promoção
da saúde e controle de infecção cruzada, faz-se necessário seguir as normas
técnicas e legislativas que preconizam a esterilização de artigos semicríticos e
críticos.
Esse estudo recebeu auxílio do FIP/PUC Minas que, junto ao CNPQ, financiaram as bolsas de iniciação
científica das alunas de graduação em Odontologia. Sem o trabalho e auxílio dessas alunas a realização desse
estudo não seria possível.
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11. Minas Gerais. Resolução SES/MG nº 1559/2008 de 13 de Agosto de 2008.
Aprova o Regulamento Técnico que estabelece condições para a instalação e
funcionamento dos Estabelecimentos de Assistência Odontológica/EAO no Estado
de Minas Gerais. Disponível em: www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/legislacao-
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Horizonte em relação ao controle de infecção cruzada. a ser submetido.
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cap. 25, p. 264-74.
56
APÊNDICES
APÊNDICE A – Metodologia detalhada
1. Entrevistas com os profissionais de Ortodontia
A forma de condução de trabalho se encaixa nos modelo da pesquisa
documental. Esse tipo de pesquisa, dentre outras, pode ser realizado por meio de
questionário (enviado via correio, p.ex.) ou de entrevista. Optou-se por essa última
forma na tentativa de minimizar os problemas relacionados à não devolução dos
questionários, o que acarretaria em risco de se ter grande número de pessoas não
respondentes e, por conseguinte, grande perda de dados. Dessa forma, na pesquisa
buscou-se obter maior controle quantitativo da amostragem proposta (Alvarez-Leite,
1996).
a. Calibração dos entrevistadores
Dois alunos de iniciação científica da graduação em Odontologia da PUC
Minas foram submetidos a um treinamento, no qual a pesquisadora discorreu sobre
os objetivos e a metodologia da pesquisa, o conteúdo do questionário e a conduta
dos entrevistadores no momento das entrevistas. As possíveis dificuldades e
dúvidas foram levantadas e discutidas nestas ocasiões.
Em seguida, como forma de treinamento e para maior intimidade com o
instrumento metodológico, os monitores entrevistaram uns aos outros.
Posteriormente, cada uma aplicou o questionário a quatro ortodontistas vinculados à
prática educacional, de tal forma que, ao final do processo, esses profissionais foram
entrevistados duas vezes por monitores diferentes. As entrevistas foram anotadas e
gravadas.
Foi obtido um alto nível de concordância (teste kappa). Esse resultado foi
avaliado através da checagem das respostas dos dois questionários de um mesmo
profissional. A similaridade das respostas indicou os níveis de homogeneidade e
concordância na maneira de se conduzir a entrevista (Alvarez-Leite, 1996).
57
b. Abordagem e condução das entrevistas
Setenta profissionais, registrados como especialistas em Ortodontia no
Conselho Federal de Odontologia (CFO) foram selecionados aleatoriamente da lista
de membros ativos da Associação Brasileira de Ortodontia – seção Minas Gerais
(ABOR-MG). Após essa seleção, foram enviadas cartas registradas (APÊNDICE B)
esclarecendo o motivo deste estudo. Para facilitar o acesso aos profissionais, os
consultórios deveriam se localizar dentro de Belo Horizonte. Desses profissionais,
apenas 44 aceitaram participar do estudo e assinaram termo de livre consentimento
(APÊNDICE C). As entrevistas foram agendadas via contato telefônico. É importante
ressaltar que não houve identificação nos questionários e que os mesmos foram
incinerados após a coleta dos dados.
A entrevista, realizada por meio de questionário com perguntas abertas semi-
estruturadas, continha os seguintes temas (APÊNDICE D):
• Caracterização geral: formação acadêmica, tempo de exercício profissional,
característica do atendimento (em órgãos públicos, pacientes particulares,
indivíduos conveniados ou em clínicas) e caracterização sócio-econômica dos
pacientes, segundo percepção do próprio ortodontista.
• Métodos e técnicas de descontaminação de instrumental e controle de
infecção cruzada: recursos utilizados, frequência de uso e de troca, bem
como técnicas de descontaminação realizadas em seus consultórios.
As análises das associações com o método e as variáveis do questionário
foram baseadas nos Testes Qui-quadrado de Pearson assintótico (valores maiores
que 5) e exato (valores entre 1 e 5). Foi utilizado o programa SPSS 17.0® (IBM®,
Somers, NY, USA).
2. Avaliação microbiológica da eficácia dos métodos de desinfecção
e esterilização dos alicates ortodônticos
A amostra consistiu de 20 alicates removedores de banda (Orthopli Corp.
Philadelphia, PA, USA) previamente lavados e esterilizados pelo vapor saturado sob
pressão (autoclave), antes de sua utilização em pacientes e divididos em 2 grupos.
58
Os espécimes foram obtidos na remoção de quatro bandas ortodônticas da
cavidade oral dos pacientes da clínica de Ortodontia do Departamento de
Odontologia da PUC Minas (DO-PUC Minas). Os pacientes que participaram do
estudo assinaram termo de livre consentimento por escrito (APÊNDICE E). Em cada
banda foram realizados 5 movimentos de retirada: nos dentes inferiores três
movimentos na face vestibular (mesial, central e distal) e dois movimentos na face
lingual (mesial e distal) e nos dentes superiores três movimentos na face palatina
(mesial, central e distal) e dois movimentos na face vestibular (mesial e distal).
Todos os pacientes utilizavam aparelho ortodôntico fixo, não relataram possuir
alterações sistêmicas e não utilizavam nenhum tipo de medicamento até 3 meses
antes do início do experimento.
a. Processamento dos espécimes clínicos – avaliação
microbiológica quantitativa e qualitativa
Os procedimentos laboratoriais foram realizados no laboratório de
Microbiologia do Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde da PUC Minas (ICBS –
PUC Minas). Durante os experimentos e coletas todas as precauções de
biossegurança foram rigorosamente observadas e seguidas.
Os alicates eram transportados para o laboratório em embalagem de inox
estéril e hermeticamente fechada e seu processamento ocorria em tempo não
inferior a 10 minutos e não superior a 15 minutos.
A primeira coleta foi feita antes de qualquer processo de descontaminação
dos alicates. Neste momento, foi avaliado o nível de contaminação inicial (t0). Os
alicates foram, então, divididos em dois grupos e submetidos a diferentes tipos de
descontaminação. Após este procedimento, o mesmo processo de coleta foi repetido
(t1).
• Grupo 1 (G1): dez alicates removedores de banda foram submetidos à
lavagem manual com água e sabão, secagem e fricção com álcool etílico 70%
(p/V) (Indústria Farmacêutica Rioquímica Ltda., São José do Rio Preto, SP,
Brasil), em 3 movimentos padronizados em cada superfície da ponta do
alicate (aproximadamente 15 segundos).
• Grupo 2 (G2): dez alicates removedores de banda foram submetidos à
lavagem mecânica em cuba ultrassônica (Alpha 3L Plus®, Ecel Indústria e
59
Comércio Ltda., Ribeirão Preto, SP, Brasil) durante 5 minutos, com detergente
enzimático (Enzi-tec®, Tecpon Indústria e Comércio de Produtos Químicos
Ltda., Cachoeirinha, RS, Brasil) e esterilização pelo vapor d’água sob
pressão, em autoclave convencional (Dabi Atlante Indústria Médico
Odontológica Ltda., Ribeirão Preto, SP, Brasil) durante 15 minutos, a 121°C e
1 atm. Antes da autoclavagem e logo após a secagem, os alicates foram
lubrificados com silicone.
Para a avaliação microbiológica qualitativa e quantitativa, os espécimes foram
processados, em capela de fluxo laminar, através de imersão da ponta ativa do
alicate (aproximadamente 10 mm) com realização de movimentos de agitação,
abertura e fechamento, durante 60 segundos, em duas soluções:
• 2,5 ml de solução de cloreto de sódio a 0,85%, submetidos à agitação
em vórtex, por 60 segundos, para realização de diluições seriadas, para a
avaliação quantitativa.
• 5 ml de caldo Brain Heart Infusion (BHI) (Difco Laboratories, Detroit, MI,
USA) para a avaliação qualitativa;
Em seguida, procedimentos de diluições seriadas de 10-1 a 10-3 foram
executados. A partir de cada diluição obtida, alíquotas de 0,1 ml foram semeadas
com alça de Drigalski em ágar BHI (Difco Laboratories, Detroit, MI, USA), em
triplicata. As placas (avaliação quantitativa) e caldo (avaliação qualitativa) foram
incubados a 37ºC, em condições de microaerofilia, por 72 horas. O mesmo
procedimento foi realizado após a descontaminação e neutralização dos alicates,
com diluições seriadas até 10-1, nos casos de desinfecção com álcool etílico 70%
(p/V) e, com o espécime original, nos casos dos alicates esterilizados (figura 1).
Para o controle do teste qualitativo, foi utilizado controle negativo (controle de
contaminação do meio), no qual não foram inoculados microrganismos.
Após o período de incubação e a partir dos crescimentos obtidos nas placas,
foram realizadas a contagem e a observação das características dos tipos morfo-
coloniais presentes. As características morfotintoriais de todas as colônias
representativas foram observadas pelo método de coloração de Gram.
60
Figura 1 – Sequência dos testes nos alicates ortodônticos: in-vivo. Fonte : elaborado pela autora
A normalidade foi verificada pelo teste de Shapiro Wilks. As comparações das
análises qualitativas das porcentagens positivas entre t0 e t1 foram realizadas pelo
teste de proporções Z. A avaliação estatística dos dados quantitativos coletados foi
realizada através do teste t para amostras independentes (t0 álcool 70% e autoclave)
e Wilcoxon (comparação entre Log10 t0-t1 de G1 e G2). Utilizou-se o programa SPSS
17.0® (IBM®, Somers, NY, USA).
Este estudo recebeu auxílio do FIP/PUC Minas que, junto ao CNPQ, financiou as bolsas de
iniciação científica das alunas de graduação em Odontologia. Sem o trabalho e auxílio dessas alunas
a realização desse estudo não seria possível.
61
APÊNDICE B – Carta enviada aos profissionais da ABORMG selecionados para
realização da entrevista
62
APÊNDICE C – Termo de consentimento livre e esclarecido aos ortodontistas
63
64
APÊNDICE D – Questionário aplicado aos ortodontistas
QUESTIONÁRIO APLICADO COMO INSTRUMENTO METODOLÓGICO DA
PESQUISA
Controle de infecção cruzada via alicates ortodônticos
Sexo:____ Idade: ______
CARACTERIZAÇÃO GERAL
1- Em qual faculdade se formou? (local, ano)
________________________________________________________
2- Cursou alguma pós-graduação ou especialização em Ortodontia?
___________________________________________________________
3- É registrado como especialista no CRO?
________________________________________________________
4- Tempo de exercício profissional: ________________________________________________________
5- A sua prática profissional é caracterizada como: Mista ___ Privado___
Consultório Particular: ___ Convênios/ Credenciamentos ___
Clínica Assalariada/Porcentagem: ___ Serviço Público ___
6- A sua clientela é melhor caracterizada como:
Classe alta ___ Classe média alta ___
Classe média baixa ___ Classe baixa ___
65
Métodos e Técnicas de Descontaminação de Instrumental
7-Como você processa seus alicates ortodônticos de corte e de amarrilho após sua utilização?
___ lavagem, secagem, acondicionamento e esterilização
___ pré embebição, lavagem, secagem, acondicionamento e esterilização.
___ outra sequência:_____________________________________________
____________________________________________________________
Quais os métodos de esterilização que você utiliza na sua prática para alicates ortodônticos de corte e de amarrilho? (Especificar tempo, temperatura, tipo e pressão)
Calor Seco (estufa): Tempo Temperatura Tipo
Calor Úmido: Tempo Temperatura Tipo Pressão
- Ciclo de secagem: Fechada ____ Aberta____ - Utilização de lubrificantes para (1) prevenir ou (2) remover a oxidação? 1- Sim___ Não___ 2- Sim___ Não___
Esterilizantes Químicos (qual?): ____________________________________ Tempo Concentração
66
Esterilizador de micro partícula: ___________________________________
Tempo Temperatura Tipo
8- Por que você utiliza, ou não o calor úmido (autoclave)? Justifique a opção por este método. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9- Com relação aos alicates ortodônticos, com que frequência são esterilizados/ desinfetados? (a cada troca de paciente, a cada turno?) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Alicates ortodônticos:
Método Tipo Temperatura Tempo Alicate para remover banda
Alicate Weingart Alicate para colocar separador de dente
Alicate para corte distal
Alicate para corte amarrilho
Alicate 139 Alicate para confecção de banda
10- Os métodos de esterilização são monitorados? De que forma? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
67
APÊNDICE E - Termo de consentimento livre e esclarecido aos pacientes
68
69
ANEXO
ANEXO A – Parecer Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade
Católica
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