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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
ADRIANA FURER BARRETO
TRANSTORNOS DO SONO: ABORDAGEM A PARTIR DA TEORIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
SÃO PAULO
2013
ADRIANA FURER BARRETO
TRANSTORNOS DO SONO: ABORDAGEM A PARTIR DA
TEORIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Trabalho de conclusão de curso de especialização
Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental
Orientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
Coorientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon
SÃO PAULO
2013
DEDICATÓRIA
À Deus, pela vida que segue seu curso...
Ao meu marido Thiago, pelo apoio carinhoso de sempre e pelo
companheirismo que me fortalece a cada dia...
À minha mãe Ivete, pelo incentivo e por me fazer acreditar que as coisas
podem dar certo...
Ao Zen, meu amigo mais fiel, pelo olhar carinhoso e por se fazer presente
mesmo quando vencido pelo sono...
AGRADECIMENTOS
À Profª. Msc. Eliana Melcher Martins pelos dois anos compartilhando conhecimentos
e outras lições importantes que levarei comigo...
À Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon, pela orientação deste trabalho e por toda a
paciência e disponibilidade que sempre teve...
À psicóloga Andrea Macedo, pela excelente supervisão e exemplo de profissional e
pessoa...
Ao Elcio Martins pela troca de experiências e pelo suporte oferecido desde o
primeiro contato...
Aos meus colegas da turma de especialização em Terapia Cognitivo-
Comportamental do CETCC pela parceria e apoio fundamentais para
chegarmos ao final e por compartilhar angústias e boas risadas que trouxeram
leveza aos finais de semana de estudo...
Aos clientes que atendi ao longo desta caminhada, pela confiança e pelo
desenvolvimento profissional e pessoal que me proporcionaram...
RESUMO
Os transtornos do sono estão relacionados a uma série de alterações
psicológicas tais como ansiedade e depressão. A terapia cognitivo-comportamental
(TCC) tem sido considerada de grande valor para o tratamento de diversos
transtornos do sono, com destaque para a insônia. A TCC é utilizada como um
tratamento breve, com número estruturado de sessões e com foco no alívio de
sintomas utilizando-se principalmente técnicas de relaxamento, reestruturação
cognitiva e ajuste do estilo de vida. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão
de literatura sobre a utilização da terapia cognitivo-comportamental para tratamento
dos transtornos do sono. Método: revisão do tema descrito em livros-texto, artigos
publicados em periódicos (PubMed, Scielo). A terapia cognitivo-comportamental é
uma modalidade terapêutica importante ao tratamento dos transtornos relacionados
ao sono. As publicações versam principalmente sobre sua utilidade para o
tratamento de insônia. Estudos sobre a utilização da TCC para outros transtornos do
sono ainda são escassos, tornando-se importante o desenvolvimento de maiores
estudos acerca do tema.
Palavras-chave: transtornos do sono; terapia cognitivo-comportamental.
ABSTRACT
Sleep disorders are related to a number of psychological disorders such as
anxiety and depression. The cognitive-behavioral therapy (CBT) has been
considered of great value for the treatment of various sleep disorders, especially
insomnia. CBT is used as a brief treatment with number of structured sessions and
focused on symptom relief using mostly relaxation techniques, cognitive restructuring
and adjustment of lifestyle. The objective of this study is to conduct a literature review
on the use of cognitive behavioral therapy for the treatment of sleep disorders.
Method: Review of the theme described in textbooks, journal articles (PubMed,
SciELO). The cognitive-behavioral therapy is an important therapeutic modality to the
treatment of disorders related to sleep. Publications Versam primarily on their
usefulness for the treatment of insomnia. Studies on the use of CBT to other sleep
disorders are scarce , making it important to the development of larger studies on the
subject.
Keywords: sleep disorders; cognitive behavioral therapy.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 7
1.1 Sono normal ..................................................................................................... 9
1.2 Classificações dos transtornos do sono.......................................................... 11
1.2.1 Insônia ...................................................................................................... 11
1.2.2 Distúrbios respiratórios do sono ............................................................... 12
1.2.3 Distúrbios do ciclo circadiano ................................................................... 13
1.2.4 Hiperssonias de origem central (não explicadas por distúrbios respiratórios do sono, distúrbios do ciclo circadiano, medicamentos, ou distúrbios situados em outros pontos da classificação) ...................................................... 13
1.2.5 Parassonias .............................................................................................. 14
1.2.6 Distúrbios do movimento relacionados ao sono ....................................... 14
1.2.7 Sintomas isolados, aparentemente, variantes normais e questões não resolvidas ............................................................................................................ 15
1.2.8 Outros distúrbios do sono ......................................................................... 15
1.3 Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) ..................................................... 16
2 OBJETIVO ............................................................................................................ 18
3 METODOLOGIA ................................................................................................... 19
4 RESULTADOS ..................................................................................................... 20
4.1 Tratamento da insônia .................................................................................... 20
4.1.1 Relaxamento ............................................................................................ 21
4.1.2 Intervenções cognitivas ............................................................................ 22
4.1.3 Ajuste do estilo de vida ............................................................................. 23
4.2 Tratamento cognitivo-comportamental da narcolepsia ................................... 26
4.3 Tratamento dos transtornos respiratórios do sono: síndrome de apneia obstrutiva do sono .................................................................................................. 27
4.4 Tratamento dos principais transtornos do ritmo circadiano ............................. 27
4.5 Tratamento das principais parassonias .......................................................... 28
4.6 Outros transtornos do sono ............................................................................ 28
5 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 29
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 30
7 REFERÊNCIAS .................................................................................................... 31
ANEXOS ................................................................................................................... 31
7
1 INTRODUÇÃO
A importância do sono na saúde física e psicológica, sobretudo na qualidade
de vida, é bastante conhecida e estudada. A maioria dos indivíduos passa um terço
da vida dormindo, ressaltando a necessidade de se manter uma boa qualidade de
sono. Isso tem relação com a saúde física e psicológica, já que são conhecidas as
consequências da privação e da má qualidade do sono sobre o organismo (AASM,
2005).
Além do aspecto da saúde, também se considera a representação da
qualidade satisfatória de sono para o indivíduo, que associa o comportamento de
dormir a um estado de bem estar e relaxamento. Porém, quando este é
insatisfatório, gera estresse, angústia e ansiedade.
A quantidade ideal de sono necessária para cada indivíduo é variável, sendo
influenciada por fatores ambientais, comportamentais e do próprio organismo.
Quando ocorrem alterações na qualidade e quantidade do sono ou na sequência
sono-vigília, consideramos que o indivíduo apresenta um transtorno relacionado ao
sono (RANGÉ, 2001).
Os transtornos do sono podem ser divididos em oito grupos de acordo com a
Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, proposta pela American
Academy of Sleep Medicine (2005): I. Insônias; II. Distúrbios Respiratórios
Relacionados ao Sono; III. Hipersonias de Origem Central não causadas pelos
Distúrbios do Rítmo Circadiano do Sono, Distúrbios Respiratórios relacionados ao
Sono, ou outras causas de sono noturno interrompido; IV. Distúrbios do Ritmo
Circadiano do Sono; V. Parassonias; VI. Distúrbios do Movimento relacionados ao
sono; VII. Sintomas isolados, variantes aparentemente normais e de importância não
resolvida; VIII. Outros Distúrbios do Sono.
Também são utilizadas atualmente outras classificações como a Classificação
Internacional de Doenças (CID-10), desenvolvida pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) e a do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4º
Edição (DSM-IV), desenvolvido pela Associação Psiquiátrica Americana (APA). A
CID-10 traz uma classificação que engloba os Transtornos Não-Orgânicos do Sono
(F51): insônia não-orgânica (F51.0), hipersonia não-orgânica (F51.1), transtorno
8
não-orgânico do ciclo sono-vigília (F51.2), sonambulismo (F51.3), terrores noturnos
(F51.4), pesadelos (F51.5), outros transtornos não-orgânicos do sono (F51.8) e
transtorno não-orgânico de sono, não especificado (F51.9).
Segundo o DSM-IV os transtornos do sono são divididos em: Transtornos
Primários do Sono (Dissonias e Parassonias); transtorno do sono relacionado a
outro transtorno mental; transtorno do sono devido a uma condição médica geral e
transtorno do sono induzido por substâncias.
A classificação que será considerada neste trabalho é aquela descrita pela
American Academy of Sleep Medicine, por ser a mais recente e mais utilizada. Serão
abordados adiante os distúrbios mais importantes e mais frequentes, pois a
descrição específica dos diversos distúrbios foge ao escopo deste trabalho.
Distúrbios do sono podem ser causados por diversos fatores. Embora difiram
em suas causas, tais distúrbios geralmente estão relacionados a alterações no ciclo
sono-vigília. Dentre os fatores que podem interferir com o sono destacam-se os
fatores genéticos (descrições de causas genéticas para a narcolepsia), trabalho
noturno (insônia relacionada a inversão sono-vigília), medicações, idade (cerca de
metade dos pacientes com idade acima de 65 anos têm distúrbios do sono),
distúrbios psiquiátricos e fatores relacionados ao estilo de vida que favoreça
alterações no sono (AASM, 2005).
Dentre os transtornos do sono, a insônia ainda é o mais prevalente (30 a 40%
dos indivíduos), embora outros distúrbios venham crescendo atualmente, sobretudo
os relacionados a problemas respiratórios como a apneia do sono, pela gravidade de
seus sintomas e suas consequências (AASM, 2005). Devido à importância desses
transtornos, há um grande número de estudos que se dedicam a pesquisar
tratamentos específicos. Dentre os principais estão o tratamento farmacológico e o
tratamento psicológico através da terapia cognitivo-comportamental.
A terapia cognitivo comportamental (TCC) parte do princípio de que as
emoções e comportamentos são influenciados de modo constante pelos nossos
pensamentos (ou cognições). Desta maneira, o processamento desadaptativo de
informações seria o responsável por muitos transtornos de humor e de ansiedade. A
terapia de orientação cognitiva tem por objetivo modificar os pensamentos
9
chamados disfuncionais enquanto os métodos comportamentais são bastante
eficientes na redução de sintomas (BECK, 1997).
Dentre as técnicas cognitivo comportamentais mais utilizadas no tratamento
dos distúrbios do sono estão: entrevista para a coleta de informações sobre os
hábitos e história do transtorno; diários de sono para registro das informações;
aplicação de escalas e questionários; técnicas cognitivas como o registro de
pensamentos disfuncionais e reestruturação cognitiva; técnicas de relaxamento e
dessensibilização e técnicas que visam alteração de estilo de vida, como higiene de
sono e controle de estímulos (WRIGHT, 2008).
Todos os aspectos serão desenvolvidos detalhadamente a seguir.
1.1 Sono normal
O sono, devido sua importância na manutenção da saúde e qualidade de
vida, vem sendo cada vez mais estudado com o objetivo de conhecer seu
funcionamento e tratar suas alterações.
Para iniciar a compreensão sobre o assunto, é importante conhecer como é o
sono normal, para então entender suas alterações.
O sono é uma função biológica fundamental para o bem estar físico e
psicológico, que se caracteriza por um estado de relativa inatividade, em que o
indivíduo deixa de responder a estímulos ambientais. Isto faz parte de um estado
regular do ciclo circadiano que é facilmente reversível (CABALLO, 2008).
Diversos mecanismos corporais e estruturas neurais dependem do sono e a
quantidade de sono necessária para o ser humano está relacionada a fatores do
organismo, do ambiente e do comportamento. Crianças muito pequenas tendem a
dormir cerca de 13 horas ou mais, enquanto idosos tendem a dormir cerca de 6
horas por noite e adultos em média 7 horas. Entretanto, isso é apenas uma
estimativa, pois a quantidade necessária varia muito de indivíduo para indivíduo
(CABALLO, 2008).
O sono normal é caracterizado por apresentar dois estágios, o sono sem
movimentos oculares rápidos (NREM) e o sono de movimentos oculares rápidos
10
(REM). No sono NREM a respiração é lenta e regular e há mudança periódica de
posição. Já no sono REM a respiração é errática com ligeiras contrações no rosto e
extremidades. Até o momento do despertar, o indivíduo passa continuamente de
uma fase a outra. O sono NREM predomina com ondas lentas no primeiro terço da
noite e restaura a energia física, enquanto o sono REM predomina no final da noite e
auxilia na restauração da energia intelectual e cognitiva (AASM, 2005).
Na década de 70, já foi percebido que os hábitos de vida influenciavam na
qualidade e padrão do sono e o médico norte-americano Peter Hauri criou em 1977
o termo “Higiene do Sono”, que consta de uma lista de hábitos que devem ser
seguidos para auxiliar no tratamento de distúrbios como a insônia sem a utilização
de medicamentos tradicionais. São eles:
Manter horário regular para dormir e acordar;
Evitar cochilos durante o dia;
Evitar bebida alcoólica e bebidas cafeinadas no período da tarde/ limitar-
se a até duas doses destas bebidas ao dia;
Não fumar logo antes de se deitar ou durante a noite;
Praticar exercícios regulares durante o dia, evitando-se exercícios até 3
horas antes de ir para a cama;
Não usar a cama ou o quarto para outras atividades além do sono (exceto
para a atividade sexual);
Evitar assistir televisão, ler e ouvir música na cama;
Estabelecer um ritual relaxante antes de ir para a cama;
Manter uma temperatura confortável no quarto e manter o quarto escuro e
silencioso (CARSKADON, DEMENT, 2005).
Estas foram as principais considerações referentes ao sono normal. A seguir
abordaremos a classificação e os principais transtornos do sono.
11
1.2 Classificações dos transtornos do sono
De acordo com a última classificação internacional (AASM, 2005) os
transtornos do sono foram categorizados em 8 grupos:
1. Insônia;
2. Distúrbios respiratórios do sono;
3. Distúrbios do ciclo circadiano;
4. Hiperssonias de origem central (não explicadas por distúrbios respiratórios
do sono, distúrbios do ciclo circadiano, medicamentos, ou distúrbios
situados em outros pontos da classificação);
5. Parassonias;
6. Distúrbios do Movimento relacionados ao Sono;
7. Sintomas isolados, aparentemente, variantes normais e questões não
resolvidas;
8. Outros distúrbios do sono.
1.2.1 Insônia
Considerada um dos transtornos relacionados ao sono mais frequentes, a
insônia é um dos principais sintomas relatados pelos pacientes nas consultas
médicas e psiquiátricas.
A insônia é caracterizada pela dificuldade para iniciar ou manter o sono e que
traz repercussões bastante significativas na qualidade vida do indivíduo portador,
como alterações de humor e diminuição do rendimento nas atividades (BUELA-
CASAL, SÁNCHEZ, 2001).
Além destas queixas, muitos indivíduos ainda relatam sensação de sono não
reparador, leve ou de má qualidade. A insônia também pode ser frequentemente
associada a uma maior excitação fisiológica ou psicológica na hora de dormir
(BUELA-CASAL, SÁNCHEZ, 2001)..
12
Embora os critérios diagnósticos sejam de suma importância, também
devemos considerar a avaliação subjetiva do indivíduo, ou seja, o grau de satisfação
e em que medida considera o seu sono reparador, pois como dito anteriormente a
necessidade de sono é diferente para cada pessoa (CABALLO, 2008).
Quando a insônia é transitória ou situacional, normalmente dura poucos dias
ou semanas. Porém, a partir da insônia transitória pode se instalar uma preocupação
excessiva e sofrimento em torno do adormecer, que acaba gerando um ciclo vicioso,
ou seja, quanto mais preocupado, maior a ansiedade do indivíduo e mais dificuldade
ele tem para dormir, levando a insônia a um estado crônico, que pode permanecer
por meses ou até anos se não tratada de forma adequada (APA, 2002).
A insônia pode ser classificada quanto a sua etiologia em insônia primária,
quando não está relacionada a transtornos mentais, condições médicas (dor ou mal
estar, doenças degenerativas do sistema nervoso central), abuso de substâncias
psicoativas ou outros transtornos do sono (pesadelos, apneia do sono) e insônia
secundária quando é relacionada a problemas psicológicos ou médicos, ambientais
ou farmacológicos (PERLIS, GILES, MENDELSON, 1997).
Dentre as alterações psicológicas mais presentes na insônia, destacam-se os
estado de ansiedade e humor (depressão, distimia), transtornos psicóticos
(esquizofrenia), transtornos de personalidade e expectativas inadequadas sobre o
sono (CABALLO, 2008).
1.2.2 Distúrbios respiratórios do sono
A principal característica dos distúrbios respiratórios do sono é a interrupção
deste durante a noite, com consequente insônia ou sonolência diurna excessiva. Os
distúrbios respiratórios do sono são relacionados com frequência à problemas
respiratórios, com destaque à Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) por
sua gravidade e recorrência (CABALLO, 2008).
A SAOS consiste em episódios de parada ou diminuição da respiração
durante o sono e em consequência disso, o indivíduo tende a apresentar uma
sintomatologia característica: fragmentação do sono, roncos, movimentos anormais
durante o sono, sonolência diurna excessiva, episódios de asfixia, cefaleia e até
alterações de personalidade (SÁNCHEZ et al., 2009).
13
1.2.3 Distúrbios do ciclo circadiano
Há no hipotálamo uma espécie de relógio biológico, responsável por controlar
o ciclo sono-vigília. Porém, este ciclo pode sofrer alterações devido a mudanças
ambientais ou do funcionamento do relógio biológico, tornando o sono atrasado ou
adiantado em relação aos seus horários habituais, ocasionando alterações no
padrão e duração do sono (CABALLO, 2008).
Um transtorno relacionado ao ciclo circadiano é o distúrbio do sono que
acomete trabalhadores noturnos. O horário de trabalho no período noturno contraria
o ritmo circadiano natural, gerando dificuldade para o indivíduo ajustar-se aos
diferentes horários de sono e vigília. Trata-se de um padrão constante ou recorrente
de interrupção do sono que resulta em dificuldade para dormir ou sonolência
excessiva, sendo comum em trabalhadores noturnos (KOLLA, AUGER, 2011).
1.2.4 Hiperssonias de origem central (não explicadas por distúrbios
respiratórios do sono, distúrbios do ciclo circadiano, medicamentos, ou
distúrbios situados em outros pontos da classificação)
A Hipersonia caracteriza-se por sonolência excessiva, de duração de pelo
menos 1 mês, com períodos prolongados de sono ou períodos de sono diurno
ocorrendo quase que diariamente. Além disso, a sonolência excessiva deve ser
capaz de causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social ou ocupacional do indivíduo (APA, 2002).
A duração do principal episódio de sono (para a maioria dos indivíduos, sono
noturno) pode variar de 8 a 12 horas, sendo frequentemente seguido por dificuldade
de despertar pela manhã. A qualidade do sono noturno é normal.
A Hipersonia pode levar a um sofrimento significativo e disfunção nos
relacionamentos profissionais e sociais. O sono noturno prolongado e a dificuldade
em despertar podem acarretar dificuldades no cumprimento de obrigações matinais.
Os episódios de sono involuntário durante o dia podem ser embaraçosos e até
mesmo perigosos se, por exemplo, o indivíduo está dirigindo ou operando máquinas
quando ocorre o episódio. O baixo nível de alerta que ocorre enquanto um indivíduo
14
combate o sono pode levar a uma redução da eficiência, da concentração e da
memória durante atividades diurnas. A sonolência, em geral atribuída erroneamente
ao tédio ou à preguiça, também pode perturbar relacionamentos sociais e familiares
(APA, 2002).
Embora não se disponha de dados precisos em relação à co-morbidade com
transtornos mentais, muitos indivíduos com hipersonia têm sintomas depressivos
que podem satisfazer os critérios para Transtorno Depressivo Maior. Este pode estar
relacionado com as consequências psicossociais da sonolência excessiva. Os
indivíduos com hipersonia também podem estar em risco para transtornos
relacionados a substâncias, particularmente envolvendo a automedicação com
estimulantes (APA, 2002).
1.2.5 Parassonias
São caracterizadas como transtornos do despertar em que ocorrem
movimentos e/ou comportamentos que representam fenômenos físicos decorrentes
da ativação do sistema nervoso central levando à queda da qualidade do sono.
Dentre as parassonias estão os transtornos do sono conhecidos por ter início na
infância que na maior parte das vezes apresentam remissão com o passar do
tempo, porém devido sua permanência e repercussão na vida do indivíduo portador,
faz-se necessário um tratamento efetivo. São eles: pesadelos (sonhos angustiantes
que acabam por despertar o indivíduo), terror noturno (episódios de medo intenso e
choro repentino), sonambulismo (episódios em que ocorre atividade motora durante
o sono), sonilóquio (emissão de sons e palavras durante o sono) e enurese noturna
(incontinência da urina durante o sono de forma involuntária) (CABALLO, 2008).
1.2.6 Distúrbios do movimento relacionados ao sono
A Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) é um distúrbio do movimento
neurológico sensório motor que exerce um impacto severo sobre o
sono. A prevalência geral da SPI na população adulta foi estimada em cerca de
10%, particularmente entre os descendentes de europeus. Na maioria dos
levantamentos, a prevalência é maior nas mulheres do que nos homens, sendo que
a doença é crônica e progressiva. O diagnóstico é estabelecido inteiramente com
15
base nos aspectos clínicos. A manifestação sensorial da SPI inclui sensações
intensas desagradáveis, que são descritas como sensações de arrastamento,
formigamento, dormência, queimação, de tipo cãibra ou de prurido. A maioria destas
sensações ocorre na região localizada entre os joelhos e tornozelos, provocando
urgência em mover os membros em busca de alívio. Sintomas parecidos às vezes
ocorrem nos braços ou em outras partes do corpo, particularmente durante os
estágios avançados da doença ou quando o paciente desenvolve ampliação (uma
síndrome hipermotora associada a sintomas que se manifestam com uma
antecedência mínima de 2 horas em relação ao período inicial, com intensificação e
disseminação para outras partes do corpo associadas a uma resposta paradoxical
aos medicamentos).
Nos estágios iniciais desta doença, a maioria dos movimentos é observada
durante a noite, enquanto o paciente repousa em seu leito e durante os momentos
de inatividade. Em casos severos, os movimentos podem ser notados durante o dia,
quando o paciente está sentado ou deitado. A condição geralmente exerce impacto
profundo sobre o sono, e é comum o paciente procurar atendimento médico em
decorrência da perturbação do sono, a qual constitui um problema de iniciação e
manutenção do sono. O exame neurológico geralmente resulta normal, diante da
forma idiopática da doença (ALLEN et al., 2003).
1.2.7 Sintomas isolados, aparentemente, variantes normais e questões não
resolvidas
Entram nesta categoria as mioclonias abruptas do início do sono, ronco,
tremor hipnagógico do pés e ativação dos músculos da coxa durante o sono (ALLEN
et al., 2003).
1.2.8 Outros distúrbios do sono
Fazem parte desta categoria os distúrbios do sono de origem ambiental,
outros distúrbios do sono, provavelmente de origem orgânica, que não se encaixam
em outros pontos da classificação e outros distúrbios do sono, provavelmente de
origem não-orgânica, que não se encaixam em outros pontos da classificação (APA,
2002).
16
1.3 Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
A Terapia Cognitiva (TC) foi desenvolvida na década de 1960 por Aron T.
Beck na Universidade da Pensilvânia. Este modelo de psicoterapia trouxe uma
estrutura focada em resolver questões atuais, ou seja, é focada e direcionada à
problemática do aqui e agora, em uma modalidade chamada de psicoterapia breve
(BECK, 1997).
Inicialmente, a Terapia Cognitiva foi elaborada para o tratamento da
depressão. Beck formulou a Tríade Cognitiva da depressão, ou seja, os sintomas
eram gerados e mantidos por pensamentos negativos do indivíduo acerca de si, do
mundo e do futuro (WRIGHT, BASCO, TASE, 2008). Com sua resposta positiva, a
TC foi estudada e testada através de estudos controlados que comprovaram sua
eficácia. O primeiro estudo, para tratamento da depressão maior, foi realizado em
1977. A partir de então, vem sendo adaptada a diversos distúrbios psiquiátricos e
psicológicos com sucesso, como transtornos de ansiedade, fobias, abuso de
substâncias e transtornos alimentares, além de tratamentos em grupos e terapia
familiar e de casais (BECK, 1997).
Entretanto, sabe-se que a importância dos elementos cognitivos foi
reconhecida cerca de dois mil anos antes do início da TCC como a conhecemos
atualmente. O filósofo grego Epíteto escreveu em seus registros que “os homens
não se perturbam pelas coisas que acontecem, mas sim pelas opiniões sobre as
coisas”. Nas tradições orientais como o budismo e o taoísmo, os pensamentos são
considerados a válvula propulsora que determina o comportamento humano. O
filósofo persa Zoroastro citou a importância de pensar bem, agir bem e falar bem
como os principais pilares de seus ensinamentos e seguindo a mesma corrente de
pensamento, os filósofos europeus Jaspers, Frankl, Heidegger e Kant (séculos XIX e
XX) continuaram desenvolvendo a ideia da importância dos processos cognitivos na
existência humana. Por fim, o Dalai Lama escreveu em seu livro “Uma ética para o
novo milênio” (1999) que “se pudermos reorientar nossos pensamentos e emoções e
reorganizar nosso comportamento, então poderemos não só aprender a lidar com o
sofrimento mais facilmente, mas, sobretudo e em primeiro lugar, evitar que muito
dele surja” (WRITGHT, BASCO, TASE, 2008).
17
Nas décadas de 1950 e 1960 as ideias de behavioristas experimentais como
Ivan Pavlov e Burrhus Frederic Skinner passaram a ser aplicadas nos componentes
comportamentais dos distúrbios, ou seja, técnicas de modificação do
comportamento. Conforme a terapia comportamental crescia, Meichenbaum e
Lewinshon, importantes investigadores, passaram a incorporar as técnicas
cognitivas aos seus tratamentos. Beck por sua vez, defendeu desde o início a
importância de incluir os métodos comportamentais ao modelo, já que eram
excelentes ferramentas para a redução de sintomas e reconhecia claramente a
relação entre cognição e comportamento. Surge então na década de 1960 a
unificação das teorias cognitivas e comportamentais na psicoterapia, surgindo a
chamada Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) (WRIGHT, BASCO, THASE,
2008).
Esta modalidade de psicoterapia parte do pressuposto de que as emoções
(humor) e o comportamento são diretamente influenciados pelos pensamentos.
Desta forma, um pensamento que distorce a realidade de forma negativa, chamado
de pensamento disfuncional, gera emoções e comportamentos compatíveis e
consequentemente distúrbios psicológicos. Deste modo, não é a situação em si que
gera uma alteração no estado de humor, mas a maneira como o indivíduo interpreta
a situação (BECK, 1997).
O tratamento então visa à conscientização por parte do cliente, do
pensamento que gerou a emoção e o comportamento. Ou seja, faz uma avaliação
da veracidade do pensamento e o modifica. Isto irá gerar uma reação em cadeia que
produzirá a melhora do estado de humor e uma alternativa de comportamento mais
funcional para a situação (BECK, 1997).
A TCC preconiza a importância da participação ativa do cliente no processo
terapêutico, formando uma aliança colaborativa, um trabalho em equipe. O terapeuta
fará a formulação da problemática trazida pelo cliente em termos cognitivos,
conceitualizando as principais dificuldades. Desta forma, ele conseguirá visualizar a
situação, focalizando em metas específicas para a resolução de problemas e
consequentemente trazendo alívio dos sintomas. Assim, a TCC é um modelo de
psicoterapia de tempo limitado, com sessões estruturadas e a utilização de técnicas
de modificação do humor, dos pensamentos e dos comportamentos (BECK, 1997).
18
2 OBJETIVO
Realizar uma revisão de literatura sobre as abordagens terapêuticas para
tratamento dos transtornos do sono, com ênfase na utilização da terapia cognitivo
comportamental.
19
3 METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão acerca do tema utilizando-se bases de dados
(PubMed, Scielo) e literatura impressa.
Critérios de inclusão/seleção: foram utilizadas nas caixas de busca/browse as
seguintes combinações de palavras: “cognitive behavioral therapy”, “sleep
disturbances”, “sleep disoders”, “obstructive sleep apnea”, “insomnia” e suas
correlações utilizando-se os conectivos e/and; ou/or. Foram incluídos apenas artigos
que citavam o tratamento psicológico com ênfase na utilização da terapia cognitivo-
comportamental.
Foi feito o download dos artigos completos em formato PDF, sendo utilizados
para a revisão do tema. A literatura impressa também foi consultada, sendo descrita
devidamente nas referências bibliográficas.
Critérios de exclusão: não foram incluídos artigos que citavam o tratamento
dos transtornos do sono apenas do ponto de vista farmacológico.
20
4 RESULTADOS
Quando se trata de transtornos do sono, a medicação ainda é o tratamento
mais utilizado. Porém, cada vez mais é reconhecida a eficácia dos tratamentos não
medicamentosos, como o tratamento terapêutico a partir da teoria cognitivo
comportamental (TCC) (RANGÉ, 2001).
Esta vertente de tratamento traz benefícios quando a TCC é aplicada como
único tratamento ou combinada com o tratamento medicamentoso. A resposta e o
tratamento de escolha dependerão do tipo e gravidade do transtorno em cada
indivíduo.
Baseado na busca por publicações foram encontradas com as palavras-chave
17 pesquisas sobre o tema, sendo selecionados para este estudo 12 artigos. Além
disso, foram pesquisados 6 livros impressos.
4.1 Tratamento da insônia
A insônia, como relatado anteriormente, é um dos transtornos do sono mais
frequentes e seu tratamento um dos mais estudados. Na vertente comportamental,
pode ser tratada a partir de três enfoques principais: relaxamento, controle cognitivo
e ajuste do estilo de vida.
Outros autores citam cinco métodos como principais: controle de estímulos,
restrição de sono, técnicas de relaxamento, terapia cognitiva e educação sobre a
higiene do sono. O tratamento é realizado de quatro a dez sessões, individualmente
ou em grupo (CUNNINGTON, JUNGE, FERNANDO, 2013).
Por ser um distúrbio que prejudica a capacidade funcional do indivíduo
durante o dia, a insônia pode contribuir para o desenvolvimento de várias co-
morbidades, tais como depressão e hipertensão arterial. O tratamento farmacológico
continua sendo a abordagem mais comum para a insônia. No entanto, muitos
estudos sugerem que a TCC é uma abordagem terapêutica eficiente, demonstrando
bons resultados em longo prazo (GAŁUSZKO-WĘGIELNIK et al., 2012).
21
4.1.1 Relaxamento
Consiste em técnicas para reduzir a ativação do paciente. A técnica mais
conhecida é o relaxamento progressivo desenvolvido por Jacobson (1938). A
finalidade deste tipo de relaxamento é destacar as sensações produzidas pela
contração e relaxamento de pequenos grupos musculares (CABALLO, 2008).
Para administrar o relaxamento progressivo, uma sequência de passos deve
ser seguida. Inicialmente, o plano de tratamento deve ser exposto e esclarecido ao
paciente. O relaxamento deverá acontecer em um local tranquilo e escuro, em que
haja de preferência uma poltrona reclinável. O paciente deverá deixar todos os
objetos que podem incomodá-lo (por exemplo, óculos) para que fique o mais
confortável possível. Deve-se orientar o paciente que respire normalmente durante
todo o tempo e que permaneça com os olhos fechados (WRIGHT et al., 2012).
O terapeuta dará instruções para que o paciente contraia e relaxe os diversos
grupos musculares. Pede-se que o relaxamento progressivo seja praticado em casa
ao menos uma vez ao dia e que seja realizado antes de adormecer para que se
torne um hábito de vida que deve ser mantido e não apenas mais uma técnica de
curto prazo para o tratamento da insônia (WRIGHT et al., 2012) .
Outra técnica realizada no grupo relaxamento é o biofeedback, que destina-se
a fornecer informação ao sujeito sobre as respostas fisiológicas e maneiras de
controlar e/ou modificar esta resposta. O biofeedback chamado eletromiográfico ou
EMG fornece ao indivíduo informações sobre seu grau de relaxamento muscular.
Deste modo, através das informações recebidas, consegue utilizar-se das técnicas
para melhor controle e consequentemente relaxamento (RANGÉ, 2001).
O biofeedback também apresenta uma variação, que é o biofeedback
eletroencefalográfico (EEG). Este consiste no aumento das ondas cerebrais alfa
(relaxamento cerebral não patológico) ou theta (nível mais profundo de relaxamento)
(RANGÉ, 2001).
Outras técnicas de relaxamento utilizadas são o treinamento autógeno
(consiste na imaginação de ambientes tranquilos enquanto sensações corporais
específicas são produzidas a fim de facilitar o relaxamento, como calor abdominal e
22
regulação das atividades cardíaca e respiratória). Outras técnicas também
empregadas são variações do relaxamento progressivo, como a meditação, auto-
hipnose e relaxamento passivo. Estudos foram realizados para verificar a eficácia
das técnicas e observou-se que a maior parte dos métodos superava os
experimentos placebo e os controles sem tratamento (CABALLO, 2008).
4.1.2 Intervenções cognitivas
As técnicas cognitivas para tratamento da insônia trabalham a partir da
suposição de que pensamentos disfuncionais próximos à hora de dormir prolongam
o período de vigília. Portanto, o tratamento cognitivo terá foco na diminuição da
ocorrência dos pensamentos disfuncionais ou na ocorrência destes, reduzindo o seu
impacto e neutralizando o seu valor (CABALLO, 2008).
Dentre as possíveis estratégias para lidar com as cognições errôneas que
podem manter o quadro de insônia estão a correção dos pensamentos errôneos
sobre as causas da insônia, a re-atribuição de supostas consequências da insônia,
aumentar a percepção de controle sobre o sono e dissipar os mitos acerca dos
hábitos de sono e por fim, modificar expectativas pouco realistas sobre o sono
(WRIGHT et al., 2012).
Uma importante técnica para lidar com distorções no pensamento é a
reestruturação cognitiva, que visa modificar as crenças e/ou pensamentos
disfuncionais encontrando respostas mais satisfatórias e adaptativas. Deste modo,
os pacientes conseguem observar suas crenças pessoais no que se refere ao sono
e buscar novas alternativas e perspectivas, identificando os pensamentos que
interferem no sono e formulando pensamentos alternativos que sejam mais racionais
e mais positivos (WRIGHT et al., 2012).
Outro procedimento na linha do tratamento cognitivo é a parada do
pensamento, cuja finalidade é o auto-controle com a finalidade de eliminar os
padrões de pensamento que geram ansiedade, que são pouco realistas,
improdutivos e podem desencadear comportamentos indesejáveis. Esta técnica é
comumente empregada no momento em que o indivíduo vai dormir para bloquear os
pensamentos invasivos e frequentemente é associada a outras técnicas (WRIGHT et
al., 2012).
23
A intenção paradoxal é outra estratégia bastante utilizada no tratamento da
insônia. O terapeuta orientará o paciente a desempenhar comportamentos opostos
ao objetivo terapêutico (por exemplo, permanecer acordado durante a noite pelo
máximo de tempo que conseguir). É necessário que o paciente seja esclarecido
sobre a função da técnica, pois deverá concretizar algo que teme, portanto, muitas
vezes os pacientes apresentam resistência em aceitar o procedimento. A intenção
paradoxal apresenta resultados satisfatórios, pois em grande parte das vezes, o
transtorno do sono é mantido pela própria preocupação em ter um transtorno do
sono. Porém o seu mecanismo de ação ainda não é totalmente conhecido (RANGÉ,
2001).
Além disso, outras técnicas também são utilizadas nas intervenções
cognitivas, entre elas o emprego da imaginação, em que o indivíduo é instruído a
imaginar diversas situações e/ou objetos, com a finalidade de favorecer o
relaxamento, desviando a atenção de pensamentos negativos. No tratamento da
insônia, o paciente é orientado a praticar o exercício da imaginação em diversas
situações ao longo do dia e também quando tivessem dificuldade para dormir. O
objetivo final da técnica é controlar a ativação cognitiva centralizando a atenção em
estímulos neutros (RANGÉ, 2001).
Outro tipo de relaxamento também desenvolvido por Jacobson é o
relaxamento ocular, que é parte do relaxamento progressivo. A técnica consiste na
realização de movimentos oculares para que os pacientes chegassem a um estado
denominado “mentes em branco”, considerando-se que a diminuição dos
movimentos oculares pode suprimir a atividade cognitiva (CABALLO, 2008).
Por fim, a dessensibilização sistemática, bastante utilizada na terapia
cognitivo-comportamental, pode ser aplicada também ao tratamento para insônia. O
paciente imagina uma sequência graduada de situações geradoras de ansiedade
junto com uma resposta incompatível com a ansiedade (WRIGHT et al., 2012).
4.1.3 Ajuste do estilo de vida
Os diversos tratamentos apresentados até aqui tratam dos aspectos internos
que prejudicam o sono ou que mantém um transtorno. Neste tópico abordaremos os
fatores relacionados ao ambiente e hábitos da vida diária.
24
Regras de Higiene do sono: esta técnica foca na possibilidade de a insônia ter
origem a partir de hábitos de vida inadequados que são muitas vezes mantidos por
falta ou insuficiência de esclarecimentos, como por exemplo, dormir durante o dia,
alimentar-se em demasia próximo ao horário de dormir, prática de atividade física no
período noturno etc (CABALLO, 2008).
Apesar de eficaz, a higiene do sono isoladamente não é suficiente para o
tratamento da insônia, porém apresenta bons resultados se associada a outras
técnicas.
Algumas das regras de higiene do sono mais recomendadas pelos autores
são: evitar a ingestão de álcool, cafeína e grandes quantidades de açúcar antes de
deitar-se, evitar fumar algumas horas antes de ir para a cama, praticar atividade
física regularmente porém não em horário próximo ao horário de dormir etc
(CABALLO, 2008).
Controle de estímulos: grande parte dos pacientes que têm insônia,
apresentam uma série de comportamentos que possuem propriedades estimulantes
como, por exemplo, ler, comer e estudar na cama. Esta técnica tem por objetivo
restabelecer o quarto como um estímulo discriminativo para dormir, eliminando os
comportamentos incompatíveis (AASM, 2005). O tratamento envolve a remoção de
todos os estímulos que são potencialmente incompatíveis com o comportamento de
dormir (ler, assistir televisão e uso de computadores) (CUNNINGTON, JUNGE,
FERNANDO, 2013).
Como orientação, é sugerido ao paciente que estabeleça determinadas
regras, como deitar-se apenas quando sentir sono para que evite ficar na cama
acordado durante longos períodos, criar hábitos que aproximem da hora de dormir
(escovar os dentes, apagar as luzes); caso não consiga adormecer em cerca de 10
a 15 minutos, levantar-se e dirigir-se a outro cômodo da casa, evitar dormir durante
o dia e manter um horário fixo para levantar-se (AASM, 2005).
Outra técnica é a cronoterapia, um tratamento específico para transtornos do
sono que apresentam insônia devido alteração no ciclo sono-vigília. Para utilizar esta
técnica, o paciente não deve estar tomando nenhum tipo de medicação indutora do
sono e é recomendável que a cromoterapia seja feita em um laboratório do sono
25
e/ou acompanhada por especialista, pois o programa (que é adaptado a cada caso)
consta de várias fases, podendo durar de um a três dias e podendo ser alterado
conforme evolução do paciente (CABALLO, 2008).
O programa tem início estabelecendo-se a chamada “hora de referência”, ou
seja, a hora em que habitualmente o paciente dorme. Nesta fase, ele irá se deitar
três horas após a hora de referência e manterá isto enquanto durar esta fase. Na
próxima fase, o retardo passará a ser de seis horas após a hora de referência.
Seguirá assim até iniciar a próxima fase e atingir a chamada “hora ótima de
sincronização”, que é o melhor ajustamento entre o ritmo biológico e o horário
padrão do ambiente no qual o indivíduo está inserido (CABALLO, 2008). Ao final da
terapia, o horário deverá ser mantido e é aconselhável que o acompanhamento
permaneça durante um ano, sendo realizada a avaliação do sono trimestralmente
(CABALLO, 2008).
Redução do tempo na cama: uma das principais causas da insônia é o tempo
excessivo passado na cama, portanto o principal objetivo do tratamento é provocar
uma leve privação de sono e consequente redução na latência, melhorando a
continuidade e a qualidade do sono (RANGÉ, 2002).
Pacotes de tratamento de amplo espectro: este tipo de tratamento propõe
uma combinação de diversas técnicas para controle e melhora da insônia. Um
exemplo de proposta de tratamento de amplo espectro seria o estabelecimento de
um período de avaliação entre duas e quatro semanas. Depois de concluída a
avaliação, seria iniciada a combinação das técnicas, sendo o treinamento em
relaxamento de duas a três semanas seguido pela reestruturação cognitiva em torno
de duas a três semanas. A partir daí, seria iniciado o tratamento baseado na solução
de problemas, ou seja, as condições comportamentais, ambientais e cognitivas
relacionadas ao fato de dormir mal são analisadas e são traçadas estratégias
individualizadas para melhora da qualidade do sono e redução dos sintomas. A partir
daí, iniciam-se as modificações necessárias. Por fim, vem a fase da manutenção
que pode durar entre três e seis meses com sessões espaçadas para
acompanhamento do progresso e incentivo ao emprego contínuo de estratégias de
mudança de comportamento (CABALLO, 2008).
26
Um estudo realizado com 72 pacientes demonstrou uma melhora substancial
em todos os parâmetros do sono através da utilização da terapia cognitivo-
comportamental. Foi observado menor tempo de latência do sono , melhor eficiência
e qualidade do sono, além de menor frequência de uso de hipnóticos (FORNAL-
PAWŁOWSKA, SZELENBERGER, 2013).
Um outro estudo realizado com pacientes psicóticos que apresentavam além
da insônia, delírios e alucinações, demonstrou que a terapia cognitivo-
comportamental para insônia levou a grandes reduções , tanto da insônia quanto de
delírios a ela relacionados (FREEMAN, STARTUP, MYERS et al., 2013).
O controle de estímulo e a restrição de sono foram consideradas poderosas
intervenções, clinicamente úteis no tratamento comportamental da insônia. Em um
estudo com pacientes que apresentavam insônia e transtorno bipolar, apresentou
resultados satisfatórios. Ambas as técnicas envolvem a privação de sono em curto
prazo (KAPLAN, HARVEY, 2013).
Atualmente diversos estudos vêm comprovando a eficácia da TCC no
tratamento da insônia, mesmo que em um curto período de tratamento. Uma
pesquisa realizada com pacientes psiquiátricos em condição ambulatorial forneceu
evidências preliminares de que o tratamento comportamental abreviado tem efeitos
benéficos sobre a insônia e depressão em longo prazo (WAGLEY, et al., 2013).
4.2 Tratamento cognitivo-comportamental da narcolepsia
A narcolepsia ou síndrome narcoléptica, é uma síndrome que ocasiona
ataques incontroláveis de sono que ocorrem diariamente por pelo menos três
meses. Pode apresentar cataplexia (episódios curtos de perda do tônus muscular)
e/ou paralisia do sono e alucinações hipnagógicas (percepção visual de objetos que
não existem). Importante ressaltar que os sintomas descritos não são associados ao
uso de substâncias psicoativas ou condição médica (APA, 2002).
O tratamento farmacológico é o mais utilizado na narcolepsia embora não
suprima totalmente os sintomas. Em conjunto com o tratamento farmacológico, o
tratamento com enfoque psicoeducativo tem se mostrado bastante eficaz. O objetivo
é orientar o paciente sobre como organizar da melhor maneira seus horários de
27
sono, seja realizando cochilos programados ao longo do dia ou utilizando técnicas
da higiene do sono, etc (CABALLO, 2008).
A narcolepsia, por ser ainda pouco conhecida, traz aos pacientes o estigma
de preguiçosos e apáticos. Portanto, o conhecimento por parte do próprio paciente,
de seus familiares e seu círculo social ameniza o estresse e o preconceito e
contribui para que o paciente tenha melhores expectativas sobre a vida (AASM,
2005).
4.3 Tratamento dos transtornos respiratórios do sono: síndrome de apneia
obstrutiva do sono
Existem atualmente diversas vertentes para o tratamento da apneia do sono,
variando entre o comportamental (reduzindo os fatores de risco como diminuição do
peso ponderal, cessação do tabagismo e mudança de postura corporal durante o
sono), o farmacológico, o mecânico (utilizando-se um dispositivo de pressão positiva
contínua por via nasal ou CPAP) e o cirúrgico (uvulopalatofaringoplastia e
traqueostomia) (SÁNCHEZ et al., 2009).
4.4 Tratamento dos principais transtornos do ritmo circadiano
Síndrome da fase de sono atrasado: os principais sintomas são dificuldade
para iniciar o sono em horário convencional ou para levantar-se pela manhã.
Comum em alterações psicopatológicas como estados depressivos. O tratamento
mais indicado neste caso é a cronoterapia, já descrita anteriormente (CABALLO,
2008).
Síndrome da fase de sono adiantado: os sintomas mais comuns são o início
do sono muito cedo e conseqüente despertar antes do amanhecer. Neste caso, não
deve ser relacionado a transtorno de humor, porém devem-se considerar as
alterações no padrão de sono relacionadas à idade. O tratamento de escolha
costuma ser a exposição a uma luz brilhante e potente, chamada de terapia
luminosa, com o objetivo de modificar o ciclo sono-vigília (CABALLO, 2008).
28
4.5 Tratamento das principais parassonias
Terrores noturnos: são episódios de choro repentino da criança seguidos de
medo intenso e suor frio. Na maior parte dos casos desaparece espontaneamente
com o tempo, porém medicações podem ser utilizadas em casos mais graves
(antidepressivos tricíclicos e benzodiazepínicos). Com relação ao tratamento
comportamental, o treinamento autógeno demonstra bons resultados, porém não
tratável através de psicoterapia (RANGÉ, 2002).
Pesadelos: sonhos intensos e angustiantes. Boa resposta à terapia cognitivo-
comportamental seja modificando o comportamento na fase de vigília ou treinamento
através da imaginação para ensaiar uma maneira melhor e mais adaptativa para
lidar com os pesadelos. Além disso, a dessensibilização sistemática e o relaxamento
também demonstram boa eficácia (CABALLO, 2008).
4.6 Outros transtornos do sono
Sonilóquio: emissão de palavras ou sons durante o sono, porém sem que o
indivíduo perceba. Uma técnica eficaz neste caso é o condicionamento aversivo, ou
seja, apresentar um som aversivo durante as vocalizações do sujeito (CABALLO,
2008).
Bruxismo noturno: é o ranger dos dentes associado a contratura excessiva do
maxilar. Pode ter origem física, psicológica ou neurofisiológica. Os tratamentos mais
eficazes para o transtorno são as técnicas de relaxamento e o biofeedback com
alarme noturno (CABALLO, 2008).
Enurese noturna: Incontinência urinária durante o sono em um período em
que este comportamento não é mais esperado. Dentre os tratamentos estão o
treinamento da capacidade funcional da bexiga e o método do alarme, em que um
som desagradável é produzido assim que as gotas de urina molham a grade
colocada debaixo dos lençóis (CABALLO, 2008).
29
5 DISCUSSÃO
Os transtornos relacionados ao sono têm sido cada vez mais frequentes
devido a desordens orgânicas primárias, estilo de vida com escassez de tempo e
horários irregulares de sono e também devido aos transtornos psicológicos que
podem ocasionar alterações no padrão de sono, como a depressão e a ansiedade.
Existem inúmeros tratamentos para os transtornos do sono, através da
farmacoterapia, porém cada vez mais vem se desenvolvendo outras linhas de
tratamento complementares. Dentre elas destaca-se o tratamento psicológico,
sobretudo na área da terapia cognitivo-comportamental, que demonstra resultados
positivos expressivos, tanto na redução de sintomas quanto na manutenção da
ausência de sintomas em longo prazo.
Diversos estudos na área estão sendo realizados para comprovar a eficácia
da terapia cognitivo-comportamental nesta vertente de tratamento. Dentre os
transtornos do sono que apresentam melhores resultados com o tratamento por
TCC, destaca-se a insônia, por ser um dos transtornos que mais interfere na
qualidade de vida e traz prejuízos cognitivos e psicológicos aos seus portadores.
As técnicas cognitivo-comportamentais mais utilizadas no tratamento dos
transtornos do sono são: a) Técnicas de Relaxamento, com objetivo de reduzir a
ativação do paciente; b) Técnicas de Reestruturação Cognitiva que ajuda o paciente
a identificar e modificar os esquemas e pensamentos automáticos desadaptativos
que podem manter o sintoma por longos períodos; c) Técnicas de Ajuste do Estilo de
Vida, que têm a finalidade de modificar fatores relacionados ao ambiente e aos
hábitos da vida diária que podem ter desencadeado o transtorno ou que são
responsáveis pela sua manutenção.
Os dados disponíveis nos trabalhos publicados mostram estudos com rigor
metodológico embora não se tenha uma amostra grande de pacientes incluídos.
A experiência maior com o tratamento envolvendo TCC é de grupos de
estudo internacionais, sendo exíguos os trabalhos nacionais relacionados ao tema.
Como as técnicas de TCC são padronizadas e validadas, possibilitando a verificação
de alterações comportamentais, isso permite a reprodução das técnicas em estudos
maiores principalmente em outros distúrbios do sono menos frequentes.
30
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A revisão de literatura sobre a abordagem dos transtornos do sono a partir da
teoria cognitivo-comportamental demonstrou que as pesquisas e dados encontrados
ainda são escassos. O transtorno do sono mais estudado sob o foco terapêutico da
TCC foi a insônia, sugerindo que mais estudos serão úteis para determinar a
importância da utilização da TCC em outros distúrbios do sono menos frequentes.
Apesar de não haver um número elevado de estudos relativos ao tema, todos
apresentaram bom resultados demonstrando a eficácia da TCC para tratar este tipo
de transtorno.
31
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ANEXOS
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu Adriana Furer Barreto, afirmo que o presente trabalho e suas devidas
partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade
autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “Transtornos do Sono: Abordagem a Partir da Teoria Cognitivo-
Comportamental”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de
quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por
mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais
decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
______________________________
Assinatura do (a) Aluno (a)
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