cuidados farmacêuticos na gravidez

Aspectos da Atenção

Farmacêutica na Gravidez

Cassyano J. Correr

Objetivos da Aula

•  Revisar aspectos da gestação e do desenvolvimento embrionário / fetal;

•  Conhecer os princípios do uso de medicamentos na gravidez e aspectos de risco;

•  Saber identificar problemas de saúde na gravidez a como proceder com relação ao uso de medicamentos e encaminhamento ao médico;

Resumo do desenvolvimento humano

Desenvolvimento Embrionário/Fetal

•  0-4 semanas –  Embrião: formação de SNC primitivo,

desenvolvimento do coração e início dos batimentos

•  4-8 semanas –  Embrião: desenvolvimento primitivo de

todos os órgãos maiores. Primeiros movimentos. Com 6 semanas, visível na ultra-sonografia.

•  8-12 semanas –  Feto: Sexo distinguível, início da circulação,

início do funcionamento renal. O feto se move livremente (a mãe não sente).

Resumo

•  6 semanas

•  11 semanas

Desenvolvimento Embrionário/Fetal

•  12-16 semanas –  Feto: desenvolvimento rápido do esqueleto

aparecem alguns fios de cabelos. Septo nasal e fusão do palato.

•  16-20 semanas –  Feto: a mãe sente os movimentos do feto.

O coração pode ser ouvido com estetoscópio.

•  20-24 semanas –  Feto: muitos órgãos já funcionam. O feto

alterna períodos de sono e atividade. Sua pele é avermelhada.

Resumo

•  15 semanas

Desenvolvimento Embrionário/Fetal

•  24-28 semanas –  Neste estágio, espera-se que o bebê

sobreviva, em caso de parto prematuro. Pálpebras se abrem e há movimentos respiratórios

•  28-32 semanas –  O feto inicia depósito de gordura e ferro. A

pele começa a ficar mais pálida.

•  32-36 semanas –  O acúmulo de gordura torna o corpo mais

arredondado. O cabelo já está formado e as unhas crescem.

Resumo

•  8 meses

Medicamentos na Gravidez: princípios

•  A placenta não funciona como uma barreira de proteção;

•  Os medicamentos podem passar via placenta e produzir efeitos farmacológicos no feto, além da mãe;

•  Alguns medicamentos podem afetar o desenvolvimento normal do embrião/feto (teratogênese);

Medicamentos na Gravidez: princípios

A placenta

Medicamentos na Gravidez: princípios

•  Farmacocinética placentária

–  Os fármacos passam a placenta por difusão simples –  Depende de fatores como peso molecular,

lipossolubilidade, grau de ionização, ligação às proteínas, concentração do fármaco no sangue materno, fluxo sanguíneo útero-placentário e condições da placenta;

–  A placenta tem propriedades metabólicas de fármacos. Isso pode ser influenciado por hipóxia, estrogênios, corticosteróides, adrenalina e alterações vasculares (hipertensão, diabetes).

Medicamentos na Gravidez: princípios

•  Teratogênese

•  Um agente é teratogênico se sua administração direta ou indireta a uma gestante causa anormalidades estruturais ou funcionais no feto ou na criança após o nascimento. Essas alterações, ainda, podem não ser aparentes até anos mais tarde.

Medicamentos na Gravidez: princípios

•  Principais efeitos teratogênicos:

–  Anormalidades cromossômicas –  Prejuízo na implantação –  Reabsorção ou aborto do embrião jovem –  Malformações estruturais –  Retardo do crescimento intra-uterino –  Morte fetal –  Danos funcionais no neonato (ex. surdez) –  Anormalidades de comportamento –  Retardo mental

Medicamentos na Gravidez: princípios

•  Princípios da teratogênese

1.  Momento da exposição 2.  Diferenças na suscetibilidade 3.  Variações genéticas 4.  Efeito em humanos 5.  Relação dose-resposta

Medicamentos na Gravidez: princípios

Princípios da teratogênese

1.  Momento da exposição:

•  Podem acontecer problemas não somente no primeiro trimestre da gestação, mas durante todo o período;

•  Nos primeiros três meses são mais comuns as deformidades estruturais. Nos meses seguintes são mais comuns os problemas no crescimento;

Medicamentos na Gravidez: princípios

Princípios da teratogênese

2. Diferenças na suscetibilidade:

•  As suscetibilidades materna e fetal são diferentes. Um fármaco inofensivo para a mãe pode ser extremamente perigoso para o embrião ou feto;

•  Muitas drogas alcançam o feto via placenta e para alguns fármacos, ainda, não há necessidade de cruzar a placenta para que haja repercussão no feto. Ex. Insulina

Medicamentos na Gravidez: princípios

Medicamentos na Gravidez: princípios

Princípios da teratogênese

3. Variações genéticas:

•  O risco pode variar de um indivíduo para outro, como resultado, por exemplo, em variações no metabolismo de fármacos.

Medicamentos na Gravidez: princípios

Princípios da teratogênese

4. Efeito em humanos:

•  Um fármaco teratogênico em animais, não necessariamente o será em humanos;

•  Todos os fármacos identificados como teratogênicos em humanos até o momento, porém, o foram também em animais.

•  Assim, um fármaco teratogênico em animais, será suspeito até prova em contrário.

Medicamentos na Gravidez: princípios

Princípios da teratogênese

5. Relação Dose-Resposta:

•  Efeitos teratogênicos são usualmente dose-dependentes, numa curva dose resposta bastante inclinada. Para pequenos aumentos na dose, há grande aumento na toxicidade fetal;

•  Além disso, o tempo de utilização também é determinante. Estimar a exposição cumulativa a um fármaco pode ser mais importante que calcular sua passagem através da placenta.

Uso de medicamentos na gestação

•  Os medicamentos são classificados segundo seu risco na gestação:

A, B, C, D, X

Classificação FDA de Risco

“A” Estudos controlados mostram não haver riscos. Estudos controlados não demonstram risco para o feto no primeiro trimestre (e não há evidências nos trimestres seguintes). A possibilidade de risco é remota.

“B” Não há evidências de risco em humanos. Estudos em animais não demonstraram risco, mas não há estudos em humanos OU estudos em animais demonstraram risco não confirmado em estudos controlados com humanos.

Classificação FDA de Risco

“C”Riscos não podem ser descartados. Não há estudos em seres humanos. Estudos em animais demonstraram risco ou ainda não existem. Só deve ser utilizado se os benefícios superam os riscos.

“D” Evidência positiva de risco. Há evidências de risco fetal em seres humanos, entretanto os benefícios potenciais podem superar os riscos, quando não há outra alternativa.

Classificação FDA de Risco

“X” Contra-indicado na gestação. Estudos em animais ou seres humanos, ou relatos de experimentos ou de observação pós-comercialização mostram riscos fetais que claramente superam qualquer benefício potencial para a paciente. Não há justificativa para o emprego destes fármacos durante a gestação.

O Farmacêutico e a Gravidez

•  A gravidez pode ser um período tranqüilo para algumas mulheres e extremamente desconfortável e cansativo para outras;

•  Muitos dos sinais e sintomas “menores” associados à gravidez são resultado de alterações fisiológicas de adaptação ao crescimento fetal;

•  O farmacêutico deve, entre outras coisas, saber o que é ou não normal da gestação;

Problemas de saúde na gravidez

•  Náuseas e vômitos

–  Surgem principalmente durante o primeiro trimestre da gravidez

–  São atribuídas e mudanças hormonais

•  Urgência Urinária / Poliúria

–  Ocorre normalmente durante as últimas semanas da gravidez e se deve à pressão do útero sobre a bexiga

–  Pode ser também uma infecção urinária, se acompanhada de dor ou ardência ao urinar.

Problemas de saúde na gravidez

•  Cefaléia

–  São freqüentes devido a alterações vasculares intracranianas mediadas por hormônios;

–  Não são significativas, porém em estágios avançados da gravidez podem ser um sinal de pré-eclampsia

•  Calor e transpiração

–  São comuns devido ao aumento no débito cardíaco e vasodilatação periférica

Problemas de saúde na gravidez

•  Tonturas e desmaios

–  A vasodilatação periférica, associada a uma compressão da veia cava inferior pelo útero, pode levar a estase venosa em membros inferiores, com redução do retorno venoso, alterações do débito cardíaco e pressão arterial

–  Isso pode resultar em tontura e desmaios, principalmente se a mulher permanece muito tempo parada em pé;

Problemas de saúde na gravidez

•  Fadiga

–  No início da gravidez, a fadiga se deve principalmente à alterações hormonais, aumento da atividade cardíaca, renal e útero-placentária

–  Tardiamente, deve-se normalmente ao ganho de peso e à presença de anemia

•  Veias varicosas e hemorróidas –  Causadas pela dilatação periférica, pela compressão

de veias pélvicas pelo útero gravídico e conseqüente estase venosa inferior

Problemas de saúde na gravidez

•  Epistaxe

–  Sangramentos nasais são comuns na gravidez, porém geralmente não são preocupantes

–  Deve-se ter atenção porém à pressão arterial

•  Edema

–  Afeta mais de 80% das grávidas. Deve-se ao aumento do volume sanguíneo e estase venosa

–  Pode ser um indicador de pré-eclampsia

Problemas de saúde na gravidez

•  Hipertensão e Pré-eclampsia

–  Há uma queda na pressão arterial no primeiro trimestre da gravidez

–  Isso, porém, não descarta a possibilidade de elevação da P.A. posteriormente

–  É necessário monitorar a P.A. durante toda a gravidez e, se necessário, iniciar uso de anti-hipertensivos

–  O tratamento efetivo da hipertensão previne a ocorrência de eclampsia (convulsões), que oferecem risco à vida a mãe e do feto;

Problemas de saúde na gravidez

•  Hipertensão e Pré-eclampsia

–  5-8% das gestantes desenvolvem pré-eclampsia. Caracteriza-se, além da hipertensão, por proteinúria e edema excessivo;

–  Geralmente ocorre após a 32ª semana (8 mês) de gestação;

–  Em estágios mais avançados pode ocorrer cefaléia frontal, alterações visuais, dor abdominal e epigástrica e vômitos;

–  Pode levar a descolamento precoce da placenta e lesões em grandes órgãos maternos, incluindo os olhos;

Problemas de saúde na gravidez

•  Tromboembolismo

–  É seis vezes mais freqüente em gestantes e primeira causa de morte materna na Inglaterra, por exemplo

–  Metade dos casos ocorre nos primeiros três meses de gravidez;

•  Falta de ar

–  Devido ao aumento no consumo de oxigênio (20% maior). Em casos graves, que indiquem cianose, deve-se encaminhar com urgência;

Problemas de saúde na gravidez

•  Azia / Hiperacidez

–  Devem-se à diminuição na pressão do esfíncter esofágico (pela pressão do feto) e na diminuição dos movimentos peristálticos;

•  Ganho de peso / aumento no apetite

–  Deve-se basicamente ao aumento do gasto metabólico. O ganho de peso gira ao redor de 12Kg no total;

Problemas de saúde na gravidez

•  Constipação

–  Afeta mais de um terço das grávidas, particularmente nos últimos três meses.

–  Deve-se à diminuição nos movimentos intestinais a à maior absorção de água. Pode agravar hemorróidas.

•  Dor nas costas

–  Pelo sobrepeso e desconforto pélvico. Pode levar a uma postura temporária de lordose.

Problemas de saúde na gravidez

•  Câimbras

–  É mais freqüente à noite. A causa é desconhecida, mas cogita-se relação com níveis de magnésio.

•  Hiperpigmentação

–  Devida provavelmente por alterações hormonais. Afeta principalmente mamilos e regiões perianais e vulvares. Tendem a desaparecer após o parto.

Terapêutica na gravidez

•  Antieméticos –  Dimenidrinato (B) –  Metoclopramida (B) – 

•  Antiflatulentos –  Dimeticona (C)

•  Antisecretores –  Cimetidina (B) –  Ranitidina (B) –  Omeprazol (B)

  Laxantes  Cascara sagrada (C) • Lactulose (B) • Óleo mineral (C) • Sene (C)

•  Antiácidos •  Hidróxido Alumínio (?) •  Hidróxido magnésio (?) •  Sucralfato (B)

Exemplos

Terapêutica na gravidez

•  Fitoterápicos –  Equinácea (C) –  Ginkgo Biloba (C) –  Valeriana (C) –  Hipérico (C)

•  Antitussígenos –  Dextrometorfano (C)

•  Expectorantes –  Guaifenesina (C) –  Iodeto de potássio (D)

  Anticolinérgicos   Escopolamina (C)

  Analgésicos, etc.   Paracetamol (B)   Ergotamina (X)   Aspirina (C/D)   Diclofenaco (B/D)   Ibuprofeno (B/D)   Dipirona (?)

  Vitaminas  Vit A (A/X) >2700 UI/dia

Exemplos

BIBLIOGRAFIA

Específica:

BRIGGS, G.G. FREEMAN, R.K. YAFEE, S.J. Drugs in Pregnancy and Lactation. 9ª ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2011.