cuidados ao recÉm- nascido de mÃe diabÉtica gabriela melara r2 pediatria hras/hmib unidade de...

CUIDADOS AO RECÉM-NASCIDO DE MÃE DIABÉTICA

Gabriela Melara R2 Pediatria

HRAS/HMIBUnidade de Neonatologia

Orientadora: Dra Fabiana Márcia de A. Moraes Altivo

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 29 de julho de 2013

INTRODUÇÃO Aumento da prevalência do diabetes mellitus

na gestação (DMG) nos últimos 20 anos 2,9 para 8,8% Dietas mal balanceadas e hipercalóricas

Mortalidade perinatal caiu de 30% para 2-4% entre as mães diabéticas insulinodependentes nas últimas décadas

Maior risco de obesidade para recém-nascido de diabética (RNMD)

O controle glicêmico periconcepcional é o preditor mais determinante de anormalidades fetais em mulheres diabéticas

DEFINIÇÃO DMG se aplica tanto a situações em que o

tratamento utiliza insulina quanto apenas modificações dietéticas, e se a condição persiste ou não após a gravidez

O parto deve ser programado para 39-40s, se sem intercorrências Risco de parto prematuro é semelhante a

população em geral Via de parto: indicação obstétrica, peso fetal e

complicações da doença na gestação

ALTERAÇÕES METABÓLICAS Resposta inadequada à insulina

hiperglicemia recorrente hiperinsulinemia fetal estimula a síntese de glicogênio, lipogênese e síntese proteica macrossomia

Aumento da energia necessária e o excesso de conversão de glicose em gordura depleção dos níveis de oxigênio fetais

Hipóxia aumento das catecolaminas hipertensão, remodelamento cardíaco e hipertrofia, aumento da eritropoetina , hemácias, hiperplasia e hematócrito policitemia

MORBIDADES POTENCIAIS DO RN DE DIABÉTICA Asfixia neonatal Trauma durante o parto: distócia de ombro, lesão plexo

braquial Anomalias congênitas:

Cardiovascular: CIV, Transposição dos vasos da base, PCA, Situs inversus

SNC: Síndromes de regressão caudal e defeito do tubo neural (anencefalia, encefalocele, meningomielocele, espinha bífida, holoprosencefalia)

Genitourinárias Gastrintestinais Esqueleto

Crescimento intrauterino restrito (CIUR): por insuficiência placentária

Sindrome de regressão caudal em

gestante gemelar com diabetes tipo II

Autor(es): Zaw W, Stone D G. Realizado por

Paulo R. Margotto

MORBIDADES POTENCIAIS DO RN DE DIABÉTICA Insuficiência cardíaca Hiperbilirrubinemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Aumento do volume sanguíneo Macrossomia Organomegalia (coração e fígado) Policitemia e hiper viscosidade Dificuldade respiratória/ Síndrome da angústia

respiratória Síndrome do pequeno cólon esquerdo Hematúria transitória

NEONATOLOGISTA Assistência a sala de parto

Aquecimento Reanimação Classificação segundo o grau de risco Alto risco: depressão respiratória, recém-nascido

pré-termo (RNPT), Peso inadequado, Dificuldade respiratória, tocotraumatismo, mal formação, policitemia

Baixo risco: ao ALCON e manter vigilância Conhecer dados sobre a idade gestacional,

maturidade e vitalidade fetal Solicitar PESO (na Sala de Parto) e estudo

histológico da placenta

CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICA DO DM MATERNO

MONITORIZAÇÃO CLÍNICA Se mãe em uso de insulina: Glicemia capilar: 1, 2, 3, 6, 12,

24 h Se mãe em uso de medicação oral ou dietética: Glicemia

capilar 6, 12 e 24h Alimentação por via oral (VO) se possível na primeira hora

de vida Calcemia: 6-12-24-48h Magnesemia: 6 e 12h e diariamente Hematócrito: 1 e 24h Hemograma: se suspeita de infecção Bilirrubinas: 24-48h, antes se necessário EAS: diário Rx: tórax, abdome, coluna vertebral e ossos Gasometria: se desconforto respiratório e rastreamento de

infecção ECG e Ecocardiograma: quando necessários

MACROSSOMIA Peso para idade gestacional acima do

percentil 90 Decorrente de:

Aumento da insulina fetal que estimula a síntese de glicogênio, lipogênese e síntese protéica

IGF I e II são elevados Nível do fator de crescimento do fibroblasto

também está envolvido na maturação da célula beta-pancreática e no crescimento fetal

HIPOGLICEMIA Glicemia capilar < 50mg% (glicemia

plasmática é aproximadamente 10 a 15% maior que a sanguínea)

Clínica: Tremores, convulsões, apatia, recusa alimentar, apnéia com bradicardia, cianose, hipotonia, hipotermia, insuficiência cardíaca no RN – PIG-pequeno para a idade gestacional - (pelo insuficiente substrado energético cardíaco)

Hiperinsulinismo termina geralmente com 48-72hDISTURBIOS METABÓLICOS

Autor(es): Paulo R Margotto / Albaneyde F Formiga       

HIPOGLICEMIA Tratamento Preventivo: dieta precoce (1º hora) e se esta não é

possível, perfusão venosa com volume adequado (RNPT, insuf card, fototerapia, berço aquecido, insuf renal, taquipnéia) e TIG de 4-6mg/kg/min

Curativo: Sem clínica: perfusão venosa com TIG de 4-6 mg/kg/min e com

8mg/kg/min caso a glicemia não normalize Hidrocortisona: 5mg/kg/dose a cada 12h por 3 dias Glucagon: 200µg/k/dose (0,2mg/kg/dose) EV push, IM ou SC

(máximo: 1mg). Infusão contínua: 10-20µg/kg/h (0,5 a 1mg/dia). O efeito dura 3h, para RN de mãe diabética até classe C, pode causar efeito rebote hipoglicêmico

Com clínica: Push de glicose 200mg/Kg (2ml/kg/ de soro glicosado a 10%), seguido de perfusão venosa como o sem clínica

**Fazer desmame gradativo devido ao risco de rebote hipoglicêmico

HIPOCALCEMIA Ocorre geralmente entre 24 e 72h. Ca <7mg/dl Persistência de um hipoparatireoidismo após o

nascimento por retardo na elevação do PTH, hiperfosfatemia pelo catabolismo tecidual, RNPT, Asfixia neonatal, baixa absorção intestinal de vit D, devido aos níveis elevados de cortisol

Tratamento: Gluconato de cálcio a 10% Preventivo: RN asfixiado, 1 mEq/kg/dia (2ml/kg) na

perfusão de 24h Curativo:

Sem clínica: 2 mEq/kg/dia, na perfusão de 24h Com clínica:

1 a 2 ml/kg de Gluc Ca 10% diluído em AD, EV gota/gota (1ml/min), monitorizando FC, dose máxima 5 ml no RNPT e 10 ml no RNT, pode ser repetida após 2h

Fazer a manutenção com 4 ml/kg/dia de gluconato de Ca 10% na perfusão, vit D 400 UI/dia

HIPOMAGNESEMIA Mg sérico < 1,6mg/dL Hipocalcemia refratária ao tratamento,

pensar em hipomagnesemia Tratamento

Imediato: sulfato de Mg a 50%: 0,2 ml/Kg/dose EV ou IM, repetir após 12h, segundo controle laboratorial

Manutenção: 3mEq/l da perfusão venosa das 24h, ou sulfato de Mg 50%, 2 ml/Kg/dia VO

HIPERBILIRRUBINEMIA Mais frequente e mais intensa Associado a policitemia Conduta habitual

Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012 (Incluindo Tabela para RN <35 semanas)Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula

POLICITEMIA E HIPER VISCOSIDADE Sintomas: cianose, taquipnéia, tremores,

convulsões, priapismo, oligúria Risco aumentado de trombose de veia renal,

enterocolite necrosante Ht° acima de 65% com clínica e acima de

70% mesmo sem clínica Tratamento: TS parcial segundo: Volume = Volemia (Htc achado - desejado) Htc achado (Volemia: 100ml/kg)/Htc desejado:55%Trocando o sangue do RN por soro fisiológico

PolicitemiaAutor(es): Sofia de Araújo Jácomo

TROMBOSE DE VEIA RENAL Diálise na insuficiência renal Fazer urografia excretora assim que possível Suspeita HAS, massa palpável e hematúria Anticoagulante: Heparina

Realize hemograma, Tempo de protrombina (TP) e Tempo de tromboplastina parcial (TTP) antes do tratamento

) Monitorize TTP a cada dia, se possível D) Após 3 a 5 dias de heparinização com a medicação

convencional, troque a anticoagulação pelo uso de enoxaparina

Trombose neonatalAutor(es): Alexandre Peixoto Serafim

      Consultem:

SÍNDROME DO CÓLON ESQUERDO Dificuldade em eliminar mecônio Distensão abdominal generalizada Diagnóstico: Rx simples de abdome e/ou

enema contrastado Tratamento:

Enemas de solução salina Supositório de glicerina Alimentação gradativa e lenta com leite materno

DIFICULDADE RESPIRATÓRIA Tratamento habitual Taquipnéia transitória do RN Doença da membrana hialina

Hiperinsulinemia bloqueia a indução da maturação pulmonar pelo cortisol

PneumoniaSurfactante pulmonar exógenoAutor(es): Paulo R. Margotto

Causas da dificuldade respiratória no recém-nascidoAutor(es): Paulo R. Margotto

SÍNDROME CONVULSIVA Tratar a causa: distúrbio Ca, Mg, glicose ou

sofrimento cerebral Tratar o sintoma: hidantal, fenobarbital ou

Diazepínico nas doses habituais Fazer estudo do líquor Pesquisar hemorragia intracraniana

Se presente, corrigir o Ht° com transusão de sangue total

Crises convulsivas no período neonatalAutor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Joseleide G Castro

MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA DO RN DE DIABÉTICA Fazer Ecocardiograma em todos os RNMD Transitória e assintomática Insuficiência cardíaca, baixo débito e cardiomegalia Maior parte dos sintomas desaparece em 2 semanas Tratar hipoglicemia, hiperviscosidade, acidose metabólica,

hipoxemia, alterações eletrolíticas Inotrópicos estão contraindicados Restrição hídrica Propranolol: ORAL: 1 a 5 mg/kg/dia divididos de 6/6 horas

ou 8/8 horas (melhora a obstrução da via saída ventricular esquerda)

Apresentação: Inderal: 1 comprimido = 10 mg = 1mge 0,5 a 1 mg/kg/dia EV

(Nota: em situações emergenciais, usar endovenoso: Metroprolol (SelokenR):0,1-0,2mg/kg e 2x com aumento progressivo até 0,9mg/kg/dia. Apresentação: ampola de 5 ml com 5mg) Distúrbios cardiológicos

Autor(es): Elysio Moraes Garcia       

INFECÇÕES NEONATAIS Maior risco de infecções neonatais precoces

ou tardias Diminuição dos fatores imunológicos

protetores ou por permanecerem mais tempo em unidades neonatais de risco

Hemograma, PCR, Culturas de sangue e líquor quando necessárias

Infecções bacterianas Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Martha David Rocha

SNC Ecotransfontanela está indicado para todos

os RNMD

Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termoAutor(es): Paulo R. Margotto

ASFIXIA Tratamento

Preventivo Curativo: habitual (reanimação, oxigenoterapia,

manutenção da homeostase e da hemodinâmica, prevenção da lesão cerebral)

Asfixia perinatalAutor(es): Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R. Margotto

Obrigada!

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem também

MEMÓRIA: Recém-nascido de diabética (1995)Autor(es):