concepÇÕes e fatores causais de acidentes do trabalho maria cecília pereira binder palestra...
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CONCEPÇÕES E FATORES CONCEPÇÕES E FATORES CAUSAIS DE ACIDENTES CAUSAIS DE ACIDENTES
DO TRABALHODO TRABALHOMaria Cecília Pereira BinderMaria Cecília Pereira Binder
Palestra ministrada em Piracicaba em 07 de março de 2007Palestra ministrada em Piracicaba em 07 de março de 2007
ACIDENTES DO ACIDENTES DO TRABALHOTRABALHO
Eventos:Eventos: súbitos,súbitos, indesejáveis,indesejáveis, que ocorrem durante o trabalho,que ocorrem durante o trabalho, que acarretam perdas,que acarretam perdas, que prejudicam a imagem da empresa.que prejudicam a imagem da empresa.
CONSENS
O
ARMADILHASARMADILHAS
acontecimento casual, fortuito, inesperadoacontecimento casual, fortuito, inesperado qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que
envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte. evento súbito, imprevisívelevento súbito, imprevisível , com conseqüências , com conseqüências inesperadas e indesejadas. inesperadas e indesejadas.
1ª) SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE:1ª) SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE:
2ª) CONFUSÃO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURÍDICAS2ª) CONFUSÃO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURÍDICAS
acontecimento casual, fortuito, inesperadoacontecimento casual, fortuito, inesperado qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que
envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte. evento súbito, evento súbito, imprevisívelimprevisível , com conseqüências , com conseqüências inesperadas e indesejadas. inesperadas e indesejadas.
AT FATAL NA AT FATAL NA CONSTRUÇÃO CIVILCONSTRUÇÃO CIVIL
ObraObra: ampliação das instalações de uma confecção : ampliação das instalações de uma confecção com área nova de 2.500mcom área nova de 2.500m22
AcidentadoAcidentado: pedreiro aposentado de 68 anos, na função : pedreiro aposentado de 68 anos, na função de mestre de obrasde mestre de obras
SoterramentoSoterramento: muro tomba sobre região dorsal do : muro tomba sobre região dorsal do trabalhadortrabalhador
LesõesLesões: fraturas de costelas e hemorragia pulmonar, : fraturas de costelas e hemorragia pulmonar, além de contusões e escoriações além de contusões e escoriações
ATIVIDADE EM EXECUÇÃOATIVIDADE EM EXECUÇÃO
Situação imediatamente antes do acidenteSituação imediatamente antes do acidente
Acidentado dentro de uma vala, junto à extremidade de Acidentado dentro de uma vala, junto à extremidade de muro de 2,0m, rente ao qual há um talude a prumo com muro de 2,0m, rente ao qual há um talude a prumo com 1,80m de altura. Acidentado percebe que o muro está 1,80m de altura. Acidentado percebe que o muro está cedendo, grita para o ajudante se afastar, e começa a sair da cedendo, grita para o ajudante se afastar, e começa a sair da vala, quando o muro tomba sobre ele.vala, quando o muro tomba sobre ele.
““Tirar o nível” para fazer uma broca de Tirar o nível” para fazer uma broca de concreto da fundação do prédioconcreto da fundação do prédio
Local (modificado em seguida Local (modificado em seguida à retirada do corpo, antes da à retirada do corpo, antes da chegada da polícia técnica) chegada da polícia técnica)
Parte do muro não demolidoParte do muro não demolido
Localização da parte do muro Localização da parte do muro que caiu e esmagou o tórax que caiu e esmagou o tórax
do trabalhadordo trabalhador
Muro demolido com retro-Muro demolido com retro-escavadeira para dar acesso escavadeira para dar acesso
ao terrenoao terreno
Muro com fundação Muro com fundação rasa, sem brocasrasa, sem brocas.
Acesso: demolição parcial do muro para dar passagem a Acesso: demolição parcial do muro para dar passagem a veículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, sem veículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, sem supervisão técnica. Passagem de veículos: vibraçõessupervisão técnica. Passagem de veículos: vibraçõesPeríodo chuvoso.Período chuvoso.
Talude com 1,80mTalude com 1,80m
Muro com 2.0m de alturaMuro com 2.0m de altura
DESTROÇOS REMOVIDOS DESTROÇOS REMOVIDOS APÓS O ATAPÓS O AT
Parte do muro que não ruiuParte do muro que não ruiu
ORGANIZAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃOCONSTRUÇÃO
1.1. Obra clandestinaObra clandestina sem alvará de construção / sem sem alvará de construção / sem recolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica)recolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica)
2.2. Responsável pelo projetoResponsável pelo projeto: arquiteta de São Paulo. Não havia : arquiteta de São Paulo. Não havia engenheiro responsávelengenheiro responsável
3.3. Inexistência de diário da obraInexistência de diário da obra impossibilidade de verificar impossibilidade de verificar se arquiteta estava ou não acompanhando a obrase arquiteta estava ou não acompanhando a obra
4.4. Administradora da obraAdministradora da obra a própria direção da confecção a própria direção da confecção
5.5. Construtoras envolvidasConstrutoras envolvidas quatro localizadas em outras quatro localizadas em outras cidades e possuindo engenheiros (desconhecidos dos cidades e possuindo engenheiros (desconhecidos dos trabalhadores)trabalhadores)
6.6. Empresa diretamente envolvida no ATEmpresa diretamente envolvida no AT sub-contrata o sub-contrata o acidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele)acidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele)
7.7. Ausência de coordenaçãoAusência de coordenação entre as empresas contratadas entre as empresas contratadas
8.8. Ausência de supervisão de engenhariaAusência de supervisão de engenharia
9.9. Acidentado percebe Acidentado percebe situação de riscosituação de risco e procura empresa que e procura empresa que o contratou (Z) o contratou (Z) precisa escorar precisa escorar
10.10. ContratoContrato da empresa Z com proprietária da obra da empresa Z com proprietária da obra não prevê não prevê escoramentoescoramento quem vai pagar o escoramento? quem vai pagar o escoramento?
11.11. ESCORAMENTO NÃO É REALIZADOESCORAMENTO NÃO É REALIZADO
ORGANIZAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃOCONSTRUÇÃO
ACONTECIMENTOSACONTECIMENTOS
súbitos
com liberação de energia
complexos
gerados por muitos fatores que:
interagem uns com os outros
estão presentes muito tempo antes do AT.
CONCEITO DE ACIDENTES DO TRABALHOCONCEITO DE ACIDENTES DO TRABALHO
SÃO PREVISÍVEIS, EMBORA NÃO SE SAIBA:SÃO PREVISÍVEIS, EMBORA NÃO SE SAIBA:
quando ocorrerãoquando ocorrerão
quantos e, ou quais trabalhadores serão atingidosquantos e, ou quais trabalhadores serão atingidos
SÃO PREVENÍVEISSÃO PREVENÍVEIS
APRESENTAM RESULTADOS:APRESENTAM RESULTADOS:
inesperadosinesperados
IndesejadosIndesejados
PORTANTO, ACIDENTES DO TRABALHOPORTANTO, ACIDENTES DO TRABALHO
INDICAM MAU FUNCIONAMENTO DA EMPRESAINDICAM MAU FUNCIONAMENTO DA EMPRESA
Laflame & Menckel, 1996Laflame & Menckel, 1996
AT: EVOLUÇÃO DAS ANÁLISESAT: EVOLUÇÃO DAS ANÁLISES
UNICAUSAL OU PAUCI -CAUSAL
MULTICAUSALMÚLTIPLOS FATORES EM INTERAÇÃO
Monteau & Pham, 1994Monteau & Pham, 1994
AT: EVOLUÇÃO DAS AT: EVOLUÇÃO DAS CONCEPÇÕESCONCEPÇÕES
Fatores Fatores estruturaisestruturais
Fatores Fatores situacionaissituacionais
Seqüência linear Seqüência linear de eventosde eventos
LESÃO
Seqüência linear Seqüência linear de eventosde eventos
LELE SÃOSÃO Comportamentos do operador (ações e, ou omissões)
Posto de trabalho e vizinhanças (máquinas, materiais...)
PlanejamentoOrganização do trabalhoAlocação de recursos
Fatores Fatores situacionaissituacionais
Fatores Fatores estruturaisestruturais
ERRO HUMANOERRO HUMANO ...“termo genérico que engloba as ...“termo genérico que engloba as
situações em que uma seqüência planejada de atividades físicas situações em que uma seqüência planejada de atividades físicas
ou mentais falha em atingir o resultado desejado...” ou mentais falha em atingir o resultado desejado...” (Reason, (Reason,
1999)1999) cometidos por operadores na “linha de frente”cometidos por operadores na “linha de frente”
visíveisvisíveis
origens próximas no tempo / espaçoorigens próximas no tempo / espaço
ATIVOSATIVOS
ERROERROSS
LATENTESLATENTES
cometidos por projetistas, gerentes...cometidos por projetistas, gerentes...
pouco visíveis / invisíveis / silenciosospouco visíveis / invisíveis / silenciosos
distantes no tempo / espaçodistantes no tempo / espaço
Centro: erro humano e confiabilidade humanaCentro: erro humano e confiabilidade humana Ênfase: fatores humanosÊnfase: fatores humanos Operador: livre para escolher entre Operador: livre para escolher entre atos seguros ou insegurosatos seguros ou inseguros Não explica: relações entre o erro e o ambiente social Não explica: relações entre o erro e o ambiente social
Rasmussem e Reason
MODELO DO ERRO HUMANOMODELO DO ERRO HUMANO
?? DESCONSIDERA CARACTERÍSTICAS HUMANASDESCONSIDERA CARACTERÍSTICAS HUMANAS incapacidade de manter vigilância elevada por longos períodos incapacidade de manter vigilância elevada por longos períodos facilidade para elaborar raciocínios esquemáticosfacilidade para elaborar raciocínios esquemáticos tendência para interpretar / criar significados tendência para interpretar / criar significados ser influenciado pela própria visão de mundo.ser influenciado pela própria visão de mundo.
Último fator precedendo o AT: geralmente é referido Último fator precedendo o AT: geralmente é referido como comportamento do acidentadocomo comportamento do acidentado
Atuar sobre esse comportamento geralmente é Atuar sobre esse comportamento geralmente é irrelevante para a prevenção de novos ATirrelevante para a prevenção de novos AT
COMPORTAMENTO DO COMPORTAMENTO DO ACIDENTADOACIDENTADO
Buscar as origens do comportamento do acidentadoBuscar as origens do comportamento do acidentado
Identificar as fragilidades do sistemaIdentificar as fragilidades do sistema
BUSCAR AS ORIGENS DO AT ou “ CAUSAS BUSCAR AS ORIGENS DO AT ou “ CAUSAS DAS CAUSAS”DAS CAUSAS”
PARA A PREVENÇÃOPARA A PREVENÇÃO
Último fator precedendo o AT: geralmente é referido Último fator precedendo o AT: geralmente é referido como comportamento do acidentadocomo comportamento do acidentado
Atuar sobre esse comportamento geralmente é Atuar sobre esse comportamento geralmente é irrelevanteirrelevante para a prevenção de novos AT para a prevenção de novos AT
Quanto maior o nível de segurança, menor a necessidade
de regras para garanti-la.
Ênfase em regras e regulamentos indica concepção de
acidente como infração, evoluindo para responsabilização
do acidentado.
BLOQUEIA O PROGRESSO DA BLOQUEIA O PROGRESSO DA PREVENÇÃOPREVENÇÃO
REGRAS E NÍVEL DE SEGURANÇAREGRAS E NÍVEL DE SEGURANÇA
ACIDENTE
FATORES DE AT: dos indivíduos (qualificação, experiência etc) da atividade ou tarefa dos materiais do ambiente GERENCIAIS E ORGANIZACIONAIS
HÁ RELAÇÕES ENTRE
SEGURANÇA E
QUALIDADE/PRODUTIV
IDADE?
CONTROLE DE QUALIDADEControle do acaso:
aumento da confiabilidade humana; diminuição da variabilidade interna; restrição da zona de incertezas.
REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DOS REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DOS ACIDENTESACIDENTES
SEGURANÇAQUALIDADE
PRODUTIVIDADE INTERSECÇÃO
MUITO MUITO OBRIGADA.OBRIGADA.
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