colóquio pe 2015 ficha de inscrição - final

UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA - UNEBDEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO - DEDC I

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO E CONTEMPORANEIDADE – PPGEduC

VI Colóquio Estadual de Psicanálise e EducaçãoII Colóquio Internacional de Psicanálise e Educação

Psicanálise e Educação: (im)passes subjetivos contemporâneoswww.coloquiopsieduc.blogspot.com.br

29 e 30 de maio de 2015Local: Auditório Jurandyr Oliveira

FICHA DE INSCRIÇÃONome: ___________________________________________________________________________

CPF: __________________________ RG: ______________________________________________

Telefone de Contato: (___)_________________ Telefone Celular: (___)_______________________

E-mail: ___________________________________________________________________________

Profissão/Instituição: ________________________________________________________________

Apresentação de Trabalho: ( ) Sim* ( ) Não

Modalidade (Caso envie trabalho): ( ) Comunicação Oral ( ) Pôster

*Em caso de envio de trabalho é preciso encaminhar para o e-mail coloquiopsieduc@gmail.com até 10/05/2015 para avaliação da Comissão Científica.

Investimento: 1. Estudante – ( ) R$ 40,00 até 15/05/15 – ( ) R$ 60,00 após 16/05/152. Professor da Educação Básica – ( ) R$ 50,00 até 15/05/15 – ( ) R$ 70,00 após 16/05/153. Estudante de pós-graduação – ( ) R$ 60,00 até 15/05/15 – ( ) R$ 80,00 após 16/05/154. Profissionais – ( ) R$ 80,00 até 15/05/15 – ( ) R$ 100,00 após 16/05/15

Data do pagamento - / / 2015 - Forma de pagamento:( ) Dinheiro ( ) Cheque ( ) Depósito bancário*** Em caso de depósito bancário é preciso encaminhar ficha preenchida e cópia digitalizada do comprovante de transação bancária para o e-mail coloquiopsieduc@gmail.com

* Dados para depósito bancário – Bradesco Ag 2882-7 CC 15752-0 (Favorecido - Bionor Rebouças Brandão Neto CPF 795.452.385-34, membro da Coordenação do Colóquio).

Encaminhar sua ficha sem comprovação de pagamento não garante sua inscrição!

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Psicanálise e Educação: (im)passes subjetivos contemporâneos29 e 30 de maio de 2015 - Local: Auditório Jurandyr Oliveira

COMPROVANTE DE INSCRIÇÃORECIBO

Recebemos de __________________________________________________, R$ _________________,referente a inscrição no Colóquio.

Salvador, ____ de ____________ de 2015

______________________________________Responsável pela Inscrição

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29 e 30 de maio de 2015Local: Auditório Jurandyr Oliveira

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COMPROVANTE DE INSCRIÇÃORECIBO

Recebemos de __________________________________________________, R$ _________________,referente a inscrição no Colóquio.

Salvador, ____ de ____________ de 2015

______________________________________Responsável pela Inscrição