classificação dos distúrbios ovulatórios pela oms e...

ClassificaClassificaçãção o dos dos DistDistúúrbiosrbiosOvulatOvulatóórios pela rios pela OMS eOMS e

DiagnDiagnóóstico stico Hormonal doHormonal doProcesso OvulatProcesso Ovulatóóriorio

Dr. Ricardo Dr. Ricardo BaruffiBaruffi

Centro Centro ReproduReproduçãção o HumanaHumanaMaternidade SinhMaternidade Sinháá Junqueira Junqueira

RibeirRibeirãão Pretoo Preto - SP - - SP - BrasilBrasil20032003

DistDistúúrbios ovulatrbios ovulatóórios segundo rios segundo OMSOMS

Tipo Tipo I - I - gonadotrofinas gonadotrofinas e e estrestróógenos baixosgenos baixos Tipo Tipo II - II - gonadotrofinas gonadotrofinas e e estrestróógenos normaisgenos normais ((disfundisfunçõções hipotes hipotáálamolamo--hipofishipofisááriasrias)) Tipo Tipo III - III - gonadotrofinas altas gonadotrofinas altas e e estrestróógenos baixosgenos baixos Tipo Tipo IV - IV - prolactina elevadaprolactina elevada

Etiologia da anovulaEtiologia da anovulaçãçãooTipo Tipo I - I - gonadotrofinas gonadotrofinas e e estrestróógenos baixosgenos baixos SNC - SNC - HipotHipotáálamo lamo - - HipHipóófisefise

1. 1. DisfunDisfunçãção nos pulsos o nos pulsos de de GnRH GnRH :: estresseestresse, anorexia nervosa, , anorexia nervosa, ansiedadeansiedade, , depressdepressããoo,, uso uso de de drogasdrogas, , puberdade precocepuberdade precoce 2. 2. DisfunDisfunçãção na secreo na secreçãção o de de dopaminadopamina:: pseudociesepseudociese, , exercexercííciocio 3. 3. SSííndrome Kallmanndrome Kallman anosmia anosmia, , deficideficiêência isolada ncia isolada de de gonadotrofinasgonadotrofinas, , origem genorigem genééticatica 4. 4. SSííndrome sela vaziandrome sela vazia 5. 5. TumoraisTumorais: : craniofaringeomacraniofaringeoma, , gliomaglioma, , granuloma eosinofgranuloma eosinofíílicolico 6. 6. SSííndrome ndrome SheehanSheehan

Etiologia da anovulaEtiologia da anovulaçãçãoo

Tipo Tipo II - II - gonadotrofinas gonadotrofinas e e estrestróógenos normaisgenos normais ((disfundisfunçõções hipotes hipotáálamolamo--hipofishipofisááriasrias))

•• OvOváário rio e e periferiaperiferia 1. 1. Sinal Sinal de retro-de retro-alimentaalimentaçãção defeituosoo defeituoso produ produçãção o contcontíínua e nua e alta alta de de estrestróógenosgenos 2. 2. HiperandrogenismoHiperandrogenismo

•• Adrenal - Adrenal - TireTireóóideide

Quadro ClQuadro Clííniconico

•• AmenorrAmenorrééiaia•• OligomenorrOligomenorrééiaia•• Sangramento uterino disfuncionalSangramento uterino disfuncional•• InfertilidadeInfertilidade•• GalactorrGalactorrééiaia•• HirsutismoHirsutismo

Achados Clínicos de 1557 pacientes com SOMP

Acanthosis nigricans 3.6%

Hirsutismo 63.9%

Acne 31.6%

Infertilidade 24.8%

Ciclo menstrual

Regular 25.0%

Oligo. 51.5%

Amen. 23.0%

Balen et al. Hum Reprod 1995

Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo e SOMPe SOMP

•• A hiperinsulinemia associada ao SOMP parece aumentar aA hiperinsulinemia associada ao SOMP parece aumentar aatividade da enzima 17-hidroxilase/17,20-desmolaseatividade da enzima 17-hidroxilase/17,20-desmolase

•• A diminuiA diminuiçãção dos no dos nííveis de insulina com diazveis de insulina com diazóóxido (Nestler e col,xido (Nestler e col,1991), metformina (Nestlere Jakubowics, 1996) ou troglitazona1991), metformina (Nestlere Jakubowics, 1996) ou troglitazona(Ehrmann e col, 1997) se associam com a diminui(Ehrmann e col, 1997) se associam com a diminuiçãção da atividadeo da atividadedesta enzimadesta enzima

•• O tratamento com corticO tratamento com corticóóides pode induzir ciclos ovulatides pode induzir ciclos ovulatóórios emrios emalgumas mulheres com SOMP, o que sugere que oalgumas mulheres com SOMP, o que sugere que ohiperandrogenismo supra-renal contribui com a anovulahiperandrogenismo supra-renal contribui com a anovulaçãçãoo(Loughin e col, 1986)(Loughin e col, 1986)

•• Os corticOs corticóóides tambides tambéém aumentam a resposta ovulatm aumentam a resposta ovulatóória aoria aoclomifeno no SOMP (Singh e col, 1992)clomifeno no SOMP (Singh e col, 1992)

Hiperinsulinemia Hiperinsulinemia e SOMPe SOMP•• A resistA resistêência `a insulina persite mesmo quando se suprime osncia `a insulina persite mesmo quando se suprime os

andrandróógenos ovarianos pela administragenos ovarianos pela administraçãção do GnRH, o que sugere que ao do GnRH, o que sugere que aresistresistêência `a insulina pode ser causa do hiperandrogenismo e nncia `a insulina pode ser causa do hiperandrogenismo e nããooconsequconsequêência do aumento dos andrncia do aumento dos andróógenos (Nestler, 1997)genos (Nestler, 1997)

•• A insulina estimula a secreA insulina estimula a secreçãção de andro de andróógenos pelas cgenos pelas céélulas do estromalulas do estromaovariano (Wills e col, 1996)ovariano (Wills e col, 1996)

•• A insulina pode aumentar a secreA insulina pode aumentar a secreçãção de LH e com isto estimular ao de LH e com isto estimular aesteroidogesteroidogêênese ovariana (Nestler e Jakubowicz, 1996)nese ovariana (Nestler e Jakubowicz, 1996)

•• A hiperinsulinemia tambA hiperinsulinemia tambéém diminui os nm diminui os nííveis de SHBG (Nestler, 1993)veis de SHBG (Nestler, 1993)•• A resistA resistêência `a insulina na SOMP parece ser resultado de umancia `a insulina na SOMP parece ser resultado de uma

predisposipredisposiçãção geno genéética e que piora acentuadamente com a obesidadetica e que piora acentuadamente com a obesidade

Peso

/altu

ra2

20

40

BMI

20

40

Andr EstradSHBGTest

P<0.0001

P<0.017

P=NS

P<0.02

P<0.027

P<0.0001

LH

Resistência insulinica

Sem resistência insulínica

Meirow et al. Hum Reprod 1995

SOMP com e sem resistência insulínica

37 pacientes 1819

LH e IGF-I

Efeito sobrecélulas da

Teca

Citocromop-450c 17-alfa atividade

Secreção de Androgênio

Não-obesa Obesa

IGFBP-I

IGF-I

Resistência insulinicaHiperinsulinemia

SHBG

LHGH

SOMP

ObesidadeInsulina

Testosterona

livre

SHBG

Hormônio BMI >25 BMI<25

LH FSH

8.32+0.84 6.00+0.3

17.24+0.2 6.38+1.0

P=0.0001 P=0.74

SHBG (nmol/L) Insulin (mU/L)

20.38+0.38 15.68+1.32

51.34+2.33 8.00+1.11

P=0.0001 P=0.0001

Diferenças nas concentrações hormonais empacientes com SOMP obesas e não obesas

Insler et al. Hum Reprod. 1993

Hiperandrogenismo - diagnóstico

Idiopático

Ciclos regulares

SOP

Ciclos irregulares

T < 200ng/dl

Avaliação ovariana Avaliação adrenal

T > 200ng/dlou

DHEAS > 700 mc/dl

Síndrome de Cushing

Cortisol elevado

Hiperplasia adrenal

Adrenaltestes funcionais

17 OH P elevadoDHEAS elevado

Testosterona elevada

Prolactina elevada

AndrogêniosT, T total, DHEA, DHEAS, 17 OH P, Cortisol, Prolactina

Tipo Tipo III - OMSIII - OMSGonadotrofinas altas Gonadotrofinas altas e e estrestróógenos baixosgenos baixos

InsuficiInsuficiêência ovariana prematurancia ovariana prematura Etiopatogenia Etiopatogenia

Causas adquiridas : QuimioterapiaPrevention of gonadal damage during cytotoxic therapy

Blumenfeld et al., 1997

• Quimioterapia para o Linfoma de Hodgkin.• Bloqueio ovariano com análogos agonistas de GnRH• Grupo com GnRH : Função ovariana em 93% das pacientes

sobreviventes.• Grupo controle : 40%

Tipo Tipo III - OMSIII - OMSGonadotrofinas altas Gonadotrofinas altas e e estrestróógenos baixosgenos baixos

InsuficiInsuficiêência ovariana prematurancia ovariana prematuraEtiopatogeniaEtiopatogenia

Causas adquiridas : Retirada cirúrgicaCryopreservation of ovarian tissue. Potencial reproductive insurance

for women at risk of early ovarian failure Wood et al., 1997

• Criopreservação do tecido ovariano como alternativa ou adição aoprocesso de criopreservação de embriões ou óvulos para pacientescom risco de IOP

Tipo Tipo III - OMS -III - OMS -Gonadotrofinas altas Gonadotrofinas altas e e estrestróógenos baixosgenos baixos

InsuficiInsuficiêência ovariana prematurancia ovariana prematuraEtiopatogeniaEtiopatogenia

Anormalidades cromossômicas• A human homologue of the Drosophila melanogaster

diaphanous gene is disrupted in a patient with prematureovarian failure : Evidence for conserved function inoogenesis and implications for human sterilityBione et al., 1998

• DIA gen seria um dos gens responsáveis pela IOP, afetandoas divisões celulares e prejudicando a formação folicular(mediador da formação de actina)

Tipo Tipo III -OMS -III -OMS -Gonadotrofinas altas Gonadotrofinas altas e e estrestróógenos baixosgenos baixos

InsuficiInsuficiêência ovariana prematurancia ovariana prematuraEtiopatogeniaEtiopatogenia

Anomalias cromossômicasOvulation induction in a woman with premature ovarian failure

resulting from a partial deletion of the X chromosome longarm, 46,X del (X)(q22).

Ishizuka et al., 1997

• Paciente com IOP e deleção do cromossoma X• Sucesso na indução da ovulação com GnRH + HMG

Gens relacionados comGens relacionados comfalfalêência ovarina prematurancia ovarina prematura

Chromosoma Gen DoenChromosoma Gen Doenççaa X monossomy Turner X monossomy Turner’’s syndromes syndrome delections delections translocations translocations mosaicism mosaicism FRAXA premutation FRAXA premutation 2 FSH receptor mutations / 2 FSH receptor mutations / inhibin-alfainhibin-alfa 3 3 FOXL2FOXL2 blepharophimosisblepharophimosis 8 StAR adrenal 8 StAR adrenal hyperplasiahyperplasia 9 galactose-1- 9 galactose-1-phosphatephosphate uridyluridyl transferasetransferase galctosemiagalctosemia 15 15 P450c17P450c17 hydroxylasehydroxylase 21 21 aromatasearomatase 21 21 AtmAtm ataxia-telangiectasiaataxia-telangiectasia 21 21 autoimmuneautoimmune polyendocrinopathypolyendocrinopathy syndromesyndrome

Tipo Tipo III -OMS -III -OMS -Gonadotrofinas altas Gonadotrofinas altas e e estrestróógenos baixosgenos baixos

InsuficiInsuficiêência ovariana prematurancia ovariana prematura Etiopatogenia Etiopatogenia

Doença auto-imune

• Doenças auto-imunes órgão-específico Doenças da tireóide (Hashimoto : 15% a 37% dos casos de

IOP) Hipoparatireoidismo Doença de Addison Diabete mellitus Anemia perniciosa Alopecia Miastenia gravis Púrpura trombocitopênica• Doenças auto-imunes não órgão-específico Artrite reumatóide / Lúpus eritematoso sistêmico

Tipo Tipo III - OMS -III - OMS -Gonadotrofinas altas Gonadotrofinas altas e e estrestróógenos baixosgenos baixos

InsuficiInsuficiêência ovariana prematurancia ovariana prematuraEtiopatogeniaEtiopatogenia

Doença auto-imune

Presença de anticorpos contra os seguintes locais• Tecido ovariano : células da granulosa - células da teca células luteínicas - oócitos• Receptores : FSH - LH• Órgão específico : células da adrenal células musculatura lisa• Não órgão específico : fosfolípides - histonas polinucleotídeos

Tipo Tipo IV - IV - prolactina elevadaprolactina elevada..Hiperprolactinemia DiagnHiperprolactinemia Diagnóósticostico

Paciente sintomática Antece- dentes

Alterações menstruaisInfertilidadeGalactorréiaDiminuição da libidoPuberdade tardiaCefaléiasDiplopia

Examefísico

Fármacos

Parede torácicaTireóidesMassa ocupante selar

T4 sérico, TSH, creatinina

Repetir 2 vezes

Prolactina sérica

Macroprolactinoma ?

Normal

1. Normal: hiperprolactinemia idiopática (HI) 2. Microprolactinoma 3. Massa > 1 cm, Prolactina > 200 ng/ml: macroprolactinoma 4. Massa > 1 cm, prolactina < 100 ng/ml:pseudoprolactinoma 5. Massa ou infiltrado supra-selar

TC ou RM

Assintomática

> 50 ng/ml < 50 ng/ml

ConfirmaConfirmaçãção da Ovulao da Ovulaçãçãoo

The only true proof of ovulation is theThe only true proof of ovulation is therecovery of an ovum orrecovery of an ovum or

pregnancypregnancy

Zeev Shoham, M.D.Department of Obstetrics and Gynecology, Kaplan

Hospital, Rehovot, Israel

Liberação doóvulo

Aumento dofluxo sangüíneo

Mudança naproducãoesteróide

Liberação de LH

Reinício dameiose

Formação doestigma

Dissociação docúmulos

progesterona

Edema

colagenase

Fator ativador doplasminogênio

PGF

PGE

contrações

atividade dos lisosome

Rotura

AvaliaAvaliaçãção o do do fenfenôômeno ovulatmeno ovulatóóriorio

•• Temperatura Temperatura basal : basal : subjetiva subjetiva / / previsprevisããooduvidosaduvidosa

•• Progesterona plasmProgesterona plasmááticatica•• Bioensaio Bioensaio ““in vivoin vivo”” para progesteronapara progesterona: : PadrPadrããoo endometrial endometrial obtido pela biobtido pela bióópsia endompsia endoméétriotrio•• Ultra-Ultra-som som : : controle processo ovulatcontrole processo ovulatóóriorio avalia avaliaçãção o endometrialendometrial

Progesterona Progesterona : : concentraconcentraçãção o normal normal na fase lna fase lúútea tea mméédiadia

•• RadwanskaRadwanska, 1976 , 1976 ≥≥ 10 10 ngng/ml/ml•• HensleighHensleigh, 1976 , 1976 ≥≥ 10 10 ngng/ml/ml•• Hull, 1982 Hull, 1982 ≥≥ 9 9 ngng/ml/ml•• CrosignaniCrosignani, 1988 , 1988 ≥≥ 8 8 ngng/ml/ml•• Olive, 1989 Olive, 1989 ≥≥ 10 10 ngng/ml/ml

Estradiol e progesterona sEstradiol e progesterona sééricos na fase lricos na fase lúúteateaem adolescentes e mulheres adultas normaisem adolescentes e mulheres adultas normais

(Rey-Stocker 1980, modificado)

Idade ginecológica* Estadiol Progesterona** Freqüência de ciclos***(em anos) (pg/ml) (ng/ml) ovulatórios (%)

1 35 0,6 02 90 2,9 383 105 5,8 564 120 5,1 565 115 5,9 63

>10 105 11,2 100

* anos após a menarca

** progesterona maior que 2ng/ml (não excluir portanto ciclos com insuficiência lútea)

*** todos os valores entre 1 e 5 anos de idade ginecológica são significativamente diferentes dos valores basais de mulheres adultas (mais de 10 anos de idade ginecológica), com exceção da dosagem de estradiol

Mitose glandularMitose glandular

PseudoestratificaPseudoestratificaçãçãoodos ndos núúcleoscleos

VacuolizaVacuolizaçãçãoo basal basal

SecreSecreçãçãoo

Edema do estromaEdema do estroma

ReaReaçãção po póós-deciduals-decidual

Mitose do estromaMitose do estroma

InfiltraInfiltraçãçãooleucocitleucocitááriaria

MM MM

Bioensaio para progesteronaBioensaio para progesteronaNNííveis veis de de progesterona progesterona e e padrpadrãão o endometrial endometrial fora fora de de fasefase

Li et al. - Hum. Li et al. - Hum. ReprodReprod., 6: 484-499, 1991., 6: 484-499, 1991

Autor NAutor Núúmero mero de de pacientes Progesteronapacientes Progesterona com com endomendoméétrio fora fase trio fora fase normal subnormalnormal subnormal

ShangoldShangold, 1983 20 45% 55%, 1983 20 45% 55% Zorn, 1984 37 78% 22% Zorn, 1984 37 78% 22% BalasBalaschch, 1987 42 86% 14%, 1987 42 86% 14% Li, 1989 8 50% 50% Li, 1989 8 50% 50% Li, 1991 15 87% 13% Li, 1991 15 87% 13%

Bioensaio para progesteronaBioensaio para progesteronaBiBióópsia endompsia endoméétrio trio : : padrpadrãão o normalnormal

•• ≥≥ 2 2 dias dias Jones, 1976 - Shepard, 1977 - Jones, 1976 - Shepard, 1977 - AnnosAnnos, 1980, 1980 Wentz, 1980 - Wentz, 1980 - BalaBalachch, 1986 - Hague, 1987, 1986 - Hague, 1987

Olive, 1989. Olive, 1989.

•• ≥≥ 3 3 dias Gillamdias Gillam, 1955 - Noyes, 1959 - Murthy, 1970, 1955 - Noyes, 1959 - Murthy, 1970

Di Di Paola, 1971 - Cooke, 1972 - Paola, 1971 - Cooke, 1972 - SoulesSoules, 1977, 1977

Check, 1987 - Check, 1987 - DayaDaya, 1988 - , 1988 - CrosignaniCrosignani, 1988, 1988

Bioensaio para progesteronaBioensaio para progesteronaBiBióópsia endompsia endoméétrio trio : : ciclos ciclos de de estudoestudo

•• Um Um ciclociclo Grant, 1959 - Cooke, 1972 - Rosenfeld, 1976Grant, 1959 - Cooke, 1972 - Rosenfeld, 1976 Shepard, 1977 - Cumming, 1985 - Li, 1987 Shepard, 1977 - Cumming, 1985 - Li, 1987

•• Dois ciclosDois ciclos Noyes, 1959 - Jones, 1976 - Noyes, 1959 - Jones, 1976 - SoulesSoules, 1977, 1977 Wentz, 1980 - Wentz, 1980 - WittenWitten, 1985 - , 1985 - BalaschBalasch, 1986, 1986 Hague, 1987 - Check, 1987 - Olive, 1989 Hague, 1987 - Check, 1987 - Olive, 1989

Bioensaio para progesteronaBioensaio para progesteronaBiBióópsia psia endometrial - endometrial - Coleta amostrasColeta amostras

•• Fase luteal Fase luteal mméédia : Noyes, 1959 - Shepard, 1977- dia : Noyes, 1959 - Shepard, 1977- GautryGautry,, 1991. 1991.

•• Fase luteal tardia Fase luteal tardia : Jones, 1976 - : Jones, 1976 - SoulesSoules, 1977 - , 1977 - TaubertTaubert, 1978, 1978 Wentz, 1980 - Wentz, 1980 - BalaschBalasch, 1985 - Check, 1987, 1985 - Check, 1987 Olive, 1989. Olive, 1989.

Performance de Performance de vváários rios testes testes emempredizer deficipredizer deficiêência da fase lncia da fase lúúteatea

Jordan et al Jordan et al Fertil Steril Fertil Steril 19941994

________________________________________________________________________________TesteTeste SensibilidadeSensibilidade EspecificidadeEspecificidade________________________________________________________________________________CurvaCurva de de temperaturatemperatura 14 74 14 74basalbasal

BiBióópsiapsia de de endomendoméétriotrio 57 44 57 44

ProgesteronaProgesterona < 10 < 10 ngng/ml 86 83/ml 86 83________________________________________________________________________________________________

Follicle -stimulating hormone levels on cycleFollicle -stimulating hormone levels on cycleday 3 are predictive of in vitro fertilizationday 3 are predictive of in vitro fertilization

outcomeoutcome Scott et al. - Scott et al. - FertilFertil. . SterilSteril., 51: 651-654, 1989., 51: 651-654, 1989

Basal FSH No. Pregnant Ongoing Miscarried Basal FSH No. Pregnant Ongoing Miscarried mUImUI/ml/ml

< 15 541 130 (24%) 92 (17%) 38 (29.2%) < 15 541 130 (24%) 92 (17%) 38 (29.2%)

15 to 24.9 161 22 (13.6%) 15 (9.3%) 7 (31.8%) 15 to 24.9 161 22 (13.6%) 15 (9.3%) 7 (31.8%)

≥≥ 25 56 6 (10.7%) 2 (3.6%) 4 (66.6%) 25 56 6 (10.7%) 2 (3.6%) 4 (66.6%)

Future in vitro fertilization pregnancy Future in vitro fertilization pregnancy potencial potencial of womenof womenwith variably elevated day 3 follicle-stimulating hormonewith variably elevated day 3 follicle-stimulating hormone

levelslevels Martin et al.- Martin et al.- FertilFertil. . SterilSteril., 65: 1238-1240, 1996., 65: 1238-1240, 1996

FSH 3FSH 3ºº dia Casos Gestadia Casos Gestaçõções es / / ciclociclo

> > ou ou = 20 = 20 mUImUI/ml 53 0/ml 53 0

sempre sempre < 20 < 20 mUImUI/ml 1750 16.5%/ml 1750 16.5%

> > ou ou = 20 = 20 mUImUI/m/ 1x 54 5.6%/m/ 1x 54 5.6% mas mas < 20 < 20 mUImUI/ml no /ml no ciclociclo

Prognostic value of day 3 Prognostic value of day 3 estradiol estradiol ononin vitro fertilization outcomein vitro fertilization outcome

Smotrich Smotrich et al. - et al. - FertilFertil. . SterilSteril.,., 64: 1136-1140, 199564: 1136-1140, 1995

Factor E2 < 80 pg/ml E2 Factor E2 < 80 pg/ml E2 ≥≥ 80 pg/ml p E2 80 pg/ml p E2 ≥≥ 100 pg/ml 100 pg/ml

No. of cycles 265 27 15No. of cycles 265 27 15No. of patients 207 18 8No. of patients 207 18 8Age 34.5 Age 34.5 ±± 0.3 35.8 0.3 35.8 ±± 0.9 NS 37.1 0.9 NS 37.1 ±± 1,3 1,3Day 3 FSH 8.1 Day 3 FSH 8.1 ±± 0.3 5.7 0.3 5.7 ±± 0.5 0.01 6.6 0.5 0.01 6.6 ±± 0.7 0.7Ampules hMG Ampules hMG 42.7 42.7 ±± 1.2 46.9 1.2 46.9 ±± 4.1 NS 55.4 4.1 NS 55.4 ±± 5.6 5.6Clinical PR 37 14.8 0.02 0Clinical PR 37 14.8 0.02 0Cancellation 0.4 18.5 <0.0001 33.3Cancellation 0.4 18.5 <0.0001 33.3

InfluInfluêência ncia dos dos nnííveis basais veis basais de LHde LH•• Stanger Stanger e e Yovich Yovich (1985) (1985) demonstraram que demonstraram que o LH basal o LH basal elevado elevado (> 20(> 20

mUImUI/ml) /ml) na primeira fase na primeira fase do do ciclo diminui os ciclo diminui os ííndices de ndices de sucesso em sucesso em FIV.FIV.EmbriEmbriõões es de de baixa qualidade baixa qualidade com com fragmentafragmentaçãção elevadao elevada..

•• Punonen Punonen et al (1988) et al (1988) relataram que orelataram que oóócitos em contato citos em contato com com nnííveis veis de LHde LHalta pelo peralta pelo perííodo odo de 12 de 12 horas horas antes antes da descarga espontda descarga espontââneaneaapresentaram baixos napresentaram baixos nííveis veis de de fertilizafertilizaçãçãoo..

•• Homburg et al (1988) Homburg et al (1988) observaram que nobservaram que nííveis elevados veis elevados de LH de LH na fasena fasefolivular em pacientes folivular em pacientes com SOMP com SOMP tiveram efeitos negativos sobre ostiveram efeitos negativos sobre osnnííveis veis de de concepconcepçãçãoo, , assim como aumentaram assim como aumentaram a a incidincidêência ncia de de abortoabortoinicialinicial..

•• Regan et al (1990) Regan et al (1990) referem quereferem que pacientespacientes com com nnííveisveis de LH de LH ≥≥ 10 10 mUImUI/ml/mlentreentre o 6 o 6ºº e 9 e 9ºº diadia do do ciclociclo menstrual menstrual apresentaramapresentaram 67% de 67% de concepconcepçãçãooemem 2 2 anosanos versus 88% de versus 88% de concepconcepçãçãoo emem pacientespacientes com com nnííveisveis de LH< de LH<10mUI/ml10mUI/ml

LH < 10 LH < 10 mUImUI/ml 12% /ml 12% abortoaborto LH LH≥≥ 10 10 mUImUI/ml 65% /ml 65% abortoaborto

Relation of basal (LH) to in vitrofertilization rates of human ova

Basal serum LH(IU/L)

Number ofpatients

Fertilized ova(%)

Number ofpregnancies

<7.3 8 14/15 (93%) 2

7.3-20.6 45 87/96 (91%) 8

>20.6 9 8/13 (61%) 0

Stanger and Yovich 1985

Duration of the LH Surge

LH surge of <14 hours: No change in oocyte andgranulosa cells. No support of CL

LH surge of <24 hours: Resulted in oocytemeiosis. No support of CL.

LH surge of 34 to 48 hours: Resulted in oocytematuration and CL support.

Zelinski-Wooten et al. J Clin Endocrinol Metab 1991

Zelinski-Wooten et al. J Clin Endocrinol Metab 1992