cirurgia segura salva vidas
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CIRURGIA SEGURA
Ana Vasconcelos Coordenadora - Programa de Cirurgia
Marina Hutter Gerente – centro Cirúrgico
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“O paciente acima de tudo”
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Estrutura HIAE
647 leitos operacionais 10.195 Colaboradores 6.081 Médicos Cadastrados
33 Salas de Cirurgia
02 Centrais de Material Esterilizado
01 Centro Cirúrgico Oftalmológico
340 Colaboradores no Centro Cirúrgico 37.886 Cirurgias em 2012
5 Unidades Satélites por toda São Paulo oferecendo Medicina Diagnóstica e Cuidados e Emergência
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O Cenário Mundial da (In)segurança em Saúde
44.000 – 98.000 mortes anuais devido a erros no processo assistencial
Consiste na 8ª causa de morte, sendo acima de:
Acidentes automotores (43.000)
Câncer de mama (42.297)
AIDS (16.516)
Erro de Medicação (7.000)
1992 Colorado – 2,9% de eventos adversos com 6,6% de óbitos
1984 Nova York – 3,7% de eventos adversos com 13,6% de óbitos
Londres – revisão de 1.014 prontuários com 10,8% de eventos adversos e 1/3 de sequelas graves
Estima-se que ocorra no mundo cerca de 230 milhões de procedimentos cirúrgicos de maior complexidade
Estudos mostram que mais da metade dos eventos adversos (EA) poderiam ser prevenidos
Dentre intervenções possíveis para prevenção de EA, a lista de verificação de cirurgia segura tem sido um recurso importante para redução do risco.
Fonte: To err is Human: Building a Safer Health System (1999)
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1 em cada 4 pacientes cirúrgicos internados sofrem alguma complicação no pós-operatório Em média 50% de todos os eventos adversos em pacientes hospitalizados estão relacionados à assistência cirúrgica A taxa de mortalidade relatada após cirurgia varia de 0,4 a 0,8% nos países desenvolvidos e de 5 a 10% em países em desenvolvimento Em média 7 milhões de pacientes cirúrgicos sofrem complicações significativas a cada ano e 1 milhão chega ao óbito durante ou imediatamente após a cirurgia
Nos casos em que o processo cirúrgico levou a algum tipo de lesão pelo menos metade delas era evitável
O Cenário Mundial da (In)segurança em Saúde
Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010
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15.000 mortes/ano)
http://www.gov.nl.ca/ahe/presentations/PhilHassenStJohnsNewfoundlandandLabradour.pdf
Estar Hospitalizado é uma Atividade de Risco Philip Hassen - Canadian Patient Safety Institute
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O cenário da (In) segurança na saúde na mídia
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O silêncio acerca do erro entre os profissionais de saúde
Pilotos de Aviação X Médicos e Enfermeiros
% Respostas Positivas Pilotos Médicos e Enfermeiros
O cansaço tem impacto negativo no seu desempenho?
74% 30%
Você desconsidera avisos de profissionais mais novos?
3% 45%
Você acha que você erra? 100% 30%
É fácil discutir e analisar seus erros?
100% 56%
A análise dos erros é baseado nos sistemas e processos?
100% 30%
Sexton JB, Thomas EJ, HelmreichRL. Error, stress and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ.2000; (320)7237: 745-49
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ERRAR É HUMANO
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Segurança do Paciente como foco de atenção ERRAR É HUMANO
Cometemos erros no sistema de saúde
Os erros tem natureza diversas mas não devem ser atribuídos a uma única
pessoa e sim ao sistema
Devemos ser menos tolerantes; não é aceitável que um sistema que tenha
como princípio “não causar dano” possa ser tão condescendente com
erros
Todos os profissionais e lideranças da área da saúde são responsáveis e
estão implicados na mudança desse cenário
James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770
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Reason (1995) divide os erros segundo 2 tipos de causas (psicológicas):
– Falha de execução
• Deslizes e lapsos – não há intenção e normalmente refere-se a desatenção (delizes) ou memória (lapsos).
– Falha de planejamento
• Enganos de regras ou de conhecimento: há planejamento mas a ação não consegue chegar ao resultado pretendido. Ocorrem quando a pessoa deve encontrar uma solução de problema ou desvio do habitual. Eles podem ser de regra ou de conhecimento.
Erro Humano – James Reason
James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770
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Exemplos:
Deslizes: por estar sendo interpelado pelo familiar o enfermeiro pode não colocar a
paramentação adequada ao procedimento, corrigindo a ação quando se dá conta
Lapsos: esquecer de fazer o registro de todas as medicações que dei ao paciente;
iniciar um procedimento que faz rotineiramente sem colocar o EPI e só me dar conta
no meio dele
Engano com base em normas: estou acostumado a fazer um procedimento utilizando
determinado equipamento e, na existência de um semelhante, resolve aplicar a mesma
norma de maneira incorreta para aquela situação nova
Engano com base no conhecimento: colocar o funcionário para executar uma tarefa
para a qual ele não tem instrumentos suficientes para a tomada de decisão
Erro Humano – James Reason
James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770
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“Os seres humanos têm uma forte tendência de buscar e achar
soluções previamente estabelecidas no nível das normas antes de
recorrer a uma ação de maior esforço no nível do conhecimento,
mesmo onde esta última é demandada a princípio”
É importante ressaltar que:
As pessoas não tem intenção de errar
Deve-se assumir a premissa de que não se pode mudar a natureza humana, mas que é possível mudar as condições em que os indivíduos trabalham
Os sistemas de defesa são o eixo desta abordagem. Na ocorrência do erro, a questão importante é identificar como e porque as defesas falharam (abordagem sistêmica)
Erro Humano – James Reason
James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770
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Violações X Erros
Violações são desvios de segurança nas práticas, procedimentos, guias ou regras
Podem ocorrem violações de rotina, de otimização ou situacionais (quando são a única
alternativa ou as regras parecem ser inapropriadas ou insuficientes para lidar com a
situação)
São ações deliberadas
Estão relacionadas a problemas motivacionais
Requerem ações motivacionais e organizacionais; não se rendem a informação ou
treinamento
James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770
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Teoria do Queijo Suíço
Defesas : tecnologia, procedimentos, protocolos, barreiras físicas, cultura
organizacional, educação continuada.
Falhas: ausência ou falhas de diretrizes, conhecimento inadequado, ausência de
liderança
James Reason. Human error: models and management. BMJ 2006;320; 768-770
Fatores sistêmicos que resultam em dano ao paciente/doente
Dano ao
paciente/
doente
As DefesasProcedimentos e diretrizes clínicas
Barreiras físicas
Educação continuada
Cultura
Organizacional
As Falhas
Ausência ou não
implementação de
diretrizes clínicas
Conhecimento inadequado e falta
de oportunidades de formação
Ausência de liderança definida, ausência
de estrutura que promova a coesão nas
equipes/equipas de trabalho
Adaptado de James Reason, 2000 21
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Por que os erros acontecem?
A Cultura de Segurança está implantada na instituição?
Qual o nível da cultura de segurança? Ela atinge todos os funcionários da instituição?
Há definição de metas para a segurança do paciente? As metas estão claras e divulgadas para
todas as áreas?
Os profissionais têm formação em cultura de segurança?
Tenho protocolos e procedimentos desenhados para a melhor prática nas atividades de risco?
Estes documentos refletem a prática?
Há um sistema de report para a identificação dos eventos adversos?
Como ocorre o tratamento dos eventos adversos? Abordagem punitiva ou sistêmica? Cultura
justa?
A instituição é resiliente?
As lições aprendidas são divulgadas e compartilhadas?
A comunicação é transparente?
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Cirurgia Segura Salva Vidas World Health Organization (WHO)
WHO – World Health Organization
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Cirurgia Segura Salva Vidas
0
50,000,000
100,000,000
150,000,000
200,000,000
250,000,000
Incident HIV
Cases
Prevalent HIV
Cases
Childbirths Operations
230 milhões de cirurgias realizadas anualmente no Mundo Source: Weiser, Lancet 2008.
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Cirurgia Segura Salva Vidas
Complicações Conhecidas
3-16%
Taxa de mortalidade
0.4-0.8%
=
Pelo menos 7 milhões de
complicações incapacitantes
1 milhão de mortes por ano
Fonte: OMS / WHO – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010
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WHO's 10 objetivos da Cirurgia Segura World Health Organization
1. A equipe irá operar o paciente correto e o local correto
2. A equipe usará métodos conhecidos para prevenir danos da administração
de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor
3. A equipe irá reconhecer efetivamente e se preparar para o risco, perda de
via aérea ou de função respiratória
4. A equipe irá reconhecer e efetivamente se preparar para o risco de perda
sanguinea elevada
5. A equipe irá evitar indução de uma reação alérgica ou adversa de drogas
para os quais o risco ao paciente é conhecido
Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010
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WHO's 10 objetivos da Cirurgia Segura World Health Organization
6. A equipe vai sempre usar métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção de
sítio cirúrgico
7. A equipe irá impedir a retenção inadvertida de instrumentos ou compressas em
feridas cirúrgicas
8. A equipe irá garantir e identificar com precisão todos os espécimes cirúrgicos
9. A equipe irá efetivamente comunicar e trocar informações críticas para a condução
segura da operação
10. Hospitais e sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina da
capacidade de cirúrgica, dos volume e dos resultados
Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010
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Que ferramenta é esta que aborda os 10 objetivos?
Fonte: OMS – Segundo Desafio Global para Segurança do Paciente, 2010
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Implantado o checklist em 08 hospitais com diferentes
características sociais e econômicas
A taxa de mortalidade antes da implantação do checklist foi de
1,5% e após a implantação a taxa foi de 0,8% e as complicações
reduziram de 11,0% para 7,0%
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A realidade do Checklist
Atualmente (2009), os hospitais procuram fazer a MAIORIA das coisas certas, na MAIORIA dos pacientes, a MAIORIA do tempo
O checklist cirúrgico nos ajuda a fazer TODAS as coisas certas para TODOS os pacientes, TODO o tempo
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A implantação do checklist está associada a redução de
complicações cirúrgicas e de mortalidade nos hospitais avaliados
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O estudo comparou os resultados cirúrgicos antes e após a implementação de um checklist abrangente, incluindo a marcação do lado operatório e o uso de instruções pós-operatórias
As complicações reduziram de 27 para 17/100 pacientes, e a mortalidade reduziu de 1,5 % - 0,7%
Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes The Nwe England Journal os Medicine
Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes - The Nwe England Journal os Medicine
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Segurança deve ser um hábito na instituição Comunicação é essencial na criação do hábito
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O Time Out é uma breve pausa que ocorre
imediatamente antes do procedimento que tem por
objetivo verificar se todos os itens necessários para uma
Cirurgia Segura estão disponíveis.
O Checklist Cirúrgico do HIAE atende as recomendações
da OMS e da Joint Commission International
É aplicado em todos os procedimentos realizados nos
centros cirúrgicos , sendo composto de 3 etapas:
Check in
Time out
Check out
É conduzido pela equipe de enfermagem (enfermeiro ou circulante de sala)
1ª Fase – Agosto 2010
2ª Fase – Novembro 2011
3ª Fase – Novembro 2012
Fases da Campanha no HIAE
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Estrutura do Checklist
Check in
Verificado pela equipe de enfermagem 09 itens na entrada do paciente no Centro Cirúrgico
Time Out antes da Indução Anestésica
Verificado pela equipe de enfermagem, anestesiologista e pelo menos um membro da equipe cirúrgica 19 itens antes da indução anestésica
Time Out antes da Incisão Cirúrgica
Verificado pela equipe de enfermagem e pela equipe cirúrgica 12 itens antes da incisão da pele
Check out
Verificado pela equipe de enfermagem 13 itens na saída do paciente da sala de cirurgia
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O checklist do no HIAE
Check in
31
O checklist do no HIAE
Time Out
Antes da Indução
Anestésica
Antes da Incisão
cirúrgica
32
O checklist do no HIAE
Check Out – na
saída do
paciente da sala
de cirurgia
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Implantação de um checklist cirúrgico efetivo
Lançamento Institucional da Campanha Cirurgia Segura para todo Corpo Clínico nas três fases da campanha Participação dos Médicos do Corpo Clínico na elaboração e revisão do instrumento
Elaboração de informativos e distribuição em todas as áreas de circulação médica
Conscientização de toda a equipe multidisciplinar, gestores, administradores, da importância de cada um e os padrões para uma Cirurgia Segura
Etapas de Implantação
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Etapas de Implantação
Fixação de Banners com highlights da campanha em todas as salas cirúrgicas, conforto médico e áreas de circulação reforçando a importância do processo Implantação de uma lousa em cada sala cirúrgica com a descrição de todos os envolvidos no ato cirúrgico, para que desta forma fosse possível identificar os profissionais em sala Treinamento de toda a equipe de enfermagem que são responsáveis por conduzirem todo processo de Time Out Treinamento de toda equipe de apoio assistencial do bloco cirúrgico
Auditorias diárias para verificar adesão ao processo, acompanhamento dos resultados e mecanismos de garantia da qualidade Treinamentos constantes
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Mudança cultural do Corpo Clínico para uma adesão completa ao processo no que diz respeito a “parar” tudo para que o checklist seja realizado de forma efetiva
Autonomia para a equipe de enfermagem, que é responsável por conduzir o processo
Dificuldade de orientação de toda a equipe multidisciplinar quanto a estrutura para promover um trabalho de equipe efetivo e assim minimizar os riscos promovendo uma Cirurgia Segura
Monitoração e mecanismos de garantia da qualidade
Staff dedicado para realizar auditoria periódica
Maiores Dificuldades
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E o futuro .... CHECKLIST “PERFEITO”
Todos os itens aplicados
Indução Anestésica: 19 itens
Incisão Cirúrgica: 12 itens
Todos os pacientes
Todos os procedimentos
Auditorias presenciais e realizadas por estagiários da FEHAIE treinados
Contemplando o HIAE, HMMD, Unidade Perdizes
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Acompanhamento de Resultados
Realizadas auditorias diárias nos dois Centro Cirúrgicos por alunos da FEHIAE
Verificado no momento da auditorias se os 32 itens que contemplam o Time Out estão sendo conduzidos em voz alta
Auditorias nas unidades de Perdizes e Hospital Municipal Moysés Deutsch
Confeccionado relatórios diários com os resultados obtidos para que possíveis ações de melhoria tanto com a equipe médica como de enfermagem sejam adotadas
CIRURGIA SEGURA
Hospital Municipal Moysés Deutsch
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Estrutura
Inaugurado em 2008 em uma das áreas mais carentes do Estado de SP
Atendimento exclusivo do SUS e sua gestão é de responsabilidade da Organização Social de Saúde CEJAM (Centro de Estudos e Pesquisas Dr. João Amorim) em parceria como Hospital Israelita Albert Einstein
27 mil m² de área construída, cinco pavimentos, mais heliporto
300 leitos
10 Salas de Cirurgias com 4 em funcionamento
5 leitos de RPA
2 Salas para Parto Cesárea
1 Central de Material Esterilizado
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Estrutura
16.500 atendimentos de Pronto Socorro por mês
1.500 internações mês
350 cirurgias/mês ( 50 % eletivas e 50% Urgências)
380 partos/mês ( 80% parto normal humanizado e 20 % parto cesárea)
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Acompanhamento dos Resultados - Adesão ao Time Out
Avaliados 18 itens antes da indução anestésica e 9 itens antes da incisão cirúrgica através de
auditorias presenciais
São realizadas auditorias diárias pelas Apriorandas de Enfermagem e auditorias trimestrais
pelo HIAE
A não checagem / resposta (condutor do Time Out / Equipe Médica) de pelo menos um dos
itens caracteriza o Time Out como incompleto.
O responsável pelo condutor do Time Out é o Enfermeiro
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Check in
Realizado na entrada do
CC – 12 itens
Checklist na RPA
Realizado na RPA – 07 itens
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Time Out
Antes da Indução Anestésica - 18 itens
Antes da Incisão Cirúrgica – 9 itens
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Check Out - na saída da sala de
cirurgia - 10 itens
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Realizado estudo observacional ( auditoria) por alunos de
medicina e enfermagem em 193 procedimentos e taxa de
adesão aos checklist foi baixa, colocando em risco a segurança
do paciente. Medidas devem ser tomada pelos hospitais para
auditar o cumprimento do checklist e criar um programa eficaz
para melhorar a performance. Embora a avaliação seja
observacional é um eficaz método para avaliar o cumprimento
dos checklist
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“A assistência cirúrgica tem sido um componente essencial dos sistemas de
saúde pelo mundo por mais de um século. Apesar de terem ocorrido
progressos importantes nas últimas décadas, infelizmente a qualidade e a
segurança da assistência cirúrgica têm variado em todas as partes do
mundo. A iniciativa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” tem o objetivo de
mudar essa situação pelo aumento dos padrões de qualidade almejados
pelos pacientes em qualquer lugar”.
Dr. Atul Gawande Professor-Adjunto e cirurgião da Escola de Saúde Pública de Harvard e
Líder do Programa “Segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente”.
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OBRIGADA ana.lvasconcelos@eisntein.br
marina.hutter@einstein.br
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