capítulo 28 terapia nutrológica enteral e parenteral julio sérgio marchini isolda prado

Capítulo 28

TerapiaNutrológicaEnteral eParenteral

Julio Sérgio MarchiniIsolda PradoAntonio Carlos IglesiasFernando B ChueriVivian M M Suen

Paciente crítico: CUIDADO

• Exame clínico sugestivo de Marasmo emagrecimentoingestão de nutrientes diminuidaperda de nutrientes aumentadas

fistulas digestivaqueimadosepticos (?)neoplásicos (?)

albuminemia ~ 3 -3,5 g/dL• Exame clínico sugestivo de Kwashiorkor

anasarcaingestão de proteínas diminuida (alcoolismo)perda protéica aumentadas

sangramentooferta excessiva de hidratos de carbono (soro glicosado)septicos (?)neoplásicos (?)

albuminemia < 3 g/dL

Paciente crítico: CUIDADO• Exame clínico sugestivo de Marasmo

emagrecimentoingestão de nutrientes diminuidaperda de nutrientes aumentadas

fistulas digestivaqueimadosepticos (?)neoplásicos (?)

albuminemia ~ 3 -3,5 g/dL

• Exame clínico sugestivo de Kwashiorkoranasarcaingestão de proteínas diminuida (alcoolismo)perda protéica aumentadas

sangramentooferta excessiva de hidratos de carbono (soro

glicosado)septicos (?)neoplásicos (?)

albuminemia < 3 g/dL

Paciente crítico: CUIDADO

• Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses• Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias• ↓ potássio, fósforo e magnésio• Qualquer sinal de doença crítica:

febreanorexiaapatiaperdas anormais de nutrientesetc

• história de etilismo, diabetes ou doença crônia• IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +)• IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral)• IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial • IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral



Paciente crítico: CUIDADO

• Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses• Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias• ↓ potássio, fósforo e magnésio

• Qualquer sinal de doença crítica:febreanorexiaapatiaperdas anormais de nutrientesetc

• história de etilismo, diabetes ou doença crônica• IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +)• IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral)• IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial

• IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral

Paciente crítico: CUIDADO• Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses• Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias• ↓ potássio, fósforo e magnésio• Qualquer sinal de doença crítica:

febreanorexiaapatiaperdas anormais de nutrientesetc

• história de etilismo, diabetes ou doença crônica

• IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +)

• IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral)

• IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial

• IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral 

Tempo trânsito < 15 minutos

D-xilose < 4g/5 horas

Gordura fecal >10 g/dia

Via de AlimentaçãoVia de Alimentação

parenteral Ou enteral

Via de acesso:Via de acesso:

cateterização venosa profundacateterização venosa profundacontrole radiológico obrigatóriocontrole radiológico obrigatório

via única e exclusivavia única e exclusiva

curativos com técnica assépticacurativos com técnica assépticanunca usar mesma via para verificar PVCnunca usar mesma via para verificar PVC

na presença de febre suspeitar de na presença de febre suspeitar de contaminação contaminação

Terapia nutricionalTerapia nutricional parenteralparenteral

Via de administraçãoVia de administração

{{

ComplicaçõesComplicações

1. Metabólicas1. Metabólicas

2. Técnicas2. Técnicas

3. Infecciosas3. Infecciosas

Sakamoto, Marchini e cols Medicina (RP): 32, 478-85, 1999Unamuno, Marchini, 2002

Paciente cirúrgico

Terapia nutrológica

Paciente

Consciente ou não

Paciente

Primeiro:Condições cardio-

respiratórias

Paciente

Primeiro:Condições cardio-

respiratórias

TraumatismoCrâniano,

Com lesão vascular

Cuidado com infusão de soluções hipertônicas,

incluindo glicose

Paciente que chega na urgência Consciente ou não

Primeiro:Condições cardio-

respiratórias.Se...

TraumatismoCrâniano,

Com lesão vascular

Cuidado com infusão de soluções hipertônicas,

incluindo glicose

Paciente que chega na urgência Consciente ou não

Primeiro:Condições cardio-

respiratórias

TraumatismoCrâniano,

Com lesão vascular

24- 48 horas

Solução de glicose 50%

Solução de glicose 50%

3900 mOsmol

Solução de glicose 50%

3900 mOsmol

50 g glicose100 mL =>400 kcal = 1672 kJ

Cuidado com a bula.as vezes "glicose hidratada" 1 g = 3,4 kcal

Solução de glicose 50%

3900 mOsmol

50 g glicose100 mL =>400 kcal = 1672 kJ

Cuidado com a bula.as vezes "glicose hidratada" 1 g = 3,4 kcal

Solução de glicose 50%

3900 mOsmol

50 g glicose100 mL =>400 kcal = 1672 kJ

24- 48 horas

Paciente

Paciente

Primeiro:Condições cardio-respiratórias

Paciente

Primeiro:Condições cardio-

respiratórias

Qualquer outroTrauma

Evitar hipoglicemia Manter hidratação

Corrigir distúrbios eletrolíticos

Paciente, primeiras 24 horas

Primeiro:Condições cardio-

respiratórias

Qualquer outroTrauma

Evitar hipoglicemia Manter hidratação

Corrigir distúrbios eletrolíticos

Paciente

Primeiro:Condições cardio-

respiratórias

Qualquer outroTrauma

24- 48 horas

Evitar hipoglicemia

Evitar hipoglicemia

Glicose é fonteexclusive de energiaSN e hemácea

Evitar hipoglicemia

Glicose é fonteexclusive de energiaSN e hemácea

100 g /diaou400 kcal

Efeitos colaterais, agudos,secundários a hipoglicemia são mais graves que os devido a hiperglicemia

Evitar hipoglicemia

Glicose é fonteexclusive de energiaSN e hemácea

100 g /diaou400 kcal

Efeitos colaterais, agudos,secundários a hipoglicemia são mais graves que os devido a hiperglicemia

Evitar hipoglicemia

Glicose é fonteexclusive de energiaSN e hemácea

100 g /diaou400 kcal

24- 48 horas

1- Evitar hipoglicemia

2- Manter hidratação

1- Evitar hipoglicemia

2- Manter hidratação

Equilíbrio entreentradas (ofertas)e perdas

1- Evitar hipoglicemia

2- Manter hidratação

Equilíbrio entreentradas (ofertas)e perdas

Água de oxidação= 300 mL

Perdas:FístulasDiurese, etc

1- Evitar hipoglicemia

2- Manter hidratação

Equilíbrio entreentradas (ofertas)e perdas

Água de oxidação= 300 mL

Perdas:FístulasDiurese, etc

1- Evitar hipoglicemia

2- Manter hidratação

Equilíbrio entreentradas (ofertas)e perdas

Água de oxidação= 300 mL

24- 48 horas

1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Na e Ksão observadoscom mais freqüência

1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Na e Ksão observadoscom mais freqüência

Cuidado especialcom osintracelulares

Mg (200-300 mg/d)

P (800-1000 mg/d)

Ca (800-1000 mg/d)

1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Na e Ksão observadoscom mais freqüência

Cuidado especialcom osintracelulares

Mg (200-300 mg/d)

P (800-1000 mg/d)

Ca (800-1000 mg/d)

1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Na e Ksão observadoscom mais freqüência

Cuidado especialcom osintracelulares

24- 48 horas

1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Por exemplo:correção dehipofosfatemia

1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Por exemplo:correção dehipofosfatemia

Estimar défictpela volemiae oferecer 1/3 dose/12horase reavaliar

Soluções de:fosfato de Nafosfato de K

1- Evitar hipoglicemia2- Manter hidratação

3- Distúrbios de eletrólitos

Por exemplo:correção dehipofosfatemia

Estimar défictpela volemiae oferecer 1/3 dose/12horase reavaliar

24- 48 horas

Sulfato de MagnésioSulfato de Magnésio

DARROWDARROWComposição: Cada ml contém: Composição: Cada ml contém:

Sulfato de magnésio 7HSulfato de magnésio 7H22O 0,1232 g.O 0,1232 g.Água para injeção q.s.p.Água para injeção q.s.p.

Apresentação: Amp. plást. c/10 ml.Apresentação: Amp. plást. c/10 ml.

Quantos Quantos mlsmls para fornecer 250 mg de para fornecer 250 mg de Magnésio?Magnésio?

MgSOMgSO44.7H.7H22O (O (MOLsal = MOLsal =

246246))QQsal(g)

o(g)MOLelement

(g)QQelementoMOLsal(g)

OHMgSOg 24 7. 562,2

24

250,0246

ml g/ml)ãoSolução(Concentraç

)(VOLUMEsal

gQQsal ml 2079,20

(g/ml) 0,1232

g 562,2

ml g/ml)ãoSolução(Concentraço(g)MOLelement

)(QQelementoMOLsal(g)çãoVOLUMEsolu

g

ml 2079,20(g/ml) 1232,0(g) 24

)(250,0(g) 246

g

• Quantos mls para fornecer 250 mg de Magnésio?

MgSOMgSO44.7H.7H22O (O (MOLsal = MOLsal =

246246))

elementoEqo(g)MOLelement

elemento do valência)(QQelemento

g

• Quantos mEq de Mg++ equivalem a 250 mg de Mg++?

elementoelemento mEq 2120,83Eq 0,02083(g) 24

2 )(0,250

g

Pós 24/48 horas

Pós 24/48hs

Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivomaior que 7 dias

Pós 24/48 horas

Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivomaior que 7 dias

Iniciar terapia nutricional via parenteral

Fazer cálculosusando pesoatual do paciente(iniciar com metade)

Pós 24/48 horas

Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivomaior que 7 dias

Iniciar terapia nutricional via parenteral

Pós 24/48 horas

Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias

Pós 24/48 horas

Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias

Avaliar estado nutricional:1- Exame físico, edema2- IMC3- Albumina sérica

Considerar, por exemplo:IMC > 18 kg/m2jejum e reavaliar em 24 horas

Pós 24/48 horas

Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias

Avaliar estado nutricional:1- Exame físico, edema2- IMC3- Albumina sérica

Pós 24/48 horas

Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias

Considerar, por exemplo:IMC 15 - 18 kg/m2Albumina > 3,5 g/dLjejum e reavaliar em 24 horas

Pós 24/48 horas

Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias

Avaliar estado nutricional:1- Exame físico, edema2- IMC3- Albumina sérica

Considerar, por exemplo:IMC 15 - 18 kg/m2

Albumina < 3,0 g/dLIniciar Nutrição Parenteral

Pós 24/48 horas

Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias

Avaliar estado nutricional:1- Exame físico, edema2- IMC3- Albumina sérica

Considerar, por exemplo:Iniciar Nutrição Parenteral(quanto pior o estado nutriconal mais precoce a indicação de parenteral)

Pós 24/48 horas

Previsão:Impossibilidade de usodo tubo digestivo até 5 dias

Avaliar estado nutricional:1- Exame físico, edema2- IMC3- Albumina sérica

1- Dieta via oral2- Sondas gástricas3- Sondas enterais

Pós 24/48 horas da urgência

Previsão:Possibilidade imediatade uso do tubodigestivo

Sem suspeita de de má-absorçao(ausência de esteatorréia, etc)

Pós 24/48 horas da urgência

Pacientes jovens,com função motora gástricapreservada

Iniciar 200 mL 3/3horas.Antes da segunda infusãoverificar resíduo (se > 100 mL, repensar)

Pós 24/48 horas da urgência

Pacientes jovens,com função motora gástricapreservada

Sondasgástricas

Pós 24/48 horas

Pacientes idosos,ou com função motora gástricacomprometida

Iniciar 300 mL, gota a gota,em 12 horas. Reavaliar ritmo deinfusão, diarréia, vômitos, peristaltismo

Pós 24/48 horas

Pacientes idosos,ou com função motora gástricacomprometida

Sondasenterais (terceira-quarta porção duodeno) Passar asonda até o estomago, usar estimulador de peristaltismo gástrico e verificar posição 4 horas

após.

6 refeiçõs /dia

Pós 24/48 horas

Dietas via oral

Primeiro dia:verificar aceitação.Só prescrever não ésuficiente

Sem comprometimentode digestão/absorçãodietas integrais

Pós 24/48 horas

Dietas por sonda

Se comprometimentode digestão/absorção

dietas pré-digeridas

HepatopatasNefropatas......

Pós 24/48 horas

Dietas via oralouEnteralouParenteral

Modificar conformea patologiade base

Necessidades diferente deRecomendação

Pós 24/48 horas

Qualidade

Quantidade

1- Oferta Calórica2- Oferta Protéica3- Balanço hídrico4- Minerais/vitaminas

Oferecer o suficientepara cobrir o gasto basal(se necessário prolongar solicitar especialista)

Pós 24/48 horas

Qualidade

Quantidade

Iniciar oCálculopela ofertacalórica

Gasto energético de Gasto energético de pacientespacientes

Suen, Marchini e cols. Medicina (RP) 31: 13-21, 1998

1 g proteína consome 966,3 ml O2 produz 773, 9 ml CO2 CR=0,801

1 g gordura consome 2019,3 ml O2 produz 1427,3 ml CO2 CR=0,707

1 g açúcar consome 828,8 ml O2 produz 828,8 ml CO2 CR=1,0

1 g N2, urina: consome 5939,0 ml O2 produz 4757,0 ml CO2 CR=0,801

Gasto energético total = E

E = 4,825 x Vo2 (L/min) e CR estimado de 0,82

E = 3,941 x Vo2 (L/min) + 1,106 x

Vco2 (L/min)

E = 3,941 x Vo2 (L/min) + 1,106 x Vco2 (L/min) - 2,17 x Nu (g/min)

• CC66HH1212OO66 + 6O + 6O22 = 6CO = 6CO22 + 6H + 6H22OO

• CO2 / O2 = 1

• 1 kcal 187 mL O2 e 187 mL CO2

• CHCH33(CH(CH22))1414COOH + 23OCOOH + 23O22 = 16CO = 16CO22 + 16H + 16H22OO

• CO2 / O2 16/23 0,7

• 1 kcal 240 mL O2 e 166 mL CO2

• e se ocorre e se ocorre lipogenese a partir lipogenese a partir de glicosede glicose

– 4glicose + 1O2 1 ac. palmítico + 8CO2

+ 4H2O

Implicações respiratórias da terapia Implicações respiratórias da terapia nutricionalnutricional

Picos febris Cultura de sangue central e periférica

Parar a terapia nutricionalRemover cateter????

Origem da infecçãoconhecida

Origem da infecçãodesconhecida

Extra cateter

Cateter

Remover cateter??

"BLOQUEAR"(14-21 dias)

Tratar ereiniciar parenteral

Condição Clínica

Instável

Tratar ereiniciar parenteral

Reiniciar parenteral

Monitorização da terapêutica

Na, K, glicemia = diariamente até estabilização => semanal

Demais eletrólitos = valor basal e semanal.

Uréia e creatinina = valor basal e cada quinze dias.

Indicadores função hepática = basal e mensal.

Oferta calórica Oferta calórica exclusivaexclusiva

-15

-10

-5

0

Nitrogênio Urinário

0 25 50 100

Kcal dia / 24 a 48 horas

Esta terapia nutricinaldura 24- 48 horas