calor rubortumordor perda de função nature reviews/immunology
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Calor Rubor Tumor Dor Perda de função
Nature Reviews/Immunology
Mediadores da Inflamação
• Aminas vasoativas (histamina e serotonina). • Fatores do sistema complemento (C3a, C5a).
• Cininas (Bradicinina)• Fator ativador de plaquetas (PAF)• Citocinas / Quimiocinas• Radicais livres de oxigênio
• Metabólitos do ácido araquidônico (Eicosanóides)prostaglandinas, prostaciclina, leucotrienos, e tromboxano
Fosfolipídeos de membranas
Ácido Araquidônico
FOSFOLIPASE A2 OU PLC
ProstaglandinasTromboxano (TXA2)Prostaciclina (PGI2)
Leucotrienos(LTB4, LTC4, LTD4, LTE4)
COX LO
FOSFOLIPÍDEOS
ACIDO ARAQUIDÔNICO
PGG2 - PGH2
TXA2
PGE2
PGD2
PGI2
PGF2α
PLA2
COX-1 / COX-2
TXA2
sintetasePGI2
sintetasePlaquetasCélula
Endotelial
Útero
Pulmão, macrófagos
Mastócitos
PLA2
Sítio de ação da fosfolipase A2
CH2O
HC O
CH2
O
P
O
O
OO
H2C
CH2
NH3+
COOH
COOHO
O
OH
COOHO
O
OOH
2 O2
2 e
arachidonic acid
PGG2
PGH2
Cyclooxygenase
Peroxidase
PGE2
PGD2
PGF2
Prostaciclina)PGI2(
Tromboxano A2
)TXA2(
PGI2
PGF2
TXA2
PGD2
PGE2Fosfolipídeos
AA
PGG2
PGH2
PLA2
COX ???
Vasodilatação / Hipotensão Integridade da mucosa gástrica
Inibição da agreg. Plaquetária
Vasoconstrição / HipertensãoContração uterina
Vasodilatação / HipotensãoIntegridade da mucosa gástricaContração / Relaxamento uterina
Vasoconstrição / HipertensãoIndução da agreg. plaquetária
Ações Fisiológicas
PGI2
PGF2
TXA2
PGD2
PGE2Fosfolipídeos
AA
PGG2
PGH2
PLA2
COX Vasodilatação
Broncoconstrição
Broncoconstrição
Vasodilatação (Hiperemia)Hiperalgesia (dor inflamatória)
Vasodilatação (Hiperemia)Hiperalgesia (dor inflamatória)Edema inflamatórioFebre
Ações Patológicas
Proteção da Mucosa Gástrica
PGE2 e Prostaciclina
TXA2 e PGF2
Uso dos Eicosanóides• Tratamento da úlcera péptica
– Análogos de PGE1 (misoprostol / Citotec)– Análogos de PGE2 (Emprostil)
• Prevenção da agregação plaquetária na circulação extracorpóreaUso da prostaciclina (PGI2)
• Hipertensão pulmonar
• Impotência masculinaInjeção intracavernosa de PGE2 (combinada com fentolamina)
Antiinflamatórios não-esteroidais
Comprendem um grupo de fármacos com propriedades antiinflamatória, analgésica e antipirética;
Não relacionados quimicamente;
Ações terapêuticas e efeitos colaterais semelhantes;
Protótipo: Aspirina (ácido acetilsalicílico)
Aspirin-like drugs: Salicilatos
3500 anos, a dor e febre têm sido tratadascom preparações de plantas contendosalicilatos (Salgueiro)
1829: Salicina Ácido salicílico (Leroux)
1899: Introdução do AAS (Aspirina), Bayer, Berlin (Alemanha) Produção mundial de aspirina: 36 T/ano
70 tabletes/pessoa/ano(
1971: Descoberta do mecanismo de ação )experimentos em pulmões de cobaias, plaquetas humanas e baço de
cães(
1982: Prêmio Nobel de Medicina a John R. Vane
Salgueiro
Fosfolipídeos
Ácido Araquidônico
PLA2
PGE2, PGD2, PGF2
Tromboxano (TXA2)Prostaciclina (PGI2)
LTB4, LTC4
LTD4, LTE4)
COX LOAINEs
Radicais Livres Expr. Molec. Adesão
iNOS TNF- / IL-1
Apoptose
ANTIINFLMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS
EstratégiaTerapêutica
Alívio da dor/febre
Retardar ou interrompero processo responsávelpela lesão tecidual
A. ARAQUIDÔNICO
Plaquetas TXA2
EndotélioPGI2
VasoconstriçãoIndução Agreg. Plaquetária
VasodilataçãoInibição da agreg. plaquetária
COX -1 COX -1
ASPIRIN
_ _
Doenças associadas comhiperagregabilidade plaquetária
Analgesia (cefaléias, mialgias, artralgias, neuralgias),não acompanhada por tolerância e dependência física
Antipirese
Antiinflamatórios
USOS TERAPÊUTICOS
EFEITOS COLATERAIS:Prolongamento do trabalho de partoEfeitos gastrintestinaisFígadoSangue
RiscoGravidezÚlceraHipersensibilidadeDisfunção plaquetáriaTratamento com anticoagulantes orais
Endoscopia (Gastropatia)
Endoscopia deÚlcera Gástrica
Efeito da Aspirina na Produção de Prostaglandinas
% Basal
Estômago Duodeno Reto
* * * * * *
Basal
0
20
40
60
80
100
120
10 mg ASA81 mg ASA325 mg ASA
Cryer & Feldman, 1999, Gastroenterology;117:17-25
Homem, 3 meses tratamento
AINEs disponíveisNÃO-SALICILATOS SALICILATOS COX-2
Diclofenac (Voltaren) Aspirin a,c (Zorprin, Easprin) Celecoxib (Celebrex)Diclofenac/Misoprostol (Arthrotec) Diflunisal (Dolobid) Rofecoxib (Vioxx)Etodolac (Lodine) Salsalate (Disalcid, Salflex) Valdecoxib (Bextra)Fenoprofen (Nalfon) Choline salicylate (Trilisate)Flurbiprofen (Ansaid) Magnesium salicylate (Magan) Ibuprofen a,b,c (Motrin, Advil) Indomethacin (Indocin)Ketoprofen a,b,c(Orudis)
Ketorolac (Toradol)c
MeclofenamateMefenamic acid (Ponstel)Meloxicam (Mobic)Nabumetone (Relafen)Naproxen a,b,c(Naprosyn, Anaprox)Oxaprozin (Daypro)Piroxicam (Feldene)Sulindac (Clinoril)Tolmetin (Tolectin)
Fenilbutazona (Butazolidina)
Acetaminophen)Tilenol(
Derivados da pirazolona
Derivados do P-aminofenol
� Disponível há > 40 anos� Elevado grau de toxicidade
� Não é droga de escolha
� Analgésicos e anti-térmicos� Pequena ação antiinflamatória
� incidência de ef. colaterais �Menor irritação/erosão gástrica
�Não afeta tempo sangramento� Hepatotoxicidade
Dipirona -Analgésico e antitérmico
-Neosaldina, Novalgina, Dipidor, Nolotil, Lisador
-Risco (elevado?) de agranulocitose (1970)
-Agranulocitose (aplasia medular): 0,2 e 2,0 caso/milhão (WHO, 2002)
7% dos casos agranulocitose fatais
-Proibido: Suécia (1974), EUA (1977), Japão, Austrália (> 30 países, U.E)
Permitido: Portugal, Espanha, México, Brasil, etc
Indometacina
Sulindaco
� Década de 60 p/ tratamento da AR� Atividades antiinflamatória
� Atividade analgésica� Atividade antipirética
� Elevado potencial em induzir úlcera
Derivados do ácido acético
Tolmetin
Flurbiprofeno
Derivados do ácido propiônico
Naproxeno
Ibuprofeno
� Em 1969 prática médica� Atividades antiinflamatória
� Atividade analgésica� Atividade antipirética
� Toxicidade gastrintestinal
Piroxicam (Feldene)
Diclofenaco (Voltarem)
Fenil-acético
Oxicam
� Atividades antiinflamatória� Atividade analgésica� Atividade antipirética
� >>outros AINE �Acúmulo em fluidos sinoviais
� Atividades antiinflamatória� Atividade analgésica� Atividade antipirética
�T1/2 = 48 h
Desenvolvimento da idéia da existênciada COX-2 (monócitos humano)
As células teriam dois pools de COX:COX constitutiva, responsável pelos efeitos fisiológicos;COX diferente, induzível pelo LPS, cuja expressão seria inibida pelos glicocorticóides
Fu JY et al., JBC, 1990
Fosfolípides
Ácido Araquidônico
COX
Estômago Rim Endotélio Plaquetas
PGI2/PGE2 PGI2/PGE2 PGI2 TXA2
Citoproteção Fluxo hemostasia sang. renal
TecidosInflamados
PGE2
Efeitos Fisiológicos Febre, dor, inflamação
Hipótese 1970’
AINE
Fosfolípides
Ácido Araquidônico
COX-1
Estômago Rim Endotélio Plaquetas
PGI2/PGE2 PGI2/PGE2 PGI2 TXA2
Citoproteção Fluxo hemostasia sang. renal
TecidosInflamados
+SNC (dor/febre)
PGE2
Efeitos Fisiológicos
Hipótese 1990’
COX-2Constitutiva Induzível
AINE clássicos
Inibidoresseletivos
Indução
Febre, dor, inflamação
MacrófagosMonócitosCel. Endot.
Fibroblastos
COX-1 e COX-262% homologia
COX-1• Constitutiva• Proteína: 602 AA• mRNA (sem influência
dos fatores)• Corticosteróides não
afetam• Inibição competitiva
(Arg-120)
COX-2• Induzível• Proteína: 604 AA• mRNA induzida por
IL-1, LPS, GF
• Corticosteróides Inibem• Inibição irreversível,
tempo-dependente (Val 523)
Metabolismo do ácido araquidônico
AINEs se ligam a COX-1 e COX-2 bloqueandoa entrada do ácido araquidônico
AINEs seletivos para a COX-2
POSSIBILIDADES TERAPÊUTICAS
Inibidor seletivo de COX-2 deveria inibir a inflamação de modo
semelhante aos AINEs convencionais
Inibidor seletivo de COX-2 deveria ser mais seguro, com menor
incidência de efeitos colaterais
Inibidores de COX-2
)Celebra(
)Vioxx(
)Movatec(
Meloxicam
In vitro, monócitos ePlaquetas humana
In vivo1 semana
Voluntários sadios
Panara et al., 1999, JPEP
COX-1 (TXA2) COX-2 (PGE2)
Rofecoxib: Dose única (ensaio ex-vivo) no homem
Inibidores COX-1altamente seletivos
Inibidores COX-1relativamente seletivos
Inibidores COX-1igualmente seletivos
Inibidores COX-2relativamente seletivos
Inibidores COX-2altamente seletivos
Flurbiprofeno
Piroxicam, Sulindaco
Aspirina, Ibuprofeno,Tolmetin, Indometacina
Diclofenaco, Meloxicam,Etodolac, Nimesulide
Celecoxib
Primeira geração COX-2/COX-1 Estrutura
Celecoxib 30 Sulfonamida Disponível*Rofecoxib 272 Sulfona Retirado (Set/04)
Segunda geração COX-2/COX-1 EstruturaValdecoxib 61 Sulfonamida Retirado (Abr/05)Etoricoxib 344 Sulfona Disponível (FDA) Lumiracoxib 433 Der. Ác. Acético Retirado (Out/08)
•*Disponível no Brasil somente com retenção de receita médica
Inibidores COX-2 proibidos pela ANVISA
-Risco aumentado para infarto miocárdico e AVC [tabagistas, diabéticos, hiperlipidêmicos]
-Toxicidade hepática
Prexige – LumiracoxibeVioxx - RofecoxibeArcoxia - Etoricoxib
Confirmed Serious CV Thrombotic Events Observed in VIGOR
50 mg
VIGOR Primary Endpoint (2000)Time to Confirmed Clinical Upper GI Event
Cum
ulat
ive
Inci
denc
e (%
)
with
95%
CI
Month
RR (95% CI): 0.46 (0.33, 0.64) p<0.001
5612
1
0 2 4 6 8 10
0
1
2
3
4
5
1073
4047 3641 3402 3180 2806
0 18 30 37 45 55
4029 3644 3389 3163 2796 1071
0 39 57 87 105 117
Patients at Risk
Cumulative Events
Rofecoxib
Rofecoxib
Naproxen
NaproxenC:km_rofe_gi_010405out_graphicskmsld_tempkmsld.rofepub.ci.rofe.gi.pubs.ww.sgr -S.Kh(RY) Jan. 7, 2005 8:47:29 AM
Rofecoxib50 mg
Naproxen1000 mg
Pts. With
EventsPatients at Risk
Rofecoxib 50 mgNaproxen 1000
mg
APPROVe Confirmed Thrombotic CV Events (Sep-2004)
Kaplan-Meier Estimates (95% CI)
0 6 12 18 24 30 36
0
2
4
6
8
1287 1123 1050 986 935 898 411 1299 1192 1148 1079 1039 1002 470
1287 1123 1050 986 935 898 411 1299 1192 1148 1079 1039 1002 470
Patients at Risk
Rofecoxib 25mgPlacebo
Cumulative EventsRofecoxib 25mg
Placebo
C:APPROVe_111504km_4_g_PP_slideskm_4bout_graphicskmplot020305_tempkmplot020305.kmxcvx1111.2tbl.skh.sgr S.Kh(RY) Feb. 3, 2005 11:30:11 AM
RR (95% CI): 1.96 (1.20, 3.19)p=0.007
Placebo
Rofecoxib 25 mg
Cum
ulat
ive
Inci
denc
e (%
)
with
95%
CI
MonthPatients at Risk Rofecoxib 25 mg
Placebo1287 1123 1050 986 935 898 4111299 1192 1148 1079 1039 1002 470
Pts. with
Events4525
Aspirin
COX-1
Thromboxane
Prostacyclin Thromboxane
COX-2 Inhibition
Decreased CV events
Prostacyclin
Increased CV events
COX-2
Níveis do RNAm para COX-2
Elevado: próstata, PulmãoModerado: Estômago, Intestino delgado, Útero, Gls mamáriasBaixo: Rim , Fígado, Pâncreas, Testículo, Cérebro, Timo Células tumorais: COX-2
Papel Fisiológico para a COX-2?
Papel Inflamatório para a COX-1?
COX-1 em macrófagos contribui para a síntese de eicosanóidesem condições basais e estimuladas;
COX-1 pode ser induzida no intestino
Paradigma de COX-1 ser puramente constitutivae COX-2 puramente induzível para ser bastantesimplista
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