avaliação da função renal. funções do rim: regulação do balanço de água, eletrólitos e...

Avaliação da Função Renal

Funções do rim: Regulação do balanço de água,

eletrólitos e equilíbrio ácido-básico Excreção dos produtos do metabolismo

de proteínas e ácidos nucléicos: uréia, creatinina, ácido úrico, sulfato e fosfato

Produção de hormônios: renina, calcitriol, eritropoetina.

Investigação da função renal

Testes da função glomerular

Filtrado glomerular (ultrafiltrado): composição do plasma sem proteínas (140 mL/min).

Taxa de filtração glomerular: fluxo sanguíneo renal e pressão normais

Queda na FG: destruição dos néfrons ou restrição de suprimento sanguíneo renal, retenção de excretas (uréia e creatinina).

Creatinina Uréia Ph urinário Densidade/Osmolaridade Proteinúria Glicosúria Sedimento urinário

Avaliação da Função Renal

Creatinina

A capacidade dos rins de filtrar o plasma nos glomérulos pode ser avaliada medindo-se a depuração de creatinina, que se aproxima da taxa de filtração glomerular.

A concentração de creatinina no soro é um índice insensível da função renal, porque ela pode elevar-se só quando a FG tenha caído para 50% do normal. Quando encontra-se creatinina sérica anormal, as mudanças na concentração refletem mudanças na FG.

Creatinina

O valor da creatinina sérica está relacionado à produção endógena, e esta é proporcional à massa muscular, à dieta e ao ritmo de filtração glomerular.

Valores de referência:

- Crianças até 12 anos: 0,2 a 0,6 mg/mL

- Mulheres: 0,5 a 1,1 mg/mL

- Homens: 0,6 a 1,3 mg/mL

Ureia

A concentração de ureia do soro não é útil como medida da FG. A ingestão de proteínas da dieta e sangramento gastrintestinal podem afetar a concentração de uréia sérica.

A ureia é reabsorvida pelos túbulos renais e essa reabsorção aumenta com taxas de fluxo de urina baixas.

A ureia oferece importante informação sobre o grau de catabolismo proteico.

Valores de referência Dosagem de uréia sérica Adultos : 10 a 20 mg/dL (elevado em

idosos) Crianças: 5 a 18 mg/dL Diferencia entre azotemia ou uremia pré-

renal e renalPré-renal: uréia tem maior aumento que a

creatinina

pH urinário

A urina colhida pela manhã e em jejum deve ser ácida, com pH que 6,5.

Durante o dia, sobretudo após as refeições, podemos encontrar amostras com pH neutro ou alcalino.

Urina com pH persistentemente neutro ou alcalino denota defeito tubular de acidificação.

Função tubular renal

Teste de carga de ácido: Usado no diagnóstico da acidose metabólica

que surge de uma secreção diminuída de H+

Formação de urina ácida: secreção de H+ e produção de amônia.

Adminstração de cloreto de amônio, urina coletada nas 8 horas seguintes

pH de pelo menos 1 amostra deve ser menor que 5,3.

Função tubular renalCapilar

Peritubular

Célula TPLuz Tubular

H+ ATP

Função tubular renal

Acidose metabólica

pHsangue

a.c.

2x

2 NH3

2 HCO3-

Cl

+

Na+

NH3/NH4+

amônia/íon amônio

2

2x

TÚBULO CONTORCIDO PROXIMALTÚBULO CONTORCIDO PROXIMAL

na acidose pHsangue

SECREÇÃO DE NH3/NH4+

Função tubular renal

Significado clínico do pH urinário: normal entre 5 e 8

Acidose respiratória ou metabólica Alcalose respiratória ou metabólica Anormalidade na secreção ou reabsorção de

ácido e bases pelos túbulos renais Precipitação de cristais ou cálculos urinários Determinação de amostras insatisfatórias

(acima de 9)

Função tubular renal Reabsorção tubular: garante a reabsorção de

água, sódio, glicose, aminoácidos Investigação da função tubular de reabsorção

de água: Medida da osmolalidade na urina e plasma: razão entre 1 e 3, quando < 1,0 túbulos não reabsorvem água.

Teste de privação de água: privação de água por 24 horas e medida da osmolalidades de todos os espécimens durante o 2º periodo de 12h

Função tubular renal

Teste de privação de água: Osmolalidade > 700 mmol/Kg Razão osmolalidade urina: plasma > 2,0Diabetes insipidus entre 0,2 e 0,7Teste deve ser interrompido: perda de peso

exceder 3Kg, + de 3L forem vertidosAdministração de DDAVP (análogo do AVP)

produz urina concentrada (> 700 mmol/Kg), se os receptores não responderem a DDAVP (Diabetes insipidus nefrogênico).

Proteinúria

Valores de referência:

Normal: 100mg/L

Para diagnóstico de lesões glomerulares: proteínas de alto peso molecular como a albumina

Para diagnóstico de lesões tubulares: proteínas de baixo peso molecular como a beta-2 microglobulina, proteína transportadora de retinol (RBP), lisozima, etc...

Valores de referência Dosagem de proteína urinária Proteinúria em 24 h < 150mg/dia Patológico > 500 mg/dL Nem sempre proteinúria é sinônimo de

doença glomerular, pode ser decorrente de lesão glomerular, lesão tubular, excesso de determinadas proteínas

alteração de membrana basal causa peda seletiva de albumina (nefropatia diabética)

Tipos de proteinúrias

Função tubular renal

Proteinúria específica: 2-microglobulina e 1-microglobulina são

proteínas filtradas e reabsorvidas, indicam lesão tubular

Função tubular renal

Proteinúria específica: Proteína de Bence-Jones Proteinúria decorrente do aumento dos

níveis séricos de proteína em pessoas com mieloma múltiplo.

Proteína de Bence-Jones coagula entre 40 e 60 oC e solubiliza em 100 oC

Significado clínico da proteinúria: Lesão da membrana glomerular:

amiloidose, distúrbios do complexo imune Comprometimento da reabsorção tubular Mieloma múltiplo Nefropatia diabética Pré-eclâmpsia Proteinúria ostostática

Testes da função glomerular

Glicosúria

A presença de glicose na urina quando a glicose

plasmática está normal geralmente reflete

incapacidade dos túbulos de reter a glicose por

lesão tubular específica.

Limiar renal de reabsorção da glicose 300mg/mL.

Sedimento Urinário: Hemáceas

Valor de referência: < 10 000/mL

Hematúrias sem alterações dismórficas geralmente estão associadas a lesão do trato urinário por anomalias vasculares, cálculos, tumores ou infecções.

Hematúria com alterações dismórficas: origem glomerular e necessita maiores investigações para diagnóstico de anormalidades como hemólise intravascular ou da lesão muscular.

Sedimento urinário: Leucócitos

Valor de referência : < 10 000/ mL

Valores mais altos são indicativos de inflamação no TU.

Na maioria dos casos a causa da inflamação é infecciosa e têm-se a tendência a confundir leucocitúria com a presença de infecção urinária.

Dentre as causas de leucocitúria estéril podemos citar a infecção por clamídia, cálculo renal, glomerulonefrite proliferativa e difusa, rejeição de enxerto, nefrite túbulo intersticial, febre em crianças e os processos inflamatórios pélvicos.

Cálculos renais

Os cálculos provocam muita dor e são causa comum de obstrução do trato urinário.

A análise química dos cálculos renais é importante na investigação de como eles se formam. Os tipos de cálculos incluem:

- Oxalato de cálcio;- Fosfato de cálcio;- Magnésio e amônia;- Ácido úrico;- Cistina.

Função Tubular Renal: Métodos de Estudo

Analisam a função do órgão como um todo: Clearance – Usado na clínica.

Estudam os mecanismos de transporte tubular: Micropunção ou Microperfusão tubular Túbulo isolado Cultura de células Patch clamp Biologia Molecular

Clearance ou Depuração Plasmática

A depuração de uma substância é definida como a quantidade de sangue ou plasma completamente liberada desta substância, por unidade de tempo, através da filtração renal.

O teste de depuração da creatinina é realizado com medição da creatinina ou outra substância em uma amostra de urina colhida em um tempo estabelecido e também em uma amostra de sangue colhida no período de colheita da amostra de urina.

Cx = volume de plasma depurado da substância x em unidade de tempo = ml/min

Clearance ou Depuração Plasmática

Cx = relação entre a quantidade de x excretada na urina e a concentração de x no plasma.

Sendo: Ux = concentração de x na urina V = fluxo urinário Px = concentração de x no plasma

Cx = Ux V = mg/ml ml/min = ml/min Px mg/ml

Ritmo de Filtração Glomerular

Endógeno:-Clearance de creatinina

- Cistatina C

Exógeno:-Inulina

- Iohexol

Valores do Clearance:

1) Substância x não é filtrada no rim (não reabsorvida nem secretada)

Cx = 0

Exemplo: maioria das proteínas

Valores do Clearance:

2) Substância é filtrada, mas não reabsorvida nem secretada.

Carga Excretada de x = Carga Filtrada de x Ux V = Px RFG

RFG = Ux V/ Px

Cx = RFG (ritmo de filtração de glomerular)

Exemplo: inulinaCinulina = RFG ml/min

PAH

glicose

120

600

0

C (

ml/

min

)

P (mg/%)

inulina

Valores do Clearance:

Cinulina = RFG ml/min

Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de plasma

INULINA

Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de plasma

INULINA

Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de plasma

INULINA

Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de plasma

INULINA

Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de plasma

1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de

Inulina

INULINA

Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de plasma

1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de

Inulina

INULINA

Uinu=125mg/ml e Vurin=1ml/min

Depuração plasmática da Inulina1 ml de plasma

1 mg de Inulina

1 mg de Inulina/1 ml de plasma

1 ml de plasma foi depurado de 1 mg de

Inulina

INULINA

Uinul x V Pinul

Cinul =

125mg/ml x 1ml/min

1mg/ml Cinul =

Cinul = 125 ml/min Uinu=125mg/ml e Vurin=1ml/min

Ccreatinina = RFG (em clínica)

Creatinina Substância exógena

Metabólito do músculo esquelético

Secretada no túbulo renal

Depuração da CreatininaCalcular a depuração: U mg/dL Volume 24 h (mL)Mililitros de plasma depurados por minuto = ------------- x ------------------------- S mg/dL 1440 minutosonde U = creatinina na urina (mg/dL) S = creatinina no soro (mg/dL) Volume 24 h = volume urinário de 24 horas

Exemplo: Creatinina na urina: 62 mg/dL Creatinina no soro: 1,37 mg/dL Volume de 24 horas: 1872 mL 62 mg/dL X 1872 mL Depuração da creatinina = ------------------------------------- = 58,8 mL/minuto 1,37 mg/dL X 1440 minutos

Depuração corrigida = Depuração sem correção x 1,73/Superfície corporal do paciente

Clearance de creatinina

Fórmula de Cockcroft DW and Gault MH

[140 - Idade (anos) ] X Peso (kg)

Creat Plasm (mg/dL) X 72

homens: valor multiplicado por 1.00 = resultado

mulheres: valor multiplicado por 0.85 = resultado

Valores de referência (mL/minuto/1,73m2) Mulheres Homens

Idade (anos) Média Intervalo Média Intervalo20 - 30 107 81 - 134 117 88 -14630 - 40 102 75 - 128 110 82 - 14040 – 50 96 69 - 122 104 75 - 13350 - 60 90 64 - 116 97 68 - 12660 - 70 84 58 - 110 90 61 - 12070 - 80 78 52 - 105 84 55 - 113

Depuração da Creatinina

Valores do Clearance:3) Substância x após ser filtrada é reabsorvida

a) totalmente reabsorvida

Cx = 0Exemplo: glicose (em indivíduos normais)

b) parcialmente reabsorvida

Cx / Cin < 1 indica: substância x é reabsorvida (ou sua reabsorção > sua secreção)

Exemplo: sódio

PAH

glicose

120

600

0

C (

ml/

min

)

inulina

P (mg/%)

Valores do Clearance:

Valores do Clearance:4) Substância x além de ser filtrada é secretada

Cx / Cin > 1

Quando x é totalmente secretada, a excreção urinária será igual à concentração de substância que chega à artéria renal.

Carga Excretada de x = Px FPR Ux V = Px FPR

Exemplo: Para-Amino-Hipurato de sódio

PAH

glicose

120

600

0

C (

ml/

min

)

inulina

P (mg/%)

Valores do Clearance:

Cx = RFG Cx > zero Cx = zero Cx = FPR

Cx < RFG

Filtrada, nem reabsorvida nem secretada.

Filtrada e parcialmente reabsorvida.

Filtrada e totalmente reabsorvida.

Filtrada e totalmente secretada.

Inulina Na+ glicose PAH

Proximal Coletor

Glicose

PAH

Inulina

Uréia

Osmóis

200

500

100

1000

5

2

1

50

20

10

0.5

0.2

0.1

0.05

0.02

0.01

FT

P

Alça de Henle

Distal Convoluto

Sódio

Transporte máximo de substâncias que são reabsorvidas

Transporte máximo de substâncias que são ativamente secretadas

Depuração dos solutos mais abundantes

Obs: a creatinina é uma substância endógena com depuração intensa, pois não é reabsorvida e pouco excretada nos túbulos renais, pode ser parâmetro para estimativa da FG.

Novos Métodos

beta-2 microglobulina, proteína transportadora de retinol (RBP)

Cistatina C

Iohexol

Exame de Urina Exame Físico

Volume, densidade, aspecto, cor, dor, presença de sedimento

Exame Químico pH, proteína, cetona, glicose, sangue oculto, urobilinogênio,

pigmentos biliares, nitrito, leucócitos

Exame Microscópico Inorgânicos: cristais Orgânicos: células (leucócitos, hemácias, epiteliais do túbulo

renal), cilindros, filamentos de muco, bactérias, fungos e leveduras, parasitas,etc.

Exame Físico

Exame Químico

Exame Químico

Exame Microscópico

Cilindros

Cilindros

Cristais de Medicamentos

Cristais de Aminoácidos

Cristais

Cristais de Oxalato de Cálcio

Cristais