autorização eu , r.g.: , sr. r.g.: a - iamspe.sp.gov.br · autorização . eu _____, r.g.: _____,...
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Autorização Eu __________________________________, R.G.: _____________, autorizo Sr. ___________________________________ R.G.: _____________ a retirar Relatório Médico / Cópia do Prontuário Médico, solicitado junto ao SAME do HSPE em _____/_____/_____. ________________________________ Assinatura XXXXXXXXXXXXXXXXX
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