asma e tabagismo joão paulo becker lotufo hospital universitário da usp (ambulatÓrio...

ASMA E TABAGISMO

João Paulo Becker Lotufo

Hospital Universitário da USP(AMBULATÓRIO ANTITABÁGICO DO HU USP)

Sociedade Brasileira de Pediatria

(DROGAS LÍCITAS)

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia(DEPARTAMENTO DE TABAGISMO)

Projeto Dr Bartô e os Doutores da Saude(PREVENÇÃO PARA ENSINO FUNDAMENTAL 1 E 2)

Asma na Infância e no Asma na Infância e no AdultoAdulto

Doença multifatorial dependente da Doença multifatorial dependente da herança genética e da interação com herança genética e da interação com

alérgenos e poluentes ambientaisalérgenos e poluentes ambientais

Aumento da prevalência da asmaAumento da prevalência da asma- estilo de vida, exposições - estilo de vida, exposições

ambientaisambientais

EPIDEMIOLOGIA• Tabagismo Ativo é 1ª causa

isolada, evitável, de mortes precoces em todo o mundo. *

• Álcool é a segunda

• Tabagismo Passivo é a terceira causa de morte evitável no mundo

• Fumaça do tabaco é o principal Fumaça do tabaco é o principal poluente em ambientes poluente em ambientes fechadosfechados

Fonte: *OMS; ** INCA

Rinite Alérgica e Asma têm Fatores Desencadeantes Comuns

• Fatores ambientais • Poeira doméstica • Pólens• Pelo e saliva de animais• Insetos

• Tabagismo direto ou indireto• Poluição atmosférica• Mofo• Exercício/Ar frio

• Infecções respiratórias • Controle inadequado da inflamação Subjacente

Adaptado de National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001.

As correntes do fumo

Corrente lateralou secundária

Corrente principal ou primária

Corrente terciária

Câncer do pulmãoRisco aumenta 26%

Acidente coronárioRisco aumenta 25%

Incômodo provocado pelo fumo: - 80 % para os não-fumadores, - 53% para os fumadores.

Os dois principais riscos do tabagismo passivo no adulto (excluindo a gravidez)

Grupo europeu p/tornar os hospitais da Europa ambientes livres do tabaco 2001

Bronquites:Risco aumenta 72% se for a mãe a fumar e 29% se for outro membro da família a fumar.

Morte súbita do recém-nascido(Risco multiplicado por 2 a 5 x)

Otite recidivante:Risco aumenta 21% com o pai,

38% com a mãe48% com os 2 a fumar.

Exacerbação de asma:Risco aumenta

14% se for o pai, 38%a mãe

48%os 2 a fumar.

Os quatro principais riscos do tabagismo passivo na criança

Grupo europeu p/tornar os hospitais da Europa ambientes livres do tabaco 2001

Benefícios da proibição de fumar para os empregados

Eisner M et coll., JAMA 1998, 280, 1909-1914

Nú

mer

o d

e b

arm

en c

om

sin

tom

as

10

20

30

40

Antes da proibição Depois da proibição

0

Sintomas em 67 barmen antes e depois da proibição de fumar

dispneiatosse matinaltosse diurnaescarro

irritação ocularirritação nasalirritação garganta

• ,

Epitélio brônquicoEpitélio nasal

Reimpresso sob autorização de Photo Researchers, New York, NY.

Epitélio com células caliciformes nas vias respiratórias superiores e inferiores

Epitélio Nasal e Brônquico Normais

A Maioria dos Pacientes comAsma tem Rinite Alérgica

• 80% dos pacientes com asma têm RA

Adaptado de The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001; Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901; Leynaert B et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396.

Asmaisolada

Rinite alérgica isolada

RA+

Asma

TP e Asma na InfânciaTP e Asma na Infância Primeiras evidênciasPrimeiras evidências

Colley – 1974Colley – 1974

• Incidência de bronquite e Incidência de bronquite e pneumoniapneumonia

• Pais não tabagistas - 7,8%Pais não tabagistas - 7,8%1 tabagista - 11,4%1 tabagista - 11,4%2 tabagistas - 17.6%2 tabagistas - 17.6%

Aumento significante da: Aumento significante da:

• prevalência e da gravidade da asma prevalência e da gravidade da asma • frequência das crisesexacerbaçõesfrequência das crisesexacerbações

• numero de visitas a serviços de numero de visitas a serviços de emergênciaemergência

• risco de intubaçãorisco de intubação

Cook - 1998Cook - 1998

Risco para D. RespiratóriaRisco para D. Respiratória<2 a – OR = 1,57 (pais)<2 a – OR = 1,57 (pais) OR= 1,72 (mãe)OR= 1,72 (mãe)

Risco para AsmaRisco para Asma<6 anos - OR=1,31<6 anos - OR=1,31>6 anos – OR=1,13>6 anos – OR=1,13

(calibre da via aérea)(calibre da via aérea)

Efeitos da restrição do Efeitos da restrição do tabagismo domiciliartabagismo domiciliar

DOSAGEM DE COTININA URINÁRIA EM CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS

Lotufo e cols. Pediatria (São Paulo) 2005;27(1):19-24

AVALIAÇÃO DA COTININA URINÁRIA COMO EXAME DIAGNÓSTICO DE TABAGISMO ATIVO E PASSIVO

Lotufo e cols - doutorado 2013

cotinina urinária (ng/ml)

creatinina (ng/ml)

cot/creat (ng/ml)

fumantes ativos

990,85 1,2295 815,63

fumantes passivos

52,85 1,03 51,31

não fumantes

1,17n=14 (12 = 0)

1,21 0,96

Estudantes – São Paulo - 2005Estudantes – São Paulo - 2005

7 8

22

50

10

22

32

49

1518

20

33

9

23

19

27

FemininoPrivada

FemininoPública

MasculinoPrivada

MasculinoPública

5ª série

6ª série

7ª série

8ª série

CIGARROde acordo com ano escolar

Unifesp – Incor/ Dr. José Augusto Taddei/ Dr. Moacir Nobei - 2005

50% 49%

33%27%

Período de exposiçãoPeríodo de exposição-janelas de -janelas de

vulnerabilidade -vulnerabilidade -

• Pré-natalPré-natal • Pós-natalPós-natal

Exposição pré-natal Exposição pré-natal Young S. N Engl J Med 1991;324

Joad JP. Toxicol Appl Pharmacol 1999;155

• Modelos AnimaisModelos Animais

• Hipoplasia pulmonarHipoplasia pulmonar

• Diminuição da síntese Diminuição da síntese de elastinade elastina

• Alvéolos – maiores e Alvéolos – maiores e em menor quantidadeem menor quantidade

• Algumas evidências de Algumas evidências de hiperresponsividadehiperresponsividade

• Especialmente em Especialmente em filhos de atópicosfilhos de atópicos

• Estudos experimentaisEstudos experimentais

Principais Estágios no desenvolvimento Principais Estágios no desenvolvimento pulmonar em humanos pulmonar em humanos R.Kajekar, Pharm& Therap114(2007) 129-145R.Kajekar, Pharm& Therap114(2007) 129-145

Bronquíolo final de macaco RhesusBronquíolo final de macaco RhesusFanucchi et al, 2006Fanucchi et al, 2006• Menor e mais estreitoMenor e mais estreito

Inflamação das Vias Aéreas na AsmaInflamação das Vias Aéreas na Asma

AsmáticoAsmáticoNormalNormalP Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

Exposição pré-natalExposição pré-natal

Estudos EpidemiológicosEstudos EpidemiológicosReino Unido – 10.683 lactentesReino Unido – 10.683 lactentes

Chiado < 6m – OR=1,3Chiado < 6m – OR=1,3

Suécia – 4.089Suécia – 4.089Chiado < 2 anos – OR= 2,2Chiado < 2 anos – OR= 2,2

• COORTE 60.000 CRIANÇAS - AOS 7 ANOSCOORTE 60.000 CRIANÇAS - AOS 7 ANOS

Exposição pré-natal – efeito dose-dependente Exposição pré-natal – efeito dose-dependente <10 cigarros/dia – OR: 1,25<10 cigarros/dia – OR: 1,25 >10 cigarros/dia – OR: 1,36 >10 cigarros/dia – OR: 1,36

Henderson – Eur Respir J 2001

Lannero – Respir Res - 2006

• Califórnia – 5.762 escolares e adolescentesCalifórnia – 5.762 escolares e adolescentes

9- 11 anos – OR= 1,8 – diagnóstico asma9- 11 anos – OR= 1,8 – diagnóstico asma OR= 3,1 – chiado persistenteOR= 3,1 – chiado persistente

• Svanes Svanes Maior incidência de sintomas respiratórios Maior incidência de sintomas respiratórios

em adultos – 20 a 44 anosem adultos – 20 a 44 anos

Exposição pré-natalExposição pré-natalGilliland – Am J Resp Crit Care

Med – 2001Svanes – Thorax - 2004

• Associação mais forte com chiadoAssociação mais forte com chiado• Associação é dose-dependenteAssociação é dose-dependente• Mais evidente com o fumo maternoMais evidente com o fumo materno

• Mais evidente nos primeiros anos de vidaMais evidente nos primeiros anos de vida

Exposição pós-natalExposição pós-natal

• Efeito no desenvolvimento das vias aéreasEfeito no desenvolvimento das vias aéreas Mais evidentes em pequenas vias aéreasMais evidentes em pequenas vias aéreas • TP associado a tendência maior a chiado, resposta a TP associado a tendência maior a chiado, resposta a

infecções virais e freqüência de hospitalizaçõesinfecções virais e freqüência de hospitalizações

• Alguma evidência de maior susceptibilidade em Alguma evidência de maior susceptibilidade em meninasmeninas

• Não há evidências de alterações do volume Não há evidências de alterações do volume pulmonarpulmonar

Tabagismo passivo e função pulmonarTabagismo passivo e função pulmonarMilner – Early Human Devel -

2007

• 3054 escolares-A3054 escolares-Alemanhalemanha

• Deficiência GST M1 exposta a Deficiência GST M1 exposta a TPassivo AmbientalTPassivo Ambiental

Asma atual – OR= 5.5 (1.6-18.6)Asma atual – OR= 5.5 (1.6-18.6)Chiado atual – OR= 4.7 (1.8-12.6) Chiado atual – OR= 4.7 (1.8-12.6)

• Deficiência de GSTM1 e Deficiência de GSTM1 e GSTT1 podem aumentar os GSTT1 podem aumentar os efeitos adversos da ETS e efeitos adversos da ETS e EITEIT

Interação gene-ambienteInteração gene-ambiente

Comparação dos Riscos para Comparação dos Riscos para Gestantes que Fumam em Gestantes que Fumam em

Relação com as Não FumantesRelação com as Não Fumantes Aborto espontâneo - 1,7 vezes maiorAborto espontâneo - 1,7 vezes maior

Bebê prematuro - 1,4 vezes maiorBebê prematuro - 1,4 vezes maior

Baixo peso ao nascer - 2 vezes maiorBaixo peso ao nascer - 2 vezes maior

Morte perinatal - 1,3 vezes maiorMorte perinatal - 1,3 vezes maior

Current Tobacco Use Among Middle and High School StudentsRené A. Arrazola, MPH, Shanta R. Dube, PhD and Martha

Engstrom, MS Office on Smoking and Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, CDC.

• Diminuir o acesso à exposição ao tabaco

• Diminuir a publicidade do tabaco

• Diminuir as promoções e exposição ao fumo

• Aumento do preço

Hospital Admissions for Childhood Asthma After Smoke-Free Legislation in England

Pediatrics; originally published online January 21, 2013;

217.381 internações por asma63,4% meninos

86,5% em centros urbanos

Antes da legislação :Internação por asma crescia 2,2%/ano

Depois da legislação:

• 6802 internações a menos em 3 anos após a implementação da lei

• -8,9% de internações

• Redução em diferentes idades , sexos, situação socio econômica, situação urbana ou rural Mean daily childhood asthma admissions

during each monthof the study period

Brasil está entre países líderes em número de ex-fumantes Lancet 2012

JÁ FUMARAM DIARIAMENTE NO PASSADO

homens mulheres

Reino Unido 57,1% 51,4%

Estados Unidos 48,7% 50,5%

Brasil 46,4% 47,7%

Uruguai 42,8% 41%

China e India 12% 16%

•O Brasil também tem a menor taxa de homens fumantes •em relação ao total da população.

Nº de pacientes que parou de fumar 2009 a 2011 (n=703)

6% 3% 0%7% 8%

0%

21% 15%25% 21%

35%21%

47%61% 63%

94%97%100% 93%92%100%79%85%

75% 79%65%

79%

53%39%37%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

s/ M

ed -

68

TR

N -

39

vare

nic

lina

- 8

s/ M

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41

TR

N -

39

vare

nic

lina

- 12

s/ M

ed -

24

TR

N -

39

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lina

- 12

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14

TR

N -

52

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lina

- 19

sem

med

- 3

8

TR

N -

174

vare

nic

lina

- 84

Parou não parou

115 pacientes 1 contato

92 pacientes 2 contatos

115 pacientes 3 contatos

85 pacientes 4 contatos

296 pacientes 5 ou mais contatos

METODOLOGIA

Foto: Amputado

ResultsEnrolled and Randomized

n=413

6 month follow-up: 78 participants (44%)

Tobacco abstinence rates:

32%

Control groupn=236

6-month follow-up: 85 participants (36%)

Tobacco abstinence rates:

6%

BMIn=177

PHONE-BASED IB by MULTIPROFESSIONALS: PERSPECTIVES for TREATMENT of DRUG ABUSE and DEPENDENCE

Maristela Ferigolo

PROJETO INTERVENÇÃO MÍNIMA NO OS DO HU USP 2012

Como Lidar com o adolescente?Como Lidar com o adolescente?

TABACO 1 EM 3 FICAM DEPENDENTESTABACO 1 EM 3 FICAM DEPENDENTESÁLCOOL – 1 EM 7ÁLCOOL – 1 EM 7COCAÍNA – 1 EM 9COCAÍNA – 1 EM 9MACONHA – 1 EM 9MACONHA – 1 EM 9

2,8 X 5 X2,8 X 5 X• TABACO MACONHA USO DE MACONHATABACO MACONHA USO DE MACONHA

EXPOSIÇÃO OPORTUNA EXPOSIÇÃO OPORTUNA

5 X5 X

USO DE COCAÍNA USO EXPORÁDICO DE COCAÍNAUSO DE COCAÍNA USO EXPORÁDICO DE COCAÍNA 20 X20 X

33%

0%0%

10%

20%

30%

40%

uso

de d

roga

s

ilícita

s

fumante(35%) não fumante

Fonte : IBOPE / PARCERIA CONTRA DROGAS - 1999LACOLACO

FUMO X

DROGAS ILÍCITAS

CONHECIMENTO DE TABAGISMO ENTRE PEDIATRAS e PNEUMOPEDIATRASCONHECIMENTO DE TABAGISMO ENTRE PEDIATRAS e PNEUMOPEDIATRAS

Lotufo, JPBLotufo, JPB Congresso Brasileiro de Pneumologia Pediátrica SPCongresso Brasileiro de Pneumologia Pediátrica SP

(P) n= 90(P) n= 90 20072007

(PP) n= 38(PP) n= 38 20082008

(P)n=63(P)n=63 20092009

(PP)n=84(PP)n=84 20092009

(NM)n=19(NM)n=19 20092009

Não sabiam a Não sabiam a miligramagem da miligramagem da reposição de nicotinareposição de nicotina

100 %100 % 95,5%95,5% 95,2%95,2% 90,5%90,5% 100%100%

Não sabiam o Não sabiam o percentual de percentual de fumantesfumantes

95,5 %95,5 % 82%82% 87,3%87,3% 83,3%83,3% 89,5%89,5%

Desconheciam a Desconheciam a escala de Fargstronescala de Fargstron 94,5 %94,5 % 82,4%82,4% 93,7%93,7% 72,6%72,6% 89,5%89,5%

Não sabiam que a Não sabiam que a bupropiona é dada bupropiona é dada por via oralpor via oral

58,8 %58,8 % 60%60% 66,766,7 42,942,9 63,2%63,2%

HU USP

E NA SALA DE ESPERA DA RADIOTERAPIA ...

Desenho na sala de espera de Asma controlada e não controlada!

PORTANTO• Falar de asma sem falar de higiene ambiental, não existe !

• Falar de higiene ambiental sem citar tabagismo, não cabe mais!

• Falar de tabagismo sem orientar como fazer para parar de fumar, não pode!

• Prevenção não é só vacina – programas dentro do consultório e fora dele.

• Ficar só atendendo ficha e reclamando da vida, não pode! Precisamos de ações políticas sobre o problema das drogas lícitas!

Quem Faz a prevenção do Tabaco...

...deve fazer a

prevenção do

Álcool !

Fumar não é uma questão de hábito, é uma questão de óbito.Fumar não é uma questão de hábito, é uma questão de óbito.

Obrigadojlotufo@hu.usp.br

www.tabagismo.hu.usp.brwww.drbarto.com.br