apresentação do sistema nacional de notificação de incidentes e

Direção-Geral da Saúde

Divisão de Segurança do Doente

Departamento de Qualidade

Sistema Nacional de Notificação

Enquadramento Nacional

Enquadramento Internacional

Introdução

Ápresentação do SNNIEA

Sistema Nacional de Notificação

Enquadramento Nacional

Enquadramento Internacional

Introdução

Ápresentação do SNNIEA

Nos EUA:

- 44 000 a 98 000 mortes/ano

- 17 a 29 biliões de dólares/ano

Relatório „To err is human‟ o Institute of

Medicine lançou para a comunidade

internacional a questão da segurança

dos doentes.

2004 World Alliance for Patient Safety

1) Desafios Mundiais

• Campanha de higiene das mãos

• Cirurgia Segura Salva Vidas

2) Eliminar infecções da corrente sanguínea

3) Patients for Patiente Safety

4) Investigação em segurança do doente

5) Classificação internacional sobre segurança do doente

6) Notificação e aprendizagem

7) Soluções para a segurança do doente

8) Divulgação de boas práticas

9) Gestão do conhecimento

10) Informação e formação

11) Tecnologia para a segurança do doente

12) Listas de verificação

13) Prémio em segurança

• Desenvolver políticas e programas nacionais (Medicação, IACS e

Complicações cirúrgicas);

• Prevenção e controlo das IACS;

• Informar e responsabilizar o cidadão;

• Desenvolver e promover investigação;

• Classificar e medir a segurança do doente;

• Implementar sistemas de notificação;

• Partilhar conhecimentos, experiências e boas práticas (alertas, …);

• Ensino e formação dos profissionais.

Sistema Nacional de Notificação

Enquadramento Nacional

Enquadramento Internacional

Introdução

Ápresentação do SNNIEA

Recomendação 2009/C151/01 aos Estados-Membros:

A promoção do desenvolvimento de sistemas de notificação de incidentes em

patient safety para promover a segurança através da aprendizagem.

- Não punitivos e justos nos seus objectivos;

- Independentes de outros processos reguladores;

- Concebidos de forma a motivar os profissionais para a

notificação de incidentes na segurança (notificação voluntária,

anónima e confidencial);

- Estabelecer um sistema de notificação para a colheita e análise de

eventos adversos a nível local, agregados a nível regional e nacional

Dimensão do problema em Portugal:

Estudo “Segurança do doente: eventos adversos em

hospitais portugueses: estudo piloto de incidência,

impacto e evitabilidade”, da auditoria de Paulo

Sousa, António de Sousa Uva, Florentina

Serranheira, Ema Leite e Carla Nunes.

Dimensão do problema em Portugal:

Tx. de incidência de 11,1% em episódios de

internamento.

53,2% dos quais são evitáveis.

10,7 dias de prolongamento, em média, dos episódios

de internamento.

Dimensão do problema:

Um hospital com 17.000 internamentos por ano.

Cerca de 944 eventos adversos EVITÁVEIS por

ano.

Mais de 10.000 dias de internamento acrescidos,

EVITÁVEIS.

Os nossos serviços de saúde são

‘Sistemas Seguros’?

Exemplo: 2.0 mml/h

7 8 9 0

4 5 6 C

1 2 3 .

1 2 3

4 5 6

7 8 9

0 .

7 8 9

4 5 6

1 2 3

0 . C

1 2 3 4

5 6 7 8

9 0 .

O Observatório da Segurança do Doente

Disseminar Aprender Partilhar

O Observatório da Segurança do Doente

Cidadão

Profissional

• Cultura de Segurança;

• Notificação de Incidentes e de

Eventos Adversos;

• Comunicação e Informação;

• Prevenção e Controlo das IACS e

das Resistências aos

antimicrobianos;

• Campanha de Higiene das Mãos;

• Cirurgia Segura Salva Vidas;

• Uso Seguro do Medicamento;

• Práticas Específicas;

• Participação do Doente na sua

segurança.

Sistema Nacional de Notificação

Enquadramento Nacional

Enquadramento Internacional

Introdução

Ápresentação do SNNIEA

A implementação de um sistema de notificação

pressupõe o domínio de um código comum que

uniformize o entendimento e categorização. O

primeiro passo foi a tradução da Estrutura

Conceptual da Classificação Internacional sobre

segurança do doente. O documento foi

reconhecido pela OMS como tradução oficial

para a língua portuguesa e está disponível no

sítio da DGS

Iniciaram-se reuniões com as Ordens

Profissionais para garantir consensos na

implementação

Melhorar a segurança para o doente e os profissionais

Promover a melhoria contínua

Promover a cultura pró-activa em relação ao risco e à segurança

Promover uma cultura de transparência não punitiva

Identificar indicadores de segurança.

FINALIDADE

Identificar as causas das falhas ativas e latentes

Prevenir incidentes

Melhorar a gestão do risco

Atuar sobre as causas dos incidentes

Agir mais precocemente quando as falhas ocorrem

Partilhar o conhecimento e as boas práticas

Orientar a formação ao nível local e nacional

Orientar a elaboração de normas e orientações

OBJETIVOS

Notificar Evento

Análise de

Eventos

Ações de Melhoria

Filosofia do sistema

Processo

Notificação

Validação

Análise

A notificação é uma oportunidade de

melhoria, se for aproveitada como tal.

O responsável pela gestão do risco e/ou

qualidade determina se a notificação

merece análise posterior.

RCA FMEA

Ishikawa

…

Deteminar o percurso do evento, causas

e factores, medidas e avaliações de

impacto.

Processo

Planeamento

Acompanhamento

Análise dos impactos

Um plano de intervenção é preparado:

Quem, o quê, quando, com o quê, como

e para o quê.

Do quando, do com o quê, do quê.

PDSA

RADAR

As metas foram atingidas?

Há necessidade de novo plano?

Quando repetir a análise?

Notificação

• Anónima e confidencial,

• Com campos fechados,

• Limitada a categorias estabelecidas com base na Taxonomia,

• De acordo com a realidade do SNS.

Notificação

Notificação

Análise – em construção

• Anónima e confidencial,

• Com acesso controlado através de log-in,

• Com campos fechados,

• Permite processos de gestão integrada em equipa como projecto.

Sistema Nacional de Notificação

Enquadramento Nacional

Enquadramento Internacional

Introdução

Ápresentação do SNNIEA

http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/ni_pt_pre/login?accion=inicioProceso

carlosherniques@dgs.pt

carlos.henriques@hds.min-saude.pt