ao seu alcance - inicio · no paciente idoso 1620976 - produzido ... feminino, 72 anos, 58kg,...

CASO CLÍNICO 1Anestesia Venosa Total no Paciente Idoso

1620976 - Produzido em Janeiro/2011CONTROLE E PRECISÃO

AO SEU ALCANCE1

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1- Servin, F. S.. TCI compared with manually controlled infusion of propofol: a multicentre study [Target Controlled Intravenous Anaesthesia using 'Diprifusor']. Anaesthesia 1998; 53(suppl 1): 82-86. 2- Gray J. M.; Kenny G. N. C.. Development of the technology for ˝Diprifusor˛ TCI systems. Anaesthesia, 1998; 53(suppl 1): 22-27.

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CASO CLÍNICO

DADOS DEMOGRÁFICOSFeminino, 72 anos, 58kg, 1,60m, ASA II.

CIRURGIA PROPOSTA

CONTROLE E PRECISÃOAO SEU ALCANCE1

Dr. Marcos Antonio Costa de Albuquerque

Colectomia esquerda por câncer de intestino.

CRM: 1402-SE

Mestre em Ciencias da Saúde

Doutorando em Ciencias da Saúde

Médico Anestesiologista do Hospital Universitário da Universidade Federal de SergipeAnestesia Venosa Total no Paciente Idoso.

ECG: alterações inespecíficas de repolarização ventri-cular, hipertrofia de ventriculo esquerdo.

Ecocardiograma: fração de ejeção 60%

Radiografia de tórax: hiperinsuflação pulmonar.

Estado Físico: ASA II

Anestesia proposta: Anestesia venosa total.

Conduta: 1) manutenção do captopril2) suspensão da glibencamida 48 horas antes do procedimento, seguido de acompanhamento com insulina regular.3) orientação higienodietética.4) não realizar pré-medicação.5) realizado miniexame do estado mental – dentro dos limites da normalidade para idade e nivel cultural.

PROCEDIMENTO

Paciente deu entrada na sala de operações acordada, consciente. Foi instalado acesso venoso com cateter 18 em membro superior direito, e neste momento iniciamos propofol PFS 1%, em infusão alvo controlada com 0,5 mcg/ml, como proposta de ansiólise. Monitorização com eletrocardiograma contínuo, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e temperatura. Em seguida máscara facial com oferta de oxigênio – 1L/min. Aumentamos gradativamente o proprofol para 1 e a seguir para 1,2 mcg/ml. Iniciamos a infusão manual de remifentanil com 0,2 mcg/kg/min. Após 03 minutos quando a concentra-ção efeito de propofol atingiu 1 mcg/ml (perda da consciência), injetamos o rocurônio na dose de 18 mg.

DADOS CLÍNICOS

MST, 72 anos, genero feminino, submetida a colecto-mia esquerda por câncer de intestino. Antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crônica. Tabagista e com tosse recorrente. Refere uso de glibencamida 01 comprimido de 12 em 12 horas, captopril 25 mg/diae uso irregular de dipropionato de beclometasona + salbutamol. Última crise de cansaço há mais de06 meses.

Exame físico: Estado geral regular, emagrecida, fácies pálida, hidratada, descorada (++/++++), eupnéica, cianose leve de estremidades, afebril. Peso: 58 kg e altura 1,60 cm. FC 68 bpm.

Ausculta cardíaca: RCR/2t, bulhas hipofonéticas sem sopros

Ausculta pulmonar: Múrmurio vesicular rude em bases e 1/3 médio dos pulmões.

Exames complementares: Hemoglobina 10,8 g/dL. Hematócrito 29%, INR 1,09, TP 11,6 segundos, AE 95%, glicemia 165 mg/dL, hemoglobina glicada 6,0; creatinina 1,0 mg/dL, uréia 43 mg/dL.

Realizado intubação traqueal, sem intercorrências. Colocado o capnógrafo. Ausculta pulmonar simétrica. Neste momento realizamos punção epidural e injetamos morfina na dose de 0,03 mg/kg. Reposicionamos a paciente e autorizamos o inicio do procedimento que teve a duração de 145 minutos. Não foi feito mais nenhuma dose de bloqueador neuromuscular durante o procedimento. A concentração de propofol PFS 1% variou de 0,5 a 2,5 mcg/ml e o remifentanil de 0,1 a 0,3 mcg/kg/min. Feito dexametasona no inicio do procedi-mento na dose de 0.1 mg/kg, dipirona na dose de 30 mg/kg e 45 minutos antes do inicio do procedimento parecoxibe na dose de 20 mg. Ao final do procedimento a paciente foi extubada mantendo-se estável e foi encaminhada para sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu sem intercorrências. O despertar ocorreu após 12 minutos do término do procedimento.

PERGUNTAS

1. Quais as principais características que diferenciam o paciente geriátrico do adulto jovem e que influen-ciam na escolha da técnica anestésica?1,2,3

O comprometimento da reserva fisiológica de base, associado a coexistência de doenças crônicas e ao efeito cumulativo das morbidades são justificativas diferenciais entre o paciente idoso e o adulto jovem, e estas características devem nortear a escolha da técnica anestésica. Analisando alguns aspectos de forma especifica temos com relação ao sistema nervoso, perda continua da substância neuronal, acompanhada por redução do fluxo sanguíneo cere-bral e produção diminuída de neurotransmissores. Daí

os prejuízos cognitivos, motores, sensoriais e compor-tamentais.

No sistema nervoso autônomo com o avanço da idade, o estimulo parassimpático diminui e a atividade do sistema simpático aumenta.

Clinicamente observamos que os pacientes idosos apresentam menor necessidade de agentes anestési-cos. Importante ressaltar que a incidência de disfunção cognitiva pós-operatória aumenta com o avanço da idade.

No que diz respeito ao sistema cardiovascular existem controvérsias quanto a associação do envelhecimento, e as reduções em débito cardíaco e volume sistólico em grau significante em repouso. Já a tolerância ao exercício é tipicamente reduzida

em adultos mais velhos.

A degeneração gradual dos tecidos é a causa principal de envelhecimento do sistema respiratório.

A atrofia parenquimatosa, a esclerose vascular e a diminuição de função são quadros frequentemente descritos quando se discutem as alterações de vários órgãos, relacionados com a idade. A capacidade sintética e metabólica do fígado, o fluxo sanguíneo renal e sua depuração, a motilidade gastrointestinal e a função esfincteriana ficam com frequência compro-metidos no idoso.

Várias alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, como o volume de distribuição aumentado para fárma-cos lipossolúveis, volume plasmático e ligação protéica reduzidos, conjugação hepática mais lenta e eliminação

renal reduzida, influenciarão no planejamento clínico e no processo de tomada de decisão nos idosos.

2. Quais os exames pré-operatórios que devem ser solicitados e por quê?2,6,7

Os exames pré-operatórios identificam ou diagnosti-cam doenças e disfunções que possam comprometer os cuidados do período perioperatório; avaliam o comprometimento funcional causado por doenças já diagnosticadas e em tratamento e, ainda, auxiliam na formulação de planos específicos ou alternativos para o cuidado anestésico.

A solicitação destes deve considerar critérios de relevância ou prevalência das doenças e sensibilidade e especificidade dos exames.

A tendência atual é a solicitação de exames de acordo com dados sugestivos encontrados no histórico clínico ou no exame físico; necessidade dos cirurgiões ou clínicos que acompanham o paciente e para monitori-zação de exames que possam sofrer alterações durante o procedimento ou em procedimentos associados.

Definir-se os exames mais apropriados e as estratégias de tratamento para otimizar o cuidado do paciente, evitando-se exames desnecessários e permitindo o acompanhamento a curto e longo prazo. É fundamen-tal reduzir-se o risco do paciente.

Radiografia de tórax indicada em pacientes maiores de 75 anos; nos sintomáticos e naqueles com fatores de risco para doença pulmonar.

Eletrocardiograma nos procedimentos moderadose altamente invasivos e/ou em homens acima de40 anos e em mulheres acima de 50 anos, quando associados a comorbidades cardiovascularesespecificas.

Hemograma: nos pacientes sintomáticos ou acima dos 64 anos de idade.

Uréia e glicose em pacientes acima de 60 anos ou nos sintomáticos.

Coagulograma: nas situações de risco, no uso de terapias que interferem com a coagulação ou na presença de patologias que sabidamente interferem com a coagulação.

3. A anestesia venosa total tem indicação para este caso? Por quê?1,2,3,4,5

A anestesia venosa total está bem indicada para este caso, em decorrência do quadro geral da paciente, associada a doença pulmonar obstrutiva crônica, com episódios de dispnéia intermitente, onde a anestesia inalatória, seria um fator para irritação da via aérea, com possibilidade de aumen-to e liberação de secreções traqueobrônquicas. Fármacos venosos de curta ação fornecem a vanta-gem de eliminação mais rápida, despertar mais suave com adequada reorientação no tempo e espaço, além de reduzir, potencialmente, a incidên-cia de delírio e confusão durante a recuperação.

Outro fator que pode ser considerado é a atenua-ção ou ausência de náuseas e vômitos com o uso do propofol.

4. O que deve ser utilizado de medicação pré-anestésica? E qual a influência da medicação pré-anestésica na anestesia?2,6,7

Idosos necessitam de doses mais baixas de pré-medicação. Deve-se em primeiro lugar avaliar adequadamente a viabilidade e a segurança na administração de pré-medicação neste grupo de pacientes, e qual a finalidade de sua indicação; se para minimizar ansiedade, ou para tratar dor aguda, enfim escalonar e especificar o uso de acordo com cada caso. Avaliar ainda o risco de aspiração.

Em geral no paciente idoso faz-se a opção por benzo-diazepínico (diazepam) na dose de 5 mg por via oral. Opióide só deve ser prescrito em ambiente seguro pelo risco de depressão respiratória. O uso de antago-nista H2 ou um antiácido não particulado deve ser considerado. Atentar para o uso de medicações rotineiras que estes pacientes já utilizam. Lembrar que é bem freqüente o uso de antidepressivos nessa faixa etária.

Se a opção de pré-medicação for por benzodiazepíni-cos e/ou opióides, estes pacientes necessitarão de menores quantidades de fármacos para indução e manutenção da anestesia.

5. Como deve ser realizada a indução e a manuten-ção no paciente geriátrico? Por quê?2,3,4,6

Preocupações pormenores podem fazer a diferença substancial nestas fases da anestesia, quando teremos um paciente com sistemas orgânicos comprometidos e reservas diminuídas. A incidência de efeitos adversos medicamentosos aumenta com as alterações na farmacocinética e farmacodinâmica associadas a idade. Além disso, os pacientes, mais idosos provavelmente recebem vários fármacos resultando em interações medicamentosas indesejá-veis. Antes da indução da anestesia geral, uma avaliação do estado do volume intravascular é essencial. Primeiramente, antes da indução anestési-ca, é recomendada uma pré-hidratação, com

solução salina, para repor o jejum e as perdas com o preparo intestinal, bem como para evitar hipotensão arterial. A indução com propofol PFS pode ser realizada tanto com 1 ou 2%, inclusive naquelas cirurgias prolongadas, ou nos casos onde a infusão de volume faz a diferença, poderemos optar pelo propofol a 2%, que evitará a infusão de maior quantidade, ressaltando que a concentração imple-mentada no Diprifusor™ deverá ser a mesma que seria usada se a seringa fosse de 1%, pois na reali-dade o próprio Diprifusor™ faz o reconhecimento se 1 ou 2% e altera o fluxo enviado. Deve-se em pacientes idosos iniciar com concentrações em torno de 0,5 mcg/ml e com incrementos titulados até obter a concentração efeito adequada.

Para utilização do modelo de Marsh no paciente idoso, recomenda-se indução com alvo-plasmático mais baixo (1,0 a 2,5 mcg/mL), com um tempo de indução mais prolongado (três a cinco minutos), e ir aumentando gradualmente conforme o efeito farmacodinâmico observado (exemplo, perda da consciência). O objetivo é diminuir a carga de propofol na indução, diminuindo os efeitos cardio-vasculares adversos.

No caso do remifentanil pode ser iniciado com 0,1 mcg/kg/min e titulando-se em geral até 0,3 mcg/kg/min. A administração de bloqueador neuro-muscular só deve ocorrer quando da certeza da possibilidade de ventilar o paciente, evitando assim riscos no caso de não se conseguir realizar a intubação traqueal. O propofol é um agente de indução próximo

do ideal para pacientes idosos, pela sua rápida eliminação, mas atenção para o risco de apnéia e hipotensão. O rápido equilíbrio do compartimento periférico e a clearance sistêmica do propofol são reduzidos significativamente nos pacientes idosos.

No paciente idoso, o volume de distribuição e a depuração do remifentanil estão diminuídos em 20% e 30%, respectivamente, portanto o bolus na indução anestésica deve ser omitido. A taxa de infusão deve ser baseada no peso ideal do paciente e reduzida em aproximadamente um meio a um terço.

6. Como se deve proceder ao final da anestesia?2,3,4,6

Ao final do procedimento pode-se observar através da terceira tela do Diprifusor™ o tempo de regressão, colocando a concentração efeito na qual o paciente teve o ponto de hipnose. Cada caso deve ser analisado em particular, mas ao final da anestesia poderá ser desligada as infusões de propofol e remifentanil de forma simultânea, podendo também optar pelo desli-gamento inicial do propofol e utilizar o remifentanil como parâmetro de avaliação de dor pós-operatória.

7. Qual a técnica de analgesia pós-operatória que pode ser utilizada?2,6,7

Técnicas de controle da dor, que facilitam a função pulmonar pós-operatória, devem ser seriamente consideradas (opióides epidurais). Deve ser considera-da a analgesia multimodal, com associação de antiin-flamatório não esteróide (AINE) (avaliar função renal), dipirona (20 a 30 mg/kg) e bloqueios com anestésicos locais quando possível. Importante lembrar-se da possibilidade da morfina de resgate. A analgesia de demanda deve ser rejeitada a priori. A avaliação na sala de recuperação pós-anestésica é determinante: o paciente deve sair aliviado e com prescrição que permita a manutenção da analgesia. Uma forma prática de se proceder é a seguinte: na sala de cirurgia

30 a 45 min. antes do final da intervenção cirúrgica administra-se dipirona e AINE. Se o opióide for remifentanil adicionar morfina 0,1 mg/kg. Na sala de recuperação pós-anestésica planeja-se a analgesia pós-operatória de acordo com o nível de dor que deverá ser avaliado associando-se as informações do paciente e através das escalas (visual analógica, numérica simples ou verbal simples). Via de regra ocorre resposta adequada com a terapêutica analgési-ca acima descrita.

8. Quais os cuidados no pós-operatório do paciente geriátrico?2,6,7

Grande parte da morbidade e mortalidade cirúrgica, incluindo a isquemia do miocárdio, episódios cerebro-vasculares, insuficiência renal, pneumonia e delírio ocorrem no período pós-operatório. A morbidade mais comum após uma cirurgia não cardíaca são as complicações respiratórias. A incidência de hipóxia pós-operatória é de 20 a 60% no idoso. A apnéia e a hipoventilação após a administração de narcóticos e de sedativos são mais comuns na população em processo de envelhecimento. O esforço de respiração insatisfatório secundário a dor pode aumentar ainda mais a probabilidade de complicações respiratórias.

Como resultado dessas alterações respiratórias, o uso de terapia de oxigênio complementar, de oximetria de pulso e de capnografia são componentes essenciais na anestesia para os idosos.

Por causa da doença cardíaca isquêmica e da capaci-dade pulmonar diminuída, o paciente idoso é mais vulnerável as conseqüências fisiológicas da analgesia inadequada e aos efeitos colaterais dos vários analgé-sicos.

O estado catabólico pós-operatório é mais prejudicial aos idosos, pois eles possuem reservas nutricionais reduzidas; esse processo é exagerado quando o controle da dor não é o ideal. Por fim, o tratamento da dor aguda nos idosos pode exercer efeito mais significativo na reabilitação e no estado funcional

subseqüente. A deambulação precoce é estimulada para reduzir a incidência de complicações tromboem-bólicas.

As questões foram respondidas baseadas nas referências bibliográficas listadas a seguir:

1. Hevesi, Zoltan G. Doenças geriátricas. In:Hines, Roberta L; Marschall, Katerine E. Tradução Renata Scavone de Oliveira. Stoelting, anestesia e doenças coexistentes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Cap. 25, p. 637-647.

2. Jr Morgan, G. Edward; Mikhail, Maged S.; Murray, Michael J. Anestesiologia clínica. Anestesia geriatrica. Rio de Janeiro: Revinter, 2010. Cap. 45, p. 849-855.

3. Kirkpatrick T, Cockshott ID, Douglas EJ, Nimmo WS. Pharmacokinetics of propofol in elderly patients. Br J Anaesth. 1988;60:146-50.

4. Peacock JE, Spiers SP, McLauchlan GA, Edmondson WC, Berthoud M, Reilly CS. Infusion of propofol to

identify smallest effective doses for induction of anaesthesia in young and elderly patients. Br J Anaes-th. 1992;69:363-7.

5. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lem-mens HJ, Gambus PL, et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodyna-mics of remifentanil: I Model development. Anesthe-siology. 1997;86:10-23.

6. Simoni, RF; Silva, RC. Anestesia Venosa Total no Paciente Idoso.In: Carrareto; AR et al. Curso de educação a distância em anestesiologia. Vol. IX. São Paulo: Segmento Farma, 2009. p.93-102.

7. Benhamou D.; et al. L'analgésie postopératoire. Protocoles 2007. département d'anesthésie et de réanimation de Bicêtre.

ECG: alterações inespecíficas de repolarização ventri-cular, hipertrofia de ventriculo esquerdo.

Ecocardiograma: fração de ejeção 60%

Radiografia de tórax: hiperinsuflação pulmonar.

Estado Físico: ASA II

Anestesia proposta: Anestesia venosa total.

Conduta: 1) manutenção do captopril2) suspensão da glibencamida 48 horas antes do procedimento, seguido de acompanhamento com insulina regular.3) orientação higienodietética.4) não realizar pré-medicação.5) realizado miniexame do estado mental – dentro dos limites da normalidade para idade e nivel cultural.

PROCEDIMENTO

Paciente deu entrada na sala de operações acordada, consciente. Foi instalado acesso venoso com cateter 18 em membro superior direito, e neste momento iniciamos propofol PFS 1%, em infusão alvo controlada com 0,5 mcg/ml, como proposta de ansiólise. Monitorização com eletrocardiograma contínuo, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e temperatura. Em seguida máscara facial com oferta de oxigênio – 1L/min. Aumentamos gradativamente o proprofol para 1 e a seguir para 1,2 mcg/ml. Iniciamos a infusão manual de remifentanil com 0,2 mcg/kg/min. Após 03 minutos quando a concentra-ção efeito de propofol atingiu 1 mcg/ml (perda da consciência), injetamos o rocurônio na dose de 18 mg.

DADOS CLÍNICOS

MST, 72 anos, genero feminino, submetida a colecto-mia esquerda por câncer de intestino. Antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crônica. Tabagista e com tosse recorrente. Refere uso de glibencamida 01 comprimido de 12 em 12 horas, captopril 25 mg/diae uso irregular de dipropionato de beclometasona + salbutamol. Última crise de cansaço há mais de06 meses.

Exame físico: Estado geral regular, emagrecida, fácies pálida, hidratada, descorada (++/++++), eupnéica, cianose leve de estremidades, afebril. Peso: 58 kg e altura 1,60 cm. FC 68 bpm.

Ausculta cardíaca: RCR/2t, bulhas hipofonéticas sem sopros

Ausculta pulmonar: Múrmurio vesicular rude em bases e 1/3 médio dos pulmões.

Exames complementares: Hemoglobina 10,8 g/dL. Hematócrito 29%, INR 1,09, TP 11,6 segundos, AE 95%, glicemia 165 mg/dL, hemoglobina glicada 6,0; creatinina 1,0 mg/dL, uréia 43 mg/dL.

Realizado intubação traqueal, sem intercorrências. Colocado o capnógrafo. Ausculta pulmonar simétrica. Neste momento realizamos punção epidural e injetamos morfina na dose de 0,03 mg/kg. Reposicionamos a paciente e autorizamos o inicio do procedimento que teve a duração de 145 minutos. Não foi feito mais nenhuma dose de bloqueador neuromuscular durante o procedimento. A concentração de propofol PFS 1% variou de 0,5 a 2,5 mcg/ml e o remifentanil de 0,1 a 0,3 mcg/kg/min. Feito dexametasona no inicio do procedi-mento na dose de 0.1 mg/kg, dipirona na dose de 30 mg/kg e 45 minutos antes do inicio do procedimento parecoxibe na dose de 20 mg. Ao final do procedimento a paciente foi extubada mantendo-se estável e foi encaminhada para sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu sem intercorrências. O despertar ocorreu após 12 minutos do término do procedimento.

PERGUNTAS

1. Quais as principais características que diferenciam o paciente geriátrico do adulto jovem e que influen-ciam na escolha da técnica anestésica?1,2,3

O comprometimento da reserva fisiológica de base, associado a coexistência de doenças crônicas e ao efeito cumulativo das morbidades são justificativas diferenciais entre o paciente idoso e o adulto jovem, e estas características devem nortear a escolha da técnica anestésica. Analisando alguns aspectos de forma especifica temos com relação ao sistema nervoso, perda continua da substância neuronal, acompanhada por redução do fluxo sanguíneo cere-bral e produção diminuída de neurotransmissores. Daí

os prejuízos cognitivos, motores, sensoriais e compor-tamentais.

No sistema nervoso autônomo com o avanço da idade, o estimulo parassimpático diminui e a atividade do sistema simpático aumenta.

Clinicamente observamos que os pacientes idosos apresentam menor necessidade de agentes anestési-cos. Importante ressaltar que a incidência de disfunção cognitiva pós-operatória aumenta com o avanço da idade.

No que diz respeito ao sistema cardiovascular existem controvérsias quanto a associação do envelhecimento, e as reduções em débito cardíaco e volume sistólico em grau significante em repouso. Já a tolerância ao exercício é tipicamente reduzida

em adultos mais velhos.

A degeneração gradual dos tecidos é a causa principal de envelhecimento do sistema respiratório.

A atrofia parenquimatosa, a esclerose vascular e a diminuição de função são quadros frequentemente descritos quando se discutem as alterações de vários órgãos, relacionados com a idade. A capacidade sintética e metabólica do fígado, o fluxo sanguíneo renal e sua depuração, a motilidade gastrointestinal e a função esfincteriana ficam com frequência compro-metidos no idoso.

Várias alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, como o volume de distribuição aumentado para fárma-cos lipossolúveis, volume plasmático e ligação protéica reduzidos, conjugação hepática mais lenta e eliminação

renal reduzida, influenciarão no planejamento clínico e no processo de tomada de decisão nos idosos.

2. Quais os exames pré-operatórios que devem ser solicitados e por quê?2,6,7

Os exames pré-operatórios identificam ou diagnosti-cam doenças e disfunções que possam comprometer os cuidados do período perioperatório; avaliam o comprometimento funcional causado por doenças já diagnosticadas e em tratamento e, ainda, auxiliam na formulação de planos específicos ou alternativos para o cuidado anestésico.

A solicitação destes deve considerar critérios de relevância ou prevalência das doenças e sensibilidade e especificidade dos exames.

A tendência atual é a solicitação de exames de acordo com dados sugestivos encontrados no histórico clínico ou no exame físico; necessidade dos cirurgiões ou clínicos que acompanham o paciente e para monitori-zação de exames que possam sofrer alterações durante o procedimento ou em procedimentos associados.

Definir-se os exames mais apropriados e as estratégias de tratamento para otimizar o cuidado do paciente, evitando-se exames desnecessários e permitindo o acompanhamento a curto e longo prazo. É fundamen-tal reduzir-se o risco do paciente.

Radiografia de tórax indicada em pacientes maiores de 75 anos; nos sintomáticos e naqueles com fatores de risco para doença pulmonar.

Eletrocardiograma nos procedimentos moderadose altamente invasivos e/ou em homens acima de40 anos e em mulheres acima de 50 anos, quando associados a comorbidades cardiovascularesespecificas.

Hemograma: nos pacientes sintomáticos ou acima dos 64 anos de idade.

Uréia e glicose em pacientes acima de 60 anos ou nos sintomáticos.

Coagulograma: nas situações de risco, no uso de terapias que interferem com a coagulação ou na presença de patologias que sabidamente interferem com a coagulação.

3. A anestesia venosa total tem indicação para este caso? Por quê?1,2,3,4,5

A anestesia venosa total está bem indicada para este caso, em decorrência do quadro geral da paciente, associada a doença pulmonar obstrutiva crônica, com episódios de dispnéia intermitente, onde a anestesia inalatória, seria um fator para irritação da via aérea, com possibilidade de aumen-to e liberação de secreções traqueobrônquicas. Fármacos venosos de curta ação fornecem a vanta-gem de eliminação mais rápida, despertar mais suave com adequada reorientação no tempo e espaço, além de reduzir, potencialmente, a incidên-cia de delírio e confusão durante a recuperação.

Outro fator que pode ser considerado é a atenua-ção ou ausência de náuseas e vômitos com o uso do propofol.

4. O que deve ser utilizado de medicação pré-anestésica? E qual a influência da medicação pré-anestésica na anestesia?2,6,7

Idosos necessitam de doses mais baixas de pré-medicação. Deve-se em primeiro lugar avaliar adequadamente a viabilidade e a segurança na administração de pré-medicação neste grupo de pacientes, e qual a finalidade de sua indicação; se para minimizar ansiedade, ou para tratar dor aguda, enfim escalonar e especificar o uso de acordo com cada caso. Avaliar ainda o risco de aspiração.

Em geral no paciente idoso faz-se a opção por benzo-diazepínico (diazepam) na dose de 5 mg por via oral. Opióide só deve ser prescrito em ambiente seguro pelo risco de depressão respiratória. O uso de antago-nista H2 ou um antiácido não particulado deve ser considerado. Atentar para o uso de medicações rotineiras que estes pacientes já utilizam. Lembrar que é bem freqüente o uso de antidepressivos nessa faixa etária.

Se a opção de pré-medicação for por benzodiazepíni-cos e/ou opióides, estes pacientes necessitarão de menores quantidades de fármacos para indução e manutenção da anestesia.

5. Como deve ser realizada a indução e a manuten-ção no paciente geriátrico? Por quê?2,3,4,6

Preocupações pormenores podem fazer a diferença substancial nestas fases da anestesia, quando teremos um paciente com sistemas orgânicos comprometidos e reservas diminuídas. A incidência de efeitos adversos medicamentosos aumenta com as alterações na farmacocinética e farmacodinâmica associadas a idade. Além disso, os pacientes, mais idosos provavelmente recebem vários fármacos resultando em interações medicamentosas indesejá-veis. Antes da indução da anestesia geral, uma avaliação do estado do volume intravascular é essencial. Primeiramente, antes da indução anestési-ca, é recomendada uma pré-hidratação, com

solução salina, para repor o jejum e as perdas com o preparo intestinal, bem como para evitar hipotensão arterial. A indução com propofol PFS pode ser realizada tanto com 1 ou 2%, inclusive naquelas cirurgias prolongadas, ou nos casos onde a infusão de volume faz a diferença, poderemos optar pelo propofol a 2%, que evitará a infusão de maior quantidade, ressaltando que a concentração imple-mentada no Diprifusor™ deverá ser a mesma que seria usada se a seringa fosse de 1%, pois na reali-dade o próprio Diprifusor™ faz o reconhecimento se 1 ou 2% e altera o fluxo enviado. Deve-se em pacientes idosos iniciar com concentrações em torno de 0,5 mcg/ml e com incrementos titulados até obter a concentração efeito adequada.

Para utilização do modelo de Marsh no paciente idoso, recomenda-se indução com alvo-plasmático mais baixo (1,0 a 2,5 mcg/mL), com um tempo de indução mais prolongado (três a cinco minutos), e ir aumentando gradualmente conforme o efeito farmacodinâmico observado (exemplo, perda da consciência). O objetivo é diminuir a carga de propofol na indução, diminuindo os efeitos cardio-vasculares adversos.

No caso do remifentanil pode ser iniciado com 0,1 mcg/kg/min e titulando-se em geral até 0,3 mcg/kg/min. A administração de bloqueador neuro-muscular só deve ocorrer quando da certeza da possibilidade de ventilar o paciente, evitando assim riscos no caso de não se conseguir realizar a intubação traqueal. O propofol é um agente de indução próximo

do ideal para pacientes idosos, pela sua rápida eliminação, mas atenção para o risco de apnéia e hipotensão. O rápido equilíbrio do compartimento periférico e a clearance sistêmica do propofol são reduzidos significativamente nos pacientes idosos.

No paciente idoso, o volume de distribuição e a depuração do remifentanil estão diminuídos em 20% e 30%, respectivamente, portanto o bolus na indução anestésica deve ser omitido. A taxa de infusão deve ser baseada no peso ideal do paciente e reduzida em aproximadamente um meio a um terço.

6. Como se deve proceder ao final da anestesia?2,3,4,6

Ao final do procedimento pode-se observar através da terceira tela do Diprifusor™ o tempo de regressão, colocando a concentração efeito na qual o paciente teve o ponto de hipnose. Cada caso deve ser analisado em particular, mas ao final da anestesia poderá ser desligada as infusões de propofol e remifentanil de forma simultânea, podendo também optar pelo desli-gamento inicial do propofol e utilizar o remifentanil como parâmetro de avaliação de dor pós-operatória.

7. Qual a técnica de analgesia pós-operatória que pode ser utilizada?2,6,7

Técnicas de controle da dor, que facilitam a função pulmonar pós-operatória, devem ser seriamente consideradas (opióides epidurais). Deve ser considera-da a analgesia multimodal, com associação de antiin-flamatório não esteróide (AINE) (avaliar função renal), dipirona (20 a 30 mg/kg) e bloqueios com anestésicos locais quando possível. Importante lembrar-se da possibilidade da morfina de resgate. A analgesia de demanda deve ser rejeitada a priori. A avaliação na sala de recuperação pós-anestésica é determinante: o paciente deve sair aliviado e com prescrição que permita a manutenção da analgesia. Uma forma prática de se proceder é a seguinte: na sala de cirurgia

30 a 45 min. antes do final da intervenção cirúrgica administra-se dipirona e AINE. Se o opióide for remifentanil adicionar morfina 0,1 mg/kg. Na sala de recuperação pós-anestésica planeja-se a analgesia pós-operatória de acordo com o nível de dor que deverá ser avaliado associando-se as informações do paciente e através das escalas (visual analógica, numérica simples ou verbal simples). Via de regra ocorre resposta adequada com a terapêutica analgési-ca acima descrita.

8. Quais os cuidados no pós-operatório do paciente geriátrico?2,6,7

Grande parte da morbidade e mortalidade cirúrgica, incluindo a isquemia do miocárdio, episódios cerebro-vasculares, insuficiência renal, pneumonia e delírio ocorrem no período pós-operatório. A morbidade mais comum após uma cirurgia não cardíaca são as complicações respiratórias. A incidência de hipóxia pós-operatória é de 20 a 60% no idoso. A apnéia e a hipoventilação após a administração de narcóticos e de sedativos são mais comuns na população em processo de envelhecimento. O esforço de respiração insatisfatório secundário a dor pode aumentar ainda mais a probabilidade de complicações respiratórias.

Como resultado dessas alterações respiratórias, o uso de terapia de oxigênio complementar, de oximetria de pulso e de capnografia são componentes essenciais na anestesia para os idosos.

Por causa da doença cardíaca isquêmica e da capaci-dade pulmonar diminuída, o paciente idoso é mais vulnerável as conseqüências fisiológicas da analgesia inadequada e aos efeitos colaterais dos vários analgé-sicos.

O estado catabólico pós-operatório é mais prejudicial aos idosos, pois eles possuem reservas nutricionais reduzidas; esse processo é exagerado quando o controle da dor não é o ideal. Por fim, o tratamento da dor aguda nos idosos pode exercer efeito mais significativo na reabilitação e no estado funcional

subseqüente. A deambulação precoce é estimulada para reduzir a incidência de complicações tromboem-bólicas.

As questões foram respondidas baseadas nas referências bibliográficas listadas a seguir:

1. Hevesi, Zoltan G. Doenças geriátricas. In:Hines, Roberta L; Marschall, Katerine E. Tradução Renata Scavone de Oliveira. Stoelting, anestesia e doenças coexistentes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Cap. 25, p. 637-647.

2. Jr Morgan, G. Edward; Mikhail, Maged S.; Murray, Michael J. Anestesiologia clínica. Anestesia geriatrica. Rio de Janeiro: Revinter, 2010. Cap. 45, p. 849-855.

3. Kirkpatrick T, Cockshott ID, Douglas EJ, Nimmo WS. Pharmacokinetics of propofol in elderly patients. Br J Anaesth. 1988;60:146-50.

4. Peacock JE, Spiers SP, McLauchlan GA, Edmondson WC, Berthoud M, Reilly CS. Infusion of propofol to

identify smallest effective doses for induction of anaesthesia in young and elderly patients. Br J Anaes-th. 1992;69:363-7.

5. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lem-mens HJ, Gambus PL, et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodyna-mics of remifentanil: I Model development. Anesthe-siology. 1997;86:10-23.

6. Simoni, RF; Silva, RC. Anestesia Venosa Total no Paciente Idoso.In: Carrareto; AR et al. Curso de educação a distância em anestesiologia. Vol. IX. São Paulo: Segmento Farma, 2009. p.93-102.

7. Benhamou D.; et al. L'analgésie postopératoire. Protocoles 2007. département d'anesthésie et de réanimation de Bicêtre.

ECG: alterações inespecíficas de repolarização ventri-cular, hipertrofia de ventriculo esquerdo.

Ecocardiograma: fração de ejeção 60%

Radiografia de tórax: hiperinsuflação pulmonar.

Estado Físico: ASA II

Anestesia proposta: Anestesia venosa total.

Conduta: 1) manutenção do captopril2) suspensão da glibencamida 48 horas antes do procedimento, seguido de acompanhamento com insulina regular.3) orientação higienodietética.4) não realizar pré-medicação.5) realizado miniexame do estado mental – dentro dos limites da normalidade para idade e nivel cultural.

PROCEDIMENTO

Paciente deu entrada na sala de operações acordada, consciente. Foi instalado acesso venoso com cateter 18 em membro superior direito, e neste momento iniciamos propofol PFS 1%, em infusão alvo controlada com 0,5 mcg/ml, como proposta de ansiólise. Monitorização com eletrocardiograma contínuo, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e temperatura. Em seguida máscara facial com oferta de oxigênio – 1L/min. Aumentamos gradativamente o proprofol para 1 e a seguir para 1,2 mcg/ml. Iniciamos a infusão manual de remifentanil com 0,2 mcg/kg/min. Após 03 minutos quando a concentra-ção efeito de propofol atingiu 1 mcg/ml (perda da consciência), injetamos o rocurônio na dose de 18 mg.

DADOS CLÍNICOS

MST, 72 anos, genero feminino, submetida a colecto-mia esquerda por câncer de intestino. Antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crônica. Tabagista e com tosse recorrente. Refere uso de glibencamida 01 comprimido de 12 em 12 horas, captopril 25 mg/diae uso irregular de dipropionato de beclometasona + salbutamol. Última crise de cansaço há mais de06 meses.

Exame físico: Estado geral regular, emagrecida, fácies pálida, hidratada, descorada (++/++++), eupnéica, cianose leve de estremidades, afebril. Peso: 58 kg e altura 1,60 cm. FC 68 bpm.

Ausculta cardíaca: RCR/2t, bulhas hipofonéticas sem sopros

Ausculta pulmonar: Múrmurio vesicular rude em bases e 1/3 médio dos pulmões.

Exames complementares: Hemoglobina 10,8 g/dL. Hematócrito 29%, INR 1,09, TP 11,6 segundos, AE 95%, glicemia 165 mg/dL, hemoglobina glicada 6,0; creatinina 1,0 mg/dL, uréia 43 mg/dL.

Realizado intubação traqueal, sem intercorrências. Colocado o capnógrafo. Ausculta pulmonar simétrica. Neste momento realizamos punção epidural e injetamos morfina na dose de 0,03 mg/kg. Reposicionamos a paciente e autorizamos o inicio do procedimento que teve a duração de 145 minutos. Não foi feito mais nenhuma dose de bloqueador neuromuscular durante o procedimento. A concentração de propofol PFS 1% variou de 0,5 a 2,5 mcg/ml e o remifentanil de 0,1 a 0,3 mcg/kg/min. Feito dexametasona no inicio do procedi-mento na dose de 0.1 mg/kg, dipirona na dose de 30 mg/kg e 45 minutos antes do inicio do procedimento parecoxibe na dose de 20 mg. Ao final do procedimento a paciente foi extubada mantendo-se estável e foi encaminhada para sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu sem intercorrências. O despertar ocorreu após 12 minutos do término do procedimento.

PERGUNTAS

1. Quais as principais características que diferenciam o paciente geriátrico do adulto jovem e que influen-ciam na escolha da técnica anestésica?1,2,3

O comprometimento da reserva fisiológica de base, associado a coexistência de doenças crônicas e ao efeito cumulativo das morbidades são justificativas diferenciais entre o paciente idoso e o adulto jovem, e estas características devem nortear a escolha da técnica anestésica. Analisando alguns aspectos de forma especifica temos com relação ao sistema nervoso, perda continua da substância neuronal, acompanhada por redução do fluxo sanguíneo cere-bral e produção diminuída de neurotransmissores. Daí

os prejuízos cognitivos, motores, sensoriais e compor-tamentais.

No sistema nervoso autônomo com o avanço da idade, o estimulo parassimpático diminui e a atividade do sistema simpático aumenta.

Clinicamente observamos que os pacientes idosos apresentam menor necessidade de agentes anestési-cos. Importante ressaltar que a incidência de disfunção cognitiva pós-operatória aumenta com o avanço da idade.

No que diz respeito ao sistema cardiovascular existem controvérsias quanto a associação do envelhecimento, e as reduções em débito cardíaco e volume sistólico em grau significante em repouso. Já a tolerância ao exercício é tipicamente reduzida

em adultos mais velhos.

A degeneração gradual dos tecidos é a causa principal de envelhecimento do sistema respiratório.

A atrofia parenquimatosa, a esclerose vascular e a diminuição de função são quadros frequentemente descritos quando se discutem as alterações de vários órgãos, relacionados com a idade. A capacidade sintética e metabólica do fígado, o fluxo sanguíneo renal e sua depuração, a motilidade gastrointestinal e a função esfincteriana ficam com frequência compro-metidos no idoso.

Várias alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, como o volume de distribuição aumentado para fárma-cos lipossolúveis, volume plasmático e ligação protéica reduzidos, conjugação hepática mais lenta e eliminação

renal reduzida, influenciarão no planejamento clínico e no processo de tomada de decisão nos idosos.

2. Quais os exames pré-operatórios que devem ser solicitados e por quê?2,6,7

Os exames pré-operatórios identificam ou diagnosti-cam doenças e disfunções que possam comprometer os cuidados do período perioperatório; avaliam o comprometimento funcional causado por doenças já diagnosticadas e em tratamento e, ainda, auxiliam na formulação de planos específicos ou alternativos para o cuidado anestésico.

A solicitação destes deve considerar critérios de relevância ou prevalência das doenças e sensibilidade e especificidade dos exames.

A tendência atual é a solicitação de exames de acordo com dados sugestivos encontrados no histórico clínico ou no exame físico; necessidade dos cirurgiões ou clínicos que acompanham o paciente e para monitori-zação de exames que possam sofrer alterações durante o procedimento ou em procedimentos associados.

Definir-se os exames mais apropriados e as estratégias de tratamento para otimizar o cuidado do paciente, evitando-se exames desnecessários e permitindo o acompanhamento a curto e longo prazo. É fundamen-tal reduzir-se o risco do paciente.

Radiografia de tórax indicada em pacientes maiores de 75 anos; nos sintomáticos e naqueles com fatores de risco para doença pulmonar.

Eletrocardiograma nos procedimentos moderadose altamente invasivos e/ou em homens acima de40 anos e em mulheres acima de 50 anos, quando associados a comorbidades cardiovascularesespecificas.

Hemograma: nos pacientes sintomáticos ou acima dos 64 anos de idade.

Uréia e glicose em pacientes acima de 60 anos ou nos sintomáticos.

Coagulograma: nas situações de risco, no uso de terapias que interferem com a coagulação ou na presença de patologias que sabidamente interferem com a coagulação.

3. A anestesia venosa total tem indicação para este caso? Por quê?1,2,3,4,5

A anestesia venosa total está bem indicada para este caso, em decorrência do quadro geral da paciente, associada a doença pulmonar obstrutiva crônica, com episódios de dispnéia intermitente, onde a anestesia inalatória, seria um fator para irritação da via aérea, com possibilidade de aumen-to e liberação de secreções traqueobrônquicas. Fármacos venosos de curta ação fornecem a vanta-gem de eliminação mais rápida, despertar mais suave com adequada reorientação no tempo e espaço, além de reduzir, potencialmente, a incidên-cia de delírio e confusão durante a recuperação.

Outro fator que pode ser considerado é a atenua-ção ou ausência de náuseas e vômitos com o uso do propofol.

4. O que deve ser utilizado de medicação pré-anestésica? E qual a influência da medicação pré-anestésica na anestesia?2,6,7

Idosos necessitam de doses mais baixas de pré-medicação. Deve-se em primeiro lugar avaliar adequadamente a viabilidade e a segurança na administração de pré-medicação neste grupo de pacientes, e qual a finalidade de sua indicação; se para minimizar ansiedade, ou para tratar dor aguda, enfim escalonar e especificar o uso de acordo com cada caso. Avaliar ainda o risco de aspiração.

Em geral no paciente idoso faz-se a opção por benzo-diazepínico (diazepam) na dose de 5 mg por via oral. Opióide só deve ser prescrito em ambiente seguro pelo risco de depressão respiratória. O uso de antago-nista H2 ou um antiácido não particulado deve ser considerado. Atentar para o uso de medicações rotineiras que estes pacientes já utilizam. Lembrar que é bem freqüente o uso de antidepressivos nessa faixa etária.

Se a opção de pré-medicação for por benzodiazepíni-cos e/ou opióides, estes pacientes necessitarão de menores quantidades de fármacos para indução e manutenção da anestesia.

5. Como deve ser realizada a indução e a manuten-ção no paciente geriátrico? Por quê?2,3,4,6

Preocupações pormenores podem fazer a diferença substancial nestas fases da anestesia, quando teremos um paciente com sistemas orgânicos comprometidos e reservas diminuídas. A incidência de efeitos adversos medicamentosos aumenta com as alterações na farmacocinética e farmacodinâmica associadas a idade. Além disso, os pacientes, mais idosos provavelmente recebem vários fármacos resultando em interações medicamentosas indesejá-veis. Antes da indução da anestesia geral, uma avaliação do estado do volume intravascular é essencial. Primeiramente, antes da indução anestési-ca, é recomendada uma pré-hidratação, com

solução salina, para repor o jejum e as perdas com o preparo intestinal, bem como para evitar hipotensão arterial. A indução com propofol PFS pode ser realizada tanto com 1 ou 2%, inclusive naquelas cirurgias prolongadas, ou nos casos onde a infusão de volume faz a diferença, poderemos optar pelo propofol a 2%, que evitará a infusão de maior quantidade, ressaltando que a concentração imple-mentada no Diprifusor™ deverá ser a mesma que seria usada se a seringa fosse de 1%, pois na reali-dade o próprio Diprifusor™ faz o reconhecimento se 1 ou 2% e altera o fluxo enviado. Deve-se em pacientes idosos iniciar com concentrações em torno de 0,5 mcg/ml e com incrementos titulados até obter a concentração efeito adequada.

Para utilização do modelo de Marsh no paciente idoso, recomenda-se indução com alvo-plasmático mais baixo (1,0 a 2,5 mcg/mL), com um tempo de indução mais prolongado (três a cinco minutos), e ir aumentando gradualmente conforme o efeito farmacodinâmico observado (exemplo, perda da consciência). O objetivo é diminuir a carga de propofol na indução, diminuindo os efeitos cardio-vasculares adversos.

No caso do remifentanil pode ser iniciado com 0,1 mcg/kg/min e titulando-se em geral até 0,3 mcg/kg/min. A administração de bloqueador neuro-muscular só deve ocorrer quando da certeza da possibilidade de ventilar o paciente, evitando assim riscos no caso de não se conseguir realizar a intubação traqueal. O propofol é um agente de indução próximo

do ideal para pacientes idosos, pela sua rápida eliminação, mas atenção para o risco de apnéia e hipotensão. O rápido equilíbrio do compartimento periférico e a clearance sistêmica do propofol são reduzidos significativamente nos pacientes idosos.

No paciente idoso, o volume de distribuição e a depuração do remifentanil estão diminuídos em 20% e 30%, respectivamente, portanto o bolus na indução anestésica deve ser omitido. A taxa de infusão deve ser baseada no peso ideal do paciente e reduzida em aproximadamente um meio a um terço.

6. Como se deve proceder ao final da anestesia?2,3,4,6

Ao final do procedimento pode-se observar através da terceira tela do Diprifusor™ o tempo de regressão, colocando a concentração efeito na qual o paciente teve o ponto de hipnose. Cada caso deve ser analisado em particular, mas ao final da anestesia poderá ser desligada as infusões de propofol e remifentanil de forma simultânea, podendo também optar pelo desli-gamento inicial do propofol e utilizar o remifentanil como parâmetro de avaliação de dor pós-operatória.

7. Qual a técnica de analgesia pós-operatória que pode ser utilizada?2,6,7

Técnicas de controle da dor, que facilitam a função pulmonar pós-operatória, devem ser seriamente consideradas (opióides epidurais). Deve ser considera-da a analgesia multimodal, com associação de antiin-flamatório não esteróide (AINE) (avaliar função renal), dipirona (20 a 30 mg/kg) e bloqueios com anestésicos locais quando possível. Importante lembrar-se da possibilidade da morfina de resgate. A analgesia de demanda deve ser rejeitada a priori. A avaliação na sala de recuperação pós-anestésica é determinante: o paciente deve sair aliviado e com prescrição que permita a manutenção da analgesia. Uma forma prática de se proceder é a seguinte: na sala de cirurgia

30 a 45 min. antes do final da intervenção cirúrgica administra-se dipirona e AINE. Se o opióide for remifentanil adicionar morfina 0,1 mg/kg. Na sala de recuperação pós-anestésica planeja-se a analgesia pós-operatória de acordo com o nível de dor que deverá ser avaliado associando-se as informações do paciente e através das escalas (visual analógica, numérica simples ou verbal simples). Via de regra ocorre resposta adequada com a terapêutica analgési-ca acima descrita.

8. Quais os cuidados no pós-operatório do paciente geriátrico?2,6,7

Grande parte da morbidade e mortalidade cirúrgica, incluindo a isquemia do miocárdio, episódios cerebro-vasculares, insuficiência renal, pneumonia e delírio ocorrem no período pós-operatório. A morbidade mais comum após uma cirurgia não cardíaca são as complicações respiratórias. A incidência de hipóxia pós-operatória é de 20 a 60% no idoso. A apnéia e a hipoventilação após a administração de narcóticos e de sedativos são mais comuns na população em processo de envelhecimento. O esforço de respiração insatisfatório secundário a dor pode aumentar ainda mais a probabilidade de complicações respiratórias.

Como resultado dessas alterações respiratórias, o uso de terapia de oxigênio complementar, de oximetria de pulso e de capnografia são componentes essenciais na anestesia para os idosos.

Por causa da doença cardíaca isquêmica e da capaci-dade pulmonar diminuída, o paciente idoso é mais vulnerável as conseqüências fisiológicas da analgesia inadequada e aos efeitos colaterais dos vários analgé-sicos.

O estado catabólico pós-operatório é mais prejudicial aos idosos, pois eles possuem reservas nutricionais reduzidas; esse processo é exagerado quando o controle da dor não é o ideal. Por fim, o tratamento da dor aguda nos idosos pode exercer efeito mais significativo na reabilitação e no estado funcional

subseqüente. A deambulação precoce é estimulada para reduzir a incidência de complicações tromboem-bólicas.

As questões foram respondidas baseadas nas referências bibliográficas listadas a seguir:

1. Hevesi, Zoltan G. Doenças geriátricas. In:Hines, Roberta L; Marschall, Katerine E. Tradução Renata Scavone de Oliveira. Stoelting, anestesia e doenças coexistentes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Cap. 25, p. 637-647.

2. Jr Morgan, G. Edward; Mikhail, Maged S.; Murray, Michael J. Anestesiologia clínica. Anestesia geriatrica. Rio de Janeiro: Revinter, 2010. Cap. 45, p. 849-855.

3. Kirkpatrick T, Cockshott ID, Douglas EJ, Nimmo WS. Pharmacokinetics of propofol in elderly patients. Br J Anaesth. 1988;60:146-50.

4. Peacock JE, Spiers SP, McLauchlan GA, Edmondson WC, Berthoud M, Reilly CS. Infusion of propofol to

identify smallest effective doses for induction of anaesthesia in young and elderly patients. Br J Anaes-th. 1992;69:363-7.

5. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lem-mens HJ, Gambus PL, et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodyna-mics of remifentanil: I Model development. Anesthe-siology. 1997;86:10-23.

6. Simoni, RF; Silva, RC. Anestesia Venosa Total no Paciente Idoso.In: Carrareto; AR et al. Curso de educação a distância em anestesiologia. Vol. IX. São Paulo: Segmento Farma, 2009. p.93-102.

7. Benhamou D.; et al. L'analgésie postopératoire. Protocoles 2007. département d'anesthésie et de réanimation de Bicêtre.

ECG: alterações inespecíficas de repolarização ventri-cular, hipertrofia de ventriculo esquerdo.

Ecocardiograma: fração de ejeção 60%

Radiografia de tórax: hiperinsuflação pulmonar.

Estado Físico: ASA II

Anestesia proposta: Anestesia venosa total.

Conduta: 1) manutenção do captopril2) suspensão da glibencamida 48 horas antes do procedimento, seguido de acompanhamento com insulina regular.3) orientação higienodietética.4) não realizar pré-medicação.5) realizado miniexame do estado mental – dentro dos limites da normalidade para idade e nivel cultural.

PROCEDIMENTO

Paciente deu entrada na sala de operações acordada, consciente. Foi instalado acesso venoso com cateter 18 em membro superior direito, e neste momento iniciamos propofol PFS 1%, em infusão alvo controlada com 0,5 mcg/ml, como proposta de ansiólise. Monitorização com eletrocardiograma contínuo, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e temperatura. Em seguida máscara facial com oferta de oxigênio – 1L/min. Aumentamos gradativamente o proprofol para 1 e a seguir para 1,2 mcg/ml. Iniciamos a infusão manual de remifentanil com 0,2 mcg/kg/min. Após 03 minutos quando a concentra-ção efeito de propofol atingiu 1 mcg/ml (perda da consciência), injetamos o rocurônio na dose de 18 mg.

DADOS CLÍNICOS

MST, 72 anos, genero feminino, submetida a colecto-mia esquerda por câncer de intestino. Antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crônica. Tabagista e com tosse recorrente. Refere uso de glibencamida 01 comprimido de 12 em 12 horas, captopril 25 mg/diae uso irregular de dipropionato de beclometasona + salbutamol. Última crise de cansaço há mais de06 meses.

Exame físico: Estado geral regular, emagrecida, fácies pálida, hidratada, descorada (++/++++), eupnéica, cianose leve de estremidades, afebril. Peso: 58 kg e altura 1,60 cm. FC 68 bpm.

Ausculta cardíaca: RCR/2t, bulhas hipofonéticas sem sopros

Ausculta pulmonar: Múrmurio vesicular rude em bases e 1/3 médio dos pulmões.

Exames complementares: Hemoglobina 10,8 g/dL. Hematócrito 29%, INR 1,09, TP 11,6 segundos, AE 95%, glicemia 165 mg/dL, hemoglobina glicada 6,0; creatinina 1,0 mg/dL, uréia 43 mg/dL.

Realizado intubação traqueal, sem intercorrências. Colocado o capnógrafo. Ausculta pulmonar simétrica. Neste momento realizamos punção epidural e injetamos morfina na dose de 0,03 mg/kg. Reposicionamos a paciente e autorizamos o inicio do procedimento que teve a duração de 145 minutos. Não foi feito mais nenhuma dose de bloqueador neuromuscular durante o procedimento. A concentração de propofol PFS 1% variou de 0,5 a 2,5 mcg/ml e o remifentanil de 0,1 a 0,3 mcg/kg/min. Feito dexametasona no inicio do procedi-mento na dose de 0.1 mg/kg, dipirona na dose de 30 mg/kg e 45 minutos antes do inicio do procedimento parecoxibe na dose de 20 mg. Ao final do procedimento a paciente foi extubada mantendo-se estável e foi encaminhada para sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu sem intercorrências. O despertar ocorreu após 12 minutos do término do procedimento.

PERGUNTAS

1. Quais as principais características que diferenciam o paciente geriátrico do adulto jovem e que influen-ciam na escolha da técnica anestésica?1,2,3

O comprometimento da reserva fisiológica de base, associado a coexistência de doenças crônicas e ao efeito cumulativo das morbidades são justificativas diferenciais entre o paciente idoso e o adulto jovem, e estas características devem nortear a escolha da técnica anestésica. Analisando alguns aspectos de forma especifica temos com relação ao sistema nervoso, perda continua da substância neuronal, acompanhada por redução do fluxo sanguíneo cere-bral e produção diminuída de neurotransmissores. Daí

os prejuízos cognitivos, motores, sensoriais e compor-tamentais.

No sistema nervoso autônomo com o avanço da idade, o estimulo parassimpático diminui e a atividade do sistema simpático aumenta.

Clinicamente observamos que os pacientes idosos apresentam menor necessidade de agentes anestési-cos. Importante ressaltar que a incidência de disfunção cognitiva pós-operatória aumenta com o avanço da idade.

No que diz respeito ao sistema cardiovascular existem controvérsias quanto a associação do envelhecimento, e as reduções em débito cardíaco e volume sistólico em grau significante em repouso. Já a tolerância ao exercício é tipicamente reduzida

em adultos mais velhos.

A degeneração gradual dos tecidos é a causa principal de envelhecimento do sistema respiratório.

A atrofia parenquimatosa, a esclerose vascular e a diminuição de função são quadros frequentemente descritos quando se discutem as alterações de vários órgãos, relacionados com a idade. A capacidade sintética e metabólica do fígado, o fluxo sanguíneo renal e sua depuração, a motilidade gastrointestinal e a função esfincteriana ficam com frequência compro-metidos no idoso.

Várias alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, como o volume de distribuição aumentado para fárma-cos lipossolúveis, volume plasmático e ligação protéica reduzidos, conjugação hepática mais lenta e eliminação

renal reduzida, influenciarão no planejamento clínico e no processo de tomada de decisão nos idosos.

2. Quais os exames pré-operatórios que devem ser solicitados e por quê?2,6,7

Os exames pré-operatórios identificam ou diagnosti-cam doenças e disfunções que possam comprometer os cuidados do período perioperatório; avaliam o comprometimento funcional causado por doenças já diagnosticadas e em tratamento e, ainda, auxiliam na formulação de planos específicos ou alternativos para o cuidado anestésico.

A solicitação destes deve considerar critérios de relevância ou prevalência das doenças e sensibilidade e especificidade dos exames.

A tendência atual é a solicitação de exames de acordo com dados sugestivos encontrados no histórico clínico ou no exame físico; necessidade dos cirurgiões ou clínicos que acompanham o paciente e para monitori-zação de exames que possam sofrer alterações durante o procedimento ou em procedimentos associados.

Definir-se os exames mais apropriados e as estratégias de tratamento para otimizar o cuidado do paciente, evitando-se exames desnecessários e permitindo o acompanhamento a curto e longo prazo. É fundamen-tal reduzir-se o risco do paciente.

Radiografia de tórax indicada em pacientes maiores de 75 anos; nos sintomáticos e naqueles com fatores de risco para doença pulmonar.

Eletrocardiograma nos procedimentos moderadose altamente invasivos e/ou em homens acima de40 anos e em mulheres acima de 50 anos, quando associados a comorbidades cardiovascularesespecificas.

Hemograma: nos pacientes sintomáticos ou acima dos 64 anos de idade.

Uréia e glicose em pacientes acima de 60 anos ou nos sintomáticos.

Coagulograma: nas situações de risco, no uso de terapias que interferem com a coagulação ou na presença de patologias que sabidamente interferem com a coagulação.

3. A anestesia venosa total tem indicação para este caso? Por quê?1,2,3,4,5

A anestesia venosa total está bem indicada para este caso, em decorrência do quadro geral da paciente, associada a doença pulmonar obstrutiva crônica, com episódios de dispnéia intermitente, onde a anestesia inalatória, seria um fator para irritação da via aérea, com possibilidade de aumen-to e liberação de secreções traqueobrônquicas. Fármacos venosos de curta ação fornecem a vanta-gem de eliminação mais rápida, despertar mais suave com adequada reorientação no tempo e espaço, além de reduzir, potencialmente, a incidên-cia de delírio e confusão durante a recuperação.

Outro fator que pode ser considerado é a atenua-ção ou ausência de náuseas e vômitos com o uso do propofol.

4. O que deve ser utilizado de medicação pré-anestésica? E qual a influência da medicação pré-anestésica na anestesia?2,6,7

Idosos necessitam de doses mais baixas de pré-medicação. Deve-se em primeiro lugar avaliar adequadamente a viabilidade e a segurança na administração de pré-medicação neste grupo de pacientes, e qual a finalidade de sua indicação; se para minimizar ansiedade, ou para tratar dor aguda, enfim escalonar e especificar o uso de acordo com cada caso. Avaliar ainda o risco de aspiração.

Em geral no paciente idoso faz-se a opção por benzo-diazepínico (diazepam) na dose de 5 mg por via oral. Opióide só deve ser prescrito em ambiente seguro pelo risco de depressão respiratória. O uso de antago-nista H2 ou um antiácido não particulado deve ser considerado. Atentar para o uso de medicações rotineiras que estes pacientes já utilizam. Lembrar que é bem freqüente o uso de antidepressivos nessa faixa etária.

Se a opção de pré-medicação for por benzodiazepíni-cos e/ou opióides, estes pacientes necessitarão de menores quantidades de fármacos para indução e manutenção da anestesia.

5. Como deve ser realizada a indução e a manuten-ção no paciente geriátrico? Por quê?2,3,4,6

Preocupações pormenores podem fazer a diferença substancial nestas fases da anestesia, quando teremos um paciente com sistemas orgânicos comprometidos e reservas diminuídas. A incidência de efeitos adversos medicamentosos aumenta com as alterações na farmacocinética e farmacodinâmica associadas a idade. Além disso, os pacientes, mais idosos provavelmente recebem vários fármacos resultando em interações medicamentosas indesejá-veis. Antes da indução da anestesia geral, uma avaliação do estado do volume intravascular é essencial. Primeiramente, antes da indução anestési-ca, é recomendada uma pré-hidratação, com

solução salina, para repor o jejum e as perdas com o preparo intestinal, bem como para evitar hipotensão arterial. A indução com propofol PFS pode ser realizada tanto com 1 ou 2%, inclusive naquelas cirurgias prolongadas, ou nos casos onde a infusão de volume faz a diferença, poderemos optar pelo propofol a 2%, que evitará a infusão de maior quantidade, ressaltando que a concentração imple-mentada no Diprifusor™ deverá ser a mesma que seria usada se a seringa fosse de 1%, pois na reali-dade o próprio Diprifusor™ faz o reconhecimento se 1 ou 2% e altera o fluxo enviado. Deve-se em pacientes idosos iniciar com concentrações em torno de 0,5 mcg/ml e com incrementos titulados até obter a concentração efeito adequada.

Para utilização do modelo de Marsh no paciente idoso, recomenda-se indução com alvo-plasmático mais baixo (1,0 a 2,5 mcg/mL), com um tempo de indução mais prolongado (três a cinco minutos), e ir aumentando gradualmente conforme o efeito farmacodinâmico observado (exemplo, perda da consciência). O objetivo é diminuir a carga de propofol na indução, diminuindo os efeitos cardio-vasculares adversos.

No caso do remifentanil pode ser iniciado com 0,1 mcg/kg/min e titulando-se em geral até 0,3 mcg/kg/min. A administração de bloqueador neuro-muscular só deve ocorrer quando da certeza da possibilidade de ventilar o paciente, evitando assim riscos no caso de não se conseguir realizar a intubação traqueal. O propofol é um agente de indução próximo

do ideal para pacientes idosos, pela sua rápida eliminação, mas atenção para o risco de apnéia e hipotensão. O rápido equilíbrio do compartimento periférico e a clearance sistêmica do propofol são reduzidos significativamente nos pacientes idosos.

No paciente idoso, o volume de distribuição e a depuração do remifentanil estão diminuídos em 20% e 30%, respectivamente, portanto o bolus na indução anestésica deve ser omitido. A taxa de infusão deve ser baseada no peso ideal do paciente e reduzida em aproximadamente um meio a um terço.

6. Como se deve proceder ao final da anestesia?2,3,4,6

Ao final do procedimento pode-se observar através da terceira tela do Diprifusor™ o tempo de regressão, colocando a concentração efeito na qual o paciente teve o ponto de hipnose. Cada caso deve ser analisado em particular, mas ao final da anestesia poderá ser desligada as infusões de propofol e remifentanil de forma simultânea, podendo também optar pelo desli-gamento inicial do propofol e utilizar o remifentanil como parâmetro de avaliação de dor pós-operatória.

7. Qual a técnica de analgesia pós-operatória que pode ser utilizada?2,6,7

Técnicas de controle da dor, que facilitam a função pulmonar pós-operatória, devem ser seriamente consideradas (opióides epidurais). Deve ser considera-da a analgesia multimodal, com associação de antiin-flamatório não esteróide (AINE) (avaliar função renal), dipirona (20 a 30 mg/kg) e bloqueios com anestésicos locais quando possível. Importante lembrar-se da possibilidade da morfina de resgate. A analgesia de demanda deve ser rejeitada a priori. A avaliação na sala de recuperação pós-anestésica é determinante: o paciente deve sair aliviado e com prescrição que permita a manutenção da analgesia. Uma forma prática de se proceder é a seguinte: na sala de cirurgia

30 a 45 min. antes do final da intervenção cirúrgica administra-se dipirona e AINE. Se o opióide for remifentanil adicionar morfina 0,1 mg/kg. Na sala de recuperação pós-anestésica planeja-se a analgesia pós-operatória de acordo com o nível de dor que deverá ser avaliado associando-se as informações do paciente e através das escalas (visual analógica, numérica simples ou verbal simples). Via de regra ocorre resposta adequada com a terapêutica analgési-ca acima descrita.

8. Quais os cuidados no pós-operatório do paciente geriátrico?2,6,7

Grande parte da morbidade e mortalidade cirúrgica, incluindo a isquemia do miocárdio, episódios cerebro-vasculares, insuficiência renal, pneumonia e delírio ocorrem no período pós-operatório. A morbidade mais comum após uma cirurgia não cardíaca são as complicações respiratórias. A incidência de hipóxia pós-operatória é de 20 a 60% no idoso. A apnéia e a hipoventilação após a administração de narcóticos e de sedativos são mais comuns na população em processo de envelhecimento. O esforço de respiração insatisfatório secundário a dor pode aumentar ainda mais a probabilidade de complicações respiratórias.

Como resultado dessas alterações respiratórias, o uso de terapia de oxigênio complementar, de oximetria de pulso e de capnografia são componentes essenciais na anestesia para os idosos.

Por causa da doença cardíaca isquêmica e da capaci-dade pulmonar diminuída, o paciente idoso é mais vulnerável as conseqüências fisiológicas da analgesia inadequada e aos efeitos colaterais dos vários analgé-sicos.

O estado catabólico pós-operatório é mais prejudicial aos idosos, pois eles possuem reservas nutricionais reduzidas; esse processo é exagerado quando o controle da dor não é o ideal. Por fim, o tratamento da dor aguda nos idosos pode exercer efeito mais significativo na reabilitação e no estado funcional

subseqüente. A deambulação precoce é estimulada para reduzir a incidência de complicações tromboem-bólicas.

As questões foram respondidas baseadas nas referências bibliográficas listadas a seguir:

1. Hevesi, Zoltan G. Doenças geriátricas. In:Hines, Roberta L; Marschall, Katerine E. Tradução Renata Scavone de Oliveira. Stoelting, anestesia e doenças coexistentes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Cap. 25, p. 637-647.

2. Jr Morgan, G. Edward; Mikhail, Maged S.; Murray, Michael J. Anestesiologia clínica. Anestesia geriatrica. Rio de Janeiro: Revinter, 2010. Cap. 45, p. 849-855.

3. Kirkpatrick T, Cockshott ID, Douglas EJ, Nimmo WS. Pharmacokinetics of propofol in elderly patients. Br J Anaesth. 1988;60:146-50.

4. Peacock JE, Spiers SP, McLauchlan GA, Edmondson WC, Berthoud M, Reilly CS. Infusion of propofol to

identify smallest effective doses for induction of anaesthesia in young and elderly patients. Br J Anaes-th. 1992;69:363-7.

5. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lem-mens HJ, Gambus PL, et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodyna-mics of remifentanil: I Model development. Anesthe-siology. 1997;86:10-23.

6. Simoni, RF; Silva, RC. Anestesia Venosa Total no Paciente Idoso.In: Carrareto; AR et al. Curso de educação a distância em anestesiologia. Vol. IX. São Paulo: Segmento Farma, 2009. p.93-102.

7. Benhamou D.; et al. L'analgésie postopératoire. Protocoles 2007. département d'anesthésie et de réanimation de Bicêtre.

ECG: alterações inespecíficas de repolarização ventri-cular, hipertrofia de ventriculo esquerdo.

Ecocardiograma: fração de ejeção 60%

Radiografia de tórax: hiperinsuflação pulmonar.

Estado Físico: ASA II

Anestesia proposta: Anestesia venosa total.

Conduta: 1) manutenção do captopril2) suspensão da glibencamida 48 horas antes do procedimento, seguido de acompanhamento com insulina regular.3) orientação higienodietética.4) não realizar pré-medicação.5) realizado miniexame do estado mental – dentro dos limites da normalidade para idade e nivel cultural.

PROCEDIMENTO

Paciente deu entrada na sala de operações acordada, consciente. Foi instalado acesso venoso com cateter 18 em membro superior direito, e neste momento iniciamos propofol PFS 1%, em infusão alvo controlada com 0,5 mcg/ml, como proposta de ansiólise. Monitorização com eletrocardiograma contínuo, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e temperatura. Em seguida máscara facial com oferta de oxigênio – 1L/min. Aumentamos gradativamente o proprofol para 1 e a seguir para 1,2 mcg/ml. Iniciamos a infusão manual de remifentanil com 0,2 mcg/kg/min. Após 03 minutos quando a concentra-ção efeito de propofol atingiu 1 mcg/ml (perda da consciência), injetamos o rocurônio na dose de 18 mg.

DADOS CLÍNICOS

MST, 72 anos, genero feminino, submetida a colecto-mia esquerda por câncer de intestino. Antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crônica. Tabagista e com tosse recorrente. Refere uso de glibencamida 01 comprimido de 12 em 12 horas, captopril 25 mg/diae uso irregular de dipropionato de beclometasona + salbutamol. Última crise de cansaço há mais de06 meses.

Exame físico: Estado geral regular, emagrecida, fácies pálida, hidratada, descorada (++/++++), eupnéica, cianose leve de estremidades, afebril. Peso: 58 kg e altura 1,60 cm. FC 68 bpm.

Ausculta cardíaca: RCR/2t, bulhas hipofonéticas sem sopros

Ausculta pulmonar: Múrmurio vesicular rude em bases e 1/3 médio dos pulmões.

Exames complementares: Hemoglobina 10,8 g/dL. Hematócrito 29%, INR 1,09, TP 11,6 segundos, AE 95%, glicemia 165 mg/dL, hemoglobina glicada 6,0; creatinina 1,0 mg/dL, uréia 43 mg/dL.

Realizado intubação traqueal, sem intercorrências. Colocado o capnógrafo. Ausculta pulmonar simétrica. Neste momento realizamos punção epidural e injetamos morfina na dose de 0,03 mg/kg. Reposicionamos a paciente e autorizamos o inicio do procedimento que teve a duração de 145 minutos. Não foi feito mais nenhuma dose de bloqueador neuromuscular durante o procedimento. A concentração de propofol PFS 1% variou de 0,5 a 2,5 mcg/ml e o remifentanil de 0,1 a 0,3 mcg/kg/min. Feito dexametasona no inicio do procedi-mento na dose de 0.1 mg/kg, dipirona na dose de 30 mg/kg e 45 minutos antes do inicio do procedimento parecoxibe na dose de 20 mg. Ao final do procedimento a paciente foi extubada mantendo-se estável e foi encaminhada para sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu sem intercorrências. O despertar ocorreu após 12 minutos do término do procedimento.

PERGUNTAS

1. Quais as principais características que diferenciam o paciente geriátrico do adulto jovem e que influen-ciam na escolha da técnica anestésica?1,2,3

O comprometimento da reserva fisiológica de base, associado a coexistência de doenças crônicas e ao efeito cumulativo das morbidades são justificativas diferenciais entre o paciente idoso e o adulto jovem, e estas características devem nortear a escolha da técnica anestésica. Analisando alguns aspectos de forma especifica temos com relação ao sistema nervoso, perda continua da substância neuronal, acompanhada por redução do fluxo sanguíneo cere-bral e produção diminuída de neurotransmissores. Daí

os prejuízos cognitivos, motores, sensoriais e compor-tamentais.

No sistema nervoso autônomo com o avanço da idade, o estimulo parassimpático diminui e a atividade do sistema simpático aumenta.

Clinicamente observamos que os pacientes idosos apresentam menor necessidade de agentes anestési-cos. Importante ressaltar que a incidência de disfunção cognitiva pós-operatória aumenta com o avanço da idade.

No que diz respeito ao sistema cardiovascular existem controvérsias quanto a associação do envelhecimento, e as reduções em débito cardíaco e volume sistólico em grau significante em repouso. Já a tolerância ao exercício é tipicamente reduzida

em adultos mais velhos.

A degeneração gradual dos tecidos é a causa principal de envelhecimento do sistema respiratório.

A atrofia parenquimatosa, a esclerose vascular e a diminuição de função são quadros frequentemente descritos quando se discutem as alterações de vários órgãos, relacionados com a idade. A capacidade sintética e metabólica do fígado, o fluxo sanguíneo renal e sua depuração, a motilidade gastrointestinal e a função esfincteriana ficam com frequência compro-metidos no idoso.

Várias alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, como o volume de distribuição aumentado para fárma-cos lipossolúveis, volume plasmático e ligação protéica reduzidos, conjugação hepática mais lenta e eliminação

renal reduzida, influenciarão no planejamento clínico e no processo de tomada de decisão nos idosos.

2. Quais os exames pré-operatórios que devem ser solicitados e por quê?2,6,7

Os exames pré-operatórios identificam ou diagnosti-cam doenças e disfunções que possam comprometer os cuidados do período perioperatório; avaliam o comprometimento funcional causado por doenças já diagnosticadas e em tratamento e, ainda, auxiliam na formulação de planos específicos ou alternativos para o cuidado anestésico.

A solicitação destes deve considerar critérios de relevância ou prevalência das doenças e sensibilidade e especificidade dos exames.

A tendência atual é a solicitação de exames de acordo com dados sugestivos encontrados no histórico clínico ou no exame físico; necessidade dos cirurgiões ou clínicos que acompanham o paciente e para monitori-zação de exames que possam sofrer alterações durante o procedimento ou em procedimentos associados.

Definir-se os exames mais apropriados e as estratégias de tratamento para otimizar o cuidado do paciente, evitando-se exames desnecessários e permitindo o acompanhamento a curto e longo prazo. É fundamen-tal reduzir-se o risco do paciente.

Radiografia de tórax indicada em pacientes maiores de 75 anos; nos sintomáticos e naqueles com fatores de risco para doença pulmonar.

Eletrocardiograma nos procedimentos moderadose altamente invasivos e/ou em homens acima de40 anos e em mulheres acima de 50 anos, quando associados a comorbidades cardiovascularesespecificas.

Hemograma: nos pacientes sintomáticos ou acima dos 64 anos de idade.

Uréia e glicose em pacientes acima de 60 anos ou nos sintomáticos.

Coagulograma: nas situações de risco, no uso de terapias que interferem com a coagulação ou na presença de patologias que sabidamente interferem com a coagulação.

3. A anestesia venosa total tem indicação para este caso? Por quê?1,2,3,4,5

A anestesia venosa total está bem indicada para este caso, em decorrência do quadro geral da paciente, associada a doença pulmonar obstrutiva crônica, com episódios de dispnéia intermitente, onde a anestesia inalatória, seria um fator para irritação da via aérea, com possibilidade de aumen-to e liberação de secreções traqueobrônquicas. Fármacos venosos de curta ação fornecem a vanta-gem de eliminação mais rápida, despertar mais suave com adequada reorientação no tempo e espaço, além de reduzir, potencialmente, a incidên-cia de delírio e confusão durante a recuperação.

Outro fator que pode ser considerado é a atenua-ção ou ausência de náuseas e vômitos com o uso do propofol.

4. O que deve ser utilizado de medicação pré-anestésica? E qual a influência da medicação pré-anestésica na anestesia?2,6,7

Idosos necessitam de doses mais baixas de pré-medicação. Deve-se em primeiro lugar avaliar adequadamente a viabilidade e a segurança na administração de pré-medicação neste grupo de pacientes, e qual a finalidade de sua indicação; se para minimizar ansiedade, ou para tratar dor aguda, enfim escalonar e especificar o uso de acordo com cada caso. Avaliar ainda o risco de aspiração.

Em geral no paciente idoso faz-se a opção por benzo-diazepínico (diazepam) na dose de 5 mg por via oral. Opióide só deve ser prescrito em ambiente seguro pelo risco de depressão respiratória. O uso de antago-nista H2 ou um antiácido não particulado deve ser considerado. Atentar para o uso de medicações rotineiras que estes pacientes já utilizam. Lembrar que é bem freqüente o uso de antidepressivos nessa faixa etária.

Se a opção de pré-medicação for por benzodiazepíni-cos e/ou opióides, estes pacientes necessitarão de menores quantidades de fármacos para indução e manutenção da anestesia.

5. Como deve ser realizada a indução e a manuten-ção no paciente geriátrico? Por quê?2,3,4,6

Preocupações pormenores podem fazer a diferença substancial nestas fases da anestesia, quando teremos um paciente com sistemas orgânicos comprometidos e reservas diminuídas. A incidência de efeitos adversos medicamentosos aumenta com as alterações na farmacocinética e farmacodinâmica associadas a idade. Além disso, os pacientes, mais idosos provavelmente recebem vários fármacos resultando em interações medicamentosas indesejá-veis. Antes da indução da anestesia geral, uma avaliação do estado do volume intravascular é essencial. Primeiramente, antes da indução anestési-ca, é recomendada uma pré-hidratação, com

solução salina, para repor o jejum e as perdas com o preparo intestinal, bem como para evitar hipotensão arterial. A indução com propofol PFS pode ser realizada tanto com 1 ou 2%, inclusive naquelas cirurgias prolongadas, ou nos casos onde a infusão de volume faz a diferença, poderemos optar pelo propofol a 2%, que evitará a infusão de maior quantidade, ressaltando que a concentração imple-mentada no Diprifusor™ deverá ser a mesma que seria usada se a seringa fosse de 1%, pois na reali-dade o próprio Diprifusor™ faz o reconhecimento se 1 ou 2% e altera o fluxo enviado. Deve-se em pacientes idosos iniciar com concentrações em torno de 0,5 mcg/ml e com incrementos titulados até obter a concentração efeito adequada.

Para utilização do modelo de Marsh no paciente idoso, recomenda-se indução com alvo-plasmático mais baixo (1,0 a 2,5 mcg/mL), com um tempo de indução mais prolongado (três a cinco minutos), e ir aumentando gradualmente conforme o efeito farmacodinâmico observado (exemplo, perda da consciência). O objetivo é diminuir a carga de propofol na indução, diminuindo os efeitos cardio-vasculares adversos.

No caso do remifentanil pode ser iniciado com 0,1 mcg/kg/min e titulando-se em geral até 0,3 mcg/kg/min. A administração de bloqueador neuro-muscular só deve ocorrer quando da certeza da possibilidade de ventilar o paciente, evitando assim riscos no caso de não se conseguir realizar a intubação traqueal. O propofol é um agente de indução próximo

do ideal para pacientes idosos, pela sua rápida eliminação, mas atenção para o risco de apnéia e hipotensão. O rápido equilíbrio do compartimento periférico e a clearance sistêmica do propofol são reduzidos significativamente nos pacientes idosos.

No paciente idoso, o volume de distribuição e a depuração do remifentanil estão diminuídos em 20% e 30%, respectivamente, portanto o bolus na indução anestésica deve ser omitido. A taxa de infusão deve ser baseada no peso ideal do paciente e reduzida em aproximadamente um meio a um terço.

6. Como se deve proceder ao final da anestesia?2,3,4,6

Ao final do procedimento pode-se observar através da terceira tela do Diprifusor™ o tempo de regressão, colocando a concentração efeito na qual o paciente teve o ponto de hipnose. Cada caso deve ser analisado em particular, mas ao final da anestesia poderá ser desligada as infusões de propofol e remifentanil de forma simultânea, podendo também optar pelo desli-gamento inicial do propofol e utilizar o remifentanil como parâmetro de avaliação de dor pós-operatória.

7. Qual a técnica de analgesia pós-operatória que pode ser utilizada?2,6,7

Técnicas de controle da dor, que facilitam a função pulmonar pós-operatória, devem ser seriamente consideradas (opióides epidurais). Deve ser considera-da a analgesia multimodal, com associação de antiin-flamatório não esteróide (AINE) (avaliar função renal), dipirona (20 a 30 mg/kg) e bloqueios com anestésicos locais quando possível. Importante lembrar-se da possibilidade da morfina de resgate. A analgesia de demanda deve ser rejeitada a priori. A avaliação na sala de recuperação pós-anestésica é determinante: o paciente deve sair aliviado e com prescrição que permita a manutenção da analgesia. Uma forma prática de se proceder é a seguinte: na sala de cirurgia

30 a 45 min. antes do final da intervenção cirúrgica administra-se dipirona e AINE. Se o opióide for remifentanil adicionar morfina 0,1 mg/kg. Na sala de recuperação pós-anestésica planeja-se a analgesia pós-operatória de acordo com o nível de dor que deverá ser avaliado associando-se as informações do paciente e através das escalas (visual analógica, numérica simples ou verbal simples). Via de regra ocorre resposta adequada com a terapêutica analgési-ca acima descrita.

8. Quais os cuidados no pós-operatório do paciente geriátrico?2,6,7

Grande parte da morbidade e mortalidade cirúrgica, incluindo a isquemia do miocárdio, episódios cerebro-vasculares, insuficiência renal, pneumonia e delírio ocorrem no período pós-operatório. A morbidade mais comum após uma cirurgia não cardíaca são as complicações respiratórias. A incidência de hipóxia pós-operatória é de 20 a 60% no idoso. A apnéia e a hipoventilação após a administração de narcóticos e de sedativos são mais comuns na população em processo de envelhecimento. O esforço de respiração insatisfatório secundário a dor pode aumentar ainda mais a probabilidade de complicações respiratórias.

Como resultado dessas alterações respiratórias, o uso de terapia de oxigênio complementar, de oximetria de pulso e de capnografia são componentes essenciais na anestesia para os idosos.

Por causa da doença cardíaca isquêmica e da capaci-dade pulmonar diminuída, o paciente idoso é mais vulnerável as conseqüências fisiológicas da analgesia inadequada e aos efeitos colaterais dos vários analgé-sicos.

O estado catabólico pós-operatório é mais prejudicial aos idosos, pois eles possuem reservas nutricionais reduzidas; esse processo é exagerado quando o controle da dor não é o ideal. Por fim, o tratamento da dor aguda nos idosos pode exercer efeito mais significativo na reabilitação e no estado funcional

subseqüente. A deambulação precoce é estimulada para reduzir a incidência de complicações tromboem-bólicas.

As questões foram respondidas baseadas nas referências bibliográficas listadas a seguir:

1. Hevesi, Zoltan G. Doenças geriátricas. In:Hines, Roberta L; Marschall, Katerine E. Tradução Renata Scavone de Oliveira. Stoelting, anestesia e doenças coexistentes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Cap. 25, p. 637-647.

2. Jr Morgan, G. Edward; Mikhail, Maged S.; Murray, Michael J. Anestesiologia clínica. Anestesia geriatrica. Rio de Janeiro: Revinter, 2010. Cap. 45, p. 849-855.

3. Kirkpatrick T, Cockshott ID, Douglas EJ, Nimmo WS. Pharmacokinetics of propofol in elderly patients. Br J Anaesth. 1988;60:146-50.

4. Peacock JE, Spiers SP, McLauchlan GA, Edmondson WC, Berthoud M, Reilly CS. Infusion of propofol to

identify smallest effective doses for induction of anaesthesia in young and elderly patients. Br J Anaes-th. 1992;69:363-7.

5. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lem-mens HJ, Gambus PL, et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodyna-mics of remifentanil: I Model development. Anesthe-siology. 1997;86:10-23.

6. Simoni, RF; Silva, RC. Anestesia Venosa Total no Paciente Idoso.In: Carrareto; AR et al. Curso de educação a distância em anestesiologia. Vol. IX. São Paulo: Segmento Farma, 2009. p.93-102.

7. Benhamou D.; et al. L'analgésie postopératoire. Protocoles 2007. département d'anesthésie et de réanimation de Bicêtre.

ECG: alterações inespecíficas de repolarização ventri-cular, hipertrofia de ventriculo esquerdo.

Ecocardiograma: fração de ejeção 60%

Radiografia de tórax: hiperinsuflação pulmonar.

Estado Físico: ASA II

Anestesia proposta: Anestesia venosa total.

Conduta: 1) manutenção do captopril2) suspensão da glibencamida 48 horas antes do procedimento, seguido de acompanhamento com insulina regular.3) orientação higienodietética.4) não realizar pré-medicação.5) realizado miniexame do estado mental – dentro dos limites da normalidade para idade e nivel cultural.

PROCEDIMENTO

Paciente deu entrada na sala de operações acordada, consciente. Foi instalado acesso venoso com cateter 18 em membro superior direito, e neste momento iniciamos propofol PFS 1%, em infusão alvo controlada com 0,5 mcg/ml, como proposta de ansiólise. Monitorização com eletrocardiograma contínuo, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e temperatura. Em seguida máscara facial com oferta de oxigênio – 1L/min. Aumentamos gradativamente o proprofol para 1 e a seguir para 1,2 mcg/ml. Iniciamos a infusão manual de remifentanil com 0,2 mcg/kg/min. Após 03 minutos quando a concentra-ção efeito de propofol atingiu 1 mcg/ml (perda da consciência), injetamos o rocurônio na dose de 18 mg.

DADOS CLÍNICOS

MST, 72 anos, genero feminino, submetida a colecto-mia esquerda por câncer de intestino. Antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crônica. Tabagista e com tosse recorrente. Refere uso de glibencamida 01 comprimido de 12 em 12 horas, captopril 25 mg/diae uso irregular de dipropionato de beclometasona + salbutamol. Última crise de cansaço há mais de06 meses.

Exame físico: Estado geral regular, emagrecida, fácies pálida, hidratada, descorada (++/++++), eupnéica, cianose leve de estremidades, afebril. Peso: 58 kg e altura 1,60 cm. FC 68 bpm.

Ausculta cardíaca: RCR/2t, bulhas hipofonéticas sem sopros

Ausculta pulmonar: Múrmurio vesicular rude em bases e 1/3 médio dos pulmões.

Exames complementares: Hemoglobina 10,8 g/dL. Hematócrito 29%, INR 1,09, TP 11,6 segundos, AE 95%, glicemia 165 mg/dL, hemoglobina glicada 6,0; creatinina 1,0 mg/dL, uréia 43 mg/dL.

Realizado intubação traqueal, sem intercorrências. Colocado o capnógrafo. Ausculta pulmonar simétrica. Neste momento realizamos punção epidural e injetamos morfina na dose de 0,03 mg/kg. Reposicionamos a paciente e autorizamos o inicio do procedimento que teve a duração de 145 minutos. Não foi feito mais nenhuma dose de bloqueador neuromuscular durante o procedimento. A concentração de propofol PFS 1% variou de 0,5 a 2,5 mcg/ml e o remifentanil de 0,1 a 0,3 mcg/kg/min. Feito dexametasona no inicio do procedi-mento na dose de 0.1 mg/kg, dipirona na dose de 30 mg/kg e 45 minutos antes do inicio do procedimento parecoxibe na dose de 20 mg. Ao final do procedimento a paciente foi extubada mantendo-se estável e foi encaminhada para sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu sem intercorrências. O despertar ocorreu após 12 minutos do término do procedimento.

PERGUNTAS

1. Quais as principais características que diferenciam o paciente geriátrico do adulto jovem e que influen-ciam na escolha da técnica anestésica?1,2,3

O comprometimento da reserva fisiológica de base, associado a coexistência de doenças crônicas e ao efeito cumulativo das morbidades são justificativas diferenciais entre o paciente idoso e o adulto jovem, e estas características devem nortear a escolha da técnica anestésica. Analisando alguns aspectos de forma especifica temos com relação ao sistema nervoso, perda continua da substância neuronal, acompanhada por redução do fluxo sanguíneo cere-bral e produção diminuída de neurotransmissores. Daí

os prejuízos cognitivos, motores, sensoriais e compor-tamentais.

No sistema nervoso autônomo com o avanço da idade, o estimulo parassimpático diminui e a atividade do sistema simpático aumenta.

Clinicamente observamos que os pacientes idosos apresentam menor necessidade de agentes anestési-cos. Importante ressaltar que a incidência de disfunção cognitiva pós-operatória aumenta com o avanço da idade.

No que diz respeito ao sistema cardiovascular existem controvérsias quanto a associação do envelhecimento, e as reduções em débito cardíaco e volume sistólico em grau significante em repouso. Já a tolerância ao exercício é tipicamente reduzida

em adultos mais velhos.

A degeneração gradual dos tecidos é a causa principal de envelhecimento do sistema respiratório.

A atrofia parenquimatosa, a esclerose vascular e a diminuição de função são quadros frequentemente descritos quando se discutem as alterações de vários órgãos, relacionados com a idade. A capacidade sintética e metabólica do fígado, o fluxo sanguíneo renal e sua depuração, a motilidade gastrointestinal e a função esfincteriana ficam com frequência compro-metidos no idoso.

Várias alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, como o volume de distribuição aumentado para fárma-cos lipossolúveis, volume plasmático e ligação protéica reduzidos, conjugação hepática mais lenta e eliminação

renal reduzida, influenciarão no planejamento clínico e no processo de tomada de decisão nos idosos.

2. Quais os exames pré-operatórios que devem ser solicitados e por quê?2,6,7

Os exames pré-operatórios identificam ou diagnosti-cam doenças e disfunções que possam comprometer os cuidados do período perioperatório; avaliam o comprometimento funcional causado por doenças já diagnosticadas e em tratamento e, ainda, auxiliam na formulação de planos específicos ou alternativos para o cuidado anestésico.

A solicitação destes deve considerar critérios de relevância ou prevalência das doenças e sensibilidade e especificidade dos exames.

A tendência atual é a solicitação de exames de acordo com dados sugestivos encontrados no histórico clínico ou no exame físico; necessidade dos cirurgiões ou clínicos que acompanham o paciente e para monitori-zação de exames que possam sofrer alterações durante o procedimento ou em procedimentos associados.

Definir-se os exames mais apropriados e as estratégias de tratamento para otimizar o cuidado do paciente, evitando-se exames desnecessários e permitindo o acompanhamento a curto e longo prazo. É fundamen-tal reduzir-se o risco do paciente.

Radiografia de tórax indicada em pacientes maiores de 75 anos; nos sintomáticos e naqueles com fatores de risco para doença pulmonar.

Eletrocardiograma nos procedimentos moderadose altamente invasivos e/ou em homens acima de40 anos e em mulheres acima de 50 anos, quando associados a comorbidades cardiovascularesespecificas.

Hemograma: nos pacientes sintomáticos ou acima dos 64 anos de idade.

Uréia e glicose em pacientes acima de 60 anos ou nos sintomáticos.

Coagulograma: nas situações de risco, no uso de terapias que interferem com a coagulação ou na presença de patologias que sabidamente interferem com a coagulação.

3. A anestesia venosa total tem indicação para este caso? Por quê?1,2,3,4,5

A anestesia venosa total está bem indicada para este caso, em decorrência do quadro geral da paciente, associada a doença pulmonar obstrutiva crônica, com episódios de dispnéia intermitente, onde a anestesia inalatória, seria um fator para irritação da via aérea, com possibilidade de aumen-to e liberação de secreções traqueobrônquicas. Fármacos venosos de curta ação fornecem a vanta-gem de eliminação mais rápida, despertar mais suave com adequada reorientação no tempo e espaço, além de reduzir, potencialmente, a incidên-cia de delírio e confusão durante a recuperação.

Outro fator que pode ser considerado é a atenua-ção ou ausência de náuseas e vômitos com o uso do propofol.

4. O que deve ser utilizado de medicação pré-anestésica? E qual a influência da medicação pré-anestésica na anestesia?2,6,7

Idosos necessitam de doses mais baixas de pré-medicação. Deve-se em primeiro lugar avaliar adequadamente a viabilidade e a segurança na administração de pré-medicação neste grupo de pacientes, e qual a finalidade de sua indicação; se para minimizar ansiedade, ou para tratar dor aguda, enfim escalonar e especificar o uso de acordo com cada caso. Avaliar ainda o risco de aspiração.

Em geral no paciente idoso faz-se a opção por benzo-diazepínico (diazepam) na dose de 5 mg por via oral. Opióide só deve ser prescrito em ambiente seguro pelo risco de depressão respiratória. O uso de antago-nista H2 ou um antiácido não particulado deve ser considerado. Atentar para o uso de medicações rotineiras que estes pacientes já utilizam. Lembrar que é bem freqüente o uso de antidepressivos nessa faixa etária.

Se a opção de pré-medicação for por benzodiazepíni-cos e/ou opióides, estes pacientes necessitarão de menores quantidades de fármacos para indução e manutenção da anestesia.

5. Como deve ser realizada a indução e a manuten-ção no paciente geriátrico? Por quê?2,3,4,6

Preocupações pormenores podem fazer a diferença substancial nestas fases da anestesia, quando teremos um paciente com sistemas orgânicos comprometidos e reservas diminuídas. A incidência de efeitos adversos medicamentosos aumenta com as alterações na farmacocinética e farmacodinâmica associadas a idade. Além disso, os pacientes, mais idosos provavelmente recebem vários fármacos resultando em interações medicamentosas indesejá-veis. Antes da indução da anestesia geral, uma avaliação do estado do volume intravascular é essencial. Primeiramente, antes da indução anestési-ca, é recomendada uma pré-hidratação, com

solução salina, para repor o jejum e as perdas com o preparo intestinal, bem como para evitar hipotensão arterial. A indução com propofol PFS pode ser realizada tanto com 1 ou 2%, inclusive naquelas cirurgias prolongadas, ou nos casos onde a infusão de volume faz a diferença, poderemos optar pelo propofol a 2%, que evitará a infusão de maior quantidade, ressaltando que a concentração imple-mentada no Diprifusor™ deverá ser a mesma que seria usada se a seringa fosse de 1%, pois na reali-dade o próprio Diprifusor™ faz o reconhecimento se 1 ou 2% e altera o fluxo enviado. Deve-se em pacientes idosos iniciar com concentrações em torno de 0,5 mcg/ml e com incrementos titulados até obter a concentração efeito adequada.

Para utilização do modelo de Marsh no paciente idoso, recomenda-se indução com alvo-plasmático mais baixo (1,0 a 2,5 mcg/mL), com um tempo de indução mais prolongado (três a cinco minutos), e ir aumentando gradualmente conforme o efeito farmacodinâmico observado (exemplo, perda da consciência). O objetivo é diminuir a carga de propofol na indução, diminuindo os efeitos cardio-vasculares adversos.

No caso do remifentanil pode ser iniciado com 0,1 mcg/kg/min e titulando-se em geral até 0,3 mcg/kg/min. A administração de bloqueador neuro-muscular só deve ocorrer quando da certeza da possibilidade de ventilar o paciente, evitando assim riscos no caso de não se conseguir realizar a intubação traqueal. O propofol é um agente de indução próximo

do ideal para pacientes idosos, pela sua rápida eliminação, mas atenção para o risco de apnéia e hipotensão. O rápido equilíbrio do compartimento periférico e a clearance sistêmica do propofol são reduzidos significativamente nos pacientes idosos.

No paciente idoso, o volume de distribuição e a depuração do remifentanil estão diminuídos em 20% e 30%, respectivamente, portanto o bolus na indução anestésica deve ser omitido. A taxa de infusão deve ser baseada no peso ideal do paciente e reduzida em aproximadamente um meio a um terço.

6. Como se deve proceder ao final da anestesia?2,3,4,6

Ao final do procedimento pode-se observar através da terceira tela do Diprifusor™ o tempo de regressão, colocando a concentração efeito na qual o paciente teve o ponto de hipnose. Cada caso deve ser analisado em particular, mas ao final da anestesia poderá ser desligada as infusões de propofol e remifentanil de forma simultânea, podendo também optar pelo desli-gamento inicial do propofol e utilizar o remifentanil como parâmetro de avaliação de dor pós-operatória.

7. Qual a técnica de analgesia pós-operatória que pode ser utilizada?2,6,7

Técnicas de controle da dor, que facilitam a função pulmonar pós-operatória, devem ser seriamente consideradas (opióides epidurais). Deve ser considera-da a analgesia multimodal, com associação de antiin-flamatório não esteróide (AINE) (avaliar função renal), dipirona (20 a 30 mg/kg) e bloqueios com anestésicos locais quando possível. Importante lembrar-se da possibilidade da morfina de resgate. A analgesia de demanda deve ser rejeitada a priori. A avaliação na sala de recuperação pós-anestésica é determinante: o paciente deve sair aliviado e com prescrição que permita a manutenção da analgesia. Uma forma prática de se proceder é a seguinte: na sala de cirurgia

30 a 45 min. antes do final da intervenção cirúrgica administra-se dipirona e AINE. Se o opióide for remifentanil adicionar morfina 0,1 mg/kg. Na sala de recuperação pós-anestésica planeja-se a analgesia pós-operatória de acordo com o nível de dor que deverá ser avaliado associando-se as informações do paciente e através das escalas (visual analógica, numérica simples ou verbal simples). Via de regra ocorre resposta adequada com a terapêutica analgési-ca acima descrita.

8. Quais os cuidados no pós-operatório do paciente geriátrico?2,6,7

Grande parte da morbidade e mortalidade cirúrgica, incluindo a isquemia do miocárdio, episódios cerebro-vasculares, insuficiência renal, pneumonia e delírio ocorrem no período pós-operatório. A morbidade mais comum após uma cirurgia não cardíaca são as complicações respiratórias. A incidência de hipóxia pós-operatória é de 20 a 60% no idoso. A apnéia e a hipoventilação após a administração de narcóticos e de sedativos são mais comuns na população em processo de envelhecimento. O esforço de respiração insatisfatório secundário a dor pode aumentar ainda mais a probabilidade de complicações respiratórias.

Como resultado dessas alterações respiratórias, o uso de terapia de oxigênio complementar, de oximetria de pulso e de capnografia são componentes essenciais na anestesia para os idosos.

Por causa da doença cardíaca isquêmica e da capaci-dade pulmonar diminuída, o paciente idoso é mais vulnerável as conseqüências fisiológicas da analgesia inadequada e aos efeitos colaterais dos vários analgé-sicos.

O estado catabólico pós-operatório é mais prejudicial aos idosos, pois eles possuem reservas nutricionais reduzidas; esse processo é exagerado quando o controle da dor não é o ideal. Por fim, o tratamento da dor aguda nos idosos pode exercer efeito mais significativo na reabilitação e no estado funcional

subseqüente. A deambulação precoce é estimulada para reduzir a incidência de complicações tromboem-bólicas.

As questões foram respondidas baseadas nas referências bibliográficas listadas a seguir:

1. Hevesi, Zoltan G. Doenças geriátricas. In:Hines, Roberta L; Marschall, Katerine E. Tradução Renata Scavone de Oliveira. Stoelting, anestesia e doenças coexistentes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Cap. 25, p. 637-647.

2. Jr Morgan, G. Edward; Mikhail, Maged S.; Murray, Michael J. Anestesiologia clínica. Anestesia geriatrica. Rio de Janeiro: Revinter, 2010. Cap. 45, p. 849-855.

3. Kirkpatrick T, Cockshott ID, Douglas EJ, Nimmo WS. Pharmacokinetics of propofol in elderly patients. Br J Anaesth. 1988;60:146-50.

4. Peacock JE, Spiers SP, McLauchlan GA, Edmondson WC, Berthoud M, Reilly CS. Infusion of propofol to

identify smallest effective doses for induction of anaesthesia in young and elderly patients. Br J Anaes-th. 1992;69:363-7.

5. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lem-mens HJ, Gambus PL, et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodyna-mics of remifentanil: I Model development. Anesthe-siology. 1997;86:10-23.

6. Simoni, RF; Silva, RC. Anestesia Venosa Total no Paciente Idoso.In: Carrareto; AR et al. Curso de educação a distância em anestesiologia. Vol. IX. São Paulo: Segmento Farma, 2009. p.93-102.

7. Benhamou D.; et al. L'analgésie postopératoire. Protocoles 2007. département d'anesthésie et de réanimation de Bicêtre.

ECG: alterações inespecíficas de repolarização ventri-cular, hipertrofia de ventriculo esquerdo.

Ecocardiograma: fração de ejeção 60%

Radiografia de tórax: hiperinsuflação pulmonar.

Estado Físico: ASA II

Anestesia proposta: Anestesia venosa total.

Conduta: 1) manutenção do captopril2) suspensão da glibencamida 48 horas antes do procedimento, seguido de acompanhamento com insulina regular.3) orientação higienodietética.4) não realizar pré-medicação.5) realizado miniexame do estado mental – dentro dos limites da normalidade para idade e nivel cultural.

PROCEDIMENTO

Paciente deu entrada na sala de operações acordada, consciente. Foi instalado acesso venoso com cateter 18 em membro superior direito, e neste momento iniciamos propofol PFS 1%, em infusão alvo controlada com 0,5 mcg/ml, como proposta de ansiólise. Monitorização com eletrocardiograma contínuo, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e temperatura. Em seguida máscara facial com oferta de oxigênio – 1L/min. Aumentamos gradativamente o proprofol para 1 e a seguir para 1,2 mcg/ml. Iniciamos a infusão manual de remifentanil com 0,2 mcg/kg/min. Após 03 minutos quando a concentra-ção efeito de propofol atingiu 1 mcg/ml (perda da consciência), injetamos o rocurônio na dose de 18 mg.

DADOS CLÍNICOS

MST, 72 anos, genero feminino, submetida a colecto-mia esquerda por câncer de intestino. Antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crônica. Tabagista e com tosse recorrente. Refere uso de glibencamida 01 comprimido de 12 em 12 horas, captopril 25 mg/diae uso irregular de dipropionato de beclometasona + salbutamol. Última crise de cansaço há mais de06 meses.

Exame físico: Estado geral regular, emagrecida, fácies pálida, hidratada, descorada (++/++++), eupnéica, cianose leve de estremidades, afebril. Peso: 58 kg e altura 1,60 cm. FC 68 bpm.

Ausculta cardíaca: RCR/2t, bulhas hipofonéticas sem sopros

Ausculta pulmonar: Múrmurio vesicular rude em bases e 1/3 médio dos pulmões.

Exames complementares: Hemoglobina 10,8 g/dL. Hematócrito 29%, INR 1,09, TP 11,6 segundos, AE 95%, glicemia 165 mg/dL, hemoglobina glicada 6,0; creatinina 1,0 mg/dL, uréia 43 mg/dL.

Realizado intubação traqueal, sem intercorrências. Colocado o capnógrafo. Ausculta pulmonar simétrica. Neste momento realizamos punção epidural e injetamos morfina na dose de 0,03 mg/kg. Reposicionamos a paciente e autorizamos o inicio do procedimento que teve a duração de 145 minutos. Não foi feito mais nenhuma dose de bloqueador neuromuscular durante o procedimento. A concentração de propofol PFS 1% variou de 0,5 a 2,5 mcg/ml e o remifentanil de 0,1 a 0,3 mcg/kg/min. Feito dexametasona no inicio do procedi-mento na dose de 0.1 mg/kg, dipirona na dose de 30 mg/kg e 45 minutos antes do inicio do procedimento parecoxibe na dose de 20 mg. Ao final do procedimento a paciente foi extubada mantendo-se estável e foi encaminhada para sala de recuperação pós-anestésica, onde permaneceu sem intercorrências. O despertar ocorreu após 12 minutos do término do procedimento.

PERGUNTAS

1. Quais as principais características que diferenciam o paciente geriátrico do adulto jovem e que influen-ciam na escolha da técnica anestésica?1,2,3

O comprometimento da reserva fisiológica de base, associado a coexistência de doenças crônicas e ao efeito cumulativo das morbidades são justificativas diferenciais entre o paciente idoso e o adulto jovem, e estas características devem nortear a escolha da técnica anestésica. Analisando alguns aspectos de forma especifica temos com relação ao sistema nervoso, perda continua da substância neuronal, acompanhada por redução do fluxo sanguíneo cere-bral e produção diminuída de neurotransmissores. Daí

os prejuízos cognitivos, motores, sensoriais e compor-tamentais.

No sistema nervoso autônomo com o avanço da idade, o estimulo parassimpático diminui e a atividade do sistema simpático aumenta.

Clinicamente observamos que os pacientes idosos apresentam menor necessidade de agentes anestési-cos. Importante ressaltar que a incidência de disfunção cognitiva pós-operatória aumenta com o avanço da idade.

No que diz respeito ao sistema cardiovascular existem controvérsias quanto a associação do envelhecimento, e as reduções em débito cardíaco e volume sistólico em grau significante em repouso. Já a tolerância ao exercício é tipicamente reduzida

em adultos mais velhos.

A degeneração gradual dos tecidos é a causa principal de envelhecimento do sistema respiratório.

A atrofia parenquimatosa, a esclerose vascular e a diminuição de função são quadros frequentemente descritos quando se discutem as alterações de vários órgãos, relacionados com a idade. A capacidade sintética e metabólica do fígado, o fluxo sanguíneo renal e sua depuração, a motilidade gastrointestinal e a função esfincteriana ficam com frequência compro-metidos no idoso.

Várias alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, como o volume de distribuição aumentado para fárma-cos lipossolúveis, volume plasmático e ligação protéica reduzidos, conjugação hepática mais lenta e eliminação

renal reduzida, influenciarão no planejamento clínico e no processo de tomada de decisão nos idosos.

2. Quais os exames pré-operatórios que devem ser solicitados e por quê?2,6,7

Os exames pré-operatórios identificam ou diagnosti-cam doenças e disfunções que possam comprometer os cuidados do período perioperatório; avaliam o comprometimento funcional causado por doenças já diagnosticadas e em tratamento e, ainda, auxiliam na formulação de planos específicos ou alternativos para o cuidado anestésico.

A solicitação destes deve considerar critérios de relevância ou prevalência das doenças e sensibilidade e especificidade dos exames.

A tendência atual é a solicitação de exames de acordo com dados sugestivos encontrados no histórico clínico ou no exame físico; necessidade dos cirurgiões ou clínicos que acompanham o paciente e para monitori-zação de exames que possam sofrer alterações durante o procedimento ou em procedimentos associados.

Definir-se os exames mais apropriados e as estratégias de tratamento para otimizar o cuidado do paciente, evitando-se exames desnecessários e permitindo o acompanhamento a curto e longo prazo. É fundamen-tal reduzir-se o risco do paciente.

Radiografia de tórax indicada em pacientes maiores de 75 anos; nos sintomáticos e naqueles com fatores de risco para doença pulmonar.

Eletrocardiograma nos procedimentos moderadose altamente invasivos e/ou em homens acima de40 anos e em mulheres acima de 50 anos, quando associados a comorbidades cardiovascularesespecificas.

Hemograma: nos pacientes sintomáticos ou acima dos 64 anos de idade.

Uréia e glicose em pacientes acima de 60 anos ou nos sintomáticos.

Coagulograma: nas situações de risco, no uso de terapias que interferem com a coagulação ou na presença de patologias que sabidamente interferem com a coagulação.

3. A anestesia venosa total tem indicação para este caso? Por quê?1,2,3,4,5

A anestesia venosa total está bem indicada para este caso, em decorrência do quadro geral da paciente, associada a doença pulmonar obstrutiva crônica, com episódios de dispnéia intermitente, onde a anestesia inalatória, seria um fator para irritação da via aérea, com possibilidade de aumen-to e liberação de secreções traqueobrônquicas. Fármacos venosos de curta ação fornecem a vanta-gem de eliminação mais rápida, despertar mais suave com adequada reorientação no tempo e espaço, além de reduzir, potencialmente, a incidên-cia de delírio e confusão durante a recuperação.

Outro fator que pode ser considerado é a atenua-ção ou ausência de náuseas e vômitos com o uso do propofol.

4. O que deve ser utilizado de medicação pré-anestésica? E qual a influência da medicação pré-anestésica na anestesia?2,6,7

Idosos necessitam de doses mais baixas de pré-medicação. Deve-se em primeiro lugar avaliar adequadamente a viabilidade e a segurança na administração de pré-medicação neste grupo de pacientes, e qual a finalidade de sua indicação; se para minimizar ansiedade, ou para tratar dor aguda, enfim escalonar e especificar o uso de acordo com cada caso. Avaliar ainda o risco de aspiração.

Em geral no paciente idoso faz-se a opção por benzo-diazepínico (diazepam) na dose de 5 mg por via oral. Opióide só deve ser prescrito em ambiente seguro pelo risco de depressão respiratória. O uso de antago-nista H2 ou um antiácido não particulado deve ser considerado. Atentar para o uso de medicações rotineiras que estes pacientes já utilizam. Lembrar que é bem freqüente o uso de antidepressivos nessa faixa etária.

Se a opção de pré-medicação for por benzodiazepíni-cos e/ou opióides, estes pacientes necessitarão de menores quantidades de fármacos para indução e manutenção da anestesia.

5. Como deve ser realizada a indução e a manuten-ção no paciente geriátrico? Por quê?2,3,4,6

Preocupações pormenores podem fazer a diferença substancial nestas fases da anestesia, quando teremos um paciente com sistemas orgânicos comprometidos e reservas diminuídas. A incidência de efeitos adversos medicamentosos aumenta com as alterações na farmacocinética e farmacodinâmica associadas a idade. Além disso, os pacientes, mais idosos provavelmente recebem vários fármacos resultando em interações medicamentosas indesejá-veis. Antes da indução da anestesia geral, uma avaliação do estado do volume intravascular é essencial. Primeiramente, antes da indução anestési-ca, é recomendada uma pré-hidratação, com

solução salina, para repor o jejum e as perdas com o preparo intestinal, bem como para evitar hipotensão arterial. A indução com propofol PFS pode ser realizada tanto com 1 ou 2%, inclusive naquelas cirurgias prolongadas, ou nos casos onde a infusão de volume faz a diferença, poderemos optar pelo propofol a 2%, que evitará a infusão de maior quantidade, ressaltando que a concentração imple-mentada no Diprifusor™ deverá ser a mesma que seria usada se a seringa fosse de 1%, pois na reali-dade o próprio Diprifusor™ faz o reconhecimento se 1 ou 2% e altera o fluxo enviado. Deve-se em pacientes idosos iniciar com concentrações em torno de 0,5 mcg/ml e com incrementos titulados até obter a concentração efeito adequada.

Para utilização do modelo de Marsh no paciente idoso, recomenda-se indução com alvo-plasmático mais baixo (1,0 a 2,5 mcg/mL), com um tempo de indução mais prolongado (três a cinco minutos), e ir aumentando gradualmente conforme o efeito farmacodinâmico observado (exemplo, perda da consciência). O objetivo é diminuir a carga de propofol na indução, diminuindo os efeitos cardio-vasculares adversos.

No caso do remifentanil pode ser iniciado com 0,1 mcg/kg/min e titulando-se em geral até 0,3 mcg/kg/min. A administração de bloqueador neuro-muscular só deve ocorrer quando da certeza da possibilidade de ventilar o paciente, evitando assim riscos no caso de não se conseguir realizar a intubação traqueal. O propofol é um agente de indução próximo

do ideal para pacientes idosos, pela sua rápida eliminação, mas atenção para o risco de apnéia e hipotensão. O rápido equilíbrio do compartimento periférico e a clearance sistêmica do propofol são reduzidos significativamente nos pacientes idosos.

No paciente idoso, o volume de distribuição e a depuração do remifentanil estão diminuídos em 20% e 30%, respectivamente, portanto o bolus na indução anestésica deve ser omitido. A taxa de infusão deve ser baseada no peso ideal do paciente e reduzida em aproximadamente um meio a um terço.

6. Como se deve proceder ao final da anestesia?2,3,4,6

Ao final do procedimento pode-se observar através da terceira tela do Diprifusor™ o tempo de regressão, colocando a concentração efeito na qual o paciente teve o ponto de hipnose. Cada caso deve ser analisado em particular, mas ao final da anestesia poderá ser desligada as infusões de propofol e remifentanil de forma simultânea, podendo também optar pelo desli-gamento inicial do propofol e utilizar o remifentanil como parâmetro de avaliação de dor pós-operatória.

7. Qual a técnica de analgesia pós-operatória que pode ser utilizada?2,6,7

Técnicas de controle da dor, que facilitam a função pulmonar pós-operatória, devem ser seriamente consideradas (opióides epidurais). Deve ser considera-da a analgesia multimodal, com associação de antiin-flamatório não esteróide (AINE) (avaliar função renal), dipirona (20 a 30 mg/kg) e bloqueios com anestésicos locais quando possível. Importante lembrar-se da possibilidade da morfina de resgate. A analgesia de demanda deve ser rejeitada a priori. A avaliação na sala de recuperação pós-anestésica é determinante: o paciente deve sair aliviado e com prescrição que permita a manutenção da analgesia. Uma forma prática de se proceder é a seguinte: na sala de cirurgia

30 a 45 min. antes do final da intervenção cirúrgica administra-se dipirona e AINE. Se o opióide for remifentanil adicionar morfina 0,1 mg/kg. Na sala de recuperação pós-anestésica planeja-se a analgesia pós-operatória de acordo com o nível de dor que deverá ser avaliado associando-se as informações do paciente e através das escalas (visual analógica, numérica simples ou verbal simples). Via de regra ocorre resposta adequada com a terapêutica analgési-ca acima descrita.

8. Quais os cuidados no pós-operatório do paciente geriátrico?2,6,7

Grande parte da morbidade e mortalidade cirúrgica, incluindo a isquemia do miocárdio, episódios cerebro-vasculares, insuficiência renal, pneumonia e delírio ocorrem no período pós-operatório. A morbidade mais comum após uma cirurgia não cardíaca são as complicações respiratórias. A incidência de hipóxia pós-operatória é de 20 a 60% no idoso. A apnéia e a hipoventilação após a administração de narcóticos e de sedativos são mais comuns na população em processo de envelhecimento. O esforço de respiração insatisfatório secundário a dor pode aumentar ainda mais a probabilidade de complicações respiratórias.

Como resultado dessas alterações respiratórias, o uso de terapia de oxigênio complementar, de oximetria de pulso e de capnografia são componentes essenciais na anestesia para os idosos.

Por causa da doença cardíaca isquêmica e da capaci-dade pulmonar diminuída, o paciente idoso é mais vulnerável as conseqüências fisiológicas da analgesia inadequada e aos efeitos colaterais dos vários analgé-sicos.

O estado catabólico pós-operatório é mais prejudicial aos idosos, pois eles possuem reservas nutricionais reduzidas; esse processo é exagerado quando o controle da dor não é o ideal. Por fim, o tratamento da dor aguda nos idosos pode exercer efeito mais significativo na reabilitação e no estado funcional

subseqüente. A deambulação precoce é estimulada para reduzir a incidência de complicações tromboem-bólicas.

As questões foram respondidas baseadas nas referências bibliográficas listadas a seguir:

1. Hevesi, Zoltan G. Doenças geriátricas. In:Hines, Roberta L; Marschall, Katerine E. Tradução Renata Scavone de Oliveira. Stoelting, anestesia e doenças coexistentes. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Cap. 25, p. 637-647.

2. Jr Morgan, G. Edward; Mikhail, Maged S.; Murray, Michael J. Anestesiologia clínica. Anestesia geriatrica. Rio de Janeiro: Revinter, 2010. Cap. 45, p. 849-855.

3. Kirkpatrick T, Cockshott ID, Douglas EJ, Nimmo WS. Pharmacokinetics of propofol in elderly patients. Br J Anaesth. 1988;60:146-50.

4. Peacock JE, Spiers SP, McLauchlan GA, Edmondson WC, Berthoud M, Reilly CS. Infusion of propofol to

identify smallest effective doses for induction of anaesthesia in young and elderly patients. Br J Anaes-th. 1992;69:363-7.

5. Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lem-mens HJ, Gambus PL, et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodyna-mics of remifentanil: I Model development. Anesthe-siology. 1997;86:10-23.

6. Simoni, RF; Silva, RC. Anestesia Venosa Total no Paciente Idoso.In: Carrareto; AR et al. Curso de educação a distância em anestesiologia. Vol. IX. São Paulo: Segmento Farma, 2009. p.93-102.

7. Benhamou D.; et al. L'analgésie postopératoire. Protocoles 2007. département d'anesthésie et de réanimation de Bicêtre.

Diprivan® 1% e 2% (propofol)Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à deficiência em zinco, tais

como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua – Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus – recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5

ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessária de sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação – a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120 segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto).

Superdose: É possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardio-respiratória que deve ser tratada através de ventilação artificial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml e embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml ou embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO À HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06 Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan®. MS – 1.1618.0011

Contraindicações: Diprivan® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula.

Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan®.

Diprivan® (propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.

Diprivan® 1% e 2% (propofol)Diprivan® (propofol) é um agente de anestesia geral de curta duração com rápido início de ação de aproximadamente 30 segundos. Indicações: Diprivan é um agente anestésico intravenoso de curta ação, adequado para indução e manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos. Pode também ser usado para a sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva e também para sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico. Contra-indicações: Diprivan é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula; para sedação em crianças com menos de 3 anos de idade com infecção grave do trato respiratório, recebendo tratamento intensivo e para sedação de crianças de todas as idades com difteria ou epiglotite recebendo tratamento intensivo Cuidados e Advertências: Advertências: Quando Diprivan é administrado para sedação consciente, procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico, os pacientes devem ser continuamente monitorados para sinais precoces de hipotensão, obstrução das vias aéreas e dessaturação de oxigênio. Quando Diprivan é usado para sedação durante procedimentos cirúrgicos, podem ocorrer movimentos involuntários dos pacientes. Durante procedimentos que requerem imobilidade, esses movimentos podem ser perigosos para o local cirúrgico. A liberação do paciente da sala de recuperação requer atenção especial de modo a assegurar a completa recuperação da anestesia geral. Assim como com outros agentes anestésicos intravenosos, deve-se tomar cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca, respiratória, renal ou hepática, pacientes hipovolêmicos ou debilitados. Diprivan não possui atividade vagolítica e tem sido associado com relatos de bradicardia (ocasionalmente profunda) e também assístole. Deve-se considerar a administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante a manutenção da anestesia, especialmente em situações em que haja probabilidade de predominância do tônus vagal ou quando Diprivan for associado a outros agentes com potencial para causar bradicardia. Quando Diprivan for administrado a um paciente epiléptico, pode haver risco de convulsão. Deve-se dispensar cuidado especial aos pacientes com disfunções no metabolismo de gordura e em outras condições que requeiram cautela na utilização de emulsões lipídicas. A necessidade de zinco suplementar deve ser considerada durante a administração prolongada de Diprivan, particularmente em pacientes que tenham predisposição à deficiência em zinco, tais

como aqueles com queimaduras, diarréia e/ou sépsis. O uso de Diprivan utilizando-se o sistema TCI DIPRIFUSOR é restrito à indução e manutenção de anestesia geral, sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico e sedação de pacientes adultos ventilados que estejam recebendo cuidados de terapia intensiva. O sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. A administração de Diprivan 2% por injeção em bolus não é recomendada. Uso durante a gravidez e a lactação: Categoria de risco na gravidez: B. Diprivan não deve ser usado durante a gravidez. Todavia, este produto foi usado durante interrupção da gestação no primeiro trimestre, quando indicada. A segurança para o neonato, quando do uso de Diprivan em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida. Diprivan atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. O produto não deve ser utilizado em anestesia obstétrica. Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan. Doses menores de Diprivan podem ser necessárias em situações em que a anestesia geral é utilizada como um adjunto às técnicas anestésicas regionais. (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: As reações adversas mais comumente informadas são efeitos colaterais farmacologicamente previsíveis de um agente anestésico, como a hipotensão, dor local em indução, bradicardia, apnéia transitória durante a indução, náusea e vômito durante a fase de recuperação, dor de cabeça durante a fase de recuperação, sintomas de abstinência em crianças, ruborização em crianças (outras reações adversas vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: Indução de anestesia geral: Diprivan 1% pode ser usado para induzir anestesia através de infusão ou injeção lenta em bolus. Diprivan 2% deve ser usado para induzir anestesia através de infusão e somente naqueles pacientes que receberão Diprivan 2% para manutenção de anestesia. Administrar aproximadamente 40 mg a cada 10 segundos em adulto razoavelmente saudável por injeção em bolus ou por infusão, até que os sinais clínicos demonstrem o início da anestesia. Manutenção de anestesia geral: A profundidade requerida da anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão contínua ou por injeções repetidas em bolus.- Infusão contínua – Diprivan 1% ou Diprivan 2% podem ser usados. A velocidade adequada de administração varia consideravelmente entre pacientes, mas velocidades na faixa de 4 a 12 mg/kg/h, normalmente mantêm a anestesia satisfatoriamente. Injeções repetidas em bolus – recomenda-se que apenas Diprivan 1% seja utilizado. Se for utilizada a técnica que envolve injeções repetidas em bolus, podem ser administrados aumentos de 25 mg (2,5

ml) a 50 mg (5 ml), de acordo com a necessidade clínica. Sedação na UTI: A velocidade de infusão deve ser ajustada de acordo com a profundidade necessária de sedação, sendo que velocidades em torno de 0,3 a 4,0 mg/kg/h devem produzir sedação satisfatória. Sedação consciente para cirurgia e procedimentos de diagnóstico: A maioria dos pacientes necessitará de 0,5 a 1 mg/kg por aproximadamente 1 a 5 minutos para iniciar a sedação. A manutenção da sedação pode ser atingida pela titulação da infusão de Diprivan até o nível desejado de sedação – a maioria dos pacientes irá necessitar de 1,5 a 4,5 mg/kg/h. Adicional à infusão, a administração em bolus de 10 a 20 mg pode ser usada se for necessário um rápido aumento na profundidade da sedação. Crianças: Administração de Diprivan por sistema TCI DIPRIFUSOR não é recomendado para uso em crianças. Indução de anestesia geral: A dose deve ser ajustada em relação à idade e/ou ao peso. A maioria dos pacientes com mais de 8 anos provavelmente irá necessitar aproximadamente 2,5 mg/kg de Diprivan para a indução da anestesia. Manutenção da anestesia: A profundidade necessária de anestesia pode ser mantida pela administração de Diprivan por infusão ou por injeções repetidas em bolus. É recomendado que somente Diprivan 1% seja usado se forem usadas injeções repetidas em bolus. Geral: A velocidade necessária de administração varia consideravelmente entre os pacientes, no entanto, a faixa de 9 a 15 mg/kg/h normalmente produz anestesia satisfatória. Idosos: Em pacientes idosos, a dose de Diprivan necessária para a indução de anestesia é reduzida. Sistema TCI Diprifusor: Indução e manutenção da anestesia geral: Em pacientes adultos com idade abaixo de 55 anos a anestesia pode normalmente ser induzida com concentrações alvo de propofol em torno de 4 a 8 mcg/ml. Uma concentração alvo inicial de 4 mcg/ml é recomendada em pacientes pré-medicados e em pacientes sem pré-medicação a concentração alvo inicial recomendada é de 6 mcg/ml. O tempo de indução com estas concentrações alvo é geralmente de 60-120 segundos. As concentrações alvo podem então ser aumentadas na proporção de 0,5 a 1,0 mcg/ml em intervalos de 1 minuto a fim de se atingir uma indução gradual de anestesia. Sedação consciente para procedimentos cirúrgicos e de diagnóstico: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,5 a 2,5 mcg/ml. O ajuste da concentração alvo deve ser titulado conforme a resposta do paciente para obter a profundidade de sedação consciente desejada. Sedação na UTI: Em geral, serão necessárias concentrações sanguíneas de propofol no intervalo de 0,2 a 2,0 mcg/ml (para informações mais detalhadas da posologia vide bula completa do produto).

Superdose: É possível que a superdosagem acidental acarrete depressão cardio-respiratória que deve ser tratada através de ventilação artificial com oxigênio. A depressão cardiovascular requer a inclinação da cabeça do paciente e, se for grave, o uso de expansores plasmáticos e agentes vasopressores. Apresentações: Diprivan 1% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagens com 5 ampolas contendo 20 ml ou 1 frasco-ampola contendo 50 ou 100 ml e embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. Diprivan 2% emulsão para injeção via intravenosa é apresentado em embalagem com 1 frasco-ampola contendo 50 ml ou embalagem com 1 seringa pronta para uso contendo 50 ml. USO ADULTO (Diprivan PFS 1% e 2% seringas prontas para uso) e CRIANÇAS ACIMA DE 3 ANOS (Diprivan 1% e 2% frascos-ampolas e ampolas). VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. USO RESTRITO À HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 11.06 Janeiro/08). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Diprivan®. MS – 1.1618.0011

Contraindicações: Diprivan® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula.

Interações medicamentosas: recomenda-se que os bloqueadores neuromusculares atracúrio e mivacúrio, não devem ser administrados na mesma via IV antes de se eliminar os indícios de Diprivan®.

Diprivan® (propofol) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.