anti coagulação em cardiologia (foco na fa) · 2018-12-06 · fibrilação atrial: ... (rni...
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Prof. Dr. Otávio Rizzi Coelho FESC, FACC
Disciplina de Cardiologia
FCM-UNICAMP
Anti Coagulação Em Cardiologia (Foco na FA)
Nome do Palestrante: Otavio Rizzi Coelho
Declaração de Potencial Conflito
de Interesse
Categorias de Potencial Conflito de Interesse Indústria(s)
Patrocínio de transporte e/ou hospedagem em Congressos Servier,Astra-Zeneca,Pfizer
Patrocínio em estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria
Sanofi-Aventis,SERVIER
LILLY.MSD,
Ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indústria MSD, Sanofi-Aventis,
Pfizer, Medley, Novartis,
Schering-Plough, Astra-
Zeneca
Participar de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria
Sanofi-Aventis,
Novartis
Receber apoio institucional da indústria
Preparo de textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Pfizer, SERVIER
Ter ações da indústria
O uso externo deste documento requer revisão e aprovação de acordo com as políticas locais.
3
Fibrilação Atrial: Uma Arritmia Cardíaca
– FA: uma taquiarritmia supraventricular caracterizada pela ativação atrial
descoordenada e um ritmo ventricular irregularmente irregular
ECG=eletrocardiograma. 1. Fuster V et al. Circulation. 2011;123:e269-e367. 2. Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 12th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011.
ECG Normal Átrios Ventrículos Intervalo RR
Segmento ST
Intervalo PR =0,16 seg
Q S
T
Intervalo QT
P
R
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 -0,5
Tempo (segundos)
0
+0,5
+1,0
Mili
volt
s
ECG FA
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 -0,5
Tempo (segundos)
0
+0,5
+1,0
Mili
volt
s
Material destinado ao profissional de saúde
FA aumenta em 5x o risco de AVC1
O risco aumenta de forma similar para a FA
paroxistica, persistente e permanente2
AVC associado a FA é ususalmente mais
grave que de outras causas , conferindo
maios risco de morbidade, mortalidade e
pobre desfecho de ordem funcional1
1. Savelieva et al. Ann Med 2007;39:371–391
2. Hart R et al. JACC 2000; 35:183-187
FA: arritmia comum e séria
6
6
a Risco excessivo compara o risco de AVC ao dos pacientes controle com idade, sexo ou pontuação CHADS2 semelhantes CHADS2=insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade, diabetes, AVC (dobrado). 1. Gage BF et al. JAMA. 2001;285(22):2864-2870. 2. Rietbrock S et al. Am Heart J. 2008;156(1):57-64.
Fator de Risco Pontuação
CHADS2
Insuficiência Cardíaca Congestiva
1
Hipertensão 1
Idade >75 anos 1
Diabetes mellitus 1
AVC prévio ou AIT 2
Pontuação máxima 6
Pontuação CHADS2
Risco Excessivo em 5 anosa, % (IC 95%)
0 1,9 (1,6–2,1)
1 3,0 (2,7–3,3)
2 4,7 (4,3–5,1)
3 7,2 (6,6–7,9)
4 10,5 (9,4–11,5)
5 13,9 (12,2–15,5)
6 15,8 (13,5–18,1)
O Risco de AVC Aumenta com Pontuações CHADS2 Mais Altas
Todos os pacientes com FA estão em maior risco de AVC; o risco aumenta com pontuações CHADS2 mais altas1,2
Risco de AVC Estratificado pela Pontuação CHADS2 Abordagem Baseada em Fator de Risco Expressada como Sistema de Pontuação
Material destinado ao profissional de saúde
7
a fatores de risco importantes.
b infarto do miocárdio prévio, doença da artéria periférica, placa aórtica. As taxas reais de AVC em grupos contemporâneos podem variar a partir destas estimativas. Camm AJ et al. Eur Heart J. 2010;31(19):2369-2429.
O Risco de AVC Aumenta com pontuações CHA2DS2-VASc Mais Altas
Sistema de pontuação CHA2DS2-VASc
– Coloca ênfase adicional em doença vascular, sexo, e idade como fatores de risco
– Mostra uma taxa maior de AVC com pontuações mais altas e permite a identificação de pacientes em risco realmente baixo
Pontuação CHA2DS2-
VASc Taxa de AVC
Ajustada (%/ano)
0 0%
1 1,3%
2 2,2%
3 3,2%
4 4,0%
5 6,7%
6 9,8%
7 9,6%
8 6,7%
9 15,2%
Fator de Risco Pontuação CHA2DS2-VASc
Insuficiência cardíaca congestiva/disfunção do VE
1
Hipertensão 1
Idade ≥75 anosa 2
Diabetes mellitus 1
AVC/AIT/tromboembolismoa 2
Doença vascularb 1
Idade de 65 a 74 anos 1
Categoria sexual (ex, sexo feminino) 1
Pontuação máxima 9
Risco de AVC Estratificado pela pontuação CHA2DS2-VASc
Abordagem baseada em fator de risco expressada como sistema de pontuação, com o acrônimo CHA2DS2-VASc
Material destinado ao profissional de saúde
Antagonistas da Vitamina K (AVKs) São Altamente Eficazes para a Prevenção de AVC em FA
Doses ajustadas de AVKs reduziram o risco de AVC em 64%* em comparação com placebo ou nenhum tratamento
8
Estudo N
AFASAK I 671
SPAF I 421
BAATAF 420
CAFA 378
SPINAF 571
EAFT 439
Todos os estudos
2900
* 6 estudos. † Terminado antecipadamente. AFASAK I=FA, aspirina, Anticoagulação; BAATAF=Estudo sobre Anticoagulação para FA
da Área de Boston; CAFA=Anticoagulação FA Canadense; EAFT=Estudo sobre FA europeu; SPINAF=Prevenção de AVC em FA não reumática.
Hart RG et al. Ann Inter Med. 2007;146(12):857-867.
A Favor de VKAs
50% 100% 0 -50% -100%
A Favor de Placebo ou
Controle
Redução de Risco Relativo (IC 95%)
†
RRR 64% (IC 95% , 49% a 74%)
Risco de sangramentos maiores
e escore HAS-BLED
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sa
ng
ram
en
tos
/ 1
00
pa
cie
nte
s-a
no
AF cohort of the
Euro Heart Survey
Escore HAS-BLED
Pisters R et al, 2010.
Parâmetros Pontos
Hypertension (SBP >160 mmHg)
1
Abnormal renal or liver function
1 + 1
Stroke 1
Bleeding 1
Labile INRs 1
Elderly (age >65 years)
1
Drugs or alcohol
1 + 1
Cumulative score
Escore 0−9
Escore > 3 : Indicador de
maior risco de sangramento
Estratificação de Risco para Anticoagulação
( Soc. Européia de Cardiologia – ESC)
Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
CHADS2 escore ≥2*
Sim
Sim
≥2 outros fatores risco#
1 outro fator de risco #
Não
Sim
ACO
ACO (ou AAS)
Ø (ou AAS)
Consider other risk factors#
Não Sim
Idade ≥75 anos
Não
Não
*ICC, hipertensão, idade
>75 anos, diabetes
mellitus, AVC/AIT
#Outros fatores de risco
clinicamente relevantes :
idade 65–74, sexo
feminino, doença
cardiovascular
Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967.
INR acima do
nível
6%
INR Sub terapêutico
13%
INR nos
limites
recomendados
15% Sem
warfarina
65%
Adequação da Anticoagulação em pacientes com FA
Warfarina na FA Limitações levam a tratamento inadequado
Limitações da Warfarina
Limitação Consequência
Início de ação lento Interação com
anticoagulante parenteral
Variação do metabolismo
de acordo com a genética Variação das doses
Interação com alimentos e
outros fármacos
Necessidade de
monitoração do estado da
anticoagulação
Indice terapêutico estreito Monitoração frequente da
anticoagulação
14
A Janela Terapêutica dos AVKs Requer Monitoramento para Permanecer Dentro da Variação
O risco de eventos trombóticos e hemorrágicos aumenta drasticamente fora de uma janela terapêutica estreita (RNI 2,0–3,0)
RNI=razão normalizada internacional. 1. Haas S. J Thromb Thrombolysis. 2008;25:52-60. 2. Adapted from Hylek EM, Singer DE. Ann Intern Med. 1994;120(11):897-902. 3. Adapted from Hylek EM et al. N Engl J Med. 1996;335:540-546.
20
15
10
5
1
Raz
ão d
e C
han
ce
1,0
RNI
2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0
Risco de hemorragia intracraniana
Risco de AVC isquêmico
Risco de AVC isquêmico
Risco de hemorragia intracraniana
Material destinado ao profissional de saúde
Dosagem da warfarina é complexa Fatores que se correlacionam com a dose
Idade
IMC ou peso
Amiodarona
Outros fármacos
(acetaminophen)
Raça
Sexo
Nível plasmático de
vitamina K
IC descompensada
Quimioterapia
Genética
Outros fatores
(até 40%)
Idade,sexo,
peso (10-20%)
CYP2C9
(até 15%)
VKORC1
(até 25%)
* O número de pacientes tratados com varfarina em cada grupo foi definido pela proporção de tempo gasto dentro da variação da RNI alvo. Morgan CL et al. Thromb Res. 2009;124(1):37-41.
Baixo Controle da RNI Aumenta Significativamente o Risco de AVC
Conforme o tempo de um paciente na variação terapêutica da RNI cai, o risco de AVC aumenta
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 500 1000 1500
Tempo até o AVC (dias)
sob
revi
da
Cu
mu
lati
va
Tempo na variação*
71%-100% 61%-70% 51%-60% 41%-50% 31%-40% 30% Sem varfarina
19
Riscos da Varfarina
► N.1 em menções de óbito por fármacos que causam efeitos adversos em uso terapêutico”1
► Warfarina - 6% of 702,000 efeitos adversos por fármacos tratados em salas de emergência, por ano; 17% necessitaram hospitalização1
► 21 milhões de prescrições da warfarina em 1998, aumentando para 31 milhões em 20042
► A incidência de AVC hemorrágico quintuplicou neste período3
1 Wysowski DK, et al. Arch Intern Med. 2007;167:1414-1419. 2 Budnitz DS, et al. JAMA.
2006;296:1858-1866. 3 Flaherty ML, et al. Neurology. 2007;68:116-121.
ACTIVE – W Falha do clopidogrel/AAS para prevenir AVC , embolismo, IAM
ou morte CV comparado com ACO
Lancet 2006; 367:1903-1912
Pré-requisitos dos novos agentes antitrombóticos
Pelo menos tão eficazes quanto a Varfarina
Resposta previsível
Ampla janela terapêutica
Baixa incidência e gravidade de efeitos adversos
Dose fixa oral
Sem necessidade de monitoramento rotineiro da anticoagulação
Baixo potencial de interações alimentares ou medicamentosas
Início e término rápidos do efeito anticoagulante
Custo-benefício favorável
Adaptado do Lip GY et al. EHJ Suppl 2005; 7: E21-5
Comparação das características farmacológicas
Parâmetro Dabigatrana Rivaroxabana Apixabana Edoxabana
Alvo Trombina Fator Xa Fator Xa Fator Xa
Biodisponibilidade oral 6.5% 80–100%* ~66% 50%
Dosagem/Administração Fixa, 2x/dia Fixa, 1x/dia Fixa, 2x/dia Fixa, 1x/dia
Meia-vida (h) 12–14 5–9 (jovens)
11–13 (idosos) 8–13 9–11
Cmax (h) ~6 2–4 1–3 1–2
Monitorização rotineira
da coagulação
Não Não Não Não
Novos Anti Coagulantes versus
Warfarina
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Study RELY Rocket Aristotle
Design PROBE Double Blind Double Blind
Follow up 2 yrs 1.5yrs 1.5yrs
Population size >18,000 >14,000 >18,000
Inclusion Non valvular AF + 1 risk
factor
Non valvular AF + 2 risk
factor (i.e. moderate to
high risk)
Non valvular AF + 1
risk factor
Inclusion
(CHADs)
2.1 3.5 2.1
Primary
Endpoint
Stroke and systemic
embolism
Stroke and systemic
embolism
Stroke and systemic
embolism
Warfarin
comparator INR
control (mean
TTR)
64% 55% 62%
Ezekowitz et al. Am Heart J 2009;157 and Connolly et al, N Eng J Med 2009; 361
Rocket investigators, Am Heart J 2010; 159 and Patel et al, N Eng J Med 2011; 365
Lopes et al. Am Heart J 2010; 159 and Granger et al, N Eng J Med 2011; 365
Date of preparation: January 2012
FA não valvular +
pelo menos 1 fator de risco
adicional*
En
d o
f tr
ea
tme
nt Dabigatrana 110 mg bid
Dabigatrana 150 mg bid
Open-label varfarina
(target INR range 2–3)
R
N=18.113
Fo
llow
-up
RE-LY: dabigatrana vs varfarina
Eficácia primária: AVC + embolia sistêmica
Segurança: sangramento maior
Exclusão: pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina estimado ≤30 ml/min)
*Previous stroke or TIA , NYHA ≥class II HF, LVEF <40%, age ≥75 years, age ≥65 with either a
history of coronary artery disease, hypertension or diabetes mellitus
Estudo randomizado, fase III, duplo cego
Connolly et al, 2009
Varfarina (alvo INR 2-3)
Apixabana 5 mg oral 2x/d (2.5 mg BID in selected patients)
Eficácia primária: AVC ou embolia sistêmica
Randomizado,
duplo cego
(n = 18.201)
Fatores de risco para
inclusão:
Idade ≥ 75 anos
AVC, AIT ou ES prévios
IC ou FE ≤ 40%
Diabetes mellitus
Hipertensão
Varfarina/varfarina placebo adjusted by INR/sham INR
based on encrypted point-of-care testing device
Critérios de exclusão
Válvula mecânica
Insuficiência renal grave
Necessidade de aspirina e
tienopiridinas
ARISTOTLE
ARISTOTLE
Apixabana mostrou-se superior à varfarina na prevenção
de AVC ou embolia sistêmica em pacientes com FA
Média CHADS2 = 2,1
Associação com menor risco de sangramento e menor
mortalidade
Warfarina
Desfecho Primário: AVC ou embolia sistêmica
INR target: 2.5
(2.0–3.0 inclusive)
20 mg 1 vez ao dia (15 mg 1 vez ao dia
para CrCl 30–49 ml/min)
Fibrilação Atrial
Randomizado/
Double-Blind
Double-Dummy
Monitorizacão Mensal
Aderência aos protocolos de diretrizes
ROCKET AF – Desenho
Fatores de Risco •AVC, AIT ou embolia sistêmica OU • ICC • HAS •Idade 75 • Diabetes
Pelo menos
2 ou 3 FR
Rivaroxabana
Eficácia – Desfecho Primário
População per protocol – como população tratada
Tempo (dias) após a randomização
HR 0.79 (0.66, 0.96) p<0.001 (non-inferiority)
Patel et al. NEJM 2011, August 10th
Warfarina
Rivaroxabana
0 120 240 480 600 720 0
1
2
3
4
5
6
840 360 Frq
uen
cia
Cu
mu
lati
va d
e e
ven
tos
(%)
AVC ou Embolia Sistêmica
Δt médio tto = 590 dias
Warfarina
n/N
(% por ano)
Rivaroxabana
n/N
(% por ano)
241/7,004
(2.2)
188/6,958
(1.7)
Prótese Valvar Biológica
• Anticogulação primeiros 1-3 meses
• RNI 2 a 3
Prótese Valvar Metálica
• Aórtica RNI 2 a 3
• Mitral RNI 2,5 a 3,5
• Contra Indicdos os novos anticogulantes
Luiza Santos, 83 anos
Há 3-4 semanas iniciou com sintomas de palpitações,
falta de ar e cansaço. O quadro a preocupou e ela
marcou um check-up.
• Histórico de HAS há 11 anos/ Ramipril 2,5mg/dia e Metoprolol 50mg 2x/dia
• Diabetes Melitus há 6 anos bem controlada com antidiabético oral
• Sem queixas prévias de palpitações, AVC ou evidência de FA
• Sem história familiar de FA ou AVC
Exame Físico
BEG, com boa perfusão periférica
PA= 150X95 mmHg
FC= 135 bpm, irregular
Frequência respiratória: 14 ciclos/min
Peso 89 Kg
Altura 1,77 m
IMC=28,4 Kg/m2
Sem desconforto respiratório ao repouso
Eletrocardiograma feito no consultório
Ritmo de fibrilação atrial com alta resposta ventricular
Ausência de onda P
Solicitados Exames Complementares
Nenhuma alteração relevante nos exames de bioquímica (eletrólitos, função renal, hepática, tireóide, lípides ou HbA1c)
Ecocardiograma Transtorácico:
Aumento do diâmetro do AE Sem evidência de doença valvar FE=45% sem hipocinesia regional HVE s=14 mm p=13 mm Sem aumento do diâmetro ventricular
Diagnósticos
FA persistente
Hipertensão Arterial
Diabetes Mellitus
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Qual o CHADS2 deste paciente?
a) 0
b) 1
c) 2
d) 3
e) ≥4
Luiza Santos • Idade 83 anos
• Histórico de HAS (11 anos)
• Diabetes Melitus (6 anos)
• ICC
• Recentemente diagnosticada com FA persistente
• Sem história familiar de FA ou AVC
Estimativa do risco de AVC na FA utilizando-se CHADS2
59 Dados de Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70
Intervalo de confiança de 95%
Taxa anual de AVC (%)
Pontu
açã
o C
HAD
S2
30
0
2
3
4
5
6
0 5 10 15 20 25
1
CHADS2 criteria Score
Congestive heart failure 1
Hypertension 1
Age >75 yrs 1
Diabetes mellitus 1
Stroke/transient ischaemic attack
2
Qual o CHA2DS2Vasc deste paciente?
a) 1
b) 2
c) 3
d) 4
e) 6
Luiza Santos • Idade 83 anos
• Histórico de HAS (11 anos)
• Diabetes Melitus (6 anos)
• ICC
• Recentemente diagnosticada com FA persistente
• Sem história familiar de FA ou AVC
Fatores de risco para AVC -CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc criteria Score
Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction
1
Hypertension 1
Age 75 yrs 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/transient ischaemic attack/TE
2
Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque)
1
Age 65–74 yrs 1
Sex category (i.e. female gender) 1
*Theoretical rates without therapy; assuming that warfarin provides a 64% reduction in stroke risk, based on Hart RG et al. 2007.
Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731–8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67
TE = thromboembolism
Total score
Patients (n=7329)
Adjusted stroke rate (%/year)*
0 1 0.0
1 422 1.3
2 1230 2.2
3 1730 3.2
4 1718 4.0
5 1159 6.7
6 679 9.8
7 294 9.6
8 82 6.7
9 14 15.2
Qual a conduta a ser seguida?
Paciente com CHADS2= 4 e CHA2DS2Vasc= 6, alto risco de ter um evento embólico
Taxa anual ajustada de AVC de aproximadamente 10%
O tratamento antitrombótico deve ser prioridade no tratamento
Antagonista de vitamina K (INR 2-3)
Diretrizes recomendam varfarina para pacientes com FA de alto risco (CHADS2 ≥2) e para alguns pacientes com risco moderado (CHADS2 =1)
Categoria de Risco Score / Risco Terapia
Sem fator de risco = Baixo 0 AAS 81 – 325 mg/d
Um fator moderado = Baixo /
moderado 1
AAS 81 – 325 mg/d
ou
Varfarina INR 2 a 3 (alvo 2,5)
Qualquer fator alto ou >1
moderado = Moderado ou alto > 2 Varfarina INR 2,5
Fibrilação Atrial
Tratamento Baseado no CHADS2
Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:700
ESC guidelines 2010 –Terapia antitrombótica em FA
ESC = European Society of Cardiology; OAC = oral anticoagulation; TIA = transient ischaemic attack
ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429
CHADS2 score ≥2†
Não Sim
Idade ≥75 anos
Não sim
≥2 fatores de risco*
No Yes
1 outro fator de risco*
Não
Sim
†Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75 yrs, Diabetes, Stroke/TIA/thrombo-embolism (doubled)
*Other clinically relevant non-major risk factors: age 65–74 yrs, female sex, vascular disease
ACO
ACO(ou AAS)
Nada (ou AAS)
Considerar outros fatores de risco*
Prevenção da Trombose vs Risco de Sangramento
Para contra-indicar com mais “segurança” o ACO
Para indicar melhor outras alternativas...
Se ≥3 = CI
HAS-BLED risk criteria Score
Hypertension 1
Abnormal renal or liver
function (1 point each) 1 or 2
Stroke 1
Bleeding 1
Labile INRs 1
Elderly
(e.g. age >65 yrs) 1
Drugs or alcohol
(1 point each) 1 or 2
Qual a conduta a ser seguida?
Manutenção do ritmo sinusal
O sucesso da cardioversão com drogas antiarritmicas é improvável devido à:
idade
FA de longa duração (3-4 semanas) e
aumento do átrio esquerdo
Entretanto a CV sempre deve ser tentada…
Amiodarona?
Qual a conduta a ser seguida?
Tratamento anti-hipertensivo
Em pacientes com FA, a hipertensão descontrolada aumenta o risco de complicações incluindo AVC
Adicionado à terapia um hidroclortiazida (12,5 mg) para melhor controle
Armando Moraes, 62 anos
Chega ao hospital (PS) com um segundo episódio de Fibrilação Atrial
(palpitações taquicárdicas e falta de ar há pelo menos 48 horas)
Histórico de DM, IAM c/ stent prévio em tratamento com AAS e Clopidogrel
há 2 anos. Outros = sinvastatina 20 mg/dia + metformina + telmisartan 40
md/dia.
Exame físico/ Exames complementares:
PA= 130X80 mmHg /FC= 150 bpm/ Ausculta cardíaca arrítmica
ECG: ritmo de FA com alta resposta ventricular sem sinais de isquemia
Enzimas cardíacas: sem alterações
Hemograma, TSH, T4L, glicemia, Colesterol, TGD, Uréia, creatinina, Na, K sem alterações
Ecocardiograma TT(câmaras cardíacas aumentadas, FE 35%)
70
Diagnóstico: FA persistente com alta resposta ventricular Diabetes Mellitus
ICC
DAC
Qual(is) a(s) provável(is) conduta(s) a ser(em) seguida(s)?
Conduta terapêutica: Anticoagulação parenteral ( FA > 48 hs) Programado CV. Controle de ritmo: Amiodarona / ablação RF ? Controle de FC: carvedilol +digital Avaliação da necessidade de anticoagulação oral X Risco de
sangramento DM+ Doença Vascular + IC Alto risco de AVC = ACO
Conduta na alta hospitalar: Anticoagulação oral
CHADS2=2 CHA2DS2VASc=3
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