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Anatomia Cirúrgica do Fígado, Vias Biliares e Pâncreas

Guilherme Rehme Rafael Roger Brito

Priscilla Vicente Lista Raquel Dias Greca Rebeca Calixto Sarah A. Maia

Fígado

É o maior orgão sólido e maior glândula do organismo

Situa-se entre o 5º espaço intercostal e a margem costal direita

Peso médio: 1,2 -1,5kg, medindo 12 a 15cm no plano coronal e 15 a 20 cm no plano transversal.

Adulto: 1,8 a 3% Criança 5%

Duas superfícies: uma visceral e uma diafragmática

Lobos anatômicos

Anteriormente ligamento falciforme

Posteriormente omento menor

Lobo direito e esquerdo anatômicos

Lobos Cirúrgicos Couinaud propôs a segmentação usada atualmente baseada na distribuição da veia porta.

Considera o fígado como tendo 8 unidades separadas, 8 segmentos, que recebem vascularização própria, um ramo da artéria e um ramo da veia porta.

Dividido por uma linha corta a vesícula biliar, que vai da vesícula até a veia cava inferior

A numeração dos segmentos inicia-se no lobo caudado (segmento I) e segue no sentido horário até o segmento VIII.

Importância: ressecções hepáticas

Os lobos direito e esquerdo são divididos em quatro segmentos menores.

O figado direito é divido vertical e horizontalmente em quatro partes iguais (segmentos V-VIII), o lobo caudado (segmento I) e a porção entre o ligamento falciforme e a linha de Cantlie é o segmento IV.

Então a divisão não passa a ser pelo ligamento, mas sim por uma linha corta a vesícula, que vai da vesícula ate a veia cava inferior, isso faz com que haja uma divisão funcional, do ponto de vista cirúrgico.

O segmento I é o lobo caudado.

O segmentos II e III são aqueles que formam o lobo esquerdo do figado anatômico, o 2 mais posterior e o 3 anterior.

O segmento IV é o segmento onde fica a vesícula biliar, aonde fica o lobo quadrado.

Os segmentos V, VI, VII VIII vão pertencer ao lobo direito, sendo V e VI mais anteriores.

Hilo Hepático

Formado por 3 estruturas:

1.Artéria hepática- superior, mais a esquerda

2.Ducto Colédoco- superior, mais a direita

3. Veia Porta- mais posterior

São duas estruturas de entrada e de saída, a artéria e a veia entram com o sangue e o ducto sai com a bile

Irrigação sanguíneaSuprimento sanguíneo duplo: Veia Porta e Artéria hepática

Veia porta: Veia esplênica + Veia mesentérica

70-80% do fluxo sanguíneo

50% da irrigação - Hepatócito

Artéria hepática: tronco celíaco

20-30% do fluxo sanguíneo

50% da irrigação – Vias Biliares

Sistema em constante equilíbrio: se fluxo portal aumenta - fluxo arterial diminui e vice-versa.

Veia Porta

Artéria HepáticaTronco Celíaco

↓Artéria Hepática Comum

↓

Artéria Hepática Própria↓

A. Hepática Direita e esquerdaRamos

VARIAÇÕES DA ARTÉRIA HEPÁTICA

Artéria hepática comum substituta originando-se da a. mesentérica superior

Bifurcação proximal da a. hepática ou das aa. Hepáticas direita e esquerda, originando-se separadamente do tronco celíaco

Artéria hepática direita substituta originando-se da a. mesentérica superior

Artéria hepática esquerda substituta originando-se da a. gástrica esquerda

Ductos Biliares Intra-Hepáticos

Vasos Linfáticos Fígado contém 2 redes:

Subserosa – é mais superficial e se comunicam diretamente com os vasos linfáticos ao redor da vesícula biliar

No Parênquima – vasos linfáticos tem origem nos lóbulos hepáticos no espaço perivascular de Disse. Drenam ao redor dos vasos da tríade Portal.

Inervação HepáticaFibras Eferentes simpáticas e parassimpáticas

Simpática – origem do gânglio celíaco.

Parassimpática – origem dos nervos vagos direito e esquerdo

Inervação Sensorial – via sistema simpático aferente que tem origem de nervos esplânicos e nervo frênico direito.

Anatomia Cirúrgica das Vias Biliares Extra-Hepáticas

Importância

Estreita relação entre as estruturas do trato biliar com os órgãos vizinhos.

Reconhecimento das estruturas vasculares.

Reconhecimento das variações anatômicas possíveis.

Procedimentos laparoscópicos x Procedimentos convencionais.

Evitar aumento significativo da morbidade operatória.

Ducto Hepático Comum

Segmentos hepáticos Ductos hepáticos menores Ductos biliares segmentares (1 a 3) Ductos

hepáticos D e E.

Ducto hepático direito = Ductos segmentares anterior e posterior (75%).

Ducto hepático esquerdo = Lobo hepático esquerdo (100%).

Ducto Hepático Comum

Ducto hepático D + Ducto hepático E Ducto hepático comum.

Comprimento = 2 a 4 cm.

Diâmetro = 8mm.

Em 2% dos indivíduos é inexistente: - Ducto cístico desemboca na junção dos ductos

hepáticos D e E.

Em 15% a 20% dos indivíduos se estende inferiormente, posterior ao duodeno, antes de receber o ducto cístico.

Vesícula Biliar

Formação sacular piriforme: Diâmetro = 7cm Capacidade média = 20 a 50ml Recoberta por peritônio (Exceção = parte do corpo

em contato com o fígado)

Relações Anatômicas:Ant = Fígado e parede abdominal ao nivel da nona

cartilagem costal direita.Post = Primeiras porções duodenaisSup = FígadoInf = Cólon transverso

Vesícula Biliar

Pode ser dividida em 4 porções:1. Fundo2. Corpo (Fossa Biliar)3. Infundíbulo (Bolsa de Hartmann – colelitíase)4. Colo Ducto Cístico

Vesícula Biliar Local de união do ducto cístico com o ducto hepático

comum:

A – anatomia normal (forma angular – 75%) B – ducto cístico com trajeto paralelo ao ducto hepático comum C – inserção medial do ducto cístico D – inserção baixa do ducto cístico E – inserção alta do ducto cístico F – fusão aberrante do ducto cístico com o ducto hepático direito ou esquerdo

Vesícula Biliar

TRÍGONO DE CALOT:Sup = Face inferior do fígadoMedial = Ducto hepático comumInf = Ducto cístico

Abriga a artéria cística Artéria hepatica direita aberrante Ductos hepáticos acessórios ou aberrantes

Importante identificação nas colecistectomias

Vesícula Biliar

Irrigação Arterial: Artéria cística (originada da artéria hepática direita

em 85% dos casos. Cruza o ducto hepático comum posteriormente em 84% das vezes e anteriormente em 16% das vezes. Passa pelo trígono de Calot, em direção ao colo da vesícula, dividindo-se em ramos anterior e posterior.)

Leito hepático

Drenagem Venosa: Vasos que drenam para o leito hepático Vasos que acompanham a a. cística e drenam para o

ramo direito da veia porta.

A – Anatomia mais comum

B – Artéria cística dupla

C – Origem na artéria hepática própria, cursando

anterior ao ducto biliar.

D – Origem na junção das hepáticas direita,

esquerda e comum e cursando anterior ao ducto

biliar.

E – Origem na artéria hepática esquerda e

cursando anterior ao ducto biliar.

F – Origem na artéria gastroduodenal.

G – Origem no tronco celíaco.

H – Origem na artéria hepática direita

VARIAÇÕES DA ARTÉRIA CÍSTICA

Colédoco e Confluente Biliopancreático

Ducto hepático comum + ducto cístico Colédoco Extensão = 8cm Calibre = 8mm

Dividido em 3 partes: - Supraduodenal (retroperitoneal)- Retroduodenal (extraperitoneal)- Intrapancreática

-Penetra no pâncreas posteriormente -Perfura a parede póstero medial da segunda

porção duodenal-Une-se ao ducto pancreático principal

Ducto colédoco

DUCTO HEPÁTICO COMUM

DUCTO CÍSTICO

COLÉDOCO SUPRADUODENAL

COLÉDOCO RETRODUODENAL

COLÉDOCO INTRAPANCREÁTICO

Colédoco e Confluente Biliopancreático

Colédoco + Ducto pancreático principal = Ampola de Vater.

Colédoco e Confluente Biliopancreático

Esfíncter de Oddi:- Colédoco terminal- Estreitamento da luz devido a um espessamento da

parede do colédoco terminal.

Papila de Vater:- Meio de abertura da ampola dentro da luz duodenal (2ª

porção do duodeno).

Relação do Esfíncter de Oddi em relação à ampola de Vater

Vista endoscópica da papila de Vater

Colédoco e Confluente Biliopancreático

Irrigação Arterial:- Colédoco supraduodenal = vascularização axial por ramos

da artéria retroduodenal, da artéria cística e da artéria hepática direita.

- Colédoco retropancreático = ramos curtos de artérias principais que percorrem o ducto paralelamente. Padrão lateral.

Drenagem Venosa: - Acompanha as artérias através do plexo venoso

epicoledociano.

Drenagem Linfática

Linfáticos do ducto hepático, vesícula biliar e colédoco proximal linfonodos hepáticos e linfonodos da margem anterior do forame epiplóico.

Linfáticos do colédoco distal linfonodos pancreático-esplênicos.

Inervação Fibras simpáticas e parassimpáticas.

Fibras aferentes (sensação dolorosa)

Motilidade = controle hormonal > neural

Células simpáticas ganglionares = segmentos 7 e 9 da coluna torácica da medula espinhal.

Fibras pós-ganglionares acompanham a artéria hepática e seus ramos.

Fibras vagais alcançam o trato biliar pelo ramo hepático do tronco vagal anterior.

Pâncreas

Pâncreas

Pâncreas

Pâncreas

Pâncreas

Referências

Sabiston, Tratado de cirurgia: a base biológica da moderna prática cirúrgica; Elsevier, 2005

Goffi, Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia; Atheneu, 2004

http://www.portaldeltag.net/2010/04/novo-pancreas-artificial-para-cura-do.html http://mafaldabarroscn.blogspot.com/ http://www.isletsofhope.com/medical/pancreas_1.html