analgesia dor uvv
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ANALGESIAANALGESIAUVVUVV
ALEXANDRE DE SOUZA CAMPOSALEXANDRE DE SOUZA CAMPOS
Dor é definida como experiência desagradável de caráter sensorial ou emocional associada a lesão tecidual
real ou potencial.
Analgesia se refere à ausência ou supressão da dor
CONCEITOS
NEUROTRANSMISSORESNEUROTRANSMISSORES• EXCITATÓRIOS: GLUTAMATOEXCITATÓRIOS: GLUTAMATO• INIBITÓRIOS: GABAINIBITÓRIOS: GABA• REGULADORES:REGULADORES: NORADRENALINANORADRENALINA SEROTONINASEROTONINA OPIÓIDES: OPIÓIDES: - Mu- Mu - KAPPA- KAPPA - DELTA- DELTA
EFEITOS SISTÊMICOS MEDIADOS EFEITOS SISTÊMICOS MEDIADOS PELA DORPELA DOR
• HIPERTONIA AUTONÔMICA:HIPERTONIA AUTONÔMICA:• MIDRÍASEMIDRÍASE
• DIAFORESEDIAFORESE• TAQUICARDIA/TAQUIPNÉIATAQUICARDIA/TAQUIPNÉIA
• ATIVAÇÃO DO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA:ATIVAÇÃO DO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA:• RETENÇÃO DE SAL E ÁGUARETENÇÃO DE SAL E ÁGUA• HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
• DISFUNÇÃO IMUNEDISFUNÇÃO IMUNE• HIPERCOAGULABILIDADEHIPERCOAGULABILIDADE
• ALTERAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICOALTERAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO• ISQUEMIA MIOCÁRDICAISQUEMIA MIOCÁRDICA
• PERDA DA QUALIDADE DO SONOPERDA DA QUALIDADE DO SONO• MÁ ADAPTAÇÃO AO VENTILADORMÁ ADAPTAÇÃO AO VENTILADOR
PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS COM A DOR E DESCONFORTO NO
PACIENTE INTERNADO
• CIRURGIASCIRURGIAS• CATETERESCATETERES• IMOBILIDADEIMOBILIDADE• PROCEDIMENTOS:PROCEDIMENTOS:
– ENTUBAÇÃO OROTRAQUEALENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL– PUNÇÃO VENOSA E ARTERIALPUNÇÃO VENOSA E ARTERIAL– SONDAGEM NASOGÁTRICA/VESICALSONDAGEM NASOGÁTRICA/VESICAL– ASPIRAÇÃO TRAQUEALASPIRAÇÃO TRAQUEAL– MUDANÇA DE DECÚBITOMUDANÇA DE DECÚBITO
PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS COM A DOR E DESCONFORTO NA UTI
• Procedimentos: cateteres, sondas, drenos, TOT, VM...
• Cuidados e condutas:aspiração traqueal, banhos, mobilização, coleta de sangue...
• Ambiente: ruídos , frio, imobilização prolongada, luminosidade...
PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS COM A DOR E DESCONFORTO NA UTI
• Prevalência da dor em UTI é de 30 a 70%• Descrição da dor como moderada, severa ou excruciante é de 50%• Identificada como pior lembrança da internação na UTI em 50%
DADOS GERAIS:
AVALIAÇÃO DA DOR
INTENSIDADEDURAÇÃO
TIPO
MONITORIZAÇÃO
A avaliação periódica da intensidade ou qualidade da analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular deve ser
incorporada à rotina da monitorização clínica em Terapia Intensiva.
Nível Ia
MONITORIZAÇÃO
QUAL O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E QUAL O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA E A CAPACIDADE DE INTERAÇÃO?A CAPACIDADE DE INTERAÇÃO?
ESCALAS DE DORESCALAS DE DOR
Escala descritiva verbal
Ausente Leve Moderada Intensa
0 1 2 3
ESCALAS DE DORESCALAS DE DOR
0 10
5
INTENSIDADE DA DOR
SEM DOR INSUPORTÁVELINSUPORTÁVEL
MODERADAMODERADA
Escala numérica visual
ESCALAS DE DORESCALAS DE DOR
Escala de avaliação facial
AVALIAÇÃO DA DOR NO PACIENTE COM AVALIAÇÃO DA DOR NO PACIENTE COM ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIAALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
• INDICADORES FISIOLÓGICOS :INDICADORES FISIOLÓGICOS :
- TAQUICARDIA/TAQUIPNÉIA
- MÁ ADAPTAÇÃO A PRÓTESE
- DIAFORESE
- MIDRÍASE
- HIPERTENSÃO ARTERIAL
• Prover informações: a ansiedade e angústia são experiências comumente vivenciadas. A redução da ansiedade e angústia reflete diretamente na redução dos níveis de dor.• Técnicas de relaxamento• Humanização do ambiente na UTI• Outros
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA DA DOR
A HUMANIZAÇÃO é fundamental em Medicina Intensiva.
Nível Ia
Atenção individualizada, informação, empatia, controle dos níveis de luminosidade, ruído e
temperatura ambiente, presença de familiares são essenciais na condução do Tratamento Intensivo.
Nível Ia.
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA DA DOR
ANALGESIA
“A aplicação de rotinas simplificadas é dificultada pela complexidade dos
problemas clínicos e pela variedade de situações, tornando o tratamento
individualizado.”
ANALGESIA
“O médico intensivista deve estar familiarizado com as técnicas correntes de analgesia e, particularmente, conhecer suas
potenciais complicações.”
TÉCNICAS DE ANALGESIA
• Analgesia preventiva• Analgesia balanceada• Analgesia local ou regional• Analgesia sistêmica• Analgesia controlada pelo paciente
(PCA)
AGENTES ANALGÉSICOS
• Morfina• Fentanila• Meperidina• Buprenorfina• Nalbufina• Tramadol• Alfentanila, Sufentanila e Remifentanila• Codeína• AAINH
AGENTES ANALGÉSICOS
• Morfina (Dimorf®)
– Apresentação• Comprimidos: 10 e 30 mg• Cápsulas: 30,60 e 100 mg• Injetável: 2 e 10 mg/ml
AGENTES ANALGÉSICOS • Morfina (Dimorf®)
EV IM SC Epidural VO
Inicio de ação
1 minuto
5 minutos
Até 30 minutos
Até 60 minutos
Até 60 minutos
Pico de efeito
5 a 20 minutos
Até 90 minutos
Até 90 minutos
60 minutos
Até 90 minutos
Duração de ação
4 horas 4 horas 4 horas Até 24 horas
4 horas
Posologia 2,5 a 15 mg(Cç - 0,05 a 0,1 mg/kg) cont. 2mg/h
2,5 a 20 mg(Cç - 0,05 a 0,2 mg/kg)
2,5 a 20 mg(Cç - 0,05 a 0,2 mg/kg)
40 a 100 mcg/kg ou cont. 2 a 8
mcg/kg
10 a 60 mg 4/4 h (Cç 0,2 a 0,5 mg/kg )
AGENTES ANALGÉSICOS
• Morfina (Dimorf®)
Miose, bradicardia, Hipotensão ortostática, Histaminoliberação, Rigidez muscular, Convulsões em recém-nascidos e quando usados doses elevados, Depressão respiratória, Náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária.
Efeito prolongado em insuficiência renal.
AGENTES ANALGÉSICOS
• Fentanila (Fentanil®)
– Apresentação• Frascos: 10 ml, 50 mcg/ml• Ampolas: 2 ml, 50 mcg/ml
AGENTES ANALGÉSICOS
Quando a analgesia sistêmica é considerada no tratamento da dor aguda intensa do paciente grave, a morfina e a fentanila são os agentes de escolha. A fentanila é preferencialmente indicada em instabilidade hemodinâmica e outras situações onde a potencial liberação de histamina associada àquela pode representar inconveniente de expressão clínica. Nível Ia
AGENTES ANALGÉSICOS • Fentanila (Fentanil®)
EV EV cont Epidural Epid. cont
Inicio de ação
< 1 minuto
4 a 10 minutos
Duração de ação
30 a 60 minutos
1 a 2 horas
Posologia 25 a 100 µg(0,7 a 2 µg/kg)(Cç 1- 5µg/kg)
50 a 500 µg/h(Cç 1 a 5 µg/kg/h)
50 a 500 µg(1 a 2 µg/kg)
25 a 60 µg (0,5 a 1 µg/kg/h)
AGENTES ANALGÉSICOS
• Fentanila (Fentanil®)
Miose, bradicardia (vagal), Rigidez muscular (tronco, injeção rápida), Rápido desenvolvimento de tolerância, Depressão respiratória, Náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária, Prurido após injeção espinhal.
Efeito prolongado em cirrose.Associação com diazepínicos aumenta o risco de
depressão cardiorespiratória.
AGENTES ANALGÉSICOS
• Meperidina (Dolantina®, Dolosal®)
– Apresentação• Ampolas: 2 ml, 50 mg e 100 mg
Sua adminstração prolongada pode levar ao acúmulo de normeperidina (tóxica, 50% da potencia da meperidina, meia vida prolongada).
Dose máxima diária é de 1 g, no 1º dia e não mais que 700 mg/dia nos dia subseqüentes.
AGENTES ANALGÉSICOS
Face ao potencial de toxicidade, a meperidina não é recomendada para uso prolongado em pacientes graves.
Nível III
AGENTES ANALGÉSICOS • Meperidina (Dolantina®, Dolosal®)
EV EV cont IM Epidural
Inicio de ação
< 1 minuto
Até 5 minutos
Até 12 minutos
Pico de efeito
Até 20 minutos
Até 50 minutos
30 minutos
Duração de ação
3 a 6 horas
3 a 6 horas
1 a 8 horas
Posologia 25 a 100mg(0,5 a 2
mg/kg) a cada 3 ou 4 h
25 mg/h (Cç - 0,5 a 0,7
mg/kg/h)
50 a 150 mg(1 a 3 mg/kg)
a cada 3 ou 4 h
50 a 100 mg/kg ou 10 a 20 mg/h (0,2 a 0,4 mg/kg/h)
AGENTES ANALGÉSICOS
• Meperidina (Dolantina®, Dolosal®)
Euforia.Miose.Depressão miocárdica e respiratória.Retardo do esvaziamento gástrico. Íleo.Risco de efeitos adversos aumentado em insuficiência renal.Convulsões (nor-meperidina): dose máxima (20 mg/kg).Contra-indicado em pacientes sob tratamento com IMAO.
AGENTES ANALGÉSICOS
• Nalbufina (Nubain®)
– Apresentação• Ampolas: 1 ou 2 ml com 10 mg/ml
Agonista kappa e antagonista mu, portanto sua associação com opióides como fentanila e morfina (agonista mu) está contra-indicada por tenter a anular o efeito analgésico.
AGENTES ANALGÉSICOS
• Nalbufina (Nubain®)– Farmacocinética: início de ação em 2 min,
metabolismo hepático.– Posologia: 1 amp IM ou EV (a cada 3 ou 6
horas); crianças: 0,05 a 0,2 mg/kg. Infusão contínua, 0,02 a 0,15 mg/kg/h
– Observações: náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária.
AGENTES ANALGÉSICOS
Opióides menos potentes como buprenorfina e nalbufina são opções
justificadas no tratamento de dor aguda de intensidade moderada.
Nível II
AGENTES ANALGÉSICOS
• Tramadol (Tramal®, Sylador®)
– Apresentação• Ampolas de 50 mg em 1 ml e 100 mg em 2 ml• Comprimidos 100 mg, cápsulas 50 mg• Suspensão 50 e 100 mg• Gotas com frascos de 100 mg/ml
Inibe a recaptação da norepinefrina, estimula a liberação da serotonina e age através de seus metabólitos nos receptores opióides ólitos nos receptores opióides µ.
AGENTES ANALGÉSICOS
Tramadol é indicado no tratamento de dor aguda de
intensidade moderada. Nível Ib
AGENTES ANALGÉSICOS • Tramadol (Tramal®, Sylador®)
– Farmacocinética: início de ação em 20 a 30 min, metabolismo hepático e eliminação renal. Pico de concentração sérica em 2 horas.
– Posologia: adultos 1 cps (50 mg) repedidas de 30 a 60 minutos depois SN. Injeção intravenosa 100 a 400 mg/dia. Dose máxima 500 mg/dia.
– Observações: convulsões, diaforese e taquicardia transitória, náuseas, vômitos, constipação. Recomenda-se associação com tranquilizantes. Evita-se administrá-lo em pacientes tratado com IMAO, antidepressivos tricíclicos, neurolépticos e drogas que baixam o limiar para convulsões, e intoxicação por drogas de ação central.
AGENTES ANALGÉSICOS
• Alfentanila (Rapifen®), Sufentanila (Sufenta®) e Remifentanila (Ultiva®)
Têm rápido inicio de ação e duração mais curta que a fentanila, reduzindo o acúmulo em infusões prolongadas, permitindo rápida reversão.
AGENTES ANALGÉSICOS
Alfentanila Sulfentanila RemifentanilaApresentação Amp. 2,5 mg
em 5mlAmp. 1 e 5 ml com 50 µg/ml e de 2 ml com 5µ/ml
Frasco de 1, 2 e 5 mg
Inicio de ação < 1 min 5 a 10 min < 1 min
Duração de ação 4 a 6 horas 4 a 6 horas 5 a 10 min
IV 20 a 75 µ/kg 1 µg/kg 1 µg/kg
IV cont. 0,5 a 1,5 µ/kg/min
0,02 a 0,05 µ/kg/min 0,5 a 1 µg/kg/min
Epidural 25 a 50 µg em bupivacaína
Metabolismo Hepático Hepático Plasmático
AGENTES ANALGÉSICOS • Codeína (Codein®)
– Apresentação• Ampolas de 2 ml com 30 mg/ml
Derivado do opióide, agonista µ. 120 mg de codeína IM e 200 mg VO equivalem a 10 mg de morfina. Contra-indicado nos casos de PIC elevada, dependência de drogas, presença de hipersecreção brônquica, diarréia por colite pseudo-membranosa ou causado por envenenamento, arritmias e cirurgia recente do trato urinário ou intestinal.
AGENTES ANALGÉSICOS
Em pós- operatório de pediatria a codeína é comumente utilizada, particularmente em combinação
com cetaminofen. Nível Ia
AGENTES ANALGÉSICOS • Codeína (Codein®)
– Farmacocinética: Inicio de ação 10 a 30 min; pico de ação entre 30 e 60 min; duração de ação 4 horas. Eliminação essencialmente hepática.
– Posologia: Injeção intramuscular ou subcutânea: Em adultos, 15 a 60 mg/kg a cada 4 a 6 horas; em Crianças 0,5 mg/kg a cada 4 a 6 horas.
– Observações: constipação e sonolência. Broncoespasmo, atividade antidiurética, náuseas, vômitos, convulsões, alucinações e rigidez muscular.
AGENTES ANALGÉSICOS • Analgésicos Antiinflamatórios Não-Hormonal
A administração prolongada dos AINH, associa-se a complicações como:– Disfunção plaquetária– Hemorragia digestiva– Insuficiência renal
A associação com com medicamentos morfínicos pode ser vantajosa, permitindo a utilização de menores doses de ambas as drogas.
AGENTES ANALGÉSICOS
Considerados a baixa potência e os efeitos colaterais, os analgésicos antiinflamatórios não hormonais
(AINE) não são indicados rotineiramente no tratamento
prolongado de dor aguda (intensa) em pacientes graves em Terapia Intensiva.
Nível III
AGENTES ANALGÉSICOS Nome comercial
Apresentação Inicio de Ação Duração de ação
Posologia Eliminação Observações
Acetaminofen (Paracetamol)
Acetofen®, Tylenol®
Comp 500 e 750 mg
30 minutos 4 a 6 horas 500 ou 750mg 3 a 4 x/dia
Hepática Hepatotoxico,dim. 20% glic.
Ibuprofeno Advil®, Artril®
Comp 200 e 600 mng
30 minutos 4 a 6 horas 800 a 1200 mg/dia (4-6 x)
Int. gatroint, Trombocitop.
Naproxeno Naprosyn®, Flanax®
Comp 250 e 500 mg
Pico de ação 1 a 2 h
4 a 6 horas 500 a 1000 mg/dia (2 x)
Renal Interação com varias drogas
Cetoprofeno Profenid® Comp 50,100, 200 mg, amp 100 mg
Pico de ação 1 a 2 horas
6 a 8 horas
Tenoxicam Tilatil® Amp 20, 40 mg, comp 20 mg
1 amp 2 x ao dia
Metab. hepat.Exc renal e biliar
Pirose
Piroxicam Feldene® Amp 40 mg/2 ml, cap 10 e 20mg
imediata 10 a 30 mg/dia em dose única
Metab. Hepat.Exc renal
Inib. da agreg. Plaquetária.
AGENTES ANALGÉSICOS
DEPENDÊNCIA Confusões com os conceitos de dependência e vícios
aumentam o receio da administração de opióides e terminam contribuindo para o subtratamento da dor.
– Dependência terapêutica: está relacionada a eficácia terapêutica da droga usada para o controle do sintoma. A diminuição ou retirada abrupta do tratamento induz a resposta fisiológica aberrantes. Esta relação pode ou não associar-se ao desenvolvimento de dependência física, mas virtualmente jamais ao vício
– Dependência Física: é definida pelo desenvolvimento de síndrome de abstinência que se segue à diminuição abrupta da dose ou administração de um antagonista.
– Vicio: se refere a síndrome psicológica e comportamental caracterizada por desejo contínuo de um opióide para conseguir um efeito psíquico. O uso médico de opióide é raramente associada a vício.
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