administração de medicamentos em neonatologia
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Elaboração de Texto e TabelaDrielle Souza CavalcanteGéssica Borges VieiraCasandra G. R. Martins Ponce de LeonLaiane Medeiros Ribeiro Colaboração: Luciana Batista de Mesquita Regina de Souza Barros
Direção de Arte: Américo de Brito | A7
Realização:
FICHA CATALOGRÁFICA
C376a Cavalcante, Drielle Souza. Administração de medicamentos em neonatologia / Drielle Souza Cavalcante, Géssica Borges Vieira. - Brasília:[s.n],2012 65f.: il.
Orientador: Casandra G. R. M. Ponce de Leon, Laiane Medeiros Ribeiro. Projeto de Iniciação Científi ca (Curso de Enfermagem) – Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia
1. Ferramenta educativa. 2. Enfermagem. 3. Medicamentos. I.Cavalcante, Drielle Souza. II. Vieira, Géssica Borges. III.Universidade de Brasília.Faculdade de Ceilândia. IV.Aministração de Medicamento em Neonatologia.
CDU – 615.03
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Hospital Regional de CeilândiaNúcleo de Educação Permanente
Universidade de Brasília – Faculdade de Ceilândia
Administração de Medicamentos em
Neonatologia
Ceilândia – DF | 2012
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O QUE VOCÊ VAI VER NA CARTILHA
I - ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM NEONATOLOGIA
II - ETAPAS DA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS 2.1. Absorção 2.2. Distribuição 2.3. Eliminação
III - VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS 3.1. Intravenosa (IV) 3.2. Intramuscular (IM) 3.3. Subcutâneo (SC) e Intradérmica (ID) 3.4. Oral
IV - CÁLCULO DE MEDICAÇÃO 4.1. Determinação da dose certa 4.2. Administração de líquidos 4.3. Cálculo de gotejamento 4.4. Cálculo: aumento da concentração de glicose no soro 4.5. Cálculo de infusões medicamentosas contínuas
V - AÇÕES NÃO-FARMACOLÓGICAS PARA ALÍVIO DA DOR
VI - PRINCIPAIS MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA UTIneo
VII - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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I - ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM NEONATOS
Quando se fala em administração de medicamentos em neonatologia é preciso ter conhecimento das particularidades fisiológicas dos recém–nascidos, assim como a consciência de que o cuidado a estes pequenos seres envolve a capacitação contínua do profissional de enfermagem1,2.
A medicação tem o objetivo de produzir uma reação efetiva para a atividade terapêutica desejada. Nos neonatos algumas variáveis influenciam neste objetivo, pois contribuem para a definição da dose da medicação.
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O peso, por exemplo, altera nos primeiros dias de vida e 10 a 20% de mudança já indicam ajuste da dose2.
Outros fatores que influenciam a dosagem são: superfície e composição corporal; enfermidade; maturidade dos órgãos envolvidos na metabolização, absorção e eliminação dos medicamentos. Quando estes itens não são levados em consideração, pode-se afetar a farmacodinâmica (ação do medicamento em nível celular) e a farmacocinética (mobilização dos medicamentos pelo corpo por meio da absorção, distribuição, eliminação) da droga, e a administração de medicamentos torna-se insegura e imprecisa1,2.
Sendo assim, é importante observar alguns pontos para que a administração seja efetuada de forma segura, estes pontos compõem os oito acertos da administração de medicação e estão dispostos a seguir1:
1 - Medicamento certo:Entender a ação e efeitos do medicamento, certificar-se de que o medicamento fornecido é, de fato, o que foi prescrito, assim como a data de validade.
2 - Paciente certo:Sempre confirmar a identidade do recém-nascido antes do preparo e administração.
3 - Hora certa:Administrar dentro de 20 a 30 min do horário prescrito e no caso de medicações (SOS) verificar quando foi administrada a última dose para não incorrer em volumes maiores do que a concentração recomendada.
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4 - Via de administração certa:Seguir a prescrição verificando se a via prescrita é a mais segura e eficaz para a criança.
5 - Dose certa:Calcular a dose recomendada conforme o peso da criança, conversar com a equipe médica caso ocorra uma discordância em relação à posologia indicada (prescrição).
6 - Documentação certa:Evoluir ou checar sempre que necessário, assim como, a recusa dos medicamentos.
7 - Razão certa:É importante confirmar a justificativa para a medicação ordenada; qual a história do paciente e atentar para o uso prolongado dos medicamentos.
8 - Resposta certa:Assegurar que a medicação teve o efeito desejado. Certifique-se de documentar as intervenções de enfermagem realizadas.
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A administração de medicamentos é um procedimento que requer conhecimentos de farmacologia relacionados ao tipo da droga, mecanismos de ação, excreção, atuação nos sistemas orgânicos, além do conhecimento dos efeitos adversos, que podem ser de grandes proporções5.
Algumas etapas estão envolvidas neste processo e os profissionais de enfermagem devem conhecer suas peculiaridades a fim de prevenir erros que coloquem em risco a vida do cliente, são elas: absorção, distribuição e eliminação5. Falaremos destas, resumidamente, em seguida.
2.1. Absorção Transferência da droga do local de administração para a corrente sanguínea, a taxa de absorção depende do local onde a droga foi administrada1,2.
Em neonatos, a absorção dos medicamentos administrados por via intravenosa é imediata. Por via intramuscular a quantidade de massa muscular, o tônus e a perfusão dos músculos, além da instabilidade vasomotora também são determinantes, assim como a baixa perfusão por via subcutânea. A via oral é afetada pela motilidade intestinal acelerada, maior superfície do intestino delgado, pH alto, níveis baixos de lipase e amilase1,2.
II - ETAPAS DA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
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2.2. Distribuição Refere-se à transferência do medicamento do sangue para os espaços intersticiais e depois para as células1. Na circulação, as drogas podem estar livres (quando não estão ligadas a proteínas) ou ligadas (quando estão ligadas ao tecido ou a proteína plasmática). Somente as drogas livres produzem seu efeito terapêutico2.
Drogas com características similares competem pelos mesmos sítios de ligação, o que produz alteração na absorção e ação terapêutica. A administração de sangue e derivados, presença de bilirrubina e algumas drogas também alteram a capacidade de ligação à proteína plasmática provocando um aumento na porcentagem de droga livre2.
Nos prematuros, a quantidade de proteína plasmática disponível é diminuída e de baixa afinidade de ligação, como consequência, mesmo em doses terapêuticas a droga pode provocar toxicidade pela quantidade livre1,2.
2.3. Eliminação Envolve o processo de metabolização (modificação realizada pelo fígado) e excreção (eliminação da droga, principalmente realizada pelo rim)2.
O metabolismo dos medicamentos é alterado pela diferente produção das enzimas hepáticas e alta taxa metabólica. A imaturidade renal até aos dois anos de vida altera o fluxo sanguíneo nos rins, a filtração glomerular e a secreção tubular ativa, o que prolonga o tempo de permanência do medicamento no organismo potencializando a toxicidade dos medicamentos excretados pelo rim1.
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III - VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
3.1. Intravenosa (IV) ou Endovenosa
Esta via é utilizada quando se deseja uma resposta rápida ao medicamento ou quando está impossibilitada a utilização das outras vias por doença ou condição do neonato. Requer um acesso venoso periférico ou central, que deve ser observado, pois as veias das crianças são finas e facilmente irritáveis1.
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A superdosagem ou toxicidade são riscos, pois nesta via de administração a ação do medicamento acontece de forma rápida, portanto o conhecimento quanto ao medicamento, à quantidade a ser administrada, à osmolaridade e pH, à diluição mínima do medicamento, ao tipo de solução para diluição ou infusão, ao tempo e à taxa de infusão (apenas algumas drogas tem indicação de serem administradas rapidamente (0,5ml/Kg/min), à capacidade de volume dos tubos IV e à compatibilidade entre as várias soluções e os medicamentos, são imprescindíveis1,2.
O uso de bomba de infusão garante precisão do volume na administração IV. A administração direta é utilizada em emergências quando se pretende alcançar rapidamente níveis sanguíneos terapêuticos.
Na administração direta o medicamento deve ser devidamente diluído e aplicado a uma velocidade específica. Deve-se ter cuidado com a incompatibilidade de medicamentos aplicados seguidamente, por isso o equipo deve ser lavado, com solução fisiológica, entre uma medicação e outra1.
A velocidade de infusão específica é utilizada geralmente para nefrotóxicos e ototóxicos ou medicamentos que podem causar parada cardíaca, e a endovenosa contínua é utilizada para hidratação, soluções glicosadas, eletrolíticas, nutrição parenteral ou medicamentos como dobutamina, dopamina, entre outros2.
Nas injeções, para evitar o desconforto e dor da criança, um anestésico tópico pode ser aplicado no local1. Também
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se pode recorrer ao uso de intervenções não farmacológicas como a Sucção não Nutritiva, o método canguru, colocar no colo ou mesmo a amamentação, caso o neonato tenha condições de sugar ao seio materno.
Para administração de medicamentos IV por períodos curtos ou longos podem ser utilizados vários locais, dispositivos e equipamentos1.
As veias de acesso podem ser centrais ou periféricas. Os locais de preferência para acesso periférico são: mãos, pés, antebraços. Em lactentes de até 9 meses também são utilizadas veias do couro cabeludo pois são fáceis de localizar e estão cobertas apenas por uma fina camada de tecido subcutâneo. Estas veias não possuem valvas, então o dispositivo pode ser introduzido nas duas direções com preferência para a direção do fluxo sanguíneo e são utilizadas, geralmente, quando as outras veias periféricas estão inacessíveis1.
O tratamento IV central (também conhecido como PICC) requer uma veia calibrosa: subclávia, femoral, jugular ou veia cava. O dispositivo é colocado cirurgicamente ou por via percutânea1.
O PICC – cateter central de inserção periférica - é um dispositivo de inserção periférica com localização central; os principais locais de escolha para sua inserção em membros superiores são as veias basílica, cefálica e braquial, o cateter é introduzo nestes locais até atingir a veia cava superior. Seu material é bio e hemocompatível e menos trombogênico possibilitando sua permanência por longos períodos (até seis meses) para administração de antibióticos, analgésicos,
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nutrição parenteral, quimioterapia e transfusões sanguíneas.
É a primeira escolha para acesso central após o cateterismo umbilical6.
A veia e artéria umbilical geralmente são utilizadas nos primeiros dias depois do nascimento para hidratação venosa e coleta de sangue. Estas vias devem ser heparinizadas para prevenir a formação de coágulos ao longo do cateter; isso é feito adicionando-se heparina (0,5 a 1U de heparina por ml da solução parenteral) de acordo com o peso1, 2.
O extravasamento de solução endovenosa para fora do vaso causa irritação, isquemia e destruição do tecido com necrose e pode ocorrer por vários motivos: má perfusão periférica, falta de observação do local, não interrupção da infusão imediatamente após a observação de sinais de irritação, flebite, edema local, diminuição da perfusão local, esfriamento da extremidade afetada, alteração da coloração da pele, formação de bolhas no local.
O tratamento recomendado para o caso de extravasamento é elevar a extremidade afetada, não aplicar compressas, observar a lesão2.
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3.2. Intramuscular (IM)
Nesta via, a droga é absorvida pela vascularização muscular. A absorção é proporcional ao fluxo sanguíneo, superfície de coleção da droga no músculo e tonus muscular2. O músculo vasto lateral da coxa (face lateral no terço médio) é o indicado em recém nascidos (RN), devendo a agulha ser injetada em 90° em relação à pele; um RN com menos de 1.000 g aceita um volume máximo de 0,25ml por área, um peso maior que 1000g suporta 0,5 ml por área. Não é recomendável massagear o local, apenas pressionar levemente2.
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3.3. Subcutâneo (SC) e Intradérmica (ID)
Administração na tela subcutânea (tecido adiposo), não tolera substâncias irritantes. A solução injetada deve ser isotônica e o volume máximo não pode ultrapassar 0,1ml. Os locais indicados são face externa lateral da coxa e parede abdominal, a agulha deve ser injetada em um ângulo de 45° com a pele2.
A via subcutânea é utilizada principalmente para a aplicação de insulina. As regiões das nádegas e os braços também podem ser utilizados. As agulhas utilizadas são de 25 a 27 de calibre e de 1, 5 a 1,6 de comprimento. Deve se esticar ou levantar ligeiramente a pele com a mão não dominante de modo a isolar os tecidos subcutâneos do músculo, a agulha é introduzida a um ângulo de 45 a 90°,
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3.4. Oral
solta-se a pele e injeta-se o medicamento lentamente1.
Na via intradérmica o medicamento é depositado logo abaixo da epiderme; o antebraço é o local indicado. Esta via é utilizada principalmente em testes de tuberculose e de alergia; com uma seringa de 1 ml e agulha de 1,5 cm, de calibre 25 ou 27. A agulha é introduzida em um ângulo de 5 a 15°1.
Na administração oral, os medicamentos se apresentam de diferentes formas - líquidos, pós, comprimidos ou cápsulas. Neonatos correm o risco de aspirar por sentirem dificuldade em engolir, neste caso recomenda-se triturar ou abrir
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comprimidos e cápsulas respectivamente e misturar com um líquido de sabor agradável, ou uma colher de sopa de alimen-to (que não seja o leite materno ou da mamadeira).
É importante atentar-se para não misturar os medicamentos em alimentos essenciais (leite materno), pois a criança pode passar a rejeitar o alimento por associá-lo ao sabor. Também não se deve triturar comprimidos com revestimento entérico nem cápsulas de liberação lenta. Os medicamentos líquidos devem ser agitados para se assegurar uma distribuição homogênea. Equipamentos calibrados (copinho, colher de medida, seringa oral plástica, conta-gotas) são utilizados neste tipo de administração, porém deve-se ter o cuidado de não utilizar o medidor de um medicamento para administração de outra droga, sob o risco de errar na dosagem.
Na utilização de conta-gotas e seringas deve-se direcionar o líquido para a região posterior da boca e administrar lentamente com a criança em posição ereta (mínimo 45°). Quando a criança tem um tubo nasogástrico, orogástrico, de gastrostomia ou nasojejunal, estes medicamentos podem ser administrados por estas vias, com pequena quantidade de leite no início da gavagem, assim o medicamento é colocado diretamente no estômago ou região jejunal. Deve-se verificar a posição do tubo antes da administração e após deve-se administrar uns 20 a 30 ml de água filtrada para mantê-lo desobstruído1,2.
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IV - CÁLCULO DE MEDICAÇÃO4.1. Determinação da dose certa
Com base no peso corporal: na primeira semana de vida, o peso considerado é o mesmo do nascimento, após a primeira semana, considera-se o peso atual para os cálculos2. Este método é o mais comum para cálculos das doses de medicamentos em que a dose é expressa pela quantidade de medicamento a ser administrada em 24 h (mg/Kg/dia), ou por dose (mg/Kg/dose) a depender da prescrição. São adotados os seguintes passos:
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1. Pesar a criança (medida de peso em quilograma).2. Verificar uma fonte de referência para definir a dose segura (posologia).3. Calcular o intervalo de dose segura (menor e maior dose, a partir da referência do item anterior).4. Certificar-se de que a dose prescrita está no intervalo calculado no item anterior.As doses pediátricas não podem ser maiores que as doses mínimas recomendadas para adultos.
Com base na superfície corporal (SC): leva em consideração a taxa metabólica e o crescimento da criança, geralmente utilizada para cálculo de doses de agentes quimioterápicos, são lidas “mg/SC/dose”.
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Para determinar a dose com base na SC é necessário conhecer a altura e peso da criança, aplicadas a um gráfi co (nomograma), como pode ser visto abaixo:
São adotados os seguintes passos:1. Medir a estatura da criança.2. Determinar o peso da criança.3. No gráfi co (abaixo) traçar uma linha que interligue a medida da estatura à medida do peso.4. Determinar o ponto em que a linha cruza a coluna da superfície corporal (coluna do meio). Esse ponto corresponde a SC expressa em metros quadrados (m2).Após encontrar a SC aplica-se a posologia recomendada para calcular as doses seguras1.
Nomograma para crianças
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4.2 Administração de líquidos1
Em geral determina-se a quantidade de líquidos a ser infundido em um único dia (24h) pelo peso (Kg) da criança, com base nas seguintes fórmulas:
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4.3. Cálculo de gotejamento
4.4. Cálculo: aumento da concentração de glicose no soro
Em microgotas:
- 100 ml por Kg de peso corporal para os primeiros 10 Kg da criança;- 1.000 ml + 50 ml por Kg de peso corporal que exceder os 10Kg;- 1.500ml + 20 ml por Kg de peso corporal que exceder os 20Kg;Ou seja:
• ≤10 Kg de peso: 100 ml por cada Kg/em 24 h• >10 Kg a <20 Kg de peso: 1.000 ml + 50 ml por cada Kg que excedeu os 10 Kg/em 24 h• >20 Kg de peso: 1.500 ml + 20 ml por cada Kg que excedeu os 20Kg/em 24h
Além de monitorar a infusão de líquidos, deve-se também monitorar cuidadosamente as perdas. O débito urinário esperado para crianças é de 1 a 2 ml/Kg/h. Para medir o débito urinário de um lactente deve-se pesar a fralda; e lembrar que 1g = 1ml de líquido1.
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4.5. Cálculo de infusões medicamentosas contínuas
Para obter a dose:
Para obter a velocidade de infusão:
Para calcular a concentração:
Para obter a dose:
Para obter a velocidade de infusão:
Para calcular a concentração:
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V - AÇÕES NÃO - FARMACOLÓGICAS PARA ALÍVIO DA DOR Tratamentos invasivos, assim como cuidados médicos e de enfermagem intensivos são implementados com a finalidade de manutenção da vida do RN enfermo. O sofrimento e a dor podem aparecer como consequências destas intervenções sendo manifestadas pelo choro, pela movimentação da face, pela atividade corporal e pelo estado de sono vigília além de manifestações sistêmicas cardiovasculares, respiratórias, digestivas e alterações hormonais.
Dentre as situações em que a analgesia é indicada no período neonatal tem-se a inserção de cateteres centrais, múltiplas punções arteriais e/ou venosas e/ou capilares; estas intimamente ligadas ao procedimento de administração de medicamentos3. Outras ocasiões de dor que merecem atenção são as punções de calcâneo para coleta de sangue, aspiração, intubação, exame de triagem para retinopatia, sondagem gástrica7,8,9.
Para alívio e manejo da dor aguda observada em alguns procedimentos, a intervenção não farmacológica tem sido indicada, pois além da eficácia comprovada tem baixo custo e apresenta poucos riscos aos bebês. Acredita-se que este tipo de intervenção promova a auto-regulação e organização do neonato, ajudando-o a modular a experiência dolorosa. As ações mais indicados são3:
Administração de substâncias adocicadas: água com
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sacarose ou glicose; 1mL a 25% por via oral administrada na porção anterior da língua 2 minutos antes dos procedimentos; a ação analgésica acontece a partir do 2º minuto e dura de 3 a 4 minutos: Estas soluções, em contato com os receptores localizados na língua causam a liberação de opióides endógenos ou endorfinas com propriedades analgésicas intrínsecas3,7,9.
Sucção não nutritiva (chupeta ou dedo do cuidador enluvado): inibe a hiperatividade, modula o desconforto do RN e diminui a dor de RN a termo ou prematuro em procedimentos como coleta de sangue. Durante os movimentos ritmados há liberação de serotonina no sistema nervoso central gerando as respostas de alívio3,4.
Amamentação: O leite, além de fornecer benefícios nutricionais e proteção contra infecções, quando administrado seguido de sacarose (1mL a 25%) diminui a duração do choro e da atividade comportamental durante punção capilar3.
Método Canguru e Contato pele a pele entre mãe e filho: Reduz a duração da atividade facial de dor, o choro e a frequência cardíaca principalmente após punções capilares e com maior eficácia se combinada à administração de glicose oral. O contato deve ser iniciado antes e mantido durante e após o procedimento doloroso. No contato o RN é capaz de sentir o cheiro da mãe reconhecendo-a3,4,10,11. Também se observa uma diminuição na desorganização e movimentos de extensão e um aumento nos sinais de atenção nos bebês submetidos ao método. Além disso, o método demonstra-se eficaz por regular emoção e estado de vigília-sono, diminuir o tempo de internação, minimizar os índices de infecção e
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favorecer o ganho de peso. Este método requer que mãe e filho se demonstrarem dispostos, e a unidade comporte esta atividade10, 11.
Diminuição da estimulação tátil: Evitar ou neutralizar estímulos adversos do tipo luminosidade, barulho, manuseio frequente e procedimentos dolorosos repetidos. Contribui para promover a maturação e organização dos comportamentos do bebê, facilitando estados comportamentais de vigília e sono e reduzindo comportamentos de estresse. Também para conservar a energia do bebê. Deve-se orientar os pais a interpretar o comportamento do bebê3.
Musicoterapia: A música erudita possui efeitos calmantes em RN a-termos e pré termos. Acredita-se que a música promova uma distração da dor chamando a atenção do paciente para ouvi-la4. Recomenda-se a exposição do bebê a no máximo 15 minutos de música para evitar danos auditivos; o que se observa é a estabilização do neonato, redução da frequência cardíaca, menor tempo de recuperação, aumento da saturação de oxigênio, diminuição da agitação e mímica facial11.
Mudança de decúbito: Nova posição pode aliviar a pressão sobre proeminências ósseas ou áreas edemaciadas, promover aceleração da circulação, relaxamento muscular e conforto generalizado4.
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VI - PRINCIPAIS MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA UTINEO
Algumas drogas quando administradas juntas podem interferir no efeito uma da outra. Na UTI neonatal o grande número de medicações recebidas ao mesmo tempo pode predispor o RN às interações. É interessante que em cada unidade haja uma lista das medicações utilizadas com as possíveis interações para que equipes médica e de enfermagem tenham certeza de suas condutas.
Para uma administração segura, é necessário que o responsável pelo preparo conheça a ação, efeitos adversos, toxicidade e dosagem adequada. Assegurar-se de que é o medicamento correto, dose e via correta, o método exato de administração, hora e pacientes corretos, ler a etiqueta do frasco várias vezes; a pessoa que prepara deve administrar o medicamento avaliando antes os fatores que podem afetar a absorção, distribuição, metabolismo e eliminação da droga; qualquer dúvida deve ser sanada com o farmacêutico.
Abaixo estão descritos os principais medicamentos utilizados na UTIneo, separados segundo grupo farmacêutico.
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VII - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 - KYLE, TERRI, Enfermagem pediátrica, Rio de Janeiro: Guanabara Roogan, 2011.
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11 - CASTRAL, T.C. O contato materno pele a pele no alívio da dor em prematuros durante o Teste do pezinho. 2007. 161 f. Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto- SP, 2007.
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12 - LEITE, A. M.; LINHARES, M. B. M.; LANDER, J.; CASTRAL, T. C.; SANTOS, C. B.; SCOCHI, C. G. S. Effects of Breastfeeding on Pain Relief in Full-term Newborns. The Clinical Journal of Pain, v. 25, 2009. p. 827-832.
13 - WARNOCK, F. F.; CASTRAL, T. C.; BRANT, R.; SEKILIAN, M.; LEITE, A. M.; DE LA PRESA OWENS, S.; SCOCHI, C. G. S.. Brief Report: Maternal Kangaroo Care for Neonatal Pain Relief: A Systematic Narrative Review. Journal of Pediatric Psychology, v. 35, 2010. p. 975-984.
SIGLAS USADAS NESTA CARTILHA:
RN – recém-nascidoUTIN – Unidade de Terapia Intensiva NeonatalUTIneo – Unidade de Terapia Intensiva NeonatalGU – Sistema GeniturinárioCV – Sistema CardiovascularGI – Sistema GastrointestinalDPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva CrônicaSNC – Sistema Nervoso CentralPA – Pressão ArterialSF – Soro FisiológicoSG – Soro GlicosadoRL – Ringer LactatoMAO – inibidores da enzima monoaminoxidase ICC – Insuficiência Cardíaca CongestivaAINEs – Antiinflamatórios não esteróidesAD – Água DestiladaPVC – Pressão Venosa CentralECA – Enzima Conversora da Angiotensina
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