acompanhamento da criança exposta e diagnóstico da infecção pelo hiv drª maria antonia dilay...
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Acompanhamento da Criança Exposta e
Diagnóstico da Infecção pelo HIV
Drª Maria Antonia Dilay ObaDrª Maria Antonia Dilay ObaAmbulatório de Infectologia CREM-HOC – SESA Ambulatório de Infectologia CREM-HOC – SESA
US Mãe Curitibana SMSUS Mãe Curitibana SMS
70 a 85% de Crianças Não Infectadas
15 a 30 % de Crianças Infectadas
Exposição na Gestação
(sem profilaxia)
BRASIL - Ministério da Saúde, 2007
Transmissão vertical
Profilaxia da Transmissão Vertical
Protocolo ACTG 076 (1994)
AZT via oral durante a gestação AZT intravenoso durante o parto Não amamentação AZT via oral para o RN por 6 semanas
Redução da taxa de transmissão 24 para 8%
ACTG 076 + Cesárea eletiva 1 a 2%
Transmissão vertical
98% de Crianças Não Infectadas
0 a 2% de Crianças Infectadas
Exposição na Gestação
com profilaxia
Transmissão vertical
BRASIL - Ministério da Saúde, 2007
PN-DST/Aids, 2007
Bases para redução da Transmissão Vertical
Identificação da gestante soropositiva
oferecer o teste anti-HIV a toda gestante (1ª consulta e 3º trimestre) aconselhamento pré e pós-teste identificação de co-morbidades
oferecer TARV à gestante HIV +
redução da carga viral
Redução da exposição ao HIV durante o parto
AZT intravenoso/ via de parto adequada
Redução da exposição no pós – parto
assistência ao RN / AZT VO/ não aleitamento
Época da transmissão vertical
Intra-útero
Intra-parto
Pós-parto – aleitamento materno
aproximadamente 35% principalmente nas últimas semanas de gestação
aproximadamente 65% no trabalho de parto e parto
risco adicional de 7 a 22% 30% se mãe adquirir o HIV durante a amamentação contra-indicação, inclusive de amamentação cruzada ***
Fatores Associados ao Aumento do Risco de TV
Virais: Carga viral, genótipo, resistência viral;
Maternos: estado clínico e imunológico, DST e outras co-infecções;
Comportamentais: uso de drogas e prática sexual desprotegida;
Obstétricos: tempo de ruptura das membranas amnióticas, via de parto,
Fatores Inerentes ao RN: prematuridade, baixo peso ao nascer e aleitamento materno.
PN-DST/Aids, 2007
Terapia anti-retroviral na gestação
TARV profilático
gestante assintomática CD4 normal
TARV terapêutico
gestante sintomática CD4 reduzido (< 200)
gestante assintomática CD4 entre 200 e 350
avaliação individualizada
Objetivo redução da carga viral
PN-DST/Aids, 2007
Redução da exposição ao HIV durante o parto
Cenário 1Cenário 1
Carga viralCarga viral >> 1000 cópias/ml ou desconhecida 1000 cópias/ml ou desconhecida
Idade GestacionalIdade Gestacional(na ocasião da aferição)(na ocasião da aferição)
>> 34 semanas 34 semanas
RecomendaçãoRecomendação Parto Parto CST eletivaCST eletiva
Cenário 2Cenário 2
Carga viralCarga viral << 1000 cópias/ml ou 1000 cópias/ml ou indetectávelindetectável
Idade GestacionalIdade Gestacional(na ocasião da aferição)(na ocasião da aferição)
>> 34 semanas 34 semanas
RecomendaçãoRecomendação Via de parto por Via de parto por indicação obstétricaindicação obstétrica
CST eletiva é aquela realizada antes do início do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amnióticas íntegras
Escolha da VIA de PARTO
Cuidados com o RN
Precauções PadrãoPrecauções Padrão
Uso EPIsUso EPIs
Cuidados com o RN
Aspirar delicadamente, se necessário, as Aspirar delicadamente, se necessário, as vias aéreas do RN, evitando traumatismo em vias aéreas do RN, evitando traumatismo em mucosas;mucosas;
Cuidados com o RN
Lavar o RN com água e sabão imediatamente Lavar o RN com água e sabão imediatamente após o partoapós o parto
Cuidados com o RN
Realizar hemograma completo no início do Realizar hemograma completo no início do tratamento devido a toxicidade do AZT tratamento devido a toxicidade do AZT anemia anemia
Cuidados com o RN
Após suspensão do AZT, iniciar SMZ + TMP Após suspensão do AZT, iniciar SMZ + TMP (750 mg/m(750 mg/m²/dia)²/dia), , 3x/semana 3x/semana
Profilaxia de PNM por Profilaxia de PNM por Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci até 12 meses até 12 meses de idade ou até a exclusão da infecção pelo HIVde idade ou até a exclusão da infecção pelo HIV
Idade Recomendação
Nascimento até 4 a 6 semanasNascimento até 4 a 6 semanas Não indicar profilaxiaNão indicar profilaxia
4 a 6 semanas até 4 meses Indicar profilaxia
4 a 12 meses: cça infectada pelo HIV ou infecção indeterminada
infecção excluída
Iniciar ou manter profilaxia
Não indicar / suspender
Cuidados com o RNCuidados com o RN
Administrar AZT, preferencialmente nas 2 primeiras horas de vida, 4 mg/Kg/dose de 12/12 hs (ou 2 mg/Kg/dose de 6/6 hs), por seis semanas.
Atenção: para prematuros doses diferenciadas
Cuidados com o RN
AssegurarAssegurar que na que na altaalta da maternidade o RN da maternidade o RN tenha tenha consulta agendadaconsulta agendada em Serviço de em Serviço de Referência.Referência.
Contra-indicarContra-indicar aleitamento maternoaleitamento materno e e assegurar fornecimento de assegurar fornecimento de fórmula infantilfórmula infantil por por no mínimo 12 meses.no mínimo 12 meses.
Redução da exposição no pós – parto
manter AZT até 6 semanas
após 6 semanas profilaxia Pneumocystis jiroveci triagem para lues, toxo, hepatite B e C (s/n)
acompanhamento mensal até 6 meses e trimestral após
imunização adequada
seguir fluxograma de diagnóstico
avaliar toxicidade da TARV
identificação de sinais e sintomas sugestivos de doença
Cuidados com o RN
Roteiro para Exames no RN de Roteiro para Exames no RN de Gestantes com Pré-NatalGestantes com Pré-Natal
PN-DST/Aids, 2007
Ao nascer BCG-ID, Hep B
01 mês Hep B
02 meses Tetra, Rotavírus,
04 meses Tetra, Rotavírus,
06 meses Tetra, Hep B,
07 meses
12 meses SCR,
15 meses
18 meses
24 meses
4 a 6 anos DPT, SCR,
14 a 16 anos dT ou dTpa
VIP, Pnc7, MenC conj
Hep B, Pnc7, Varicela, Hep A, MenC conj
Tetra, VIP, Varicela
Flu
VIP, Pnc7, MenC conj
VIP, Pnc7, Flu
Hep A
Pneumo 23
VIP, Pneumo 23
Esquema vacinal para crianças expostas ao HIV
PN-DST/Aids, 2007
OMS OMS recomendação previa: recomendação previa:
países com incidência de tuberculose elevadapaíses com incidência de tuberculose elevada dose única do BCGdose única do BCG todas as crianças expostas ao HIVtodas as crianças expostas ao HIV tão logo possível após o nascimentotão logo possível após o nascimento a não ser que criança fosse sintomática a não ser que criança fosse sintomática
Revised BCG vaccination guidelines for infants at
risk for HIV infection
WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORDWHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD
NO. 21, 25 MAY 2007 NO. 21, 25 MAY 2007
Revised BCG vaccination guidelines for infants at
risk for HIV infectionWHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORDWHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD
NO. 21, 25 MAY 2007 NO. 21, 25 MAY 2007
Entretanto: recentes evidências mostram crianças infectadas pelo HIV vacinadas ao nascimento e que mais tarde desenvolvem Aids risco aumentado para doença disseminada pelo BCG
Nas crianças infectadas o risco associado ao BCG suplanta o benefício da potencial prevenção de formas graves de TB.
O Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) da OMS recomenda que as crianças infectadas pelo HIV, mesmo se assintomáticas, não devem receber o BCG ao nascimento.
Após os 18 meses
Diagnóstico igual ao de adultos
Teste sorológico (triagem e testes confirmatórios)
Diagnóstico da infecção na criança
Antes dos 18 meses: mais complicado
Lembrar que a criança adquire anticorpos maternos anti-HIV
Os anticorpos podem persistir até os 18 meses
Não é possível utilizar método sorológico para o diagnóstico
Utiliza-se métodos de biologia molecular (carga viral)
MÃE é HIV+
Ac. e vírus
DUAS POSSIBILIDADES PARA A CRIANÇA
ANTICORPOS
ANTICORPOS E O VÍRUS
CRIANÇA NÃOINFECTADA:
Anticorpos da mãe desaparecem
CRIANÇA INFECTADAAnticorpos persistem
– a criança passa a produzi-los e o vírus é
identificado
Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y
Dificuldades no diagnóstico nas crianças expostas ao HIV
1a Carga Viral1-2 meses
Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos
2a Carga Viral4 meses
Indetectável
Criança não infectada
Indetectável
2a Carga Viralimediatamente
Criança Infectada
Detectável
Detectável
Detectável
Repetir carga viral
Indetectável
Indetectável
Detectável
Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos
Em resumo: carga viral
Duas cargas virais detectáveis Criança infectada
Duas cargas virais indetectáveis Criança não infectada
Resultados discordantes repetir a carga viral
Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV
Definição do caso
Não Infectado 2 cargas virais indetectáveis ELISA negativo entre 15 e 18 meses pela exposição à TARV – acompanhamento até o final
da adolescência
Infectados 2 cargas virais detectáveis manter acompanhamento indicação de tratamento dependente de clínica, CD4+
Sinais Clínicos de Alerta
Linfonodomegalia generalizada;Linfonodomegalia generalizada; Hepato-esplenomegalia;Hepato-esplenomegalia; Parotidite Crônica;Parotidite Crônica; Anemia persistente;Anemia persistente; Déficit do desenvolvimento psico-motorDéficit do desenvolvimento psico-motor Déficit do desenvolvimento pondo-estaturalDéficit do desenvolvimento pondo-estatural
Alterações de exames Alterações de exames laboratoriaislaboratoriais
Anemia com Hb < 8 mg/dlAnemia com Hb < 8 mg/dl Neutropenia < 1000/mmNeutropenia < 1000/mm³³ Trobocitopenia < 100.000/mm³Trobocitopenia < 100.000/mm³
Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN
ZidovudinaZidovudina maior tempo de usomaior tempo de uso mais segura (?)mais segura (?) anemiaanemia
EfavirenzEfavirenz contra-indicado na gestaçãocontra-indicado na gestação anencefalia, microcefaliaanencefalia, microcefalia defeitos tubo neuraldefeitos tubo neural anoftalmiaanoftalmia defeitos do pálatodefeitos do pálato
Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN
IndinavirIndinavir hiperbilirrubinemia indiretahiperbilirrubinemia indireta risco calculose renalrisco calculose renal anemiaanemia
AmprenavirAmprenavir elevados níveis de propilenoglicolelevados níveis de propilenoglicol contra-indicado na gestação e cças < 4 anoscontra-indicado na gestação e cças < 4 anos hiperosmoloridadehiperosmoloridade acidose láticaacidose lática convulsõesconvulsões depressão respiratóriadepressão respiratória
Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN
TenofovirTenofovir toxicidade ósseatoxicidade óssea diminuição crescimentodiminuição crescimento
NelfinavirNelfinavir hemangiomashemangiomas
Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN
PrematuridadePrematuridade controversacontroversa
Toxicidade mitocondrialToxicidade mitocondrial aumento do lactato séricoaumento do lactato sérico crianças expostas a ITRNscrianças expostas a ITRNs Significado clínico????Significado clínico????
Achados possivelmenterelacionados à TARV na gestação e RN
Convulsão febrilConvulsão febril
MiocardiopatiaMiocardiopatia
Intolerância à glicoseIntolerância à glicose
Para lembrar ......Para lembrar ......
...”pior que perder uma criança com Aids, é descobrir
que isto poderia ter sido evitado”.
Muito Obrigada !Muito Obrigada !
madilayoba@terra.com.brmadilayoba@terra.com.br
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