abordagem endoscÓpica da litÍase de colÉdoco sessão clínico-cirúrgica do hospital geral de...

ABORDAGEM ABORDAGEM ENDOSCÓPICA DA ENDOSCÓPICA DA

LITÍASE DE COLÉDOCOLITÍASE DE COLÉDOCOSessão clínico-cirúrgica do Hospital geral Sessão clínico-cirúrgica do Hospital geral

de Jacarepaguáde JacarepaguáServiços de Cirurgia geral e Serviços de Cirurgia geral e

GastroenterologiaGastroenterologiaDr. Vladimir Molina de OliveiraDr. Vladimir Molina de Oliveira

CPRECPRE

Imagem radiológica das vias biliares e Imagem radiológica das vias biliares e pancreáticas após a canulação da papila de pancreáticas após a canulação da papila de Vater por endoscopiaVater por endoscopia

Permite o acesso diagnóstico e terapêuticoPermite o acesso diagnóstico e terapêutico PapilotomiaPapilotomia

CPRE NORMALCPRE NORMAL

CPRE - COLEDOCOLITÍASECPRE - COLEDOCOLITÍASE

PAPILOTOMIA COM RETIRADA PAPILOTOMIA COM RETIRADA DE CÁLCULODE CÁLCULO

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

Pancreatite – 5%Pancreatite – 5% Hemorragia – 2%Hemorragia – 2% Perfuração – 1%Perfuração – 1% Infecção – 2%Infecção – 2%

CPRE X COLEDOCOLITÍASECPRE X COLEDOCOLITÍASE

Método “padrão ouro de diagnóstico”Método “padrão ouro de diagnóstico” 81,5% de sucesso em intenção de tratamento – 81,5% de sucesso em intenção de tratamento –

Lambert et alLambert et al 99,2% de Sucesso – 99,2% de Sucesso – Soehendra et alSoehendra et al

Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

COLEDOCOLITÍASECOLEDOCOLITÍASE

Litíase do ducto biliar comumLitíase do ducto biliar comum Migração colesterolMigração colesterol

pigmento negropigmento negro Formação de novo pigmento marromFormação de novo pigmento marrom Litíase de vesícula 15%Litíase de vesícula 15%

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Assintomático complicações gravesAssintomático complicações graves

FA e BilirrubinasFA e Bilirrubinas

EXAMES DE IMAGEMEXAMES DE IMAGEM

USUS

Visualização direta em 50%Visualização direta em 50% Dilatação de colédoco > 6mm em 75%Dilatação de colédoco > 6mm em 75%

Pode confirmar ou sugerir porém não excluiPode confirmar ou sugerir porém não exclui

TC HELICOIDALTC HELICOIDAL

Boa acurácia porém inferior a colangiografiaBoa acurácia porém inferior a colangiografia

Menos invasivoMenos invasivo

Não realiza terapiaNão realiza terapia

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICARESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Sensibilidade e especificidade excelentes para Sensibilidade e especificidade excelentes para definir a obstruçãodefinir a obstrução

Não usa radiação ou contraste iodadoNão usa radiação ou contraste iodado Não permite terapêuticaNão permite terapêutica Custo/disponibilidadeCusto/disponibilidade Tamanho cálculos < 6mm 31-71%Tamanho cálculos < 6mm 31-71%

> 10mm 67-100% > 10mm 67-100%

Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

ECOENDOSCOPIAECOENDOSCOPIA

Desempenho semelhante a colangiografiaDesempenho semelhante a colangiografia Pequenos cálculos e ducto pouco dilatadoPequenos cálculos e ducto pouco dilatado Não usa radiação ou contrasteNão usa radiação ou contraste Não permite terapêuticaNão permite terapêutica Examinador-dependenteExaminador-dependente Custo/disponibilidadeCusto/disponibilidade

Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

US INTRAOPERATÓRIOUS INTRAOPERATÓRIO

Taxas semelhantes a colangiografiaTaxas semelhantes a colangiografia Permite o diagnóstico de outras patologiasPermite o diagnóstico de outras patologias Não permite tratamentoNão permite tratamento Custo e disponibilidadeCusto e disponibilidade

Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

COLEDOCOLITÍASECOLEDOCOLITÍASE

ABORDAGEM LAPAROSCÓPICAABORDAGEM LAPAROSCÓPICA

XX

ABORDAGEM ENDOSCÓPICAABORDAGEM ENDOSCÓPICA

COLANGITECOLANGITE

Método de escolha para drenagem biliar seja Método de escolha para drenagem biliar seja por prótese ou dreno naso-biliarpor prótese ou dreno naso-biliar

Realizada precocemente (<12h) nas formas Realizada precocemente (<12h) nas formas severa e moderada severa e moderada

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:68-77

PANCREATITE AGUDA BILIARPANCREATITE AGUDA BILIAR

MorbidadeMorbidade MortalidadeMortalidade

Neoptolemos et alNeoptolemos et al TCTC CPRECPRE TCTC CPRECPRE

LeveLeve 4(12%)4(12%) 4(12%)4(12%) 00 00

GraveGrave 17(61%)17(61%) 6(24%)6(24%) 5(18%)5(18%) 1(4%)1(4%)

TotalTotal 21(34%)21(34%) 10(17%)10(17%) 5(8%)5(8%) 1(2%)1(2%)Fan et alFan et al

LeveLeve 6(17%)6(17%) 6(18%)6(18%) 00 00

GraveGrave 15(54%)15(54%) 4(13%)4(13%) 5(18%)5(18%) 1(3%)1(3%)

TotalTotal 21(33%)21(33%) 10(16%)10(16%) 5(8%)5(8%) 1(2%)1(2%)

COLEDOCOLITÍASECOLEDOCOLITÍASE

Cirurgia aberta + CPRE = morbimortalidade Cirurgia aberta + CPRE = morbimortalidade

Cirurgia laparoscópica CPRE ?Cirurgia laparoscópica CPRE ?

CIRURGIA MINIMAMENTE CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVAINVASIVA

Menor morbimortalidadeMenor morbimortalidade Menor tempo de internaçãoMenor tempo de internação Menos dorMenos dor Recuperação mais rápidaRecuperação mais rápida Melhor resultado estéticoMelhor resultado estético

ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA ABORDAGEM LAPAROSCÓPICA DO COLÉDOCO (ALC)DO COLÉDOCO (ALC)

Sucesso em 77-100%Sucesso em 77-100%

Complicações 12%Complicações 12%

Mortalidade de 2%Mortalidade de 2%

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ALC X CPREALC X CPRE

Taxas de sucesso semelhantes 75-85%Taxas de sucesso semelhantes 75-85%

Menor tempo de internação na ALCMenor tempo de internação na ALC

Lancet 1998;351:159-61

FATORES PREDITIVOS DE FATORES PREDITIVOS DE COLEDOCOLITÍASECOLEDOCOLITÍASE

Colecistectomia laparoscópica -1847 pacientesColecistectomia laparoscópica -1847 pacientes Bilirrubina > 2mg/dlBilirrubina > 2mg/dl FA > 3x normalFA > 3x normal Pancreatite atual ou recentePancreatite atual ou recente US – Dilatação ou cálculo em colédocoUS – Dilatação ou cálculo em colédoco 1 critério = 32% chance1 critério = 32% chance 2 critérios = 56% 2 critérios = 56%

Gastrointest endosc 1998;47:50-6

MODELOS DE DECISÃOMODELOS DE DECISÃO

Pacientes de Alto e Médio risco para litíase:Pacientes de Alto e Médio risco para litíase:

- Abordagem aberta (grupo A)- Abordagem aberta (grupo A)

- Abordagem laparoscópica (grupo B)- Abordagem laparoscópica (grupo B)

- CPRE pós-op (grupo C)- CPRE pós-op (grupo C)

- CPRE pré-op (grupo D)- CPRE pré-op (grupo D)

- Colangiografia (grupo E)- Colangiografia (grupo E)

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TEMPO DE INTERNAÇÃOTEMPO DE INTERNAÇÃO

CPRE pré-op em pacientes com alto riscoCPRE pré-op em pacientes com alto risco Colangiografia em risco intermediárioColangiografia em risco intermediário Conduta expectante em risco pequenoConduta expectante em risco pequeno Taxas de sucesso semelhantes endoscópicas e Taxas de sucesso semelhantes endoscópicas e

laparoscópicas na coledocolitíaselaparoscópicas na coledocolitíase

Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

VARIÁVEIS COM SIGNIFICADOVARIÁVEIS COM SIGNIFICADO

Probabilidade pré-teste de coledocolitíaseProbabilidade pré-teste de coledocolitíase

Grau de experiência do operador com o Grau de experiência do operador com o métodométodo

Gastrointestinal endosc vol 60, Nº 3, 2004

PACIENTE SINTOMÁTICO

PROBABILIDADE DE COLEDOCOLITÍASE

BAIXA MÉDIA ALTA

CPRE PRÉ-OPERATÓRIACOLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA LAPAROSCÓPICA+ COLANGIO PER

CPRE PÓS OP

EXPLORAÇÃO LAP

EUS OU MRCP

OBRIGADO!!OBRIGADO!!