a crianÇa e o hiv hospital são lucas da pucrs enfermaria dr. luiz telmo romor vargas

A CRIANÇA E O HIV

Hospital São Lucas da

PUCRS

Enfermaria

Dr. Luiz Telmo Romor Vargas

Em 1983, foi descrito o primeiro caso de AIDS pediátrica.

“Desde então uma evolução diagnóstica e terapêutica e uma revolução de conceitos e preconceitos envolvem esta patologia, o que

torna um constante desafio à Medicina.”

A CRIANÇA E O HIV

1982 - 1o. Caso AIDS - CDC - ADULTOS1983 - N. Jersey - San Francisco1984 – MiamiBRASIL 1982 1º adulto - 1983 1º criança Centros urbanos

região sudesteOMS 1997: 30 milhões infectados 1,1 milhões < 15 anosSó em 1997: 5,8 milhões adquiriram HIV 2,3 morreram 500.000 crianças

A CRIANÇA E O HIV

Ministério da Saúde:

Transmissão vertical importância crescente mulheres idade fértil 70% 25 – 39 anos Aumento adolescentes que não completaram o 2º grau.

Transmissão• Maior risco: mãe HIV: contato sexual,

exposição parenteral ao sangue

• EUA e Europa: 12 a 30%• África e Haiti: 25 a 52%• Baixo nível sócio-econômico• Transmissão vertical: PARTO • ANTES: 30 - 40% in utero • DURANTE 60 - 70% intrapartum • APÓS: 10 – 20% leite materno

Transmissão• Detecção viral logo após o nascimento sinais precoces

e progressão rápida da AIDS• A maioria não apresenta sinais antes de 1 semana de vida• Exposição a sangue infectado e secreções cervico-

vaginais (canal de parto)• Gêmeos: o 1º a nascer:3x mais chance• Leite materno: rota menos comum em países

industrializados: fórmula• OMS: Países em desenvolvimento: LM mais benefícios do

que risco (diarréia, BCP, desnutrição: devem amamentar !

•

Transmissão• Fatores de risco (taxa de transmissão

vertical): mãe/feto:• Prematuridade (<34 sem.)• CD4 materno baixo antes do parto• Drogadição na gestação• Ruptura de membranas > 4 horas• Peso < 2.500g

• Cada fator dobra a taxa de transmissão

Transmissão• Sexual abuso crianças adolescente

(maior causa - 1/3 casos)

drogas injetáveis

• Contatos domiciliares e escola: não há casos descritos

HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy

Meta-análise com mais de 1000 gravidezes:

Cesariana eletiva + Zidovudina

para a mãe e para o RN:

decréscimo de 87% na transmissão

Se carga viral < 500: não faz diferença

Transfusões: 3 – 6% casos pediátricos

Transmissão sexual: abuso

Cuidados com RN expostos ao HIV materno

Clampeamento rápido do cordão umbilicalClampeamento rápido do cordão umbilical

Aspiração cuidadosa Aspiração cuidadosa

Banho imediato Banho imediato

Contra-indicação do aleitamento maternoContra-indicação do aleitamento materno

AZT xarope antes de 8 horas de vidaAZT xarope antes de 8 horas de vida

Profilaxia

Crianças nascidas de mães HIV+:

- Profilaxia medicamentosa:

- Zidovudina – 6 semanas

- Sulfametoxazol-trimetoprim -(Pneumocystis carinii)

6 semanas até 1 ano

Manifestações Clínicas• RN geralmente normal• Sinais no 1º ano:• Linfadenopatia • Hepatoesplenomegalia • Crescimento deficiente• Diarréia crônica ou recorrente• Pneumonia intersticial• Candidíase oral• Sobrevivência baixa: quando início dos

sintomas antes 5 meses.

QUANTIFICAÇÃO Mãe HIV+ RNA (1º teste) Detectável Abaixo do limite de detecção Repetir o teste imediatamente Repetir o teste após 2 meses (2º teste) com nova amostra (2º teste)

Detectável Abaixo do limite Detectável Abaixo do limite de detecção de detecção

Criança Repetir após Repetir o teste CriançaInfectada 2 meses imediatamente com provavelmente não (3º teste) nova amostra infectada (3º teste) Detectável Abaixo do limite Detectável Abaixo do limite de detecção de detecção Criança Criança Criança Criança infectada provavelmente infectada provavelmente não não infectada infectada

Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Crianças

Duas amostras positivas: após 2 semanas de vida- cultivo de vírus- detecção de RNA ou DNA viral- antigenemia

18 meses:- 2 testes sorológicos de triagem diferentes e - 1 confirmatório positivos.

Infecção excluída:

• Após o 4º mês: • 2 amostras negativas (carga viral)

• Infecção definitivamente excluída: • 1 amostra negativa aos 18 meses de idade

Amamentação nova exposição.

Categoria Clínica

N – ASSINTOMÁTICA (ou apenas 1 sinal ou sintoma)

A – SINAIS E/OU SINTOMAS LEVES (2 ou +)• Linfadenopatia > 0,5cm em + 2 cadeias.• Hepatomegalia• Esplenomegalia• Parotidite • IVAS recur. ou persistentes.

Categoria ClínicaB – MODERADOSanemia, meningite, pneumonia ou sepse (único) candidíase/estomatite persist. > 6m idadediarréia recorrente ou crônica hepatite, LIP (pneumonia intersticial linfocítica),febre persistente, etc.C - GRAVES - bacterianas, micóticas, CMV, encefalopatia, Mycobacterias, linfomas, etc.

Quadro 1. Classificação da infecção pelo HIV na criança (menores de 13 anos) – Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1994.

Alteração N = ausência de A = Sinais e/ou B = Sinais e/ou C = Sinais e/ouimunológica sinais e/ou sint. clínicos sint. Clínicos sint. clínicos sint.clínicos leves Moderados graves

Ausente (1) N1 A1 B1 C1

Moderado (2) N2 A2 B2 C2

Severa (3) N3 A3 B3 C3

Categoria imunológica da classificação da infecção pelo HIV na criança (menores de 13 anos) – Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1994.

Alteração IdadeImunológica Contagem de T-CD4

< 12 meses 1 a 5 anos 6 a 12 anos Ausente (1) > 1500 (> 25%) > 1000 (> 25%) > 500 (> 25%)

Moderada (2) 750 – 1499 (15-24%) 500-999 (15-24%) 200 - 499 (15-24%)

Severa (3) < 750 (< 15%) < 500 (<15%) <200 (<15%)

Objetivos do Tratamento

• Não erradica o vírus nem cura o paciente

• Diminuir a carga viral• Alterar o curso da doença• Prevenir complicações secundárias• Melhorar qualidade de vida• Prolongar sobrevida• Cura ???

Princípios do Tratamento1. Iniciar precocemente carga viral Retardar o dano imune irreversível Retardar o progresso clínico2. Atuar contra resistência viral Considerar exposição prévia a droga Usar combinação de drogas Evitar introduzir 1 droga por vez3. Garantir penetração SNC Incluir ou AZT ou d4T4. Manter terapia de longo curso Tecido linfóide e SNC.

Indicações para início de terapia anti-retroviral em criançasHIV-infectadas, de acordo com a classificação do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1994.

Alteração N A B CImunológica sem leves moder. graves

Ausente (1) N1 A1 B1 C1

Moderada (2) N2 A2 B2 C2

Grave (3) N3 A3 B3 C3

Legenda: Não tratar, observar Considerar tratamento Tratar

Esquemas Terapêuticos Recomendados – M. Saúde

Consenso M. Saúde 2000:- Individualizado- Cuidadosamente planejado:

c/ responsáveis e paciente.- Maximizar adesão sucesso

tratamento.

www.aids.gov.br

Antiretrovirais Uso pediátrico

Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo: ITRN

Didanosina (ddi)

Estavudina (d4T)

Lamivudina (3TC)

Zidovudina (AZT)

Antiretrovirais Uso pediátrico

Inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeo: ITRNN

Efavirenz (EFV)

Nevirapina (NVP)

Antiretrovirais Uso pediátrico

Inibidores da protease – IP

Atuam no ciclo de replicação viral

Lopinavir

Nelfinavir

Saquinavir

Esquemas Terapêuticos Recomendados

Monoterapia: só para redução transmissão vertical

Restante: coquetel - www. aids.gov.br

Falha Terapêutica Terapia Tríplice: Considerar regimes mais complexos

Falha Terapêutica Terapia de Resgate

GENOTIPAGEM VIRAL

Mudança na Terapia Anti-retroviral

Intolerância

Toxicidade

Falha terapêutica:

Critérios:

clínico

imunológico

virológico

Mudança na Terapia Anti-retroviral

Algumas associações: eficácia e farmacocinética não disponíveis.

Toxicidade e intolerância: trocar ou reduzir temporariamente

Falha terapêutica:

- Atenção: Resistência cruzada

Manuseio de crianças nascidas de mães HIV+

• 6 sem. AZT (primeiras 8 h), • 2mg/kg/dose VO, de 6/6/h

hemograma: nascimento e final. • Premat. < 34 sem.: 1,5 mg/kg/dose VO , 2

sem. 2 mg 8/8h, 4 sem. • LM não Leite garantido 12 meses• SMT+TMP 3x semana após 6 semanas

Manuseio de crianças nascidas de mães HIV+

• Contagem CD4 e Carga viral com 2 meses, repetir após os 4 meses

• Com 12 m: suspender SMT+TMP: CD4 > 500/mm3 e > 15%.

• Excluída Infecção por HIV: suspender profilaxia PCP.

• Seguimento clínico. • HIV com 18 m.• Esquema vacinal adequado.

Manuseio de crianças nascidas de mães HIV+

IMUNIZAÇÕES

Maior benefício quanto mais precoce, enquanto o sistema imunológico ainda é capaz de resposta.

DEVEM SER VACINADOS AGRESSIVAMENTE SEM DEMORA!

Calendário Vacinal da Criança HIV+

• IDADE VACINA•• Ao nascer BCG, Hepatite B• 1 mês Hepatite B• 2 meses Tetra (DTP/Hib), Sabin, Pn-7val• 4 meses Tetra (DTP/Hib), Sabin, Pn-7val• 6 meses Tetra, Sabin, Hepatite B, Pn-7val,

Influenza• 12 meses Varicela, SCR• 15 meses Varicela, Tetra, Sabin, Pn-7val• 24 meses Pneumo23val• 5 anos Pneumo23val• 4-6 anos SCR, DTP, Sabin

ImunizaçõesImunização em crianças de 0 a 10 anos de idade, expostas/infectadas pelo HIV

0 1 2 3 4 5 6 7 12 15 18 24 4 a 6mês mês meses meses meses meses meses meses meses meses meses meses anos

BCG (3) BCGHepatite B (4) Hep B Hep B Hep B Hep BDTP (5) DTP DTP DTP DTP DTPHib (6) Hib Hib Hib HibPolio Inativada (7) IPV IPV IPV IPVRotavírus (8) Rtv RtvPneimococo (9) Pnm7 Pnm7 Pnm7 Pnm7 Pnm23 Pnm23Meningococo C (10) MeninC MeninC MeninCInfluenza (11) INF INFTríplice Viral (12) TV TVVaricela (13) VZ VZHepatite A (14) Hep A Hep AObs.: A vacina contra febre amarela a partir dos 9 meses de idade, de acordo com a situação epidemiológica local e a condição imunológica do paciente,conforme orientação dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE), do Ministério da Saúde.

Crianças com mais de um ano de idade, não Crianças com mais de um ano de idade, não vacinadas:vacinadas:duas doses da vacina conjugada contra o duas doses da vacina conjugada contra o pneumococo 7-valente, com intervalo de 8 pneumococo 7-valente, com intervalo de 8 semanas.semanas.

Crianças com mais de dois anos de idade:Crianças com mais de dois anos de idade: oferecer a vacina 23-valente, com uma dose oferecer a vacina 23-valente, com uma dose de reforço após 3 ou 5 anos.de reforço após 3 ou 5 anos.

VACINA CONTRA PNEUMOCOCOVACINA CONTRA PNEUMOCOCO

INFECÇÕES SECUNDÁRIAS

• Imunizações são de ajuda.• Infecções secundárias: alta morbi-

mortalidade• Profilaxia é importante:• PCP: SMT+TMP,• Candida: Nistatina/fluconazole, • Herpes simplex: aciclovir, • Sarampo Vac. + imunoglob., • Varicela (VZIG) – vacina NÃO!• IVIG: diminui morbidade infecções

Curso clínico, prognóstico e o futuro

• Mais de 25%: muito doentes nos primeiros meses de vida, curso progressivo, infecções, encefalopatia e desnutrição.

• A maioria: lentamente progressiva, sem sintomas nos primeiros 6 meses de idade e mesmo por muitos anos.

• Poucos: assintomáticos por 10 anos ou mais grave em 1 ou 2 anos.

BIBLIOGRAFIA:

• Diretriz do Ministério da Saúde sobre AIDS PEDIÁTRICO

• www.aids. gov.br

• Nelson - Textbook of Pediatrics - 18th Edition