a cooperação do hospital moinhos de vento na elaboração de diretrizes clínicas para o sus

Experiência, avanços e desafios na elaboração de diretrizes clínicas

A cooperação do Hospital Moinhos de Vento na elaboração de diretrizes clínicas

para o SUS

Maicon Falavignamaicon.falavigna@hmv.org.br

06 de dezembro de 2016

Potenciais Conflitos de Interesse

Financeiros:• Funcionário: Hospital Moinhos de Vento / PROADI-SUS• Sócio: HTANALYZE Economia e Gestão em Saúde (sem

envolvimento direto em atividades com instituições com fins lucrativos)

Não Financeiros:• Pesquisador IATS• Membro GRADE Working Group• Publicações relevantes na área de Diretrizes Clínico-

Assistenciais

Legislação específica – Parceria com hospitais filantrópicosPermite o uso de isenções em projetos de interesse do Ministério

Estudos de Avaliação e Incorporação de Tecnologia

Capacitação de Recursos Humanos

Pesquisas de Interesse Público em Saúde

Desenvolvimento de Técnicas e Operação de Gestão em Serviços de Saúde

Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (PROADI-SUS)

• Afiliado à Johns Hopkins Medicine• Núcleo de Avaliação de Tecnologias

em Saúde (2014)• Mais de 100 protocolos clínicos• 18 cursos de pós-graduação• 10 programas de residência médica• 2017: Curso de Graduação em

Enfermagerm

HOSPITAL MOINHOS DE VENTOPORTO ALEGRE - RS

• 100% SUS• Viabilizado pelo PROADI-SUS• Região vulnerável de Porto

Alegre• 87 leitos (projeção 121)• Escola Técnica – 950

profissionais formados• Modelo de Gestão• Núcleo de Epidemiologia• > 30 Protocolos Clínicos• Modelo de adaptação de

protocolos

HOSPITAL RESTINGA E EXTREMO SULPORTO ALEGRE - RS

PROTOCOLOS CL ÍN ICOS

RE OMENDAÇÕES

D IRETR IZES TERAPÊUT ICAS

DIRETRIZES

GU IAS CL ÍN ICASPCD S

D IRETR IZES ASS ISTENC IA IS

PRO OCOLOS

Documentos com recomendações de condutas clínico-assistenciais

GU DELINES

Documentos com recomendações de condutas clínico-assistenciais

Diretriz: guiar a prática

Recomendação – Informativa:

NÍVEL DE EVIDÊNCIA FORÇA DA RECOMENDAÇÃO

O quão certos estamos dos

benefícios e riscos

Com que ênfase indicamos ou contraindicamos uma

conduta

Documentos com recomendações de condutas clínico-assistenciais

RECOMENDAÇÃO

Lado da balança:

Direção da recomendação(a favor ou contra)

Equilíbrio entre vantagens e desvantagens

Documentos com recomendações de condutas clínico-assistenciais

RECOMENDAÇÃO

Inclinação:

Forçada recomendação

(forte ou fraca)

Equilíbrio entre vantagens e desvantagens

Documentos com recomendações de condutas clínico-assistenciais

Cenário:

UM HOSPITAL

UM E

STAD

O

UM PAÍS

Padronização da práticaEficiência: desfechos em saúde e utilização de recursos

MAIOR RESPONSABILIDADE

MELHOR RECOMENDAÇÃO

POSSÍVEL

Rigor metodológicoIndependência editorialTransparência

Onze componentes-chave para diretrizes com alta qualidade e credibilidade:

Envolvimento de Stakeholders

1 - Inclusão de diferentes stakeholders, como profissionais em saúde, metodologistas, especialistas nos tópicos e pacientes

2 - Definição a priori e descrição do processo utilizado para consenso.

Envolvimento de Stakeholders

Processo de tomada

de decisão

3 - Declaração e manejo de conflitos de interesse (financeiros e não-financeiros)

Envolvimento de Stakeholders

Processo de tomada

de decisãoConflitos de

interesse

4 - Escopo e objetivos específicos

Envolvimento de Stakeholders

Processo de tomada

de decisãoConflitos de

interesseEscopo

5 - Descrição detalhada e clara dos métodos de desenvolvimento da diretriz

Envolvimento de Stakeholders

Processo de tomada

de decisãoConflitos de

interesseEscopo

Descrição de

Métodos

6 – Uso de Revisões Sistemáticas

Envolvimento de Stakeholders

Processo de tomada

de decisãoConflitos de

interesseEscopo

Descrição de

Métodos

Revisões Sistemáticas

7 - Recomendações claras e baseadas em evidências para benefícios, riscos e custos.

Envolvimento de Stakeholders

Processo de tomada

de decisãoConflitos de

interesseEscopo

Descrição de

Métodos

Revisões Sistemáticas

Desenvolvimentode

recomendações

8 - Utilização de sistema de graduação para informar a qualidade e confiança da evidência e a força da recomendação

Envolvimento de Stakeholders

Processo de tomada

de decisãoConflitos de

interesseEscopo

Descrição de

Métodos

Revisões Sistemáticas

Desenvolvimentode

recomendações

Sistema para graduação

9 - Revisão por stakeholders externos pré-publicação

Envolvimento de Stakeholders

Processo de tomada

de decisãoConflitos de

interesseEscopo

Descrição de

Métodos

Revisões Sistemáticas

Desenvolvimentode

recomendações

Sistema para graduação

Peer Review

10 – Estabelecimento de prazo de validade ou descrição dos processos para atualização das recomendações

Envolvimento de Stakeholders

Processo de tomada

de decisãoConflitos de

interesseEscopo

Descrição de

Métodos

Revisões Sistemáticas

Desenvolvimentode

recomendações

Sistema para graduação

Peer ReviewValidade

e Atualização

11 - Declaração das fontes de financiamento para o desenvolvimento da diretriz

Envolvimento de Stakeholders

Processo de tomada

de decisãoConflitos de

interesseEscopo

Descrição de

Métodos

Revisões Sistemáticas

Desenvolvimentode

recomendações

Sistema para graduação

FinanciamentoPeer ReviewValidade

e Atualização

PCDTs – Experiência bem sucedida: grande escala

Envolvimento de Stakeholders

Processo de tomada

de decisãoConflitos de

interesseEscopo

Descrição de

Métodos

Revisões Sistemáticas

Desenvolvimentode

recomendações

Sistema para graduação

FinanciamentoPeer ReviewValidade

e Atualização

Diversos pontos de melhorias nas diretrizes no Brasil: Rigor metodológico TransparênciaAlguns assuntos mais sensíveis necessitam métodos robustos

Complexo Novas revisões sistemática Julgamento / subjetividade Conciliamento de diferentes interesses

Demorado OMS: 9 a 36 meses SIGN: média 28 meses NICE: 18 – 24 meses

Caro / Recursos Diretrizes OMS: US$ 100.000 – 150.000 Diretrizes ARIA: US$ 300.000 (86 recomendações) Revisões sistemáticas: US$ 10.000 – 50.000 ATS: US$ 25.000 – 80.000 Demanda de profissionais capacitados / metodologistas

Qualidade

Tempo

RecursosEscopo

Cooperação Hospital Moinhos de Vento e CONITEC

Objetivo:

Promover melhorias no processo de desenvolvimento de diretrizes clínico-assistenciais

Projeto: Desenvolvimento de Diretrizes Clínico-Assistenciais para o SUS

Piloto: pequena escala

MATERIAISDE MÉTODOS

ELABORAÇÃODE DIRETRIZES

RECURSOSHUMANOS

Planejamento de continuidade para 2018-2020

Guias: Declaração e manejo de conflitos

de interesses (em revisão final) Adaptação de diretrizes

Tradução: “WHO Handbook” (OMS) (em revisão final)

MATERIAISDE MÉTODOS

Fechar alguns GAPs

Workshops 1º Edição: 15 a 17-fev-17 (30

participantes) 2ª Edição: Planejamento 2017/2

Participação ativa de profissionais diversos no processo de desenvolvimento das diretrizes

RECURSOSHUMANOS

Desenvolver força de trabalho

especializada

Atendendo G-I-N Standards: Duas diretrizes originais.

Metodologia de acordo com Manual da OMS: Doença de Chagas (com SVS) Insuficiência Cardíaca (com SAS)

Duas diretrizes adaptadas: Artrite Reumatoide Diabetes tipo 2

ELABORAÇÃODE DIRETRIZES

Visualizar produtos finais

Definição do tópico

Formação do grupo de trabalho

Composição diversa

Definição do escopo / questões da diretriz

Busca e síntese de evidências

Julgamentos:• Evidência• Benefícios / Riscos• Custos / recuros• Valores e preferências• Aceitação, equidade, etc.

RECOMENDAÇÕESDIRETRIZ

Peer review interno, externo, consulta pública

VERSÃO FINAL

Processo de Desenvolvimento

Definição do tópico

Formação do grupo de trabalho

Composição diversa

Definição do escopo / questões da diretriz

Busca e síntese de evidências

Julgamentos:• Evidência• Benefícios / Riscos• Custos / recuros• Valores e preferências• Aceitação, equidade, etc.

RECOMENDAÇÕESDIRETRIZ

Peer review interno, externo, consulta pública

VERSÃO FINAL

Adaptação

Seleção de Diretriz clínica de boa qualidade

Verificação das questões e adaptação do escopo

Atualização da busca e síntese da evidência

Journal of Clinical Epidemiology, 2016

Exemplo:Adaptado a partir da diretriz do ACCP

Forte FracaGestor Adotar como política

de saúde na maioria das circunstâncias

Necessidade de maior discussão com as partes

interessadasProfissional Oferecer a conduta a

seus pacientesOrientar os pacientes; decisão compartilhada

Paciente Aplicável a grande maioria dos pacientes

Aplicável a maioria, mas alguns irão preferir as

alternativas

Confiança na evidência: ++++ Alta+++o Moderada++oo Baixa+ooo Muito Baixa

Recomendação:

Diretrizes = Pessoas

Colaboração, colaboração, colaboração...

Gestores(MS, ANVISA)

Profissionais de saúde

Representantes de pacientes

Sociedades médicas

Envolvimento:

• Facilita disseminação/implementação• Perpetuação dos objetivos do projeto

Metodologistas/Academia

SAS SVSANVISA

MédicosEnfermeirosNutricionistasFarmacêuticos...

AMBSBC

SBMT AMIBSBMFC

Desafios para qualificar o processo de diretrizes no Brasil

• Metodologias emergentes e complexas;• Maior custo;• Poucos recursos humanos capacitados;• Necessidade de envolvimento de diversos stakeholders

(alinhamento com sociedades médicas);• Manejo de conflitos de interesses;• Demanda de mais de 100 diretrizes;• Necessidade de atualização periódica dos documentos.

PRÓXIMOS PASSOS

Finalização 2016-2017 e planejamento 2018-2020

Aumento de escala: Desenvolvimento Atualização

Implementação efetiva

Outras iniciativas envolvendo Diretrizes e ATSAprovados PROADI-SUS ATS hospitalar, microcusteio e apoio às atividades da

CONITEC (DGITS/SCTIE) Diretriz para manejo de potencial doador de órgãos e

ECR em cluster para avaliação das intervenções (CGSNT/DAET/SAS)

Microcusteio e avaliação econômica: Transplante de medula óssea, dispositivos de assistência circulatória mecânica (CGSNT/DAET/SAS)

Elaboração de Pareceres Científicos (GGCIP/ANVISA)

Em avaliação PROADI-SUS Estudo de Custo-efetividade aninhado a ECR: fluidos para

reposição volêmica em UTI (DECIT/SCTIE)

Experiência, avanços e desafios na elaboração de diretrizes clínicas

A cooperação do Hospital Moinhos de Vento na elaboração de diretrizes clínicas

para o SUS

Maicon Falavignamaicon.falavigna@hmv.org.br

06 de dezembro de 2016