6º congresso nacional unimed de auditoria em saude · Época de contratação do plano tipo de...

Leandro Reis TavaresDiretor de Normas e Habilitacao de Operadoras

Diretoria de Normas e Habilitacao de Operadoras - ANS

6º Congresso Nacional Unimed de Auditoria em Saude

“Situacao Atual da Saude Suplementar”

Buzios, 16 de junho de 2011

2

PERSPECTIVAS HISTORICAS

Perspectiva Historica

•1930 •1950/60 •1988•1980

•4

•1988

•1991

•1998

•2000

•1997

• Constituição / SUS

• Definição da saúde privada como

setor regulado

•Código de Defesa do Consumidor –

CDC – Lei nº 8.078/90

•Debates no Congresso

•Foco: atividade econômica e

assistência à saúde

•Promulgação da Lei 9.656, em 03

de junho de 1998

•Lei 9.961/00 – ANS

•Autarquia vinculada ao MS

•Fundamentos da Regulação da Saúde Suplementar

•MARCO HISTÓRICO DA REGULAÇÃO

Principios da Regulacao

• Regramento Economico-Financeiro e Idoneidade

• Transparencia dos Dados

• Estimulo a Concorrencia

5

Sistema de Saude Suplementar

•Modelo Assistencial

•Operadoras de Planos de Saúde

•Prestadores •Consumidores

•Cultura

•Regulacao

7

OS NUMEROS DO SETOR

•8

O Mercado de Saúde Suplementar

30,7 31,1 31,1 31,8 33,7

35,0 36,8

38,5 40,4

41,9

45,6

2,8 3,2 3,8 4,4 5,5 6,1 7,3 8,8

10,4 12,7

14,6

33,5 34,4 34,9 36,2

39,1 41,1

44,0

47,3

50,8

54,6

60,1

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Assistência Médica Excl. Odontológico Total

•Beneficiários (milhões)

•Fonte: ANS (SIB), dezembro de 2010.

9

Beneficiários de planos de saúde por modalidade da operadora (Brasil – 2000-2010)

Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010 e CADOP/ANS/MS - 12/2010

0

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

14.000.000

16.000.000

18.000.000

20.000.000

dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10

M edicina de grupo

Cooperativa médica

Autogestão

Cooperativa odontológica

Seguradora especializada em saúde

Odontologia de grupo

Filantropia

10

Distribuição de beneficiários entre as operadoras(Brasil – dezembro/2010)

Beneficiários de planos de assistência

médica

Beneficiários de planos

exclusivamente odontológicos

Fontes: SIB/ANS/MS - 06/2010 e CADOP/ANS/MS - 12/2010

Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011

2

6

11

19

36

66

112

195

347

1.041

0 200 400 600 800 1.000 1.200

10,4%

21,8%

31,0%

40,0%

50,3%

60,1%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

4.745.043

9.952.687

14.143.87

1

18.226.54

0

27.401.03

3

31.888.96

1

36.469.30

6

45.570.03

1

22.927.39

0

Número de operadoras

Pe

rce

ntu

al de

be

ne

ficiá

rio

s

40.999.35

7

1

2

3

7

10

20

38

91

495

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

30,2%

37,0%

41,4%

54,8%

60,3%

70,7%

80,1%

90,2%

100,0%

4.394.771

5.390.766

6.038.961

7.992.783

10.301.07

3

11.675.20

4

14.575.16

0

8.792.609

Número de operadoras

Pe

rce

ntu

al de

be

nefici

ári

os

13.146.31

5

11

Taxa de cobertura dos planos privados de assistência médica por Unidades da Federação (Brasil – dezembro/2010)

Fontes: SIB/ ANS/MS - 12/2010 e População - IBGE/2010

Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011

12

Beneficiários de planos de assistência médica por época e tipo de contratação do plano (Brasil – dezembro/2010)

Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS – 12/2010

Época de contratação do plano Tipo de contratação do plano

Individual

20,9%

Não informado

4,9%

Coletivo por

adesão

15,4%

Coletivo

Empresarial

58,7%

Novos

81,3%

Antigos

18,7%

13

Fator moderador Beneficiários

Co-participacão 14.545.459

Franquia 374.038

Franquia + Co-participacão 1.139.703

Sem Fator moderador 26.027.213

Sem informação 3.483.618

Total 45.570.031

Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010, RPS/ANS/MS - 02/2011

Beneficiários de planos de assistência médica segundo fator moderador (Brasil – dezembro/2010)

• Co-participação – Participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário, após a realização de procedimento.

• Franquia – Valor até o qual a operadora não tem responsabilidade de reembolso, nem de pagamento da assistência à rede credenciada ou referenciada. É paga pelo beneficiário diretamente ao prestador de serviço

14

Pirâmide da estrutura etária da população e dos beneficiários de planos de assistência médica (Brasil – dezembro/2010)

Fonte: SIB/ANS/MS - 12/2010

Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011

Pirâmide etária da população Pirâmide etária dos beneficiários

15,2

12,4

8,9

5,2

2,8

1,2

18,0

15,2

12,9

9,5

5,9

3,5

1,7

18,7

17,7

18,0 16,8

16,4

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

0 a 9 anos

10 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

80 anos ou mais

Masculino Feminino

18,3

14,1

10,1

5,2

2,9

1,4

19,2

18,5

14,1

10,7

6,3

4,0

2,4

19,7

14,8

13,5 12,0

12,7

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

0 a 9 anos

10 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

80 anos ou mais

Masculino Feminino

15

Evolução do registro de operadoras (Brasil – 1999-2010)

Fontes: SIB/ANS/MS - 12/2010 e CADOP/ANS/MS - 12/2010

Caderno de Informação da Saúde Suplementar - março/2011

1.968 2.003 1.990

1.7471.646

1.576 1.524 1.4881.377

1.269 1.216 1.183

671 720 719660 627 602 567 579 553

493 479 435

1.080 1.028 1.029

278 311 331 334 346 354 324 336 345 363 373 376

1.041

1.0511.052

1.0721.0631.0501.009957

1.046

0

400

800

1.200

1.600

2.000

2.400

dez/99 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10

Médico-hospitalares Exclusivamente odontológicas

Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários

•16

O Mercado de Saúde Suplementar

•Fonte: ANS (DIOPS), dezembro de 2010.

•Faturamento, despesas (R$ bi) e sinistralidade

•17

O Mercado de Saúde Suplementar

•Saúde Suplementar x Demais ramos de seguros •(Margem de Lucro Líquido)

•Fonte: SUSEP (FIP) e ANS (DIOPS/Prisma), dezembro de 2010.

3%2%

3%

22%21%

22%

2008 2009 2010

Saúde

Seguros

•18

•Ativos Garantidores (financeiros) vinculados à ANS (R$)

•O Mercado de Saúde Suplementar

4.719.480.979

5.384.105.124 5.465.744.711

1.147.981.515 1.270.186.997 1.327.511.902

1.038.829.278

2.395.352.461 2.583.076.062

6.906.291.772

9.049.644.583 9.376.332.674

2008 2009 2010Títulos e V. Mobiliários Privados (CETIP) Títulos Públicos (SELIC) Fundos Dedicados (CONVÊNIOS) TOTAL

•Fonte: ANS (SAGA), dezembro de 2010.

19

Beneficiários de planos de saúde, segundo as maiores operadoras

(Brasil – dezembro/2010)

Assistência Médica

1. BRADESCO SAÚDE 2.642.096

2. INTERMÉDICA 2.102.947

3. AMIL SAÚDE 1.577.565

4. AMIL ASSIST MÉDICA INTER. 1.532.309

5. SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE 1.093.292

6. CENTRAL NACIONAL UNIMED 1.004.478

7. UNIMED PAULISTANA 907.886

8. UNIMED BH 892.087

9. UNIMED-RIO 842.387

10.AMICO SAÚDE 824.337

Exclusivamente Odontológico

1. ODONTOPREV 4.394.771

2. INTERODONTO 995.995

3. ODONTO EMPRESA 648.195

4. ODONTO SYSTEM 621.673

5. AMIL ASSIST MÉDICA INTER 532.570

6. PRODENT 463.918

7. AMIL SAÚDE 335.661

8. UNIODONTO DE CURITIBA 309.718

9. GOLDEN CROSS 251.614

10.METLIFE PLANOS ODONTO 238.494

20

A BOA NOTICIA

Evolução da Mortalidade Proporcional da Região Sudeste e da

População Brasileira

4339

32

2012

6 412

16 16

3135 37

3 5 8 11 12 13 14

3 3 5 7 9 812

30

3063541236

5194470070

93139119002

146825

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Infecciosas Cardiovasculares Neoplasias Externas População

•E a Realidade Mudou....................

•Mudança no Mix Epidemiológico

23

QUAL O PROBLEMA?

24

•US

•UK

•22

•30

•GE

•CA

•JA

•FR

Gastos em saúde - % do PIB

Obesidade

Evolução Tecnológica

•Envelhecimento da População – População IBGE

28

•Fonte: Nunes, 2004, p. 431

SUS – Taxa de utilização por idade

•29

• Segmento de Autogestão (custo anual em 2007, R$)

•106%

Custo assistencial por faixa etária

•30

• Fonte: Pellikaan e Westerhout, 2005

Comunidade Européia (gastos por idade)

•31

O Mercado de Saúde Suplementar

•Composição de gastos médicos (UNIDAS)

•Fonte: UNIDAS, 2010.

35.539.110 (56,5%)

10.366.801(16,5%)

8.004.868(12,7%)

3.390.192(5,4%)

2.520.598(4,0%)

2.435.280(3,9%)

664.969(1,1%)

1.976(0%)

- 10.000.000 20.000.000 30.000.000

Material/Medicamentos e OPME

Diárias e Taxas

Honorários

Gasoterapia

Exames complementares

Pacotes

Tratamento Seriado

Remoções

•32

O Mercado de Saúde Suplementar

•Evolução de gastos com tecnologia (ANAHP)

Composição dos gastos hospitalares

2005 2006 2007 2008 2009

Diárias e Taxas 33% 32% 33% 30% 29%

Insumos hospitalares(1) 44% 45% 46% 49% 51%

SADT 12% 12% 11% 13% 12%

Outras 11% 12% 10% 9% 8%

•Fonte: ANAHP (Observatório ANAHP, 2010).

•(1) Insumos Hospitalares incluem: materiais hospitalares, medicamentos e gases medicinais

Cenario em Permanente Transformacao

•Evolucao e

incorporacao

tecnologica

•Evolucao do

Conhecimento

•Mudancas Culturais•Mix

Epidemiologico

•Recursos

finitos vs risco

crescente

34

DESAFIOS E CAMINHOS

Desafios do Setor

• A Saude ser um problema do consumidor

• Faltam modelos assistenciais claros

• Empreendedorismo

• Foco na Necessidade do Consumidor

• Necessidade de Alinhamento da Cadeia Produtiva

35

Desafios do Setor

• Concentracao

• Reducao de Margens

• TI

• Mudancas dos Modelos Mentais

• Conceito de Qualidade (objetiva e percebida)

• Alinhar-se com o Paciente/Consumidor

• Mudanca do Mix Epidemiologico

A assistencia e fragmentada e temporalmente inoportuna

Disease Progression(Pathophysiological Basis of Disease)

1. Current practice

2. Current capability

3. Future capability - risk analysis for most important complex diseasesSnyderman R. JCI, 2004

•Present time•Future

•Snyderman R. JCI 2004; 114(8):1169-1173.

•RESULTADO MÉDICO

•(PERFORMANCE)

•PROCESSOS MÉDICOS

•RESULTADO FINENCEIRO

•(PERFORMANCE)

•PROCESSOS FINENCEIROS

•PAGAMENTO POR PERFORMANCE

•DISEASE MANAGEMENT / MANAGED CARE

39

“Ideologia nao muda mercado. O quetransforma os mercados sao osconsumidores.”

Regina Hetzinger

Caminhos para o Setor

• Tecnologias Disruptivas

• Medicina de Precisao

• Obcessao por Qualidade Objetiva

• Transparencia assistencial e financeira

• Revisao dos Processos de Trabalho

• Compartilhar Riscos

• Foco no Paciente

• Criacao de Modelos Assistenciais Adequados (idosos, cronicos, obesos, etc….)

•VENDA•VENDA

•REDE

•CONTAS

• Reputacao da Rede

• Reputacao da Marca

• Canal

• Emocional

• Indicacao

• Tabela

• Producao

• Relacionamento

• Glosas

• Disputas tecnicas

• Pessoa dependente

• Controle de sinistros

• Indicadores da Rede

• Resultado da Marca

• Canal responsavel

• Racional

• Indicadores da Rede

• Produto Diferenciado

• Pagamento p/ Result.

• Tabela p/ Resultado

• Alinhado pelo Result

• Tec/ pre-definido

• Informatizado

• Controle de resultado

•PROCESSO •HOJE •AMANHA

•Eixo 1 Modelo de Financiamento do Setor;

•Eixo 2 Garantia de Qualidade e Acesso Assistencial;

•Eixo 3 Modelo de Pagamento a Prestadores;

•Eixo 4 Assistência Farmacêutica;

•Eixo 5 Incentivo à Concorrência;

•Eixo 6 Garantia de Acesso a Informação;

•Eixo 7 Contratos Antigos;

•Eixo 8 Assistência ao Idoso;

•Eixo 9 Integração da Saúde Suplementar com o SUS.

•

Agenda Regulatória 2011/1244

Modelo de Financiamento do setor

• Buscar alternativas de modelos de reajustes para planos individuais novos; (Câmaras Técnicas)

• Estudar a possibilidade de formatação de produtos de planos de saúde com alternativas mistas de mutualismo e capitalização (Reuniões com o mercado); e

• Analisar Nota Técnica Atuarial de produtos e PactoIntergeracional (Mapeamento de informações sobre NTRP).

Agenda Regulatória 2011/1246

Garantia de acesso e qualidade assistencial

• Determinar prazos máximos para atendimento entre aautorização da operadora para exames e procedimentos e aefetiva realização (Consulta Pública 37);

• Definir critérios para análise de suficiência de rede (ConsultaPública nº 26/2006 foi revisitada e reavaliada) ;

• Implantar o programa de acreditação de operadoras deplanos de saúde (Consulta Pública 36 finalizada em19/01/2011)

• Programa de qualificação dos prestadores de serviços queintegram o mercado de saúde suplementar (Consulta Pública38) ; e

• Reavaliar os critérios de mecanismos de regulaçãoestabelecidos pela resolução CONSU no 8 (GT).

• QUALISS

Agenda Regulatória 2011/1248

Modelo de pagamento a prestadores

• Estimular a adoção, pelo setor, de codificação única paraprocedimentos médicos (TUSS e termos de medicina,odontologia, medicamentos, diárias/taxas/gases medicinais emateriais/órteses/próteses); e

• Promover pacto setorial para a definição/criação de estímulose mecanismos indutores para nova sistemática deremuneração dos hospitais, conforme previamente acordado(Grupo de Trabalho em andamento).

TISSConceito e Padrões

49

TISS• Conceito

Conjunto de regras operacionais para a troca eletrônica de informações, via Internet, entre operadoras e prestadores de serviços de saúde

Prestador Operadora (externo à ANS)

• Padrões

Conteúdo e estrutura: guias

Conceitos em saúde: TUSS

Segurança: privacidade e confidencialidade das informações

Comunicação: troca/transferências das informações

50

51

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

•Consulta Pública

•RN 114

•- Termo de Referência•- Convênio com BID•- Pesquisa e desenvolvimento de equipe

•RN 135 e 138•Alteram prazo

e padrão

•PrimeiraPesquisaRADAR

•Último Prazo Transação Eletrônica

•COPISS

•TUSS•Medicinae Odonto

•NOVA RN TISS/TUSS•Consulta Pública

Onde Estamos?

52

Interoperabilidade

Organizacional

• Peopleware

Semântica

• Infoware

Tecnológica

• Software e hardware

Para Onde Vamos?

53

Organizacional

• Peopleware

Semântica

• Infoware

Tecnológica

• Software e hardware

Prestadores

Compartilhando

Informações

de Saúde

SegurançaPrivacidade

ConfidencialidadeRES

Para Onde Vamos?

TISSNova Normatização do Padrão TISS

54

RN TISS – Versão 3.0

1. Versão 3.0

2. TUSS

3. Monitoramento

4. Disponibilidade dos dados

55

RN TISS – Versão 3.0

1. Versão 3.0

Simplificação das guias existentes

Criação de novas guias e anexos

Novos demonstrativos de retorno

Certificação para autenticação das trocas eletrônicas

Incentivo do NÃO uso do papel quando no padrão TISS

56

RN TISS – Versão 3.0

2. TUSS

TUSS Medicina: atualização e incorporação de 300 novos procedimentos. REF.: AMB

TUSS Odonto: atualização e incorporação de 90 novos procedimentos. REF.: CFO

TUSS Medicamento. REF.: ANVISA

TUSS Diárias, taxas e gases medicinais. REF.: CNS

TUSS Materiais e OPME. REF.: ANVISA

TUSS Outras áreas da saúde. REF.: Conselhos das entidades

57

58

•TUSS

•TERMINOLOGIA•DIVERSIFICADA

•TERMINOLOGIA•UNIFICADA

•TERMINOLOGIA•PADRONIZADA

• Publicação da “Nova RN do Padrão TISS”

Novo Marco: Consolidação dos normativos

• Adoção da TUSS

• Monitoramento

• Acompanhamento da assistência

• Interoperabilidade e Conectividade

59

•Proximos Passos

Agenda Regulatória 2011/1261

Assistência farmacêutica

• Estudar alternativas de oferta de assistência farmacêuticaambulatorial para beneficiários do setor de saúdesuplementar portadores de patologias crônicas de maiorprevalência, como forma de reduzir o sub-tratamento(reuniões internas).

Agenda Regulatória 2011/1263

Incentivo à concorrência

• Aprofundar o relacionamento com o Sistema Brasileiro deDefesa da Concorrência (SDE do Ministério da Justiça, SEAEdo Ministério da Fazenda e o CADE) para identificação demercados concentrados, visando à adequação daregulamentação à necessidades específicas (reuniões internas ecom SBDC);

• Aprofundar o estudo para a análise do grau de concorrênciaem possíveis mercados relevantes (reuniões com oCEDEPLAR/MG);

• Avançar no modelo de mobilidade com portabilidade decarências (análise das contribuições referentes à Consulta Públicanº 34 – Extensão da Portabilidade; atualização do Guia de Planos) ;e

• Criar mecanismos de incentivo à comercialização de planosindividuais (reuniões internas e externas).

Agenda Regulatória 2011/1265

Garantia de acesso à informação

• Reformular o portal da ANS, tornando-o mais interativo, buscandofacilitar o acesso às informações pelos diversos públicos com foco,sobretudo, no consumidor (lançamento em 15/03);

• Organizar a informação comparativa entre operadoras e prestadorespara ampliar a compreensão e capacidade de escolha por parte doconsumidor (levantamento de variáveis com discussões internas);

• Estimular a elaboração, aplicação, divulgação e organização dassúmulas de entendimento da ANS (reuniões internas) ;

• Sistematizar os critérios de atualização do rol de procedimentosmédicos (Câmara Técnica) ; e

• Efetuar a revisão do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar(IDSS) do programa de qualificação de operadoras, principalmente noque se refere à dimensão satisfação do beneficiário (reuniões paradiscussão e elaboração de proposta de revisão).

• e- ANS

Agenda Regulatória 2011/1267

Contratos Antigos

• Estimular a adaptação/migração dos contratosindividuais/coletivos (Consulta Pública 35) .

Agenda Regulatória 2011/1269

Assistência ao idoso

• Estudar experiências de sucesso na atenção ao idosobuscando formatar produtos específicos para a terceira idade(Câmara Técnica programada);

• Criar indicadores sobre atenção ao idoso, na dimensão deatenção à saúde do programa de qualificação da saúdesuplementar (em discussão no GT de idosos) ;

• Estimular as operadoras a criarem incentivos aosbeneficiários da terceira idade que participarem deprogramas de acompanhamento de sua saúde (em discussãono GT - bonificação); e

• Incentivar a comercialização de planos de saúde para aterceira idade (conjugada com a formatação de planos mistos –mutualismo e capitalização).

Agenda Regulatória 2011/1271

Integração da Saúde Suplementar com o SUS

• Implantar a identificação unívoca do beneficiário para asaúde suplementar e desenvolver prontuário eletrônico(Contratação de atualizações diárias da base CPF) ; e

• Propor a discussão sobre o modelo de sistema de saúdenacional: o que deve ser suplementar, complementar ousubstitutivo.

O Caso Wal Mart

72

Obrigado!

www.ans.gov.br