3ª aula teórica de urologia hiperplasia prostática benigna - prof. rommel

Disciplina de UrologiaFaculdade de Medicina

Universidade Federal do Ceará

Rommel Prata RegadasUrologista, Mestre em Cirurgia

Hospital São Carlos

Hiperplasia Prostática Benigna

Definição

Expansão nodular dos elementos da glândula prostática (estroma, epitélio ou ambos) na zona de

transição

Anatomia

- Peso = 20g- Localização- 40 anos- 4g / década- Fluxo = reduçãode 0,2ml / s/ ano- Consultas / ano = 1,7 milhões-Gastos = 2 bilhões / ano

Epidemiologia

• Adenoma Prostático

• Tumor benigna mais comum

• Rara nos Orientais

• Comuns nos africanos

• Predisposição genética (parentes de 1°grau risco 4x)

Fatores de Risco

• Idade

• Fatores Genéticos e Familiares

• Raça

• Dieta

• Fatores Geográficos

Fisiopatologia

• Idade

• Testículos

Funcionantes

A associação entra HPB e a idade pode resultar de um aumento dos níveis estrógenos, causando

indução de receptores androgênicos,os quais sensibilizam a próstata

a testosterona livre

ESSENCIAIS

Fisiopatologia da Hipertrofia

• DHT

• Desequilíbrio estrógeno / testosterona

• Interação Estroma e epitélio

• Falha da Apoptose

• Célula Tronco

HBP e Sintomas

Sintomatologia não tem relação com o tamanho prostático

Sintomatologia

• Tamanho da próstata

• Resistência uretral dinâmica

• Cápsula prostática

• Disfunção vesical secundária a obstrução

• Variações anatômicas

Lobo Mediano

Estenose de Uretra

Nódulos Periuretrais (aumento no número)

Invasão dos nódulos portecidos glandulares(aumento do tamanho dos nódulos)

Zona de transição e Periuretral 90% da próstata

Alterações Vesicais

• Hipertrofia da musculatura

• Instabilidade Vesical

• Falência detrusora

(Espessamento, trabeculações)

(Predomínio de armazenamento)

DIAGNÓSTICO

• Anamnese dirigida

• Co-morbidades

• Exame físico

• Exames

complementares

Manifestações Clínicas

IPSS (International Prostate Symptoms Score)

0-7 = LEVE 8-19 = MODERADA 20-35 = GRAVE

Questionar

• Antecedentes cirúrgicos

• Doenças Neurológicas

• Uso de medicações

• HF de CA de próstata

• Infecção do TGU

• Abdome

• Toque (exame da

próstata)

Exame Físico

Importância do Toque

• Toque:

• Tamanho da próstata

• Nódulo endurecido

• Superfície irregular

• Próstata fixa

Chance de Câncer - Maior que 50%

Exames Complementares

• Sumário de Urina• PSA total (25% têm PSA >4,0)

• Cistoscopia (tamanho prost, trabaculações)

• US• Urodinâmica (60% podem ter hiperatividade)

• Creatinina

Contração não inibida > que 15cmH20 com volume < 300 ml

Progressão da HPB

• Idade

• Volume Prostático (> 30-40g)

• PSA (>1,4)

Complicações

• Retenção urinária

• Litíase vesical

• ITU

• Hematúria

• Insuficiência Renal

TRATAMENTO

1987

1999

285000 / ano

86000 / ano

RTU (2001) - EUA

UROLOGISTA (1999) = 12 RTUs / ANO

J Urol, 2001

Opções

• Observação

• Tratamento medicamentoso

• Tratamento cirúrgico- Ressecção Endoscópica- Prostatectomia

Observação

• IPSS baixo (0-7) e qualidade de vida preservada

• Pacientes que não desenvolveram complicações da HPB

• Ingesta de líquidos a noite

• Álcool

• Café, sal e pimenta

• Cigarros

Tratamento Medicamentoso

• α - bloqueadores

• Inibidores da

5αredutase

• Associação

• Fitoterápicos

α - bloqueadores

- Seguros- Eficientes- Boa resposta clínica- Resposta dose/dependente- Duradores (> 42 meses)

Indicações dos α - bloqueadores

• Paciente Sintomático

• Sem indicação cirúrgica absoluta

• Não aceita cirurgia

• CI a cirurgia

• Aguardando cirurgia

São bloqueadors α 1a seletivos

Efeitos Colaterais

• Hipotensão• Tontura – mecanismo via SNC

• Ejaculação Retrógrada

• Astenia

• Cefaléia

Inibidores da 5αredutase

• Eficazes e seguros• Boa tolerabilidade• Melhor indicação = próstata > 40g• Redução no tamanho = 25 – 40%• Tempo mínimo de 6 meses• EC = perda do libido• Eficazes para tratar a hematúria associada a HPB

Inibidores da 5αredutase

• Finasterida 5mg

• Dutasterida 0,5mg

- Inibidor da 5αredutase tipo II = 76% da DHT- Em 24 meses, pode reduzir oa próstata em até 25% - Efeito persiste por 60 meses.

- Inibe 5alfaredutase tipo I e II.- É, portanto, mais eficaz em inibir a DHT, reduzindo a níveis de castração = 97 % da DHT- Em 24 meses, pode reduzir oa próstata em até 42 %

Inibidores da 5αredutase

• Causam privação prostática do estímulo androgênica sem causar os efeitos indesejáveis do hipogonadismo

• Reduzem progressão da doença enquanto a testosterona permanece nos níveis normais ou até levemente aumentada

Teoria Combinada - COMBAT

- Menor índice de progressão da doença- Indicação = evitar progressão da doença

* Próstatas pequenas e sintomáticas. Não esquecer de Bexiga Hiperativa.

Futuro

• Melhor entendimento sobre a patofisiologia da doença

• Antagonistas das endotelinas

Indicações de Cirurgia

Tratamento Cirúrgico Minimamente Invasivo

• Termoterapia• Ablação transuretral com

agulhas - Retenção

• US de alta frequência da próstata• Coagulação Intersticial da

próstata• Dilatação intrauretral da

próstata• Stent

(principal complicação – urge-incontimência)

Indicações

• Alto risco cirúrgico e sintomáticos

• Sintomas irritativos

• Preocupação com a ejaculação

• Próstata pequenas

Resultados

• Melhora moderada dos sintomas

• Alto índice de retratamento (50%)

• Baixa Morbidade

Ressecção Endoscópica (RTU)

- Próstatas < 80g- Pacientes com estenose de uretra- Tempo cirúrgico < 1h- Risco da Sd pós- RTU- Cansaço do Cirurgião

Antes Depois da RTU

Prostatectomia

- Próstatas grandes (>80g)- Cálculo < 1cm- Divertículo > 7cm- Anquilose de quadril

Cirurgia Aberta

TRANSVESICAL

(SUPRAPÚBICA)

• GRANDE LOBO MÉDIO• CÁLCULOS VESICAIS• DIVERTÍCULOS

SINTOMÁTICOS

MULLER(RETROPÚBICA)

- Permiti remoção do adenoma sobre visão direta- Maior complicação da cirurgia aberta – ejaculação retrógrada

Seguimento

• Anual

• PSA

• TR

• Anamnese