2 curso -cirurgia da superfície ocular 2016

LA CIRUGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR

Belo Horizonte. MG

Dr. Eduardo J.C. Soares

Hospital São Geraldo - UFMG

Setor de Plástica Ocular

As legendas estão nos slides 51, 52 e 53

ConjuntivoplastiaREPARACIÓN PRIMARIA :REPARACIÓN PRIMARIA : •Laceración

•Escisión simple

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : Tracción

Simples Dupla

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : Transposición

Anchura máxima : 8 a 10mm.

ConjuntivoplastiaPÉRDIDAS DE TEJIDO :PÉRDIDAS DE TEJIDO : Transposición

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Transposición

La corrección de la retracción es hecha con donación de tejido.

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Transposición

Colgajo Superior para el Pterigión Medial.Colgajo Inferior para el Pterigión Lateral.

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Transposición

(doble)

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Transposición

(doble)

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Transposición

(bipediculada)

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Transposición

(bipediculada)

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO :

•Transposición (bipediculada)

Preop.

Posop.

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : • Injertos

Conjuntiva

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Injertos

Conjuntiva

Corrección de simblefaron pós ressección de tumor lateral.

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Injertos

Injerto fino de la mucosa labial : Comportamiento histológico:3 a 4 días : formación de nuevos capilares.6 a 7 días : regeneración de la capa basal.30 días : misma apariencia de la conjuntiva.

Mucosa Labial

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Injertos

Mucosa Labial

Pénfigo

Pterigión 8x.

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Injertos

Mucosa Labial

Amiloidose Conjuntival Primaria

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Injertos

Mucosa Labial

Síndrome deStevens Johnson

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Injerto

Mucosa Labial espesa

ConjuntivoplastiaPÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •sorpresa

Prevención : cuidado con el vasoconstrictor

Resección de DERMOIDE Transposición

Enxerto de membrana amniótica Injerto de membrana amniótica • Capacidad de regeneración epitelial.• Disminuye la inflamación.• Inhibe la proliferación de fibroblastos.

Ventajas :

- Reconstrucción de la superficie ocular.

Recobrimiento de la Córnea con M.A. y Trasplante de Gl. Salivar Labial.

Ojo Seco grave ; S. Stevens Johnson

2 Injertos de córnea sin éxito

Indicación :

ODV = PL

Enxerto de membrana amniótica

- Reconstrucción de la superficie conjuntival

Injerto de membrana amniótica

Conjuntivitis vernal

Enxerto de membrana amniótica

- Reconstrucción de la superficie conjuntival

Injerto de membrana amniótica

Conjuntivitis vernal

Enxerto de membrana amniótica

- Reconstrucción de la superficie conjuntival

Injerto de membrana amniótica

Zona Bulbar : SÍ !!!

Enxerto de membrana amniótica

- Reconstrucción de la superficie conjuntival

Injerto de membrana amniótica

Zona de fondo de saco: NO !!!

Quemadura : Simblefaron total del fornice inferior.1ª Cirugía: Injerto de M.A. = Fracaso

Enxerto de membrana amniótica

- Reconstrucción de la superficie conjuntival

Injerto de membrana amniótica

Zona bulbar: Si !!!

Quemadura : Simblefaron total del fornix inferior.1ª Cirugia: Injerto de M.A. = Fracaso

2ª Cirugía : Injerto querato-limbo-conjuntival

Recidiva

Injerto querato-limbo-conjuntivalInjerto querato-limbo-conjuntival

Técnica quirúrgica

Injerto querato-limbo-conjuntivalInjerto querato-limbo-conjuntival

• RESULTADOS BUENOS – CRITERIOS: - Superficie ocular regular. - Ausencia de la recidiva. - Movimientos de los ojos restaurados. - Zona donante normal.

INJERTO QUERATO-LIMBO-CONJUNTIVAL

INJERTO QUERATO-LIMBO CONJUNTIVAL

Indicaciones : Lesiones degenerativas - Pterigión. inflamatorias - S. Stevens Johnson. tumorales - Carcinomas retraccionales - Quemaduras

Objetivo : Reconstrucción de la superfície ocular querato-limbo-conjuntival. Ventaja : sustituye a las células germinales de la capa basal del epitelio del limbo.

INJERTO QUERATO-LIMBO-CONJUNTIVAL

+ M.A.

Pterigión recidivante :6 X

INJERTO QUERATO-LIMBO-CONJUNTIVAL

OD : Pterígio recidivado 5 vezes Aspecto com mucosa labial

Pós-op. Tardio após enxerto cerato-limbo-conjuntival

OD : Pterigión recidivante : 5 veces. Aspecto con mucosa labial

Posop. : después del Injertoquerato-limbo-conjuntival.

INJERTO QUERATO-LIMBO-CONJUNTIVAL

Quemadura : simblefaron : injerto de M. A. : Fracaso

Recurrencia corregida con injerto querato-limbo-conjuntival

Recidiva

Resultado final

• CONCLUSIONES:

- Técnica simple y eficiente.

- Regenera las células germinales.

- Reduce la inflamación y la neovascularización.

- La retracción se corrige.

- También se debe utilizar en los casos de pterigión primario grave.

INJERTO QUERATO-LIMBO-CONJUNTIVAL

•Estudio Retrospectivo (1989-1995)

16 Pacientes : Total 19 ojosRev. Bras. Oftalmol. Nov.1995. Vol 54. 821-26.

Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco Trasplante de glándulas salivales

Gl. Salivales Menores : (labiales, genianas, linguales y palatinas) 50% de la producción basal.

Las Gl. Labiales son más numerosas y con más fácil acceso quirúrgico.

Tratamiento Quirúrgico de Ojo Seco

Indicaciones :

Tipo IV – Xerosis total

- Producción de lágrimas cero.- Brillo ausente.- Sufrimiento intenso del epitelio-El uso constante de lubricantes-Visión > 0,1

Trasplante de glándulas salivales

Tratamiento Quirúrgico de Ojo Seco Trasplante de glândulas salivales

Técnica : el injerto glándulo-mucoso se coloca en la área receptora ya preparada en el fondo de saco.

Tratamiento Quirúrgico de Ojo Seco Trasplante de glándulas salivales

Técnica

Preparación de la área receptora

Tratamiento Quirúrgico de Ojo Seco Trasplante de glândulas salivales

Técnica

La obtención del injerto

Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco Trasplante de glándulas salivales

Técnica

Sutura continua de la herida labial

Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco Trasplante de glándulas salivales

La fijación del injerto en la área receptora

Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco Trasplante de glándulas salivales

Recubrimiento de la córnea con MA

FLG. 19 años.Quemadura hace 8 meses. Se sometióal injerto de córnea (OD) 2x.ODV = PL OEV = Dedos 1m.

Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco Trasplante de glándulas salivales

Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco Trasplante de glándulas salivales

Aspecto Posop. InmediatoTraspl. de Gl. Salival + M.A en AO

Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco Trasplante de glándulas salivales

FLG. 19 años.Aspecto posoperatorio : 7 díasTraspl. de Gl. Salival + M.A en AO

FLG. 19 años.Aspecto posoperatorio : 3 mesesTraspl. de Gl. Salival + M.A en AO

ODV : 20/400

Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco Trasplante de glándulas salivales

Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco Trasplante de glándulas salivales

FLG. 19 años.Aspecto posoperatorio : 3 mesesTraspl. de Gl. Salival + M.A en AO

OEV : 20/80

Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco Trasplante de glándulas salivales

M.V. 14 añosS. Stevens Johnson

Preop. Posop.

Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco Trasplante de glándulas salivales

CONCLUSIONES

La "lágrima salival" es un lubricante beneficioso para la superficie ocular.La mejoría clínica es significativa. Su producción es constante.La técnica es sencilla y puede ser hecha por cualquier cirujano.

Publicadas en Arq. Bras. Oftalmol – 2005;68 (4) 481-9

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a difusão do conhecimento.

01 - En esta presentación se mostrará nuestra experiencia en conjuntivoplastias.

LEGENDAS02 - Inicialmente hay que recordar la reparación primaria, indicada en las laceraciones y pequeñas escisiones. La sutura con hilo absorbible es la más usada en los niños, pero en los adultos me gusta quitar los puntos de seda 6X0 para evitar la formación de tejido de granulación. 03 – La pérdida de tejido mayor que 8 a 10 mm requiere la preparación de un colgajo de tracción simples o duplo, dependiendo de la anchura de la lesión y de la elasticidad de la conjuntiva.04 – El colgajo de transposición es muy útil, muy fácil de hacer y tiene numrosas indicaciones. Su anchura máxima no debe exceder de 10 mm para no dañar el movimiento del ojo.05 – Ejemplo do colgajo de transposición usado en el pterigión. Especialmente en la cirugía de pterigión los puntos de sutura deben ser removidos para reducir la neovascularización.

06 – La donación de tejido hecha con la transposición de la conjuntiva es indispensable para corregir la tracción de la Plica y Carúncula, reduciendo el riesgo de recaída del Pterigión.07 - Este caso ilustra el uso deste procedimento usado para la corrección simultánea de un pterigión medial y de otro lateral, en el mismo ojo.

08 - La transposición también puede ser doble, indicada cuando es necesario cubrir toda la anchura de la superficie bulbar.

09 – Otros casos que muestran los resultados de colgajos de transposición.10 - En este caso utilizamos la transposición bipediculada porque la lesión era demasiado larga. El revestimiento del pterigión se utilizó para cubrir la cara interna del párpado hasta el fórnice. La área bulbar perilímbica fue cubierta con trasplante bipediculado de la conjuntiva superior..

11 – Las figuras muestran la dissección del colgajo, su fijación en la área de recepción receptora, su aspecto posoperatório inmediato y la zona donante.

12 – Resultado posoperatorio final.13 – En otros casos es necesario el uso de un injerto de conjuntiva, generalmente retirado del fornice del otro ojo en la forma de una elipse. La anchura no puede ser mayor que 8 a 10 mm.14 -En este paciente se retiró un tumor basocelular que ocupaba gran parte de la área lateral e invadió la pared lateral de la órbita. El fórnice lateral fue reconstruido 3 anõs después con injerto de conjuntiva em el área bulbar y de mucosa labial nel fondo de saco.

15 -Los injertos de mucosa labial puedem ser retirados finos, usados principalmente en la área bulbar o espesos, con la submucosa, para ser colocados en los fornices o en cavidades debido a achicarse menos.

16 - Estes casos muestran la apariencia de la mucosa bucal espesa en la área bulbar.

17 - Otro caso que ilustra el uso del injerto de mucosa bucal. Cabe destacar el uso frecuente de las lentes conformadoras en estos procedimientos.18 - En esta paciente con simblefaron que ocupa la totalidad del hemisferio lateral, fue utilizado un injerto grande de mucosa labial muy fino.19 - Para reconstruir los fondos de saco o las cavidades la mucosa puede ser espesa para disminuir su retracción.

20 - En las conjuntivoplastias hay que tener cuidado en hacer una cauterización perfecta, especialmente cuando se utiliza vasoconstrictores. Es muy desagradable encontrar un hematoma como este en el primer curativo después de una cirugía muy bien hecha.21 - Tenemos un poco de experiencia con el injerto de membrana amniótica, para nosotros disponible en bancos de ojos. Es particularmente indicada en la reconstrucción de la superfície ocular.22 – Tambien la utilizamos para recobrir el tarso después de retirar toda la conjuntiva con vegetaciones y dejar la superficie del tarso denudada.23 – Las fotos muestran la colocación de la membrana y su aspacto final.24 – La membrana amniótica es tambien muy útil para cubrir grandes áreas donantes de conjuntiva bulbar. Es bueno destacar que, de acuerdo con nuestra experiencia, los resultados son muy malos quando la membrana es utilizada en los fórnices o en cavidades.

26 - Indicamos a continuación el injerto querato-limbo-conjuntival, que es hoy la técnica de mi preferencia para todos los casos en que estas tres zonas son afectadas de manera conjunta.

25 – Vemos que el intento de cubrir la zona del fornice nesto caso de quemadura resultó en fracaso. El simblefaron volvió a la apariencia inicial.

27 – La técnica es muy sencilla : consiste en la exéresis de la lesión y en retirar de una área sana el injerto de mismo tamaño.28 - Como ya he dicho, yo prefiero usar puntos 6x0 seda para fijar el injerto. Sólo utilizo las suturas absorbibles en los niños. El área donadora es cerrada com reparación primária en la mayoría de los casos.29 – Resultado final muy bueno.

30 – La mayor ventaja deste injerto es sustituyr las células germinales del epitelio limbal.

31 – Vemos neste caso de pterigión recidivado la utilización de un grande injerto querato-limbo-conjuntival y la membrana amniótica colocada en la area donante. 32 – Otro caso que muestra el resultado tardio del injerto colocado en lugar de la mucosa labial.33 – una vez más quiero enfatizar mi preferencia por esta técnica.34 – Nuestro estudio sobre este tema permitió afirmar esas conclusiones.

35 - Entre las Conjuntivoplastias podemos estudiar los trasplantes de glándulas salivales para tratamiento del ojo seco grave. Este procedimiento, descrito por Murube del Castlllo, retira las glándulas labiais porque son más facilmente encontradas y tienen la ventaja de su secreción basal, esto es, su producción es constante.36 – La principal indicación son los casos de ojos secos graves, con producción de lágrimas praticamente cero.

37 – El injerto, compuesto por mucosa y glándulas es retirado de la zona central del labio inferior o superior, haciendo la disección entre los planos muscular y glandular. Llevado a la zona de recepción en el fórnice, el injerto es fijado en la área receptora con sutura continua de nylon 6 0 7x0.

38 – Estas figuras muestran muy bien la preparación de la área receptora. Aconsejamos no usar vasoconstritores o el exceso de cauterización. Las dimensiones adequadas son 2cm de longitud por 1cm de ancho.39 – El injerto tiene las mismas dimensiones. Las glándulas tienen la apariencia un racimo de uvas. Es necesario el más extremo de la delicadeza en la manipulación del injerto con instrumentos no traumáticos.40 – La sutura de la herida labial es contínua, realizada con Nylon 5x0, Los extremos del hilo se pasan a través del lábio y se fijan a la piel con cinta adhesiva. En la cara interna del labio no hay nudo algún.41- Para fijar el injerto en el área receptora, en primer lugar hay que pasar la sutura a través de la piel del párpado, de manera a salir en uno de los extremos de la herida. A continuación, se empieza a hacer la sutura continua todo alrededor del injerto. Al final debemos pasar la aguja adentro hacia fuera, para salir en la piel y hacer el nudo sobre un trozo de algodón o plastico para proteger la piel.42 – En este caso hicimos también el recubrimiento de la córnea com membrana amniótica.43 – Aspecto preoperatorio de una pacienete con ojo seco grave, causado por quemadura. Se sometió dos veces al injerto de córnea en el ojo derecho, sin éxito por supuesto. Nunca he visto un injerto de córnea con éxito en casos de ojos secos graves.44 – Aspecto inmediato al final de la cirugía.45 – Apariencia a los 7 días.46 – Tres meses después las condiciones visuales estaban mucho mejores.

47 - El paciente ya caminaba sola. 48 – En esta otra paciente se observa la mejora en el brillo y la mejor lubricación de la superfície ocular.49 – Estas conclusiones fueron publicadas en los Archivos Brasileños, en 2005.

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