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1 1Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto

DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA NO

CONTEXTO DA DOENÇA ATEROTROMBÓTICA

Aula teórica de Angiologia e Cirurgia Vascular

SERVIÇO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

FACULDADE DE MEDICINA DO PORTO

HOSPITAL DE S. JOÃO - PORTO

RONCON DE ALBUQUERQUE

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MAGNITUDE DO PROBLEMA

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DOENÇA ARTERIAL OCLUSIVA PERIFÉRICA (DAOP)

• Mais de 500.000 americanos sofrem de A.V.C. em cada ano e grande parte destes ficam com défices neurológicos permanentes

• Na Europa e particularmente em Portugal, as doenças vasculares são de longe a causa de morte mais frequente

IMPORTÂNCIA DO PROBLEMA

4 4Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto

Manifestações Clínicas Major da Aterotrombose

A.V.C.

Angina (Estável, Instável)Enfarte do Miocárdio

Isquemia Renal e Mesentérica(Angina Mesentérica)

Acidente Isquémico Transitório

Morte Súbita

Isquemia dos Membros Inferiores- Claudicação Intermitente- Isquemia Crítica (Dor em Repouso, Úlcera, Gangrena ou Necrose)

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DOENÇA ARTERIAL INCAPACITANTE

• A nível do cérebro - A.I.T. , R.I.N.D. , A.V.C.

• A nível do miocárdio - Angina de peito ( Angor pectoris ) - Enfarte do miocárdio

• A nível dos membros - Claudicação intermitente; dor em repouso; úlcera arterial; gangrena

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ATEROTROMBOSE - DOENÇA SISTÉMICA

• A aterotrombose é uma doença global e sistémica e a D.A.O.P. como doença sistémica pode comprometer outros leitos vasculares nomeadamente cerebrovascular e coronário

• O aparecimento de novos episódios isquémicos, independentemente da sua localização resultam de complicações de trombose local com extensão variável

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CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE

• É o Sintoma paradigmático da Doença

Arterial Oclusiva dos Membros

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CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE E DOENÇA CAROTÍDEA

Prevalência da Claudicação

Intermitente na População Geral

0,3 - 7,7 %

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CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE

• É o carácter sistémico da Doença Arterial que confere relevância clínica ao sintoma Claudicação Intermitente, nomeadamente

pelo risco acrescido de Complicações Cardiovasculares

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ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

• Nos doentes com Claudicação

Intermitente a Prevalência de Doença

Carotídea pode atingir 45%

Claudicação Intermitente e Doença Carotídea

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CLAUDICAÇÃO INTERMITENTE

55%

11%

25%

9%

CAUSAS DE MORTALIDADE

Cardíaca

VascularCerebral

Não Vascular

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INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES NÃO-FATAIS EM DOENTES COM CLAUDICAÇÃO

AUTOR Nº DE DOENTES FOLLOW-UP COMPLICAÇÕES ( ANOS ) CARDIOVASCULARES

CEREBRAIS CARDÍACAS

% %

KALLERO E COL. ( 1985 ) 368 0,1-11 7,9 6,5

WIDMER E COL. ( 1986 ) 236 11 12,4 15,5

GILLILAND E COL. (1986 ) 400 5,5 5 14

LENG E COL. ( 1996 ) 1592 5 6,8 9,6

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DOENÇA CORONÁRIA

15

40

90

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Claudic média Claudicincapacitante

Isquemia crítica

% d

e D

oen

tes

PATOLOGIA ARTERIAL PERIFÉRICA

15 15Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto

HISTÓRIA NATURAL DE UM MEMBRO ATEROSCLERÓTICO

5 ANOS 10 ANOS

• Grupo controlo 90% -

• Claudicação intermitente 72% 50%

• Associação com doença

cerebrovascular 61% -

• Associação com doença coronária 59% -

ESPERANÇA DE VIDA

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0

20

40

60

80

100

1° Trim. 2° Trim. 3° Trim. 4° Trim.

Sobrevida dos doentes com claudicação comparada com o grupo controlo

Controlo

Doentes com claudicação

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Claudicação dos Membros Inferiores

“ Um claudicante não tratado tem a sua esperança de vida reduzida de

uma década ”

18 18Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto

FACTORES DE RISCO DA D.A.O.P.

• Diabetes

• Hipertensão

• Dislipidemia

• Homocisteinemia

Fibrinogenemia

Risco genético

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FACTORES DE RISCO DA D.A.O.P.

• O tabagismo tem um carácter aditivo, potenciador e amplificador dos outros Factores de Risco

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22 22Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto

FACTORES DE RISCO DA D.A.O.P.

• O Risco Genético não parece ter relevância para as localizações periféricas da Doença Arterial, ao contrário da Doença Cerebrovascular, não obstante a Frequência com que se encontra História Familiar neste tipo de doentes

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Claudicação Intermitente

• Na avaliação dum doente com Claudicação Intermitente é essencial um Exame completo para reconhecer a extensão da Doença Arterial e identificar factores que possam afectar o prognóstico;

• A presença de Claudicação Intermitente pode constituir uma oportunidade única para identificar Doença Carotídea e/ou Coronária concomitantes e, mediante intervenção farmacológica e/ou cirúrgica, reduzir o Risco associado à evolução destas lesões e às complicações eventuais da sua progressão bem como prolongar a sobrevida dos doentes;

24 24Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto

ISQUEMIA CRÓNICA DOS MEMBROS INFERIORES

CLAUDICAÇÃO DOR EM REPOUSO GANGRENA

CLASSIFICAÇÃO DE LERICHE-FONTAINECONSENSO EUROPEU

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Doença Arterial

Exprime-se Dor

Vê-se Palidez

Sente-se Arrefecimento

Ouve-se Auscultação

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DIAGNÓSTICO DA D.A.O.P. INSPECÇÃO

• Palidez espontânea em decúbito ou desencadeada pela elevação do membro (manobra de Bürger)

• Sinais de atrofia cutânea e perda de pêlos nas pernas

• Atrofia muscular, por desuso, secundária à limitação da marcha ( sinal mais precoce )

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Alterações ungueais com espessamento,

presença de lesões tróficas cutâneas,

nomeadamente nos espaços interdigitais

Arrefecimento da extremidade, diminuição

da força muscular para os movimentos

do pé e perna

DIAGNÓSTICO DA D.A.O.P. INSPECÇÃO

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Isquemia aguda

29 29Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto

Pré - gangrena

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Isquemia crítica

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DIAGNÓSTICO DA D.A.O.P.

Palpação de pulsos arteriais

Constitui a etapa fundamental da observação

32 32Serviço deAngiologia e Cirurgia Vascular Hospital de S. João Porto

Pulsos Arteriais

• Escala para traduzir a Amplitude dos Pulsos:

– +++ - Pulso muito amplo, facilmente detectável; bounding;

– ++ - Pulso palpável, fraco, mas não detectável com facilidade;

– + - Pulso dificilmente palpável, quase imperceptível;

– 0 - Ausência de Pulso;

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Palpação da artéria pediosa

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Palpação da artéria temporal superfícial

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MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO NA DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA

1 - MÉTODOS INDIRECTOS

Orientados para a avaliação funcional da repercussão hemodinâmica da

doença arterial

2 - MÉTODOS DIRECTOS

Possibilitam a visualização das estruturas arteriais e da doença ou o seu efeito

sobre a corrente sanguínea

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P.M.I. (Tornozelo)

P.M.S. (Braço)

• Quociente da Pressão Sistólica distal sobre a Pressão Braquial;

Índice de Pressão Doppler

≥ 1

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Tapete rolante

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PLETISMOGRAFIA DE AR OU MERCÚRIO

• O Pletismógrafo Digital, com sensor de mercúrio ou de luz mantém uma utilização prática habitual para o estudo da Microcirculação Digital e dos Diabéticos (imcompressibilidade arterial devido a fenómenos de calcificação )

P.V.R. - STRAIN-GAUGE

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ANGIOGRAFIA

OBJECTIVOS:

• Definição anatómica das lesões

• Estudo do “ run-in ” e do “ run-off ”

Avaliação global do sistema circulatório (panarteriografia )

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ArteriografiaIsquemia aguda

Imagem em “bico de lápis”

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AORTOGRAFIA BIPLANAR

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO - ESTRATÉGIA

Na Prática Clínica actual, a Estratégia Diagnóstica para um Doente com

Claudicação Intermitente dos Membros Inferiores, deve contemplar duas etapas

distintas, mas complementares

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1ª ETAPACONFIRMAÇÃO DA ETIOLOGIA ARTERIAL

1 - História clínica adequada

2 - Exame físico completo e sistemático de todo o sistema arterial

3 - Determinação do índice de pressão Tornozelo/Braço em repouso e após um curto exercício físico

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4 - O Ecodoppler com codificação de cor ( triplex-scan ) para visualização de Doença Arterial Ectasiante, expressa pela presença de Dilatações Aneurismáticas , cujas localizações mais frequentes são a Aorta Abdominal infra-renal e Artéria Poplítea;

5 - A Angiografia, apesar de permitir uma definição anatómica precisa das lesões, como Exame Invasivo que é, as indicações para a sua realização devem ser bem definidas, estando reservadas para as situações em que se configuram como provável uma Terapêutica Cirúrgica;

1ª ETAPACONFIRMAÇÃO DA ETIOLOGIA ARTERIAL

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2ª ETAPA

• Caracterização do perfil de Risco Cardiovascular

individual, determinando-se a extensão eventual da

doença arterial nos territórios carotídeo e coronário

pelo exame Ecodoppler Cervical ( estudo carotídeo

e subclávio-vertebral ), dada a grande prevalência

de doença carotídea neste tipo de doentes ( 45% )

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Avaliação Cardiológica objectiva da função cardíaca e

da possibilidade eventual de compromisso coronário

silencioso, constituindo a principal

causa de morte ( 60% );

Avaliação laboratorial - identificação de

alterações hematológicas e bioquímicas;

2ª ETAPA

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CONCLUSÃO

1. Controlar a progressão da doença arterial

2. Prevenir a recorrência da sintomatologia3. Reduzir a ocorrência de acidentes

cardiovasculares

A Abordagem Diagnóstica Precoce da D.A.O.P. permite:

4. Prolongar a sobrevivência dos doentes e melhorar a qualidade de vida