02 aulas de-auditoria_5

AUDITORIAAUDITORIAEM EM

SAÚDESAÚDE

Contas Prontuários Contratos e Anexos Tabelas Legislação: Códigos de deontologia (atribuições),

código do consumidor e estatutos Protocolos: Prestador e Operadora Conhecimento Técnico.

INSTRUMENTOS DE AUDITORIAINSTRUMENTOS DE AUDITORIA

CONTAS HOSPITALARES

Diárias Taxas Materiais Medicamentos Honorários Médicos SADT Hemoterapia Gasoterapia Serviços: fisioterapia, fonoaudilogia...

PRONTUÁRIO

Definição: O prontuário é constituído de um conjunto

de documentos padronizados, contendo informações geradas a partir de fatos e situações sobre estado geral do paciente e a continuidade da assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional.

PRONTUÁRIO

Importante instrumento valioso para a paciente, para o médico e demais profissionais de saúde, devendo seu preenchimento ser correto e completo, tornando um grande aliado no caso de existir uma eventual defesa judicial junto as autoridades competentes.

É vetado:1. Escrever à lápis2. Usar líquido corretor3. Deixar folhas em branco4. Fazer anotações que não se referem ao paciente

GUARDA DO PRONTUÁRIO

Documento original: prazo prescricional de 20 (vinte) anos para efeitos de ações que possam ser impetradas na Justiça.

prazo mínimo de 10 (dez) anos: pode ser substituído por métodos de registro microfilmagem e os originais poderão ser destruídos.

ACESSO AO PRONTUÁRIO

Próprio paciente Solicitação dos familiares e/ou do

responsável legal (menor ou incapaz) Autoridades policiais ou judiciárias outras entidades: iniciativa privada com

autorização expressa da paciente

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

Definição:

É um registro eletrônico que utiliza a informação e a integração como elementos essenciais de organização para unir todos os diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, em épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de saúde.

VANTAGENS

Rapidez - o profissional é capaz de entrar e recuperar o dado rapidamente, agilizando diagnósticos e a tomada de decisão

Facilidade - o histórico ou situação clínica do paciente tem acesso multiprofissional

Comunicação - ampliação da possibilidade de comunicação entre a equipe multiprofissional

Melhora o fluxo de trabalho - aumenta a eficiência e efetividade

Melhora a documentação - mais clareza e legibilidade

Economia de papel

DESVANTAGENS Falta de entendimento das capacidades e

benefícios do prontuário eletrônico Falta de padronização nos sistemas: perdas

ou distorções das informações Falta de envolvimento dos profissionais no

processo de construção, gerando resistência na aceitação da nova tecnologia

Falta de infra-estrutura: falta equipamentos, falta de treinamento e servidor sem alta performace

TABELAS DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR

Honorários Médicos: AMB - CIEFAS e CBHPM

SIMPRO: Materiais Brasíndice: Medicamentos e Materiais Tabelas Próprias: Materiais, Medicamentos

e Alto Custo TUSS

TABELAS SUS

Tabela TUNEP – Tabela ressarcimento ao SUS

Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS – SIH/SUS

Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS - SIA/SUS

TABELA TUNEP

Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP

O § 8° do artigo 32 da Lei n° 9.656, de 1998, determina que os valores a serem ressarcidos não podem ser inferiores aos praticados pelo SUS, e tampouco superiores aos praticados pelas operadoras de planos privados de atenção à saúde.

SIH/SUS

Implantado em 01/07/1990 em âmbito nacional Instrumento principal: AIH (Autorização de

Internação Hospitalar) Características gerais do sistema:

acervo de informações sobre internações em nível nacional, com os respectivos valores

processamento da produção mensal dos hospitais, com geração de créditos e alimentação do banco de dados

SIH/SUS

Sistema que compara os dados cadastrais dos hospitais com a produção de serviços apresentada em fatura mensal

Os dados cadastrais são importados a partir do sistema CNES

Os dados de habilitação para realizar procedimentos de alta complexidade são informados diretamente pelo DATASUS

Processamento é local: SIHD

Tabela do SIH/SUS

Tabela de procedimentos hospitalares Tabela de procedimentos hospitalares especiais Tabela de órteses, próteses e materiais

especiais (OPME) Tabela de relacionamento entre

procedimento/OPME

FONTES DE TABELAS/DADOS SUS www.saude.gov.br/saswww.saude.gov.br/sas

SIH/SUS

Órteses, Próteses e Materiais Especiais Registro obrigatório na Agência Nacional de Vigilância

Sanitária Cobrança somente efetuada por meio da AIH do paciente Aquisição do produto de inteira responsabilidade dos

hospitais Obediência à tabela de compatibilidade entre

procedimento realizado e materiais utilizados, sob pena de rejeição da AIH para pagamento

Exemplos de OPME: marca-passo, implante peniano, próteses valvulares cardíacas, parafusos, placas, porcas, lentes intra-oculares, próteses joelho, prótese quadril, etc.

SIA/SUS

Instrumento principal: SIA (Sistema de Informação Ambulatorial)

Sistema que compara as informações cadastrais dos prestadores de serviços ambulatoriais com a produção mensal de serviços

A produção é apresentada por meio magnético em Boletins de Produção Ambulatorial (BPA) ou APACs (Procedimentos de Alta Complexidade) liberadas

Aprova para pagamento os procedimentos regulares A auditoria pode indicar glosa de procedimentos através

do Boletim de Diferença de Pagamento (BDP)

Fluxo SIA/SUS

Liberação de APAC: Análise dos laudos de solicitação e encerramento de APAC Autorização de laudos Averiguação “in loco” de laudos que gerarem dúvidas

Fluxo de documentos: Recebimento de faturas mensais e documentos

comprobatórios Participação no processamento das faturas (sistema

SIA/SUS) Devolução do material já analisado no ato da entrega da

fatura

FONTES DE TABELAS/DADOS SUS www.saude.gov.br/saswww.saude.gov.br/sas

CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA

Campo de Atuação: Pública Privada Objeto: Auditoria em Serviços Auditoria na Gestão Execução: Analíticas Operacionais Forma: Direta Integrada Compartilhada Natureza: Ordinária Extraordinária Tempo de Realização: Retrospectiva Concorrente ou Prospectiva

NATUREZA DAS AUDITORIA

Regular ou Ordinária Em caráter de rotina, periódica, previamente

programada, com vistas ao exame da qualidade, da produtividade e custos de uma atividade, ação ou serviço.

Prospectivas

Especial ou Extraordinária Realizada para agrupar denúncia ou indício de

irregularidade ou para verificação de atividade específica. Examina fatos em área e períodos determinados. Criticidades e fragilidades.

Retrospectiva

EXECUÇÃO DA AUDITORIAEXECUÇÃO DA AUDITORIA

1. Auditoria Preventiva1. Auditoria Preventiva

2. Auditoria Operativa2. Auditoria Operativa

3. Auditoria Analítica3. Auditoria Analítica

1. AUDITORIA PREVENTIVA1. AUDITORIA PREVENTIVA

É a auditagem dos procedimentos É a auditagem dos procedimentos antes que aconteçam, também antes que aconteçam, também chamada de pré-auditoria ou auditoria chamada de pré-auditoria ou auditoria de liberação.de liberação.

O auditor faz as autorizações em O auditor faz as autorizações em tempo real por sistema ou em tempo real por sistema ou em documento enviado ao serviço ou documento enviado ao serviço ou operadora.operadora.

Liberação de exames de alto custo;Liberação de exames de alto custo; Liberação de procedimentos ambulatoriais (APAC)e Liberação de procedimentos ambulatoriais (APAC)e

hospitalares (AIH);hospitalares (AIH); Liberação de internamentos, internamentos retroativos Liberação de internamentos, internamentos retroativos

e prorrogações;e prorrogações; Alteração de procedimentos médicos previamente Alteração de procedimentos médicos previamente

liberados;liberados; Fechamento parcial/alta administrativa;Fechamento parcial/alta administrativa; Encaminhamento de procedimentos para auditoria Encaminhamento de procedimentos para auditoria

externa;externa; Liberação de materiais/medicamentos de alto custo.Liberação de materiais/medicamentos de alto custo.

Atribuições Pré – Auditoria

É a parte da auditoria que verifica os procedimentos durante (per – auditoria) e após (pós – auditoria) os mesmos terem acontecidos.

Neste processo a auditoria é de contas e qualidade.

2. AUDITORIA OPERATIVA

CONSTATAÇÕES

Ausência de médico assistente; Tempo de permanência inadequado; Troca de roupa insuficiente; Uso irregular da UTI; Internação desnecessária; Caráter da internação urgência/emergência,

quando o quadro é eletivo.

Verificação da conta hospitalar apresentada pelo prestador corresponde efetivamente à assistência prestada.

AUDITORIA DE CONTAS

Verificação in loco da demanda Verificação in loco da demanda da auditoria de liberações da auditoria de liberações ambulatoriais e hospitalares.ambulatoriais e hospitalares.

ATRIBUIÇÕES DA AUDITORIA EXTERNA – PER-AUDITORIA

Análise das contas hospitalaresAnálise das contas hospitalares ReembolsoReembolso Prevenção de eventos > distorções e glosasPrevenção de eventos > distorções e glosas Subsídio para o setor de credenciamentoSubsídio para o setor de credenciamento Revisão de glosasRevisão de glosas Descontos indevidosDescontos indevidos Análise no sistema das liberações efetuadas Análise no sistema das liberações efetuadas

pela pré-auditoria.pela pré-auditoria.

ATRIBUIÇÕES DA AUDITORIA EXTERNA – POS-AUDITORIA

Esta fundamentada na aferição dos padrões de assistência adotados no cuidado ao cliente (paciente), preservando o cumprimento das normas, índices e parâmetros regulamentares.

ATRIBUIÇÕES DA AUDITORIA QUALIDADE – POS-AUDITORIA

É a parte da auditoria que faz

o levantamento dos dados, comparando-os com os indicadores gerenciais internos e externos (benchmark).

3. AUDITORIA ANALÍTICA

GLOSAS

Definição: Glosa é a recusa parcial ou total de uma

fatura, pela operadora de plano de saúde, por considerar sua cobrança indevida, por erro ou omissão de alguma informação nas fichas de atendimento ou pedido de pagamento.Ocorrem glosas manualmente ou até mesmo no atendimento on-line, feito por cartões magnéticos ou via Internet.

TIPOS DE GLOSAS Glosas Administrativas

Glosas Técnicas

Glosas Lineares

CONCLUSÃO:CONCLUSÃO:

A aplicação dos instrumentos A aplicação dos instrumentos permitirão um bom retornopermitirão um bom retorno: :

Para o cliente interno:Para o cliente interno: teremos conceitos claramente definidos;teremos conceitos claramente definidos; Para o cliente externo:Para o cliente externo: que se sentirá mais amparado;que se sentirá mais amparado; Para a própria instituição:Para a própria instituição: terá condições de sustentar sua boa terá condições de sustentar sua boa

imagem e atingir maior lucratividade.imagem e atingir maior lucratividade.

OBRIGADAOBRIGADA

Ana Maria Rego AmendAna Maria Rego Amend

aamend@hotmail.com