aminoÁcidos na injÚria renal aguda se restringe ou não?

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AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA RENAL AGUDA RENAL AGUDA Se restringe ou não? Se restringe ou não? Cristina Martins Cristina Martins Clínicas de Doenças Renais Fundação Pró-Renal NutroClínica - Curitiba

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AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA RENAL AGUDA Se restringe ou não?. Cristina Martins. Clínicas de Doenças Renais Fundação Pró-Renal NutroClínica - Curitiba. Modalidades. Injúria Renal Aguda Tipo de Paciente. Sem Hipercatabolismo. Com Hipercatabolismo. IRA - Mortalidade. %. Pós-operatório - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA RENAL AGUDARENAL AGUDA

Se restringe ou não?Se restringe ou não?

Cristina Martins Cristina Martins

Clínicas de Doenças RenaisFundação Pró-RenalNutroClínica - Curitiba

Page 2: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

DefiniçãoDefinição CaracterísticasCaracterísticas

INJÚRIA RENAL AGUDA*

Perda Perda abrupta e abrupta e reversívelreversível da da função renalfunção renal

Acúmulo de Acúmulo de metabólitosmetabólitosAlterações eletrolíticasAlterações eletrolíticasSobrecarga hídrica Sobrecarga hídrica Desequilíbrio ácido-Desequilíbrio ácido-básicobásicoInstabilidade Instabilidade hemodinâmicahemodinâmica*

DOENÇA RENAL CRÔNICA*Insuficiência: TFG<15ml/min

Perda Perda lenta e lenta e irreversívelirreversível da da função renalfunção renal

ModalidadesModalidades

Page 3: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaTipo de PacienteTipo de Paciente

Sem Hipercatabolismo Com Hipercatabolismo

Page 4: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

Kopple, J. JPEN, 20, 1996.Kopple, J. JPEN, 20, 1996.

IRA - MortalidadeIRA - Mortalidade

%%

ObstétricosObstétricos Medical Medical SettingsSettings

Pós-operatórioPós-operatóriocom ou sem com ou sem

trauma severotrauma severo

Choque sépticoChoque séptico+ IRA + Trato GI+ IRA + Trato GInão-funcionantenão-funcionante

Page 5: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

Alta mortalidade + população heterogêneaAlta mortalidade + população heterogênea Avaliação do estado nutricional: difícilAvaliação do estado nutricional: difícil Poucos estudos prospectivos e controladosPoucos estudos prospectivos e controlados Demanda nutricional ainda não bem conhecidaDemanda nutricional ainda não bem conhecida Quantidade de proteína de estudos prévios (anos Quantidade de proteína de estudos prévios (anos

70) não adequada para os padrões atuais70) não adequada para os padrões atuais Apesar da terapia nutricional, difícil alcançar BN+ Apesar da terapia nutricional, difícil alcançar BN+

em pacientes gravesem pacientes graves

IRA e NutriçãoIRA e NutriçãoDificuldadesDificuldades

Page 6: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

IRA – Recomendações IRA – Recomendações NutricionaisNutricionais

Dependem:Dependem:

Fase da IRAFase da IRA Condições Clínicas Co-existentes: Condições Clínicas Co-existentes:

Grau de Catabolismo Grau de Catabolismo Tipo e Freqüência da Terapia de Tipo e Freqüência da Terapia de

Reposição RenalReposição Renal

Page 7: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

Injúria Renal AgudaInjúria Renal Aguda

HIPERCATABOLISMOHIPERCATABOLISMO Condição de estresseCondição de estresse Feridas (queimaduras, cirurgias e outros)Feridas (queimaduras, cirurgias e outros) Sangramento GISangramento GI Fístulas de alto débitoFístulas de alto débito Procedimentos cirúrgicos/problemas clínicos associadosProcedimentos cirúrgicos/problemas clínicos associados InfecçãoInfecção Acidose metabólicaAcidose metabólica Resposta inflamatóriaResposta inflamatória

PROCEDIMENTO DIALÍTICOPROCEDIMENTO DIALÍTICO Perdas de aminoácidos, proteínas e vitaminasPerdas de aminoácidos, proteínas e vitaminas

Page 8: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

IRA - Indicação de DiáliseIRA - Indicação de Diálise

Anúria/OligúriaAnúria/Oligúria HipercatabolismoHipercatabolismo Uréia sérica >200 mg/dlUréia sérica >200 mg/dl Creatinina sérica >10 mg/dlCreatinina sérica >10 mg/dl Sobrecarga hídrica ou edema pulmonarSobrecarga hídrica ou edema pulmonar Acidose metabólica severaAcidose metabólica severa

Mandal et al, Drugs, 44, 1992Mandal et al, Drugs, 44, 1992

Page 9: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

GASTOGASTO

INGESTÃOINGESTÃO

Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaDemanda CalóricaDemanda Calórica

Balanço NegativoBalanço Negativo Deficiência na cicatrizaçãoDeficiência na cicatrização Perda de massa magra e força muscularPerda de massa magra e força muscular Retardo no desmame do respiradorRetardo no desmame do respirador

Page 10: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

INGESTÃOINGESTÃO

GASTOGASTO

Balanço NegativoBalanço Negativo Aumento na produção de COAumento na produção de CO22

Retardo no desmame do respiradorRetardo no desmame do respirador Promoção de esteatose hepáticaPromoção de esteatose hepática Aumento da glicemiaAumento da glicemia Aumento do catabolismo proteico no estresse (grande quantidade Aumento do catabolismo proteico no estresse (grande quantidade

de CHO + insulina exógena)de CHO + insulina exógena)

Veech et al, Am J Clin Nutr, 44, 1986Veech et al, Am J Clin Nutr, 44, 1986Berne et al, J Clin Invest, 84, 1989Berne et al, J Clin Invest, 84, 1989Macias et al, JPEN, 20, 1996Macias et al, JPEN, 20, 1996

Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaDemanda CalóricaDemanda Calórica

Page 11: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaDemanda CalóricaDemanda Calórica

MOF + respirador MOF + respirador sem IRA sem IRA

(n=11)(n=11)

MOF + respirador MOF + respirador com IRAcom IRA (n=11) (n=11)

Homens/MulheresHomens/Mulheres

Idade (anos)Idade (anos)

Perda de peso (%)Perda de peso (%)

Dias no respiradorDias no respirador

GER (Kcal/kg/dia)GER (Kcal/kg/dia)

7/47/4

6262±12±12

7±47±4

25±1125±11

31,8±4,131,8±4,1

8/38/3

6767±11±11

6±46±4

29±1029±10

27,2±2,9*27,2±2,9*

* p<0,01* p<0,01

Soop et al, Clin Nephrol, 31, 1989Soop et al, Clin Nephrol, 31, 1989

Page 12: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaDemanda CalóricaDemanda Calórica

Rins: ~8% do GETRins: ~8% do GET Monson & Mehta. J. Renal Nutr., 4, 1994Monson & Mehta. J. Renal Nutr., 4, 1994

Druml, Nephrol Dial Transpl, 9(supl 4), 1994Druml, Nephrol Dial Transpl, 9(supl 4), 1994

GE: varia de acordo com a condição GE: varia de acordo com a condição associada, e de dia para diaassociada, e de dia para dia

• CalorimetriaCalorimetria Hipercatabolismo moderado: 25-28 Hipercatabolismo moderado: 25-28

kcal/kg/dia kcal/kg/dia Hipercatabolismo grave: *8-18 Hipercatabolismo grave: *8-18

kcal/kg/diakcal/kg/dia

Page 13: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaMetabolismo de ProteínasMetabolismo de Proteínas

Comparação dos parâmetros nutricionais baseado nos níveis Comparação dos parâmetros nutricionais baseado nos níveis de fornecimento de proteínasde fornecimento de proteínas

< 1g/kg/d< 1g/kg/d ≥ ≥ 1g/kg1g/kg

nn 1717 1717

Proteína (g/kg/d)Proteína (g/kg/d) 0,70,7±0,2±0,2 1,3±0,2*1,3±0,2*

Kcal/kg/diaKcal/kg/dia 24±824±8 32±9*32±9*

UNA (gN/d)UNA (gN/d) 12,9±4,612,9±4,6 13,8±4,713,8±4,7

PCRn (g/kg/d)PCRn (g/kg/d) 1,4±0,41,4±0,4 1,6±0,51,6±0,5

Déficit de N (gN/d)Déficit de N (gN/d) -8,4±4,9-8,4±4,9 -3,5±4,2*-3,5±4,2*

Pacientes em BN +Pacientes em BN + 00 55

* p<0,001* p<0,001 Macias et al. JPEN, 20, 1996.Macias et al. JPEN, 20, 1996.

Page 14: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

Comparação do BN nos pacientes recebendo Comparação do BN nos pacientes recebendo ≥1g/kg≥1g/kg

Pacientes em BN - Pacientes em BN - Pacientes em BN +Pacientes em BN +

n n 1212 55

BN (gN/d)BN (gN/d) -5,6-5,6±2,8±2,8 +1,6+1,6±1,9*±1,9*

UNA (gN/d)UNA (gN/d) 16,1±3,216,1±3,2 8,4±2,3*8,4±2,3*

PCRn (g/kg/d)PCRn (g/kg/d) 1,8±0,31,8±0,3 1,0±0,2*1,0±0,2*

PTN (g/kg/d)PTN (g/kg/d) 1,2±0,21,2±0,2 1,3±0,11,3±0,1

Kcal/kg/dKcal/kg/d 34,8±8,334,8±8,3 26,2±7,426,2±7,4

Kcal NP:g NKcal NP:g N 170±33170±33 132±37132±37

*p<0,001*p<0,001 Macias et al. JPEN, 20, 1996.Macias et al. JPEN, 20, 1996.

Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaMetabolismo de ProteínasMetabolismo de Proteínas

Page 15: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaMetabolismo de ProteínasMetabolismo de Proteínas

USO DE AAS ESSENCIAIS EXCLUSIVOS + DIETA USO DE AAS ESSENCIAIS EXCLUSIVOS + DIETA HIPOPROTEICA (0,5g/kg/dia) COM HIPOPROTEICA (0,5g/kg/dia) COM HIPERCATABOLISMO:HIPERCATABOLISMO:

Anormalidades no padrão de aa plasmáticosAnormalidades no padrão de aa plasmáticos

Hiperamonemia, acidemia, coma e morteHiperamonemia, acidemia, coma e morte

Laidlaw et al, Am J Clin Nutr, 46, 1987Laidlaw et al, Am J Clin Nutr, 46, 1987Kopple, JPEN, 20, 1996Kopple, JPEN, 20, 1996

Motil et al, JPEN, 4, 1980Motil et al, JPEN, 4, 1980Nakasaki et al, JPEN, 17, 1993Nakasaki et al, JPEN, 17, 1993

Page 16: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaMetabolismo de ProteínasMetabolismo de Proteínas

Arginina, ornitina e citrulina: necessários para Arginina, ornitina e citrulina: necessários para desintoxicação da amônia via ciclo da uréiadesintoxicação da amônia via ciclo da uréia

Aminoácidos condicionalmente essenciaisAminoácidos condicionalmente essenciais HistidinaHistidina ArgininaArginina TirosinaTirosina CisteínaCisteína SerinaSerina

Druml, Nephrol Dial Transpl, 9, 1994Druml, Nephrol Dial Transpl, 9, 1994Druml et al, Am J Clin Nutr, 60, 1994Druml et al, Am J Clin Nutr, 60, 1994Kopple, JPEN, 20, 1996Kopple, JPEN, 20, 1996

Page 17: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaMetabolismo de ProteínasMetabolismo de Proteínas

Creatinina sérica - além da IR, depende de: Idade, gênero, raça, massa muscular (estado

nutricional), ingestão proteica e estado de hidratação

Maior creatinina sérica antes de iniciar TRRC, melhor sobrevida.

N=134 graves e anúricos (~54% em sepse)

Cerdá et al, Nephrol Dial Transpl, 22, 2007

Melhor condição nutricional e de ingestão protéica ou menor sobrecarga hídrica?

Page 18: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaMetabolismo de ProteínasMetabolismo de Proteínas

Existe indicação para dieta hipoprotéica Existe indicação para dieta hipoprotéica (0,4-0,5 g/kg) e com aa essenciais exclusivos? (0,4-0,5 g/kg) e com aa essenciais exclusivos? Pacientes bem nutridosPacientes bem nutridos Sem hipercatabolismo grave Sem hipercatabolismo grave Aporte calórico suficiente (~35 kcal/kg)Aporte calórico suficiente (~35 kcal/kg) Sem necessidade de diálise (sem uremia grave e com Sem necessidade de diálise (sem uremia grave e com

alguma função renal)alguma função renal) Tempo menor que 2 semanasTempo menor que 2 semanas

Molina e Riella, Crit Care Med, 11, 1995Molina e Riella, Crit Care Med, 11, 1995Kopple, JPEN, 20, 1996Kopple, JPEN, 20, 1996Compher et al, Surg Clin North Am, 71, 1991Compher et al, Surg Clin North Am, 71, 1991

Page 19: AMINOÁCIDOS NA INJÚRIA  RENAL AGUDA Se restringe ou não?

Injúria Renal AgudaInjúria Renal AgudaProteínas e AminoácidosProteínas e AminoácidosConclusãoConclusão

Sem Sem hipercatabolismohipercatabolismo

0,6 a 1,0 g/kg/dia 0,6 a 1,0 g/kg/dia (pode ser aminoácidos (pode ser aminoácidos essenciais exclusivos dentro dos critérios seguros)essenciais exclusivos dentro dos critérios seguros)

*aporte calórico de ~35kcal/kg/dia*aporte calórico de ~35kcal/kg/diaEstresse moderadoEstresse moderado 0,8 a 1,2 g/kg/dia0,8 a 1,2 g/kg/dia

**25-28 kcal/kg/dia25-28 kcal/kg/diaEstresse severoEstresse severo 1,5 a 1,8 g/kg/dia (~100 kcal NP:gN)1,5 a 1,8 g/kg/dia (~100 kcal NP:gN)

*8-18 kcal/kg/dia*8-18 kcal/kg/dia