Amil - Solicitacao de Internacao

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<p>GUIA DE SOLICITAO DE INTERNAO1 - Registro ANS 3 - Data da Autorizao 4 - Senha</p> <p>2 - N0</p> <p>123456789012345678</p> <p>5 - Data de Validade da Senha</p> <p>6 - Data de Emisso da Guia</p> <p>Dados do Beneficirio 7 - Nmero da Carteira</p> <p>8 - Plano</p> <p>9 - Validade da Carteira</p> <p>10 - Nome</p> <p>11 - Nmero do Carto Nacional de Sade</p> <p>Dados do Contratado Solicitante 12 - Cdigo na Operadora/CNPJ/CPF</p> <p>13 - Nome do Contratado 14 - Cdigo CNES</p> <p>15 - Nome do Profissional Solicitante</p> <p>16 - Conselho Profissional</p> <p>17 - Nmero no Conselho</p> <p>18 - UF</p> <p>19 - Cdigo CBO S</p> <p>Dados do Contratado Solicitado/Dados da Internao 20 - Cdigo da Operadora/CNPJ/CPF 21 - Nome do Prestador</p> <p>22 - Carter de Internao E - Eletiva U - Urgncia/Emergncia 24 - Regime de Internao 1 - Hospital 2 - Hospital-dia</p> <p>23 - Tipo de Internao 1 - Clnica 2 - Cirrgica 3 - Obsttrica 4 - Peditrica 5 - Psiquitrica</p> <p>25 - Qtde. de Dirias Solicitadas 3 - Domiciliar</p> <p>26 - Indicao Clnica</p> <p>Hiptese Diagnstica 27 -Tipo de Doena A - Aguda C - Crnica 30 - CID 10 Principal</p> <p>28 -Tempo de Doena Referida pelo Paciente A - Anos M - Meses D - Dias 32 - CID 10 (3)</p> <p>29 - Indicao de Acidente 0 - Acidente ou doena relacionada ao trabalho 1 - Trnsito 2 - Outros</p> <p>31 - CID 10 (2)</p> <p>33 - CID 10 (4)</p> <p>Procedimentos Solicitados 34 - Tabela 12345OPM Solicitados 39 - Tabela 12345Dados da Autorizao 45 - Data Provvel da Admisso Hospitalar 46 - Qtde. de Dirias Autorizadas 47 - Tipo de Acomodao Autorizada 40 - Cdigo OPM 41 - Descrio OPM 42 - Qtde. 43 - Fabricante 44 - Valor Unitrio R$ , , , , , 35 - Cdigo do Procedimento 36 - Descrio 37 - Qt. Solic. 38 - Qt. Autoriz.</p> <p>48 - Cdigo na Operadora/CNPJ</p> <p>49 - Nome do Prestador Autorizado</p> <p>50 - Cdigo CNES</p> <p>51 - Observao</p> <p>52 - Data e Assinatura do Mdico Solicitante</p> <p>53 - Data e Assinatura do Beneficirio ou Responsvel</p> <p>54 - Data e Assinatura do Responsvel pela Autorizao</p> <p>Prorrogaes 55 - Data</p> <p>56 - Senha</p> <p>57 - Responsvel pela Autorizao</p> <p>58 - Tipo de Acomod.</p> <p>59 - Acomodao</p> <p>60 - Qtde. Autorizada</p> <p>61 - Tabela</p> <p>62 - Cdigo do Procedimento</p> <p>63 - Descrio</p> <p>64 - Qtde. Solic.</p> <p>65 - Qt. Autoriz.</p> <p>66 - Tabela</p> <p>67 - Cdigo OPM</p> <p>68 - Descrio OPM</p> <p>69 - Qtde. 70 - Fabricante</p> <p>71 - Valor Unitrio R$ , ,</p> <p>55 - Data</p> <p>56 - Senha</p> <p>57 - Responsvel pela Autorizao</p> <p>58 - Tipo de Acomod.</p> <p>59 - Acomodao</p> <p>60 - Qtde. Autorizada</p> <p>61 - Tabela</p> <p>62 - Cdigo do Procedimento</p> <p>63 - Descrio</p> <p>64 - Qtde. Solic.</p> <p>65 - Qt. Autoriz.</p> <p>66 - Tabela</p> <p>67 - Cdigo OPM</p> <p>68 - Descrio OPM</p> <p>69 - Qtde. 70 - Fabricante</p> <p>71 - Valor Unitrio R$ , ,</p> <p>55 - Data</p> <p>56 - Senha</p> <p>57 - Responsvel pela Autorizao</p> <p>58 - Tipo de Acomod.</p> <p>59 - Acomodao</p> <p>60 - Qtde. Autorizada</p> <p>61 - Tabela</p> <p>62 - Cdigo do Procedimento</p> <p>63 - Descrio</p> <p>64 - Qtde. Solic.</p> <p>65 - Qt. Autoriz.</p> <p>66 - Tabela</p> <p>67 - Cdigo OPM</p> <p>68 - Descrio OPM</p> <p>69 - Qtde. 70 - Fabricante</p> <p>71 - Valor Unitrio R$ , ,</p>