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53ISSN 1808-5210 (verso online)

Ameloblastoma folicular extensivo em mandbulaExtensive follicular ameloblastoma in the mandible

O ameloblastoma um tumor odontognico benigno, de grande variao histolgica, com alguns tipos apresentando alta propenso para recorrncia. Diversos tratamentos so indicados, incluindo uma abordagem mais conservadora, desde a curetagem e a marsupializao at as mais radicais, como resseces parciais ou totais da rea afetada. O presente trabalho tem como objetivo proceder a uma reviso de literatura, abordando aspectos, a exemplo dos diferentes tipos de tratamento, algumas limitaes e vantagens das tcnicas, bem como apresentar um relato de um caso clnico conduzido pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial no Hospital Nossa Senhora da Conceio (Tubaro/SC) de um paciente submetido exrese de ameloblastoma multicstico e reconstruo imediata com enxerto de costela flutuante livre do lado direito, com resultado satisfatrio na reabilitao do caso, restabelecendo o contorno anatmico e a funo condilar.Palavras-Chave: Ameloblastoma; Reconstruo Mandibular; Enxerto sseo.

The ameloblastoma is a benign tumor that has a great histological variation, being that in some types show high tendency of being recurring. Several treatments are indicated, including a more conservative approach, like curettage and marsupialization, even the most radical ones, like partial or total resection of the infected area. This paper aims to make a revision of literature, approaching aspects like the different types of treatment, some of its limitations and technical advantages, as well as show a clinical case conducted by the Oral and Maxillofacial surgery and traumatology team at NossaSenhora da Conceio Hospital (Tubaro /SC) of a patient subjected to exeresis of multicisticameloblastoma and immediate reconstruction with right side floating rib graft, showing a satisfactory result on the rehabilitation of the case, reestablishing the anatomic shaping and condylar function.Keywords: Ameloblastoma; Mandibular Reconstruction; Bone Transplantation.

RESUMO

ABSTRACT

Eduarda BrazCirurgi-Dentista Clnico Geral, Graduao Unisul

Felipe Daniel Burigo Dos SantosCirurgio-Dentista Clnico Geral, Graduao Unesc

Marcelo Matos RochaProfessor na UNISUL - Universidade, Cirurgio Bucomaxilofacial no Hospital Nossa Senhora da Conceio e Mestre em Estomatologia Clnica na PUCRS

Manuel Otvio SchmitzCirurgio Bucomaxilofacial no Hospital Nossa Senhora da Conceio e Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial

Flvio Henrique Silveira TomaziCirurgio Bucomaxilofacial no Hospital Nossa Senhora da Conceio e Especialista, Mestre e Doutorando em Cirurgia Bucomaxilofacial PUCRS

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA Hospital Nossa Senhora da ConceioEndereo para correspondncia:Eduarda BrazAv. Rodovalho, 248/601Tubaro SC/CentroCep: 88701-170Email: eduardabraz@icloud.com

Artigo Clnico

54 ISSN 1808-5210 (verso online)

Paciente P.G, 60 anos de idade, sexo masculino, ASA II, leucoderma, compareceu ao ambulatrio do servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Nossa Senhora da Conceio, na cidade de Tubaro, Santa Catarina, relatando aumento de volume em tero inferior da face do lado direito e dor mastigao.

Ao exame clnico, observou-se aumento de volume de consistncia endurecida em regio de corpo, ngulo e ramo da mandbula do lado direito, assimetria facial, desvio de abertura bucal e dor ao toque na regio do terceiro molar inferior direito.

Os exames de imagem (radiografia panormica e tomografia computadorizada) revelaram uma leso radiolcida, multilocular, de limites bem definidos, com expanso das corticais vestibular e lingual, em regio de corpo, ngulo e ramo mandibular direito, em ntimo contato com o terceiro molar inferior direito (Figura 1A e 1B), sugestivo de ameloblastoma multicstico.

Os tumores odontognicos so leses patolgicas benignas ou malignas, em geral denominadas de neoplasia, que se originam de clulas do epitlio, mesnquima ou ambos, conhecidos como mistos.1

Os Ameloblastomas so parte dos tumores odontognicos, que exigem conhecimento por parte dos Cirurgies-Dentistas, uma vez que representam cerca de 1% de todos os tumores e cistos, os quais afetam a regio maxilo-mandibular, e 23% dos tumores odontognicos. Sua etiologia amplamente discutida, e seus tratamentos so variados.2,3

Essas neoplasias se originam do epitlio odontognico, podendo ser de remanescentes celulares do rgo do esmalte, clulas da camada basal da mucosa oral ou revestimento epitelial de um cisto odontognico. As clulas tumorais odontognicas simulam as no entendemos clulas de uma fase da embriogenese dentria. Esses tecidos quando passam por fatores desconhecidos podem gerar a mudana do estado de latncia para uma fase proliferativa, similar quela que apresentavam na formao da lmina dentria. A fase embriognica indicar a agressividade do tumor: quanto mais inicial, mais agressiva e invasiva ser a leso.1

Essas leses tumorais benignas apresentam crescimento lento, e a intensidade de crescimento pode estar associada a uma baixa taxa de metstase, embora as leses sejam localmente invasivas/agressivas nos espaos medulares do osso e tambm nas reas de tecidos moles. Os pulmes correspondem ao stio principal de metstase entre 75% a 80% dos casos, apesar de raramente serem encontrados clinicamente.4,5 Quando encontrados com metstase na regio dos pulmes, apresentam alto potencial de recidiva, em aproximadamente 50%.3

Existe uma grande dificuldade em se identificar essa patologia nos seus estgios iniciais, uma vez que se apresenta assintomtico por volta de at quatro anos iniciais de desenvolvimento. Geralmente, isso torna o diagnstico tardio, quando a leso j se apresenta em estgio avanado, ocasionando um grande aumento de volume. Sintomas, como dor, desconforto local e edema, so os mais comuns. Clinicamente possvel apresentar mobilidade e deslocamento dental bem como destruio ssea.6

Para um diagnstico mais preciso dessas neoplasias, o exame histopatolgico e exames de imagem so de fundamental emprego. Pelo fato de o diagnstico em muitos casos ocorrerem de forma tardia, esse fator gera uma divergncia na

INTRODUO literatura em relao idade comum de surgimento da leso. Estudos relatam que a idade mais comum em que ocorrem os casos de ameloblastoma so prevalente para a ocorrncia de ameloblastoma compreende entre quarta e stima dcadas de vida, embora outros estudos apontem a segunda e a terceira dcada, possuindo um pico entre 21 e 25 anos de idade.2,5,7

Devido agressividade do ameloblastoma, o tratamento mais eficiente relatado nos estudos tem sido a resseco da parte tumorada com margem de segurana de um a dois centmetros.mudamos um pouco este trecho. Essa resseco pode ser total ou marginal, ou seja, envolvendo toda a espessura ssea ou sem a perda da continuidade ssea. Solues qumicas, como a soluo de Carnoy ou trmicas (crioterapia), podem ser aplicadas ao leito. A Radioterapia no indicada, e as leses se apresentam radiorresistentes. Quando apresentado na forma unicstica, um tratamento no radical pode ser sugerido, porm necessita de marsupializao para posteriormente a enucleao.1,8

RELATO DE CASO

55ISSN 1808-5210 (verso online)

Os ameloblastomas so os mais controversos tumores odontognicos encontrados na literatura, sendo causa de muita discusso entre os cirurgies, principalmente quanto ao seu carter de benignidade ou malignidade. Sendo sua descrio final um tumor benigno, porm de carter

- 1A: Panormica inicial do paciente; 1B Tomografia inicial em corte Axial

- 2A: Leso em viso extraoral pelo acesso submandibular

- 3A: Reparao imediata com enxerto de costela, placas e parafusos de titnio; Figura 3B: Panormica final

Figura 1

Figura 2

Figura 3

DISCUSSO

Foi realizada uma bipsia incisional, e o material, submetido anlise histopatolgica que evidenciou clulas anguladas frouxas, circundadas por clulas colunares hipercromticas, exibindo polaridade reversa, como os ameloblastos, confirmando, assim, o diagnstico prvio.

O paciente foi submetido anestesia geral com intubao nasotraqueal e realizado um acesso submandibular estendido do lado direito para exposio de toda a leso (Fig. 2). Por meio do uso de serra reciprocante, foi realizada a mandibulectomia parcial com margem de segurana de 1 cm, confirmada com radiografia transoperatria do segmento ressecado.

Aps a realizao do bloqueio maxilomandibular, utilizou-se um enxerto costocondral fixado a uma placa de 2.4 mm, que foi dobrada previamente com a ajuda de prototipagem e espelhamento, para devolver o contorno da mandbula e possibilitar reabilitao futura. (Fig. 3A)

As suturas foram feitas por planos com vicryl 4.0 at a camada mais superficial, e a regio cutnea foi suturada com pontos simples, utilizando-se nylon 5.0.

O paciente foi medicado com paracetamol 500 mg + fosfato de codena 30 mg (1 comprimido a cada 8 horas por 10 dias), nimesulida 100 mg (1 comprimido a cada 12 horas por 5 dias) e clindamicina 300 mg (1 comprimido de 8 em 8 horas por 10 dias). Foi orientado a realizar higiene bucal cuidadosa com digluconato de clorexidina 0,12% de 12 em 12 horas, por 15 dias e higienizar a regio da inciso extraoral, bem como cuidados gerais.

O paciente evoluiu sem queixas lgicas e com boa cicatrizao. Atualmente, encontra-se em controle clnico e radiogrfico de 12 meses, sem nenhum sinal de recidiva da leso e com o contorno mandibular preservado (Fig. 3B).

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localmente agressivo, infiltrativo e invasivo.2,9So consideradas neoplasias, originadas do

tecido epitelial, derivadas das clulas responsveis pela odontognese, tendo um padro folicular ou plexiforme histopatologicamente.4

Quanto ao gnero, diferentes estudos mostram uma incidncia de 1:1, no havendo predileo por sexo. Uma pesquisa realizada com 116 pacientes demonstrou uma pequena superioridade para o gnero masculino, em 1,2:1. Outro estudo com uma amostragem menor de pacientes apresentou uma predileo para o gnero feminino de 2:1, corroborando, assim, o estudo realizado no Cear cujo resultado foi de 1:1,2 para o gnero feminino.3,6,9

Em estudo realizado por Saddy2, no hospital do cncer em So Paulo, no qual 52 pronturios foram analisados, houve uma discreta predominncia de ameloblastoma em mulheres, contrariando os achados na literatura em que no h nenhuma prevalncia entre os sexos4,6. O local mais acometido foi a mandbula, aparecendo em 86,5% dos casos, concordando com os inmeros artigos publicados.3,5,6

Em outro estudo realizado por Moraes3, no qual foram citados 6 casos de ameloblastoma, constatou-se, segundo os dados, que todos os pacientes apresentaram como manifestaes clnicas: tumorao e dor; para todos os autores encontrados na reviso, os ameloblastomas no possuem outros sinais e sintomas, visto que estes possuem crescimento lento e silencioso,2,4 no apresentando sintomatologia nas fases iniciais. Quando apresentam tais sintomas, sua evoluo j est bem avanada, existindo dor, pelo fato de apresentar processos infecciosos secundrios associados.4

Segundo um estudo realizado no Cear em 2016, foram analisados 376 casos de tumores odontognicos, em que o ameloblastoma foi diagnosticado em 28.5% dos casos, sendo inferior ao ceratocisto que foi o mais presente com 31,6%.10

Ambos os estudos2,4 mostram que os achados radiogrficos mais comumente encontrados em seus casos so o padro multilocular na regio de ramo mandibular, com limites expansivos, porm cortical ssea preservada, e dividem os ameloblastomas histopatologicamente em trs maiores grupos: Unicstico 14%, perifrico 1% e slido ou multicstico 85%, tendo como base Neville et al.4, sendo o ltimo o mais agressivo, com maior chance de recidiva e mais presente nos estudos.

Estudos recentes relatam ameloblastoma desmoplsico como um quarto tipo dessa

Com base na literatura revista e no caso clnico descrito, acredita-se que o tratamento com resseco parcial do tumor, respeitando-se a margem de segurana do ameloblastoma multicstico em mandbula pode ser aplicado, embora seja considerado um mtodo mais radical de tratamento. Essa tcnica demonstra-se eficaz e sem recidiva at o momento, porm um controle radiogrfico de fundamental importncia, visto que a recidiva, principalmente nesse padro histolgico, uma realidade.

neoplasia, devido ao fato de apresentar diferenas radiogrficas, histopatolgicas e clnicas. Concordam que o stio de maior prevalncia dessas neoplasias seja a mandbula (86,5%).2,6

Para um diagnstico final e preciso da leso, j que o ameloblastoma no possui aspecto radiogrfico patognomnico, necessrio realizar, alm das convencionais radiografias, um exame mais completo, como a tomografia computadorizada e, se o paciente tiver condies, uma reconstruo da rea afetada em biomodelo, que possibilitar ao Cirurgio uma melhor viso da extenso e possveis correlaes do tumor com estruturas anatmicas importantes. Em todos os casos revistos, foram utilizados, pelo menos, tomografia e bipsia para confirmao do diagnstico.2,3,7

Quanto ao mtodo de tratamento a ser realizado, alguns autores3,7 preconizam tratamento radical, no qual h resseco de toda a massa tumoral com margem de segurana de um a dois centmetros, citada por Neville4, devido alta taxa de recidiva dos tumores, principalmente de padro multicstico/slido, como no caso acima reportado. Outros autores tambm relatam que o tratamento pode ser realizado de forma conservadora, com curetagem ou crioterapia.2,3

CONCLUSO

1. Paiva L, Santos ME, Silva D, Hitz C, Filho M. Potencial de recidiva do ameloblastoma: relato de caso. RevCirTraumatol Buco-maxilo-fac2010;10:27-34.

2. SaddyMS,Chilvarquer I, Dib L, Sandoval R. Aspectos clnicos, radiogrficos e teraputicos do ameloblastoma. Rev Ps Grad2005;12:460-5.

3. Moraes FB, Cardoso RM, Rodrigues S, Dutra MV, Pereira U, Borges

REFERNCIAS

57ISSN 1808-5210 (verso online)

TR. Ameloblastoma: uma anlise clnica e teraputica de seis casos. Rev Bras Ortop 2014; 49:305-308.

4. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia oral &maxilofacial. 2. ed. 2004;2:703-712.

5. Yang R, Wang XS, GaoS.MandibleAmeloblastoma with Lung Metastasis: A Rare Case Report. Int J of Clin and ExpPathol 2015;8:67936799.

6. Kim SG, Jang HS. Ameloblastoma: a clinical, radiographic, and histopathologic analysis of 71 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol2001;91:64953.

7. RezendeAB, Faber P, Pino D, Dias FJ. Tratamento Cirrgico de Ameloblastoma Multicstico de Mandbula. RevCient da FhoUniararas2014;2:33-40.

8. Madhup R., Kirti S., Bhatt MLB, Srivastava M., Sudhir S, Srivastava AN. Giant ameloblastoma of jaw successfully treated by radiotherapy.OralOncol.Extra. 2006;42:2225.

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10. Lima RV, Turatti E, Teixeira RC, Cavalcante R. The relative frequency of odontogenic tumors: A study of 376 cases in a Brazilian population. Medicina Oral Patologa Oral y CirugiaBucal2016;1-8.

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