amanda athayde defa-sbem, iede, puc & ufrj reposição hormonal em diabéticas

Amanda Athayde

DEFA-SBEM, IEDE, PUC & UFRJ

Reposição Hormonal em Diabéticas

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Declaração de Conflito de Interesses

• Palestrante:• Merck, Schering, Servier, Roche

• Pesquisa Clinica:• Servier

• Transporte e/ou estadia em congressos:• Bayer,Medley,Roche, Servier, Schering

• Textos científicos em periódicos:• Merck

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Terapia de Reposição Hormonal

40

FDA

EEC

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70

80

Contrastingly, the molecule for Natural Progesterone looks like this:

Risco Ca endométrio

Progestágenos

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90

92 Mais de 30 estudos observacionais mostravam diminuição da incidência de mortes

por IM – 30 -50%

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90

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The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS)

Estudo duplo-cego, randomizado, controlado com placebo.

2763 mulheres pós-menopausa não histerectomizadas, com doença coronariana, <80 anos de idade.

Dose diária de 0.625 mg estrógenos eqüinos conjugados e 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona.Hulley, S et al. JAMA 1998;280:605-13


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The Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS)

Incidência global de DAC semelhante à do grupo placebo.

11% LDL-Cholesterol e 10% HDL-Cholesterol.

acidentes tromboembólicos e colecistopatias.

DAC no primeiro ano de tratamento.

DAC no 4º e 5º anos de tratamento.

Grupo tratado:

Hulley, S et al. JAMA 1998;280:605-13


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HERS – Prevenção secundária da DC

Críticas:

Esquema – único. Mulheres mais velhas - 62% fumante atual ou

passada, 59% hipertensa, 23% diabética

90% com LDL colesterol <de 100 mg/dl Dieta ou estatinas - 46%

DEFA-SBEM -2004

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WHI - Women`s Health Initiative

JAMA 2002;288(3):321 - 17/07/2002

16.608 MPM 50-79 anos

40 centros EUA (1993-1998)

EEC 0.625 mg/d + MPA 2.5 mg/d

Duração planejada: 8.5 anos

Interrupção: 5.2 anos


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Risco aumentado

Risco diminuído

-34 %

-37 %

Trombose

AVC

IAMCâncer de mama

Câncer de colo

Fraturas de quadril

100 %41 %

29 %

26 %



JAMA 2002;288(3):321 - 17/07/2002

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Effects of Conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women with Hysterectomy – WHI

JAMA 2002;288(3):321 - 17/07/2002


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DEFA – SBEM – Ricardo Meirelles

Idade: 66% delas com idade superior a 60 anos.

IMC: 28.5 ± 5.8 (IMC > 25: 69.5% ) Fumantes: 50.4% Hipertensas: 35.7% Dislipidêmicas: 12.5% H Fam CA de mama: 16% História DCV: 7.7%

Críticas:


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MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA

Medicina baseada em evidência refere-se a uma terapia que foi provada e testada de forma rigorosa ao ponto de se tornar “state of art”.

Evidência significa uma conclusão estatisticamente válida sobre uma amostra rigorosamente definida.

“Evidência” é evidência apenas para uma amostra particular sob circunstancias particulares e não deve ser totalmente aplicada para uma outra.

Os clínicos deverão ter liberdade suficiente para não segui-la enquanto existirem boas razões para isto.

MBE deve ser vista através de filtros do nosso conhecimento e experiência

Erich H. Loewy, MD - Medscape General Medicine. 2007;9(3):30.

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• Estrogênios 17 ß estradiol

Transdérmico

Oral Percutâneo


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ESTROGÊNIOS -- ORAL

- - PARENTERAL

EFEITO DE 1ª PASSAGEM (+) (-)

HDL PA LDL Coagulação Cardioprotetor DCV Outros Outros

FÍGADOé

Metabolizado

INTESTINO (absorvido porsistema porta)

PERMANECEM ATIVOS

3-GLUCORONIDEESTRONA

ORAL

BILE

URINA

1/3 2/3

E2

E2 /E1

(*)

(*) - 17ßßHidroxiesteróide Desidrogenase

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• ProgestágenosProgestágenos

• ProgesteronaProgesterona


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Related

to progest

erone

Related

to tes

tosterone

Drospirenone

Progesterone

17-OH-progesteronederivated

19-norprogesteronederivated

PREGNANES NOR-PREGNANES ESTRANES

- Hydroxyprogesterone caproate- Hydroxyprogesterone heptanoate- Gestonorone caproate- Chlormadinone acetate- Medrogestone- Medroxyprogesterone acetate- Cyproterone acetate

- Nomegestrol acetate- Demegestone- Promegestone- Nestorone- Trimegestone

-Lynestrenol-Levonorgestrel-Norethisterone-Norethisterone acetate-Ethinodiol diacetate-Norgestrienone-Dienogest

GONANES

-Norgestrel-Desogestrel-Gestodene-Norgestimate

Dydrogesterone

PROGESTERON & PROGESTINS :CLASSIFICATION

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DOES BREAST CANCER RISK DEPEND ON THE TYPE OF PROGESTIN ?

Estrogen + Estrogen + Testosterone-derivatives Progesterone-derivatives

Case/Control OR Case/Control OR

Never users 1738/2201 1.00 738/2201 1.00 Ever users 324/229 1.68 32/34 1.14

p value 0,0007 0,38

Magnuson et al. 1999

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INCIDENCE OF BREAST CANCER IN VARIOUS EUROPEAN COUNTRIES 1990 (CASES /

100.000)

Sweden 99,9Danmark 99,9Germany 89,9Finland 88,6

European Union 83,2

France 80,1=> In the northern countries - hight risk=> In France - the risk below the average

Archives of Surgery

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The influence of various progestins on breast cancer

Progestins usually used in France :

DydrogesteroneMicronised

progesteroneNomegestrol acetateChlormadinon acetate

MedrogestoneDrospirenona

All these progestins are free of androgenic and estrogenic side-effects, which is important for the cell-cycle in the breast.

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Reposição Androgênica

• Androgênios

Metiltestosterona

Testosterona

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Contra-indicações TRHM

Hartmann, BW & Huber, JC - 1997

Doença Cardiovascular

Diabetes Mellitus

Doenças hepáticas Otosclerose

EndometrioseMelanoma

Tumores hormônios dependentes

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Estrogênios X Diabetes

Secreção de insulina

Não afetam a sensibilidade à insulina

A secreção de GH (retinopatia)

Síntese de TG

Síntese de renina

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Progestágenos X Diabetes

Secreção de insulina

Promovem resistência à insulina

Glicogênio hepático

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Ciclo Menstrual

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ESQUEMA DE TRHM

Dom. Seg. Ter. Qua. Qui. Sex. Sáb.

1

8

15

22

29

7

14

21

28

6

13

20

27

5

12

19

26

4

11

18

25

3

10

17

24

31

2

9

16

23

30

E

E - Estrogênio P- Progesterona

E

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PP

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ESQUEMA DE TRHM

Dom. Seg. Ter. Qua. Qui. Sex. Sáb.

1

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E - Estrogênio P- Progesterona

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MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA TRHM

• SINAIS E SINTOMAS

– Fogachos e Sudorese– Ressecamento Vaginal– Depressão e Irritabilidade– Fadiga e Insônia– Artralgias– Ciclos Menstruais

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MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA TRHM

• EXAME FÍSICO

– Pressão Arterial

– Edema

– Mamas

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MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL DA TRHM

• DOSAGENS HORMONAIS– Estradiol – Progesterona– Prolactina, FSH e LH– SHBG

• BIOQUÍMICA– Colesterol Total – Colesterol - HDL– Colesterol - LDL– Triglicerídeos– Glicemia– Peptídeo NTX e CTX

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MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL DA TRHM

• ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL

• MAMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO

• ULTRASSONOGRAFIA DAS MAMAS

• DENSITOMETRIA ÓSSEA

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