Fisiopatologia e indicações cirúrgicas nas Infecções Pleuro - pulmonares

Alunos:Humberto Rodrigues Pereira FilhoIgor Gusmão Campana

Afecções PleuraisDerrame parapneumônico e Empiema

Derrame parapneumônicoDefinição

DPP -> Líquido -> C. Pleural -> Infecção parênquima

-> Pneumonia -> Abscesso pulmonar

- Quadro clínico = PAC

40% dos casos de pneumonia bacteriana cursa com líquido pleural visível à radiografia de tórax

São exsudatos

Derrame parapneumônicoClassificação

Derrame Parapneumônico Simples- A maioria- Derrame -> infecção parênquima pulmonar- -> pleura visceral e “exsuda” para a

cavidade pleural.

- Exsudato -> Claro-

Derrame parapneumônicoClassificação

Derrame Parapneumônico Complicado

- Bactérias piogênicas -> espaço pleural

- Aumento dos neutrófilos → Aumento do consumo de glicose → Maior produção de ácido lático → Diminuição do pH no líquido pleural -> intenso processo inflamatório

- Exsudato -> Claro- -> turvo

Derrame parapneumônicoFases Fisiopatológicas

1. Fase Exsudativa (inicial)

2. Fase Fibrino-purulenta (complicada)

3. Fase de Organização

Água + proteínas

Bactérias

Fibroblastos

Derrame parapneumônicoEtiologia

Principalmente: S. pneumoniae, H. infuenzae, S. aureus.

Outros: enterobactérias, adenovírus, M. pneumoniae, Chlamydia, etc.

Derrame parapneumônicoQuadro Clínico

Espectro amplo -> assintomáticos -> sepse

-> = pneumonia

Tríade (Dor torácica, Tosse seca, Dispnéia).

Febre Redução de MV e de FTV

Derrame parapneumônicoDiagnóstico Aspectos clínicos Radiografia de tórax –> confirma -> derrame

Ultrassonografia de tórax -> derrames pequenos -> loculação (suspeita)

-> coleta amostra -> toracocentese

Análise do líquido pleural -> Identificar processo -> opções terapêuticas Hemograma Hemocultura Outros: TC, biópsia pleural, etc.

Derrame parapneumônicoTratamento

Três princípios:- Diagnóstico Precoce- Antibioticoterapia- Drenagem EP

Objetivos:- Eliminar DPP- Reexpansão pulmonar- Mobilidade -> Parede torácica, diafragma- Função respiratória, complicações da cronicidade- Tempo de internação

Cirúrgicas Toracocentese terapêutica Toracostomia com drenagem fechada Instilação de fibrinolíticos Decorticação cirúrgicaa) Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)b) Toracotomia Toracostomia com drenagem aberta (TDA).

Derrame parapneumônicoAbordagem Terapêutica

retirar - líquido – EP -> agulha (Jelco ou Abocath, 14 ou 16)

-> USG ou Não

TORACOCENTESE TERAPÊUTICA:- Derrames < ½ hemitórax- Gram e cultura negativos- pH >7,2

Derrame parapneumônicoToracocentese Terapêutica

Derrame parapneumônicoDrenagem Pleural

- DPP volumosos (> 1/2 hemitórax)ou- Gram ou cultura +ou- pH<7,2- DPP Recidivados após toracocentese inicial- Quadro clínico instável

Derrame parapneumônicoAgentes Trombolíticos

DDP -> Loculações -> penetração de AB -> Expansão pulmonar

Trombolíticos- Estreptoquinase- Uroquinase- Fator ativador de plasminogênio

Indicações:- 1ª semana do diagnóstico das sepatções- Alto risco operatório para anestesia geral

Tombolíticos -> espaço intrapleural -> Dreno torácico

Sinais de melhora volume líquido drenado -> lise das loculações

Derrame parapneumônicoPleuroscopia

Procedimento -> lavagem -> remoção de debris cavidade pleural

-> colocar dreno sob visão direta.

Precocemente -> necessidade de drenagem torácica aberta.

Alternativa -> DDP loculados -> precocemente

Vantagens:Menor custoMenor agressão comparada -> Decorticação pulmonar.

Empiema

EmpiemaDefinição

Coleção de líquido purulento no espaço pleural

Efusão pleural do tipo exsudativa mais comum

Associado à formação de septos e ao espessamento das pleuras visceral e parietal

EmpiemaEtiologia

Extensão direta de uma infecção do parênquima pulmonar (pneumonia)

Disseminação hematogênica (bacteremia)

Contaminação direta do espaço pleural (trauma ou cirurgia)

Ruptura de um abcesso intrapulmonar ou uma infecção cavitária

Extensão do mediastino (perfuração do esôfago)

EmpiemaEtiologia Infecção primária pulmão empiema

Microorganismos patogênicos:▪ Principais: Pneumococos e Estafilococos▪ Emergentes: bactérias aeróbicas gram -

(Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas ) e os germes anaeróbios, BK e fungos.

▪ Vias para a infecção: ▪ Linfática▪ Hematogênica▪ Contigüidade

EmpiemaFases e evolução

- 1ª: Fase exsudativa → Acumulo de debris de neutrófilos e bactérias formando o pus

- 2ª: Fase fibropurulenta → Formação de septos de fibrina na cavidade pleural

- 3ª: Fase organizante → Formação de um revestimento fibroso em volta do pulmão, correspondendo ao espessamento da pleura por tecido cicatricial

EmpiemaToracocentese

Radiografia em decúbito lateral ou

TC de tórax ou

ultra-sonografia ↓

evidência de líquido livre separando o pulmão da parede torácica em mais de 10

mm ↓ Toracocentese Terapêutica

EmpiemaToracocentese

Fatores indicativos de necessidade provável de procedimento mais invasivo que toracocentese:

1- líquido pleural loculado

2- pH do líquido pleural < 7,2

3- glicose do líquido pleural < 60 mg/dl

4- coloração de Gram ou cultura positiva do líquido pleural

5- presença de pus macroscópico no espaço pleural

EmpiemaToracocentese

Caso haja retorno de líquido pós-toracocentese

+

um dos fatores anteriormente citados

↓

repetir toracocentese

EmpiemaDecorticação

Inadequada Expansão --> Fístula persistente do parênquimaPulmonar --> Coleções encistadas residuais (pós uso fibrinolíticos)

Procedimento eficaz -> avaliação ampla cavidade pleural -> Parênquima Pulmonar -> desfaz lojas pleurais -> segmentectomia ou lobectomia -> áreas necróticas -> drenagem ampla da cavidade pleural

EmpiemaDrenagem aberta

Indicações -> Pacientes debilitados -> Empiemas crônicos (>30 dias sem cura com tratamento) -> Não suportam procedimentos mais agressivos

EmpiemaPleurostomia

Cavidade residual extensa sem previsão de

fechamento curto prazo. Procede-se com ressecção de parte de um ou

dois arcos costais na porção mais dependente

da cavidade, com a transformação da loja

empiemática em pleurostomia.

Alternativa: Colocação de uma prótese

para tornar o orifício menor, porém sem o

risco de fechamento precoce.

EmpiemaEsquema de indicações Cirúrgicas

- Impossibilidade de todo o líquido por toracocentese

↓Considerar colocação de tubo torácico e instilação de

agente fibrinolítico ou

Considerar realização de toracoscopia para dissolução de aderências

- Em caso de insucesso em medidas supracitadas considerar decorticação

Bronquiectasia

BronquiectasiasDefinição

“Síndrome de tosse crônica e expectoração persistente associada a dilatação de vias aéreas e espessamento da parede brônquica” (Uptodate 2012)

BronquiectasiaEpidemiologia

A prevalência é desconhecida

Estima-se que 110.000 indivíduos nos EUA possuem bronquiectasia

Prevalência aumenta com a idade

Mais comum em mulheres

Weycker D, Edelseberg J. Prevalence and economic burden of bronchiectasis [obstructive airways disease]. 2005

BronquiectasiaFisiopatologia

Dois elementos necessários: Agressão por infecção Drenagem deficiente, obstrução aérea ou defeito na

defesa do hospedeiro

Recorrência de infecção é comum Evadem eliminação do sistema imunológico Neutrófilos não são efetivos

BronquiectasiaEtiologia

Obstrução de vias aéreas Defeitos na resposta do hospedeiro Fibrose cística Síndrome do jovem Doença reumática e outras doenças sistêmicas Disfunção ciliar primária Deficiência de α-1 antitripsina Infecções pulmonares Tabagismo

BronquiectasiaManifestações clínicas

Paul T. King, Stephen R. Holdsworth. 2006

BronquiectasiaDiagnóstico

Radiografia de tórax

Uptodate 2012. Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis in adults

Tomografia computadorizada

BronquiectasiaDiagnóstico

Broncografia

BronquiectasiaDiagnóstico

Objetivo: Controlar infecção Melhorar higiene brônquico

Conservador: Antibióticos Higiene brônquica Broncodilatadores

BronquiectasiaTratamento

Cirúrgico Ressecção do pulmão bronquiectasico

Remover segmentos ou lobos mais envolvidos Lobo médio e inferior são os mais comuns. Indicações principais:

▪ Remoção do pulmão destruído parcialmente, obstruído por tumor ou corpo estranho

▪ Redução de episódios agudos de infecção▪ Redução da produção exacerbada de escarro purulento

BronquiectasiaTratamento

Desfecho: 790 pacientes Seguimento de 4 anos Ressecção pulmonar (segmentectomia, lobectomia

e pneumectomia) 75% dos pacientes se tornaram assintomáticos ou

melhoram dos sintomas.

BronquiectasiaTratamento

Zhang P, Jiang G, Ding J, Zhou X, Gao W. 2010

Abscesso pulmonar

Abscesso pulmonarDefinição

“Necrose do parênquima pulmonar causada por infecção microbiana” (Uptodate 2012)

Classificação: Agudo Crônico Primário Secundário

Decorrente: Pneumonia aspirativa Espécies anaeróbias presentes na flora bacteriana da

gengiva

Segmentos mais acometidos: Posterior do lobo superior direito Superior do lobo inferior esquerdo ou direito

(segmento axilar)

Abscesso pulmonarFisiopatologia

Alterações da consciência: Alcoolismo Abuso de drogas Anestesia geral Idade

Alterações esofágicas Inflamatória Neoplásicas

Abscesso pulmonarFatores predisponentes

Evolução lenta nos casos de anaeróbios. Sintomas:

Febre Tosse com secreção pútrida Perda de peso Anemia Hemoptise Derrame pleural

Abscesso pulmonarManifestações clínicas

Diagnóstico etiológico – antibioticoterapia Manifestações clínicas de lenta evolução Secreção pútrida e empiema fluído

Análise do escarro Contaminação por flora orotraqueal

Aspirado transtraqueal Aspiração transtorácica por agulha Fluído pleural Hemocultura

Abscesso pulmonarDiagnóstico

Anaeróbio

Radiografia de tórax

Abscesso pulmonarDiagnóstico

Tomografia computadorizada

Abscesso pulmonarDiagnóstico

Clínico Antibioticoterapia – 2 a 3 semanas

Clindamicina Clindamicina + metronidazol Cefalosporina 3 ª geração + metronidazol

Suporte nutricional

Fisioterapia respiratória

Abscesso pulmonarTratamento

Cirúrgico – 15% dos casos Indicações:

Suspeita de neoplasia Broncoestenose Hemoptise Grandes abscessos (> 6cm de diâmetro)

Técnicas: Drenagem percutânea Drenagem endoscópica Ressecção pulmonar

Abscesso pulmonarTratamento

Tuberculose

TuberculoseDefinição

Doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch.

Pulmão é acometido em até 33% dos casos

Transmissão por via respiratória

Contagiosidade depende da: Extensão da doença Presença de eventos que favoreçam a eliminação de secreções

respiratórias Condições ambientais Tempo de exposição entre o doente e o contactante

Após transmissão: Eliminação do bacilo Infecção latente Tuberculose primária Reativação endógena

TuberculoseFisiopatologia

Etapas: Bacilos são fagocitados por macrófagos Citocinas e outras células inflamatórias Reação inflamatória com aparecimento o

granuloma necrose caseosa Disseminação linfática e hematogênica Proliferação controlada

TuberculoseFisiopatologia

TuberculoseManifestações clínicas

Sintomas: Tosse com expectoração purulenta Dor torácica Dispnéia Febre Sudorese noturna

Exame físico: Estertores

Radiografia de tórax Segmento apical e/ouposterior do lobo superior direitoou esquerdo Segmento superior doslobos inferiores

TuberculoseDiagnóstico

Microbiológico Análise do escarro

▪ BAAR pela coloração Ziehl-Neelsen▪ Cultura para BK

Escarro induzido Aspirado gástrico Material colhido por broncoscopia Biópsia pulmonar PPD

TuberculoseDiagnóstico

Antibióticos Esquema I (sem tratamento prévio):

1ª fase (2 meses): Rifampicina +isoniazida + pirazinamida 2ª fase (4 meses): Rifampicina + isoniazida

Esquema II: Tuberculose meningoencefálica 1ª fase (2 meses): Rifampicina + isoniazida + pirazinamida 2ª fase (7 meses): Rifampicina + isoniazida

TuberculoseTratamento medicamentoso

Esquema III: 1ª fase (3 meses): Estreptomicina + etionamida +

etambutol + pirazinamida 2ª fase (9 meses): Etionamida + etambutol

TuberculoseTratamento medicamentoso

Tipos: Ressecção: procedimento de escolha na maioria

▪ Preservação do tecido pulmonar deve ser o objetivo Toracoplastia

▪ Controlar empiema do espaço pleural Terapia do colapso da parede torácica

▪ Tratamento clínico falhou, e não é candidato à ressecção Cavernostomia ou drenagem externa

TuberculoseTratamento cirúrgico

TuberculoseTratamento cirúrgico

Indicações Tuberculose pulmonar multirresistente Hemoptise não controlada ou de repetição Resíduo pulmonar tuberculoso sintomático Lesão cavitária sintomática colonizada por fungos Tuberculose endobrôquica Diferenciar de tuberculose ou neoplasia pulmonar Complicações Múltiplos abandonos ao tratamento

Referências

Sabiston, Tratado de Cirurgia, 15ª Edição

Waisberg DR, Rego FMP, Bellato RT, Hortêncio LO et al. Surgical treatment of parapneumonic pleural effusion in adults. Rev Med (São Paulo). 2011: 15:28

Marchi E, Lundren F, Mussi R. Derrame pleural parapneumônico e Empiema. J Bras Pneumol. 2006; 32(supl 4): S190-S196.

Filho DRP. Empiema Pleural: Fundamentos Terapêuticos.