alteraÇÕes morfomÉtricas da maxila em pacientes...
TRANSCRIPT
WALTER PINHEIRO NORONHA
ALTERAÇÕES MORFOMÉTRICAS DA MAXILA EM PACIENTES EM CRESCIMENTO TRATADOS COM O APARELHO QUADRIHÉLICE
CAMPINAS 2008
WALTER PINHEIRO NORONHA
ALTERAÇÕES MORFOMÉTRICAS DA MAXILA EM PACIENTES EM CRESCIMENTO TRATADOS COM O APARELHO QUADRIHÉLICE
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / C.P.O. São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia.
Área de Concentração: Ortodontia
Orientador: Prof. Dr. Franco Arsati
CAMPINAS 2008
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca "São Leopoldo Mandic"
N852a
Noronha, Walter Pinheiro. Alterações morfométricas da maxila em pacientes em crescimento tratados com o aparelho quadrihélice / Walter Pinheiro Noronha. – Campinas: [s.n.], 2008. 80f.: il.
Orientador: Franco Arsati.
Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação.
1. Técnica de expansão palatina. 2. Maloclusão. 3. Ortodontia. I. Arsati, Franco. II. C.P.O. São Leopoldo Mandic – Centro de Pós-Graduação. III. Título.
C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS
SÃO LEOPOLDO MANDIC
Folha de Aprovação A dissertação intitulada: “ALTERAÇÕES MORFOMÉTRICAS DA MAXILA EM PACIENTES EM CRESCIMENTO TRATADOS COM O APARELHO QUADRIHÉLICE ” apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do
grau de Mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia em __/__/____, à
comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo
orientador.
___________________________________________________________________ Prof. (a) Dr (a)
Orientador
___________________________________________________________________ Prof. (a) Dr (a)
1º Membro
___________________________________________________________________ Prof. (a) Dr (a)
2º Membro
DEDICATÓRIA
Minha Esposa e meus filhos.
Pelo amor incondicional, apoio e incentivo constantes.
AGRADECIMENTOS
A DEUS fonte de luz e vida.
Ao Prof. Dr. José Luiz Cintra Junqueira, por compartilhar os segredos
da caminhada rumo ao saber.
Ao Prof. Dr. Thomaz Wassal, por sua dedicação, colaboração e
inestimável apoio.
Ao Prof. Mário Sérgio Duarte, pela boa coordenação e condução do
curso, oportunizando uma valorosa contribuição ao meu aprimoramento científico.
Ao Prof. Dr. Marcelo Cavenaghi Pereira da Silva, pelo auxílio e
orientação neste período.
A todos os professores e funcionários do Centro de Pesquisas
Odontológicas São Leopoldo Mandic pela dedicação e colaboração.
A todos os que contribuíram direta ou indiretamente para a realização
deste trabalho.
“Mais vale o que se aprende
que o que te ensinam”.
Alex Periscinoto
RESUMO
A expansão maxilar lenta constitui uma alternativa para a correção da atresia maxilar e caracteriza-se pelo uso de forças leves, o que permite uma adaptação fisiológica à expansão maxilar. O quadrihélice é um dispositivo de expansão lenta utilizado para correção da mordida cruzada decorrente do estreitamento do palato. Este estudo teve por objetivo avaliar a expansão maxilar lenta com o uso do aparelho quadrihélice. Neste estudo foram avaliados 36 pacientes, com idades de 7,5 a 14 anos, portadores de atresia maxilar tratados com o quadrihélice. Para avaliação dos efeitos do aparelho foram utilizados modelos de estudo e radiografias frontais e laterais no início e ao final do tratamento. Para análise estatística foi utilizado o teste t de Student. Os resultados deste estudo indicaram um aumento significativo na distância intermolar inferior (1,3±3,97), largura da cavidade nasal (0,8±1,79), largura facial (2,2 mm±5,54), largura maxilomandibular no lado direito (1,4 mm±2,20) e na altura facial inferior (1,0º±3,13). Houve diminuição significativa da distância do primeiro molar inferior ao plano jugal direito. Pode se concluir que os efeitos ortodônticos e esqueléticos promovidos pelo quadrihélice na correção da atresia maxilar foram satisfatórios.
Palavras-chave: Quadrihélice. Expansão maxilar. Maloclusão. Bioprogressiva.
ABSTRACT
The slow maxillary expansion constitutes an alternative for correction of the maxillary atresia and it is characterized by the use of light forces, inside of the elastic limits of the periodontal tissue, what it allows a more physiological adaptation to the maxillary expansion. The quad-helix is a device of slow expansion used for correction of the crossbite due to the narrow palate. The objective of this study was evaluated the slow maxillary expansion with quad-helix appliance. In this study was evaluated 36 patients with ages of 7.5 to 14 years, carriers of maxillary atresia treat with the quad-helix. For evaluating the effect of the device were used model of study and frontal and lateral x-rays at the beginning and at the end of the treatment. The Student’s test t was used for statistical analysis. The results from this study indicated a significant increase in the distance to intermolar inferior (1.3 mm±3.97), width of the nasal cavity (0.8 mm±1.79), face width (2.2 mm±5.54), width to maxilomandibular in the right side (1.4 mm±2.20) and in the inferior face height (1.0º±3.13). There was a significant reduction of the distance of the first inferior molar to the right zygomatic plan. It can conclude that the orthodontic and skeletal effects promoted by the quad-helix in the correction of the maxillary atresia were satisfactory.
Keywords: Quad-helix. Maxillary expansion. Maloclusion. Bioprogress.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Fotografias denotando as características da deficiência tranversal
da maxila no pré-tratamento.....................................................................49
Figura 2 - Fotografias dos modelos de estudo iniciais...............................................51
Figura 3 - Fotografia do aparelho quadrihélice colocado no modelo. ........................52
Figura 4 - Fotografia do aparelho quadrihélice ativado inicialmente no modelo
(A) e instalação no paciente (B). ..............................................................53
Figura 5 - Fotografia do aparelho quadrihélice ativado intrabucalmente, após
40 dias de tratamento...............................................................................53
Figura 6 - Traçado em norma lateral da altura facial inferior. ....................................54
Figura 7 - Traçado em norma frontal das medidas avaliadas....................................55
Tabela 1 - Valores de média e de desvio padrão, segundo a medida, no
início e no final do tratamento ortodôntico................................................56
Gráfico 1 - Diagrama de caixa para a distância inter 1º MI (mm). .............................57
Gráfico 2 - Diagrama de caixa para a distância J-J (largura maxilar) (mm)...............57
Gráfico 3 - Diagrama de caixa para a largura da cavidade nasal (mm).....................58
Gráfico 4 - Diagrama de caixa para a Distância ZA-AZ (largura facial) (mm)............58
Gráfico 5 - Diagrama de caixa para a distância AG-GA (largura da
mandíbula) (mm). .....................................................................................59
Gráfico 6 - Diagrama de caixa para a distância J-ZR-GA direito (mm)......................59
Gráfico 7 - Diagrama de caixa para a Distância J-ZR-GA esquerdo (mm)................60
Gráfico 8 - Diagrama de caixa: distância do 1º M inf. plano jugal direito (mm)..........60
Gráfico 9 - Diagrama de caixa: distância do 1º M inf. plano jugal esquerdo
(mm). ........................................................................................................61
Gráfico 10 - Diagrama de caixa: altura facial inferior. ................................................61
Tabela 2 - Diferença das médias, mínimos, máximos e desvios padrões das
diferenças obtidas nas medidas, com o tratamento ortodôntico...............62
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANB - Ângulo formado pelas linhas N-A e N-B. Estabelece a relação
ântero-posterior entre maxila e mandíbula através do ponto N
NAP - Ângulo da convexidade facial
NL/ML - Ângulo que estabelece a inclinação da maxila em relação à
mandíbula
SN.Gn - Estabelece a altura do terço inferior da face
SN.GoGn - Ângulo formado pela convergência da linha S-N com o plano
Mandibular (expresso por GoGn)
SNA - Ângulo formado pelas linhas S-N e N-A. Determina a relação
ântero-posterior da maxila em relação à base anterior do crânio
SND - Relaciona a base anterior do crânio com a mandíbula no sentido
ântero-posterior
SNPO - Ângulo formado pela linha Sela-Násio e plano oclusal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................12
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................15
3 PROPOSIÇÃO.......................................................................................................48
4 MATERIAL E MÉTODO.........................................................................................49
4.1 Caracterização do universo e plano de amostragem.....................................49
4.2 Material...............................................................................................................50
4.3 Tratamento.........................................................................................................52
4.4 Análise estatística .............................................................................................55
5 RESULTADOS.......................................................................................................56
6 DISCUSSÃO..........................................................................................................64
7 CONCLUSÃO ........................................................................................................72
REFERÊNCIAS.........................................................................................................73
ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA - CEP ......................................79
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO..................80
12
1 INTRODUÇÃO
A atresia maxilar caracteriza-se por apresentar constrição do arco dental
superior que provoca alterações nos dentes e ossos, culminando em maloclusões
caracterizadas pela mordida cruzada dento esquelética (Moyers, 1991). Este
distúrbio afeta tanto a função como a estética dentofacial, sendo fundamental a
intervenção ortodôntica ou ortopédica para se obter a normalização de todo o
sistema estomatognático.
A atresia maxilar é indubitavelmente nociva e pode ser desencadeada por
fatores epigenéticos que contribuem para o desenvolvimento e crescimento anormal
da maxila durante a infância (Proffit, Fields, 1995). Nesta fase, se faz necessário a
intervenção terapêutica que evitará seqüelas que estão associadas a problemas
como respiração bucal, mordida cruzada posterior uni ou bilateral, eliminando, assim
a possibilidade de instalação de problemas funcionais de ordem geral (Graber,
Vanarsdall, 1996).
A respiração bucal ocorre devido à obstrução da vias aéreas superiores e
está diretamente relacionada a problemas de oclusão, uma vez que promove
alterações nos músculos, funções, postura e ossos faciais. A Síndrome do
Respirador Bucal é caracterizada por várias deformidades ósseas, como atresia do
maxilar superior, resultando em palato alto, mordidas cruzadas unilaterais ou
bilaterais dentais, apinhamento dental anterior e falta de espaço para erupção dos
dentes permanentes. Um indivíduo portador de respiração bucal pode criar o hábito
postural de boca aberta que pode perdurar mesmo após a desobstrução nasal. A
13
falta de contato labial determina a hipotonia do lábio superior, com lábios inferiores
aparentemente “espessos”. Além disso, os indivíduos respiradores bucais
apresentam olheiras, sono perturbado, ronco, rinite, asma, vias aéreas superiores e
narinas estreitas, dificultando a passagem de ar, postura corporal desviada e baixo
rendimento nas atividades (Linder-Aronson, 1970; Lusvarghi, 1999).
Os hábitos bucais deletérios deveriam ser motivos de preocupação da
família e também daqueles que lidam cotidianamente com a saúde infanto-juvenil.
Orientações sobre o uso adequado da mamadeira, como a manutenção do bebê em
posição vertical durante o ato, são importantes para o aprendizado da respiração por
vias normais e pode evitar a instalação da respiração bucal. O controle do uso da
chupeta e hábito de sucção digital também pode evitar a deformação do arco dental
superior (Moyers, 1991).
A mordida cruzada é um dos problemas de oclusão associado com a
respiração bucal. Podem ser definidas como sendo aquelas que apresentam o
perímetro do arco dental superior constrito em relação ao arco dental inferior,
podendo ser dental ou esquelética (Cabrera, Cabrera, 1997). É acompanhada
frequentemente pelo deslocamento lateral mandibular e pelo desvio da linha média
inferior por causa da redução na largura do arco dental superior. Apresenta uma
prevalência de 7 a 23% em crianças brancas e em quaisquer das dentições (Araújo,
Prietsh, 1995). O tratamento desta maloclusão inclui a tração e expansão maxilar,
expandindo a dimensão transversal da maxila e do arco dental superior (Podesser et
al., 2007).
A expansão maxilar tem sido uma técnica clinicamente adotada por mais
de 100 anos no tratamento da atresia maxilar. Diferentes dispositivos podem ser
14
utilizados na expansão maxilar, incluindo aparelhos de expansão rápida, que
promovem maiores efeitos ortopédicos e os de expansão lenta, mais indicados para
expansão ortodôntica (Haas, 1970; Lamparski et al., 2003). A expansão da maxila
promove simultaneamente a abertura da sutura intermaxilar com subseqüentes
alterações esqueléticas no sentido ântero-posterior e vertical. Com o aumento do
assoalho nasal, aumenta também o fluxo de ar, propiciando a normalização da
respiração (Marchioro et al., 1997; Hahn et al., 1999; Garib et al., 2001).
Este estudo tem por objetivo avaliar os efeitos do quadrihélice - expansão
maxilar lenta, verificando se o mesmo cria condições adequadas para o crescimento
normal do esqueleto craniofacial e para a função normal do sistema
estomatognático.
15
2 REVISÃO DA LITERATURA
Para estudos dos diversos aspectos relacionados à expansão maxilar,
incluindo as diferentes técnicas e aparelhos utilizados, foram consultadas as
bibliografias listadas a seguir.
Os primeiros estudos sobre expansão maxilar remontam à década de 60,
a partir de estudos histológicos, clínicos e radiográficos de Haas (1961). O estudo
envolveu 10 indivíduos com idades entre nove e dezoito anos, com deficiência
maxilar e insuficiência nasal. Foi utilizado um aparelho expansor constituído por uma
estrutura metálica formada por quatro bandas, inclusas em uma porção acrílica com
parafuso expansor, com bandas colocadas nos primeiros molares permanentes e
nos primeiros pré-molares ou nos primeiros molares decíduos, conectados através
de barras linguais estendidas anterior e posteriormente. O parafuso expansor
situado diretamente sobre a linha média do palato, foi calibrado para obter de 0,8
mm a 1,0 mm de expansão a cada volta completa. Após o término da fase ativa o
aparelho permaneceu no local por aproximadamente três meses, atuando como
aparelho de contenção fixa, sendo instalada posteriormente uma placa removível
para contenção durante 12 meses. A expansão maxilar foi obtida facilmente, com
abertura da sutura palatina mediana, sem relato de dor durante o processo.
Num estudo posterior, Haas (1970) efetuou a abertura da sutura maxilar
pela terapia da expansão aplicada em indivíduos abaixo de 16 ou 17 anos e
observou as seguintes modificações ortodônticas e ortopédicas: a) a sutura palatina
mediana mostrou-se paralela, no sentido ântero-posterior e triangular com o vértice
16
na cavidade nasal no sentido inferior/superior; b) ocorreu abertura de diastema entre
os incisivos centrais durante a fase ativa, com fechamento espontâneo na fase
passiva; c) os processos alveolares inclinaram-se e moveram-se lateralmente,
enquanto os processos palatais oscilaram inferiormente em suas margens livres,
promovendo a expansão do arco dental e o aumento na capacidade intranasal; d) a
maxila se moveu para frente e para baixo no sentido das suturas maxilocraniofaciais,
causando rotação para baixo e para trás da mandíbula com diminuição do
comprimento efetivo da mandíbula e aumento da dimensão vertical da face inferior.
Linder-Aronson (1970) estudou uma amostra de 81 indivíduos
respiradores bucais que necessitavam ser submetidos à adenoidectomia. Analisou
as características da dentição em respiradores bucais e afirmou ter encontrado
atresia do arco maxilar, retroinclinação dos incisivos superiores e inferiores, altura da
abóbada palatina normal, mordidas cruzadas posteriores e tendência de mordida
aberta e relacionamento ântero-posterior normal.
Bell & Lecompte (1981) relataram os efeitos da expansão maxilar
utilizando o quadrihélice em 10 pacientes durante a dentição decídua (cinco
pacientes) e mista (cinco pacientes), com média de idade de 6,7 anos e portadores
de mordida cruzada posterior. Houve aumento significativo nas medidas intermolares
e caninos superiores que mostraram valores médios de +5,3 mm e de +4,1 mm,
respectivamente. A fase ativa do tratamento durou em média 30 dias, sendo
conduzido um período de contenção padrão de seis semanas. Depois de um período
de três meses de pós-contenção a recidiva das dimensões transversais intermolar e
intercanino diminuíram em média -1,5 mm e -1,9 mm, respectivamente. O potencial
de recidiva foi compensado com sucesso por uma sobre expansão de 2 a 3 mm
durante a fase ativa do tratamento. Nenhuma diferença significativa foi observada
17
entre os pacientes com dentição decídua e mista durante a expansão maxilar com o
dispositivo quadrihélice.
A partir de análise de modelo tridimensional do crânio humano Chaconas
& Caputo (1982) avaliaram os efeitos da expansão maxilar com os aparelhos de
Haas, Minne-expansor, Hyrax, Quadrihélice e uma placa de expansão removível. Os
dispositivos de Haas, Minne-expansor, Hyrax produziram estresses que se
estenderam ao longo das placas perpendiculares do osso do palato até as estruturas
anatômicas mais profundas, tais como o osso lacrimal, nasal e malar, assim como
placa pterigóide e esfenóide. Características similares de estresse foram vistas com
o dispositivo removível. O dispositivo quadrihélice demonstrou menos efeitos
ortopédicos, sendo que, mesmo com mais ativação o dispositivo afetou
primeiramente os dentes posteriores.
Analisando os efeitos da expansão maxilar lenta e rápida na estrutura
periodontal dos primeiros molares superiores, Greenbaum & Zachrisson (1982)
verificaram a partir de uma amostra com 61 pacientes, que não houve diferenças
significativas nas duas técnicas com relação às condições periodontais dos molares
superiores quando comparadas com um grupo controle. Entretanto, os pacientes
tratados com expansão rápida apresentaram maiores alterações na região central
dos primeiros molares se comparado àqueles tratados com o quadrihélice.
Os efeitos da expansão maxilar com quadrihélice a partir de medidas
cefalométricas frontais e laterais em pacientes ortodônticos em crescimento foram
relatados por Frank & Engel (1982). Foram selecionados para estudo 20 pacientes,
sendo nove do gênero feminino e 11 do masculino (idade = 10 anos e três meses),
portadores de mordida cruzada posterior. As mudanças ortodônticas incluíram
18
aumento médio da largura intermolar superior de 5,88 mm, aumento médio na
relação molar frontal média de 2,95 mm e aumento médio da largura intercaninos
superiores de 2,74 mm. As mudanças ortopédicas evidenciadas foram o aumento
médio na largura da maxila de 0,92 mm e um aumento médio na largura
maxilomandibular de 0,89 mm. Nenhuma mudança significativa na largura intermolar
inferior foi observada. Os autores concluíram que as mudanças na expansão
mostraram pouca recidiva entre final do tratamento e o período de contenção e que
a expansão ortopédica moderada é possível com o quadrihélice, mas somente
mínima expansão ortopédica foi demonstrada consistentemente.
Em terapias que incluem arco lingual, diferentes dispositivos podem ser
utilizados como arcos linguais, ganchos molares, grampos, e botões. De acordo com
Wilson & Wilson (1983), o uso destes acessórios em aparelhos removíveis torna-se
mais fácil e rápido do que com aparelhos fixos. Dois tipos básicos de tubo molar
podem ser utilizados, o vertical e horizontal. O tubo vertical fornece encaixe seguro
para determinadas funções linguais, simplificando o tratamento. Entretanto,
apresenta algumas desvantagens: a) possibilidades de rotação deficiente do molar;
b) movimentos axiais limitados do molar, isto é, inclinação e torque; c) suporte
insuficiente para o quadrihélice e arcos transpalatais. O tubo horizontal, assim como
o tubo vertical, permite a remoção do dispositivo para ajuste e a inserção horizontal
possibilita um bom controle da rotação do molar, e ainda oferece suporte estável
para alguns dispositivos linguais. As desvantagens incluem deficiências nos ajustes
para controle axial do molar, isto é, inclinação e torque e a necessidade de
espaçamento dos incisivos na inserção do dispositivo, impedindo qualquer
possibilidade de intercambialidade requerida para um sistema lingual completo.
19
Em um estudo clínico e radiográfico Lindner et al. (1986) avaliaram os
efeitos de aparelhos que dissipam forças leves para expansão maxilar. Foram
estudados 29 pacientes em fase de dentição decídua portadores de mordida
cruzada unilateral. Os pacientes foram submetidos à expansão por quatro semanas,
seguida por contenção de quatro semanas e um período de pós-contenção de 12
semanas. Em todas as crianças a mordida cruzada foi corrigida após quatro
semanas de expansão. A expansão maxilar média foi de 3,3 mm no segundo molar
e 1,3 mm na região dos caninos, porém diminui para 1,5 mm e 1,0 mm,
respectivamente, no fim do período pós-contenção, sem recidiva da correção da
maloclusão.
Silva Filho et al. (1986) conduziram um estudo com o intuito de avaliar as
alterações cefalométricas suscitadas pelo expansor fixo tipo quadrihélice aplicado
em pacientes no estágio da dentição mista. A amostra utilizada constituiu de 33
crianças, sendo nove do sexo masculino e 24 do sexo feminino, com idades de cinco
a 11 anos e cinco meses, perfazendo um valor médio de oito anos e três meses com
um desvio padrão de um ano e nove meses. Em todos os casos o expansor fixo tipo
quadrihélice foi empregado padronizadamente para descruzar uma mordida cruzada
posterior. O aparelho tipo quadrihélice, embora tenha corrigido eficientemente a
mordida cruzada posterior em todos os casos tratados, não promoveu alterações
significantes nas grandezas cefalométricas angulares estudadas, quais sejam: NAP,
SNA, ANB, SND, SN.GoGn, SN.Gn, SNPO. Já as alterações significativas ocorridas
nas grandezas lineares apreciadas foram atribuídas ao crescimento normal das
estruturas faciais.
Em um estudo in vitro, Urbaniak et al. (1988) testaram a força liberada
pelo aparelho quadrihélice confeccionado com fio Elgiloy e aço inoxidável com
20
diâmetro de 0.032”, 0.036” e 0.038” e em quatro diferentes tamanhos. Verificaram
que a força dissipada pelo quadrihélice foi afetada significativamente pelas
mudanças de tamanho e diâmetro do arco, mas não foi influenciada pelo tipo de liga
utilizada.
O objetivo do estudo retrospectivo de Ranta, desenvolvido em 1988, foi
comparar o quadrihélice e a placa removível de expansão quanto ao efeito e ao
custo do tratamento de 50 pacientes com mordida cruzada unilateral na fase de
dentição mista. Os resultados indicaram que o tratamento com quadrihélice foi
executado mais facilmente, sendo também mais eficaz e com o menor custo em
relação à placa removível.
Segundo a técnica proposta por Jouette (1988), o quadrihélice pode ser
construído dobrando-se um fio redondo de diâmetro largo tal como o do Elgiloy 036”,
número 4, ou Remanium 040”. O dispositivo pode ser soldado à superfície lingual da
banda dos primeiros molares superiores ou introduzido nas luvas linguais destas
bandas. Os quatro laços do quadrihélice fornecem grande flexibilidade. O aparelho
foi projetado originalmente para expandir o arco superior ou girar os primeiros
molares superiores para reforço de ancoragem, podendo ser utilizado para
movimentos dentais individuais ou de vários dentes e, ainda, pode auxiliar na
correção de hábito de sucção digital.
O crescimento do complexo nasomaxilar, segundo Moyers (1991), deve
adaptar-se ao da base craniana, que está ligado ao crescimento da mandíbula, com
suas funções na mastigação, fala, expressões faciais, respiração, etc. Os
mecanismos de crescimento ocorrem principalmente nas suturas, mas também no
septo nasal, na superfície periosteal e endosteal e no processo alveolar.
21
A expansão maxilar lenta com quadrihélice e placa de expansão
removível foram avaliadas por Boysen et al. (1992). A amostra consistiu de 34
crianças com mordida cruzada posterior unilateral simétrica. Foram utilizados para
avaliação modelos de estudo e cefalogramas frontais e laterais, antes do tratamento,
no fim da expansão, após um período de contenção de três meses e após um
período de pós-contenção de três meses. Os resultados mostraram que uma
expansão suficiente dos arcos dentais ocorreu em ambos os grupos. A expansão
obtida na região molar no grupo da quadrihélice foi maior em parte devido à
translação vestibular dos dentes e no grupo do aparelho removível devido à
inclinação vestibular dos dentes. O grupo do quadrihélice mostrou maior expansão
basal do que o grupo do dispositivo removível, embora a expansão basal em ambos
os grupos tenha sido muito pequena. Observou-se uma tendência para um aumento
do ângulo de NL/ML no grupo do dispositivo removível, mas o padrão oposto estava
presente no grupo do quadrihélice.
Costello (1993) destacou que o uso de botão lingual soldado às bandas
do quadrihélice pode fornecer mais estabilidade ao dispositivo. Recomendou o uso
de meio botão lingual, aparando-se a metade gengival do botão convencional, antes
da soldagem na banda. O botão lingual absorve o calor da solda, que reduz o risco
de que o arco do quadrihélice seja recozido. A língua tolerará o meio botão lingual
mais rapidamente do que botões normais devido ao revestimento de solda utilizado
na fixação do botão ao quadrihélice. O autor ressaltou que este dispositivo pode ser
facilmente construído e colocado com custo mínimo no laboratório e no consultório.
Tindlund et al. (1993) estudaram os efeitos sagitais na maxila em 68
pacientes com fissura de lábio e palato que foram submetidos à expansão
transversa com o uso de um aparelho quadrihélice modificado com quatro bandas na
22
dentição decídua ou mista. As análises de cefalogramas laterais não revelaram
efeitos dentofaciais sagitais com o tratamento envolvendo o movimento para frente
da maxila, mas foi observada a rotação da mandíbula no sentido horário
descendente.
A elevação da oclusão e o uso do quadrihélice para correção da mordida
cruzada lateral foi avaliada por Wedrychowska-Szulc (1995), numa amostra de 49
pacientes. A desoclusão foi realizada em 25 pacientes, sendo que em 13 pacientes
foram cimentadas coroas de metal nos primeiros molares superiores permanentes;
em 12 pacientes a elevação foi efetuada com compósito recobrindo os primeiros
molares inferiores permanentes; e 11 crianças foram tratadas com quadrihélice para
expansão do arco dental superior. Os resultados obtidos mostram que a elevação
estável da oclusão tornou o tratamento mais curto, especialmente em pacientes que
não cooperaram com a terapia. Para os pacientes com maior atresia arco dental
superior indicou-se o levantamento da oclusão com coroas dentais metálicas com
superfícies alargadas e planas. Nos casos de menor atresia seria suficiente levantar
a oclusão com massa tipo compósito. O dispositivo quadrihélice foi considerado o
método o mais eficaz e mais rápido de tratamento da mordida cruzada posterior
lateral em dentição decídua e mista. O autor enfatizou que o tratamento de mordidas
cruzadas laterais, o mais importante deve ser eliminar a desproporção entre a
largura do arco dental superior e inferior (alargando a maxila) e obter mordida
normal.
Araújo & Prietsh (1995) destacaram que a mordida cruzada posterior, que
estaria fortemente relacionada com a respiração bucal e deformação da maxila, está
entre as maloclusões de maior prevalência nas dentições decídua e mista (7-23 %).
Os diversos fatores etiológicos relacionados com esta maloclusão indicam que ela
23
pode ser de origem dento-alveolar, esquelética ou ainda se manifestar como
adaptações funcionais da mandíbula, devendo, em cada caso, receber uma
determinada forma de tratamento.
As mudanças esqueléticas e dentais promovidas pela expansão maxilar
foram avaliadas por Ladner & Muhl (1995), em 60 modelos dentais do início e final
do tratamento de pacientes tratados com expansão rápida e pelo uso do
quadrihélice. Os resultados indicaram que embora tenha ocorrido quantidade similar
de expansão maxilar dental nos dois grupos, houve maior expansão esquelética com
a expansão rápida. A média de profundidade do palato foi maior no grupo da
expansão rápida o que sugeriu uma maior erupção dental nesse grupo. A expansão
através dos molares inferiores foi maior em média no grupo do quadrihélice e não
houve nenhuma diferença no grau de rotação do molar superior ou na forma final
dos arcos entre os dois grupos.
De acordo com Proffit & Fields (1995), o crescimento maxilar ocorre pela
aposição e remodelação do osso nas suturas onde a maxila se articula com o crânio
e a base craniana. O crescimento dos tecidos moles adjacentes é responsável pelo
movimento para baixo da maxila, abrindo secundariamente espaço nas suturas
superior e posterior, onde novas camadas ósseas são adicionadas. O crescimento
da base do crânio desloca a maxila para frente, o que representa um terço do
movimento anterior da maxila e o restante é relativo ao crescimento nas suturas que
ocorre anualmente no plano sagital, em média de 1 mm no período infantil, 0,25 mm
no período pré-puberal, aumentando para 1,5 mm durante a puberdade e
terminando em torno de 17 anos.
24
Um relato de falhas e estimativas de custo do tratamento com
quadrihélice foi efetuado em 1995 por Follin & Milleding, a partir de registros de
pacientes com maloclusão atendidos em serviço dental público. Os autores
verificaram que o custo do tratamento, em 1991, foi de 290 libras (1 libra=4,165
reais, aproximadamente) e que em 59% dos pacientes ocorreu ao menos uma falha
do dispositivo, sendo que 46% dessas falhas foram relacionadas à perda de bandas.
As alterações dentoesqueléticas promovidas pela utilização de dois tipos
de expansores rápidos da maxila foram observadas por Mazzieiro et al. (1996).
Foram efetuadas análises numa amostra de 123 telerradiografias efetuadas antes
das expansões, imediatamente pós-expansões e depois de três meses de
contenção, obtidas a partir da expansão rápida da maxila de 41 indivíduos, de
ambos os sexos, com idade entre 10 anos a 16 anos e dois meses e que
apresentavam mordida cruzada posterior uni ou bilateral. Com base nos resultados
obtidos os autores concluíram que: a) os dois aparelhos expandiram
ortopedicamente a maxila; b) não houve diferença estatisticamente significante entre
os aparelhos, no que diz respeito às alterações esqueléticas propiciadas pelas
expansões; c) não houve recidiva esquelética significativa após três meses de
contenção; d) os aparelhos dentomucossuportados provocaram uma maior abertura
da mordida anterior durante a fase ativa de expansão, porém. Não se observaram
diferenças estatisticamente significativas após o período de contenção; e) não houve
diferenças significativas no comportamento dos molares de ancoragem entre os dois
grupos; f) a distância intermolares inferiores aumentou em ambos os grupos, porém
sem nenhuma correlação.
Diferentes abordagens biomecânicas podem ser introduzidas na terapia
ortodôntica para se obter a expansão maxilar. Graber & Vanarsdall (1996)
25
destacaram três principais categorias: 1) expansão ortodôntica, promovida a partir
de movimentos laterais dos segmentos vestibulares que são primariamente de
natureza dentoalveolar que tendem a inclinar vestibularmente as coroas dentais é
promovida por aparelhos fixos convencionais ou expansores removíveis com molas
digitais; 2) expansão passiva, que consiste na expansão lateral dos arcos dentais,
quando forças musculares laterais e labiais são eliminadas do contato com a
oclusão, a exemplo do uso de alguns aparelhos funcionais e placa lábio-ativa; 3)
expansão ortopédica, obtida pelos aparelhos de expansão rápida da maxila, pois,
promove mudanças nas estruturas basais esqueléticas com menor movimento dos
dentes no osso alveolar.
A correlação entre a expansão maxilar e mudanças na posição condilar e
nas relações oclusais, foi avaliada por Hesse et al. (1997), a partir de modelos de
estudos de 61 indivíduos com idade entre 4,1 e 12 anos tratados com quadrihélice
ou Haas para a correção de uma mordida cruzada posterior funcional. Os resultados
indicaram que: os côndilos moveram-se posteriormente e superiormente no lado que
não apresentava mordida cruzada antes e após o tratamento; aumento do espaço
superior da articulação no lado com mordida cruzada após o tratamento; relação
molar e canino em Classe II, em ambos os lados, após o tratamento; redução
significante no desvio da linha média antes e após o tratamento; aumento na largura
intermolar inferior simultaneamente à expansão maxilar.
Marchioro et al. (1997) utilizaram a técnica de expansão maxilar para
correção da mordida cruzada posterior. A amostra incluiu um indivíduo do gênero
feminino, com idade inicial de oito anos e nove meses, em fase de dentição mista,
apresentando maloclusão de classe II, 2ª divisão subdivisão direita. O tratamento
para correção da mordida cruzada foi realizado com aparelho fixo tipo Haas
26
modificado. A avaliação, comparando o aspecto clínico, radiográfico, modelos e
exames das vias aéreas superiores nos mostraram as modificações ocorridas em
função do tratamento efetuado. Com a correção da mordida cruzada posterior
ocorreu melhora significativa na área de seção transversal mínima nasal e na
resistência nasal ao fluxo aéreo. Este caso clínico demonstrou que a expansão
rápida da maxila produz, além de correção ortopédica e ortodôntica, melhora
significativa na função nasal.
A ocorrência de maloclusão, de acordo com Capelozza Filho & Silva Filho
(1997) ocasiona a perda do formato parabólico normal da maxila, ocorrendo uma
mudança de aspecto para a forma triangular, caracterizando, assim, a atresia do
arco dental superior. A largura transpalatina de um indivíduo adulto e um indivíduo
com dentição mista é considerada normal dentro dos parâmetros de 36 mm a 38 mm
e 34 mm a 35 mm, respectivamente. O indivíduo com maxila atrésica apresenta
largura transpalatina consideravelmente menor variando em torno de 29 mm.
Estudando a correção entre respiração bucal na estrutura dentofacial,
Cabrera & Cabrera (1997) ressaltaram que a obstrução das vias aéreas superiores
que ocorre por hipertrofia das adenóides, rinite alérgica, desvios de septos, entre
outros, obriga os indivíduos a respirarem pela boca, buscando suprir a exigência
pulmonar. O respirador bucal geralmente apresenta os lábios entreabertos, o palato
mole se levanta e a língua mantém-se inteiramente apoiada na mandíbula, para
baixo e para frente sem contato com a abóbada palatina. Em decorrência destas
posturas neromusculares e conseqüentes funções inadequadas, ocorrem efeitos
secundários nocivos promovendo a rotação no sentido horário da mandíbula, com
aumento da dimensão vertical.
27
Analisando radiograficamente, as diferenças entre um expansor
convencional cimentado (Hyrax) e um expansor acrílico colado em 14 indivíduos
tratados com expansão maxilar, Asanza et al. (1997) encontraram as seguintes
alterações: tendência de aumento na dimensão vertical com uso do aparelho
convencional Hyrax, o que poderia ser minimizado ou anulado com o aparelho
colado; não houve diferença significante entre a quantidade de inclinação dental ou
expansão simétrica entre os dois aparelhos.
Avaliando o tratamento incluindo expansão maxilar em 30 indivíduos com
mordidas cruzadas posteriores unilaterais ou bilaterais durante a dentição mista,
Sandikçioglu et al. (1997), observaram cefalometricamente e por meio de modelos
as alterações dentais e esqueléticas com o uso de placa removível para a expansão
maxilar semi-rápida, quadrihélice para a expansão maxilar lenta, e com aparelho
Hyrax fixo convencional para expansão rápida.
Os efeitos da expansão maxilar com aparelho tipo Haas foram avaliados
cefalometricamente por Chang et al. (1997) em uma amostra de 25 indivíduos,
portadores de mordida aberta que se submeteram à expansão maxilar seguida pela
terapia Edgewise convencional. Os resultados foram comparados com um grupo de
25 indivíduos tratados apenas com aparelho edgewise convencional e um grupo
controle com características similares não tratados. Foram encontradas diferenças,
estatisticamente significativas, entre os grupos para apenas duas das 10 variáveis
cefalométricas sensíveis às alterações esqueléticas verticais e ântero-posteriores.
Estas diferenças, entretanto, não foram clinicamente significantes. Os autores
concluíram que a terapia da expansão maxilar com o expansor tipo Haas apresenta
um pequeno efeito em longo prazo (mais do que seis anos após o tratamento) nas
dimensões verticais e ântero-posteriores da face.
28
Os efeitos da expansão maxilar sobre os dentes anteriores foram
verificados por Silva Filho et al. (1997), que acompanharam longitudinalmente o
comportamento dos incisivos centrais permanentes superiores de 10 indivíduos, no
estágio da dentição mista. Foram utilizadas radiografias periapicais, obtidas antes da
expansão, após a fase ativa da expansão, após a fase de contenção (seis meses
após a expansão) e imediatamente na fase de controle (um ano após a expansão).
Os resultados indicaram mudanças na inclinação axial mesiodistal dos incisivos
durante a expansão, com tendência de retorno à sua posição inicial ao longo do
período de pós-expansão. Não foram constatados indícios de reabsorção radicular
externa conseqüente à movimentação desses dentes.
Com o intuito de comparar os efeitos dentais da expansão maxilar Akkaya
et al. (1998) estudaram 24 pacientes divididos em dois grupos que foram tratados
com expansão rápida (ERM) e lenta (ELM). A média de idade dos indivíduos foi de
11 e 12 anos para o grupo tratado com ERM (Hyrax) e ELM (mola Minne-Expander),
respectivamente. No final do tratamento ativo os aparelhos foram usados com o
objetivo de contenção por mais três meses. Os resultados indicaram aumento na
largura transversal entre os molares superiores, primeiros pré-molares superiores,
caninos superiores e inferiores e no perímetro do arco superior. O aumento na
largura intercanino superior foi significantemente maior no grupo ERM, comparado
ao ELM. A análise de regressão múltipla indicou que o ganho no perímetro do arco
através do tratamento pode ser previsto como 0,65 vezes a quantidade da expansão
posterior para o grupo ERM e 0,60 vezes a quantidade de expansão posterior para o
grupo ELM.
De acordo com Bench (1998), o quadrihélice é um dispositivo integrante
da técnica de bioprogressiva. É usado na maior parte para destravar maloclusões e
29
estabelecer a função e a forma normal do arco, expandindo os arcos dentais. É
também um coadjuvante útil no tratamento de maloclusões de Classe II e na maior
parte dos casos em que a desrotação molar é requerida como parte do tratamento. A
expansão da crista alveolar deve ser empreendida somente depois da correlação
entre as medidas dos modelos de estudo com aquelas obtidas nos cefalogramas
frontais. O autor ressaltou que o alinhamento dental com o quadrihélice pode ser
obtido, rapidamente, num tempo médio de três a quatro meses.
O efeito biomecânico da expansão maxilar acima de 5 mm em ambos os
lado da maxila foi avaliado tridimensionalmente por Iseri et al. (1998), a partir de uma
tomografia computadorizada do crânio de um indivíduo do gênero masculino com 12
anos de idade. Foram observadas as seguintes alterações: as duas metades da
maxila estavam separadas quase que de forma paralela durante as expansões de 1,
3 mm e 5 mm; houve maior expansão na área dentoalveolar e um decréscimo
gradual nas estruturas superiores; a largura do assoalho da cavidade nasal
aumentou notadamente, entretanto, a parte póstero-superior da cavidade nasal
movimentou-se levemente para medial; não foi observado deslocamento nos ossos
parietal, frontal e occipital; foram observados altos níveis de resistência nas regiões
dos caninos e dos molares superiores, na parede lateral da cavidade nasal inferior,
nos ossos nasais e zigomáticos, com uma concentração de resistência mais elevada
nas lâminas pterigóides do osso esfenóide na região próxima à base craniana.
Um aparelho quadrihélice modificado foi testado em laboratório por Wallis
et al. (1998). O aparelho incluiu um fio passando distal ao molar mais posterior e
incorporando uma extremidade mesial ao tubo do casquete. Os resultados indicaram
que o quadrihélice modificado foi mais flexível do que o quadrihélice padrão no
deslocamento e rotação dos braços do molar. Consumiu menos tempo de colocação
30
e remoção, sendo concluído que este dispositivo foi capaz de produzir clinicamente
forças úteis e ligação com precisão aumentada.
As possíveis alterações no volume da cavidade nasal decorrentes da
realização da expansão rápida da maxila foram objetos de estudo de Hahn et al.
(1999). Com esta finalidade, foram verificadas as respostas obtidas em uma amostra
constituída por 27 indivíduos, leucodermas, sendo 11 do gênero masculino e 16 do
feminino, em fase de dentição mista, todos apresentando mordida cruzada posterior,
uni ou bilateral, com indicação de expansão rápida da maxila. A expansão rápida da
maxila foi realizada com a utilização do aparelho tipo “Haas modificado”, o qual foi
ativado 4/4 de volta logo após sua fixação e 2/4 de volta nos dias subseqüentes, até
o limite máximo para a correção da mordida cruzada posterior fosse alcançada. Os
valores referentes ao volume da cavidade nasal (de 0 a 4 cm) foram obtidos, por
meio da rinometria acústica, antes e após o uso do descongestionante nasal tópico,
em três tempos: antes da expansão (T1), imediatamente após a expansão (T2) e 90
dias após a expansão (T3). Após a análise dos valores, constatou-se um aumento
no volume da cavidade nasal em 100 por cento dos indivíduos estudados,
imediatamente após (de T1 para T2) e em 88,89 por cento destes, 90 dias após a
ERM, não sendo evidenciada diferença entre os sexos. Estas variações
corresponderam a um aumento no volume da cavidade nasal em 12,15 por cento (de
T1 para T2) e em 10,13 por cento (de T1 para T3), não sendo identificadas
diferenças estatisticamente significativas entre os tempos T2 e T3, imediatamente
após e 90 dias após a expansão maxilar, respectivamente. Estes achados permitem
concluir que, na presente amostra, a expansão maxilar rápida foi capaz de promover
um aumento no volume da cavidade nasal, sendo os efeitos significativos e estáveis
no período de tempo avaliado.
31
Descrevendo os efeitos básicos da expansão da maxila com o
quadrihélice Vegh (1999), destacaram duas vantagens principais: a) é gerada uma
força leve dentro dos limites elásticos do tecido sutural maxilar e periodontal; b) uma
baixa taxa de separação de 0,4 a 1,1 mm por semana permite adaptação mais
fisiológica que pode resultar em uma correção mais estável com menos recidiva
sutural. Segundo autor, a expansão maxilar lenta com o aparelho quadrihélice é uma
alternativa à expansão maxilar rápida, sendo particularmente benéfica para a
correção de discrepâncias transversais e do comprimento do arco durante a dentição
mista.
Alterações no plano transversal após o uso de um aparelho expansor que
recobriu a superfície oclusal e vestibular dos dentes superiores foram analisadas por
Memikoglu & Iseri (1999). A amostra constituiu-se de 14 indivíduos com média de
idade de 12, 8 anos (11 meninas, três meninos), tratados durante um tempo médio
de três anos. Os efeitos observados foram: as larguras e os ângulos nasais
inferiores e da base da maxila e a largura intermolares superiores aumentaram
significantemente durante o tratamento; as larguras intermolares e intercaninos
superiores também aumentaram significantemente. Exceto pela largura intercaninos
superiores, todas as medidas permaneceram constantes ao final do tratamento
ortodôntico.
As alterações promovidas pelo aparelho tipo Haas e com um expansor
maxilar modificado colado nos dentes posteriores foram comparadas por Faltin
(1999), em uma amostra de 16 indivíduos. Os resultados obtidos demonstraram que:
a) os indivíduos que usaram aparelho de Haas apresentaram aumento da
profundidade maxilar, diminuição do eixo facial, aumento do plano palatino em
relação ao plano de Frankfurt; b) para o grupo de indivíduos que utilizou o disjuntor
32
modificado, não foram encontradas alterações estatisticamente significativas, o que
evidenciou o sucesso da utilização desse aparelho para indivíduos neutrovertidos e
principalmente para pacientes retrovertidos. Clinicamente, foram observadas
alterações consideráveis devido ao uso de ambos os disjuntores, tanto o de Haas
quanto o disjunto modificado.
Para Lusvarghi (1999), a causa mais comum da respiração bucal, que
estaria associada com a atresia maxilar, seria a obstrução das vias respiratórias
devido á hipertrofia das adenóides, à hipertrofia do tecido conjuntivo que reveste as
conchas nasais, ao desvio do septo nasal, que pode ser provocado por acidentes
domésticos ou parto, ou à hipertrofia das amígdalas. As adenóides sofrem
hipertrofias geralmente causada por problemas alérgicos - rinite, sinusite, bronquite,
que congestionam as vias aéreas superiores dificultando a respiração nasal e
forçando a alteração do padrão respiratório e segundo o autor, a hipertrofia surgiria
como uma defesa do organismo.
Em 1999, Reed et al. compararam os efeitos de um aparelho de expansão
maxilar rápida bandado e outro expansor colado com cobertura acrílica sobre o
palato e cobertura oclusal nos dentes superiores. A análise radiográfica indicou que
o grupo com o aparelho de expansão rápida do palato bandado apresentou mais
alterações verticais do que o grupo com o aparelho colado. No entanto, a maioria
destas alterações foi menor que 1º ou 1 mm, não sendo consideradas clinicamente
relevantes.
Os efeitos da expansão rápida no volume da cavidade nasal foram
investigados por Hahn et al. (1999). Foram analisados 27 indivíduos em fase de
dentição mista, portadores de mordida cruzada posterior uni ou bilateral, tratados
33
com o aparelho tipo Haas modificado. A análise rinométrica indicou um aumento no
volume da cavidade nasal em todos os pacientes e este efeito permaneceu estável
no período de tempo avaliado.
Os efeitos do quadrihélice e da placa de expansão na correção da
mordida cruzada posterior foram analisados por Erding et al. (1999), a partir de uma
amostra de 27 pacientes, cujos resultados foram comparados com um grupo
controle de pacientes com idade (dentição mista) e tipo similares de maloclusão.
Modelos de estudo e cefalometrias frontais e laterais foram utilizadas para análise do
tratamento. A expansão transversal foi obtida com os dois dispositivos, entretanto, o
período médio do tratamento com a placa foi maior (1,2 anos) do que com o
quadrihélice (0,6 anos). Embora a correção da mordida tenha sido maior com o
quadrihélice, o dispositivo causou inclinação vestibular considerável dos primeiros
molares permanentes superiores.
No ano seguinte Bjerklin (2000) avaliou a estabilidade em longo prazo da
correção da mordida cruzada unilateral posterior com o uso do quadrihélice e placa
de expansão removível. Foram estudados 57 pacientes com média de idade de 8,8 a
15,9 anos. O tempo médio do tratamento foi mais longo no grupo da placa do que no
grupo do quadrihélice, 12,5 meses e 7,7 meses, respectivamente, sendo utilizados
modelos de estudos que foram comparados com um grupo controle. Ao final do
tratamento ativo a correção da mordida foi obtida nos dois grupos tratados,
entretanto, imediatamente depois do tratamento e no último registro, 5,5 anos mais
tarde, a largura do arco dental maxilar foi significativamente maior no grupo de
controle do que no grupo da placa e do quadrihélice, enquanto a largura do arco
dental inferior foi igual em todos os 3 grupos. O autor concluiu que o efeito em longo
prazo do tratamento nas crianças com mordida cruzada posterior, foi melhor quando
34
tratado com a placa de expansão removível em comparação com o tratamento com
o dispositivo quadrihélice.
Com o objetivo de avaliar a recidiva do tratamento com o quadrihélice
Okamoto et al. (2000) analisaram 46 pacientes com constrição maxilar e incisivos
laterais superiores deslocados bilateralmente. Os indivíduos foram separados em
dois grupos: um grupo com extração de pré-molares (30 casos) e um grupo sem
extração (16 casos). Os resultados revelaram que a recidiva do incisivo lateral
superior no grupo da extração foi significativamente maior (p=0.0002) do que a
recidiva no grupo sem extração. Houve uma correlação positiva entre a recidiva do
incisivo e a distância do movimento do incisivo lateral em ambos os grupos (r=0.539;
p=0.030). A recidiva no grupo sem extração foi correlacionada com as larguras do
arco dental superior, com as variáveis naso-maxilares antes do tratamento e também
com as mudanças nas larguras inter pré-molares e intermolares superiores durante a
contenção.
Em um estudo cefalométrico Cross & Mcdonald (2000), avaliaram as
alterações nas dimensões transversais das estruturas esqueléticas, dentais e nasais
de 25 indivíduos (média de idade de 13 anos e quatro meses) com mordida cruzada
posterior e atresia maxilar, submetidos à expansão rápida da maxila. Os resultados
foram comparados com um grupo controle de 25 indivíduos pareados quanto ao
gênero e idade. A expansão maxilar produziu alterações pequenas, mas
estatisticamente significante na largura maxilar, largura intermolar superior e inferior,
largura interincisivos superiores e na largura intranasal. Os autores concluíram que a
quantidade de expansão maxilar pode variar dependendo da idade e maturidade do
indivíduo.
35
O estudo de Ciambotti et al. (2000) teve como objetivo comparar a
efetividade de um expansor maxilar de níquel-titânio e um aparelho de expansão
rápida do palato que foram utilizados em 25 indivíduos. A amostra foi dividida em
dois grupos, com 13 indivíduos no grupo do níquel-titânio e 12 indivíduos no grupo
da expansão rápida. Radiograficamente foi observado maior abertura da sutura
palatina mediana no grupo de expansão rápida e maior rotação do molar no grupo
do níquel-titânio. A inclinação alveolar, a alteração da largura palatina e a inclinação
molar foram associadas com alterações na largura intermolar, no grupo de expansão
rápida do palato. As evidências radiográficas da abertura da sutura palatina mediana
foram menos óbvias no grupo de níquel-titânio. Os autores concluíram que tanto o
aparelho de níquel-titânio como o de expansão rápida do palato, promoveram a
expansão dos dentes superiores e do processo alveolar e foram igualmente eficazes
em corrigir mordida cruzada posterior.
A expansão maxilar promovida pelo aparelho de Haas foi avaliada em 42
indivíduos por Baccetti et al (2001), que utilizaram um método de maturação
vertebral cervical. Os resultados foram comparados com um grupo controle de
indivíduos não tratados. Foram analisados cefalogramas póstero-anteriores dos
indivíduos tratados, no T1 (pré-tratamento), T2 (pós-expansão imediata) e T3
(observação em longo prazo) e os controles no T1 e T3. A média de idade
(anos/meses) no T1 foi de 11:10 para os grupos tratados e controle. As médias de
idade no T3 também foram comparáveis (20:6 para o grupo tratado e 17:8 para os
controles). Após a expansão e contenção (2 meses em média), foram colocados
aparelhos fixos Edgewise padrão. O grupo tratado antes do pico puberal mostrou
maior aumento significativo em curto prazo na largura das cavidades nasais. Em
longo prazo, a largura esquelética maxilar, a largura intermolar superior, a largura
36
lateronasal e a largura látero-orbital foram significativamente maiores no grupo
tratado precocemente. O grupo tratado tardiamente exibiu aumento significante na
largura lateronasal e na largura intermolar superior e inferior. Os autores concluíram
que o tratamento de expansão maxilar rápida antes do pico de crescimento
esquelético pode induzir a alterações craniofaciais esqueléticas transversais mais
acentuadas.
Nos estudos conduzidos por Garib et al. (2001) foram avaliadas
cefalometricamente a influência da utilização de expansores com bandas sobre o
comportamento da face, no plano sagital. A amostra consistiu de 25 indivíduos
apresentando maloclusões de Classe I e II de Angle com mordida cruzada posterior
uni ou bilateral, tratados com o procedimento de expansão rápida da maxila
previamente à mecanoterapia com a técnica edgewise simplificada. Esta amostra foi
comparada a um grupo de 25 indivíduos de Classe I e II que receberam tratamento
corretivo sem expansão prévia e a um grupo controle de 26 jovens, pareados por
sexo e idade com os indivíduos dos demais grupos. Utilizaram-se telerradiografias
em norma lateral, tomadas ao início, término e três anos após o tratamento corretivo
completo. Os resultados mostraram que, em longo prazo, a expansão rápida da
maxila: não apresentou influência sobre a posição ântero-posterior das bases
ósseas apicais: não alterou o padrão de crescimento facial e as dimensões verticais
da face: não influi significantemente no posicionamento vertical dos primeiros
molares, na inclinação vestibulolingual dos incisivos superiores e inferiores e nos
trespasses horizontal e vertical. Concluiu-se que as alterações cefalométricas,
observadas logo após a expansão rápida da maxila, constituem fenômenos
temporários e, portanto, não requerem precauções quando da aplicação deste
procedimento em indivíduos com padrão de crescimento predominante.
37
A expansão maxilar efetuada antes da cirurgia para correção de fissura
labial e palatal, segundo Yan & Jia (2001), pode melhorar o perfil e a função dental.
Os autores utilizaram o quadrihélice para expansão da maxila e o aparelho
Edgewise para alinhamento dental em 16 pacientes com fissura congênita do palato
e do lábio superior e mordida cruzada severa. Após o tratamento ortodôntico, os
arcos superiores e inferiores foram alinhados e a forma do arco foi normalizada,
sendo obtida a descompensação dental e a harmonia entre os arcos superiores e
inferiores. Os autores concluíram que o tratamento ortodôntico de pré-cirúrgico foi o
ponto chave para assegurar o sucesso da cirurgia e para impedir a recidiva.
Utilizando o quadrihélice em paciente com sete anos de idade
previamente submetido a palatoplastia Lai et al. (2001) observaram os seguintes
efeitos após o um ano de tratamento: a largura entre os primeiros molares
superiores aumentou 9,65 mm e entre os caninos superiores a largura aumentou
5,20 mm. O largura entre os primeiros molares inferiores aumentou também 3,60
mm, porém a largura entre caninos inferiores diminuiu 5,20 mm. Segundo os
autores, o quadrihélice foi um dispositivo ortodôntico bem sucedido para expandir os
arcos maxilares ou mandibulares estreitos.
Os efeitos da expansão maxilar com o aparelho de Haas foram avaliados
por Cameron et al. (2002), no início e após 20 anos do término da terapia. Foram
estudados 42 indivíduos comparados com as mudanças normais do crescimento em
uma amostra de 20 indivíduos. A média de idade dos pacientes foi de 11,10 anos.
Depois de obtida uma expansão maxilar de 10,5 mm e um período de dois meses de
contenção com o próprio expansor, foram colocados dispositivos fixos Edgewise
padrão. Os resultados indicaram que a expansão maxilar seguida da mecânica
Edgewise aumentou em longo prazo a dimensão facial transversal tanto em níveis
38
esqueléticos como dentoalveolares. A correção das deficiências do pré-tratamento
incluindo a largura maxilar, largura do ápice dos incisivos e dos molares superiores
foi mantida após os 20 anos. A deficiência inicial na largura látero-orbital foi também
eliminada.
A incorporação de braços assimétricos no quadrihélice foi relatada por
Janiszewska-Olszowska (2003), em um estudo com 20 crianças portadoras de
mordida cruzada e arco superior assimétrico. A terapia incluiu a expansão maxilar,
sendo utilizado um arco lingual inferior ativado em 1 mm para manutenção da
largura intermolar inferior. O aumento médio na largura intermolar superior foi de 4,1
mm. A mudança média na largura intermolar inferior foi de -0.1 mm, sendo
estatisticamente significativa. A mordida cruzada posterior foi eliminada em 16
crianças (80%). A largura do palato aumentou em média 3,5 mm. O comprimento do
arco superior aumentou 0,2 mm (p<0.01). O tempo médio do tratamento foi de 17
semanas. O autor recomendou o quadrihélice com braços laterais assimétricos para
o tratamento da mordida cruzada com arco dental superior assimétrico. A aplicação
simultânea de um arco lingual inferior impediu uma expansão intermolar inferior,
diminuindo assim, o tempo de tratamento.
As alterações dentais e esqueléticas da expansão rápida da maxila a
curto e longo prazo foram avaliadas por Mcnamara Junior et al. (2003), a partir de
registros de 112 indivíduos. Foram analisados modelos dentais em três intervalos
diferentes: pré-tratamento (T1), após a expansão e terapia com dispositivo fixo (t2) e
na observação em longo prazo (T3). A duração média do T1-t2 e os períodos T2-t3
para o grupo do TG foi de 3,2 anos e de 6,1 anos, respectivamente. Os resultados
indicaram um aumento de 6 mm no perímetro do arco superior e de 4,5 mm para o
perímetro do arco inferior. A quantidade de correção na largura intermolar superior e
39
inferior foi de dois terços da discrepância inicial, com eliminação da deficiência inicial
nas larguras intercaninos superiores e inferiores. A quantidade de correção para a
deficiência no perímetro do arco superior foi de aproximadamente 80% e no arco
inferior a correção foi completa. Os autores concluíram que tratamento de expansão
maxilar rápida seguida pelo uso de dispositivos fixos produziu mudanças
significativamente favoráveis em curto e longo prazo em quase todas as medidas
superiores e inferiores.
As alterações promovidas pela expansão maxilar rápida sobre os
primeiros molares permanentes superiores, caninos decíduos e segundos molares
que foram usados como ancoragem foram analisadas por Cozzani et al. (2003), em
19 indivíduos com mordida cruzada unilateral ou bilateral. Após um período médio
de ativação de 15 dias houve expansão de 4 a 8 mm e o dispositivo foi estabilizado e
mantido no lugar como contenção por 5 a 10 meses. A largura intermolar superior a
pós a contenção foi de 46,3 +/- 1.8 mm. Os dentes decíduos suportaram as forças
pesadas produzidas pelo dispositivo de expansão. Houve aumento da distância
intermolar superior que foi mantida sem contenção. A média de expansão
espontânea dos molares permanentes superiores foi aproximadamente a metade da
expansão obtida com aparelho de expansão ancorado nos dentes decíduos.
Em 2003, Taspinar et al. avaliaram as mudanças na polpa de pré-molares
submetidos à expansão rápida da maxila. Foram analisados dentes extraídos após
três, seis e 18 meses de expansão. O diâmetro dos vasos, a hemorragia e a
infiltração de células inflamatórias variaram entre grupos, com diferenças entre os
três grupos de dentes tratados, sendo observado diferenças mais significativas nos
dentes extraídos após três e 18 meses da expansão. Os autores concluíram que as
40
forças ortopédicas exercidas pela expansão maxilar rápida causaram mudanças
vasculares reversíveis no tecido pulpar dos pré-molares superiores.
Matta et al. (2003) avaliaram as alterações dentais e a efetividade da
mecânica de expansão do arco dental superior com o uso do quadrihélice em uma
amostra composta de nove pacientes portadores de mordida cruzada posterior
funcional. O grau de ativação utilizado neste trabalho, metade da distância buco-
palatal dos molares de ancoragem, mostrou-se efetivo em todos os casos clínicos e
o tempo médio de tratamento foi de 56 dias. Foi constatado um aumento médio das
distâncias intercaninos superiores de 3,36 mm e nas distâncias intermolares
superiores de 3,82 mm, enquanto essas mesmas medidas não sofreram alterações
significativas no arco inferior.
Estudando a quantidade necessária de dentes para fixação do expansor
maxilar, Lamparski et al. (2003) analisaram 30 indivíduos selecionados
aleatoriamente, com idade de seis a 16 anos, divididos em dois grupos; em 15
indivíduos foram instalados aparelhos expansores com dois pontos e em outros 15
foram instalados aparelhos expansor com quatro pontos.Os grupos não mostraram
nenhuma diferença estatisticamente significativa na largura das cúspides e largura
gengival dos molares e caninos, não ocorrendo também diferença na largura do
diastema. Houve uma pequena diferença no perímetro do arco e na separação da
sutura médio-palatal. Os autores concluíram o dispositivo de dois pontos produziu
efeitos similares ao dispositivo de quatro pontos, podendo ser utilizado para
promover a expansão esquelética e dental.
Em uma investigação biomecânica com o uso de sensores, Wichelhaus et
al. (2004) avaliaram as características de alguns dispositivos incluindo o arco de
41
Goshgarian, quadrihélice, expansor de Arndt e arco palatal composto. Eles
verificaram que o quadrihélice foi eficaz para a desrotação unilateral e bilateral assim
como para o movimento transversal do dente. Entretanto, os autores ressaltaram
que as expansões devem ser menores ou iguais a 4 mm e as desrotações menores
que 10º, porque de outra forma, as forças e os momentos não estariam dentro da
escala fisiológica.
Com o objetivo de comparar a expansão maxilar promovida pelo
quadrihélice e um expansor palatal de níquel-titânio, Donohue et al. (2004) avaliaram
uma amostra de 28 pacientes jovens portadores de mordida cruzada posterior e que
foram submetidos à expansão da maxila. Foi medida a média e a taxa de expansão,
além do desconforto do paciente e o custo do tratamento. Os resultados sugeriram
que ambos os aparelhos foram eficazes em promover a expansão maxilar.
Entretanto, a expansão com o quadrihélice demonstrou ser significativamente mais
controlada, apresentando maior previsão da taxa de expansão. O quadrihélice
apresentou média e taxa de expansão do maior do que a placa de expansão quando
medida na região dos primeiros molares se comparada à medida encontrada na
região dos pré-molares. O desconforto foi similar para os dois aparelhos, mas o arco
de expansão apresentou menos desconforto que o quadrihélice durante a segunda
ativação. O quadrihélice foi considerado dispositivo de baixo custo e que pode ser
utilizado juntamente com o arco de expansão de níquel-titânio.
Bramante (2004) avaliou cefalometricamente, após três anos, os efeitos
dentoesqueléticos do aparelho de expansão maxilar convencional e com cobertura
oclusal em acrílico utilizado em 24 pacientes (16 do gênero feminino e oito do
masculino), com média de idade de 12 anos e oito meses e que apresentavam
mordida cruzada posterior uni ou bilateral. Os resultados foram obtidos por meio de
42
telerradiografias em norma lateral, ao início do tratamento e ao final da terapia fixa,
sendo comparado com um grupo controle. Houve um aumento na altura facial
ântero-superior, deslocamento da espinha nasal anterior para baixo, crescimento
maxilar e mandibular para anterior, aumento na altura facial ântero-inferior e
posterior e deslocamento dos primeiros molares superiores para baixo e para mesial.
Os autores concluíram que o grupo tratado apresentou alterações semelhantes às
do grupo controle, o que sugere que a terapia da expansão maxilar com o aparelho
fixo com cobertura oclusal, em longo prazo, não alterou significativamente o
crescimento facial dos pacientes, na maioria das medidas.
Barreto et al. (2005) avaliaram as alterações transversais e verticais da
maxila com o aparelho Horas. Foram selecionados 20 pacientes de ambos os
gêneros, com idades entre sete e 11 anos, que apresentavam mordida cruzada
posterior uni ou bilateral. Foram realizadas telerradiografias em norma frontal antes e
após a expansão. Os resultados mostraram que a correção da mordida cruzada
posterior com o aparelho Hyrax, que ocorreu em todos os casos, foi em função tanto
da abertura da sutura palatina mediana como também da inclinação dos molares.
Houve aumento da largura maxilar (média de 4,06 mm), aumento da largura da
cavidade nasal (média de 2,81 mm) com diastema interincisivo; aumento da
distância intermolares/coroa (média de 8,77 mm) e intermolares/raiz (média de 4,38
mm).
Numa comparação entre o quadrihélice pré-fabricado e arcos de
expansão maxilar feitos sob medida, instalados em 60 pacientes portadores de
mordida cruzada, Mcnally & Spary (2005) observaram que ambos os aparelhos
foram eficazes em produzir a expansão maxilar. Após 12 semanas, a média de
expansão intermolar e intercanino foi de 4,54 e 5,09 e de 1,41 e 2,12 mm, para o
43
quadrihélice e arco de expansão, respectivamente. Os pacientes consideram os dois
aparelhos desconfortáveis, sendo verificado que o quadrihélice afetou principalmente
a língua e o arco de expansão, as bochechas. Entretanto, o quadrihélice foi
considerado mais agradável do que o arco de expansão. Os autores destacaram que
o arco de expansão feito sob medida constituiu uma alternativa de menor custo em
relação ao quadrihélice para a expansão da mordida cruzada, porque pode ser feito
e colocado no consultório ortodôntico.
Machado Junior & Crespo (2006) avaliaram as modificações
cefalométricas decorrentes da expansão lenta da maxila em pacientes adultos,
observando as seguintes medidas lineares: largura facial, largura nasal, altura nasal,
largura maxilar, largura mandibular e largura molar-maxilar. A amostra constituiu-se
de 24 telerradiografias frontais, tomadas antes e imediatamente após as expansões,
obtidas de 12 pacientes, ambos os gêneros, com idade entre 18 anos e dois meses
e 37 anos e oito meses. Todos os pacientes foram submetidos à expansão lenta dos
ossos maxilares com o uso do aparelho expansor da técnica denominada
“reabilitação dinâmica e funcional dos maxilares”. Foi utilizado teste estatístico de
Wilcoxon pareado, para amostras relacionadas e nível de significância 5%. Ocorreu
aumento médio de 1,92 mm na largura nasal e altura nasal 2,5 mm. Nas medidas
lineares largura maxilar e largura mandibular, o aumento médio foi de 2,42 mm e
1,92 mm respectivamente. Para largura facial encontrou-se aumento médio de 1,41
mm e largura molar-maxilar 2,0 mm, sendo tais alterações estatisticamente
significativas, obtidas em um tempo médio de 5,3 meses. Baseado nos resultados
obtidos, os autores concluíram que o uso da expansão maxilar induz o aumento das
medidas faciais estudadas em adultos.
44
De acordo com Duarte (2006), o quadrihélice pode ser construído de
diversas formas e com diferentes ativações que possibilitam a correção de
discrepância transversal e sagital, de maloclusões de Classe II divisão 1,
principalmente nos casos em que a rotação do molar é desejada como parte do
tratamento e ainda de mordida aberta anterior superior. O alinhamento dental pode
ser obtido com o uso do aparelho por quatro a cinco meses.
Martinelli et al. (2006) analisaram a força e a resistência do dos
dispositivos quadrihélice, arco W e o dispositivo de Coffin, fabricados com fio de aço
de 0.032” e 0.036”. Os arcos foram submetidos à compressão mecânica, sendo os
resultados avaliados mediante teste ANOVA. Concluíram que os três dispositivos
seriam capazes de produzir forças apropriadas para a aplicação clínica, porém,
ressaltaram que as propriedades mecânicas dependem da forma do dispositivo, do
diâmetro do fio usado e da quantidade de ativação.
O objetivo do estudo de Cozza et al. (2006) foi verificar os efeitos do
quadrihélice em pacientes com mordida aberta dentoesquelética, a partir de uma
amostra de 23 pacientes com idades de 8,4 a 9,9 anos, sendo os resultados
comparados com um grupo controle com relacionamentos verticais similares e que
não foram tratados. O tempo de tratamento foi de sete meses em média. Os
resultados indicaram um aumento de 3,6 mm na sobremordida durante a terapia
com o quadrihélice que foi compensada pela quantidade de abertura da mordida.
Apenas quatro pacientes não mostraram sobremordida positiva após o tratamento.
Os incisivos superiores e inferiores apresentaram inclinações linguais de 4º
associada à extrusão que foi de 1,4 mm. Os lábios superiores e inferiores sofreram
retração de 2,6 e 2,9 mm, respectivamente, relativa ao ponto E. Os autores
concluíram que o quadrihélice foi efetivo, na correção da mordida aberta dental, em
45
90% de pacientes em crescimento com hábitos de sucção digital e mordida aberta
dentoesquelética. O tratamento com quadrihélice produziu uma melhoria
clinicamente significativa da relação vertical devido à rotação descendente do plano
palatal.
A força de mordida após a expansão maxilar com o quadrihélice e placa
de expansão foi avaliada por Sonnesen & Bakke (2007), a partir de uma amostra de
19 pacientes de ambos os gêneros com idade de sete a 11 anos, portadores de
mordida cruzada posterior unilateral. Não houve nenhuma diferença significativa na
força de mordida em relação à idade, gênero, tipo de aparelho ou o lado do arco, isto
é, região molar direita ou esquerda. Entretanto, durante o tratamento a força de
mordida foi significativamente menor ipsilateralmente à mordida cruzada do que
contralateralmente. O nível da força de mordida foi reduzido imediatamente depois
do tratamento, mas aumentou novamente após a contenção, ficando próxima ao
nível da força de mordida nas crianças com oclusão neutra. A flutuação no nível da
força de mordida durante o tratamento ortodôntico pode ser devido às mudanças
transientes na sustentação oclusal, em mecanismos periodontais receptores e aos
reflexos do músculo elevador da maxila.
Analisando os efeitos da expansão maxilar com o quadrihélice em uma
amostra de 35 pacientes portadores de mordida cruzada posterior funcional, Kecik et
al. (2007) verificaram que após o tratamento, a morfologia e a posição assimétrica
da mandíbula e dos côndilos foram eliminadas e as funções do sistema
estomatognático foram normalizadas. Os autores concluíram que o tratamento
ortodôntico precoce da mordida cruzada posterior possibilitou o crescimento normal
do esqueleto craniofacial, normalizando também a função do sistema
estomatognático.
46
O objetivo do estudo de Holberg et al. (2007) foi determinar se um efeito
esquelético transversal suficiente poderia ser conseguido em pacientes com fissura
palatal tratados com o quadrihélice. Para tanto, os autores simularam a expansão
maxilar em três modelos de elemento finito representando o crânio humano, usando
o quadrihélice com forças de 20 g. Os resultados indicaram que os efeitos
esqueléticos nas estruturas anatômicas da face média e da base craniana foram
mais acentuados nos modelos simulados com fissuras se comparados aos modelos
com morfologia normal. A expansão medida na margem supraorbital foi 4.7 strain,
para fissura bilateral, 2,1 strain para fissura unilateral e somente 0,2 strain no estado
morfológico normal. Os autores concluíram que o quadrihélice promoveu expansão
esquelética suficiente, constituindo assim, uma alternativa razoável para o uso de
expansores rápidos convencionais em pacientes com fissura palatal.
Os efeitos de um dispositivo tipo Hyrax foram estudados por Podesser et
al. (2007) que avaliaram nove crianças (seis do gênero masculino e três do feminino,
com média de idade de oito anos e um mês e que foram submetidas ao tratamento
ortodôntico. Foram utilizadas tomografias computadorizadas para análise dos
resultados. Todos os pacientes demonstraram expansão da maxila, porém as
mudanças dentais, alveolares e esqueléticas variaram entre os indivíduos. A
expansão média, medida nas coroas dos molares, foi de 3,6 mm, enquanto que a
abertura real da sutura foi menor que 1,6 mm. Diante da baixa média de expansão
esquelética produzida, os autores recomendaram a condução de outros estudos
para verificar a eficiência dos outros dispositivos de expansão maxilar que são
comumente utilizados.
Utilizando os dentes decíduos como ancoragem, Cozzani et al. (2007)
descreveram os efeitos da expansão maxilar em 31 pacientes na dentição mista,
47
portadores de mordida cruzada posterior. Os pacientes foram tratados com aparelho
tipo Haas ancorado nos molares e caninos superiores decíduos. Modelos de estudo
foram avaliados antes da expansão, na remoção do dispositivo, e pelo menos um
ano após a remoção do dispositivo. Os resultados demonstraram que a mordida
cruzada foi corrigida e esta correção foi mantida após um ano da remoção do
aparelho em todos os pacientes, sendo obtida uma largura média intermolar superior
de 1,8 mm, após um ano da remoção do dispositivo. Os autores recomendaram o
uso de ancoragem nos dentes decíduos como forma de se evitar efeitos indesejáveis
nos molares permanentes superiores.
48
3 PROPOSIÇÃO
O presente estudo cefalométrico teve como propósito avaliar em
indivíduos em crescimento, as alterações cefalométricas induzidas pelo tratamento
com utilização de expansão maxilar lenta, com o aparelho quadrihélice.
49
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 Caracterização do universo e plano de amostragem
O presente estudo foi conduzido de acordo com as normas do Comitê de
Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Centro de Pesquisas Odontológicas São
Leopoldo Mandic de acordo com a Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde do Ministério de Saúde, publicada em 16 de outubro de 1996, sob protocolo
nº. 036285 (Anexo A).
Foram selecionados para este estudo 36 pacientes compreendidos na
faixa etária de 7,5 a 14 anos de ambos os gêneros, portadores de deficiências
transversais da maxila (figura 1).
Figura 1 - Fotografias denotando as características da deficiência tranversal da maxila no pré-tratamento. A) vista fontal; B) vista lateral esquerda; C) vista lateal direita; D) vista oclusal superior; E) vista oclusal inferior.
A B C
D
E
50
A coleta de dados foi oriunda da OTOCENTER, localizada no Centro de
Saúde Prof. José Augusto Barreto - Sergipe. Todos os pacientes arrolados neste
trabalho consentiram a utilização dos seus dados atavés da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B).
Os critérios de exclusão estabelecidos foram a ausência de tratamento
ortodôntico ou ortopédico anterior para qualquer tipo de maloclusão, presença de
malformações congênitas ou adquiridas ou ausência de elementos dentais com
exceção do terceiro molar.
4.2 Material
Todos os pacientes foram moldados e modelados pelo pequisador. Foram
utilizados modelos de estudo e radiografias em norma frontal e lateral. Cada modelo
de estudo foi confeccionado, em resina acrílica cor 66 na escala Trubyt na região
correspondente aos dentes e na cor rosa nas regiões da gengiva, palato e base dos
modelos (figura 2).
51
Figura 2 - Fotografias dos modelos de estudo iniciais.
Para tomada das radiografias foi utilizado um aparelho marca Soredex-
Orion Corporation®, modelo X-mind Tomeceph®. As tomadas radiográficas foram
feitas no Centro de Imagem em Odontologia de Sergipe.
Para as telerradiografias e radiografias em norma frontal e lateral foram
elaborados traçados cefalométricos computadorizados individualizados (Ricketts,
1960) usando para isto, o Programa Ortoview 2.5 da Cirros Informática, numa mesa
digitalizadora Genius Modelo New Skent 1212. As medidas nos traçados foram feitas
com o uso de um paquímetro digital eletrônico, marca DIGITAL CALIPER, com
capacidade de mensuração de 0-150 mm e competência de leitura de 0,01 mm e
exatidão de ±0,02 mm.
52
4.3 Tratamento
No tratamento foi utilizado o aparelho quadrihélice, caracterizado por
apresentar quatro helicóides; sendo dois anteriores e dois posteriores; segmentos
palatinos direito e esquerdo; segmento anterior e braços externos direito e esquerdo
(figura 3).
Figura 3 - Fotografia do aparelho quadrihélice colocado no modelo.
Os aparelhos quadrihélices foram confeccionados pelo pesquisador, com
fio DENTAURUM 9 mm e soldados em bandas MORELLI®. A cimentação foi feita
usando-se Vidrion C da SS WHITE (pó e líquido). Foram efetuadas duas ativações:
inicialmente extrabucal (figura 4), obedecendo ao critério de abertura do aparelho até
que a banda de cada lado ultrapassasse meio dente e a segunda, após cimentação,
intrabucal usando-se o alicate Tridente da Vision® após 40 dias (figura 5).
53
Figura 4 - Fotografia do aparelho quadrihélice ativado inicialmente no modelo (A)
e instalação no paciente (B).
Figura 5 - Fotografia do aparelho quadrihélice ativado intrabucalmente, após 40 dias de tratamento.
Aos 80 e 120 dias os indivíduos retornaram à clínica para controle e
manutenção do tratamento. Aos 150 dias, todos os aparelhos foram retirados e os
indivíduos foram novamente submetidos aos mesmos exames (modelos de estudo
confeccionados, telerradiografias laterais e traçados cefalométricos e radiografia
frontal com traçado cefalométrico, obedecendo a mesma metodologia para posterior
comparação).
A
B
54
A medida observada nos modelos de estudo foi a distância intermolar. Na
telerradiografia em norma lateral foi avaliada a altura facial inferior (figura 6). Nas
radiografias frontais foram avaliadas as medidas (figura 7):
a) distância J-J (largura maxilar);
b) largura da cavidade nasal;
c) distância ZA-AZ (largura facial);
d) distância AG-GA (largura mandibular);
e) distância J ZR- GA (largura maxilo-Mandibular);
f) distância do 1º molar inferior ao Plano Jugal (direito e esquerdo);
g) ZL-ZR distância da Espinha Nasal Anterior e o Plano Orbitário.
Figura 6 - Traçado em norma lateral da altura facial inferior.
55
Figura 7 - Traçado em norma frontal das medidas avaliadas.
4.4 Análise estatística
Os dados observados foram reunidos e apresentados em tabelas e
gráficos. Na análise estatística foi aplicado o teste t pareado com nível de
significância de 5%.
56
5 RESULTADOS
Tabela 1 - Valores de média e de desvio padrão, segundo a medida, no início e no final do tratamento ortodôntico.
Medidas Ocasião Média Desvio padrão Mínimo Máximo p-valor
Inicial 58,4 3,91 45,7 65,2 Distância inter 1º MI
Final 59,8 3,97 45,2 68,7
0,0092*
Inicial 67,4 6,48 42,2 83,6 Distância J-J
Final 67,8 3,65 61,3 75,1
0,7008
Inicial 27,5 1,96 24,2 31,2 Largura da cavidade nasal Final 28,3 1,79 24,5 31,9
0,0101*
Inicial 126,2 4,62 116 135,9 Distância ZA-AZ
Final 128,3 5,54 115,4 142,1
0,0040*
Inicial 83,0 5,44 71,1 91,9 Distância AG-GA
Final 83,5 6,01 67 93,2
0,3535
Inicial 8,8 2,60 0 12,6 Distância J-ZR-GA direito Final 10,2 2,20 4 14,5
0,0030*
Inicial 8,5 2,76 1,3 14,1 Distância J-ZR-GA esquerdo Final 9,2 2,32 4,7 15,5
0,0816
Inicial 9,6 2,67 5 16,3 Distância do 1ºM inf. plano jugal direito Final 8,8 2,61 4,1 14,8
0,0380*
Inicial 9,1 2,42 5,1 13,9 Distância do 1ºM inf. plano jugal esquerdo Final 8,7 2,75 2,9 15,3
0,1877
Inicial 48,4 2,93 42 56,1 Altura facial inferior
Final 49,4 3,13 44,4 57,9
0,0012*
*p<0,05.
57
Gráfico 1 - Diagrama de caixa para a distância inter 1º MI (mm).
Gráfico 2 - Diagrama de caixa para a distância J-J (largura maxilar) (mm).
±2 desvios padrões±1 desvio padrãoMédia
48
52
56
60
64
68
72
Início Final
p = 0, 0092
72 mm
68 mm
64 mm
56 mm
54 mm
48 mm
±2 desvios padrões±1 desvio padrãoMédia52
58
64
70
76
82
Início Final
p = 0, 7008
82 mm 76 mm 70 mm 64 mm 58 mm 52 mm
58
Gráfico 3 - Diagrama de caixa para a largura da cavidade nasal (mm).
Gráfico 4 - Diagrama de caixa para a Distância ZA-AZ (largura facial) (mm).
± 2 desvios padrões±1 desvio padrãoMédia
23
25
27
29
31
33
Início Final
p = 0, 010
33 mm
31 mm
29 mm
27 mm
25 mm
23 mm
± 2 desvios padrões±1 desvio padrãoMédia70
74
78
82
86
90
94
98
Início Final
98 mm 94 mm 90 mm 86 mm 82 mm 78 mm 74 mm 70 mm
p= 0, 0040
59
Gráfico 5 - Diagrama de caixa para a distância AG-GA (largura da mandíbula) (mm).
Gráfico 6 - Diagrama de caixa para a distância J-ZR-GA direito (mm).
±2 desvios padrões±1desvio padrãoMédia
2
4
6
8
10
12
14
16
Início Final
p= 0, 0030
16 mm 14 mm 12 mm 10 mm 8 mm 6 mm 2 mm
± 2 desvios padrões±1 desvio padrãoMédia
70
74
78
82
86
90
94
98
Início Final
p= 0, 3535
98 mm
94 mm
90 mm
86 mm
82 mm
78 mm
74 mm
70 mm
60
Gráfico 7 - Diagrama de caixa para a Distância J-ZR-GA esquerdo (mm).
Gráfico 8 - Diagrama de caixa: distância do 1º M inf. plano jugal direito (mm).
±2 desvios padrões±1 desvio padrãoMédia
2
4
6
8
10
12
14
16
Início Final
p=0, 0816
16 mm
14 mm
12 mm
10 mm
8 mm
6 mm
2 mm
± 2 desvios padrões±1 desvio padrãoMédia
2
4
6
8
10
12
14
16
Início Final
16 mm
14 mm
12 mm
10 mm
8 mm
6 mm
2 mm
p=0, 0380
61
Gráfico 9 - Diagrama de caixa: distância do 1º M inf. plano jugal esquerdo (mm).
Gráfico 10 - Diagrama de caixa: altura facial inferior.
±2 desvios padrões± 1 desvio padrãoMédia
2
4
6
8
10
12
14
16
Início Final
p=0, 7877
± 2 desvios padrões±1 desvio padrãoMédia
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
Início Final
p=0, 0012
58º
56º
54º
52º
50º
48º
46º
44º
42º
40º
16 mm
14 mm
12 mm
10 mm
8 mm
6 mm
2 mm
62
Tabela 2 - Diferença das médias, mínimos, máximos e desvios padrões das diferenças obtidas nas medidas, com o tratamento ortodôntico.
Medidas Diferença
das Médias
Desvio padrão
Mínimo Máximo p-valor
Distância inter 1º MI 1,3 2,93 -2,6 14,6 0,0092*
Distância J-J 0,4 6,88 -15,9 32,3 0,7008
Largura da cavidade
nasal 0,8 1,79 -2,9 4,1 0,0101*
Distância ZA-AZ 2,2 4,21 -6,5 13,0 0,0040*
Distância AG-GA 0,5 3,28 -9,4 8,4 0,3535
Distância J-ZR-GA
direito 1,4 2,63 -5,2 9,4 0,0030*
Distância J-ZR-GA
esquerdo 0,7 2,37 -3,0 6,6 0,0816
Distância do 1º M inf.
plano jugal direito -0,8 2,14 -5,4 3,0 0,0380*
Distância do 1º M inf.
plano jugal esquerdo -0,5 2,02 -3,8 4,9 0,1877
Altura facial inferior 1,0 1,71 -2,2 5,0 0,0012*
Nota: O asterisco indica significância ao nível de 5%.
Os resultados apresentados nas tabelas 1 e 2 mostram que houve um
aumento médio estatisticamente significativo de 0,8 mm na largura da cavidade
nasal. A distância ZA-AZ aumentou 2,2 mm em média, denotando um aumento da
largura facial. A distância J-ZR-GA apresentou um aumento estatisticamente
significativo de 1,4 mm no lado direito, compatível com aumento da largura
maxilomandibular neste lado, porém, no lado esquerdo, o aumento de 0,7 mm não
63
foi considerado estatisticamente relevante. Não foi considerado relevante
estatisticamente também o aumento de 0,5 mm na medida da distância AG-GA,
sugerindo ausência de mudanças efetivas na largura da mandíbula. Na medida
intermolar inferior houve um aumento significativo de 1,3 mm e na altura facial
inferior houve um aumento médio de 1,0º, também considerado significativo
estatisticamente. A distância do 1º M inf. plano jugal direito, diminuiu
significativamente chegando a valores médios de -0,8 mm, porém, o mesmo não
ocorreu no lado esquerdo com uma diminuição de -0,5 mm. A largura maxilar
aumento 0,4 mm, valor que não foi considerado estatisticamente significativo.
64
6 DISCUSSÃO
O objetivo central da Ortodontia é possibilitar a normalização da função
dental e obter estética dentofacial aceitável com estabilidade razoável. Para tanto é
fundamental a escolha adequada da terapêutica que deve ser norteada pelas
características morfológicas do arco dental e do mecanismo de ação do aparelho.
Os dispositivos expansores da maxila têm sido utilizados rotineiramente para
correção de casos de atresia do palato que freqüentemente está associada com o
desenvolvimento da mordida cruzada posterior (Moyers, 1991; Graber, Vanarsdall,
1996).
A atresia maxilar caracteriza o estreitamento do palato que passa de um
formato parabólico para uma forma triangular. Em indivíduos com maxila atrésica
pode ocorrer uma diminuição em torno de 9 mm na largura transpalatina, se
comparado com indivíduos adultos que apresentam dimensões transversais normais
da maxila (Capelozza Filho, Silva Filho, 1997). Ressalta-se que o retorno à
dimensão normal da maxila não ocorre espontaneamente, sendo necessária a
intervenção com terapia de expansão rápida ou lenta do palato (Araújo, Prietsh,
1995; Hesse et al., 1997; Baccetti et al., 2001; Kecik et al., 2007). Neste estudo
foram avaliados os efeitos da expansão lenta com o uso do quadrihélice na correção
da atresia do arco superior.
Na expansão maxilar rápida são utilizadas forças intensas que exercem
efeitos ortopédicos para desarticular os ossos do palato (Haas, 1970). Seu objetivo
inicial é maximizar o movimento ortopédico e minimizar movimentos ortodônticos dos
65
dentes. Na expansão lenta é gerada uma força mais leve, dentro dos limites
elásticos do tecido periodontal e sutural maxilar. Ocorre uma baixa taxa de
separação dos ossos, permitindo uma adaptação mais fisiológica à expansão que
pode resultar em uma correção mais estável com menos recidiva sutural (Frank,
Engel, 1982; Lindner et al., 1986; Vegh et al., 1999; Donohue et al., 2004).
O aumento na largura intermolares superiores é um consenso entre os
pesquisadores que utilizaram a terapia de expansão maxilar rápida (Silva Filho et
al.,1995; Memikoglu, Iseri,1999; Cross, Mcdonald, 2000; Baccetti et al., 2001;
Cozanni et al., 2003; McNamara Junior et al., 2003; Barreto et al., 2005; Cozzanni et
al., 2007). Este efeito também foi observado neste estudo, o que está em
concordância com outros estudos envolvendo expansão maxilar lenta (Bell,
Lecompte 1981; Frank, Engel, 1982; Greenbaum, Zachrisson, 1982; Janiszewska-
Olszowska, 2003; Matta et al., 2003; McNally, Spary, 2005).
A largura maxilar neste estudo apresentou um aumento discreto e não
estatisticamente significativo. O aumento médio foi de 0,4 mm, que foi mais próximo
do valor encontrado por Frank & Engel (1982), que observaram um aumento médio
de 0,92 mm, porém, distanciou-se muito do valor médio encontrado por
Janiszewska-Olszowska (2003) que foi de 3,5 mm na largura do palato, com o uso
do quadrihélice. Esta diferença de valores poderia ser atribuída à incorporação de
braços assimétricos no quadrihélice no estudo anterior. Embora seja relatado que o
quadrihélice promove expansão transversal suficiente para corrigir a mordida
cruzada, como visto nos estudos de Erdinc et al. (1999) e Holberg et al. (2007), o
resultado encontrado neste estudo parece confirmar os menores efeitos esqueléticos
quando comparado à expansão rápida que apresenta marcantes efeitos na largura
66
da maxila (Chaconas, Caputo, 1982; Frank, Engel, 1982; Silva Filho et al., 1995;
Ciambotti et al., 2000; Cross, McDonald, 2000; Cameron et al., 2002).
A redução da resistência nasal é um efeito da expansão maxilar
comprovado em diversos estudos (Marchioro et al., 1997; Hahn et al., 1999; Garib et
al., 2001). Com o aumento do assoalho nasal, aumenta também o fluxo de ar,
propiciando a normalização da respiração, o que contribui para a correção de
mordida cruzada. O aumento na largura da cavidade nasal tem sido relatado em
diversos estudos envolvendo expansão maxilar rápida (Haa, 1970; Capelozza Filho,
Silva Filho, 1997; Iseri et al., 1998; Hahn et al., 1999; Cross, Mcdonald, 2000;
Baccetti et al., 2001). Neste estudo, houve um aumento médio estatisticamente
significativo de 0,8 mm na largura da cavidade nasal, o que corrobora os achados de
Chaconas & Caputo (1982), que também verificaram estes efeitos com o uso do
quadrihélice. Comparando com a expansão rápida, o valor encontrado neste estudo
ficou aquém daquele observado por Barreto et al. (2005), que foi de 2,81 mm e por
Silva Filho et al. (1995), que foi de 2,07 mm, confirmando o efeito significativo da
expansão lenta na cavidade nasal.
O aumento transversal da face média, relatado na literatura, confirma o
efeito ortopédico da terapia de expansão maxilar rápida (Haas, 1961; Haas, 1970;
Cameron et al., 2002). Entretanto, os resultados encontrados por Tindlund et al.
(1993), Yan & Jia (2001) e Holberg et al. (2007) confirmaram os efeitos esqueléticos
nas estruturas anatômicas da face média de pacientes fissurados tratados com
quadrihélice. No presente estudo ocorreu um aumento médio de 2,2 mm na largura
facial que foi maior se comparado com o resultado obtido por Machado Junior &
Crespo (2006), que observaram um aumento de 1,41 mm, na expansão lenta,
porém, com uma amostra composta por adultos.
67
A mordida cruzada posterior é o problema mais freqüentemente
associado com a atresia maxilar e caracteriza-se por apresentar assimetrias nas
dimensões ântero-posterior e transversal (Moyers, 1991; Proffit, Fileds, 1995). Este
distúrbio tem sido freqüentemente corrigido com a expansão maxilar, propiciando a
harmonização das relações maxilomandibulares e o subseqüente equilíbrio da
musculatura neuro-facial (Haas, 1961; Haas, 1970; Cabrera, Cabrera, 1997). Neste
estudo, a largura maxilomandibular apresentou um aumento estatisticamente
significativo no lado direito de 1,4 mm e de 0,7 mm no lado esquerdo, que não
apresentou significância relevante estatisticamente. Estes valores foram foram
próximos aos encontrados por Frank & Engel (1982), que foi de 0,89 mm. O
melhoramento da relação maxilomandibular no lado direito, encontrado neste
estudo, pode ser explicado pelos resultados observados por Kecik et al. (2007), que
verificaram efeitos benéficos do quadrihélice no reposicionamento simétrico da
mandíbula e dos côndilos, o que possibilitou a normalização da relação entre maxila
e mandíbula.
A análise dos valores encontrados para o arco inferior neste estudo
indicou um aumento estatisticamente significativo na medida intermolar inferior.
Embora Frank & Engel (1982) e Matta et al. (2003), não tenham observaram
nenhuma mudança significativa nesta medida, Ladner & Muhl (1995), Hesse et al.
(1997) e Lai et al. (2001) confirmaram aumento da largura intermolar inferior com o
uso do quadrihélice. Comparando com o estudo de Lai et al. (2001), que observaram
um aumento de 3,60 mm, o resultado encontrado este estudo, de 1,3 mm, foi
consideravelmente menor. Esta diferença pode ser atribuída às características da
amostra utilizada no estudo anterior que foi submetida à palatoplastia e apresentava
menor faixa etária do que o presente estudo. Por outro lado, Janiszewska-
68
Olszowska (2003) verificaram uma diminuição desta medida que pode ser explicada
pelo uso de um arco lingual inferior ativado em 1 mm para manutenção da largura
intermolar inferior. Houve também uma redução da distância do primeiro molar
inferior em relação ao plano jugal, com os valores de 0,8 mm no lado direito e de -
0,5 no lado esquerdo, sendo que apenas no lado direito houve diminuição
estatisticamente significativa desta medida. Este efeito ocorreu simultaneamente à
expansão do arco superior.
A largura da mandíbula neste estudo apresentou um aumento de 0,5 mm
que não foi considerado estatisticamente significativo. Este resultado está de acordo
com Capelozza Filho & Silva Filho (1997), que ressaltaram que a expansão maxilar
seria incapaz de produzir mudanças na largura mandibular. Por outro lado, o
aumento da largura intermolar inferior corrobora com as argumentações de Haas
(1961), de que o aumento permanente da base apical maxilar decorrente da
expansão maxilar promoveria também um aumento espontâneo, permanente e
significativo na largura do arco inferior. Os resultados do presente estudo parecem
confirmar um efeito significativo da expansão maxilar lenta no arco inferior como os
relatados na literatura para a expansão rápida (Haas, 1961; Haas, 1970; Mazzieiro et
al., 1996; Hesse et al., 1997; Baccetti et al., 2001).
O aumento da dimensão vertical, mordida aberta, extrusão, inclinação
dental constituem efeitos adversos da expansão maxilar que têm sido destacados
em vários estudos (Haas, 1961, Haas, 1970; Proffit, Fields, 1995; Asanza et al.,
1997; Capelozza Filho, Silva Filho, 1997). O controle da dimensão vertical é um
ponto importante em pacientes submetidos à expansão maxilar, uma vez que o
aumento desta medida pode não coincidir com os objetivos do tratamento (Asanza et
al., 1997). O aumento da dimensão vertical seria desejável em pacientes portadores
69
de mordida profunda e altura facial inferior diminuída e, contra-indicada para
pacientes com mordida cruzada posterior já que estes apresentam um padrão de
crescimento vertical, que pode agravar a discrepância ântero-posterior pré-existente
(Capelozza Filho, Silva Filho, 1997; Chang et al., 1997).
Neste estudo, houve um aumento médio significativo de 1,0º na altura
facial inferior, corroborando estudos de Haas (1970), Asanza et al. (1997) e
Bramante (2004), que também verificaram aumento desta medida com o uso da
expansão maxilar rápida. O uso de mentoneira de tração alta ou cervical pode
auxiliar no controle da dimensão vertical na região posterior (Haas, 1970). A
aplicação de uma força intrusiva nas cúspides linguais dos dentes posteriores
superiores durante e imediatamente após a expansão maxilar oferece controle dos
efeitos colaterais extrusivos e de inclinação vestibular. A força deve ser aplicada
durante a expansão e por sete a 10 semanas após a terapia, enquanto ocorre o
remodelamento das outras suturas maxilares (Haas, 1970). Desta forma, a expansão
maxilar favorece o estabelecimento da proporcionalidade entre a largura e altura da
face, com equilíbrio entre os terços médios e inferior, contribuindo, para a
normalização dental e estética facial de indivíduos com maxila atrésica (Graber,
Vanarsall, 1996).
É consenso entre os pesquisadores que a expansão maxilar deve ser
induzida o mais precocemente possível, uma vez que há maior dificuldade em se
obter efeito ortopédico expressivo em pacientes adultos, fora da fase de crescimento
(Lindner et al., 1986; Araújo, Prietsh, 1995; Capelozza Filho, Silva Filho, 1997;
Cross, McDonald, 2000; Baccetti et al., 2001; Kecik et al., 2007). Isto porque após a
maturação esquelética ocorre uma maior rigidez do esqueleto facial que dificulta a
ação das forças na expansão dos ossos da maxila (Moyers, 1991; Proffit, Fields,
70
1995; Graber, Varnasdall, 1996). Entretanto, Machado Junior & Crespo (2006)
verificaram efeitos positivos da expansão lenta em adultos observando aumento das
medidas faciais o que amplia a extensão da mecanoterapia na normalização das
relações maxilomandibulares.
Os resultados deste estudo corroboram pesquisas anteriores que
afirmaram que o tratamento precoce com o quadrihélice pode ser utilizado para
destravar maloclusões e estabelecer a função normal e a forma adequada do arco
dental superior, permitindo a correção da mordida cruzada (Frank, Engel, 1982;
Lindner et al., 1986; Ranta, 1988; Boysen et al., 1992; Wedrychowska-Szulc, 1995;
Sandikçioglu et al., 1997; Erdinc et al., 1999; Vegh, 1999; Bjerklin, 2000; Lai et al.,
2001; Janiszewska-Olszowska, 2003; Wichelhaus et al., 2004; Martinelli et al., 2006;
Holberg et al., 2007). O dispositivo também pode ser utilizado como um coadjuvante
útil no tratamento de maloclusões de Classe II e na maior parte, naqueles casos em
que a rotação molar é requerida como parte do tratamento (Bench, 1998; Ciambotti
et al., 2000; Duarte, 2006).
O direcionamento de forças leves e contínuas característico do uso do
quadrihélice pode propiciar maior estabilidade da correção da mordida cruzada
posterior. O baixo custo, a eficácia e o curto tempo de tratamento também
constituem vantagens do uso do quadrihélice na prática clínica (Ranta, 1988; Boysen
et al., 1992; Follin, Milleding, 1995; Wedrychowska-Szulc, 1995; Bench, 1998; Erding
et al., 1999; Bjerklin, 2000; Janiszewska-Olszowska, 2003; Donohue et al., 2004;
McNally, Spary, 2005). Desta forma, a expansão lenta com o uso do quadrihélice
pode criar boas condições para o crescimento normal do esqueleto craniofacial e
para a função normal do sistema estomatognático em pacientes jovens na fase de
71
crescimento (Silva Filho et al., 1986; Araújo, Prietsch, 1995; Cabrera, Cabrera, 1997;
Kecik et al., 2007).
72
7 CONCLUSÃO
Com base neste estudo clínico, pode-se concluir que:
a) a expansão maxilar lenta como no uso do quadrihélice é eficaz na
correção da atresia maxilar e da maloclusão de mordida cruzada
posterior;
b) o quadrihélice promove diminuição significativa da distância do
primeiro molar inferior em relação ao plano jugal direito e aumento nas
seguintes medidas: Distância inter primeiros molares inferiores, largura
da cavidade nasal, Largura facial, Largura maxilomandibular no lado
direito e Altura facial inferior.
73
REFERÊNCIAS1
Akkaya S, Lorenzon S, Üçem TT. Comparison of dental arch and arch perimeter changes between bonded rapid and slow maxillary expansion procedures Eur J Orthod. 1998;20(3):255-6.
Araújo FF, Prietsch JR. Mordida cruzada posterior: importância do diagnóstico e tratamento precoce. Rev Fac Odontol Porto Alegre. 1995 dez;36(2):29-33.
Asanza S, Cisneros GJ, Nieberg LG. Comparison of hyrax and bonded expansion appliances. Angle Orthod. 1997;67(1):15-22.
Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara Junior JA. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2001;71(5):343-50.
Barreto GM, Gandini LG, Raveli DB, Oliveira CA. Avaliação transversal e vertical da maxila, após expansão rápida, utilizando um método de padronização das radiografias póstero-anteriores. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2005 nov-dez;10(6):91-102.
Bell RA, LeCompte EJ. The effects of maxillary expansion using a quad-helix appliance during the deciduous and mixed dentitions. Am J Orthod. 1981 Feb;79(2):152-61.
Bench RW. The quad helix appliance. Semin Orthod. 1998 Dec;4(4):231-7.
Bjerklin K. Follow-up control of patients with unilateral posterior cross-bite treated with expansion plates or the quad-helix appliance. J Orofac Orthop. 2000;1(2):112-24.
Boysen B, La Cour K, Athanasiou AE, Gjessing PE. Three-dimensional evaluation of dentoskeletal changes after posterior cross-bite correction by quad-helix or removable appliances. Br J Orthod. 1992 May;19(2):97-107.
Bramante FS. Avaliação das alterações dentoesqueléticas produzidas pelo expansor maxilar com cobertura oclusal seguido do aparelho fixo [tese] Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru, USP; 2004.
Cabrera CA, Cabrera MC. Ortodontia clínica. Curitiba: Interativa; 1997.
1 De acordo com o Manual de Normalização para Dissertações e Teses do Centro de Pós-Graduação CPO São Leopoldo Mandic, baseado no estilo Vancouver de 2007, e abreviatura dos títulos de periódicos em conformidade com o Index Medicus.
74
Cameron CG, Franchi L, Baccetti T, McNamara Junior JA. Long-term effects of rapid maxillary expansion: a posteroanterior cephalometric evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 Feb;121(2):129-35.
Capelozza Filho L, Silva Filho O. Expansão rápida da maxila: considerações gerais e aplicação clínica: parte II. Rev Dent Press Ortodon Ortop Maxilar. 1997;2(4):86-108.
Chaconas SJ, Caputo AA. Observation of orthopedic force distribution produced by maxillary orthodontic appliances. Am J Orthod. 1982 Dec;82(6):492-501.
Chang JY, McNamara Junior JA, Herberger TA. A longitudinal study of skeletal side effects induced by rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997 Sep;112(3):330-7.
Ciambotti C, Ngan P, Durkee M, Kohli K, Kim H. A comparison of dental and dentoalveolar changes between rapid palatal expansion and nickel-titanium palatina expansion appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;19(1):11-20.
Costello MJ. Simplified Quad Helix construction. J Clin Orthod. 1993 Sept;27(9):485-6.
Cozza P, Baccetti T, Franchi L, McNamara Junior JA. Treatment effects of a modified quad-helix in patients with dentoskeletal open bites. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 June;129(6):734-9.
Cozzani M, Guiducci A, Mirenghi S, Mutinelli S, Siciliani G. Arch width changes with a rapid maxillary expansion appliance anchored to the primary teeth. Angle Orthod. 2007 Mar;77(2):296-302.
Cozzani M, Rosa M, Cozzani P, Siciliani G. Deciduous dentition-anchored rapid maxillary expansion in crossbite and non-crossbite mixed dentition patients: reaction of the permanent first molar. Prog Orthod. 2003;4:15-22.
Cross DL, McDonald JP. Effect of rapid maxillary expansion on skeletal, dental and nasal structures: a postero-anterior cephalometric study. Eur J Orthod. 2000;22(5): 519.
Donohue VE, Marshman LA, Winchester LJ. A clinical comparison of the quadhelix appliance and the nickel titanium (tandem loop) palatal expander: a preliminary, prospective investigation. Eur J Orthod. 2004 Aug;26(4):411-20.
Duarte MS. O aparelho quadrihélice (Quad-helix) e suas variações. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2006;11(2):128-56.
Erdinc AE, Ugur T, Erbay E. A comparison of different treatment techniques for posterior crossbite in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999 Sept;116(3):287-300.
75
Faltin A, Moscatiello VAM, Barros EC. Disjuntor palatino Faltin: alterações dentofaciais decorrentes da disjunção da sutura palatina mediana. Rev Dent Press Ortod Ortopedi Facial. 1999 jul-ago;4(4):5-13.
Follin ME, Milleding A. Quad-helix treatment in general practice. A retrospective study of failures of appliance and estimation of costs. Swed Dent J. 1994;18(1-2):43-8.
Frank SW, Engel GA. The effects of maxillary quad-helix appliance expansion on cephalometric measurements in growing orthodontic patients. Am J Orthod. 1982 May;81(5):378-89.
Garib DG, Henriques JFC, Janson GRP. Avaliação cefalométrica longitudinal das alterações produzidas pela expansão rápida da maxila. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2001 set-out;6(5):17-30.
Graber T, Vanarsdall R. Ortodontia: princípios e técnicas atuais. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.
Greenbaum KR, Zachrisson BU. The effect of palatal expansion therapy on the periodontal supporting tissues. Am J Orthod. 1982 Jan;81(1):12-21.
Haas A. Palatal expansion: just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod. 1970 Mar;51(3):219-255.
Haas A. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod. 1961;31(2):73-90.
Hahn L, Marchioro EM, Rizzatto SD, Roithmmann R, Costa NP. Avaliação do volume da cavidade nasal antes e após a expansão rápida da maxila por meio da rinometria acústica. Ortodon Gaúch. 1999 dez;3(2):85-96.
Hesse KL, Artun J, Joondeph DR, Kennedy DB. Changes in condylar position and occlusion associated with maxillary expansion for correction of functional unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111(4):410-8.
Holberg C, Holberg N, Schwenzer K, Wichelhaus A, Rudzki-Janson I. Biomechanical Analysis of Maxillary Expansion in CLP Patients. Angle Orthod. 2007;77(2):280-7.
Iseri H, Tekkaya AE, Oztan O, Bilgic S. Biomechanical effects of rapid maxillary expansion on the craniofacial skeleton, studied by the finite element method. Eur J Orthod. 1998;20(4):347-56.
Janiszewska-Olszowska J. Treatment of crossbite with the quadhelix appliance and lower lingual arch to maintain constant lower intermolar width. Ann Acad Med Stetin. 2003;49:291-302.
76
Jouette JP. In-office manufacturing of quad helix appliances. J Clin Orthod. 1988 Apr;22(4):239.
Kecik D, Kocadereli I, Saatci I. Evaluation of the treatment changes of functional posterior crossbite in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007 Feb;131(2):202-15.
Ladner PT, Muhl ZF. Changes concurrent with orthodontic treatment when maxillary expansion is a primary goal. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995 Aug;108(2):184-93.
Lai W, Yamazoe K, Ochi K, Hanada K. The clinical application and modification of the quad Helix appliance. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2001 Apr;19(2):95-8.
Lamparski DG, Rinchuse DJ, Close JM, Sciote JJ. Comparison of skeletal and dental changes between 2-point and 4-point rapid palatal expanders. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003 Mar;123(3):321-8.
Linder-Aronson S. Adenoids: their effect on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the dentition. Acta Otolaryngol Suppl.1970;265:1-132.
Lindner A, Henrikson CO, Odenrick L, Modeer T. Maxillary expansion of unilateral cross-bite in preschool children. Scand J Dent Res. 1986 Oct;94(5):411-8.
Lusvarghi L. Identificando o respirador bucal. Rev Assoc Paul Cir Dent 1999;53(4):265-64.
Machado Junior AJ, Crespo AN. Estudo cefalométrico de alterações induzidas por expansão lenta da maxila em adultos Rev Bras Otorrinolaringol. 2006 mar-abr;72(2):166-72.
Marchioro EM, Martins JCR, Roithmann R, Rizzatto S, Hahn L. Efeito da expansão rápida da maxila na cavidade nasal avaliado por rinometria acústica. Rev Dent Press Ortodon Ortopedi Facial. 2001 jan-fev;6(1):31-8.
Martinelli FL, Couto PS, Ruellas AC. Tree palatal arches used to correct posterior dental cross bites. Angle Orthod. 2006 Nov;76(6):1047-51.
Matta ENR, Machado RBL, Silva PA. Quadrihélice: aspectos dentários da sua utilizaçäo em mordida cruzada posterior funcional. Rev Dent Press Ortodon Ortop Maxilar. 2003 jan-fev;8(1):45-50.
Mazzieiro ET, Henriques JFC, Freitas MR. Estudo cefalométrico, em norma frontal, das alterações dento-esqueléticas após a expansão rápida da maxila. Ortodontia. 1996;29(1):31-42.
77
McNally MR, Spary DJ, Rock WP. A randomized controlled trial comparing the quadhelix and the expansion arch for the correction of crossbite. J Orthod. 2005 Mar;32(1):29-35.
McNamara Junior JA, Baccetti T, Franchi L, Herberger TA. Rapid maxillary expansion followed by fixed appliances: a long-term evaluation of changes in arch dimensions. Angle Orthod. 2003 Aug;73(4):344-53.
Memikoglu TUT, Iseri H. Effects of a bonded rapid maxillary expansion appliance during orthodontic treatment. Angle Orthod. 1999;69(3):251-6.
Moyers RE. Ortodontia. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1991. p.49-52.
Okamoto M, Takada K, Yasuda Y, Bishara S. Palatally displaced upper lateral incisors: relapse after orthodontic treatment and its correlation with dentoskeletal morphology. Clin Orthod Res. 2000 Nov;3(4):173-81.
Podesser B, Williams S, Crismani AG, Bantleon HP. Evaluation of the effects of rapid maxillary expansion in growing children using computer tomography scanning: a pilot study. Eur J Orthod. 2007 Feb;29(1):37-44.
Proffit WR, Fields HW. Ordotondia comtemporânea. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p.83.
Ranta R. Treatment of unilateral posterior crossbite: comparison of the quad-helix and removable plate. ASDC J Dent Child. 1988 Mar-Apr;55(2):102-4.
Reed N, Ghosh J, Nanda RS. Comparison of treatment outcomes with banded and bonded rpe appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;116(1):31.
Ricketts RM. Cephalometric synthesis. Am J Orthod. 1960 Sept;46(9):647-73.
Sandikçioglu M, Hazar S, Turkey I. Skeletal and dental changes after maxillary expansion in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1997;111(3):321-7.
Silva Filho OG, Alves, RM, Capelozza Filho L. Alterações cefalométricas ocorridas na dentadura mista após o uso de um expansor fixo tipo quadrihélice. Ortodontia. 1986;19(1/2):22-3.
Silva Filho OG, Montes LAP, Torelly LF. Rapid maxillary expansion in the deciduous and mixed dentitions evaluated through posteroanterior cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995 Mar;107(3):268-275.
Silva Filho OG, Pinheiro Junior JM, Cavassan AO. Comportamento dos incisivos centrais superiores após a expansão rápida da maxila na dentadura mista: um estudo piloto longitudinal radiográfico. Rev Dent Press Ortodon Ortop Maxilar. 1997;2(1):68-85.
78
Sonnesen L, Bakke M. Bite force in children with unilateral crossbite before and after orthodontic treatment. A prospective longitudinal study. Eur J Orthod. 2007Feb;29(3):310-3.
Taspinar F, Akgül N, Simşek G, Ozdabak N, Gündogdu C. The histopathological investigation of pulpal tissue following heavy orthopaedic forces produced by rapid maxillary expansion. J Int Med Res. 2003 May-June;31(3):197-201.
Tindlund RS, Rygh P, Boe OE. Intercanine widening and sagittal effect of maxillary transverse expansion in patients with cleft lip and palate during the deciduous and mixed dentitions. Cleft Palate Craniofac J. 1993 Mar;30(2):195-207.
Urbaniak JA, Brantley WA, Pruhs RJ, Zussman RL, Post AC. Effects of appliance size, arch wire diameter, and alloy composition on the in vitro force delivery of the quad-helix appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988 Oct;94(4):311-6.
Vegh A, Denes Z, Razouk G, Denes J. The development and action-mechanism of the quadhelix in orthodontic treatment. Fogorv Sz. 1999 May;92(5):143-50.
Wallis C, Vasir NS, Waters NE. A simplified method of attachment for the quadhelix and transpalatal arch. Br J Orthod. 1998 Nov;25(4):263-7.
Wedrychowska-Szulc B. Treatment of lateral cross-bite with active plates in conditions of raised dental occlusion and by the quad-helix method. Ann Acad Med Stetin. 1995;41:233-43.
Wichelhaus A, Sander C. Development and biomechanical investigation of a new compound palatal arch. J Roofed Orthop. 2004 Mar;65(2):104-22.
Wilson WL, Wilson RC. CD. Modular 3D lingual appliances. Part 1. Quad helix. J Clin Orthod. 1983 Nov;17(11):761-6.
Yan Y, Jia Y. Clinical study of preoperative orthodontic treatment for patients with cleft lip and palate. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2001 Jan;36(1):70-2.
79
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA - CEP
São Leopoldo Mandic
Faculdade de Odontologia Centro de Pesquisas Odontológicas
Certificado de Cumprimento de Princípios Éticos 2ª via
C E R T I F I C O que, após analisar o projeto de pesquisa
Título: Alteração Morfométricas em pacientes jovens pós uso do Quadrihélice.
Pesquisador principal: Walter Pinheiro Noronha
Orientador: Marcelo Cavenaghi Pereira da Silva
Data Avaliação: 21/8/2008 Nº Protocolo: 2008/0006
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia e Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic considerou que o projeto está de acordo com as diretrizes para a proteção do sujeito de pesquisa, estabelecidas pela Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde.
Campinas, SP, Brazil, segunda-feira, 30 de março de 2009
- - - - - - - - - - - - - - - -
CERTIFICATION OF COMPLIANCE WITH ETHICAL PRINCIPLES
I hereby, certify that upon analysis of the Research Project,
Title: Morfometrics alterations in yong patients post Quad-Helix appliance.
Main Researcher(Author): Walter Pinheiro Noronha
Advisor: Marcelo Cavenaghi Pereira da Silva
The Committee of Ethics for Research of São Leopoldo Mandic School of Dentistry and Research Center, has considered the mentioned project to be in accordance to the guidelines of protection to the subject of the research, established by the Regulation number 196/96, from the National Health Council of the Brazilian Health Ministry.
Profa. Dra. Sônia Vieira
Presidente do Comitê de Ética e Pesquisa
80
ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ____________________________, responsável pelo menor
________________________________________ autorizo a sua participação na
pesquisa que será realizada pelo mestrando WALTER PINHEIRO NORONHA, que
avaliará as alterações do aparelho quadrihélice na maxila, não representando risco à
minha integridade física e moral, além disso, favorecendo a minha saúde. Sei que os
dados colhidos serão utilizados única e tão somente nesta pesquisa. A minha
identidade e privacidade serão mantidas sob sigilo quando da utilização das
informações obtidas. É de meu conhecimento que estou participando como
voluntário, sem receber nenhum ganho financeiro. Fui informado ainda que tenho
total liberdade de recusar a participar ou retirar meu consentimento em qualquer fase
da pesquisa, sem penalização ou prejuízo. Declaro que foi lido e explicado todos os
termos acima expostos e aceito participar deste estudo.
Contato do Pesquisador – Horário 09:00h - 19:00h
Telefones:
Fico desde já, agradecido pela sua colaboração. Atenciosamente,
WALTER PINHEIRO NORONHA – CRO/ 303 –SE
________________________ _________________________
Assinatura do menor Responsável legal
____________,_____ de ________________________ de 2008.