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Universidade Federal do Triângulo Mineiro ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS NO SISTEMA DIGESTÓRIO EM 93 NECRÓPSIAS DE PACIENTES HIV POSITIVOS REALIZADAS NA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO, NO PERÍODO DE 1989 A 1996. Lucinda Calheiros Guimarães Uberaba, MG, 2010

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Universidade Federal do Triângulo Mineiro

ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS NO SISTEMA DIGESTÓRIO EM 93 NECRÓPSIAS DE PACIENTES HIV POSITIVOS REALIZADAS NA UNIVERSIDADE

FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO, NO PERÍODO DE 1989 A 1996.

Lucinda Calheiros Guimarães

Uberaba, MG, 2010

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Lucinda Calheiros Guimarães

ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS NO SISTEMA DIGESTÓRIO EM 93 NECRÓPSIAS DE PACIENTES HIV POSITIVOS REALIZADAS NA UNIVERSIDADE

FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO, NO PERÍODO DE 1989 A 1996.

Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação em Patologia, Área de concentração "Anatomia Patológica e Patologia Forense", da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, como

requisito parcial para obtenção do Título de Mestre.

ORIENTADORA: Profª Drª Sheila Jorge Adad

CO-ORIENTADORA: Profª Drª Adilha Misson Rua Micheletti

Uberaba-MG

Fevereiro/2010

iii

iii

Cata logação na fon t e : B ib l i o t e ca da Un i ver s i dade Federa l do

Tr i ângu lo Mine i ro

G979a Guimarães, Lucinda Calheiros

Alterações morfológicas no sistema digestório em 93 necrópsias de pacientes HIV positivos realizadas na Universidade Federal do Triângulo Mineiro, no período de 1989 a 1996 / Lucinda Calheiros Guimarães. - - 2010.

90 f. : tab. ; graf. ; fig.

Dissertação (Mestrado em Anatomia Patológica e Patologia Forense) - Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG, 2010.

Orientadora: Profª. Dra. Sheila Jorge Adad Co-orientadora: Profª.Drª. Adilha Misson Rua Micheletti

1. HIV. 2. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. 3. Autópsia. 4. Sistema digestório. 5. Língua. 6. Esôfago. 7. Estômago. 8. Intestino. I. Título. II. Adad, Sheila Jorge. III. Micheletti, Adilha Misson Rua.

CDU 616.98:578.828HIV

iv

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“Mortui vivos docent.”

(Rokitansky)

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DEDICATÓRIA

vi

vi

À minha mãe e minha irmã

À memória de minha avó, pelo afeto e dedicação em todas as fases da minha vida.

vii

vii

AGRADECIMENTOS

viii

viii

Aos meus pais, que sempre me mostraram o valor do estudo e acreditaram no meu esforço.

À minha irmã, Tereza, pelo apoio incondicional.

À Dra. Sheila Jorge Adad, pela oportunidade de desenvolver este trabalho, pelo exemplo

de dedicação à ciência e à carreira acadêmica.

Aos meus alunos, pelo desafio que representam no ofício de ensinar.

À professora Giltânia Severino de Paula, que compartilhou comigo as mesmas ansiedades,

pelo incentivo.

Aos professores e colegas Dr. Marcelo Sivieri de Araújo e Dr. Sebastião Tostes Júnior,

pelo incentivo e exemplo.

À Lucimar e à Andréa, pela agradável convivência no laboratório.

ix

ix

Ao acadêmico Everton Nunes de Melo Moura, pela dedicação ao trabalho que lhe foi

confiado durante esta pesquisa.

Aos funcionários da Disciplina de Patologia Especial e do Serviço de Patologia Cirúrgica,

pelo apoio à realização deste trabalho, em especial à Luzia, Eliângela e Anuska.

Aos técnicos de necrópsia do Serviço de Patologia Cirúrgica, pelo auxílio na busca das

peças de necrópsias.

À Fundação de Ensino e Pesquisa de Uberaba (FUNEPU – Apoio financeiro: processo n°

584/2008); Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG –

Bolsa de Iniciação Científica e Pesquisador Mineiro – APQ 5583-4.01-07); Conselho

Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – Bolsa de Produtividade

em Pesquisa – processo n° 309174/2008-2).

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SUMÁRIO

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LISTA DE FIGURAS ..................................................................................................... xii

LISTA DE QUADROS, GRÁFICOS E TABELAS .................................................... xiv

LISTA DE ABREVIATURAS ...................................................................................... xvi

INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 1

OBJETIVOS .................................................................................................................... 16

MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................................... 19

RESULTADOS ............................................................................................................... 23

DISCUSSÃO ................................................................................................................... 44

CONCLUSÕES .............................................................................................................. 54

RESUMO ........................................................................................................................ 57

ABSTRACT ................................................................................................................... 60

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................... 63

ANEXO ......................................................................................................................... A

xii

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LISTA DE FIGURAS

xiii

xiii

Figura 1 – Bacilos álcool-ácido-resistentes compatíveis com M. avium intracellulare .........................

Figura 2 – Cisto íntegro com estruturas compatíveis com T. gondii .....................................................

Figura 3 – Formas livres de T. gondii, imuno-histoquímica ...................................................................

Figura 4 – Inclusões citomegálicas em células epiteliais .......................................................................

Figura 5 – Imuno-histoquímica anti-HSV ……………………......………………......................…….

Figura 6 – Esporos compatíveis com Histoplasma capsulatum ............................................................

Figura 7 – Esporos e hifas de Candida sp .............................................................................................

Figura 8 – Estruturas compatíveis com Cryptosporidium ......................................................................

29

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31

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36

42

xiv

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LISTA DE GRÁFICOS E TABELAS

xv

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Gráfico 1 - Distribuição dos 93 pacientes HIV positivos segundo o sexo...................................... 26

Gráfico 2 - Distribuição dos 93 pacientes HIV positivos segundo a faixa etária............................ 26

Tabela 1 - Principais alterações morfológicas no sistema digestório em 93 necrópsias de pacientes

HIV positivos ................................................................................................................................... 28

Tabela 2 - Principais alterações morfológicas encontradas na língua em 76 necrópsias de pacientes

HIV positivos ................................................................................................................................... 35

Tabela 3 - Principais alterações morfológicas encontradas no esôfago em 78 necrópsias de

pacientes HIV positivos ................................................................................................................... 37

Tabela 4 - Principais alterações morfológicas encontradas no estômago em 85 necrópsias de

pacientes HIV positivos ................................................................................................................... 38

Tabela 5 - Principais alterações morfológicas encontradas no intestino delgado em 88 necrópsias

de pacientes HIV positivos .............................................................................................................. 40

Tabela 6 - Principais alterações morfológicas encontradas no intestino grosso em 88 necrópsias de

pacientes HIV positivos ................................................................................................................... 41

Tabela 7- Doença associada ao HIV/SIDA causadora do óbito com comprometimento

gastrointestinal em 93 necrópsias de pacientes HIV positivos......................................................... 44

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LISTA DE ABREVIATURAS

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xvii

A. lumbricoides: Ascaris lumbricoides

BAAR: bacilos álcool-ácido-resistentes

C. jejuni: Clostridium jejuni

C. neoformans: Cryptococcus neoformans

CDC: Centro de controle de doenças, Atlanta, Estados Unidos da América

CMV: citomegalovírus

EBV: vírus Epstein-Barr

H. capsulatum: Histoplasma capsulatum

HAART: terapia anti-retroviral altamente eficaz

HE: hematoxilina-eosina

HIV: vírus da imunodeficiência humana

HPV: Papilomavírus humano

HSV: Herpes simples vírus

LPO: leucoplasia pilosa oral

M. avium intracellulare: Mycobacterium avium intracellulare

M. tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis

P. brasiliensis: Paracoccidioides brasiliensis

P. jirovecii: Pneumocystis jirovecii

PAS: ácido periódico de Schiff

S. stercoralis: Strongyloides stercoralis

SIDA: síndrome da imunodeficiência adquirida

xviii

xviii

SK: Sarcoma de Kaposi

T. cruzi: Trypanosoma cruzi

T. gondii: Toxoplasma gondii

UFTM: Universidade Federal do Triângulo Mineiro

xix

xix

INTRODUÇÃO

2

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Os primeiros casos de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) foram

descritos em homens homossexuais nos Estados Unidos da América, em 1981

(WAINBERG & JEANG, 2008). Poucos anos depois, em 1983 e 1984, pesquisadores

franceses e americanos, respectivamente, identificaram um retrovírus, o vírus da

imunodeficiência humana (HIV) como causador da síndrome (GALLO, 2006). No Brasil, a

epidemia pelo HIV/SIDA é hoje fenômeno de grande magnitude e extensão, não se

limitando a segmentos populacionais sob particular risco - a princípio, homossexuais e

bissexuais masculinos, hemofílicos e as demais pessoas que receberam sangue e

hemoderivados, e usuários de drogas injetáveis. Atualmente, a transmissão heterossexual

do HIV é o “motor” da dinâmica da epidemia, contribuindo também para o aumento do

número de casos de SIDA entre as mulheres (SZWARCWALD et al, 2000).

Sintomas frequentes em pacientes com SIDA são diarréia e perda de peso, como

evidenciado no estudo clínico de DWORKIN et al (1985), que avaliou prospectivamente

22 pacientes com SIDA através de biópsias duodenais e retais. Diarréia estava presente em

12 (55%) pacientes e perda de peso em 21 (96%) pacientes. Foram observadas infecções

gastrointestinais em 10 (45%) dos casos, sendo diarréia mais comum nos pacientes com

infecção gastrointestinal (90%) que naqueles sem infecção (25%). Má-absorção intestinal

também foi mais prevalente em pacientes com infecção gastrointestinal. Vários patógenos

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puderam ser identificados, incluindo bactérias (M. avium intracellulare, Salmonella sp., C.

jejuni), vírus (Herpes simples vírus - HSV), fungos (Candida sp.) e protozoários

(Cryptosporidium e Giardia). Um agente infeccioso comum em pacientes com SIDA, o

citomegalovírus (CMV), não foi observado nesse estudo, provavelmente refletindo uma

diferente subpopulação de pacientes com SIDA, visto que a infecção por CMV é mais

comum em pacientes homossexuais (MARKOWITZ et al, 1996), que nos usuários de

drogas endovenosas, os quais formavam o maior grupo de pacientes nesse estudo.

Neoplasias foram observadas em apenas dois casos que apresentavam sarcoma de Kaposi

(SK) disseminado, um deles associado à infecção por M. avium intracellulare. Os autores

creditam esse baixo índice de neoplasias também à predominância de indivíduos usuários

de drogas endovenosas e não homossexuais.

Além das infecções, neoplasias gastrointestinais também podem ocorrer no curso

da SIDA. Em estudo clínico prospectivo de DANZIG et al (1991) foram pesquisadas

neoplasias malignas gastrointestinais em pacientes com SIDA. Em 8 anos de

acompanhamento, 869 pacientes com SIDA foram avaliados, dos quais 108 (12%)

apresentaram neoplasias malignas. As neoplasias mais comuns foram SK (65/60%) e

linfoma (37/35%). Envolvimento neoplásico gastrointestinal ocorreu em 35 pacientes,

correspondendo a 32% dos 108 casos de pacientes com SIDA e neoplasias malignas.

Comprometimento do sistema digestório estava presente em 21 (32%) dos 65 pacientes

com SK em diferentes órgãos, incluindo orofaringe, esôfago, estômago, intestinos, fígado e

múltiplos órgãos simultaneamente. SK foi encontrado como parte de doença disseminada

comprometendo também a pele e, apenas em um caso, limitado ao sistema digestório.

Nove (24%) dos 37 pacientes com linfoma apresentaram comprometimento

gastrointestinal, afetando orofaringe, esôfago, estômago, intestinos e fígado. Neoplasias

menos frequentes relatadas nesse estudo foram carcinoma epidermóide do esôfago,

4

4

adenocarcinoma metastático para a adventícia do esôfago (sítio primário desconhecido),

tumor fusocelular do reto e sarcoma epitelióide hepático.

Neoplasias gastrointestinais em pacientes com SIDA geralmente são

assintomáticas. Entretanto, as manifestações clínicas do SK incluem intussuscepção,

hemorragia gastrointestinal maciça ou oculta, obstrução, perfuração ou formação de cisto

mesentérico (DANZIG et al, 1991). Vários estudos demonstram maior incidência de SK

nos grupos de indivíduos homossexuais com SIDA (FRIEDMAN et al, 1985;

MOSKOWITZ et al, 1985; DANZIG et al, 1991; VALBUENA et al, 1993; KLATT et al,

1994) em relação a outros grupos de risco.

No estudo de DANZIG et al (1991) os linfomas foram predominantemente do tipo

não-Hodgkin, havendo apenas 1 paciente com linfoma de Hodgkin. Diferentemente do SK,

os linfomas gastrointestinais frequentemente originaram dor abdominal como sintoma da

doença.

A despeito de extensa pesquisa de agentes infecciosos e neoplasias através de

biópsias, coprocultura, exame parasitológico de fezes, endoscopia digestiva alta e

colonoscopia, há casos nos quais não são encontradas infecções ou neoplasias em pacientes

com diarréia crônica e má-absorção intestinal (MADI et al, 1991; KOTLER et al, 1984;

ULLRICH et al, 1989). KOTLER et al (1984) descreveram estudo em 12 pacientes com

SIDA, nos quais a coprocultura e a pesquisa de parasitas específicos nas fezes mostraram-

se negativas; todavia, biópsias retais evidenciaram a presença de inclusões virais

intranucleares em células epiteliais. Alterações histológicas em biópsias jejunais e retais

foram observadas em todos os pacientes com diarréia. Atrofia vilosa, hiperplasia de criptas

e número aumentado de linfócitos intraepiteliais, além de infiltração da lâmina própria por

5

5

mastócitos foram vistos, mostrando que as alterações histológicas intestinais por vezes não

estão associadas à infecção específica.

Estudos posteriores avaliaram a participação do HIV na gênese das alterações

clínicas e morfológicas no sistema digestório de pacientes com SIDA. O HIV infecta

células mononucleares da lâmina própria (NELSON et al, 1988; ULLRICH et al, 1989;

HEISE et al, 1991; EHRENPREIS et al, 1992), células epiteliais e células neuroendócrinas

na mucosa intestinal (NELSON et al, 1988; HEISE et al, 1991), gerando diminuição da

maturação celular, desordens da motilidade e função intestinais, o que resultaria na

“enteropatia por HIV”.

GREENSON et al (1991) definem “enteropatia por HIV” como sendo diarréia

crônica, acima de um mês de duração, em que causa infecciosa não pode ser determinada

após completa avaliação do intestino delgado, inclusive com microscopia eletrônica, em

pacientes com infecção avançada pelo HIV. Nesse estudo, 11 (50%) dentre 22 pacientes

com diarréia e infecção por HIV apresentaram infecção intestinal e apenas 1 (8%) de 13

sem diarréia tinha infecção intestinal. Nos pacientes com diarréia e sem infecção, a

“enteropatia por HIV” foi atribuída aos efeitos do HIV nas células epiteliais levando a

alteração na proliferação e maturação celulares e na arquitetura da mucosa.

Biópsias intestinais são um dos métodos diagnósticos utilizados para a pesquisa da

etiologia da doença gastrointestinal. Infecções previamente conhecidas incluindo

citomegalovirose, tuberculose, micobacteriose, candidíase, isosporíase, adenovirose,

leishmaniose, histoplasmose e agentes infecciosos incomuns como Microsporidium,

Cyclospora e Cryptosporidium têm sido descritos. Microsporídios são parasitas

intracelulares obrigatórios que infectam células epiteliais ou macrófagos da lâmina própria.

São corados positivamente segundo as técnicas de Warthin-Starry ou Brown-Brenn,

6

6

embora possam ser facilmente ignorados em cortes histológicos. Cyclospora é evidenciado

em cortes histológicos como estruturas intracelulares no ápice do citoplasma dos

enterócitos que recobrem os vilos intestinais. Isospora belli é um protozoário intracelular

obrigatório de formato “bananóide”, que pode ser observado à microscopia de luz na

região subnuclear do citoplasma de enterócitos duodenais. O Cryptosporidium pode ser

encontrado na mucosa gástrica, duodenal, ileal, colônica e retal. No duodeno, aparece ao

longo da borda em escova do epitélio dos vilos e das criptas, medindo entre 2 e 5 µm, são

basofílicos e apresentam evidente variação de tamanho. Microsporídios, Cyclospora,

Isospora e criptosporídios têm aspecto muito semelhante à microscopia de luz, todos

originando alterações histológicas inespecíficas como atrofia vilosa, discreta hiperplasia de

criptas e degeneração do epitélio, sobretudo no topo dos vilos. A detecção e o diagnóstico

diferencial entre esses parasitas podem necessitar de microscopia eletrônica. ANSARI et al

(2002), em estudo de necrópsia que incluía 104 indivíduos com SIDA, comentam sobre a

ausência de identificação de microsporídios, criptosporídios e Isospora, provavelmente

porque a autólise postmortem dificulta a identificação desses agentes.

Estudos de necrópsias de indivíduos HIV positivos permitiram a avaliação da

extensão das doenças infecciosas e neoplasias associadas ao HIV e à SIDA. Desde o

surgimento da SIDA observa-se incidência maior de infecções oportunistas como

causadoras dos óbitos que neoplasias. MOSKOWITZ et al (1985) avaliaram 54 necrópsias

de indivíduos com SIDA. A causa imediata do óbito localizava-se no sistema respiratório

em 30 (55%) casos (16 com pneumocistose, 10 com pneumonia por CMV, 1 com

infecções múltiplas, 1 com pneumonia intersticial e 2 com pneumonia bacteriana). O

segundo sítio mais comum de doenças causadoras dos óbitos foi o sistema nervoso central

apresentando 14 (26%) óbitos: 11 encefalites por toxoplasma, 1 leucoencefalopatia

multifocal progressiva, 1 encefalite viral e 1 hemorragia intracerebral. Nesse estudo, SK

7

7

foi encontrado em 9 (17%) casos; em 6 (11,1%) casos foi a causa imediata do óbito, nos

quais a doença tinha comprometimento sistêmico. Nesse estudo os autores não informam

claramente quantos apresentavam SK no sistema digestório.

A importância da realização de necrópsias em pacientes com SIDA é

inquestionável. Estudos de necrópsia mostram discordância entre os diagnósticos clínicos e

os diagnósticos postmortem; revelam diagnósticos adicionais não suspeitados clinicamente

e fornecem informações que podem auxiliar na abordagem clínica dos pacientes.

Contribuem, ainda, para o conhecimento da patogênese das diversas doenças associadas à

SIDA. Artigos brasileiros e internacionais, nos quais houve análise de vários órgãos,

mostram taxas de discordância variáveis entre diagnósticos clínicos e necroscópicos: 54%

no estudo de BORGES et al (1997); 74% na pesquisa de WILKES et al (1988) e 82% na

pesquisa de EZA et al (2006). Essa discordância é maior nos pacientes HIV positivos que

naqueles não infectados (55 versus 35%), segundo BERNICKER et al (1996). Os

principais sítios de alterações encontradas em necrópsias de pacientes com SIDA são

pulmão e sistema nervoso central (MICHALANY et al, 1986; MOSKOWITZ et al, 1985;

KLATT et al, 1988; HOFMAN et al, 1999). O sistema digestório aparece logo em seguida

como o terceiro sítio mais afetado à necrópsia, sendo o comprometimento em geral

extenso, incluindo vários segmentos desde o esôfago até o reto. Estudo realizado por

GUARDA et al (1983) mostrou que a alteração mais frequente foi infecção por CMV,

encontrada em 12 (92%) de 13 necrópsias de pacientes com SIDA. No sistema digestório

cólon e reto apresentaram maior frequência de comprometimento por CMV, seguidos por

intestino delgado, esôfago e estômago em ordem decrescente de ocorrência. A alta taxa de

envolvimento gastrointestinal é de importância prática clínica, considerando que essas

áreas podem ser prontamente acessíveis ao exame endoscópico e à biópsia.

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Séries de estudos de necrópsia relatam em geral as alterações encontradas em vários

órgãos e, menos frequentemente, detalham a avaliação específica de determinado órgão ou

sistema. Os estudos mais abrangentes de necrópsias descrevem os achados globais das

alterações infecciosas e neoplásicas associadas à SIDA. MARKOWITZ et al (1996)

relataram as alterações em necrópsias de 252 pacientes com SIDA em Nova York, Estados

Unidos da América. As infecções mais comuns no sistema digestório foram

citomegalovirose e candidíase e a neoplasia mais frequente foi SK.

HOFMAN et al (1999) descreveram os achados de 395 necrópsias de indivíduos

com SIDA na França, falecidos entre 1983 e 1996. As infecções mais comuns em todos os

órgãos foram citomegalovirose (151/38%) e toxoplasmose (101/26%). Nesse estudo houve

comprometimento do sistema digestório por Candida sp. (204/52%), CMV (35/9%),

micobactérias (19/5%), Leishmania (8/2%), T. gondii (4/1%) e bactérias não especificadas

(41/10%).

Outra grande série de estudo de necrópsias de pacientes HIV positivos foi descrita

por LUCAS et al (1993), na qual foram avaliadas 294 necrópsias realizadas na África. Três

doenças infecciosas – tuberculose, bacteremia (predominantemente pneumococcemia ou

salmonelose) e toxoplasmose cerebral – em conjunto, contribuíram para mais de 50% dos

óbitos. Esses autores discutem sobre a baixa sobrevida dos pacientes africanos com SIDA,

que não sobrevivem tempo suficiente para desenvolverem infecções consideradas pouco

virulentas como pneumocistose, infecção por CMV e micobacteriose atípica. De fato, a

frequência dessas infecções nesse estudo (pneumocistose e micobacteriose atípica foram

encontradas, cada uma, em 4% dos casos e infecção por CMV em 26%) foi menor que em

estudos americanos e europeus.

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9

KLATT et al (1994) foram os autores do maior estudo de necrópsias em indivíduos

com SIDA que encontramos na Literatura, no qual foram avaliadas 565 necrópsias

realizadas em Los Angeles, Estados Unidos da América. Nesse estudo os pulmões foram

descritos como a principal sede de doenças causadoras do óbito associadas à SIDA,

seguidos, em ordem de frequência, pelo sistema digestório e sistema nervoso central.

MOHAR et al (1992) referem que na América Latina há um perfil epidemiológico

intermediário entre os Estados Unidos da América e a África, com relação à frequência e

distribuição de infecções oportunistas e neoplasias secundárias à SIDA, tendo como base

dados demográficos e sócio-econômicos. Em estudo de 177 necrópsias de pacientes com

SIDA realizado na Cidade do México, esses pesquisadores relataram taxas de

citomegalovirose disseminada (122/69%) e SK (53/30%) semelhantes às americanas. No

entanto, a prevalência de tuberculose disseminada (42/24%) foi comparável à encontrada

em pacientes africanos. Além disso, infecções frequentes na população norte-americana

com SIDA, tais como pneumocistose e micobacteriose atípica, foram menos comuns.

LUCAS et al (1993), em estudo de 294 necrópsias na África, também mostraram menor

frequência de pneumocistose, micobacteriose atípica e linfomas quando comparada às

taxas norte-americanas. As diferenças na proporção de doenças associadas à SIDA

resultam de diferentes condições geográficas e sócio-econômicas, justificando-se a

relevância do estudo e do conhecimento dessas alterações em cada região, o que permite

traçar estratégias específicas para a abordagem clínica e terapêutica das mesmas.

Avaliação do sistema digestório foi realizada por LANJEWAR et al (1995) em 49

necrópsias de pacientes com SIDA na Índia em um período de 5 anos. Eram 37 homens e

12 mulheres, cujas idades variavam de 18 a 72 anos. Agentes infecciosos foram

observados em 29 (59%) casos, observando-se múltiplos microorganismos em alguns

10

10

deles. O microorganismo mais frequentemente encontrado foi CMV, observado em 13

(27%) casos. Nesse estudo não foram vistas alterações macroscópicas na mucosa

gastrointestinal nos locais infectados por CMV. O comprometimento do sistema digestório

por CMV afetou, em ordem decrescente de freqüência, intestino delgado, estômago, cólon

e esôfago. Parasitas foram encontrados em 9 (18%) casos: Cryptosporidium (5/10%),

Strongyloides stercoralis (3/6%) e verminose (1/2%). Fungos foram observados em 8

(16%) casos: Candida sp. (5/10%) e Cryptococcus neoformans (3/6%). Infecção por M.

tuberculosis ocorreu em 7 (14%) casos. SK foi encontrado em 1 (2%) paciente, afetando o

estômago e o intestino delgado.

No Brasil há escassos estudos de séries de necrópsias de SIDA. Alguns fazem

avaliação global de vários órgãos (MICHALANY et al, 1987; NETTO et al, 1990;

BORGES et al, 1997; CURY et al, 2003). Outros detalham especificamente alguns órgãos

como pulmões (PEREIRA et al, 2002), tireóide (BASÍLIO-DE-OLIVEIRA, 2000),

suprarrenais (DUCH et al, 1998; RODRIGUES et al, 2002) e sistema nervoso central

(CHIMELLI et al, 1992; SILVA, 2008). Com relação, especificamente, à avaliação do

sistema digestório, encontramos apenas um estudo feito por CARVALHO et al (1994) em

Botucatu, SP. Nesse estudo foram revistos cortes histológicos dos segmentos do sistema

digestório (da boca à região anal) de 45 necrópsias consecutivas de pacientes HIV

positivos. Eram 32 homens e 13 mulheres, com idades entre 23 e 58 anos e 37 (82,3%)

deles apresentaram lesões no sistema digestório. As principais alterações encontradas

foram de natureza infecciosa, predominando infecção por CMV encontrado em 16 (35,7%)

casos. A boca foi o local mais frequentemente comprometido (33/73,3%). Sete (15,5%)

neoplasias foram observadas no total, localizadas nos seguintes órgãos: estômago (1 SK e

1 linfoma), intestino delgado (3 SK) e região anal (2 carcinomas espinocelulares

intramucosos). Lesões múltiplas foram vistas em 17 (37,7%) casos, sendo CMV o agente

11

11

mais comumente encontrado nas associações. Em 5 (29%) casos esse vírus estava

associado à Candida sp., em 3 (18%) à leucoplasia pilosa oral (LPO) e, também em 3

(18%) casos, ao SK.

O primeiro estudo brasileiro publicado de séries de necrópsias em pacientes com

SIDA data de 1987, época do diagnóstico de numerosos casos de SIDA no Brasil e em

todo o mundo. MICHALANY et al (1986) analisaram 15 necrópsias de pacientes com

SIDA no Departamento de Anatomia Patológica da Escola Paulista de Medicina, em São

Paulo, e encontraram resultados semelhantes aos estudos internacionais previamente

publicados. O agente infeccioso e a neoplasia mais comuns foram CMV (7/47%) e SK

(2/13%), respectivamente. Entretanto, a frequência de neoplasias (3/20%), foi muito menor

que a relatada em estudos norte-americanos. Foram observados dois casos de SK (13,3%),

sendo que um desses pacientes apresentava também linfoma do sistema nervoso central.

Levando-se em consideração todas as lesões, esôfago e intestino delgado estavam

comprometidos, cada um, em 4 dos 15 pacientes avaliados. Estômago e ânus foram menos

comprometidos nessa série de necrópsias.

Estudos brasileiros posteriores (NETTO et al, 1990) confirmaram os resultados de

MICHALANY et al (1986) e de estudos norte-americanos. NETTO et al (1990) avaliaram

58 necrópsias realizadas no Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de

Oliveira, em São Paulo. Infecções oportunistas foram observadas em 53 (90%) casos. Em

análise global de todos os órgãos, as infecções mais freqüentes foram por: CMV (34/59%),

T. gondii (13/22%), P. jirovecii (10/17%). Nesse estudo o intestino foi o segmento do

sistema digestório mais frequentemente afetado (24/41%), seguido do estômago (12/21%)

e esôfago (11/19%). SK foi encontrado em 12 (21%) pacientes, 4 dos quais apresentavam

12

12

comprometimento gastrointestinal. Linfomas estavam presentes em 4 casos (7% do total),

sendo que apenas 1 paciente apresentava comprometimento gastrointestinal.

BORGES et al (1997) avaliaram 52 necrópsias de pacientes com SIDA na

Universidade Federal de Uberlândia, Minas Gerais e encontraram, também, predominância

das lesões infecciosas sobre as neoplásicas. No sistema digestório, as infecções

oportunistas encontradas foram citomegalovirose (intestino e esôfago), histoplasmose

(intestino), candidíase (esôfago) e toxoplasmose (esôfago, estômago e intestinos). As

neoplasias que acometeram o sistema digestório, nesse estudo, foram SK e

adenocarcinoma do intestino delgado. BORGES et al (1997) relataram discordância entre

os achados clínicos e os de necrópsia em 54% dos casos, sendo que 48% dos pacientes

tinham pelo menos uma doença relacionada à SIDA não diagnosticada previamente em

vida. Esses dados reiteram a importância da realização de necrópsias nos pacientes com

SIDA, pois funciona também como instrumento de avaliação do corpo clínico e de

aprendizado de patologistas, clínicos e estudantes de medicina. Os autores comentam ainda

sobre a ausência de infecção por Paracoccidioides brasiliensis nas necrópsias estudadas. A

paracoccidioidomicose, micose sistêmica mais comum na região geográfica da pesquisa,

não foi encontrada em nenhum dos 52 pacientes avaliados; provavelmente, segundo os

autores, porque o P. brasiliensis é sensível às sulfas usadas comumente na profilaxia para

outras infecções nos pacientes com SIDA.

Em outro estudo brasileiro geral de necrópsia, realizado em São José do Rio Preto,

SP, CURY et al (2003) confirmaram uma menor incidência de neoplasias em relação às

doenças infecciosas nos pacientes com SIDA. Esses autores avaliaram 92 necrópsias de

indivíduos com SIDA e relataram que 85 (92%) dos óbitos eram secundários às doenças

infecciosas e apenas 2 (2,2%) decorrentes de neoplasias. Nesse estudo não foi observado

13

13

nenhum caso de SK e as neoplasias malignas encontradas foram três linfomas (dois não-

Hodgkin e um Hodgkin). Segundo esses autores, a baixa aderência ao tratamento anti-

retroviral e à profilaxia contra as infecções oportunistas favorece alta incidência de

infecções oportunistas.

Na Disciplina de Patologia Especial/Serviço de Patologia Cirúrgica da

Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), MICHELETTI (2007) pesquisou

neoplasias benignas e malignas em 240 necrópsias de pacientes HIV positivos, no período

de 1989 a 2004. O sistema digestório estava comprometido em 11 (22,4%) de 49 casos que

apresentavam neoplasias, tendo sido encontrados 4 SK, 3 adenocarcinomas (2 gástricos e 1

intestinal), 1 tumor estromal gastrointestinal maligno, 1 mieloma múltiplo envolvendo a

serosa intestinal e 2 lipomas submucosos no intestino grosso.

O agente etiológico mais comumente encontrado em vários estudos de necrópsia foi

o CMV, tendo sido também o principal microorganismo não diagnosticado clinicamente

(GUARDA et al, 1983; HUI et al, 1983; REICHERT et al, 1983; WELCH et al, 1984;

LANJEWAR et al, 1995; BORGES et al, 1997; HOFMAN et al, 1999, EZA et al, 2006).

Não se sabe ao certo o papel desse vírus na doença gastrointestinal dos pacientes com

SIDA, tendo em vista que o CMV pode ou não originar lesões macro e microscópicas. É

possível que a presença do vírus no sistema digestório signifique apenas infecção comensal

(LANJEWAR et al, 1995).

As doenças do sistema digestório na maioria dos estudos publicados não foram

causa imediata do óbito. Segundo MOSKOWITZ et al (1985), as principais causas

imediatas de óbitos de pacientes com SIDA estão localizadas nos pulmões e, em segundo

lugar, no sistema nervoso central. Nesse estudo de 54 necrópsias, a infecção por CMV do

sistema digestório (esôfago) foi causa imediata do óbito em 1 caso. Na maior parte dos

14

14

casos de necrópsia, as doenças do sistema digestório em pacientes com SIDA faziam parte

de doença sistêmica e disseminada ou eram achado de necrópsia.

Lesões na língua de pacientes com SIDA foram objeto de estudo de vários autores.

Estudo brasileiro de FARIA et al (2005) mostrou alterações histológicas na língua em 69

(75%) de 92 necrópsias examinadas. A lesão mais comumente diagnosticada foi LPO,

presente em 42 (46%) casos. Associação de Candida sp. com LPO foi vista em 30 (32%)

casos. A despeito dessa freqüente associação, TRIANTOS et al (1997) referem que não há

melhora clínica da lesão com terapia antifúngica agressiva, não sendo a infecção por

Candida sp. a etiologia da alteração. Ainda segundo FARIA et al (2005), a localização

mais freqüente da LPO foi a região lateral da língua. Lesões concomitantes na língua

foram encontradas em 28 (30,4%) dos pacientes. As lesões simultâneas mais frequentes

foram associação de Candida sp. com LPO.

Critérios histológicos de diagnóstico da LPO foram descritos por FERNANDEZ et

al (1990) em necrópsias de 32 pacientes com infecção por HIV. Além das alterações

microscópicas clássicas dessa condição – acantose, hiperparaceratose de espessura variável

e vacuolização citoplasmática (balonização), associadas a mínimo ou discreto infiltrado

inflamatório – inclusões intranucleares foram o achado histológico mais característico

dessa alteração na língua. Na maior parte dos casos, inclusões intranucleares do tipo

herpético estavam presentes em grande número e eram facilmente identificadas. Nesse

estudo, infecção por Candida sp. estava presente em 23 (71%) dos casos. Pesquisa imuno-

histoquímica para Papilomavírus humano (HPV) foi positiva em 96,1% dos casos. Apesar

da positividade imuno-histoquímica marcante para o HPV, esses autores defendem que

haja imunorreatividade cruzada entre HPV e um herpesvírus, o vírus Epstein-Barr (EBV),

e que o agente responsável pelo surgimento da LPO é o EBV. TRIANTOS et al (1997)

15

15

também referem a infecção por EBV como causadora da LPO. Outro estudo de necrópsia

avaliando alterações da língua (LEONARD et al, 1997) demonstrou baixo índice de LPO

(5%) em 20 necrópsias analisadas. Os autores referem que a lesão pode desaparecer

espontaneamente e depois do tratamento com zidovudina e aciclovir, sendo que a terapia

antiviral pode ter sido um fator importante para justificar a baixa taxa de LPO nesse

estudo.

Tendo em vista a escassez de estudos de necrópsias avaliando especificamente

alterações gastrointestinais associadas à SIDA no Brasil, e as variações dos achados em

diversas regiões geográficas, este estudo foi feito com a finalidade de avaliar quais as

alterações morfológicas mais comuns no sistema digestório em necrópsias de pacientes

com SIDA em nossa região. São poucos os estudos em necrópsias com foco específico no

sistema digestório e, como vimos, as doenças gastrointestinais são importantes causas de

morbi/mortalidade nos pacientes HIV positivos. O melhor conhecimento das alterações

gastrointestinais associadas ao HIV e à SIDA poderá auxiliar nas condutas preventivas e

terapêuticas de pacientes da nossa região e de outros locais.

16

16

OBJETIVOS

17

17

GERAL

Identificar as alterações morfológicas no sistema digestório em necrópsias de

pacientes HIV positivos, realizadas na Disciplina de Patologia Especial/Serviço de

Patologia Cirúrgica da UFTM, no período de janeiro de 1989 a dezembro de 1996.

18

18

ESPECÍFICOS

1. Determinar o percentual de necrópsias de indivíduos HIV positivos no período

estudado.

2. Determinar a frequência de comprometimento do sistema digestório nas necrópsias

dos HIV positivos.

3. Identificar e descrever as alterações morfológicas no sistema digestório, de forma

global e também detalhada por segmento, em necrópsias de indivíduos com

infecção pelo HIV.

4. Avaliar o percentual dessas lesões do sistema digestório que foram relevantes para

o óbito.

19

19

MATERIAL E MÉTODOS

20

20

Trata-se de estudo retrospectivo do sistema digestório em necrópsias de indivíduos

HIV positivos realizadas pela Disciplina de Patologia Especial/Serviço de Patologia

Cirúrgica da UFTM, no período de 1989, ano em que foi realizada a primeira necrópsia de

indivíduo com SIDA na Instituição, até dezembro de 1996. Esse período é anterior à

introdução da terapia anti-retroviral altamente eficaz (HAART) para o tratamento de

pacientes com SIDA na UFTM.

Este trabalho teve seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Coordenadoria de Pesquisa e Pós-graduação da UFTM (Anexo A).

Este estudo faz parte de uma linha de pesquisa da Disciplina de Patologia Especial

da UFTM, que possui um banco de dados onde foram listados indivíduos com sorologia

positiva para HIV. No período citado foram feitas 847 necrópsias, das quais 96 eram de

HIV positivos; entretanto, três casos foram excluídos deste estudo por ausência de cortes

21

21

histológicos e de fragmentos de reserva dos órgãos do sistema digestório fixados em

formol. Portanto, o número final de casos analisados foi 93. Nessas necrópsias, após o

exame macroscópico foram coletadas amostras dos órgãos para exame microscópico, as

quais foram fixadas em formaldeído a 10%. Posteriormente, cortes histológicos foram

preparados a partir dessas amostras e corados através da técnica de Hematoxilina-Eosina

(HE). Foram revistos os cortes histológicos e feitos cortes adicionais quando necessário.

Quando observadas alterações microscópicas que justificassem pesquisa de agentes

infecciosos específicos, foram feitas colorações histoquímicas para a pesquisa de

micobactérias (Fite-Faraco) e fungos (Grocott, PAS e mucicarmin). Quando indicado,

realizou-se imuno-histoquímica para T. gondii, CMV, HSV, HPV e EBV.

Foi elaborado um protocolo para o relato das alterações macro e microscópicas

encontradas nos órgãos do sistema digestório. Cortes histológicos de língua, esôfago,

estômago, intestino delgado, intestino grosso e apêndice estavam incluídos na análise

microscópica. Como não havia cortes histológicos de todos esses órgãos em todos os

casos, os resultados serão apresentados na forma de números absolutos e porcentagem

sobre o total de casos avaliados de cada segmento do sistema digestório.

Relatórios dessas necrópsias foram revistos, nos quais constava o sumário do

quadro clínico e a descrição do exame macro e microscópico de todos os órgãos

examinados na necrópsia. Procuramos analisar a importância das alterações

gastrointestinais em relação ao quadro clínico e, também, em relação ao óbito do paciente.

Para isso, foram revisados, também, os prontuários médicos dos pacientes.

Por fim, os achados macro e microscópicos foram dispostos em uma tabela que

continha as informações de todos os órgãos do sistema digestório analisados em cada

necrópsia.

22

22

Os resultados foram avaliados por uma análise descritiva e expressos em termos de

freqüência das alterações observadas no sistema digestório como um todo e, a seguir,

detalhados para cada segmento avaliado, desde a língua até o intestino grosso.

23

23

RESULTADOS

24

24

No período de janeiro de 1989 a dezembro de 1996 foram realizadas 847 necrópsias

pela Disciplina de Patologia Especial/Serviço de Patologia Cirúrgica do Hospital de

Clínicas da UFTM. Desses 847 casos, 96 (11%) eram de HIV positivos. Entretanto, 3 casos

foram excluídos deste estudo porque não havia amostras histológicas do sistema digestório.

Portanto, foram analisados 93 casos de necrópsias de indivíduos HIV positivos. Dentre

estes, somente três não apresentavam critérios clínicos para o diagnóstico de SIDA. Todos

os demais 90 (97%) tinham diagnóstico sorológico de infecção por HIV e critérios clínicos

de SIDA. Dos 93 casos estudados, 77 (82,8%) eram do sexo masculino e 16 (17,2%) do

sexo feminino (Gráfico 1), com idade variando de 2 meses a 67 anos, média de 33,2±11,3 e

mediana de 30 anos. Havia apenas uma criança, de 2 meses de idade, cuja mãe era

portadora de SIDA; todos os demais indivíduos eram adultos (Gráfico 2).

25

25

Gráfico 1 - Distribuição dos 93 pacientes HIV positivos segundo o sexo.

Gráfico 2 - Distribuição dos 93 pacientes HIV positivos segundo a faixa etária.

Masculino (n=77)

Feminino (n=16)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0-10 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70

DISTRIBUIÇÃO POR INTERVALOS DE IDADE

11-2011-20

82,8%

17,2%

26

26

Como observa-se no Gráfico 2, a maioria dos casos de necrópsia foi em adultos

jovens. Chama a atenção, ainda, a escassez de crianças e de idosos.

Quanto ao estudo anatomopatológico, foram encontradas alterações macro e/ou

microscópicas em algum segmento do sistema digestório em 73 (78,5%) dos 93 casos. Na

Tabela 1 encontram-se listadas as alterações morfológicas identificadas de modo global

nos vários segmentos do sistema digestório nos 93 casos de necrópsia de HIV avaliados.

As principais alterações vistas foram de natureza infecciosa, presentes em 71 (76,3%) dos

93 casos. Neoplasias foram raras, tendo sido identificadas apenas em 4 (4,3%) casos. Em

vários casos havia diferentes infecções concomitantes.

27

27

Tabela 1 - Principais alterações morfológicas no sistema digestório em 93 necrópsias de pacientes HIV positivos.

Lesão no sistema digestório n %

INFECÇÕES

Protozoários

T. gondii 9 9,7

Cryptosporidium 2 2,1

Isospora 1 1,1

Fungos

Candida sp 39 42,0

H. capsulatum 11 11,8

C. neoformans 3 3,2

P. brasiliensis 2 2,1

Bactérias

Micobactérias 9 9,7

Vírus

Citomegalovírus 27 29,0

Herpes simples 3 3,2

Helmintos

S. stercoralis 4 4,3

A. lumbricoides 3 3,2

Taenia 1 1,1

NEOPLASIAS

Sarcoma de Kaposi 2 2,1

Adenocarcinoma 1 1,1

Metástase de carcinoma embrionário 1 1,1

Nota: Múltiplos agentes infecciosos foram observados simultaneamente em alguns casos; n = número de casos.

Analisando-se em conjunto todos os segmentos do sistema digestório, nota-se na

Tabela 1 que a infecção mais comum foi candidíase, encontrada em 39 (42%) dos 93

pacientes, seguida por citomegalovirose (27/29%), histoplasmose (11/11,8%),

toxoplasmose (9/9,6%) e infecção por micobactéria (9/9,6%).

28

28

Neste estudo observamos micobactérias com aspecto morfológico diverso. Como o método

preciso para determinação da espécie de micobactéria é a cultura, preferimos agrupar todos

os casos em conjunto, como infecção por micobactérias. Em alguns casos o aspecto

morfológico era sugestivo de M. avium intracellulare (bacilos longos corados pelo método

de Fite-Faraco, por vezes formando globias, dentro do citoplasma de macrófagos - Figura

1). Não foi possível realizar cultura para micobactéria em nenhum dos casos.

Figura 1 – Numerosos bacilos álcool-ácido resistentes, longos, dentro do citoplasma de macrófagos; aspecto morfológico compatível com Mycobacterium avium intracellulare (Fite-Faraco, 1000x).

29

29

Nos órgãos com estruturas morfologicamente compatíveis com infecção por T. gondii

(Figura 2) foi feito estudo imuno-histoquímico, sendo observada positividade em 3 (33%)

de 9 casos (Figura 3). Apesar da negatividade imuno-histoquímica em 6 (67%) casos, o

aspecto morfológico ao HE, associado aos dados clínicos e à análise microscópica dos

demais órgãos, era compatível com toxoplasmose. A negatividade à imuno-histoquímica

talvez possa decorrer do fato de que havia raras formas desse parasita ao HE que não

apareceram na preparação dos novos cortes ou que, por haver autólise intensa, não tenha

sido possível destacar o agente.

30

30

Figura 2 – Mucosa gástrica com cisto íntegro com estruturas compatíveis com T. gondii (HE, 1000x).

Figura 3 – Mucosa gástrica com formas livres de T. gondii à imuno-histoquímica (1000x).

31

31

Em 26 de 27 casos havia inclusões citomegálicas típicas (Figura 4), observadas em células

endoteliais, epiteliais e da lâmina própria da mucosa. Apenas em 1 caso o diagnóstico só

foi possível através de imuno-histoquímica, pois o aspecto não era característico ao HE.

Figura 4 – Inclusões citomegálicas em células epiteliais da mucosa gástrica (HE, 400x).

32

32

Imuno-histoquímica também foi empregada para confirmação de HSV em um caso de

esofagite ulcerada, no qual as alterações não eram típicas ao HE (Figura 5). A técnica de

imuno-histoquímica foi também utilizada para a pesquisa de EBV e HPV na língua de

pacientes com hiperplasia epitelial, papilomatose e hiperparaceratose para avaliarmos a

relação desses vírus com LPO.

Figura 5 – Imuno-histoquímica anti-HSV em úlcera esofágica (100x).

33

33

Histoplasmose disseminada foi encontrada em 11 (11,8%) dos casos. O diagnóstico

morfológico foi baseado no encontro de pequenos esporos, com brotamento único, por

vezes no interior de macrófagos, corados através da técnica de Grocott (Figura 6).

Figura 6 – Esporos pequenos, com ocasionais brotamentos únicos, compatíveis com

Histoplasma capsulatum (Grocott, 400x).

Com relação aos 4 casos em que foram observadas neoplasias, 2 apresentavam SK

disseminado, 1 adenocarcinoma gástrico e 1 era metástase de carcinoma embrionário para

a serosa intestinal. Desses 4 casos, apenas o paciente com carcinoma embrionário não tinha

critérios clínicos de SIDA; outros 2 pacientes, além de neoplasias, apresentavam infecções

oportunistas (candidíase e criptococose).

34

34

Com relação à freqüência de comprometimento do sistema digestório, alterações

foram observadas em todos os segmentos analisados: língua (48,6%), esôfago (44,8%),

estômago (44,7%), intestino grosso (43,2%) e intestino delgado (28,9%). Observa-se que

apenas no intestino delgado a frequência foi bem menor que nos demais segmentos.

Com relação à língua, foram observadas alterações em 37 (48,6%) de 76 casos em

que foi possível analisar microscopicamente o órgão (Tabela 2).

Tabela 2 - Principais alterações morfológicas encontradas na língua em 76 necrópsias de pacientes HIV positivos.

Lesão na língua n %

Candidíase 21 27,6

Leucoplasia pilosa oral 4 5,2

Candidíase + leucoplasia pilosa oral 2 2,6

Histoplasmose 3 3,9

Candidíase + histoplasmose 2 2,6

Criptococose 1 1,3

Candidíase + paracoccidioidomicose 1 1,3

Candidíase + criptococose 1 1,3

Candidíase + toxoplasmose + citomegalovirose 1 1,3

Infecção por micobactéria 1 1,3

TOTAL 37 48,6

n = número de casos.

Observa-se na Tabela 2 que a alteração mais freqüente foi infecção por Candida sp,

presente em 28 (36,8%) dos 76 casos (Figura 7). Hifas e esporos de Candida sp foram

observados principalmente em áreas de hiperparaceratose na língua, associados a infiltrado

inflamatório polimorfonuclear. Nota-se que em 7 (25%) desses 28 casos de candidíase

havia associação com outra infecção/alteração. Dos 6 casos com diagnóstico de LPO, em 4

foi feito estudo imuno-histoquímico para EBV e HPV, sendo encontrada positividade para

35

35

EBV em 3 casos. Todos os 4 casos foram negativos para HPV e 1 caso foi negativo tanto

para EBV quanto para HPV.

Figura 7 – Esporos e hifas de Candida sp. em áreas de hiperparaceratose na língua (Grocott, 400x).

Com relação ao esôfago, foi possível a análise microscópica em 78 dos 93 casos

(Tabela 3). Em 35 (44,8%) dos 78 casos foram encontradas alterações, representadas por

infecções em 33 (42,3%) deles e neoplasia apenas em 1 (1,3%) caso.

36

36

Tabela 3 - Principais alterações morfológicas encontradas no esôfago em 78 necrópsias de

pacientes HIV positivos.

Lesão no esôfago n %

Candidíase 13 16,6

Citomegalovirose 9 11,5

Candidíase + infecção herpética + histoplasmose 1 1,3

Candidíase + infecção herpética + citomegalovirose 1 1,3

Candidíase + citomegalovirose 1 1,3

Histoplasmose 1 1,3

Citomegalovirose + infecção herpética 1 1,3

Citomegalovirose + toxoplasmose 2 2,6

Toxoplasmose 2 2,6

Infecção por micobactéria 2 2,6

Sarcoma de Kaposi 1 1,3

Lacerações longitudinais 1 1,3

TOTAL 35 44,8

n = número de casos.

Como se observa na tabela 3, a infecção mais comum no esôfago foi candidíase,

presente em 16 (20,5%) dos 78 casos. Nota-se, ainda, que candidíase esofágica estava

associada a outros agentes infecciosos em 3 casos. A segunda infecção mais freqüente foi

por CMV, encontrada em 14 (18%) esôfagos; sendo que em 5 desses casos havia outras

infecções concomitantes. A terceira infecção mais freqüente foi toxoplasmose, presente em

4 (5,1%) casos, embora associada a outros agentes infecciosos em 2 deles. No esôfago foi

encontrada neoplasia (SK) em um único paciente, que apresentava comprometimento

também do estômago e intestinos.

Quanto ao estômago, foi possível a análise microscópica em 85 dos 93 casos.

Alterações estavam presentes em 38 (44,7%) dos 85 casos. Como observa-se na Tabela 4,

37

37

as alterações gástricas podem ser classificadas em: lesões infecciosas,

pépticas/inflamatórias e neoplásicas.

Tabela 4 - Principais alterações morfológicas encontradas no estômago em 85 necrópsias de pacientes HIV positivos.

Lesão no estômago n %

Citomegalovirose 8 9,4

Estrongiloidíase 3 3,5

Citomegalovirose + criptosporidiose 1 1,2

Citomegalovirose + candidíase 1 1,2

Citomegalovirose + toxoplasmose 1 1,2

Criptococose 3 3,5

Toxoplasmose 2 2,4

Criptosporidiose 1 1,2

Histoplasmose 1 1,2

Infecção por H. pylori 1 1,2

Gastrite crônica com metaplasia intestinal 5 5,9

Úlcera péptica crônica 3 3,5

Erosões/ulcerações agudas 5 5,9

Sarcoma de Kaposi 2 2,4

Adenocarcinoma 1 1,2

TOTAL 38 44,7

n = número de casos.

Como se pode ver na Tabela 4, a infecção mais freqüente no estômago foi por

CMV, presente em 11 (12,9%) dos 85 casos. Em 3 desses casos observou-se associação de

infecção por CMV com outros agentes infecciosos. Com relação às alterações pépticas e

inflamatórias, observou-se infecção por H. pylori apenas em 1 caso e gastrite crônica com

metaplasia intestinal em 5 casos, um deles com displasia epitelial leve. Úlceras pépticas

crônicas foram observadas em 3 casos e erosões/ulcerações agudas em 5 casos. As últimas

constituíram foco de sangramento digestivo, contribuindo para o óbito desses pacientes.

38

38

Havia neoplasias gástricas malignas em 3 casos (2 SK e 1 adenocarcinoma de

células em anel de sinete). Em ambos os casos de SK, a neoplasia era disseminada no

sistema digestório; observou-se comprometimento do esôfago, estômago, intestinos

delgado e grosso em um caso, e estômago e intestino delgado no outro caso. O SK

apresentou-se macroscopicamente como lesões planas ou elevadas na mucosa, vermelho-

vinhosas e disseminadas. Adenocarcinoma gástrico ulcerado com padrão de células em

anel de sinete com carcinomatose peritoneal foi observado em um paciente, no qual a

hemorragia digestiva alta contribuiu para o óbito.

Com relação ao intestino delgado, foi possível a análise histológica em 88 dos 93

casos. Foram observadas alterações em 26 (28,9%) dos 88 casos (Tabela 5).

39

39

Tabela 5 - Principais alterações morfológicas encontradas no intestino delgado em 88 necrópsias de pacientes HIV positivos.

Lesão no intestino delgado n %

Citomegalovirose 6 6,8

Infecção por micobactéria 4 4,5

Histoplasmose 4 4,5

Ascaridíase 3 3,4

Estrongiloidíase 2 2,2

Criptococose 2 2,2

Toxoplasmose 1 1,1

Criptosporidiose 1 1,1

Sarcoma de Kaposi 2 2,2

Úlcera péptica crônica 1 1,1

TOTAL 26 28,9

n = número de casos.

Como observa-se na Tabela 5, a infecção por CMV foi a alteração mais freqüente,

presente em 6 (6,8%) dos 88 casos. Além do CMV, observaram-se infecções por fungos,

micobactérias, protozoários e helmintos. SK foi observado em 2 (2,2%) casos já referidos

anteriormente, nos quais houve comprometimento também do estômago. Apenas em 1

(1,1%) caso foram vistas lesões pépticas; tratavam-se de 2 úlceras duodenais crônicas, com

“imagem em espelho”, que não apresentavam sangramento relevante ao óbito.

Quanto ao intestino grosso, foi possível a análise microscópica em 88 dos 93 casos

(Tabela 6), sendo encontradas alterações em 38 (43,2%) deles.

40

40

Tabela 6 - Principais alterações morfológicas encontradas no intestino grosso em 88 necrópsias de pacientes HIV positivos.

Lesão no intestino grosso n %

Citomegalovirose 8 9,0

Infecção por micobactéria 7 8,0

Histoplasmose 7 8,0

Estrongiloidíase 3 3,4

Citomegalovirose + criptosporidiose 1 1,1

Citomegalovirose + candidíase 1 1,1

Citomegalovirose + paracoccidioidomicose 1 1,1

Citomegalovirose + histoplasmose 1 1,1

Paracoccidioidomicose 1 1,1

Teníase 1 1,1

Isosporíase 1 1,1

Sarcoma de Kaposi 1 1,1

Toxoplasmose 2 2,2

Criptococose 1 1,1

Candidíase 1 1,1

Metástase de carcinoma embrionário na serosa 1 1,1

TOTAL 38 43,2 n = número de casos.

Observa-se na Tabela 6 que, assim como nos demais segmentos, predominaram as

infecções e, da mesma forma como ocorreu no estômago e intestino delgado, houve

predomínio de citomegalovirose, encontrada em 12 (13,6%) dos 88 casos. Em 3 desses

casos havia associação com outro agente infeccioso. Além de vírus, fungos e protozoários,

identificou-se, também, infecção por micobactérias em 7 (8%) dos 88 casos. Dentre os

protozoários, chama a atenção o encontro de um caso com infecção por Isospora e outro

com infecção por Cryptosporidium (Figura 8). Ambos são agentes infecciosos difíceis de

serem encontrados em material de necrópsia devido à autólise. Em um caso, havia também,

infecção por CMV e H. capsulatum na borda anal.

41

41

Figura 8 – Estruturas morfologicamente compatíveis com Cryptosporidium no topo das células epiteliais das criptas do intestino grosso (PAS, 400x).

Com relação às neoplasias, observou-se um caso com SK e, em outro caso,

observou-se infiltração da serosa do intestino grosso e presença de êmbolos neoplásicos de

carcinoma embrionário retroperitoneal em vasos linfáticos.

Avaliação histológica do apêndice foi possível apenas em 24 casos. A alteração

mais comumente encontrada foi diminuição do tecido linfóide da mucosa do apêndice

(“depleção linfóide”), observada em 8 casos. Em 2 casos havia infecções intestinais que

comprometiam, também, o apêndice (1 com C. neoformans e outro com micobactérias

atípicas). Em outros 2 casos foram encontradas alterações inespecíficas (apendicecopatia

obliterante e apendicite aguda incipiente).

42

42

Outro aspecto que se tentou avaliar nesse estudo foi se as alterações do sistema

digestório foram relevantes para o óbito e se faziam ou não parte da doença principal em

cada caso. Em 41 (44%) das 93 necrópsias, a doença que ocasionou o óbito comprometia,

também, o sistema digestório. Desses 41 casos, em apenas 5 (5,4% do total de 93

necrópsias), a causa imediata do óbito estava localizada no sistema digestório (choque

hipovolêmico por hemorragia digestiva). Tratam-se dos seguintes casos:

1. paciente etilista crônico com síndrome de Mallory-Weiss, sorologia positiva para

HIV, mas sem doença definidora de SIDA;

2. paciente com esofagite extensa, necro-hemorrágica, com infecção por Candida sp.,

H. capsulatum e HSV e enterocolite hemorrágica por H. capsulatum;

3. paciente com adenocarcinoma gástrico ulcerado de células em anel de sinete, com

carcinomatose peritoneal;

4. paciente com tuberculose disseminada, com comprometimento hepático extenso; e

5. paciente com cardiopatia chagásica grave, úlceras agudas gástricas e infarto

mucoso e mural do ceco e cólon ascendente; HIV positivo, mas sem doença

definidora de SIDA.

Nos demais 36 casos, as doenças infecciosas sistêmicas ou neoplasias disseminadas

que ocasionaram o óbito comprometiam, também, o sistema digestório (Tabela 7):

histoplasmose (11 casos), infecção por micobactéria (9 casos), toxoplasmose (7 casos),

criptococose (3 casos), citomegalovirose (2 casos), paracoccidioidomicose (2 casos),

candidíase (1 caso) e sarcoma de Kaposi (1 caso). Outras alterações encontradas nos

vários segmentos do sistema digestório não tiveram relação com a causa do óbito. De

fato, candidíase foi a lesão mais encontrada e, apesar do desconforto clínico ao paciente

43

43

(dor, disfagia), não justificaria o óbito, com exceção de um caso, anteriormente

relacionado, no qual o comprometimento pulmonar por Candida sp. ocasionou o óbito.

Infecções outras, tais como por HSV, criptosporidiose, isosporíase, ascaridíase,

estrongiloidíase e teníase embora fossem, provavelmente, relacionadas à SIDA, não

eram a causa imediata do óbito.

Tabela 7- Doença associada ao HIV/SIDA causadora do óbito com comprometimento

gastrointestinal em 93 necrópsias de pacientes HIV positivos.

Doença n %

Histoplasmose 11 11,8

Infecção por micobactéria 9 9,7

Toxoplasmose 7 7,5

Criptococose 3 3,2

Citomegalovirose 2 2,2

Paracoccidioidomicose 2 2,2

Candidíase 1 1,1

Sarcoma de Kaposi 1 1,1

TOTAL 36 38,7

n = número de casos.

Analisando-se a Tabela 7 percebemos que, das 93 necrópsias estudadas, em 38,7%

havia comprometimento do sistema digestório pela doença principal (infecção ou

neoplasia) causadora do óbito do paciente.

44

44

DISCUSSÃO

45

45

A idade média dos pacientes submetidos à necrópsia analisados nesta pesquisa

(33,2 anos) é semelhante à de outros estudos brasileiros realizados em regiões

geograficamente próximas a Uberaba (BORGES et al, 1997 – 33,3 anos; CURY et al,

2003 – 34,8 anos). A predominância de comprometimento do sexo masculino também está

de acordo com os dados da Literatura.

Neste estudo o comprometimento gastrointestinal ocorreu em 78,5% dos casos, taxa

semelhante a do trabalho de CARVALHO et al (1994), no qual isso ocorreu em 82,3% dos

casos. Alterações foram observadas em todos os segmentos analisados: língua (48,6%),

esôfago (44,8%), estômago (44,7%), intestino grosso (43,2%) e intestino delgado (28,9%).

O apêndice também foi sede de alterações em 2 (8,3%) de 24 casos onde foi possível a

46

46

análise microscópica. Na Literatura, encontramos poucos trabalhos que apresentam as

alterações do sistema digestório por segmentos (CARVALHO et al, 1994), como fizemos.

Em nossa avaliação, o órgão mais comprometido foi a língua (48,6%). Esse índice é

menor que no estudo de CARVALHO et al (1994), no qual a boca foi o local mais

comumente afetado (73,3%). Essa diferença provavelmente é devida à metodologia

empregada, pois, diferente do trabalho citado (CARVALHO et al, 1994), não fizemos

estudo global da cavidade oral, mas apenas da língua. CARVALHO et al (1994)

encontraram a LPO como lesão mais frequente, presente em 16 (35,5%) de 45 necrópsias

avaliadas. A LPO é um marcador de imunossupressão, não sendo exclusiva de pacientes

HIV positivos, mas considerada uma condição sintomática da infecção por HIV (CDC –

categoria B). Em nosso estudo, encontramos 6 (8%) casos de LPO, cujo diagnóstico

microscópico foi feito com base nas alterações histológicas descritas por FERNANDEZ et

al (1990), com exceção das inclusões intranucleares que não foram observadas em nenhum

dos nossos casos. Positividade imuno-histoquímica para EBV, agente supostamente

responsável pelo desenvolvimento da LPO, foi observada em 3 dos 4 casos que avaliamos

por esse método. Outro estudo de necrópsias (FARIA et al, 2005) avaliou apenas a língua,

tendo achado LPO em 45,6% dos pacientes. É possível que parte dessa diferença tenha

relação com a metodologia de amostragem para microscopia. No estudo de FARIA et al

(2005) várias regiões da língua foram representadas histologicamente segundo

padronização prévia e, em nosso estudo, a língua foi amostrada aleatoriamente ou nos

locais com lesão macroscópica. Ademais, outro fator que pode explicar essa diferença é a

subjetividade na avaliação microscópica da lesão. Além disso, tratamento com antivirais

pode ter contribuído para o baixo número de casos dessa condição, situação encontrada

também por LEONARD et al (1997), que em estudo de 20 necrópsias encontrou apenas

5% de LPO.

47

47

Na avaliação dos demais segmentos, notamos predominância de lesões infecciosas

sobre as neoplásicas, à semelhança do encontrado por CARVALHO et al (1994) que

enontraram os seguintes percentuais de comprometimento em cada segmento: esôfago -

28,8%; estômago - 28,8%; intestino delgado - 46,6%; apêndice - 6,6%; cólon - 55,5% e

reto/ ânus - 11,1%. Neste estudo, as infecções mais frequentes nos segmentos do sistema

digestório foram: CMV no estômago, intestino delgado e intestino grosso e Candida sp na

língua e no esôfago. Neoplasias foram observadas, também, nos vários segmentos,

diferente de CARVALHO et al (1994), que não relatam o encontro de neoplasias no

esôfago nem no cólon. Os dois pacientes deste estudo com SK apresentaram lesões

disseminadas, um deles com comprometimento do esôfago, estômago, intestino delgado e

intestino grosso. Não observamos nenhum linfoma dentre os nossos casos.

Com relação ao intestino grosso, encontramos alterações em 43,2% dos casos,

percentual menor que o descrito por CARVALHO et al (1994), no qual o cólon

apresentava alterações em 55,5% dos casos. Em ambos os estudos, a infecção por CMV foi

a mais frequente nessa localização, embora com freqüência bem menor em nosso estudo

(33,3% versus 13,6%).

Considerando-se todo o sistema digestório, infecção por CMV ocorreu em 29% dos

nossos casos. Outros estudos mostram o sistema digestório como uma das sedes mais

freqüentes de infecção por CMV. MONFORTE et al (1997) encontraram infecção por

CMV no sistema digestório em 25,4% de 134 necrópsias avaliadas; KLATT & SHIBATA

(1988) em 30% de 164 necrópsias; NETTO et al (1990) em 33% de 58 necrópsias. Na

Índia, em estudo do sistema digestório em 49 necrópsias (LANJEWAR et al, 1995),

infecção por CMV foi observada em 27% dos casos. Além do cólon, encontramos infecção

48

48

por CMV em todos os segmentos pesquisados, tendo sido também a infecção mais

freqüente no estômago e no intestino delgado.

A repercussão clínica da infecção por CMV é variada, sendo observada pouca ou

até mesmo nenhuma reação tecidual no órgão comprometido. Os pacientes geralmente não

apresentam sintomas gastrointestinais. A doença avançada é representada por erosão ou

ulceração mucosa, provocando diarréia aquosa de difícil diagnóstico diferencial com outras

causas de diarréia nos pacientes HIV positivos (YARRISH, 1992), sendo necessário

realizar biópsias das lesões para diagnóstico definitivo. Entretanto, muitas vezes, o mau

estado geral do paciente impossibilita a realização de endoscopia digestiva alta ou

colonoscopia para amostragem tecidual. Infecção por CMV, portanto, deve sempre estar

entre os diagnósticos diferenciais de pacientes HIV positivos com sintomas digestivos.

Infecção por Candida sp. foi a mais frequente, encontrada em 39 (42%) casos. De

fato, candidíase oral e esofágica, os dois principais sítios de infecção por Candida sp., são

comuns em pacientes HIV positivos, sendo a candidíase esofágica considerada critério

indicador de SIDA em pacientes HIV positivos (CDC – Categoria C). Em nosso estudo,

encontramos infecção por Candida sp. comprometendo, ainda, o estômago (1 caso) e o

intestino grosso (2 casos). Em dois desses casos, a candidíase estava associada à infecção

por CMV. As úlceras mucosas causadas pelo CMV podem sofrer superinfecção por fungos

e bactérias, justificando essa frequente associação. A candidíase geralmente é vista nas

superfícies mucosas, ocasionalmente invadindo profundamente os tecidos e produzindo

doença sistêmica. Em nosso estudo um paciente com candidíase oral desenvolveu

comprometimento pulmonar que ocasionou o óbito. GÖRNIG et al (1997), em estudo de

biópsias esofágicas comparando grupos de pacientes imunodeprimidos por infecção por

HIV e por quimioterapia anti-neoplásica, constataram que apenas os pacientes infectados

49

49

por HIV apresentavam Candida sp. invadindo profundamente a muscular própria e a

adventícia esofágica em 2 de 5 biópsias analisadas. Nesse estudo observou-se invasão

vascular por Candida sp. em 3 das 5 biópsias analisadas.

A terceira infecção mais frequente foi histoplasmose (11 casos; 11,8%), micose

profunda cuja via de contaminação é aérea, com desenvolvimento de reação granulomatosa

no parênquima pulmonar e em linfonodos regionais, a exemplo do que acontece na

primoinfecção por M. tuberculosis, geralmente evoluindo com cicatrização e calcificação

das regiões comprometidas. Todavia, em imunodeficientes, essa infecção pode progredir

resultando em micose sistêmica. Por isso, é importante identificar áreas endêmicas para

histoplasmose. É provável que Uberaba seja uma área endêmica de histoplasmose. Esta

hipótese foi feita por ADAD et al (1996), após realização de estudo sequencial de 127

necrópsias de adultos realizadas na UFTM, no qual verificaram que em 39 casos havia

nódulos e/ou linfonodos pulmonares calcificados encontrando Histoplasma capsulatum em

69,2% deles. A partir desses achados, os autores levantam a possibilidade de Uberaba ser

uma região endêmica da histoplasmose (apesar da ausência de estudos epidemiológicos

específicos), o que seria importante para a reinfecção exógena em imunodeprimidos. Em

nosso estudo, encontramos H. capsulatum em todos os segmentos do sistema digestório

pesquisados, com exceção do apêndice. No estudo de CARVALHO et al (1994) houve

apenas três casos de histoplasmose, ambos localizados na cavidade oral. BORGES et al

(1997) em estudo realizado na Universidade Federal de Uberlândia, mesma região

geográfica em que nosso estudo foi desenvolvido, encontraram histoplasmose em 6

(11,5%) de 52 necrópsias de SIDA; em um deles havia comprometimento intestinal.

LANJEWAR et al (1995), na Índia, não encontraram nenhum caso de histoplasmose no

sistema digestório em 49 necrópsias de indivíduos HIV positivos. Em estudo peruano

realizado por EZA et al (2006) 19% de 16 necrópsias apresentaram histoplasmose

50

50

disseminada, em um dos casos houve comprometimento simultâneo dos intestinos delgado

e grosso. No estudo de EZA et al (2006) a histoplasmose disseminada foi causa do óbito

em 3 (19%) casos; em nosso estudo houve 11 (11,8%) pacientes que faleceram em

decorrência de histoplasmose disseminada. Essas diferenças possivelmente devem-se às

variações geográficas e regionais de incidência da histoplasmose. A frequência vista no

estudo em Uberlândia (11,5%) foi similar à do nosso estudo (11,8%), o que pode sugerir

que o Triângulo Mineiro seja mesmo uma área endêmica de histoplasmose, pois os dados

da Literatura (ADAD et al, 1996) parecem indicar que os pacientes com SIDA que

desenvolvem histoplasmose vivem em zonas endêmicas.

Toxoplasmose e infecção por micobactéria ocorreram, cada uma, em 9,6% dos

casos. A toxoplasmose é uma doença provocada pelo protozoário T. gondii, visível em

cortes histológicos corados por HE; no entanto, é necessário diagnóstico diferencial com

outros protozoários (T. cruzi, Leishmania) e fungos (Histoplasma). O diagnóstico

diferencial com fungos pode ser feito facilmente através de coloração histoquímica de

impregnação pela prata (método de Grocott). Todavia, para a diferenciação entre

Toxoplasma e T. cruzi o ideal é utilizar imuno-histoquímica. A forma do parasita

encontrada nos tecidos é de bradizoítos ou taquizoítos, encistados ou livres no órgão

parasitado. Em nosso estudo, formas do T. gondii foram encontradas em todos os

segmentos do sistema digestório avaliados. No esôfago e no intestino grosso estavam

localizados na camada muscular própria. No estômago e na língua, cistos de T. gondii e

formas livres foram vistos na lâmina própria da mucosa. Observamos, também, infecção

por T. gondii localizada no mesentério, associada a esteatonecrose. Os estudos de

necrópsias avaliando o sistema digestório de indivíduos com SIDA de CARVALHO et al

(1994) e LANJEWAR et al (1995) não relatam o encontro de toxoplasmose nesse sítio.

BORGES et al (1997) relatam 2 (4%) casos de toxoplasmose em 52 necrópsias. Em um

51

51

deles havia comprometimento do esôfago. Estômago e intestino estavam comprometidos

no outro caso. Estudo de 395 necrópsias em indivíduos com SIDA, realizado por

HOFMAN et al (1999), mostrou toxoplasmose em 26% dos casos, sendo a segunda

infecção mais frequentemente observada; em 4 (1%) desses casos houve comprometimento

do sistema digestório. A alta frequência de toxoplasmose nesse estudo foi atribuída à alta

prevalência de infecção por T. gondii na França. No Brasil, a prevalência de anticorpos

anti-toxoplasma varia de 50 a 80% (FRENKEL, 2005), podendo explicar o encontro de

formas disseminadas da doença afetando também o sistema digestório em pacientes com

SIDA. Na toxoplasmose pode ocorrer reativação endógena, diferente da histoplasmose, na

qual o fungo em geral está morto no antigo complexo primário (ADAD et al, 1996), sendo

necessária nova infecção pelo agente.

Com relação à infecção por micobactérias, encontramos BAAR comprometendo a

língua, o esôfago, os intestinos e o apêndice. Na literatura há grandes variações quanto à

taxa de infecção por micobactérias no sistema digestório. Em estudo de 350 necrópsias,

MONFORTE et al (1996) demonstraram infecção por micobactérias comprometendo o

sistema digestório em 7 (2%) dos casos necrópsia, enquanto na Índia, LANJEWAR et al

(1995) encontraram comprometimento em 7 (14%) de 49 pacientes analisados. Nesses dois

estudos há maior índice de infecção pelo M. tuberculosis em comparação às micobactérias

atípicas, em contraste com os achados norte-americanos, onde predomina a infecção por

micobactérias atípicas (WILKES et al, 1988). Nosso resultado aproxima-se mais do estudo

de CARVALHO et al (1994), no qual infecção por micobactéria no sistema digestório foi

encontrada em 3 (6,7%) de 45 necrópsias. Nesse estudo houve 2 casos de infecção por M.

avium-intracellulare e 1 caso de infecção por M. tuberculosis. Esses autores se basearam

em critérios morfológicos para determinação da espécie do bacilo, e também não

realizaram cultura para Mycobacterium.

52

52

Observamos ainda outras infecções menos freqüentes, tanto virais (HSV), fúngicas

(criptococose e paracoccidioidomicose), parasitismo por helmintos (ascaridíase, teníase e

estrongiloidíase) e por protozoários (criptosporidiose e isosporíase). Chama a atenção o

raro encontro desses protozoários em necrópsias, apesar de serem patógenos comuns em

pacientes HIV positivos. Esse fato provavelmente se deve à autólise que ocorre no sistema

digestório em material de necrópsia, dificultando a observação de parasitas que infectam a

superfície da mucosa, dificuldade relatada também por outros autores em estudos de

necrópsias (CARVALHO et al, 1994; ANSARI et al, 2002; EZA et al, 2006).

Muitos pacientes apresentaram lesões com mais de uma etiologia, condição comum

nos pacientes com SIDA e observadas em 37,7% dos casos no estudo de CARVALHO et

al (1994).

Com relação às neoplasias encontradas, nossos resultados são concordantes com

estudos brasileiros prévios (MICHALANY et al, 1986; NETTO et al, 1990; CURY et al,

2003; MICHELETTI, 2007), que referem baixa incidência de neoplasias nos pacientes

HIV positivos. Em nosso estudo, apenas 4 (4,3%) pacientes apresentaram neoplasias

comprometendo o sistema digestório: 2 SK, 1 adenocarcinoma gástrico e 1 com metástase

de carcinoma embrionário retroperitoneal na serosa intestinal. No estudo de CARVALHO

et al (1994) foram observadas neoplasias em 7 (15,5%) de 45 necrópsias analisadas (4 SK,

2 carcinomas intramucosos anais e 1 linfoma gástrico). Em outro estudo brasileiro (CURY

et al, 2003), houve apenas 3 (3,2%) neoplasias (2 linfomas não-Hodgkin e 1 linfoma de

Hodgkin) em 92 pacientes com SIDA necropsiados.

As doenças do sistema digestório foram causa imediata do óbito (choque

hipovolêmico por hemorragia digestiva) em 5 (5,4%) casos. Em 36 casos (38,7%), as

infecções sistêmicas e neoplasias causadoras do óbito comprometiam, também, o sistema

53

53

digestório, confirmando a importância desse sistema como sede de alterações patológicas

relacionadas à infecção por HIV e à SIDA.

54

54

CONCLUSÕES

55

55

1- O percentual de necrópsias de HIV positivos no período de janeiro de 1989 a

dezembro de 1996 foi de 11,3% (96 casos) do total de 847 realizadas pela

disciplina de Patologia Especial/Serviço de Patologia Cirúrgica da UFTM.

Entretanto, 3 casos foram excluídos deste estudo por não haver representação

microscópica do sistema digestório.

2- Em 73 (78,5%) das 93 necrópsias de HIV positivos houve comprometimento do

sistema digestório.

3- Análise dos achados dessas necrópsias evidenciou que a principal causa de

comprometimento do sistema digestório em indivíduos HIV positivos é infecciosa.

Analisando-se todos os segmentos do sistema digestório em conjunto, as infecções

mais comuns foram candidíase (42%) seguida por citomegalovirose (29%).

56

56

Alterações foram observadas em todos os segmentos analisados: língua (48,6%),

esôfago (44,8%), estômago (44,7%), intestino grosso (43,2%) e intestino delgado

(28,9%).

4- Neoplasias comumente relacionadas à SIDA (Sarcoma de Kaposi), 1 carcinoma

gástrico e 1 metástase de carcinoma embrionário retroperitoneal na serosa intestinal

foram encontradas no sistema digestório totalizando, em conjunto, 4,3% dos nossos

casos. As neoplasias foram alterações mais raras em nosso meio quando

comparadas a trabalhos norte-americanos e europeus.

5- As doenças do sistema digestório foram causa imediata do óbito em apenas 5

(5,4%) casos. No entanto, em 36 (38,7%) casos a doença que ocasionou o óbito era

sistêmica e comprometia, também, o sistema digestório.

6- Muitas alterações do sistema digestório em pacientes com SIDA são apenas

diagnosticadas em necrópsias, reafirmando a importante contribuição desses

procedimentos no estudo da patogênese da SIDA.

57

57

RESUMO

58

58

Com o objetivo de identificar as alterações morfológicas no sistema digestório

associadas à infecção por HIV e à SIDA em pacientes HIV positivos foram analisadas

retrospectivamente 93 necrópsias de pacientes HIV positivos realizadas no Hospital de

Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro no período de janeiro de 1989 a

dezembro de 1996. A idade variou de 2 meses a 67 anos, com média de 33,2±11,3 e

mediana de 30 anos. Para isso revisamos cortes histológicos da língua ao reto, inicialmente

corados através da técnica de HE, além de relatórios de necrópsias e prontuários médicos.

Quando necessário, foram realizadas colorações histoquímicas e imuno-histoquímicas para

a pesquisa de fungos, BAAR, vírus e protozoários.

59

59

Alterações no sistema digestório foram encontradas em 73 (78,5%) dos casos. As

alterações mais comuns foram de origem infecciosa: candidíase em 39 (42%) e

citomegalovirose em 27 (29%) pacientes; seguidas por histoplasmose (11/11,8%),

toxoplasmose (9/9,6%) e infecção por micobactéria (9/9,6%). Alterações foram observadas

em todos os segmentos analisados: língua (48,6%), esôfago (44,8%), estômago (44,7%),

intestino grosso (43,2%) e intestino delgado (28,9%). Muitos pacientes apresentaram

infecções associadas, com mais de um agente etiológico. Além de infecções, foram

observadas neoplasias em 4 (4,3%) casos (2 sarcomas de Kaposi, 1 adenocarcinoma

gástrico e 1 metástase de carcinoma embrionário retroperitoneal na serosa intestinal). Em

41 (44%) dos casos foi observado comprometimento do sistema digestório por doenças que

causaram o óbito, sendo que em 5 (5,4%) casos a causa imediata do óbito estava localizada

nesse sistema. Esses resultados confirmam a importância do sistema digestório como sede

de alterações relacionadas à infecção por HIV e à SIDA.

60

60

ABSTRACT

61

61

In order to identify morphological changes in the digestive system associated with

HIV infection and AIDS in HIV positive patients, 93 autopsies of HIV positive patients

performed at the Hospital de Clinicas, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, from

January 1989 to December 1996, were retrospectively analyzed. Ages ranged from 2

months to 67 years, mean 33.2 ± 11.3 and median of 30 years. A review of histological

sections from the tongue to the rectum, initially stained by HE technique, and also reports

from autopsies and medical records was realized. When necessary, histochemical staining

and immunohistochemical were performed for the detection of fungi, AFB, viruses and

protozoa. Changes in the digestive system were found in 73 (78.5%) cases. The most

common infections were: candidiasis in 39 (42%) and cytomegalovirus in 27 (29%)

62

62

patients, followed by histoplasmosis (11/11, 8%), toxoplasmosis (9 / 9, 6%) and infection

mycobacteria (9 / 9,6%). Changes were observed in all segments analyzed: tongue

(48.6%), esophagus (44.8%), stomach (44.7%), colon (43.2%) and small intestine (28.9%).

Many patients had infections associated with more than one agent. In addition to

infections, malignancies were observed in 4 (4.3%) cases (2 Kaposi's sarcoma, 1 gastric

adenocarcinoma and 1 metastatic embryonal carcinoma in retroperitoneal intestinal

serosa). Impairment of the digestive system by diseases that caused death were observed in

41 (44%) cases, and the immediate cause of death was located in this system in 5 (5.4%)

cases. These results confirm the importance of the digestive system as the host of changes

related to HIV infection and AIDS.

63

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

64

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