Marchesan IQ. O que são e como tratar as alterações de fala de origem fonética. In: Britto ATO

(organizadora). Livro de Fonoaudiologia. São José dos Campos-SP: Pulso; 2005.

O que são e como tratar as alterações de fala de origem fonética

Dra. Irene Queiroz Marchesan

Especialista em Motricidade Oral pelo CFFa

Mestre em Distúrbios da Comunicação pela PUC – SP

Doutor em Educação pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP

Diretora do CEFAC – Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica

e-mail: Irene@cefac.br

A fala é a representação motora da linguagem. Para uma fala normal precisamos da integridade e

da integração da cognição, com os sistemas neuromuscular e músculo - esqueletal. O estudo da

fala, como a articulação dos sons, é realizado pela fonética e o estudo da aquisição dos fonemas de

uma língua é pertinente à fonologia. A fonética estuda os sons como entidades físico-articulatórias

isoladas e a fonologia irá estudar os sons do ponto de vista funcional como elementos que integram

um sistema lingüístico determinado. A fonética descreve os sons da linguagem analisando suas

particularidades articulatórias, acústicas e perceptivas e a fonologia estuda as diferenças fonêmicas

intencionais, distintivas, ou seja, as que trazem diferença de significado. A unidade da fonética é o

som da fala, ou o fone, enquanto a unidade da fonologia é o fonema1.

As alterações de fala correspondem às alterações que afetam os padrões de pronúncia ou de

produção dos sons da língua. Os distúrbios motores da fala podem ser definidos como, distúrbios de

fala resultante de déficits neurológicos afetando a programação motora ou a execução

neuromuscular da fala. Estas alterações estão ligadas principalmente, às fases de programação e ou

execução neuromotora. Neste capítulo estudaremos as alterações de fala de origem fonética. Estas

podem ocorrer por alterações neuromusculares ou por alterações músculo-esqueletais2. As

alterações de fala de origem neuromuscular englobam as disartrias e as dispraxias. As alterações de

origem músculo-esqueletais correspondem aos distúrbios causados por problemas nas estruturas

ósseas, nas cartilagens e ou nos músculos envolvidos na produção da fala.

Evidentemente que para compreender as alterações da fala temos que estudar a fisiologia da

produção da mesma assim como a anatomia das estruturas que a produzem. Não é o propósito

deste capítulo desenvolver com profundidade estes aspectos, mas queremos aqui, levantar alguns

pontos mostrando a importância deste tópico.

Quando dois ou mais órgãos se combinam de forma a mostrar-se como uma unidade funcional, eles

são chamados de “Sistema”. Por exemplo, temos os sistemas: esqueletal, articular, muscular,

digestivo, vascular, nervoso e respiratório dentre outros. Evidentemente nenhum destes sistemas é

independente dos outros. Para o mecanismo da fala usamos mais uns, do que outros destes

sistemas, embora todos eles sejam necessários para a correta produção da fala. Os sistemas mais

utilizados para a produção da fala são o: esqueletal, muscular, nervoso e respiratório. Quando

encontramos alguma alteração na fala, evidentemente todos os sistemas devem ser verificados, pois

um deles, mais provavelmente, é o causador da alteração encontrada. Assim sendo o clínico deve

ter um bom protocolo de avaliação, o qual inclua, os vários aspectos que poderão interferir na

produção da fala.

Para a produção da fala necessitamos de bons mecanismos de: respiração, fonação, articulação,

ressonância, de uma boa audição e, evidentemente, do feedback auditivo e proprioceptivo. Claro

fica, que todos estes processos não ocorrem em uma determinada ordem, mas tudo acontece

simultaneamente, sendo que um aspecto influencia o outro e todos são comandados pelo sistema

nervoso central. Por exemplo, para a correta produção dos sons da fala, precisamos da integridade

dos pulmões, da traquéia, da laringe, das cavidades nasais e da boca. Qualquer uma das partes não

funcionando adequadamente, fará com que o produto final não seja de boa qualidade. Isto significa

que conhecer os vários sistemas e as várias partes que participam da produção da fala é essencial.

Assim quando avaliamos qualquer alteração na produção de um som, vamos lembrar que será

essencial, verificarmos item a item dos participantes da produção deste som para sabermos onde

está o problema e, conseqüentemente, do que vamos tratar. Vamos ainda nos lembrar que a

qualidade de muitos sons pode ser grandemente modificada, por exemplo, pelas mudanças na

configuração do trato respiratório, do trato vocal e da anatomia da boca e de seus componentes,

sendo assim, é muito importante conhecer em profundidade todos estes e outros elementos

participantes da produção do som para identificar e classificar as alterações articulatórias

encontradas na fala.

Uma analogia física do mecanismo da fala consistiria de: um estoque de energia (representado pelo

mecanismo de respiração), elementos de vibração, um sistema de válvulas e um dispositivo de

filtros3. Finalizando, alterações no sistema nervoso trariam como conseqüência problemas na fala

de origem neurológica, e alterações das estruturas que a produzem, levariam a problemas de fala de

origem muscular ou esqueletal. Quando estas alterações são apenas da produção sem envolver a

linguagem, dizemos que são de origem fonética de causas neurológicas ou músculo-esqueletais.

Alterações de fala de origem fonética

1. Causadas por alterações neurológicas

Uma alteração de fala, cuja causa é decorrente de alterações do sistema nervoso, pode resultar em

disartria ou dispraxia. Estas alterações são em geral conseqüências de lesões neurológicas. Apesar

da causa ser a mesma, os sintomas de cada uma destas alterações são bem diferentes e já foram

bem descritos na literatura.

Disartria

O termo disartria vem do grego dys + arthroun que significa inabilidade para pronunciar claramente.

A disartria é definida como articulação imperfeita da fala causada por uma lesão no sistema nervoso

central ou periférico. Normalmente os distúrbios causados pela perda do controle muscular dos

mecanismos da fala são fraqueza, paralisia do aparelho fonador ou incoordenação da musculatura

da fala, porém as características mais comuns da disartria são a imprecisão na articulação das

consoantes, assim como a velocidade lenta da fala4. Existem vários tipos de disartrias e elas se

diferenciam por diferentes características de fala e de voz. As disartrias mais citadas na literatura

são: flácida, espástica, hipocinética, hipercinética, atáxica e mista5. Os principais quadros

neurológicos onde as disartrias costumam ocorrer são nas alterações: do neurônio motor superior –

córtex e trato piramidal; extrapiramidais; cerebelares; de danos de localização desconhecida e da

junção mioneural6.

Para avaliar as alterações que ocorrem nas alterações motoras da fala é fundamental que saibamos

a etiologia da disartria, já que algumas ocorrem após traumas encefálicos, e outras são devido a

doenças neurológicas degenerativas. Precisamos avaliar aspectos como força, amplitude e

velocidade de cada um dos movimentos envolvidos na fala. A avaliação constará de aspectos

objetivos e subjetivos. Deverá ser realizada a avaliação dos aspectos vocais e da articulação da

fala5-9.

A terapia será planejada de acordo com a origem da alteração e com os achados encontrados na

avaliação. Sendo assim, a avaliação e o conhecimento das causas da disartria são fundamentais

para que se possa obter maior assertividade no tratamento. Terá forte influência no trabalho a ser

desenvolvidos o estado neurológico, a história de vida, a idade, a presença de ajustes automáticos,

o tratamento multidisciplinar, a personalidade do sujeito e o sistema de apoio, ou seja, a influência

da família no tratamento e outras atividades que o paciente terá durante o mesmo10.

Outros autores11 sugerem que a terapia deva estar baseada na fisiologia de funcionamento das

estruturas envolvidas na alteração propondo então a análise de cada um dos componentes da fala.

Considerar os processos básicos da fala: respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia

pode ser o ponto de partida para a avaliação e o tratamento12.

Evidentemente, o trabalho a ser realizado deverá considerar as particularidades de cada paciente,

considerando-se sempre a causa e a fisiologia das alterações encontradas.

Dispraxia

A dispraxia, assim como a disartria, também é considerada como uma alteração motora da fala

causada por uma lesão cerebral. Os termos dispraxia e apraxia são utilizados muitas vezes como

sinônimos na literatura, embora o prefixo “dis” signifique diminuição e o prefixo “a” signifique

ausência. A apraxia ou dispraxia foi caracterizada como uma alteração articulatória resultante de um

distúrbio na capacidade de programar o posicionamento dos músculos da fala e de seqüencializar os

movimentos na produção intencional ou espontânea dos fonemas13. Ao contrário da disartria, não

há fraqueza ou lentidão significantes, ou mesmo incoordenação destes músculos nos movimentos

reflexos ou automáticos14.

Outras interessantes definições sobre dispraxia podem ser encontradas na literatura como as que se

seguem. As dispraxias de desenvolvimento são um grupo de alterações fonológicas resultante da

ruptura dos processos sensório motores centrais que interferem com o aprendizado motor da fala15.

A dispraxia da fala em adultos é um distúrbio neurogênico com neuropatologia documentada no

hemisfério esquerdo incluindo áreas como a de Broca e motora suplementar; primariamente um

distúrbio articulatório (fonológico) caracterizado por problemas sensório motores para posicionar e

seqüencializar os músculos para a produção voluntária da fala; associada com problemas de

prosódia; não sendo causada por fraqueza muscular ou lentidão neuromuscular; presumindo-se ser

uma alteração da programação da fala16.

Algumas das principais características da disartria estão aqui descritas: os erros de articulação

aumentam proporcionalmente à complexidade do ajuste motor que a articulação exige; a zona de

articulação do fonema deve ser considerada já que os palatais e dentais são mais suscetíveis a

erros do que outros sons; o modo de articulação também interfere na produção da fala, sendo que

os fricativos são mais difíceis de serem articulados do que os plosivos; a repetição de fonemas, de

pontos anteriores para posteriores, é mais fácil; as consoantes iniciais tendem a serem produzidas

mais inadequadamente do que quando em outras posições; a repetição se apresenta pior do que a

fala espontânea; a articulação correta parece ser influenciada pela forma de apresentação do

estímulo5. Conhecer, estas e outras características da dispraxia é importante para avaliarmos

corretamente o paciente, e definirmos qual será a melhor estratégia de terapia para ele.

O propósito da avaliação dos problemas motores da fala é: descrever e detectar o problema;

determinar as possibilidades de diagnóstico; determinar o diagnóstico; constatar implicações para a

localização do problema e o diagnóstico da doença e especificar a severidade. As diretrizes gerais

para o exame são: história do paciente; características evidentes; sinais confirmatórios e integração

dos achados. Para o exame motor da fala devemos obter a história; examinar os mecanismos da

fala durante atividades que não envolvam fala; avaliar as características perceptuais da fala; avaliar

a inteligibilidade e obter medidas acústicas e fisiológicas17.

Como considerações gerais para o tratamento da dispraxia podemos elencar os seguintes itens:

começar a terapia o quanto antes; as sessões devem ser mais freqüentes do que o usual; considerar

se não existem outras alterações associadas; adiar o tratamento quando houver afasia associada

até que alguma linguagem seja re-estabelecida; iniciar cada sessão com tarefas fáceis sempre para

depois introduzir as mais difíceis; terminar a sessão com algo de sucesso; estar consciente que o

tratamento é essencialmente comportamental; estar consciente de que o tratamento é limitado e os

efeitos podem ser indiretos e temporários; estar consciente que não adianta usar feedback auditivo

atrasado; enfatizar a eficiência comunicativa; enfatizar a precisão articulatória e, treinar

cuidadosamente tarefas de fala como - fala automática antes da espontânea; sons mais freqüentes

na língua; sons em posições iniciais na palavra; sons visíveis; oral e nasal antes de surdo e sonoro;

surdo e sonoro antes de modo; modo antes de ponto; bilabial e linguo-alveolar antes dos outros;

usar palavras de alta freqüência; palavras com significado; palavras monossílabas e dissílabas antes

e, palavras antes de frases ou sentenças16.

Como procedimentos de tratamento da dispraxia podemos elencar os seguintes itens: necessário

indicar psicoterapia e garantir apoio para o cliente e para a família; usar práticas consistentes e

variáveis; produzir modelos de sons com freqüência para o paciente poder imitá-lo; garantir a prática

sistemática para a produção dos sons da fala; reduzir o ritmo da fala inicialmente; aumentar o ritmo

da fala quando a precisão articulatória melhorar e estabilizar; usar técnicas que possam promover a

prosódia naturalmente; trabalhar com a colocação fonética do som e com suas variações; usar uma

variedade de sons e combinações de sons; praticar produções de sons com material significativo;

dar instruções e demonstrações de produção de fala; fornecer feedback específico imediatamente;

usar instrumental para biofeedback ou feedback quando necessário; focar as atividades do

tratamento em atividades de fala; usar atividades com ênfase nos contrastes da fala; usar técnicas

com pistas; usar contrastes fonéticos; inicialmente usar atividades de fala automática para evocar

fala; usar frases simples; usar canto; usar exercícios para conseguir o fechamento das pregas vocais

e a fonação quando necessário; usar laringes artificiais quando necessário; enfatizar a comunicação

total, combinando o uso de expressões verbais com gestos, com escrita, com comunicação

alternativa; ensinar habilidades de auto controle e auto monitoramento; usar técnicas de tratamento

de alterações articulatórias e de alterações fonológicas18-20.

Segundo uma pesquisa desenvolvida em um centro americano17, a incidência de alterações motoras

da fala – disartrias e dispraxias, é de 36,5%, as alterações de fala por deficiências anatômicas 9,3%

e, as alterações cognitivas-lingüísticas 9,2%. Como podemos observar as alterações de fala por

problemas neuromotores é muito maior do que as demais. Em geral, o investimento nos cursos de

graduação de fonoaudiologia para ensinar a avaliar e tratar as alterações de fala de origem

fonológica, é muito maior do que para os de origem fonética. Apontamos ainda que, dentre as

alterações de fala de origem neurológica a disartria tem 46,3% e a dispraxia apenas 4,6%.

2. Causadas por alterações nos músculos, cartilagens ou ossos

Existem influências na produção da fala que não têm como causa, os processos cognitivo-

lingüístico, ou as alterações neuromotoras. Em algumas alterações, fica muito claro que não há

nenhum comprometimento do sistema nervoso. Em outras alterações as causas são difíceis de

serem detectadas, mas sabemos que não são alterações, nem neuromotoras, nem especificamente

cognitivo-lingüísticas. Estas são as alterações de fala cuja origem pode estar nas alterações dos

músculos, cartilagens ou ossos e são chamadas de alterações de fala de origem músculo-

esqueletais. Temos como exemplo clássico destas alterações a fala dos indivíduos com fissuras de

lábio e/ou palato. Podemos considerar ainda os laringectomizados, os indivíduos que sofreram

fraturas nos ossos da face, as variações anormais na forma e no tamanho da cavidade oral, as

alterações dentárias, cirurgias que levam a lesões de forma ou do tecido e assim por diante. A

integridade, dos músculos, ossos e cartilagens, é crucial para se obter uma fala normal. Lesões,

ferimentos, doenças, alterações congênitas, cirurgias, modificações que ocorrem com a idade,

poucos cuidados com os dentes, por exemplo, são fatores a serem considerados nas alterações de

fala. Outras influências físicas, tais como variações anormais no tamanho e na forma das estruturas

da fala ou o efeito de doenças sistêmicas, também podem alterar a fala.

Ao avaliarmos uma alteração de fala, buscando causas de origem músculo-esqueletal, nós devemos

nos centrar, durante a avaliação, na anatomia e fisiologia das estruturas que participam da produção

da mesma21.

As possíveis causas das alterações de fala de origem muscular podem ser por: paresias, fibroses,

atrofia muscular, perda da mobilidade, fasciculações, alterações de tamanho ou forma.

As alterações de fala de origem esqueletal podem ser por: alterações nos ossos ou na conformação

da face. A ausência de dentes, as próteses, a má oclusão, por exemplo, podem afetar enormemente

a fala. Os sons mais afetados nas alterações músculo-esqueletais, em geral pelas más condições

das estruturas orais, principalmente as oclusais, são as sibilantes, /s/ e /z/ 22.

Comentaremos a seguir as interferências mais freqüentes nas alterações de fala de origem músculo-

esqueletal explicando como estas causas interferem na produção da fala23-24.

1. Tonsilas hipertróficas

Quando há aumento das tonsilas, faríngea e ou palatinas, observamos que a passagem para o ar

fica diminuída ou mesmo totalmente obstruída. Quando isto ocorre a boca se entreabre e a língua

toma uma posição mais baixa. Como conseqüência deste posicionamento inadequado de lábios e

língua podemos ter: flacidez da língua e dos lábios, principalmente do inferior; retração do lábio

superior; possível atresia do arco maxilar; possíveis alterações oclusais, sendo que as que mais

interferem com a fala são as mordidas abertas ou cruzadas unilaterais. As funções de mastigar e

deglutir, também podem, como conseqüência do aumento das tonsilas, também estarem alteradas.

É ainda previsto acúmulo de saliva na cavidade oral uma vez que o número de vezes que o paciente

passa a deglutir se torna menor. Com este quadro de alterações ósseas, dentárias, musculares e

funcionais, poderemos ter alterações nos fonemas sibilantes que podem estar sendo produzidos de

forma distorcida, principalmente por causa do posicionamento da língua. Além da distorção, pode

ocorrer imprecisão, já que a flacidez da língua dificulta que os pontos de contato sejam corretos. Em

alguns casos, a parte média da língua fica elevada facilitando o aparecimento do ceceio lateral. Se

ocorrer mordida aberta anterior, também poderemos ter o ceceio anterior. Os indivíduos que

respiram pela boca, não importando a causa, quase sempre terão a língua posicionada no assoalho

da boca com possíveis alterações musculares, ósseas e até oclusais conforme vimos acima. A

respiração oral favorece o aparecimento do ceceio anterior ou lateral, e a imprecisão articulatória da

fala. Isto pode ocorrer pela flacidez dos órgãos fono-articulatórios e também pelo acúmulo da saliva

na boca.

2. Dentes

A ausência de elementos dentários, o apinhamento dos mesmos, a inclinação lingualizada ou

vestibularizada dos incisivos superiores, podem levar a uma alteração do espaço intra-oral

dificultando o posicionamento da língua para articular com precisão os fones. No caso, por exemplo,

da inclinação vestibularizada dos incisivos superiores, os fonemas línguo-dentais podem estar sendo

produzidos com a língua posicionada mais anteriormente. Por outro lado quando há a lingualização

dos dentes superiores, e o espaço interno fica diminuído, a língua tende a baixar a sua ponta e

elevar seu dorso para se acomodar melhor dentro da cavidade oral, fazendo com que os fones

sibilantes percam seus pontos de contato ficando distorcidos. Quando ocorrem doenças

periodontais, já numa fase mais adiantada onde as peças dentárias podem ter se movimentado com

o conseqüente aparecimento de diastemas, temos a fala com assobio e maior escape de saliva,

além da anteriorização dos fones línguo-dentais.

3. Oclusão e Mordida

As mordidas abertas, cruzadas e sobremordidas podem favorecer o aparecimento de pontos de

contato inadequados na produção dos sons da fala. Nas sobremordidas é comum o aparecimento do

assobio nos sibilantes. Isto ocorre pela diminuição do espaço vertical interno. Nas mordidas

cruzadas podemos ter o deslizamento da mandíbula para lateral o que também favorece a má

produção dos sibilantes. As mordidas abertas podem favorecer o aparecimento do ceceio anterior

assim como favorecer a anteriorização do ponto de articulação dos fones línguo-dentais.

Na má oclusão de Classe II de Angle pelo fato de haver discrepância póstero-anterior da maxila com

a mandíbula, observamos que os fones bilabiais são produzidos com o lábio inferior, em contato com

os dentes incisivos superiores, ao invés do contato normal que seria lábio inferior em contato com o

lábio superior. O ceceio lateral também pode ocorrer pelo fato da parte média da língua se manter

próxima do palato duro diminuindo desta forma, o espaço de saída do ar. O deslize mandibular

anterior também é freqüente para ampliar o espaço interno facilitando o correto posicionamento da

língua na produção dos sons. Bastante comum ainda é o acúmulo de saliva na cavidade oral,

favorecendo uma articulação mais fechada evitando que a saliva seja expelida da boca durante a

fala.

Na Classe III de Angle podemos observar a mudança do ponto articulatório das fricativas /f/ e /v/,

onde a produção das mesmas fica invertida, ou seja, o lábio superior se articula com os dentes

inferiores para produzir estes sons. Observamos ainda maior uso do lábio superior nos plosivos e

maior participação da parte média da língua durante a fala.

4. Disfunção temporomandibular

Segundo Bianchini25 pacientes com disfunção da articulação temporomandibular tenderão a

apresentar: redução da amplitude do movimento mandibular; aumento da atividade da musculatura

perioral; lateralização da mandíbula no /s/ e /z/; diminuição da velocidade da fala e ainda alterações

de voz.

5. Movimentos mandibulares

Os movimentos mandibulares inadequados durante a fala como deslizes mandibulares frontais ou

laterais assim como a menor abertura de boca ou os movimentos exagerados da mandíbula, são

encontrados em sujeitos com: respiração oral; Classe II de Angle divisão 1ª; excessiva

sobressaliência; mordida cruzada lateral ou aberta anterior assim como nas disfunções da

articulação temporomandibular. Provavelmente estes movimentos inadequados de mandíbula

ocorram como forma de compensação para encontrar melhor possibilidade de correta articulação

dos fones a serem produzidos.

6. Saliva

A quantidade e a qualidade da saliva interferem na produção da fala. Quando há excesso na

produção esta tenderá a se acumular nas comissuras e será expelida durante a fala. Para que isto

não aconteça há instintivamente a diminuição do espaço entre os maxilares durante a fala evitando

este escape. No entanto esta manobra de compensação para conter a saliva, leva a uma imprecisão

da fala. Quando existe pouca saliva, a língua aumenta seus movimentos na tentativa de buscar mais

saliva. Este movimento causa um ruído característico, produzido também pelos idosos que tem

menos saliva, e que acompanha a fala quase o tempo todo interferindo na sua produção.

7. Alterações estruturais da face

O crescimento craniofacial se dá durante a infância e a adolescência. Quando ele não ocorre de

maneira adequada e o crescimento termina com grandes desproporções maxilo-mandibulares,

sejam elas no sentido horizontal, vertical ou transversal, provavelmente haverá maior possibilidade

de ocorrerem alterações da articulação dos fones. As modificações da fala serão totalmente

dependentes do tipo de alteração estrutural encontrada. Faces mais longas, em oposição às faces

curtas, apresentam comportamento da musculatura antagônico, assim como os espaços internos

são distintos. Nas faces longas observamos maior flacidez da musculatura, propiciando abertura da

boca mais freqüentemente com conseqüente posicionamento baixo de língua. Nas faces curtas, o

espaço intra-oral é menor, propiciando maiores deslizamentos da mandíbula, para anterior ou lateral,

com a finalidade de possibilitar a correta articulação dos sons sibilantes, por exemplo.

Vamos encontrar ainda alterações estruturais na face decorrentes de traumas ou de cirurgias, como

por exemplo, nos casos de acidentes, queimaduras ou câncer na região da face. Estas alterações

estruturais são acompanhadas por modificações musculares adaptadas à estrutura transformada.

Observamos o mesmo fenômeno, nas más formações da face, em síndromes que afetam a face e

em fissuras labiopalatinas, além de outros. Em cada uma destas alterações poderá haver

compensações buscando melhores apoios para uma melhor articulação dos sons. As estruturas que

produzem a fala passam a utilizar os pontos mais favoráveis para a produção dos fones. A

compensação sempre é realizada para que a fala permaneça com suas características, o mais

próximo possível do que se espera como normal. Portanto, as modificações articulatórias serão

dependentes, por exemplo, das cirurgias realizadas ou da grandeza da má formação encontrada na

face.

8. Próteses

As próteses dentárias causam problemas para que se possa articular com perfeição os sons da fala

quando não são bem construídas e/ou adaptadas. As próteses também podem ser confeccionadas

para a melhora da fala como se usa com freqüência nos indivíduos com fissuras labiopalatinas ou

nos indivíduos com doenças neurológicas evolutivas as quais podem causar perda da mobilidade do

palato mole. Em geral a prótese dentária, quando não está bem adaptada, traz problemas do tipo

falar com a boca mais fechada para não perder a estabilidade da prótese e isto acaba por causar

imprecisão articulatória. A diminuição dos movimentos mandibulares também fica evidente, assim

como aparecem movimentos alterados da mandíbula e de lábios numa tentativa de manter a prótese

mais firme e de compensar ou melhorar a precisão da fala.

9. Frênulo lingual

O frênulo lingual, quando alterado, traz várias modificações para os movimentos da língua e dos

lábios assim como para a correta e precisa articulação de alguns fonemas. Os movimentos da língua

ficam reduzidos, a abertura da boca tenderá a ser menor durante a fala, o /r/ brando poderá estar

distorcido, os grupos consonantais com /l/ e com /r/ podem não ser produzidos de forma clara e

consistente. O que se observa mais comumente é a dificuldade de aquisição de alguns sons

principalmente do /r/, e mesmo quando adquirido, a fala fica imprecisa como um todo, pelo fato de

haver diminuição da abertura da boca. Isto ocorre para que a língua possa alcançar o palato para

produzir todos os sons que necessitam deste ponto de apoio26-27.

10. Piercing

A inserção de objetos de metal na boca como o piercing, parece ser moda principalmente entre os

jovens, no entanto esta nova mania pode trazer numerosas complicações orais e dentais. Nem

sempre são observadas alterações de fala, mastigação e deglutição em quem usa este adorno. Os

piercings utilizados na língua são os que mais freqüentemente podem interferir na articulação da

fala. É fundamental que os jovens, assim como seus pais sejam alertados para as possíveis

interferências que podem ocorrer pelo uso deste adorno. A simples retirada do objeto em geral, já é

suficiente para que qualquer alteração das funções orais, desapareçam.

Associado com os distúrbios de fala pode-se encontrar reações ou sentimentos negativos, tanto no

falante como em quem ouve uma fala com distorção. Poderíamos citar alguns sentimentos ou

reações comuns por parte de quem ouve uma fala apresentando inadequações: impaciência,

rejeição, gozação, imitação, dificuldade de compreensão gerando confusão, embaraços e pena

dentre outros.

Por sua vez quem fala errado, também apresenta sentimentos ou reações que podem gerar

alterações no convívio social como: ansiedade, auto-estima baixa, sentimento de exclusão,

desconforto, insegurança e frustração.

Crianças que falam com erros tendem a ser mais tímidas e menos falantes do que outras, e adultos

que cometem erros ao falar se sentem inseguros para buscar empregos ou novas posições no

emprego já existente. Às vezes a fala é apontada até como causa de dificuldade para novos

relacionamentos, principalmente os amorosos.

Ao conversarmos com adultos que sempre falaram errado, e que foram excluídos ou se auto-

excluíram dos grupos a quem pertenciam, podemos ter uma idéia mais precisa do que é falar errado,

mesmo quando a alteração pareça ser pequena para nossos ouvidos. Relatos destes pacientes nos

mostram a importância da correção o mais precoce possível. Dificuldades de encontrarem emprego,

não por falta de competência, mas acima de tudo pela sensação de serem menos, já é um bom

ponto de partida para que se preste a máxima atenção, mesmo nos pequenos desvios encontrados

na fala. Muitas vezes estamos acostumados a nos preocupar apenas com as omissões ou

substituições, pois estas parecem ser mais perceptíveis dos que as distorções e imprecisões

articulatórias. Mas, são as distorções e imprecisões que mais interferem no dia a dia do sujeito.

Quando existe uma omissão ou substituição em geral é mais simples a resolução do problema, mas

quando aparecem sons distorcidos, é um sinal de que o indivíduo percebeu que o som não estava

sendo produzido adequadamente, tentou uma aproximação do correto, sendo que provavelmente

seu esforço foi grande, no entanto, por mais que tentasse não conseguiu atingir a produção correta

do som. As imprecisões são piores, pois elas não atingem um som ou um grupo de sons, em geral

elas prejudicam a fala como um todo. Independente de qual é a alteração encontrada, a correção

deve ser realizada o mais precocemente possível, para que padrões errados não sejam fixados,

dificultando não só a correção e instalação de um novo padrão, mas acima de tudo, dificultando a

automatização da maneira correta de falar.

A terapia de fala, quando as causas da alteração provem de problemas músculo-esqueletal, pode

não ter o sucesso esperado, pois a cura seria dependente da correção da causa, o que nem sempre

é possível. Melhoras são sempre esperadas e o sucesso da terapia pode ser considerado quando

modificações ocorrem, e quando o sujeito reconhece a melhora entendendo que está mais apto para

enfrentar as situações diárias. Muitas vezes este tipo de terapia envolve uma equipe maior além do

trabalho apenas do fonoaudiólogo. Muitas vezes é necessário que o dentista resolva os problemas

dentários, ou que o médico resolva os problemas respiratórios que estão interferindo na articulação

dos fones.

Trabalhar com a correção da fala, com crianças ou com adultos, é extremamente gratificante, uma

vez que o paciente, ao melhorar ou eliminar o problema, fica extremamente feliz e mais confiante em

suas atitudes. A fala é a melhor forma de comunicação, é com a fala que construímos ou destruímos

relações. O poder da fala é imenso e estar privado deste poder é terrível. Nunca devemos

considerar como problema menor, as pequenas alterações de fala, e nunca devemos considerar

como impossíveis de serem resolvidas as grandes alterações de fala. Tanto problemas pequenos

como grandes, podem ter para o paciente, significados totalmente diferentes daquela impressão e

julgamento que fazemos sobre a alteração que ele tem. Tentar sempre uma modificação do padrão

encontrado, ter metas no tratamento e considerar toda e qualquer mudança como positiva, é

fundamental para um caminho mais bem estruturado e, certamente, de final feliz.

Referências

1. Callou D, Leite Y. Iniciação à fonética e à fonologia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar;1990.

2. Zorzi JL. Diferenciando alterações da fala e da linguagem. In: Marchesan IQ. Fundamentos

em Fonoaudiologia – Aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan;1998. p. 59-74

3. Zemlin WR. Speech and hearing science – anatomy and physiology. New Jersey: Prentice

Hall;1998.

4. Darley FL, Aronson AE, Brown JR. Differential diagnostic patterns of dysarthia. Journal of

Speech and Hearing Research. 1969,12:246-69.

5. Ortiz KZ. Alterações da fala: disartrias e dispraxias. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi

SCO. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004.

6. Ortiz KZ. Avaliação e terapia dos distúrbios neurológicos da linguagem e fala. In: Lopes

Filho OC. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 1997.

7. Martins F, Bonilha R, Ortiz KZ. Proposta de avaliação de habilidades práxicas orofaciais e

verbais para adultos cérebro-lesados. In: Anais do X Congresso Brasileiro de

Fonoaudiologia. Belo Horizonte: 2002. p.1184.

8. Hirose H, Kiritani S, Sawashima M. Velocity of articulatory movements in normal and

dysarthric subjects. Folia Phoniat. 1982;34:210-5.

9. Fazoli KSH. Avaliação e terapia de voz nas disfonias neurológicas. In: Lopes Filho OC.

Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 1997.

10. Halpern H. Therapy for agnosia, apraxia and dysarthria. In: Chapey R. Language

intervention strategies in adult aphasic. Baltimore: Williams and Wilkins; 1986.

11. Netsell R, Daniel B. Dysarthria in adults: physiologic aprroach to rehabilitation. Arch. Phys.

Med. Rehabil. 1979;60:502-98.

12. LaPoint LL. Dysarthria therapy: some principles and strategies for treatment. In: Johns DF.

Clinical Management of neurogenic communicative disorders. Boston: Little Brown; 1978.

13. Wertz RT. Neuropathologies of speech and language: an introduction to patient

management. In: Johns DF. Clinical management of neurogenic communications disorders.

Boston: Little Brown;1985. p.1-96.

14. Johns DF, Darley FL. Phonemic variability in apraxia of speech. J. Speech Hear.

1970;13:556-83.

15. Crary MA. Developmental motor speech disorders. San Diego California: Singular

Publishing Group; 1993. p. 69

16. Hegde MN. Pocket guide to treatment in speech-language pathology. San Diego London:

Singular Publishing Group; 1997. p. 27

17. Duffy JR. Motor Speech Disorders. St Louis: Mosby; 1995.

18. Brookshire RH. An introduction to neurogenic communication disorders. St Louis, MO:

Mosby; 1992.

19. Johns DF. Clinical Management of neurogenic communicative disorders. Boston: Little

Brown; 1985.

20. Wertz RT, LaPointe LL, Rosenbek JC. Apraxia of speech. San Diego: Singular Publisshing

Group; 1991.

21. Marchesan IQ. Alterações da fala de origem musculoesquelética. In: Ferreira L, Befi-Lopes

DM, Limongi SCO. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca;2004. p.292-303

22. Marchesan IQ. Alterações da fala e da respiração e suas relações com a aprendizagem. In:

6º Simpósio Nacional sobre Distúrbios de Aprendizagem. São Paulo: Futura Eventos; 2002.

p.105-113

23. Marchesan IQ. Alterações de fala musculoesqueléticas: São curáveis? In: Comitê de

Motricidade Orofacial. Motricidade Orofacial – como atuam os especialistas. São José dos

Campos – SP: Pulso Editorial; 2004. p. 243-49

24. Marchesan IQ. Alterações de fala de origem musculoesquelética. In: Anais do XII Congresso

Brasileito de Fonaoudiologia e II Encontro Sul Brasileiro de Fonoaudiologia da Sociedade

Brasileira de Fonoaudiologia. Foz do Iguaçu - PR. 2004

25. Bianchini EMG. Disfunções da articulação temporomandibular: relações com a articulação

da fala. [dissertação]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 1998.

26. Marchesan IQ. Frênulo de língua: classificação e interferência na fala. Rev Cefac.

2003;5:341-45.

27. Marchesan IQ. Frênulo lingual: proposta de avaliação quantitativa. In: Rev Cefac.

2004;6:288-93.

Leitura Recomendada

Andrade HS, Garcia RS. Inter-relaçäo ortodontia-fonaçäo. Rev. odonto ciênc;16(33):127-129,

maio-ago. 2001.

Berretin G, Genaro KF, Teixeira ML. Influência da desordem craniomandibular sobre a fala. Rev

Cefac 2000;2(1):23-31.

Bianchini EMG. Avaliação fonoaudiológica da motricidade oral distúrbios miofuncionais

orofaciais ou situações adaptativas. Rev. dent. press ortodon. ortopedi. facial;6(3):73-82, maio-

jun. 2001. ilus.

Cardoso MCAF, Goulart APF, Marques DF, Morisso MF, Oliveira PP. Xerostomia: sensação ou

hipoprodução das glândulas salivares? Pró-Fono 2002:14(3):325-30.

Cayley AS, Tindall AP, Sampson WJ, Butcher AR. Electropalatographic and cephalometric

assessment of myofunctional therapy in open-bite subjects. Aust Orthod J; 16(1):23-33, 2000

Mar.

Cayley AS, Tindall AP, Sampson WJ, Butcher AR. Electropalatographic and cephalometric

assessment of tongue function in open bite and non-open bite subjects. Eur J Orthod; 22(5):463-

74, 2000 Oct.

Cunha CC, Felício CM, Bataglion C. Condições miofuncionais orais em usuários de próteses

totais. Pró-fono 1999;11(1):21-6.

Dahan JS, Lelong O. Effects of bite raising and occlusal awareness on tongue thrust in untreated

children. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 124(2):165-72, 2003 Aug.

De Moor RJ, De Witte AM, De Bruyne MA. Tongue piercing and associated oral and dental

complications. Endod Dent Traumatol; 16(5):232-7, 2000 Oct.

Devine JC, Rogers SN, McNally D, Brown JS, Vaughan ED. A comparison of aesthetic,

functional and patient subjective outcomes following lip-split mandibulotomy and mandibular

lingual releasing access procedures. Int J Oral Maxillofac Surg; 30(3):199-204, 2001 Jun.

Doual A, Besson A, Cauchy D, Aka A. Retraining in dento-facial orthopedics. An orthodontist's

viewpoint. Orthod Fr; 73(4):389-94, 2002 Dec.

Dubois J, Giacomo M, Guespin L, Marcellesi C, Marcellesi JB, Mevel JP. Dicionário de

Lingüística. Cultrix - SP, 1973.

Felício CM, Bortolin JB. Fala e dor em condições orais variadas: aplicação da psicofísica. Pró-

fono 2001;13(1):78-82.

Felício CM, Mazzetto MO, Bortolin JB. Julgamentos de pronunciabilidade e dor em condições

orais variadas. In: I Jornada de Fonoaudiologia da Unaerp; 1999; Ribeirão Preto, SP. Anais.

p.25-6.

Felício CM. Fala - um índice sobre adaptação as próteses totais. Pró-fono 1998;10(1):66-72.

Felício CM. Produção da fala. In: Felício CM, organizador. Fonoaudiologia aplicada a casos

odontológicos: motricidade oral e audiologia. São Paulo: Pancast; 1999. p. 49-90.

Ferreira MLA. Incidência de respiradores bucais em indivíduos com oclusão classe II. J Bras

Fonoaudiol 1999;1:83-96.

Furia CLB, Angelis EC, Mourão LF. A inteligibilidade de fala nas glossectomias – resultados

após a reabilitação fonoaudiológica. Pró-fono 1998;10(2):23-7.

García Pola MJ, González García M, García Martín JM, Gallas M, Seoane Lestón J. A study of

pathology associated with short lingual frenum. ASDC J Dent Child; 69(1):59-62, 12, 2002 Jan-

Apr.

Hotokezaka H, Matsuo T, Nakagawa M, Mizuno A, Kobayashi K. Severe dental open bite

malocclusion with tongue reduction after orthodontic treatment. Angle Orthod; 71(3):228-36,

2001 Jun.

Ichikawa J, Komoda J, Horiuchi M, Matsumoto N. Influence of alterations in the oral environment

on speech production. J Oral Rehabil; 22(4):295-9, 1995 Apr.

Jackson-Herrerías G, Flores-Vázquez LE, Márquez-Avila CS. Cambios foniátricos en niños de

tres a cinco años por pérdida prematura de los incisivos superiores. Bol Med Hosp Infant Mex;

48(2):96-100, 1991 Feb.

Jensen WO. Occlusion for the Class II jaw relations patient. J Prosthet Dent; 64(4):432-4, 1990

Oct.

Jensen WO. Occlusion for the Class III jaw relations patient. J Prosthet Dent; 64(5):566-8, 1990

Nov.

Johnson NC, Sandy JR. Tooth position and speech--is there a relationship? Angle Orthod;

69(4):306-10, 1999 Aug.

Junqueira PS, Guilherme A. Ocorrência de sigmatismo interdental em crianças de três a oito

anos e sua relação com a idade e oclusão dental. In: Marchesan IQ, Zorzi JL, Gomes ICD,

organizadores. Tópicos em fonoaudiologia Volume III. São Paulo: Lovise; 1996. p.275-87.

Kinderknecht KE, Kupp LI. Aesthetic solution for large maxillary anterior diastema and frenum

attachment. Pract Periodontics Aesthet Dent; 8(1):95-102; quiz 104, 1996 Jan-Feb.

Kotlow LA. Ankyloglossia (tongue-tie): a diagnostic and treatment quandary. Quintessence Int;

30(4):259-62, 1999 Apr.

Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: does it matter? Pediatr Clin North Am; 50(2):381-97,

2003 Apr.

Lalakea ML, Messner AH. Ankyloglossia: the adolescent and adult perspective. Otolaryngol

Head Neck Surg; 128(5):746-52, 2003 May.

Lee L, Loudon RG, Jacobson BH, Stuebing R. Speech breathing in patients with lung disease.

Am Rev Respir Dis; 147(5):1199-206, 1993 May.

Lowe RJ. Fonologia - Avaliação e Intervenção: Aplicações na Patologia da Fala. - Artes Médicas

RS,1996.

Marchesan IQ. Atuação Fonoaudiológica nas Funções Orofaciais. In Fonoaudiologia em

Pediatria. Andrade CRF; Marcondes E. Org. São Paulo: Sarvier; 2003. p.3-19

Marchesan IQ. Como eu trato os problemas de fala não neurogênicos. In: VII Congresso

Brasileiro de Fonoaudiologia. XII Encontro Nacional de Fonoaudiologia; 1998. Natal, RN. Anais.

São Paulo: Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia; 1998. p.118.

Marchesan IQ. Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial. In Respiração Oral. Krakauer LH,

Di Francesco RC, Marchesan IQ. Org. São José dos Campos: Pulso; 2003. p.55-79

Marchiori SC, Vitti M, Oliveira JA. Estratégias motoras desenvolvidas em oclusão normal e

maloclusões durante a fala. In: Marchesan IQ, Zorzi JL. organizadores. Anuário Cefac de

Fonoaudiologia 1999/2000. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p.199-229

Marchiori SC, Vitti M. Eletromiografia na fala: como e por quê? In: Marchesan IQ, Zorzi JL,

Gomes ICD. organizadores. Tópicos em fonoaudiologia Volume III. São Paulo: Lovise; 1996.

p.289-93.

Mattos BSC, Altmann EBC. Prótese de elevação palatina: recurso protético na incompetência

velofaríngica. Rev de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da USP 1999;6(3):269-75.

Mattos BSC, Carvalho JCM, Altmann EBC. Avaliação imediata da prótese obturadora faríngica

na fala e voz de pacientes portadores de insuficiência velofaríngica. Rev Paul Odont 1994;16(2):

22-7.

McFarland DH, Baum SR, Chabot C. Speech compensation to structural modifications of the oral

cavity. J Acoust Soc Am; 100(2 Pt 1):1093-104, 1996 Aug.

Meier B, Luck O, Harzer W. Interocclusal clearance during speech and in mandibular rest

position. A comparison between different measuring methods. J Orofac Orthop; 64(2):121-34,

2003 Mar.

Messner AH, Lalakea ML. Ankyloglossia: controversies in management. Int J Pediatr

Otorhinolaryngol; 54(2-3):123-31, 2000 Aug 31.

Messner AH, Lalakea ML. The effect of ankyloglossia on speech in children. Otolaryngol Head

Neck Surg; 127(6):539-45, 2002 Dec.

Mody RN, Samdani D. Idiopathic gingival enlargement--report of two cases. J Pierre Fauchard

Acad; 8(2):67-9, 1994 Jun.

Mohlin B, Kurol J. To what extent do deviations from an ideal occlusion constitute a health risk?

Swed Dent J; 27(1):1-10, 2003.

Mota HB. Terapia fonoaudiológica para os desvios fonológicos. Revinter RJ, 2001.

Moura ALL. O ceceio anterior em crianças de 3 a 7 anos. In: Marchesan IQ, Zorzi JL, Gomes

ICD. Tópicos em Fonoaudiologia Volume I. São Paulo: Lovise; 1994. p.231-8.

Murdoch BE. Desenvolvimento da fala e Distúrbios da Linguagem - Uma Abordagem

Neuroanatômica e Neurofisiológica. . Ed. Revinter RJ, 1997.

Nagai K. High-frequency components of occlusal sound in sliding movement. Nichidai Koko

Kagaku; 16(1):64-73, 1990 Mar.

Pahkala RH, Laine-Alava MT. Changes in TMD signs and in mandibular movements from 10 to

15 years of age in relation to articulatory speech disorders. Acta Odontol Scand; 58(6):272-8,

2000 Dec.

Pahkala RH, Laine-Alava MT. Do early signs of orofacial dysfunctions and occlusal variables

predict development of TMD in adolescence? J Oral Rehabil; 29(8):737-43, 2002 Aug.

Pahkala RH, Qvarnström MJ. Mandibular movement capacity in 19-year-olds with and without

articulatory speech disorders. Acta Odontol Scand; 60(6):341-5, 2002 Dec.

Peraire M, Salsench J, Torrent J, Nogueras J, Samso J. Study of mandibular movements during

speech. Cranio; 8(4):324-31, 1990 Oct.

Reilly KJ, Moore CA. Respiratory sinus arrhythmia during speech production. J Speech Lang

Hear Res; 46(1):164-77, 2003 Feb.

Rossi KMA, Ávila CRB. Estudo comparativo da produção de fonemas na oclusão normal e

maloclusão dental em adolescentes. Pró-Fono 1999;11(2):77-9.

Runte C, Tawana D, Dirksen D, Runte B, Lamprecht-Dinnesen A, Bollmann F, Seifert E, Danesh

G. Spectral analysis of /s/ sound with changing angulation of the maxillary central incisors. Int J

Prosthodont; 15(3):254-8, 2002 May-Jun.

Sánchez-Ruiz I, González Landa G, Pérez González V, Sánchez Fernández L, Prado Fernández

C, Azcona Zorrilla I, López Cedrún JL, de Celis Vara R. Sección del frenillo sublingual. Son las

indicaciones correctas?. Cir Pediatr; 12(4):161-4, 1999 Oct.

Shue-Te Yeh M, Koochek AR, Vlaskalic V, Boyd R, Richmond S. The relationship of 2

professional occlusal indexes with patients' perceptions of aesthetics, function, speech, and

orthodontic treatment need. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 118(4):421-8, 2000 Oct.

Thie NM, Kato T, Bader G, Montplaisir JY, Lavigne GJ. The significance of saliva during sleep

and the relevance of oromotor movements. Sleep Med Rev; 6(3):213-27, 2002 Jun.

Tomé MC, Becker CN, Farias S, Amorim M, Marchiori S. Relação entre sigmatismo anterior e

alterações oclusais no plano vertical anterior em crianças de 03 a 06 anos. J Bras Fonoaudiol

2001;2:261

Tomé MC, Guedes ZCF, Silva AMT, Cechella C. Estudo da ocorrência de alterações da

deglutição e da oclusão dentária em crianças com queixa de falar errado. Pró-Fono 1998;

10(1):61-5.

Valera FC, Travitzki LV, Mattar SE, Matsumoto MA, Elias AM, Anselmo-Lima WT. Muscular,

functional and orthodontic changes in pre school children with enlarged adenoids and tonsils. Int

J Pediatr Otorhinolaryngol; 67(7):761-70, 2003 Jul.

Vallino LD. Speech, velopharyngeal function, and hearing before and after orthognathic surgery.

J Oral Maxillofac Surg; 48(12):1274-81; discussion 1281-2, 1990 Dec.

Velanovich V. The transverse-vertical frenuloplasty for ankyloglossia. Mil Med; 159(11):714-5,

1994 Nov.

Wang J, Goodger NM, Pogrel MA .The role of tongue reduction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Oral Radiol Endod; 95(3):269-73, 2003 Mar.

Wright JE. Tongue-tie. J Paediatr Child Health; 31(4):276-8, 1995 Aug.

Yavas M, Hernandorena CLM, Lamprecht RR. Avaliação fonológica da criança. Artes Médicas -

RS, 1991.

Sites de Interesse sobre fala

http://www.cstr.ed.ac.uk/ - The Centre for Speech Technology Research at Edinburg http://www.ncvs.org/ - National Center for Voice and Speech http://www.cse.ogi.edu/CSLU/fsj/html/home.html - Free Speech Journal http://mambo.ucsc.edu/index.html - UCSC - Perceptual Science Laboratory http://www.humnet.ucla.edu/humnet/linguistics/faciliti/uclaplab.html - UCLA Phonetics Laboratory http://som1.umaryland.edu/~mstone/lab.html - UMD Vocal Tract Visualization Lab

http://mesonpi.cat.cbpf.br/marisa/fono.html http://cefala.org/ http:www.decom.fee.unicamp.br/pef/jogosdevoz.htm

http://www.chass.utoronto.ca/~danhall/phonetics/sammy.html http://www2.arts.gla.ac.uk/IPA/fullchart.html

Outros sites de interesse:

ASHA - Associação Americana de Fala e de Audição

www.asha.org

LILACS e SciElo

www.bireme.org

PUBMED

www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed