alteraÇÕes clÍnicas e imaginolÓgicas dos...

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS

Programa de Pós-graduação em Odontologia

ALTERAÇÕES CLÍNICAS E IMAGINOLÓGICAS DOS

ENXERTOS ALÓGENOS NA RECONSTRUÇÃO DO

DEFEITO ÓSSEO CLASSE I DE SEIBERT

EM MAXILA ANTERIOR

JULIANO CARDOSO DE OLIVEIRA

Belo Horizonte

2011

Juliano Cardoso de Oliveira

ALTERAÇÕES CLÍNICAS E IMAGINOLÓGICAS DOS

ENXERTOS ALÓGENOS NA RECONSTRUÇÃO DO

DEFEITO ÓSSEO CLASSE I DE SEIBERT

EM MAXILA ANTERIOR

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Implantodontia.

Orientador: Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio

Belo Horizonte

2011

FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

Oliveira, Juliano Cardoso de O48a Alterações clínicas e imaginológicas dos enxertos alógenos na reconstrução do

defeito ósseo classe I de Seibert em maxila anterior / Juliano Cardoso de Oliveira. Belo Horizonte, 2011.

80f. : il. Orientador: Elton Gonçalves Zenóbio Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.

Programa de Pós-Graduação em Odontologia. 1. Transplante ósseo. 2. Tomografia computadorizada de feixe cônico. I.

Zenóbio, Elton Gonçalves. II. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.

CDU: 616.314-089

FOLHA DE APROVAÇÃO

DEDICATÓRIA

À Licia Calmon dos Santos de Oliveira , meus sinceros, amorosos e honestos

agradecimentos, pois além de companheira e esposa, você é responsável por esta

conquista, e ela também é sua, obrigado por tudo.

Aos meus amorosos e saudosos Pais, que me motivaram e me incentivaram, de

forma a usufruir da liberdade de minha escolha. Meu Pai, Juarez de Oliveira pela

sua força durante seus longos anos de trabalho, o seu exemplo regi a minha filosofia

de dedicação. Minha Mãe, Eliana Cardoso de Oliveira , seu apoio carinhoso e

grandioso amor, me levaram ao melhor caminho e Mayana Cardoso de Oliveira ,

minha amada Irmã, pelo seu carinho e incentivo. Eu amo muito vocês, obrigado por

ser minha Maravilhosa Família.

A todos os cirurgiões-dentistas , especialmente àqueles que buscam a excelência

de suas profissões, desenvolvendo a ciência, se empenhando para uma boa prática

e se dedicando com muita vontade.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus , pois a cada dia em que estive presente na PUC Minas cursando o

Mestrado, minhas orações foram sempre voltadas para agradecer essa esplêndida

oportunidade.

Ao Professor Dr. Elton Gonçalves Zenóbio , Coordenador do Curso de Mestrado

em Implantodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas; agradeço

especialmente por seu sincero empenho em ensinar, não deixando de lado a

essência fundamental do ensinamento, repassando suas experiências.

Aos fabulosos e carinhosos amigos, Karisten e Cissa , que apesar de distantes,

sempre na torcida, agradeço por essa verdadeira amizade.

À congregação dessa Faculdade, composta por dignos professores, Maurício Greco

Côsso , José Alfredo Mendonça, Peterson Antônio Dutra Olive ira, Paulo

Roberto Gomes Nascimento, Marcos Dias Lanza, Antôni o Henrique Correa

Rodrigues e Luciana Cardoso Fonseca pela amizade e conhecimento transmitidos

durante o curso, que devido à competência, dedicação e sabedoria, dignificam a

Faculdade de Odontologia da PUC Minas.

Aos Professores da Faculdade de Odontologia da UFMG, que construíram o alicerce

de minha especialidade: Carlos Eduardo Assis Dutra , Evandro de Aguiar Greco,

Luiz Cláudio e Cláudio Comunian.

Aos meus amigos e companheiros de curso: Leonardo Lanza , Danielle Lima,

Djalma Cordeiro, Renata Paiva, Nídia Amaral, Julian a Gracinda e Daniel Xavier ,

pela amizade, carinho, compreensão e convivência.

Ao Bruno Gribel e Diogo Frazão pela contribuição impar na conclusão desse

trabalho.

Ao amigo, Glacinho , amante do mar, que felizmente se tornou em tempo, grande

companheiro e parceiro das “corridinhas”. Você sempre será o meu grande amigo

mineiro.

Às funcionárias do Bloco Cirúrgico, Luzia, Cristina, Cris, Lu, Vera , Marli, Leidiane

e Elenice, pela dedicação, paciência e carinho.

Aos pacientes , pela confiança a mim dispensada, sendo de fundamental

importância para a realização e conclusão deste trabalho, meus sinceros

agradecimentos.

“Mesmo cheio de dúvidas, tenho uma certeza: a subida é para todos e se vez

ou outra olharmos para dentro de nós mesmo conseguiremos antever o espetáculo

que nos aguarda”

Gabriel Chalita

RESUMO

A utilização do enxerto autógeno em bloco para reconstrução do processo alveolar

atrofiado pode ser limitado pela morbidade da área doadora. Como objetivo este

estudo avaliou o uso do enxerto alógeno córtico-medular em bloco na região anterior

da maxila em defeito ósseo Classe I de Seibert, analisando as características

clínicas e as alterações volumétricas dimensionais e lineares por meio de tomografia

computadorizada de feixe cônico. Sete pacientes com atrofia do processo alveolar,

apresentando deficiência em espessura na região anterior da maxila, receberam

enxerto alógeno córtico-medular em bloco, sendo que um bloco foi fixado na área

correspondente aos dentes 11 e 12 e outro aos dentes 21 e 22. Tomografias

computadorizadas de feixe cônico foram obtidas antes do enxerto (T0), 15 dias após

(T1) e 6 meses após o enxerto (T2), e submetidas à análise de volume utilizando-se

o software Simplant Crystal Pro (Materialise, Lueven - Belgium) e à análise das

mensurações lineares utilizando-se o software ImplantViewer 2 (Anne Solutions). Um

total de quatorze blocos alógenos córtico-medulares foram fixados, em sete

pacientes envolvidos, e apresentaram uma alteração volumétrica dimensional média

de 49,12 % e uma alteração dimensional linear média de 17,95 % mm. Nenhuma

intercorrência foi observada durante o período de reparo, assim como no

procedimento de instalação dos implantes ósseointegráveis, 6 meses após os

enxertos. Conclui-se que a alteração volumétrica dimensional média dos blocos

enxertados foi de 49,12%, sendo esta semelhante às taxas médias de reabsorção

dos enxertos autógenos. Esses resultados demonstraram que o uso do enxerto

alógeno córtico-medular em bloco apresenta-se como uma alternativa viável para

reconstrução da região anterior da maxila atrófica.

Palavras-chave : Enxerto alógeno. Alteração volumétrica. Tomografia

computadorizada de feixe cônico.

ABSTRACT

The use of autogenous block to reconstruct the thickness of the alveolar process may

be stunted by limited donor area morbidity. As a goal this study evaluated the use of

cortical allograft medullary block in the anterior maxillary bone defect in Seibert Class

I, analyzing the clinical characteristics and volume change by means of cone beam

computed tomography. Seven patients with atrophy of the alveolar process, any

deficiency in thickness in the anterior maxilla, received allograft cortical medullary

block, and one block was set in the area corresponding to teeth 11 and 12 and

another to the teeth 21 and 22. Cone beam computerized tomography were obtained

before the graft (T0), after 15 days (T1) and 6 months after grafting (T2), and

analyzed for volume using the software SimPlant Crystal Pro (Materialise, Lueven -

Belgium) and the analysis of linear measurements using the software ImplantViewer

2 (Anne Solutions). A total of 14 blocks cortico medullary allografts were fixed in 7

patients involved, which showed a volume change of 49,12 % and a change of linear

measurements of 17,95 %. A total of 14 dental implants were installed. No

complication was observed during the repair, as well as the installation procedure of

dental implants, 6 months after grafting. The results demonstrated that the use of

cortical allograft bone marrow collectively appear as a viable alternative for

reconstruction of anterior maxillary atrophy.

Key-words : Allograft. Volume change. Cone beam computerized tomography.

LISTA DE ARTIGOS

Artigo 1 Alterações clínicas e imaginológicas dos enxertos

alógenos na reconstrução do defeito ósseo classe I de

Seibert em maxila anterior – revisão da literatura................ 14

Artigo 2 Alterações clínicas e imaginológicas dos enxertos

alógenos na reconstrução do defeito ósseo classe I de

Seibert em maxila anterior ................................................... 31

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...................................................................... 11

2 OBJETIVOS.......................................................................... 13

3 ARTIGOS CIENTÍFICOS ...................................................... 14

REFERÊNCIAS GERAIS ...................................................... 91

ANEXOS ............................................................................... 93

11

1 INTRODUÇÃO

Após as exodontias, ocorre reabsorção do osso alveolar em regiões de maxila

e mandíbula, de forma centrípeta e contínua, causando defeitos em altura, largura e

espessura, sendo esta reabsorção óssea maior no primeiro ano após a perda

dentária. Na busca da excelência em reabilitação diferentes tipos de enxertos como:

osso autógeno, alógeno, xenógeno e materiais aloplásticos, têm sido utilizados com

o objetivo de recuperar-se o volume ósseo necessário para instalação de implantes

(BARONE et al., 2009 e CONTAR et al., 2009).

A cirurgia de implante dentário criou uma grande demanda para as

reconstruções dentoalveolares. Esta nova tendência na implantodontia gerou uma

procura crescente por novos produtos para enxertos (KAO et al., 2007 e

MCSALLISTER et al., 2007).

Uma maior ênfase tem sido dada à preservação do rebordo alveolar, no

intuito de garantir a instalação do implante numa posição ideal, resultando em um

bom tratamento protético. Para se alcançar esses objetivos, tecidos moles e duros

precisam estar presentes em volume e qualidade adequadas (MCALLISTER et al.,

2007).

A seleção do material de enxerto é baseado em muitos fatores, devendo-se

levar em consideração a necessidade de uma área doadora, como é o caso do

enxerto autógeno, se o enxerto proporciona suporte mecânico e principalmente

suporte biológico, e ainda a resposta do indivíduo sobre o material escolhido para o

enxerto, seu sucesso e os resultados globais do procedimento cirúrgico para

enxertia (KAO et al., 2007).

Um material ideal para enxertia óssea deve ser biocompatível, não possuir

resposta de rejeição, não representar qualquer risco de transmissão de doença,

promover suporte para a regeneração óssea, e apresentar estabilidade inicial

mecânica, sendo capaz de mantê-la durante todo o tempo de cicatrização

(CHAUSHU, 2010).

A reabilitação do rebordo alveolar com implantes osseointegráveis exige

qualidade e quantidade suficientes de osso alveolar para alcançar tanto a

estabilidade do implante quanto um bom resultado estético da reabilitação (LYFORD

et al., 2003).

12

Nas regiões anteriores da maxila, a parede cortical vestibular dos dentes

naturais é muito mais fina do que a palatina. Após a exodontia, a lâmina cortical

vestibular do osso também é a primeira a remodelar ou reabsorver, em comparação

com o osso cortical palatino. O osso alveolar é rapidamente reanatomizado após a

perda dos dentes naturais, mesmo na presença de um alvéolo intacto após a

exodontia. Há 25% de diminuição de volume durante o primeiro ano e 40% a 60% de

redução na espessura dentro dos primeiros 3 anos após a perda do dente (MISCH,

2008).

Seibert (1983) classificou as deformidades do rebordo alveolar de acordo com

sua morfologia e gravidade. A classificação para defeitos de rebordo alveolar tem

sido descrita para padronizar o entendimento entre os cirurgiões-dentistas,

favorecendo o planejamento para sua reconstrução. Para Seibert, o defeito Classe I

possui uma perda no sentido vestíbulo lingual, com a altura no sentido ápico-coronal

preservada; o defeito Classe II possui uma perda no sentido ápico-coronal, com a

espessura no sentido vetíbulo lingual preservada; e o defeito Classe III possui uma

perda no sentido vestílubo lingual e no sentido ápico coronal, tanto em espessura

quanto em altura. A previsibilidade do procedimento reconstrutivo é influenciado

pelo período da perda dentária. O processo de reconstrução é mais favorável em

defeitos horizontais do que nos defeitos verticais.

Um dos problemas principais que ocorrem após o enxerto ósseo é a

reabsorção, levando a qualidade e volume ósseo insuficientes, podendo causar

posteriormente a falha de implantes osseointegráveis (SMOLKA et al., 2006).

O rebordo alveolar atrofiado, na região anterior da maxila, não fornece uma

cavidade natural para conter um material de enxertia que seja particulado, da

maneira que é possível no seio maxilar, por exemplo. Portanto, o enxerto deve

possuir resistência e rigidez para permitir sua fixação e estabilidade tridimensional

para resistir a forças musculares. Conseqüentemente, um enxerto em bloco é

recomendado na região anterior da maxila (NISSAN et al., 2011).

Verdugo et al. (2010) afirmam que a tecnologia disponibilizada pelas

tomografias computadorizadas, tem sido usada como um método não invasivo na

avaliação do volume ósseo, demonstrando ser um instrumento de alta precisão de

medição das mudanças na micro-arquitetura óssea.

13

2 OBJETIVO

Este estudo objetivou avaliar o uso do enxerto alógeno córtico-medular em

bloco na região anterior da maxila em defeito ósseo Classe I de Seibert, bem como

analisar as características clínicas e as alterações das mensurações volumétricas e

lineares por meio de tomográfica computadorizada de feixe cônico.

14

ARTIGO CIENTÍFICO 1

ALTERAÇÕES CLÍNICAS E IMAGINOLÓGICAS DOS ENXERTOS A LÓGENOS

NA RECONSTRUÇÃO DO DEFEITO ÓSSEO CLASSE I DE SEIBER T

EM MAXILA ANTERIOR – REVISÃO DA LITERATURA

Artigo formatado de acordo com as normas de publica ção da ImplantNews

15



EM MAXILA ANTERIOR – REVISÃO DA LITERATURA

OLIVEIRA, Juliano Cardoso1

ZENÓBIO, Elton Gonçalves2

1 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial Mestrando em Odontologia, área de concentração Implantodontia, PUC Minas, Belo Horizonte, MG Professor, Odontologia, FEAD, Belo Horizonte, MG. End. Rua Flor de Fogo, 65, Liberdade, 31270-217 - Belo Horizonte, MG, Brasil. Telefone: 31 8751 3996 E-mail: [email protected]

2 Especialista em Implantodontia, Periodontia e Prótese.

Mestre e Doutor em Periodontia Professor, Odontologia, PUC Minas, Belo Horizonte, MG. End.: Rua Bernardo Guimarães, 1033, sala 303, Lourdes, 30140-080 - Belo Horizonte, MG, Brasil.

16

Resumo

Após as exodontias, ocorre reabsorção do osso alveolar em regiões de maxila e

mandíbula, de forma centrípeta e contínua, causando defeitos em altura, largura e


dentária. Na busca da excelência em reabilitação diferentes tipos de enxerto como:


o objetivo de recuperar-se o volume ósseo necessário para instalação de implantes.

O enxerto autógeno é descrito como padrão ouro por diversos autores, entretanto, é

apontado como um procedimento de alta morbidade nas reconstruções maxilo

faciais. Dessa forma a utilização de enxertos provenientes de banco de ossos, tem

aumentado nos últimos anos. O objetivo desse estudo é revisar a literatura,

utilizando bases de dados computadorizadas, incluindo PubMed e Medline, na última

década, sobre as características clínicas e imaginológicas do enxerto alógeno

córtico-medular em bloco, em região anterior da maxila em defeito ósseo Classe I de

Seibert.

Unitermos : Enxerto alógeno. Alteração volumétrica. Tomografia computadorizada

de feixe cônico.

INTRODUÇÃO




dentária. Na busca da excelência em reabilitação diferentes tipos de enxertos como:

osso autógeno, alógeno, xenógeno e materiais aloplásticos, têm sido utilizado com o

objetivo de recuperar-se o volume ósseo necessário para instalação de implantes 1-2.

Um material para enxertia óssea ideal deve ser biocompatível, não possuir


promover suporte para a regeneração óssea, e apresentar estabilidade inicial

mecânica, sendo capaz de mantê-la durante todo o tempo de cicatrização3. Perrot et

al.4 acrescentam que um material ideal para reconstrução óssea deve facilitar a

revascularização, osteogênese e osteoindução, não apresentar propriedades

17

antigênicas, ser ofertado ilimitadamente sem a necessidade de um local doador e

fornecer estabilidade e apoio adequados.

Uma maior ênfase tem sido dada à preservação do rebordo alveolar, no intuito

de garantir a instalação do implante numa posição ideal, resultando em uma boa

restauração protética, o que exigiu o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e

materiais que promovam um tratamento regenerativo previsível5. A crescente

popularidade da cirurgia de implante dentário criou uma grande demanda para as

reconstruções dentoalveolares. Esta nova tendência na implantodontia criou uma

procura crescente por novos produtos para enxertos5-6.

Apesar da maior morbidade cirúrgica, o enxerto ósseo autógeno é

considerado padrão ouro para reconstrução óssea dos maxilares na comunidade

científica1-2,7. Entretanto, inúmeros artigos de revisão de literatura e relatos de casos

clínicos, citam o enxerto alógeno como viável para as reconstruções ósseas maxilo

faciais, sendo indicado nos casos onde não se tem áreas doadoras suficientes e

para os indivíduos que não queiram ser submetidos a procedimentos de maior

morbidade2,.

São três os elementos essenciais para a regeneração óssea à partir do osso

autógeno, juntamente com a ligação definitiva entre o osso hospedeiro e o material

de enxertia, chamada de osseointegração. Células osteoprogenitoras que vivem

dentro do enxerto doador, podem sobreviver durante o transplante, o que poderia

potencializar a proliferação e a diferenciação em osteblastos e, finalmente, a

osteócitos, representando o potencial osteogênico do enxerto. A osteoindução, por

outro lado, é a estimulação e ativação de células-tronco mesênquimais a partir do

tecido circundante, que se diferenciam em osteoblastos. Este processo é mediado

por uma cascata de sinais e ativações de vários receptores extra e intracelulares,

pertencentes à família do Fator de Crescimento de Transformação - β (Transforming

growth factor – β – TGF - β). A osteocondução descreve a facilitação e orientação

dos vasos sanguíneos e a criação de novos sistemas de Havers na estrutura óssea8.

A seleção do material de enxerto é baseada em muitos fatores, um deles é a

necessidade de um segundo sítio cirúrgico, uma área doadora, como é o caso do

enxerto autógeno. Deve-se considerar também se o enxerto proporciona suporte

mecânico e principalmente suporte biológico, e ainda a resposta do indivíduo sobre

o material escolhido para o enxerto, seu sucesso e os resultados globais do

procedimento cirúrgico para enxertia6.

18

Com o estabelecimento do Banco de Tecidos da Marinha dos Estados Unidos

(United States Navy Tissue Bank) em 1949, marcou-se o surgimento do banco de

tecidos moderno, existindo atualmente um crescente interesse em enxertos ósseos

alógenos como resultado do desenvolvimento de bancos em muitos países2.

Holtzclaw et al.9 relatam que o uso dos enxertos ósseos humanos na prática

da odontologia e medicina nos Estados Unidos é seguro, aumentando mais de 200

vezes, desde 1972, refletindo positivamente a utilidade e segurança desses

enxertos.

Estima-se que nos Estados Unidos, 40.000 pessoas recebam anualmente

enxertos alógenos na região maxilo mandibular. Devido ao desenvolvimento de

centros especializados no processamento e manipulação de tecidos esqueléticos, o

uso de enxertos alógenos tornou-se uma alternativa para o tratamento da maxila e

mandíbula atróficas7.

No Brasil, a portaria GM/MS n.º 1686, de 20 de setembro de 2002, aprovou as

normas para autorização de funcionamento e cadastramento de bancos de tecidos

músculo esqueléticos. Apesar do pequeno número de instituições do tipo, a seleção

dos doadores, bem como o processo de captação, armazenamento e estocagem do

enxerto homógeno são realizadas de forma criteriosa, seguindo normas da

Associação Americana de Banco de Tecidos (American Association of Tissue Bank –

AATB), afim de diminuir a antigenicidade, transmissão de doenças, infecções e

outras complicações que possam advir desse procedimento10.

Várias modalidades de tomografias computadorizadas (TC) encontram-se

disponível no mercado, destacando-se a tomografia computadorizada de feixe

cônico (Cone Beam) e a Multislice (multidetectores), baseada na aquisição

volumétrica com feixe cônico de raios X, a primeira tem como principal vantagem o

menor custo do aparelho em relação aos tomógrafos Multislice, além de utilizar

menor dose de radiação11.

Verdugo et al.12 afirmam que a tecnologia disponibilizada pelas tomografias

computadorizadas, tem sido usada como um método não invasivo na avaliação do

volume ósseo, demonstrando ser um instrumento de alta precisão de medição das

mudanças na micro-arquitetura óssea.

Johansson et al.13 acrescentam que a tomografia computadorizada tem se

mostrado adequada para dar informações confiáveis para o planejamento da cirurgia

19

de implante e também tem sido utilizada para determinar o volume de enxertos

ósseos na região anterior da maxila e nos seios maxilares.

Recentemente, a tomografia computadorizada em três dimensões (TC3D) tem

sido utilizada para avaliação clínica e acompanhamento de enxertos por meio de

medições lineares em vários planos e análise de seu volume, o que oferece melhor

precisão, qualidade de imagem e nenhuma interposição de estrutura anatômica14.

Com o objetivo de normatizar, padronizar e assegurar um planejamento

cirúrgico adequado para instalação de implantes, a Academia Americana de

Radiologia Oral e Maxilo-Facial recomenda uma avaliação pré-operatória de

imagens seccionais das arcadas na região de interesse, o que é obtido com técnicas

tomográficas convencionais ou computadorizadas15.

REVISÃO DA LITERATURA

A reabilitação do rebordo alveolar com implantes osseointegráveis exige

qualidade e quantidade suficiente de osso alveolar para alcançar tanto a estabilidade

do implante quanto um bom resultado estético da reabilitação. A reabsorção óssea

após a perda do dente é normalmente progressiva, irreversível e é mais acentuada

no primeiro ano, podendo ser vertical e/ou horizontal, além de contribuir para a

redução do volume ósseo e causar uma relação maxilo mandibular desfavorável16.


naturais é muito mais fina do que a lingual. Após a exodontia, a lâmina cortical


com o osso cortical lingual. O osso alveolar é rapidamente reanatomizado após a



redução na espessura dentro dos primeiros três anos após a perda do dente17.

Seibert18 classificou as deformidades do rebordo alveolar de acordo com sua

morfologia e severidade. A classificação para defeitos de rebordo alveolar tem sido

descrita para padronizar o entendimento entre os cirurgiões-dentistas, favorecendo o

planejamento para sua reconstrução. Para Seibert, o defeito Classe I possui uma

perda no sentido vestíbulo lingual, com a altura no sentido ápico-coronal preservada;

o defeito Classe II possui uma perda no sentido ápico-coronal, com a espessura no

20

sentido vetíbulo lingual preservada; e o defeito Classe III possui uma perda no

sentido vestílubo lingual e no sentido ápico coronal, tanto em espessura quanto em

altura. O processo de reconstrução é mais favorável em defeitos horizontais do que

nos defeitos verticais.

Um dos principais problemas que ocorrem após o enxerto ósseo é a

reabsorção, levando à qualidade e volume ósseo insuficientes, podendo causar

posteriormente a falha de implantes osseointegráveis19.

Verdugo et al.12 afirmam que a tecnologia disponibilizada pelas tomografias



mudanças na microarquitetura óssea.

Johansson et al.13 acrescentam que a tomografia computadorizada tem se




Uma alternativa ao alto custo e exposição de radiação das TC surgiu quando,

em 1999, foi desenvolvido o tomógrafo computadorizado de feixe cônico (TCFC).

Esse tipo de tomógrafo, projetado especificamente para a região de cabeça e

pescoço, aperfeiçoa a utilização do feixe de raios X por meio de um painel detector

digital. Os exames podem ser realizados em poucos segundos com uma única

rotação do conjunto detector/emissor ao redor da cabeça do paciente. A quantidade

de radiação absorvida é extremamente reduzida quando comparada aos exames

feitos em TC20.

Os tomógrafos computadorizados geram imagens cruas (raw data) que podem

ser exportadas em formato DICOM (Digital Imaging and Comunication in Medicine) e

lidas em softwares específicos. As imagens em formato DICOM representam cortes

axiais do volume adquirido e podem ser visualizadas na maioria dos softwares

voltados para esse fim, existentes na área médica. Em seguida, a partir dessas

imagens, são reconstruídas imagens nos três planos do espaço (axial, sagital e

coronal), que são conhecidas como imagens reconstruídas multiplanares (IRMP)21.

Atualmente os tomógrafos de feixe cônico são capazes de reconstruir cortes

axiais com espessura de até 0,1 mm, gerando imagens com nitidez22.

21

O valor absoluto da redução do volume ósseo pode ser determinado através de

medições volumétricas tomográficas. Uma vantagem adicional, é que a densidade

óssea também pode ser calculada utilizando dados de TC19.

Entre os materiais de enxerto, o osso autógeno ainda é considerado o padrão

ouro1-2,7,16-17, podendo expressar propriedade osteoindutora que podem ser

mediadas através de células viáveis formadoras de osso e fatores de crescimento,

retidos dentro do enxerto. Para regiões mais severamente atrofiadas no complexo

maxilo mandibular, que necessitem de um volume maior para o enxerto, sítios

intraorais são utilizados, como a sínfise e ramo mandibulares, sendo fonte para

blocos tanto cortical ou córtico-medular1,16. Para áreas doadoras extrabucais, a

crista ilíaca e tíbia são mais comumente utilizadas16. As desvantagens citadas

dessas áreas doadoras são a necessidade de um segundo sítio cirúrgico, com risco

de lesões vascular e neurológica, com uma maior morbidade pós-operatória1-2,7,16.

Morelli et al.23 (2009) consideram ainda preocupantes nos procedimentos que

envolvam enxerto autógeno, a possibilidade de desfiguração do mento, parestesia,

desvitalização dentária, recessão gengival, desconforto pós-operatório, infecção e

quantidade limitada de tecido na área doadora.

Tem sido documentado aumento previsível médio do rebordo alveolar em

espessura de 4 a 7 mm e em altura da crista alveolar de 3 mm, em procedimentos

de enxertia em bloco, a partir de áreas doadoras intrabucais24-25.

Recentemente, o uso de enxerto alógeno em bloco para tratamento da atrofia

do rebordo alveolar surgiu para superar a morbidade do sítio doador, ocorrida nos

enxertos autógenos, proporcionando alta taxa de sobrevivência de implantes3.





para resistir a forças musculares. Consequentemente, um enxerto em bloco é

recomendado na região anterior da maxila26.

Enxerto alógeno em bloco tem sido usado com sucesso na cirurgia ortopédica

há décadas e atualmente cirurgiões ortopédicos nos Estados Unidos executam mais

de 200.000 enxertos alógenos anualmente27.

22

O osso alógeno é colhido assepticamente de doadores vivos ou cadavéricos e

então são congelados, ficando disponível para receptores humanos após pelo

menos seis meses de quarentena a -80C°2.

Enxertos alógenos são uma fonte alternativa de material de enxerto ósseo

que podem ser utilizados para evitar a maioria das desvantagens relacionadas aos

enxertos autógenos. A principal vantagem desse material inclui uma pronta

disponibilidade de grandes volumes, redução do tempo operatório com maior

comodidade para o cirurgião, baixa morbidade, diminuindo edema e reação álgica

exacerbada no pós-operatório1-2. Gomes et al.7 incluem também a fácil manipulação,

a possibilidade de se executar o procedimento sob anestesia local e a redução de

custos como vantagens adicionais usando enxertos alógenos. Entretanto, Jacotti28

considera que o enxerto alógeno em bloco necessita de uma precisa adaptação e

modelagem no local do defeito ósseo, adicionando um tempo significativo e esforço

para o procedimento cirúrgico.

Os enxertos alógenos mais comumente utilizados na Implantodontia são o

osso seco congelado desmineralizado (demineralized frozen died bone - DFDB) e o

osso seco congelado (frozen died bone – FDB). O processo para formar o FDB e o

DFDB é diferente e específico, embora haja algumas variações laboratoriais17. A

vantagem mais importante do FDB é que as proteínas osteoindutoras não são

destruídas no processo de preparação, o que se supõe que haverá um melhor

resultado na formação óssea e melhor manutenção do enxerto ósseo em longo

prazo4.

O material orgânico do osso, que inclui as proteínas morfogenéticas, é

encontrado dentro da estrutura da HA. O osso congelado seco age principalmente

através de um processo osteocondutor, pois as proteínas indutoras são liberadas

lentamente após a reabsorção do mineral e frequentemente são encontradas em

quantidades mínimas17.

As proteínas morfogenéticas ósseas (PMO’s) são fatores responsáveis pela

nova formação óssea, além de possuirem quimiotaxia pelas células tronco

mesênquimais. As PMO’s são parte da super família de moléculas, os fatores de

crescimento de transformação β (TGF-β). As PMO’s estão associadas

principalmente com a matriz orgânica, presentes apenas em pequenas quantidades,

23

representando apenas cerca de 0,1% da massa da matriz orgânica óssea. O

processo de desmineralização aumenta a biodisponibilidade das PMO’s28.

Minichetti et al.30 consideram que os enxertos alógenos contêm PMO’s, que

ajudam a estimular a osteoindução. Treze proteínas foram identificadas PMO 1 –

PMO 13). Além disso, Molon et al.31 acrescentam que as PMO’s são preservadas

mesmo após o congelamento, e são responsáveis pela quimiotaxia de células

mesênquimais indiferenciadas e pela indução da sua diferenciação em células

osteoprogenitoras.

Um enxerto ósseo alógeno ideal causaria uma nova formação óssea

(osteoindução) e forneceria um andaime para apoiar a regeneração óssea que irá

substituir o enxerto (osteocondução). As propriedades de osteoindução dos enxertos

homógenos permanecem controversas na literatura2.

O enxerto alógeno é considerado essencialmente osteocondutor,

providenciando um esqueleto para a migração de células, possuindo proteínas

morfogenéticas ósseas, que são expressas após a desmineralização durante a

remodelação do osso humano16,31.

As propriedades osseoindutora, osteocondutora e biomecânica variam de

acordo com os diferentes métodos de processamento e preparação do enxerto

alógeno. O conhecimento do efeito direto do processamento sobre a matriz óssea e

os tipos de células do estroma da medula óssea (osteoblastos e osteoclastos) é

limitado32. Appley et al.29 complementam que após o processamento do osso

alógeno, não há células vivas presentes nesse enxerto, não podendo induzir uma

resposta osteogênica.

Cada tipo de enxerto em bloco tem vantagens e desvantagens. No osso

esponjoso, a maior facilidade de penetração de vasos sanguíneos dentro do enxerto

é compensada pela falta de resistência ao estresse mecânico. Quanto mais sólido o

enxerto ósseo, maior sua capacidade de resistir ao estresse mecânico (como o osso

cortical), e mais difícil é sua revascularização, integração e de se tornar um osso

viável27. Parece que o bloco córtico-medular alógeno pode ter algumas vantagens

sobre o os enxertos de bloco cortical, devido ao rápido início de cicatrização33.

A extensão da formação de um novo osso entre o enxerto e a junção do leito

receptor, está correlacionada à revascularização e com o tempo de cicatrização. A

integração do enxerto ao hospedeiro é promovida através de uma cascata de

eventos de angiogênese e osteogênese27.

24

O desempenho da incorporação do enxerto alógeno, união entre o enxerto e

osso hospedeiro, em termos de atributos biomecânicos, está relacionado com o grau

de histocompatibilidade correspondente entre o osso doador e o hospedeiro29.

Avaliações histológicas e da resposta imunológica dos enxertos alógenos,

não demonstraram sinais de reação antigênica no tratamento de grandes defeitos1,7.

Considerando as falhas e complicações dos enxertos em bloco com osso

alógeno, Chaushu et al.3 analisaram 137 regiões de atrofia óssea alveolar, que

foram reconstruídas com bloco de osso alógeno esponjoso, sendo 58 dessas em

região anterior de maxila, e relataram que raramente é observado falha associada a

esses enxertos, sendo esses resultados semelhantes aos relatados às complicações

quando foram utilizados o enxertos autógenos em bloco, entretanto, foram mais

sensíveis à técnica do que os enxertos autógenos, obrigando uma execução de uma

técnica cirúrgica meticulosa e melhor acompanhamento.

A tomografia computadorizada é um método útil para avaliar o estado de

regeneração óssea e o contorno dos enxertos em bloco. No entanto, a tomografia

computadorizada é um exame oneroso para ser usado rotineiramente27.

DISCUSSÃO

Diversos estudos obtiveram resultados que indicaram que o osso alógeno tem

a capacidade de promover a regeneração do osso, observando-se, nesses achados

histológicos, adesão, crescimento e maturação dos osteoblastos, além da deposição

de novo tecido osteóide diretamente sobre a superfície do enxerto ósseo32.

Estudos clínicos e histológicos mostraram incorporação satisfatória de

enxertos alógenos, descritos em casos clínicos como alternativa no aumento do

processo alveolar na região anterior da maxila, antes da instalação de implante

osseointegrável, permitindo uma formação de lamelas ósseas num período de

quatro a seis meses pós-operatório, tendo osso recém-formado com pouca

contração e alta resistência ao torque durante a inserção de implantes dentários34.

O uso de bloco alógeno no tratamento da atrofia do rebordo alveolar é pouco

documentado na literatura. No entanto, avaliação em longo prazo do uso de enxerto

ósseo alógeno fresco congelado foi relatada por alguns autores. Estes não

25

observaram significativas reações alérgicas, rejeição ou qualquer anticorpo

inesperado após o transplante em um período de 30 anos1.

Perrot et al.4 apresentaram uma taxa de sucesso de implantes

ósseointegráveis de 96,5%, o que é comparável àquela de áreas não enxertadas.

Os resultados deste estudo preliminar indicam que o FDB é um biomaterial

potencialmente excelente para o tratamento de defeitos na maxila e mandíbula.

Nissan et al.26 executaram 46 enxertos em bloco medular (osso esponjoso)

em 31 pacientes, e instalaram 63 implantes sobre tais enxertos. Desses enxertos,

9% foram utilizados para ganho de altura, 40% foram utilizados para ganho de

espessura e 51% para ganho em espessura e altura. A taxa de reabsorção no

momento da colocação dos implantes foi de 10 e 14%, demonstrando o potencial

dos enxertos alógeno em bloco medular para minimizar a reabsorção óssea, quando

comparados aos enxertos em bloco autógenos.

Smolka et al.19 obtiveram índices de redução de volume médio de 16,2% (15

pacientes) e 19,2% (cinco pacientes), e aumento da densidade óssea, cerca de

1000 unidades Hounsfield. Entretando, utilizaram enxertos autógenos de calota

craniana, e concluiram que seu uso é uma alternativa promissora para a

reconstrução do rebordo alveolar em implantodontia.

Accetturi et al.35 reconstruiram com osso medular humano congelado, (cabeça

do fêmur) 26 pacientes com defeitos ósseos nos maxilares, e observaram que novo

osso foi formado no período de quatro a seis meses, com contração cicatricial de

15% a 20%.

Johansson et al.13 mediram o volume de regiões anteriores de maxila atrófica

de 10 pacientes, porém, as reconstruções forma feitas com enxertos autógenos de

cristas ilíacas. Utilizando tomografias computadorizadas, demonstraram uma

redução de 47% em seu volume, dentro de um prazo de seis meses.

Através de avaliações clínica, radiológica e biológica, estima-se que a taxa de

sucesso dos enxertos alógenos está na faixa de 60% a 90%. Embora isso seja

suficiente para justificar o uso desse método de enxertia, também fornece

justificativa para desenvolver-se novas tecnologia de regeneração óssea, podendo

fornecer melhores resultados29.

A morfologia do enxerto ósseo na maxila, especialmente em blocos, muitas

vezes é irregular, tornando difícil sua estimativa de volume. No entanto, quando

consecutivas tomografias computadorizadas são utilizadas, a área de cada

26

segmento pode ser medida facilmente, pois não há superposição, sendo possível

determinar o volume de cada área do enxerto com precisão13.

Resultados de ganho de espessura demonstraram que as mensurações das

tomografias computadorizadas estavam em conformidade com aqueles obtidos com

mensurações clínicas, demostrando confiabilidade na utilização para avaliar as

técnicas de aumento ósseo36.

O enxerto em bloco alógeno pode servir como uma alternativa ao enxerto

ósseo autógeno para aumento em espessura do rebordo alveolar atrofiado1-2,23.

CONCLUSÃO

Essa revisão da literatura, demostrou que o uso crescente dos enxertos

ósseos alógenos provenientes de banco de tecido ósseo na cirurgia reconstrutiva

maxilo facial, reflete positivamente sobre a utilidade e segurança desse biomaterial.

O entendimento das características clínicas, imaginológicas e histológicas desse

biomaterial, associado à técnica cirúrgica adequada, torna a reconstrução da região

anterior da maxila com a utilização de bloco de osso alógeno, uma alternativa viável

para se obter espessura suficiente em áreas atrofiadas excessivamente,

favorecendo a instalação de implantes osseointegráveis numa posição protética

adequada. A tomografia computadorizada é utilizada para mensurações em todos os

planos do espaço e análise volumétrica, sendo importante para o diagnóstico e

planejamento de um tratamento adequado após os enxertos em bloco na região

anterior da maxila. Dentro deste contexto da literatura, mais estudos retrospectivos

randomizados longitudinais sobre os enxertos alógenos em bloco em região anterior

de maxila são necessários.

27

Clinical and imaging changes of allograft in the re construction of bone defects

in the anterior maxillary in Seibert class I - literature review

Abstract

After the extractions, occur a centripetal and continuous resorption of alveolar bone

in regions of the maxilla and mandible, causing defects in height, width and

thickness, and this increased bone resorption in the first year after tooth loss. In

pursuit of excellence in rehabilitation, such as graft materials: autogenous bone,

allograft, xenogenous and alloplastic materials have been used in order to recover

the bone volume required for installation of implants. The autograft is the gold

standard as described by several authors, however, is identified as high-morbidity

procedure in maxillofacial reconstruction. Thus, the use of allografts from a bone

bank, has increased in recent years. The aim of this study is to review the literature

using computerized databases, including PubMed and Medline in the last decade on

the clinical and imaging procedures of the allograft cortical medullary a block in the

anterior maxillary bone defect in Class I Seibert.

Key words: Allograft. Volume change. Cone beam computed tomography.

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31

ARTIGO CIENTÍFICO 2



EM MAXILA ANTERIOR

Artigo formatado de acordo com as normas de publica ção do periódico The

International Journal of Oral & Maxillofacial Impla nts (JOMI)

32



EM MAXILA ANTERIOR

OLIVEIRA, Juliano Cardoso1

ZENÓBIO, Elton Gonçalves2

1 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial Mestrando em Odontologia, área de concentração Implantodontia, PUC Minas, Belo Horizonte, MG Professor, Odontologia, FEAD, Belo Horizonte, MG. End. Rua Flor de Fogo, 65, Liberdade, 31270-217 - Belo Horizonte, MG, Brasil. Telefone: 31 8751 3996 E-mail: [email protected]

2 Especialista em Implantodontia, Periodontia e Prótese.

Mestre e Doutor em Periodontia. Professor, Odontologia, PUC Minas, Belo Horizonte, MG. End.: Rua Bernardo Guimarães, 1033, sala 303, Lourdes, 30140-080 - Belo Horizonte, MG, Brasil.

33

Resumo

A utilização do enxerto autógeno em bloco para reconstrução da espessura do

processo alveolar atrofiado pode ser limitado pela morbidade da área doadora.

Como objetivo este estudo avaliou o uso do enxerto alógeno córtico medular em

bloco na região anterior da maxila em defeito ósseo Classe I de Seibert, analisando

as características clínicas e as alterações volumétricas dimensionais e lineares por

meio de tomografia computadorizada de feixe cônico. Sete pacientes com atrofia do

processo alveolar, apresentando deficiência em espessura na região anterior da

maxila, receberam enxerto alógeno córtico-medular em bloco, sendo que um bloco

foi fixado na área correspondente aos dentes 11 e 12 e outro aos dentes 21 e 22.

Tomografias computadorizadas de feixe cônico foram obtidas antes do enxerto (T0),

15 dias após (T1) e seis meses após o enxerto (T2), e submetidas à análise de

volume utilizando-se o software Simplant Crystal Pro (Materialise, Lueven - Belgium)

e à análise das mensurações lineares utilizando-se o software ImplantViewer 2

(Anne Solutions). Um total de 14 blocos alógenos córtico-medulares foram fixados

nos sete pacientes envolvidos, que apresentaram alteração volumétrica dimensional

média de 49,12 % e alteração linear média de 17,95 %. Nenhuma intercorrência foi

observada durante o período de reparo, assim como no procedimento de instalação

dos implantes osseointegráveis, seis meses após os enxertos. Conclui-se que a

alteração volumétrica dimensional média dos blocos enxertados foi de 49,12 %,

sendo esta semelhante às taxas médias de reabsorção dos enxertos autógenos.

Esses resultados demonstraram que o uso do enxerto alógeno córtico-medular em

bloco apresentam-se como uma alternativa viável para reconstrução da região

anterior da maxila atrófica.

Unitermos : Enxerto alógeno. Alteração volumétrica. Tomografia computadorizada

de feixe cônico.

34

INTRODUÇÃO




dentária. Na busca da excelência em reabilitação diferentes tipos de enxerto como:


o objetivo de recuperar-se o volume ósseo necessário para instalação de implantes

1-2.

O aumento do número de cirurgias de implante dentário criou uma grande

demanda para as reconstruções dentoalveolares. Esta nova tendência na

Implantodontia determinou uma procura crescente por novos produtos para

enxertos 3-4.

Uma maior ênfase tem sido dada à preservação do rebordo alveolar, no

intuito de garantir a instalação do implante numa posição ideal, resultando em um

bom tratamento protético. Para se alcançar esses objetivos, tecidos moles e duros

precisam estar presentes em volume e qualidade adequadas4.

A seleção do material de enxerto é baseado em muitos fatores, devendo-se

levar em consideração a necessidade de uma área doadora, como é o caso do

enxerto autógeno3.

Um material ideal para enxertia óssea deve ser biocompatível, não possuir


fornecer suporte mecânico e principalmente suporte biológico, sendo capaz de

mantê-la durante todo o tempo de cicatrização3,5.

35

A reabilitação do rebordo alveolar através de implantes osseointegráveis

exige qualidade e quantidade suficientes de osso alveolar para alcançar, tanto a

estabilidade do implante quanto um bom resultado estético da reabilitação6.


naturais é muito mais fina do que a palatina. Após a exodontia, a lâmina cortical


com o osso cortical palatino. O osso alveolar é rapidamente reanatomizado após a



redução na espessura no decorrer dos primeiros três anos após a perda do dente7.

Seibert8 classificou as deformidades do rebordo alveolar de acordo com sua

morfologia e gravidade. A classificação para defeitos de rebordo alveolar tem sido

descrita para padronizar o entendimento entre os cirurgiões-dentistas, favorecendo o

planejamento para sua reconstrução. Para Seibert, o defeito Classe I possui uma

perda no sentido vestíbulo lingual, com a altura no sentido ápico-coronal preservada;

o defeito Classe II possui uma perda no sentido ápico-coronal, com a espessura no

sentido vestíbulo lingual preservada; e o defeito Classe III possui uma perda no

sentido vestílubo lingual e no sentido ápico coronal, tanto em espessura quanto em

altura.

A principal alteração após o enxerto ósseo é a reabsorção, levando à qualidade

e volume ósseo insuficientes, podendo causar posteriormente a falha de implantes

osseointegráveis9.




36


para resistir a forças musculares. Consequentemente, um enxerto em bloco é

recomendado na região anterior da maxila10.

Verdugo et al11 afirmam que a tecnologia disponibilizada pelas tomografias



mudanças na microarquitetura óssea.

Avaliação imaginológica dos enxertos ósseos

Várias modalidades de tomografias computadorizadas (TC) encontram-se

disponíveis no mercado, destacando-se a tomografia computadorizada de feixe

cônico (TCFC) e a Multislice (multidetectores), baseada na aquisição volumétrica

com feixe cônico de raios X, a primeira tem como principal vantagem o menor custo

do aparelho em relação aos tomógrafos Multislice, além de utilizar menor dose de

radiação12.

Johansson et al13 acrescentam que a tomografia computadorizada tem se




Uma alternativa ao custo e exposição de radiação das TC surgiu quando em

1999 foi desenvolvido o tomógrafo computadorizado de feixe cônico. Esse tipo de

tomógrafo, projetado especificamente para a região de cabeça e pescoço, otimiza a

utilização do feixe de raios X por meio de um painel detector digital, reduzindo a

quantidade de radiação absorvida.

37

Os tomógrafos computadorizados geram imagens cruas (raw data) que podem

ser exportadas em formato DICOM (Digital Imaging and Comunication in Medicine) e

utilizadas em softwares específicos. As imagens em formato DICOM representam

cortes axiais do volume adquirido e podem ser visualizadas na maioria dos softwares

específicos, voltados para área médica, podendo ser reconstruídas nos três planos

do espaço (axial, sagital e coronal), são conhecidas como imagens reconstruídas

multiplanares (IRMP)15.

Atualmente os tomógrafos de feixe cônico são capazes de reconstruir cortes

axiais com espessura de até 0,1 mm, gerando imagens com alta nitidez16.

O valor absoluto da redução do volume ósseo pode ser determinado através de

medições volumétricas tomográficas. Uma vantagem adicional, é que a densidade

óssea também pode ser calculada utilizando dados de TC9.

Recentemente, a tomografia computadorizada em três dimensões (TC3D) tem

sido utilizada para avaliação clínica e acompanhamento de enxertos por meio de

medições lineares em vários planos e análise de seu volume, o que oferece melhor

precisão, qualidade de imagem e nenhuma interposição de estrutura anatômica17.

Com o objetivo de normatizar, padronizar e assegurar um planejamento

cirúrgico adequado para instalação de implantes, a Academia Americana de

Radiologia Oral e Maxilo Facial recomenda uma avaliação pré-operatória de

imagens seccionais das arcadas na região de interesse, o que é obtido com técnicas

tomográficas convencionais ou computadorizadas18.

38

Enxertos autógeno X alógeno

Entre os materiais de enxerto, o osso autógeno ainda é considerado o padrão

ouro1-2,20,6-7, podendo expressar propriedade osteoindutora que podem ser mediadas

por meio de células viáveis formadoras de osso e fatores de crescimento, retidos

dentro do enxerto. Para regiões extremamente atrofiadas no complexo maxilo

mandibular, que necessitem de maior volume para o enxerto, sítios intraorais são

utilizados, como a sínfise e ramo mandibulares, sendo fonte para blocos tanto

cortical ou córtico-medular1,6. Para áreas doadoras extrabucais, a crista ilíaca e tíbia

são mais comumente utilizadas6. As desvantagens citadas para enxerto autógeno

são a necessidade de um segundo sítio cirúrgico, com risco de lesões vascular e

neurológica, além de uma maior morbidade pós-operatória1-2,6,20.

Morelli et al21 consideram ainda preocupante, nos procedimentos que

envolvam enxerto autógeno, a possibilidade de desfiguração do mento, parestesia,

desvitalização dentária, recessão gengival, desconforto pós-operatório, infecção e

quantidade limitada de tecido na área doadora.

No Brasil, a portaria GM/MS n.º 1686, de 20 de setembro de 2002, aprovou as

normas para autorização de funcionamento e cadastramento de bancos de tecidos

músculo esqueléticos. Apesar do pequeno número de instituições do tipo, a seleção

dos doadores, bem como o processo de captação, armazenamento e estocagem do

enxerto alógeno são realizadas de forma criteriosa, seguindo normas da Associação

Americana de Banco de Tecidos (American Association of Tissue Bank – AATB), a

fim de diminuir a antigenicidade, transmissão de doenças, infecções e outras

complicações que possam advir desse procedimento22.

39

Holtzclaw et al19 relatam que o uso dos enxertos ósseos humanos na prática

da odontologia e medicina nos Estados Unidos é seguro. Aumentando mais de 200

vezes, desde 1972, refletindo positivamente a utilidade e segurança desses

enxertos.

Com o estabelecimento do Banco de Tecidos da Marinha dos Estados Unidos

(United States Navy Tissue Bank) em 1949, marcou-se o surgimento do banco de

tecidos moderno, existindo atualmente um crescente interesse em enxertos ósseos

alógenos como resultado do desenvolvimento de bancos em muitos países2.

Estima-se que nos Estados Unidos, 40.000 pessoas recebam anualmente

enxertos alógenos na região maxilo mandibular. Devido ao desenvolvimento de

centros especializados no processamento e manipulação de tecidos esqueléticos, o

uso de enxertos alógenos tornou-se uma alternativa para o tratamento da maxila e

mandíbula atróficas20.

Enxerto alógeno em bloco tem sido usado com sucesso na cirurgia ortopédica

há décadas e atualmente cirurgiões ortopédicos nos Estados Unidos executam mais

de 200.000 enxertos alógenos anualmente23.

Recentemente, o uso de enxerto alógeno em bloco para tratamento da atrofia

do rebordo alveolar surgiu para superar a morbidade do sítio doador, ocorrida nos

enxertos autógenos, proporcionando alta taxa de sobrevivência de implantes5.

O osso alógeno é colhido assepticamente de doadores vivos ou cadavéricos e

então são congelados. Ficando disponível para receptores humanos após pelo

menos seis meses de quarentena a -80C°2.

Enxertos alógenos são uma fonte alternativa de material de enxerto ósseo

que podem ser utilizados para evitar a maioria das desvantagens relacionadas aos

enxertos autógenos. A principal vantagem desse material inclui uma pronta

40

disponibilidade de grandes volumes, redução do tempo operatório com maior

comodidade para o cirurgião, baixa morbidade, diminuindo edema e reação álgica

exacerbada no pós-operatório1-2. Gomes et al20 incluem também a fácil manipulação,

a possibilidade de se executar o procedimento sob anestesia local e a redução de

custos como vantagens adicionais usando enxertos alógenos. Entretanto, Jacotti24

considera que o enxerto alógeno em bloco necessita de uma precisa adaptação e

modelagem no local do defeito ósseo, adicionando um significativo tempo e esforço

para o procedimento cirúrgico.

Os enxertos alógenos mais comumente utilizados na Implantodontia são o

osso seco congelado desmineralizado (demineralized frozen died bone - DFDB) e o

osso seco congelado (frozen died bone – FDB). O processo para formar o FDB e o

DFDB é diferente e específico, embora haja algumas variações laboratoriais7. A

vantagem mais importante do FDB é que as proteínas osteoindutoras não são

destruídas no processo de preparação, o que se supõe que haverá um melhor

resultado na formação óssea e melhor manutenção do enxerto ósseo em longo

prazo24.

Fisiologia e biologia óssea

O material orgânico do osso, que inclui as proteínas morfogenéticas, é

encontrado dentro da estrutura da HA. O osso seco congelado age principalmente

através de um processo osteocondutor, pois as proteínas indutoras são liberadas

lentamente após a reabsorção do mineral e frequentemente são encontradas em

quantidades mínimas7.

41

São três os elementos essenciais para a regeneração óssea à partir do osso

autógeno, juntamente com a ligação definitiva entre o osso hospedeiro e o material

de enxertia, chamada de osteointegração. Células osteoprogenitoras que vivem

dentro do enxerto doador, podem sobreviver durante o transplante, o que poderia

potencializar a proliferação e a diferenciação em osteblastos e, finalmente, a

osteócitos, representando o potencial osteogênico do enxerto. A osteoindução, por

outro lado, é a estimulação e ativação de células-tronco mesênquimais a partir do

tecido circundante, que se diferenciam em osteoblastos. Este processo é mediado

por uma cascata de sinais e ativações de vários receptores extra e intracelulares,

pertencentes à família do Fator de Crescimento de Transformação - β (Transforming

growth factor – β – TGF - β). A osteocondução descreve a facilitação e orientação

dos vasos sanguíneos e a criação de novos sistemas de Havers na estrutura

óssea26.

O osso é um tecido complexo e dinâmico que sofre renovação e reparação ao

longo da vida, resultando em remodelação óssea. Nos últimos anos, grandes

avanços foram feitos para se definir os mecanismos moleculares pelos quais a

remodelação óssea é regulada a nível local e como os hormônios sistêmicos afetam

e influenciam a expressão dessa remodelação óssea27.

As proteínas morfogenéticas ósseas (PMO’s) são fatores responsáveis pela

nova formação óssea, além de possuirem quimiotaxia pelas células tronco

mesênquimais, e são parte da super família de moléculas, os fatores de crescimento

de transformação β (TGF-β). As PMO’s estão associadas principalmente com a

matriz orgânica, presentes apenas em pequenas quantidades, representando

apenas cerca de 0,1% da massa da matriz orgânica óssea. O processo de

desmineralização aumenta a biodisponibilidade das PMO’s28.

42

Minichetti et al29 consideram que os enxertos alógenos contém PMO’s, que

ajudam a estimular a osteoindução. Treze proteínas foram identificadas (PMO 1 -

PMO 13). Além disso, Molon et al30 acrescentam que as PMO’s são preservadas

mesmo após o congelamento, e são responsáveis pela quimiotaxia de células

mesênquimais indiferenciadas e pela indução da sua diferenciação em células

osteoprogenitoras.

Um enxerto ósseo alógeno ideal causaria uma nova formação óssea

(osteoindução) e forneceria um andaime para apoiar a regeneração óssea que irá

substituir o enxerto (osteocondução). As propriedades de osteoindução dos enxertos

alógenos permanecem controversas na literatura2.

O enxerto alógeno é considerado essencialmente osteocondutor,

providenciando um esqueleto para a migração de células, possuindo proteínas

morfogenéticas ósseas, que são expressas após a desmineralização durante a

remodelação do osso humano6,30.

As propriedades osseoindutora, osteocondutora e biomecânica

variam de acordo com os diferentes métodos de processamento e preparação do

enxerto alógeno. O conhecimento do efeito direto do processamento sobre a matriz

óssea e as células do metabolismo ósseo (osteoblastos e osteoclastos) é limitado31.

Técnicas de processamento do osso homógeno podem afetar a mecânica do

enxerto, alterando o seu potencial de força de resistência e as proteínas

morfogenéticas ósseas32.

Appley et al28 complentam que após o processamento do osso alógeno, não

há células vivas presentes nesse enxerto, não sendo possível a indução de uma

resposta osteogênica.

43

Cada tipo de enxerto em bloco alógeno possuem vantagens e desvantagens.

No osso esponjoso, a falta de resistência ao estresse mecânico é compensada pela

maior facilidade de penetração de vasos sanguíneos dentro do enxerto. Quanto mais

sólido o enxerto ósseo, maior sua capacidade de resistir ao estresse mecânico

(como o osso cortical), sendo mais difícil sua revascularização, integração e de se

tornar um osso viável23. Parece que o enxerto em bloco córtico-medular alógeno

pode possuir algumas vantagens sobre o bloco cortical, devido ao rápido início de

cicatrização33.

A extensão da formação de um novo osso entre o enxerto e a junção do leito

receptor, esta correlacionada à revascularização e com o tempo de cicatrização23.

O desempenho da incorporação do enxerto alógeno, união entre o enxerto e

osso hospedeiro, em termos de atributos biomecânicos, está relacionado com o grau

de histocompatibilidade correspondente entre o osso doador e o hospedeiro28.

Avaliações histológicas e da resposta imunológica dos enxertos alógenos,

não demonstraram sinais de reação antigênica no tratamento de grandes

defeitos1,20.

Materiais e métodos

Foi realizado um estudo prospectivo randomizado, com um total de sete

pacientes, dois homens e cinco mulheres, com idade variando entre 34 a 65 anos,

que foram atendidos no Programa de Mestrado em Odontologia da Pontifícia

Universidade Católica de Minas Gerais, com ênfase em Implantodontia, Belo

Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Todos os indivíduos apresentavam atrofia maxilar

severa na região anterior da maxila, com defeito em espessura, classe I de Seibert,

44

necessitando de enxerto em bloco antes da instalação de implantes

osseointegráveis. Esse estudo foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em

Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, sendo aprovado sob

o registro número 0203.0.213.000-10. Todos os indivíduos foram informados a

respeito dos procedimentos que foram realizados e forneceram seu consentimento

informado. O diagnóstico da atrofia do rebordo maxilar foi complementado por meio

de análise das tomografias computadorizadas por feixe cônico (T0) (Figura 1).

Os seguintes critérios de inclusão foram utilizados durante a avaliação clínica

dos pacientes: apresentar atrofia maxilar severa na região anterior da maxila, com

defeito em espessura, classe I de Seibert; possuir deficiência óssea menor ou igual a

3 mm no sentido horizontal, de acordo com os cortes transversais oblíquos das

tomografias computadorizadas de feixe cônico; não serem tabagistas; ter pelo

menos 21 anos; e possuir bom estado geral de saúde. A reconstrução da maxila foi

planejada com osso alógeno em bloco córtico-medular fresco e congelado, de joelho

(patela) obtido do UniOss – Banco de Tecidos Músculo-Esquelético do Hospital de

Marília, Marília, São Paulo, Brasil (Figura 2).

Os pacientes seguiram a seguinte terapia medicamentosa: amoxicilina, uma

cápsula de 875 mg de 12 em 12 horas, por sete dias; nimesulida (100 mg) de 12 em

12 horas, por quatro dias, iniciado uma hora antes do procedimento cirúrgico; como

analgésico de ação periférica, foi prescrito paracetamol (750 mg) de 6 em 6 horas.

Pouco antes da cirurgia, os pacientes foram orientados a fazerem bochecho com

digluconato de clorexidina 0,12% (Periogard, Colgate-Palmolive, São Paulo, Brasil)

por um minuto. O osso foi descongelado uma hora antes do procedimento cirúrgico.

Um anestésico local apropriado (mepivacaína 2% com adrenalina 1:100.000, DFL,

45

Rio de Janeiro, Brasil) foi administrado, e um retalho mucoperiostal de espessura

total foi descolado (Figura 3).

Foi feito o preparo do leito receptor, executando uma descorticalização

superficial com broca esférica diamantada, número 8, em baixa rotação, sob

irrigação com solução fisiológica estéril, com o objetivo de obter exposição da

microvascularização do leito ósseo hospedeiro, além de favorecer a adaptação do

bloco sobre o leito receptor. Com o mesmo intuito, perfurações foram feitas com

brocas cilíndrica e/ou tronco-cônica número 701L em baixa rotação,

perpendicularmente à superfície óssea, nos sentido vertical, desde 2 mm abaixo da

abertura piriforme (fossa nasal) até 2 mm acima da crista alveolar, respectivamente,

e no sentido horizontal, 2 mm distalmente à sutura intermaxilar e 2 mm mesialmente

à bossa canina, obedecendo uma distância de 2 mm entre cada perfuração. As

perfurações foram feitas sob irrigação com solução fisiológica estéril (Figura 4).

A remodelação dos blocos foi feita com o uso broca esférica diamantada

número 8 em baixa rotação, sob irrigação com solução fisiológica estéril, objetivando

arredondar as bordas da parte cortical do bloco de osso alógeno córtico-medular.

Além disso, foi executada compressão da parte medular do bloco ósseo, com o

objetivo de diminuir o espaço vazio entre o trabeculado ou medular óssea existente

no enxerto. Após os blocos completamente remodelados, imediatamente antes de

sua fixação, mensurações de seu comprimento, altura e espessura foram feitas,

utilizando para isso um paquímetro digital (Digital Caliper, Stainless, USA). As

perfurações para inserção dos parafusos de fixação, tanto no enxerto quanto no leito

receptor, foram feitas com brocas para contra-ângulo, diâmetro de 1,1 mm

(Neodent®, Curitiba, Paraná, Brasil), sob irrigação com solução fisiológica. Os

blocos estavam perfeitamente adaptados à parede anterior maxilar sem qualquer

46

espaço entre eles, e foram fixados com parafusos de titânio, autoperfurantes,

sistema com dimensão de 1,5 mm de diâmetro (cabeça do parafuso – chave

quadrada) e comprimentos que variaram em 8, 10, 12 e 14 mm (Neodent®, Curitiba,

Paraná, Brasil). Todos os blocos foram fixados com dois parafusos, variando apenas

o comprimento entre eles, colocados na parte central dos blocos, o que promoveu

uma ótima estabilidade inicial dos mesmos (Figura 5).

Para melhor adaptação da cabeça do parafuso sobre a cortical do bloco

ósseo, foi feito um desgaste ligeiramente biselado em toda a borda do orifício feito

para a inserção do parafuso. No máximo dois blocos foram fixados em cada

indivíduo, um na região correspondente aos dentes 11 e 12 e outro na região

correspondente aos dentes 21 e 22, portanto, foram fixados 14 blocos no total. Os

retalhos foram reposicionados sem tensão, executando relaxamento do mesmo,

quando necessário. Suturas com fio de nylon (nº 5.0; Ethicon, Somerville, NJ) foram

utilizados para o fechamento. Os pacientes foram orientados a realizarem lavagem

com solução de digluconato de clorexidina (Periogard, Colgate-Palmolive, São

Paulo, Brasil), duas vezes por dia, por 10 dias, iniciando dois dias após a cirurgia.

Avaliações clínicas foram executadas sete dias após o procedimento para controle

de qualquer sinal ou sintoma de infeção secundária e/ou deiscência da ferida. A

sutura foi removida 14 dias após a cirurgia. Ao se completar a primeira quinzena

após o procedimento cirúrgico, foram feitas tomografias computadorizadas de feixe

cônico (T1), com o objetivo de avaliar as alterações volumétricas dimensionais e

lineares do enxerto alógeno córtico-medular em bloco, obtendo o volume alcançado

e as mensurações lineares no rebordo alveolar reconstruído 15 dias após o enxerto

(Figura 6).

47

Durante o período de cicatrização, todos os pacientes foram atendidos

mensalmente até o momento da instalação dos implantes osseointegráveis. Antes

da cirurgia para instalação dos implantes osseointegráveis, uma tomografia

computadorizada de feixe cônico (T2), foi feita com o objetivo de avaliar as

alterações volumétricas dimensionais e lineares do enxerto alógeno córtico-medular

em bloco, obtendo o volume alcançado e as mensurações lineares no rebordo

alveolar reconstruído, seis meses após o enxerto (Figura 7).

Inicialmente, as imagens obtidas por meio das tomografias computadorizadas

de feixe cônico (TCFC), foram submetidas a mensurações lineares, no pós-

operatório de 15 dias (T1) e no pós-operatório de seis meses (T2). Para essa

análise, se fez uso do software ImplantViewer 2, v. 2.515 (Anne Solutions), onde

foram escolhidos quatro pontos nos cortes ortoradiais (figura 8) referentes ao longo

eixo dos parafusos de fixação dos blocos, paralelamente aos mesmos (Tabela 1, 2).

Essas mensurações foram feitas por um único indivíduo, para cada bloco enxertado

(Figura 8).

As imagens obtidas por meio das tomografias computadorizadas de feixe

cônico (TCFC) tiveram seu volume analisado, no pós-operatório de 15 dias (T1) e no

pós-operatório de seis meses (T2), levando em consideração as imagens obtidas

antes do enxerto (T0). Para essa análise, se fez uso de arquivos do tipo Dicom,

exportados das TCFC, que foram abertos no software Simplant Crystal Pro

(Materialise, Lueven - Belgium) para realização das mensurações volumétricas pela

empresa COMPASS 3D (Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil). A análise

tridimensional foi realizada nos objetos 3D gerados a partir de segmentação manual,

selecionando nas imagens multiplanares reconstruídas (MPR) os tons de cinza que

melhor descreveram o tecido ósseo correspondente, para a criação da máscara a

48

partir da qual os objetos 3D foram reconstruídos. O volume do enxerto em bloco foi

calculado, em milímetros cúbicos (mm³), isoladamente do lado direito e do lado

esquerdo de cada paciente, 15 dias após o enxerto (V1) (figura 09) e seis meses

após o enxerto (V2) (figura 10), utilizando uma ferramenta específica do software

Simplant Crystal Pro (Materialise, Lueven - Belgium), pela empresa COMPASS 3D

(Belo Horizonte, Minas Gerais - Brasil). A partir dos valores obtidos para os volumes

de cada objeto segmentado, foi possível determinar a alteração volumétrica

dimensional entre T1 e T2 de cada um dos dois blocos enxertados (lados direito e

esquerdo) em cada um dos sete pacientes, totalizando 14 blocos analisados

(Tabelas 3 e 4). Métodos de medições semelhantes também foram descritos em

estudos anteriores por Johansson et al9 e Smolka et al13.

Após seis meses, os parafusos de fixação dos enxertos em bloco foram

removidos e os implantes osseointegráveis foram instalados (figura 11 e 12). Os

blocos se apresentaram estáveis à fresagem preparatória para instalação dos

implantes, consistência firme e bem incorporados e vascularizados, entretando,

apresentando um grau de reabsorção considerável, não impedindo a instalação dos

implantes osseointegráveis. Foram utilizados dois sistemas de implantes

osseointegráveis, sendo seis implantes Osseotite® (3I / Implant Innovations,

Biomet®, Palm Beach Gardens, FL, USA) e oito implantes Neodent® (Curitiba,

Paraná, Brasil), sendo instalados nas áreas correspondentes aos dentes 12 e 22,

com torque de inserção primário de 45 N (Figura 12).

Em um segundo estágio, os implantes foram reabertos, sendo observado

osseintegração em todos os implantes. Os pacientes atualmente estão em fase de

confecção da protética parcial fixa sobre os implantes instalados.

49

Resultados

Um total de 14 blocos foram enxertados. Todos os enxertos foram feitos com

o intuito de ganho de volume ósseo no aspecto anterior da maxila nas áreas

correspondentes aos dentes 12, 11, 21 e 22, ou seja, ganho horizontal, em

espessura. A média do tempo de cicatrização foi de 6,8 meses. Não houve nenhuma

evidência clínica de complicação de qualquer área enxertada nesse período. No

exame clínico de revisão, cinco meses após o enxerto, foi possível observar sob a

mucosa, por transparência, os parafusos de fixação do enxerto, e à palpação da

área enxertada, observou-se uma relativa perda de volume, entretanto, não houve

nenhuma exposição do parafuso ou do enxerto. A média de tempo entre a obtenção

das TCFC (T1 e T2), foi de 5,6 meses. Foram instalados implantes osseointegráveis

seis meses após o enxerto ósseo. Os seguintes critérios foram utilizados para

determinar o sucesso do enxerto: (1) nenhuma alteração dos tecidos moles

sobrejacentes durante o período de cicatrização; (2) nenhum relato de dor ou

desconforto; (3) manutenção da estabilidade do enxerto após a remoção do

parafusos de fixação; (4) ausência de tecido mole entre o enxerto e o leito receptor;

(5) nenhuma separação do enxerto no momento da instalação do implante; (6)

nenhum sinal de infecção durante o período de cicatrização. Imediatamente antes da

instalação dos implantes, notou-se uma reabsorção relativa do enxerto, sendo

variável entre os indivíduos e entre os blocos no mesmo indivíduo. Nos blocos mais

reabsorvidos, a cortical foi mais afetada, restando parte do osso medular, que

apresentava um aspecto firme e resistente, bem incorporado, possuindo

sangramento aparentemente originado do mesmo. A reabsorção foi menor ao redor

dos parafusos de fixação, que foram removidos imediatamente antes da instalação

50

dos implantes. Em todos os pacientes, obteve-se ganho em espessura, tendo-se

condição para instalação dos implantes osseointegráveis. O enxerto permaneceu

estável durante o processo de instalação dos implantes, sem sinal de fratura ou

separação. Um total de 14 implantes osseointegráveis foram instalados sobre as

áreas enxertadas. Os exames radiográficos panorâmicos, que foram executados

antes do segundo estágio cirúrgico, antes da reabertura dos implantes, seis meses

após sua instalação, mostraram um bom aspecto do osso ao redor dos implantes,

sugerindo osseointegração dos mesmos.

As mensurações lineares e a alteração volumétrica dimensional dos enxertos

em bloco foram analisadas separadamente, portanto, foram considerados 14 blocos

(n=14), comparados em dois tempos, T1 referentes aos dados obtidos na TCCB 15

dias após o enxerto e T2 referentes aos dados obtidos na TCCB com seis meses de

acompanhamento. O resultado da alteração dimensional das mensurações lineares

média dos blocos enxertados foi de 17,95 % (Tabela 1 e 2). O resultado do volume

médio de todos dos blocos de osso alógeno enxertado nesse estudo, em T1, foi de

663,26 mm³ (intervalo 900,59 - 362,08 mm³). O resultado das alterações

volumétricas dimensionais média dos blocos enxertados foi de 49,12 % (Tabela 3 e

4).

Análise estatística

Os dados das mensurações lineares de T1 e T2 foram submetidos ao teste

D’agostino para verificar a distribuição e homogeneidade da amostra, as

mensurações dos enxertos ósseos foram expressas em mm (média e desvio

51

padrão). A diferença entre T1 e T2 foi testada através do teste t de student pareado,

com nível de significância de 5% (Tabela 5 e Gráfico1).

Os dados volumétricos de T1 e T2 foram submetidos ao teste Shapiro-Wilk

para verificar a distribuição e homogeneidade da amostra, as mensurações lineares

dos enxertos ósseos foram expresso em mm³ (média e desvio padrão). A diferença

entre T1 e T2 foi testada através do teste t de student pareado, com nível de

significância de 5% (Tabela 6 e Gráfico 2).

Os testes estatísticos foram realizados pelo software BioEstat 5.0 (Belém,

Pará, Brasil).

DISCUSSÃO

Transplantes ósseos estão sendo realizados entre seres humanos por mais

120 anos. Durante este período, de forma gradativa e periódica, várias mudanças

significativas ocorreram nos tipos de enxertos ósseos alógenos transplantados e em

sua aplicação. Mais de 1.000.000 de enxertos ósseos homógenos devem ter sido

executados nos últimos dez anos nos Estados Unidos da América34.

Recentemente, o uso de enxerto homógeno em bloco para tratamento da

atrofia do rebordo alveolar surgiu para superar a morbidade do sítio doador, ocorrida

nos enxertos autógenos, proporcionando alta taxa de sobrevivência de implantes5.

Embora os estudos clínicos comprovem a eficácia dos enxertos alógenos,

preocupações em relação à transmissão de doenças permanecem. Até o presente

momento, contudo, nenhuma ocorrência foi relatada na literatura odontológica21.

Avaliações histológicas e da resposta imunológica não demonstraram sinais

de reação antigênica no tratamento de grandes defeitos ósseos1,20,35.

52

O menor tempo operatório, oferta ilimitada e baixa morbidade, são algumas das

vantagens que nos encorajam na crescente utilização do enxerto alógenos2.

Diversos estudos obtiveram resultados que indicaram que o osso alógeno tem

a capacidade de promover a regeneração do osso, observando-se nesses achados

histológicos, adesão, crescimento e maturação dos osteoblastos, além da deposição

de novo tecido osteóide diretamente sobre a superfície do enxerto ósseo31.

Estudos clínicos e histológicos mostraram incorporação satisfatória de

enxertos alógenos, descritos em casos clínicos, antes da instalação de implante

osseointegrável, permitindo uma formação de lamelas ósseas num período de

quatro a seis meses pós-operatório, tendo osso recém-formado com pouca

contração e alta resistência ao torque durante a inserção de implantes dentários36.

O uso de bloco alógeno no tratamento da atrofia do rebordo alveolar é pouco

documentado na literatura. No entanto, avaliação em longo prazo do uso de enxerto

alógeno fresco congelado foi relatada por alguns autores. Estes não observaram

significativas reações alérgicas, rejeição ou qualquer anticorpo inesperado após o

transplante em um período de 30 anos1.

Considerando as falhas e complicações dos enxertos em bloco com osso

alógeno, Chaushu et al5 analisaram 137 regiões de atrofia óssea alveolar, que foram

reconstruídas com bloco de osso alógeno esponjoso, sendo 58 dessas em região

anterior de maxila, e relataram que raramente é observado falha associada a esses

enxertos, sendo esses resultados semelhantes aos relatados às complicações

quando foram utilizados o enxertos autógenos em bloco, entretanto, foram mais

sensíveis à técnica do que os enxertos autógenos, obrigando uma execução de uma

técnica cirúrgica meticulosa e melhor acompanhamento.

53

Perrot et al25 apresentaram uma taxa de sucesso de implantes

osseointegráveis de 96,5%, o que é comparável àquela de áreas não enxertadas.

Os resultados deste estudo preliminar indicam que o FDB é um biomaterial

potencialmente excelente para o tratamento de defeitos na maxila e mandíbula.

Nissan et al10 executaram 46 enxertos em bloco medular (osso esponjoso)

alógeno em 31 pacientes, e instalaram 63 implantes sobre tais enxertos. Desses

enxertos, 9% foram utilizados para ganho de altura, 40% foram utilizados para

ganho de espessura e 51% para ganho em espessura e altura. A taxa de reabsorção

no momento da colocação dos implantes foi de 10 e 14%, demonstrando o potencial

dos enxertos alógenos em bloco medular para minimizar a reabsorção óssea,

quando comparados aos enxertos em bloco autógenos. Para obtenção desses

resultados, fizeram medidas iniciais e finais das áreas enxertada com o uso de uma

sonda periodontal graduada em milímetros.

Accetturi et al37 reconstruiram com osso medular humano congelado, (cabeça

de fêmur) 26 pacientes com defeitos ósseos nos maxilares, e observaram que novo

osso foi formado no período de quatro a seis meses, com contração cicatricial de

15% a 20%. Entretanto, tais autores não descreveram sua metodologia para

mensuração da alteração dimensional.

Smolka et al9 obtiveram índices de redução de volume médio de 16,2% (15

pacientes) e 19,2% (cinco pacientes), e aumento da densidade óssea, cerca de

1000 unidades Hounsfield. Entretando, utilizaram enxertos autógenos de calota

craniana, e concluiram que seu uso é uma alternativa promissora para a

reconstrução do rebordo alveolar em Implantodontia.

54

Nyströem et al38 encontraram uma redução de 50% nos enxertos autógeno em

bloco na região anterior da maxila após um ano. A maior parte desta redução foi

vista durante os três primeiros meses.

Johansson et al13 mediram o volume de regiões anteriores de maxila atrófica de

10 pacientes, porém, as reconstruções forma feitas com enxertos autógenos de

cristas ilíacas. Utilizando tomografias computadorizadas, como no presente estudo,

demonstraram uma redução de 47% em seu volume, dentro de um prazo de seis

meses. Esses resultados são aproximados com os apresentados nesse estudo, que

é de 49,12% de alteração volumétrica do enxerto em bloco, num prazo médio de

acompanhamento de 6,8 meses.

Por meio de avaliações clínica, radiológica e biológica, estima-se que a taxa

de sucesso dos enxertos alógenos está na faixa de 60% a 90%. Embora isso seja

suficiente para justificar o uso desse método de enxertia, também fornece

justificativa para desenvolver-se novas tecnologia de regeneração óssea, podendo

fornecer melhores resultados28.

Resultados de ganho de espessura demonstraram que as mensurações das

tomografias computadorizadas estavam em conformidade com aqueles obtidos com

mensurações clínicas, demostrando confiabilidade na utilização para avaliar as

técnicas de aumento ósseo39.

A morfologia do enxerto ósseo na maxila, especialmente em blocos, muitas

vezes é irregular, tornando difícil sua estimativa de volume. No entanto, quando

consecutivas tomografias computadorizadas são utilizadas, a área de cada

segmento pode ser medida facilmente, pois não há superposição, sendo possível

determinar o volume de cada área do enxerto com precisão13.

55

O enxerto em bloco alógeno pode servir como uma alternativa ao enxerto

ósseo autógeno para aumento em espessura do rebordo alveolar atrofiado1-2,21.

CONCLUSÃO

Esse estudo demonstrou resultado satisfatório com o uso de osso alógeno

fresco e congelado em bloco córtico-medular (joelho – patela) para a reconstrução

dos defeitos Classe I de Seibert, com subsequente instalação de implantes

osseointegráveis. Tanto quanto se sabe, não há estudos clínicos de medições

volumétricas de enxerto alógeno córtico-medular em bloco, por meio de tomografia

computadorizada de feixe cônico, em regiões anteriores da maxila. Se técnicas

cirúrgicas adequadas são adotadas, esse tipo de enxerto ósseo pode ser utilizado

com segurança em regiões de instalação de implante como alternativa aos enxertos

autógenos. Após o período de reparo de 6,8 meses em média, o enxerto alógeno em

bloco apresentou uma alteração dimensional das mensurações lineares de 17,95%

(ImplantViewer 2 - Anne Solutions) e uma alteração volumétrica de 49,12 %

(Simplant Crystal Pro - Materialise, Lueven - Belgium). Considerando um período

médio de 13 meses de acompanhamento, futuros estudos longitudinais, utilizando

enxerto alógeno fresco e congelado, são necessários para entender o

comportamento deste biomaterial, sua estabilidade e a taxa de sobrevida dos

implantes osseointegráveis.

56

Clinical and imaging changes of allograft in the re construction of bone defects

in the anterior maxillary in Seibert class I

Abstract

The use of autogenous block to reconstruct the thickness of the alveolar process may

be stunted by limited donor area morbidity. As a goal this study evaluated the use of

cortical allograft spinal block in the anterior maxilla in Seibert Class I defect by

analyzing the clinical characteristics and volume change by means of cone beam

computed tomography. Seven patients with atrophy of the alveolar process, any

deficiency in thickness in the anterior maxilla, received allograft cortical spinal block,

and one block was set in the area corresponding to teeth 11 and 12 and another to

the teeth 21 and 22. Cone beam computerized tomography were were obtained

before the graft (T0), after 15 days (T1) and 6 months after grafting (T2), and

analyzed for volume using the software SimPlant Crystal Pro (Materialise, Lueven -

Belgium) and the analysis of linear measurements using the software ImplantViewer

2 (Anne Solutions). A total of 14 blocks cortical medullary allografts were fixed in 7

patients involved, which showed a volume change of 49,12% and a linear change of

17,95%. A total of 14 dental implants were installed. No complication was observed

during the repair. As in the installation procedure of dental implants, 6 months after

grafting. The results demonstrated that the use of cortical allograft bone marrow

collectively appear as a viable alternative for reconstruction of anterior maxillary

atrophy.

Key words: Allograft. Volume change. Cone beam computed tomography.

57

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62

Figura 1 - Tomografia computadorizada de feixe cônico (T0)

Figura 2 - Osso alógeno em bloco (joelho/patela – córtico-medular)

63

Figura 3 – Descolamento do retalho - região anterior da maxila

Figura 4 - Esquema da descorticalização

64

Figura 5 - Enxerto em bloco alógeno fixado (lados direito e esquerdo)

Bloco lado direito (T1) Bloco lado esquerdo (T1)

Figura 6 - Tomografia computadorizada de feixe cônico (T1 – lados direito e

esquerdo)


Figura 7 - Tomografia computadorizada de feixe cônico (T2 – lados direito e

esquerdo)

65



Figura 8 - Mensuração lineares por meio das tomografias computadorizadas de

feixe cônico (T1 e T2 – lados direito e esquerdo) – ImplantViewer 2

Figura 9 - Análise volumétrica dimensional – lado direito (T1) - Simplant Crystal Pro

66

Figura 10 - Análise volumétrica dimensional – lado direito (T2) - Simplant Crystal Pro

Figura 11 - Enxerto em bloco alógeno 6 meses após fixação

67

Figura 12 - Implantes osseointegráveis instalados (regiões dentes 12 e 22)

68

Tabela 1 - Relação da alteração linear entre T1 e T 2 de cada amostra

PONTOS PAC 1 PAC 2 PAC 3 PAC 4 PAC 5 PAC 6 PAC 7

T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2

A - direito 14,61 11,94 11,0 10,34 17,68 13,84 14,47 11,44 11,68 9,09 16,76 14,44 14,32 10,50

B - direito 12,78 11,77 9,89 9,18 14,24 9,18 13,73 12,18 12,36 10,84 13,30 12,11 10,22 9,68

C - direito 11,14 8,38 9,52 9,22 12,65 7,22 13,31 11,33 10,21 9,75 12,65 9,71 8,02 6,99

D - direito 9,92 7,12 8,81 5,35 10,20 5,26 11,35 9,82 8,68 7,89 9,08 8,13 8,45 7,10

A-esquerdo 15,06 13,20 10,23 5,91 12,09 11,99 15,81 9,66 10,86 9,76 20,61 15,41 11,47 9,87

B-esquerdo 12,68 11,52 9,81 790 11,37 10,52 15,64 10,26 11,99 10,22 20,30 17,63 9,04 7,24

C-esquerdo 12,37 10,14 8,99 6,65 10,71 10,28 13,26 9,82 11,20 9,50 17,49 14,26 11,32 9,72

D-esquerdo 10,76 8,76 8,17 7,58 9,81 9,10 10,68 9,09 9,42 8,43 13,24 8,94 10,67 9,06

Tabela 2 - Relação da diferença entre T1 e T2 (mm) e a porcentagem (%) da alteração das mensurações lineares

PONTOS PAC 1 PAC 2 PAC 3 PAC 4 PAC 5 PAC 6 PAC 7

A - direito 2,67 18,27%

0,66 6,0 % 3,84 21,71%

3,03 20,93%

2,59 22,17%

2,32 13,84%

3,82 37,01%

B - direito 1,01 7,9% 0,71 7,17%

5,06 35,53%

1,55 11,28%

1,52 12,29%

1,02 7,66%

0,54 5,28%

C - direito 2,76 24,77%

0,30 3,15%

5,43 42,92%

1,98 14,87%

0,46 4,50%

2,94 23,24%

1,03 12,84%

D - direito 2,80 28,22%

3,28 37,23%

4,94 48,43%

1,53 13,48%

0,79 9,10%

0,95 10,46%

1,44 17,04%

média da

alteração

(lado direito)

19,78 % 13,38 % 37,14 % 15,14 % 12,01 % 13,80 % 18,04%

A-esquerdo 1,86 12,35%

4.23 41,34%

0,10 0,80%

6,15 38,89%

1,10 10,12%

5,20 25,23%

1,60 13,94%

B-esquerdo 1,16 9,14%

1,91 19,46%

0,85 7,47%

5,38 34,39%

1,77 14,76%

2,67 13,15%

1,80 19,91%

C-esquerdo 2,23 18,02%

2,24 24,91%

0,43 4,01%

3,44 25,94%

1,70 15,17%

3,23 18,46%

1,60 14,13%

D-esquerdo 2,00 18,58%

0,59 7,22%

0,71 7,23%

1,59 14,88%

0,99 10,50%

4,30 32,47%

1,61 15,08%

média da

alteração

(lado

esquerdo)

14,52 % 23,23 % 4,87 % 28,52 % 12,63 % 22,57 % 15,76 %

69

Tabela 3 - Detalhes clínicos dos pacientes tratados Paciente /

lado da fixação do

bloco

Local dentário

(nº)

Dimensão do bloco

pré-instalação

(mm)

Número de

parafusos fixados

Número de

implantes instalados

no local

Volume do bloco

em T1 (mm³)

Volume do bloco

em T2 (mm³)

1 / bloco D 11 e 12 11,4X11,4X5,6 2 1 422,12 210,22

1 / bloco E 21 e 22 10,2X10,5X5,3 2 1 436,32 208,46

2 / bloco D 11 e 12 10,4X12,9X8,1 2 1 871,11 486,41

2 / bloco E 21 e 22 11,0X12,2X7,7 2 1 900,59 510,53

3 / bloco D 11 e 12 12,4X10,5X7,6 2 1 764,72 253,49

3 / bloco E 21 e 22 11,7X12,0X7,1 2 1 764,55 583,34

4 / bloco D 11 e 12 12,1X11,7X3,0 2 1 658,77 250,89

4 / bloco E 21 e 22 11,6X11,2X6,2 2 1 738,07 450,13

5 / bloco D 11 e 12 9,3X13,2X5,8 2 1 861,92 363,73

5 / bloco E 21 e 22 8,3X11,3X2,8 2 1 692,53 371,51

6 / bloco D 11 e 12 9,8X9,5X5,1 2 1 362,08 148,77

6 / bloco E 21 e 22 11,7X10,9X7,0 2 1 737,40 381,25

7 / bloco D 11 e 12 13,3X7,4X5,9 2 1 464,15 263,12

7 / bloco E 21 e 22 11,23X7,5X3,8 2 1 611,37 282,15

Total = 14 blocos

Total = 32 parafusos

Total = 14 implantes

Tabela 4 - Relação da alteração volumétrica (mm³) d e cada amostra

Paciente/ Bloco Volume T1 Volume T2 % de alteração % restante

1 / D 422,12 210,22 50,20 % 49,80 %

1 / E 436,32 208,46 52,23 % 47,77 %

2 / D 871,11 486,41 44,17 % 55,83 %

2 / E 900,59 510,53 43,32 % 56,68 %

3 / D 764,72 253,49 66,86% 33,14 %

3 / E 764,55 583,34 23,71% 76,29 %

4 / D 658,77 250,89 61,92 % 38,08 %

4 / E 738,07 450,13 39,02 % 60,98 %

5 / D 861,92 363,73 42,19 % 57,81 %

5 / E 692,53 371,51 46,36 % 53,64 %

6 / D 362,08 148,77 58,92 % 41.08 %

6 / E 737,40 381,25 48,30 % 51,70 %

7 / D 464,15 263,12 56,68 % 43,32 %

7 / E 611,37 282,15 53,85 % 46,15 %

intervalo

900,59 – 362,08 mm³

intervalo 583,34 – 148,77

mm³

média da alteração 49.12 %

média restante 50,88 %

70

Tabela 5 - Teste t-student: amostras pareadas – men surações lineares Tempo 1 Tempo 2

Mensurações lineares

56 56

Média 12.0664 9.8623 Desvio Padrão 2.8461 2.4206 Erro Padrão 0.3803 0.3235 Desvio Padrão da Diferença

1.5143 ---

Erro Padrão da Diferença

0.2024 ---

Média das diferenças

2.2041 ---

(t)= 10.8919 --- Graus de Liberdade 55 --- (p) unilateral = < 0.0001 --- (p) bilateral = < 0.0001 --- IC (95%) 1.7987 a 2.6095 --- IC (99%) 1.6646 a 2.7437

Tabela 6 - Teste t- student: amostras pareadas – al teração volumétrica Tempo 1 Tempo 2

Indivíduos / blocos 14 14 Média 663.2643 340.2857 Desvio Padrão 178.5010 130.2400 Erro Padrão 47.7064 34.8081 Desvio Padrão da Diferença

108.2764 ---

Erro Padrão da Diferença

28.9381 ---

Média das diferenças

322.9786 ---

(t)= 11.1610 --- Graus de Liberdade 13 --- (p) unilateral = < 0.0001 --- (p) bilateral = < 0.0001 --- IC (95%) 260.4723 a 385.4848 --- IC (99%) 235.8170 a 410.1401

71

Gráfico 1 – Box-Plot: média e desvios – alteração das mensurações lineares (T1 e

T2)

Gráfico 2 – Box-Plot: média e desvios – alteração volumétrica (T1 e T2)

72

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74

ANEXOS

75

ANEXO A

APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

76

ANEXO B

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PACIENTES QUE RECEBERÃO

ENXERTO EM BLOCO NA MAXILA ANTERIOR

Título da pesquisa:

ALTERAÇÕES CLÍNICA E IMAGINOLÓGICA DOS ENXERTOS ALÓ GENOS NA

RECONSTRUÇÃO DO DEFEITO ÓSSEO CLASSE I DE SEIBERT E M MAXILA

ANTERIOR

Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao

pesquisador que explique as palavras ou informações não compreendidas completamente.

1) Introdução

Você está sendo convidado (a) a participar da pesquisa “ALTERAÇÕES CLÍNICA E

IMAGINOLÓGICA DOS ENXERTOS ALÓGENOS NA RECONSTRUÇÃO DO DEFEITO

ÓSSEO CLASSE I DE SEIBERT EM MAXILA ANTERIOR ” , realizada na PUC-MG, pelo

aluno do Mestrado em Odontologia, área de concentração em Implantodontia, Juliano

Cardoso de Oliveira. Se decidir participar dela, é importante que leia essas informações

sobre o estudo e o seu papel nesta pesquisa.

Você foi selecionado entre indivíduos de ambos os sexos, idade de 20 a 60 anos, não

fumantes, com ausência de doença periodontal (gengiva saudável), sem apresentar

qualquer envolvimento sistêmico (com boa saúde geral), e que necessita de reabilitação

protética parcial ou total (dentaduras, ponte fixa, coroas e roach). Diante de todas estas

opções clínicas oferecidas você optou como primeira escolha pela reabilitação com

implantes dentários. É importante que você saiba que a cirurgia proposta nesta pesquisa só

é necessária porque a reabilitação envolve implantes dentários.

Desta forma é preciso entender a natureza e os riscos da sua participação e dar o seu

consentimento livre e esclarecido por escrito.

2) Objetivo

O objetivo desta pesquisa é avaliar por meio de medidas clínicas e tomografia

computadorizada se há alguma diminuição de volume dos enxertos, sendo utilizado osso

homólogo (ou homógeno) proveniente de Banco de Osso para aumentar o osso na região

77

anterior do maxilar anterior. É importante deixar claro que o produto que está sendo utilizado

é um produto seguro, que vem sendo utilizado rotineiramente há muitos anos na

Implantodontia (especialidade da odontologia que trabalha com os implantes) e na medicina

ortopédica.

3) Procedimentos do estudo

Para realização desta pesquisa, será necessário acessar a região óssea anterior da

maxila (da frente), onde serão fixados 1 ou 2 blocos, relativa aos dentes 12, 11, 21 e 22

(dentes incisivos centrais superiores).

O enxerto que será utilizado é constituído de osso natural de doadores vivos ou

cadavéricos, provenientes de Banco de Ossos, com uma morfologia para estimular a

formação de osso vital, funcionando como uma estrutura de suporte para a adesão do tecido

ósseo durante o processo de osteogênese. A Lei 9.434, regulamentada pelo Decreto n°

2268 de 30-06-97, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo

humano para fins de transplante e tratamento, foi aprovada no Brasil em fevereiro de 1997,

e publicada em portaria nº. 304 do Ministério da Saúde em 16 de fevereiro de 2000, que

regulamenta banco de tecidos no Brasil (www.unioss.com.br).

Este procedimento vai gerar uma área de ferida cirúrgica na boca, cujo desconforto

será controlado com o uso de analgésicos de ação central, antiinflamatórios e antibióticos.

Serão realizadas 2 (duas) tomografias computadorizadas pós-cirúrgicas para

sabermos sobre o comportamento do enxerto utilizado no ato cirúrgico, uma sendo feita 15

dias após a cirurgia para enxerto e outra 180 dias após a cirurgia para enxerto.

4) Riscos e desconfortos

Os desconfortos que esses procedimentos podem causar são variáveis e dependem

de cada indivíduo, mas geralmente são semelhantes aos produzidos por outras cirurgias

bucais como extrações de dentes. Neste tipo de intervenção podem se esperar a ocorrência

de dor (leve a moderada), edema local (inchaço) e infecção da ferida cirúrgica. Porém estes

problemas são de difícil ocorrência e são resolvidos com a prescrição de analgésicos (ex:

Tylex 30 mg) e anti-inflamatórios (ex: Nimesulida 100mg) e antibióticos específicos (ex:

Amoxicilina + Ácido Clavulânico).

De acordo com a literatura não há riscos à saúde em com relação à execução de 2

tomografias computadorizadas realizadas após a cirurgia, pois a quantidade de radiação

incidente no paciente não ultrapassa o limite de radiação anual em que o paciente pode ser

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submetido. Os riscos com a tomografia computadorizada de feixe cônico, são semelhantes e

até menores do que radiografias convencionais, como radiografias panorâmicas.

5) Benefícios

O presente trabalho irá beneficiar o paciente tratando as atrofias do maxilar anterior

com enxerto ósseo para aumento de espessura, criando com isso, condições para a

reabilitação protética da área através da instalação de implantes osseointegrados. Uma vez

realizados os procedimentos cirúrgicos e após o prazo de cicatrização estabelecido para

este procedimento (6 meses), automaticamente você receberá os implantes que se fizerem

necessários assim como a prótese sobre estes de forma totalmente gratuita no Curso de

Mestrado em Implantodontia realizado pela Faculdade de Odontologia da PUC- MG, sendo

que o custo de todo o material será do pesquisador.

6) Participação voluntária

A participação neste estudo é voluntária. Você tem o direito de sair deste estudo a

qualquer momento, sem penalidades ou perda de qualquer benefício a que tenha direito

nesta instituição. Se você decidir não participar deste estudo, os tratamentos odontológicos

disponíveis para o seu caso são: Confecção de prótese totais removíveis convencionais,

próteses parciais removíveis e prótese parciais fixas. Você também pode ser desligado do

estudo a qualquer momento sem o seu consentimento nas seguintes situações:

a) não usar ou seguir adequadamente as orientações/tratamento em estudo;

b) sofrer efeitos indesejáveis sérios não esperados;

c) término do estudo.

7) Custos/reembolso

Você não terá nenhum gasto com a sua participação no estudo. Toda tomografia

computadorizada, após a cirurgia de enxerto e antes da cirurgia para os implantes, serão

gratuitas. Toda a medicação necessária para realização desta cirurgia, as consultas, os

materiais utilizados, as radiografias e os deslocamentos que forem necessários (transporte)

serão gratuitos. Caso seja necessária alguma despesa com medicação não fornecida, a

mesma será reembolsada prontamente pelo pesquisador. Você não receberá pagamento

pela sua participação.

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8) Local de realização dos trabalhos

As cirurgias e todos os tratamentos clínicos serão realizadas nas dependências da

Faculdade de Odontologia da PUC-MG.

As Tomografias Computadorizadas serão realizadas pela LIFE IMAGEM DIGITAL

Radiologia Odontológica Digital Tomografia Computadorizada, à Av. do Contorno , 4747 -

Loja 16, Bairro Serra, Belo Horizonte - MG, 30110-027, Belo Horizonte – MG.

9) Responsabilidade

Efeitos indesejáveis ou lesões são possíveis em qualquer estudo de pesquisa, apesar

de todos os cuidados possíveis, e podem acontecer sem que a culpa seja sua ou dos

profissionais.

Se diagnosticado algum problema indesejado como resultado direto de sua

participação neste estudo, este será tratado na Clínica do Mestrado em Implantodontia da

Faculdade de Odontologia da PUC Minas; Av. Dom José Gaspar, 500 - Fones: (31) 3319-

4229 e (31) 3319.4230 - Fax: 3319-4229 - CEP: 30535.610 - Belo Horizonte - Minas Gerais

– Brasil.

10) Caráter confidencial dos registros

As informações obtidas a partir de sua participação neste estudo serão mantidas

estritamente confidenciais. Terão acesso aos registros apenas os profissionais de saúde

que estarão cuidando de você e o Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, onde o

estudo está sendo realizado. Você não será identificado quando o material de seu registro

for utilizado, seja para propósitos de publicação científica ou educativa.

11) Participação

Sua participação nesta pesquisa consistirá em comparecer na Faculdade de

Odontologia da PUC-MG, prédio 46, no Bloco Cirúrgico, quando solicitado.

12) Para obter informações adicionais

Caso você tenha mais perguntas sobre o estudo, por favor, ligue para Dr. Juliano

Cardoso de Oliveira (pesquisador) no telefone (31) 8751 3996. Se você tiver perguntas com

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relação a seus direitos como participante do estudo clínico, você poderá contatar o

Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, Professora Maria Beatriz Rios

Ricci, no endereço: Av. Dom José Gaspar, 500 - Prédio 01 sala 203 - Fone: 3319-4211- Fax:

3319-4229 - CEP 30.535-610 - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil

13) Declaração de consentimento

Li ou alguém leu para mim as informações contidas neste documento antes de assinar

este termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre o tratamento a ser realizado

durante o estudo, as inconveniências, riscos, benefícios e eventos adversos que podem vir a

ocorrer em conseqüência dos procedimentos.

Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informações acima. Declaro

também que toda a linguagem técnica utilizada na descrição deste estudo de pesquisa foi

satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para todas as minhas dúvidas. Confirmo

também que recebi uma cópia deste formulário de consentimento. Compreendo que sou

livre para me retirar do estudo em qualquer momento, sem perda de benefícios ou qualquer

outra penalidade.

Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas para participar

como paciente deste estudo.

_________________________________________________________________________

Nome do participante (em letra de forma):

__________________________________________

Assinatura do participante

Data ____/ ______/ ________

Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, os possíveis

riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao participante e/ou seu representante

autorizado. Acredito que o participante recebeu todas as informações necessárias, que

foram fornecidas em uma linguagem adequada e compreensível e que ele/ela compreendeu

essa explicação.

Assinatura do pesquisador

alteraÇÕes clÍnicas e imaginolÓgicas dos...

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