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 0 ANDRÉA DE QUEIROZ MARCULINO AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE SUBMETIDO À HEMODIÁLISE Criciúma, 2004

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ANDRÉA DE QUEIROZ MARCULINO

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE SUBMETIDO À HEMODIÁLISE

Criciúma, 2004

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ANDRÉA DE QUEIROZ MARCULINO

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE SUBMETIDO À HEMODIÁLISE

Monografia apresentado à Diretoria de Pós-Graduação da Universidade do Extremo SulCatarinense – UNESC, para a obtenção do

título de especialista em Saúde Pública e AçãoComunitária.

Orientador: Dr. Luiz Taddeo Filho

Criciúma, 2004

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AGRADECIMENTOS

 Agradeço aos meus pais Luiz e Delcy, pelo incentivo e por estarem sempre ao meu

lado nos momentos que precisei.

 Agradeço a Clínica de Nefrologia do Hospital Regional de Araranguá/SC por ter 

concedido o espaço para a realização do meu trabalho, juntamente com seus

funcionários e pacientes.

 Agradeço ao professor e orientador Dr. Luiz Taddeo Filho por todo o seu apoio e

cooperação.

 Agradeço a todos meus amigos e familiares que de alguma forma estiveram

envolvidos na confecção deste trabalho.

 A quem, mesmo estando por vezes distantes, não esteve longe um só instante...

 A Deus.

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3

“Seja paciente com tudo o que não está solucionado em seu

coraçãoE procure amar as próprias perguntas

Não procure as respostas que não poderá vivê-las

E o que importa é viver tudo

Viva as perguntas agora....

Talvez gradativamente e sem perceber 

Chegue a viver algum dia distante as respostas” 

Rainer Maria Rilke

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RESUMO

O objetivo deste trabalho foi realizar avaliação nutricional e estudar a ingestãoalimentar de pacientes com insuficiência renal crônica que realizam hemodiálise,visando identificar os indivíduos desnutridos ou em risco nutricional.O estado nutricional dos nove pacientes já estudado por meio de parâmetrosantropométricos, bioquímicos, registro do consumo alimentar e avaliação subjetivaglobal modificada (ASGm).Os parâmetros antropométricos utilizados foram o índice de massa corporal (IMC),prega cutânea do bíceps (PCT), circunferência do braço (CB) e circunferênciasmuscular do braço (CMB). Pela IMC a maioria dos pacientes estavam dentro dafaixa de normalidade (66,67%), mostrando que o peso corporal se encontraadequado de acordo com o IMC. Pela PCT, a maioria dos pacientes apresentaram

desnutrição leve 44,45%. Pela circunferência do braço, foi encontrado um percentualfoi encontrado para desnutrição leve, desnutrição moderada e excesso de peso;somente 11,11% foi classificado como desnutrição grave. Pela avaliação dacircunferência muscular do braço foi verificada uma prevalência a normalidade emrelação ao estado nutricional, em 66,67% dos pacientes.Os exames coletados foram uréia, cálcio, potássio, fósforo, creatinina e linfócitostotais; a maioria das médias dos parâmetros bioquímicos encontram-se dentro doesperado para pacientes renais crônicos, sendo que somente 22,22% dos pacientesapresentam linfócitos totais abaixo de 1.200mm3 .O consumo de energia mostrou-se adequado para a produção em estudo. Oconsumo de proteínas estava dentro do recomendado de 1,2g/kg/dia, apesar de ter sido reportado como baixo em pacientes hemodialisados.Pela avaliação subjetiva global modificada 77,78% dos pacientes apresentaramdesnutrição moderada. Pelos resultados obtidos nesta pesquisa pôde-se verificar que existe prevalência de desnutrição em nossos pacientes.Portanto, nota-se a necessidade de maiores cuidados nutricionais, para que estesindivíduos possam ter uma manutenção substancial do seu estado nutricional.

Palavras-chave: Antropometria, Consumo Alimentar, Hemodiálise, InsuficiênciaRenal Crônica, Avaliação Nutricional.

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SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS............................................................................................... 7

LISTA DE GRÁFICOS............................................................................................ 8

INTRODUÇÃO........................................................................................................ 9

1. JUSTIFICATIVA.................................................................................................. 11

2. OBJETIVOS........................................................................................................ 12

2.1. Objetivos Gerais.............................................................................................. 12

2.2. Objetivos Específicos....................................................................................... 12

3. REFERÊNCIAL TEÓRICO.................................................................................. 13

3.1. Insuficiência Renal Crônica............................................................................. 13

3.2. Hemodiálise..................................................................................................... 16

3.3. Fatores de Risco Nutricional............................................................................ 19

4. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL.............................................................................. 23

4.1. Antropometria.................................................................................................. 24

4.2. Exames Bioquímicos....................................................................................... 25

4.3. Consumo Alimentar......................................................................................... 28

4.4. Avaliação Subjetiva Global modificada (ASGm).............................................. 29

5. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS................................................................ 33

6. METODOLOGIA................................................................................................. 44

7. RESULTADOS.................................................................................................... 57

8. DISCUÇÃO DE DADOS..................................................................................... 64

9. PROCEDIMENTOS SUGERIDOS PARA MELHORAR À ADERÊNCIA À

DIETA...................................................................................................................... 69

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CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................... 78

REFERÊNCIAS....................................................................................................... 81

 ANEXOS................................................................................................................. 82

 ANEXO I -Ficha...................................................................................................... 83

 ANEXO II - Avaliação Subjetiva Global Modificada................................................ 84

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Teor de potássio em porções usuais de alguns alimentos................... 38Tabela 2 – Alimentos com elevada quantidade de fósforo..................................... 40

Tabela 3 – Recomendações dietéticas para pacientes renais crônicos em

programa de hemodiálise........................................................................................ 43

Tabela 4 – Classificação de peso corporal de acordo com o índice de massa

corporal – IMC......................................................................................................... 45

Tabela 5 – Classificação segundo a prega cutânea tricipital (mm)......................... 46

Tabela 6 – Valores simplificados de acordo com Jelliffe......................................... 47Tabela 7 – Interpretação das medidas de circunferências do braço....................... 47

Tabela 8 – Valores modificados para circunferência muscular do braço................ 48

Tabela 9 – Classificação do estado nutricional com base na circunferência

muscular do braço.................................................................................................. 48

Tabela 10 – Exames laboratoriais para a qualificação metabólica e nutricional do

paciente renal.......................................................................................................... 48

Tabela 11 – Recomendações nutricionais diárias na insuficiência renal crônica

em hemodiálise....................................................................................................... 50

Tabela 12 – Classificação do estado nutricional a partir da perda de peso............ 51

Tabela 13 – Classificação do estado nutricional a partir da ingestão alimentar..... 51

Tabela 14 – Classificação do estado nutricional a partir dos sintomas

gastrintestinais......................................................................................................... 51

Tabela 15 – Classificação do estado nutricional a partir da incapacidade

funcional.................................................................................................................. 52

Tabela 16 – Classificação do estado nutricional a partir da co-morbidade............. 52

Tabela 17 – Classificação do estado nutricional a partir da massa muscular......... 55

Tabela 18 – Classificação do estado nutricional a partir da perda de gordura

subcutânea.............................................................................................................. 56

Tabela 19 – Classificação do estado nutricional a partir da perda do edema......... 56

Tabela 20 – Parâmetros bioquímicos gerais........................................................... 61

Tabela 21 – Valores médios dos inquéritos alimentares......................................... 62

Tabela 22 – Quantidade de potássio existente nos alimentos e sua porção para

ingestão................................................................................................................... 71

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Dados demográficos (Sexo)................................................................. 57Gráfico 2 – Características Gerais (Diagnósticos)................................................. 57

Gráfico 3 – Índice de massa corporal (IMC)........................................................... 58

Gráfico 4 – Prega cutânea do tríceps ( PCT).......................................................... 59

Gráfico 5 – Circunferência braquial (CB)................................................................ 60

Gráfico 6 – Circunferência muscular do braço (CMB)............................................ 60

Gráfico 7 – Análise subjetiva global modificada (ASGm)....................................... 63

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INTRODUÇÃO

Todo indivíduo portador de Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRC-T)

vive com restrições impostas tanto pela doença quanto pelo tratamento alopático de

que dispõe.

 A perda da função excretora impede a eliminação dos produtos finais do

metabolismo normal, acarretando um quadro de intoxicação endógena crônica,

também chamada de Síndrome Urêmica, que priva a pessoa do seu bem-estar físico, mental e social.

 A insuficiência renal crônica terminal é uma síndrome incompatível com a

vida, se medidas substitutivas não forem instauradas. As terapias de substituição

renal (TRS), excluindo o transplante renal, envolvem providências que privam o

doente de uma vida normal: sessões de hemodiálise, uso regular e freqüente de

muitos medicamentos, restrição de líquidos, dieta especial e proibições em relação

ao seu comportamento (estilo de vida) que fazem a doença parecer uma verdadeira

punição.

 A diminuição da ingesta de certos alimentos que iriam aumentar o

acúmulo de escórias, confere uma sobrevida maior aos pacientes. Porém um grande

problema enfrentado pela equipe de saúde, especialmente os profissionais de

nutrição, é a aderência ao tratamento dietético, sobretudo no paciente bem dialisado

que tem seu apetite restabelecido e sofre a restrição de alimentos de seu agrado e

sabor.

Por outro lado o descontrole da patologia lhe causa diminuição da

ingestão (inapetência, náuseas) e absorção (vômitos, edema do trato digestivo,

incapacidade celular de aproveitar os nutrientes), acarretando graves quadros de

desnutrição.

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Este trabalho pretende demonstrar a importância da dietoterapia especial

na sobrevida de pacientes portadores de insuficiência renal crônica terminal, realizar 

avaliação nutricional utilizando parâmetros objetivos e subjetivos e sugerir alguns

procedimentos nutricionais que melhorem a aderência à dieta.

 A avaliação do estado nutricional dos pacientes com insuficiência renal

crônica proporcionará o desenvolvimento de estratégias dietéticas, por meio de um

acompanhamento nutricional contínuo, a fim de melhorar principalmente, a ingestão

alimentar deficiente e identificar as causas desta deficiência.

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11

1. JUSTIFICATIVA

Uma avaliação adequada do estado nutricional é fundamental antes que o

processo de desnutrição se inicie. A desnutrição é muito mais freqüente entre os

pacientes submetidos à hemodiálise do que se imagina, ocorrendo valores anormais

de parâmetros nutricionais mesmo com indivíduos considerados bem nutridos e as

causas incluem: ingestão alimentar deficiente, distúrbios hormonais e

gastrintestinais, restrição rigorosa na dieta, uso de medicamentos que interferem na

absorção de nutrientes, diálise insuficiente e presença de enfermidades

intercorrentes.

 A literatura vem mostrando que melhorar o estado nutricional debilitado

dos pacientes em programas de hemodiálise é benéfico. Para tanto tentaremos

mostrar que o papel da intervenção nutricional é fundamental e apresenta vantagens

no tratamento de problemas nutricionais, na prevenção de complicações e na

promoção do bem estar.

Pretendemos também avaliar a adequadação da ingestão alimentar dos

pacientes que se encontram em hemodiálise pois a história alimentar pode revelar 

hábitos e padrões alimentares, desenvolver estratégias dietéticas para beneficiar 

pacientes com ingestão de nutrientes comprometido e identificar se a deficiência

está na qualidade ou na quantidade de nutrientes consumidos.

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2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo Geral

Realizar avaliação nutricional do paciente submetido a hemodiálise,

através de parâmetros nutricionais objetivos e subjetivos.

2.2. Objetivos Específicos

- Realizar inquéritos alimentares demonstrando para os pacientes as medidas

caseiras para se obter dados precisos na avaliação da ingestão alimentar;

-  Avaliar o estado nutricional através da avaliação subjetiva global;

-  Avaliar o estado nutricional através da antropometria;

- Classificar os pacientes segundo seu estado nutricional;

- Demonstrar os benefícios da alimentação correta para portadores de

insuficiência renal crônica;

- Sugerir procedimentos que melhorem o paladar e o gosto da alimentação.

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3. REFERÊNCIAL TEÓRICO

3.1. Insuficiência Renal Crônica

“A insuficiência renal crônica (IRC) é uma síndrome clínica decorrente da

perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais”. (Cuppari,2002). Ao

quadro clínico que se desenvolve com a evolução da insuficiência renal chamamos

de síndrome urêmica ou uremia ( síndrome decorrente do excesso de uréia e outros

produtos nitrogenados no sangue). São várias as causas de IRC, sendo as mais

comuns a glomerulonefrite crônica, hipertensão arterial, diabetes mellitus,

pielonefrite e rins policísticos.

 A insuficiência renal crônica é a incapacidade parcial ou completa dos rins

realizarem suas funções. Conforme Busato (2001), a IRC é o resultado final de

lesões renais irreversíveis e progressivas provocadas por doenças que tornam o rim

incapaz de realizar as suas funções. O ritmo de progressão depende da doença

original e de causas agravantes como hipertensão, infecção urinária, nefrite, gota e

diabetes mellitus. Muitas vezes a destruição renal progride pelo desconhecimento e

descuido dos portadores das doenças renais, pois geralmente os pacientes

procuram atendimento médico somente quando o quadro clínico se encontra na fase

mais avançada da doença.

O rim regula a homeostase corporal não somente por meio de sua função

excretora e reguladora, mas também pela capacidade de síntese e degradação de

vários hormônios.

Conforme Cuppari (2002), a capacidade de excreção e regulação da água

corporal, de minerais e de compostos orgânicos são as funções mais importantes do

rim. Sem a função excretora, os pacientes raramente sobrevivem mais que quatro a

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cinco semanas e com freqüência menos que dez dias, sobretudo na presença de

hipercatabolismo.

Por outro lado, se essa função é substituída empregando-se um

procedimento dialítico, os pacientes podem sobreviver por anos mesmo na ausência

das funções endócrinas e metabólicas.

Cada rim possui aproximadamente um milhão de néfrons, que não são

idênticos entre si. Dependendo da localização, os néfrons apresentam pequenas

variações, necessárias para a otimização de seu funcionamento. Além disso, o rim

possui uma reserva funcional importante, podendo manter a sua capacidade quando

até 75% de seu tecido se encontrar destruído. Busato (2001), refere que o rim perde

de 25% a 75% das suas capacidades funcionais, sem causar maiores danos ao

paciente, mas quando esta perda atinge mais de 75% começam a surgir sinais e

sintomas devido as alterações funcionais.

 Algumas manifestações clínicas, quando apresentadas na insuficiência

renal crônica, vêm associadas a outras doenças que se desenvolvem

progressivamente com a diminuição da função renal. Nas fases iniciais essas

manifestações são mínimas ou ausentes, por isso o conhecimento é importante para

o diagnóstico.

 As manifestações da doença podem ser inespecíficas como fadiga,

anorexia, emagrecimento, prurido, náuseas, insônia e específicas como anemia

severa, hipertensão, edema por todo o corpo (aumentando o peso), poliúria e

nictúria. Todas essas manifestações clínicas aparecem em graus diferentes

dependendo da gravidade do caso, duração e causa da insuficiência renal.

De acordo com Riella (1996), a IRC passa por quatro estágios que são:

1- Elevação da uréia plasmática, porém dentro da faixa de normalidade; valor 

considerado normal de 10 a 45 ml/dl;

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2- A uréia eleva-se ainda mais (azotemia). O paciente apresente nictúria a qual

reflete o distúrbio na concentração urinária, e ocorre anemia. A função renal

está em torno de 25% da função normal;

3- Neste estágio temos azotemia intensa, anemia, acidose metabólica,

hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiponatremia. A função renal está abaixo de

20%;

4- O quarto estágio é a fase terminal, predominando os sintomas e sinais de

uremia (síndrome urêmica), indicando a necessidade de uma terapia

substitutiva na forma de diálise ou transplante.

Barros (1999), prefere dividir em três fases a perda da função renal.

“Embora esta definição não faça menção a quantidade da função renal perdida,

costuma-se usar os termos qualitativos imprecisos leve, moderada e grave ou

terminal, conforme o grau de diminuição da filtração glomerular”.

O objetivo do tratamento é conservar a função renal e conseqüentemente

manter a homeostasia pelo maior tempo possível.

Todos os fatores que contribuem para o problema e aqueles que são

reversíveis são identificados e tratados.

Conforme Riella & Martins (2001), considera-se insuficiência renal crônica

quando a depuração da creatinina encontra-se abaixo de 50ml/ minuto. Na faixa

entre 50 e 10 ml/ minuto, emprega-se o tratamento conservador. Insuficiência renal

crônica terminal é quando a depuração da creatinina é menor que 10 ml/ minuto.

Nesse ponto, é necessária a terapia de substituição da função renal para a

sobrevivência do paciente, seja por meio de hemodiálise, diálise peritonial ou

transplante renal. Pelo fato do nosso estudo estar centrado na hemodiálise,

estaremos enfocando principalmente sobre esta forma de tratamento.

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3.2. Hemodiálise

Paolucci (1977) descreve a hemodiálise como “um processo terapêutico

destinado a remover os catabolismos do organismo e a corrigir as alterações do seu

meio interno por intermédio da circulação do sangue em um aparelho especialmente

construído para este fim”.

Para Riella & Martins (2001) “hemodiálise é um processo na qual um rim

artificial (hemodialisador) é usado para depurar o sangue”.

Todo o indivíduo que perde sua função renal de forma crônica, terá a

indicação para o tratamento de hemodiálise. A função desta será de substituir o

papel dos rins, depurando o plasma sanguíneo através de um filtro conectado a um

rim artificial (máquina de hemodiálise).

Os pacientes ficam dependentes desta máquina para sobreviver, pois elas

realizam a função do rim danificado filtrando e eliminando as impurezas do sangue

como uréia, creatinina e excesso de líquidos.

 Ao entrar no programa de hemodiálise, é preciso o acesso à circulação

sanguínea do paciente, por meio do qual o sangue é removido, sendo mandado para

o hemodialisador, depurado e, então retornando ao paciente. Para se obter o acesso

é necessário uma pequena cirurgia, que consiste na realização de uma anastomose

entre uma artéria e uma veia. Também chamada de Fístula A – V.

Tal procedimento implicará num grande aumento de fluxo sanguíneo, na

veia anastomosada, necessário para a eficiência do processo de trocar que fazem

parte da depuração artificial.

Para Riella & Martins (2001) “Durante a sessão de hemodiálise, duas

agulhas são inseridas na fístula, sendo uma para enviar o sangue para o

hemodialisador (ou filtro), e a outra para retorná-lo para o paciente”.

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17

Conforme os autores a depuração ocorre através de uma membrana

semipermeável, em forma de fibras que compõe o filtro capilar. Este filtro possui dois

compartimentos, sendo um para o sangue e outro para a solução de diálise, também

chamado de banho ou dialisato.

O excesso de líquido e de produtos finais do metabolismo pode passar por 

meio dessa membrana semipermeável para dentro do dialisato. São utilizadas

membranas de diferentes espessuras e áreas de superfície, dependendo da

quantidade de líquido e metabólitos a ser removida.

 As moléculas grandes, como a albumina e as células vermelhas do

sangue, não atravessam essa membrana semipermeável. As moléculas menores,

como a uréia, glicose, sódio e potássio atravessam. Para evitar a transferência de

substancias químicas indesejáveis (toxinas bacterianas e impurezas) para o sangue,

a água da rede pública, passa por um processo de purificação chamado osmose

reversa.

 A diálise funciona nos princípios de osmose, difusão e ultrafiltração, sendo

a osmose o movimento de líquido (solvente) através de uma membrana

semipermeável, vindos de uma área de menor para outra de maior concentração. A

osmose livra o plasma do excesso de líquido.

 A difusão é o movimento de partículas através de uma membrana

semipermeável, de uma solução de maior para uma área de menor concentração. A

difusão livra o plasma de substâncias como uréia, creatinina e acido úrico presente

em grandes concentrações no plasma.

 A utilização é um mecanismo que ocorre quando as moléculas de água,

impulsionadas pela forma hidrostática ou osmótica são empurradas através de uma

membrana semipermeável. O programa da hemodiálise pode ser realizado de várias

maneiras. A mais comum é realizada em um setor hospitalar, unidade de diálise e

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supervisionado por uma equipe especializada. Em média cada sessão de

hemodiálise tem duração de 4 horas, três vezes por semana.

Conforme Barros (1999), a duração e a freqüência das sessões de

hemodiálise serão estabelecidas de acordo com a quantidade de diálise necessária

para que o paciente obtenha a maior depuração possível de solutos, para a

manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico, para o controle da pressão

arterial e de um estado nutricional adequado com o mínimo de efeitos adversos e

inconvenientes.

 A finalidade da hemodiálise é promover um equilíbrio orgânico mais

próximo daquele considerado normal, o que para Paolucci (1977) é prolongar a vida,

e não apenas adiar a morte.

 A equipe de saúde deve ficar atenta para algumas complicações que

podem ocorrer nos pacientes tais como: sangramento, hipotensão, síndrome do

desiquilíbrio, febre, calafrios, náuseas, vômitos e hipertensão. Estas alterações que

foram citadas fazem parte de um processo de deterioração que faz parte da vida de

uma pessoa com insuficiência renal crônica.

Contudo o processo da doença renal pode ser amenizado, se o paciente

mantiver um comportamento que vise sua preservação, chamado de autocuidado.

 Acredita-se que o paciente que realiza adequadamente seu autocuidado retarda os

efeitos causados pela hemodiálise, além de ter uma sobrevida maior.

O autocuidado do qual se fala é o uso correto da medicação, controle da

ingestão hídrica e de sódio, assiduidade nas sessões de hemodiálise, cuidados com

a físula arteriovenosa – FAV, como lavar bem o local, não dormir sobre o braço, não

realizar esforço excessivo com este membro e fazer uso de calor no local da físula

arteriovenosa entre uma sessão e outra.

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3.3. Fatores de Risco Nutricional

Pacientes com insuficiência renal crônica em programas de hemodiálise

sofrem com freqüência, de anormalidades nutricionais. Cuppari refere que 23% a

76% dos pacientes mantidos em hemodiálise e 18% a 50% dos pacientes em CAPD

apresentam algum sinal de desnutrição.

 A desnutrição protéico-calórica segundo Riella (1996) é comum em

pacientes em hemodiálise (HD) crônica. Vários estudos realizados em animais de

laboratórios e humanos têm sugerido que a IRC é um estado catabólico, em que há

redução da gordura corporal e anormalidades no metabolismo protéico, gerando

perda progressiva de proteína muscular (massa magra).

 A desnutrição, acompanhada de catabolismo protéico intenso, eleva amorbi-mortalidade desses pacientes. Portanto, a avaliação e a manutenção

do estado nutricional adequado pode reduzir o risco de infecções, evitar complicações metabólicas e a morte desses pacientes (RIELLA &MARTINS, 2001).

 As razões para a desnutrição em pacientes em hemodiálise são

multifatoriais, incluindo distúrbios no metabolismo protéico-energético, alterações

hormonais, e ingestão alimentar deficiente, principalmente devido ao uso de

medicamentos, anorexia, náuseas e vômitos relacionados ao estado de toxicidade

urêmica. O aporte insuficiente de calorias e proteínas tem sido relatado como a

maior causa de desnutrição nos paciente em hemodiálise (Riella & Martins, 2001).

Vários estudos sugerem que a ingestão calórica dos pacientes está abaixo do

recomendado, média de 24 a 27 Kcal/Kg/dia (Riella, 1996) sendo mais comum e

grave do que a ingestão de proteínas.

Um fator crítico na oferta de calorias é que as grandes restrições de

acabam por comprometer o aporte calórico, pois muitos alimentos que são boas

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fontes energéticas, são também ricos em proteínas e potássio. Por isso, as

restrições não devem ser severas na dieta dos pacientes renais.

Outro motivo da ingestão alimentar deficiente são as disfunções

gastrintestinais presente como náuseas, vômitos, gastrite, diarréia, e obstipações,

que afetam a ingestão, digestão e absorção de nutrientes. Riella & Martins (2001),

referem que as disfunções gastrintestinais são mais comuns no início do tratamento

ou quando os pacientes vãos para a sessão de diálise com excesso de líquidos ou

quando abusam da alimentação algumas horas antes de iniciarem a hemodiálise.

Muitos pacientes apresentam baixa condição sócio-econômica,

interferindo assim na aquisição dos alimentos. Deficiências físicas e mentais podem

impedir a seleção, compra e preparo dos alimentos, prejudicando sua ingestão. Um

exemplo é a falta de próteses dentárias ou a dentição em más condições. A falta de

estímulo, depressão, a falta de sistema de apoio (família) e a ausência de uma

atividade produtiva, também levam esses pacientes a não se alimentarem

corretamente.

 A anorexia parece ser um dos fatores mais significativos de desnutrição

dos pacientes em hemodiálise (Riella 1996). Ela pode ocorrer devido à toxicidade

urêmica, efeitos debilitantes da doença, restrição a alimentos com limitação da

escolha e palatabilidade, hospitalizações freqüentes, fatores psicossociais, onde a

hostilidade, a frustração, o sentimento de impotência e a falta de controle podem

conduzir a anorexia. Também restrições severas de sódio, potássio e líquidos,

tornam a dieta pouco atrativa e de difícil aderência, fazendo com que o paciente

tenha seu apetite diminuído. Riella & Martins (2001), em seus estudos demonstram

que as causas da desnutrição em hemodiálise são multifatoriais e que a anorexia,

náuseas e vômitos estão relacionados ao estado de toxicidade urêmica. Segundo os

autores o acúmulo de toxinas urêmicas pode ser induzido por uma diálise

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inadequada. No paciente subdialisado a anorexia, juntamente com a ingestão

reduzida de nutrientes, pode resultar em menor formação de uréia. Os níveis baixos

de uréia sérica podem dar a falsa impressão de que a diálise está adequada.

Portanto, não é fácil delinear a causa e o efeito com relação ao controle inadequado

da uremia e à desnutrição nesses pacientes.

De acordo com Riella (1996), a etiologia para os distúrbios de aminoácidos

na uremia, não está claramente entendida. A desnutrição parece ser o fator 

contribuinte para estes distúrbios, ou a desnutrição ocorre devido ao metabolismo

alterado de aminoácidos não essenciais.

Pacientes em diálise têm necessidades protéicas elevadas e uma

utilização menor da proteína ingerida quando comparada com indivíduos normais.

Tem sido sugerido que fatores metabólicos aumentem o catabolismo protéico e

impedem a utilização da proteína. Assim sendo, o catabolismo protéico aumentado,

observado na insuficiência renal crônica em diálise, está atribuído à supressão da

síntese protéica e à perda de aminoácidos no dialisado.

Riella & Martins (2001) referem que as perdas de nutrientes durante o

procedimento hemodialítico podem ser um fator importante para a desnutrição

desses pacientes. Em cada sessão de hemodiálise são perdidos de 5 a 8 g de

aminoácidos.

Perdas de proteínas durante a hemodiálise são muito pequenas exceto

com o uso de dialisadores de alto fluxo. Os autores sugerem que a reutilização

desses dialisadores, após o reprocessamento com substâncias químicas poderia

resultar em aumento significativo das perdas protéicas devido ao aumento da

permeabilidade das membranas.

Quanto a remoção de glicose no procedimento de hemodiálise, um estudo,

realizado por Riella & Martins (2001), encontrou que são perdidos aproximadamente

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26 ou 30g, quando utilizado um dialisato, sem ou com adição (180g/dl) de glicose.

Esses estudos indicam que a adição de glicose não teve efeito poupador de

proteína.

Ocorrem pequenas perdas de vitaminas hidrossolúveis durante a

hemodiálise; alguns fatores são responsáveis por essas perdas, como a degradação

ou a produção diminuída pelos rins, as perdas através da diálise, a interferência

ocorrida de medicamentos na absorção, excreção e metabolismo das vitaminas; as

perdas também ocorrem devido a ingestão alimentar insuficiente causada pela

anorexia presente nestes pacientes e pela restrição de certos nutrientes na

alimentação; frutas e verduras são boas fontes de vitaminas, mas também são ricas

em potássio e fósforo; esses dois minerais devem estar restritos na dieta, portanto a

quantidade de vitaminas estará reduzida para satisfazer necessidades nutricionais

dos pacientes renais. De acordo com Riella & Martins (2001), as maiores perdas são

de vitaminas B1, B2, B6, ácido ascórbico e ácido fólico. Uma perda insignificante foi

encontrada de vitamina B12 pelo fato de estar primeiramente ligada à proteína no

plasma.

Doenças associadas aumentam a incidência de complicações nos

pacientes com insuficiência renal crônica, fazendo com que haja um aumento no

catabolismo e uma redução da ingestão alimentar. Condições co-mórbidas

específicas facilitam o desenvolvimento da desnutrição em hemodiálise, é o caso

dos pacientes diabéticos (Riella 1996). As enfermidades associadas tornam mais

complicadas as intervenções dietéticas em função de se realizar o tratamento de

várias patologias em conjunto.

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4. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Conhecer e caracterizar adequadamente o estado nutricional de uma

população em diálise, é fundamental, tanto para a prevenção da desnutrição quanto

para intervir apropriadamente nos pacientes que já se apresentam desnutridos.

Segundo Cuppari (2002), não existe um único método de avaliação

nutricional que possa ser usado para avaliar a condição nutricional de pacientes

renais, vários parâmetros, cada um representando uma categoria específica, são

aplicados de maneira independente e, depois, comparados para avaliar o estado

nutricional.

Métodos objetivos e subjetivos podem ser empregados. Entre os objetivos

podemos obter medidas antropométricas, bioquímicas e de consumo alimentar ente

os subjetivos estão a história médica e o exame físico feitos através da avaliação

global subjetiva (ASG) do estado nutricional.

Segundo Riella & Martins (2001), os parâmetros de avaliação do estado

nutricional e as interpretações apropriadas permanecem um grande desafio em se

tratando de pacientes renais crônicos, devido ao fato de serem influenciados por 

muitos fatores não-nutricionais.

Todas as medidas de avaliação podem ser afetadas pela doença ou pelotrauma. É difícil isolar o efeito da desnutrição da influência da doença sobreresultados clínicos e não existe uma definição clínica de desnutrição aceitauniversalmente. Também não existe um método sem uma limitaçãoimportante para a avaliação do estado nutricional. Vários estudos mostramque a utilização de um único parâmetro não é capaz de classificar opaciente de maneira fidedigna. Até que uma técnica precisa e completa deavaliação nutricional seja disponível, deve-se obter o maior númeropossível de dados objetivos e subjetivos que completem o perfil deavaliação, favoreçam a interpretação e identifiquem a alteração nutricional(WAITZBERG, 2000).

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4.1. Antropometria

 Antropometria, método de investigação científica em nutrição que se ocupa

da medição das variações nas dimensões físicas e na composição globalhumano em diferentes idades e em distintos graus de nutrição (JELLIFFE,1968).

 A antropometria fornece de maneira rápida e não-invasiva informações a

respeito dos compartimentos corporais, particularmente gordura e músculo. Para

Cuppari (2002), esse método em conjunto com os demais parâmetros de avaliação é

essencial para a classificação do estado nutricional do paciente, sendo que as

medidas devem ser realizadas após a sessão de hemodiálise quando o paciente

estiver o mais próximo do peso seco.

Segundo Barros (1999), a avaliação atropométrica pode ser feita através

de índices como: altura, peso, circunferência do braço (CB), prega cutânea do

tríceps (PCT), prega cutânea do bíceps (PCB), supra-ilíaca, entre outras. Esses

parâmetros sozinhos não fazem diagnóstico nutricional, mas são úteis

principalmente para manifestar o estado nutricional ao longo do tempo.

 As medidas antropométricas servem para avaliar os graus de adiposidade

e de massa magra dos indivíduos. Elas utilizam as medidas das partes do corpo

para determinada adequação da ingestão de nutrientes e as mudanças na

composição corporal.

São medidas válidas e clinicamente úteis do estado nutricional calórico-

protéico de pacientes renais crônicos (Riella & Martins, 2001); só que a

antropometria não identifica alterações nutricionais em períodos curtos de tempo,

nem a deficiência específica de um nutriente. Também o estado de hidratação pode

influenciar significativamente a avaliação atropométrica.

 A medida da prega cutânea conforme refere Waitzberg (2002), constitui o

meio mais conveniente para estabelecer indiretamente a massa corpórea de

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gordura. Apesar de suas limitações as medidas das pregas cutâneas podem ser 

úteis para avaliar a longo prazo as reservas de tecido adiposo subcutâneo em

pacientes com doenças crônicas. A determinação de mudanças agudas na

composição corpórea não pode, porém, ser feita com confiança. Esta limitação do

método da manifestação das pregas cutâneas ocorre por causa da redistribuição

corpórea de fluidos, causando edemas, como os que ocorrem na insuficiência renal.

 A medida das pregas cutâneas devem ser tomadas sempre no lado contrário do

acesso vascular.

Estimativas da composição do peso corpóreo são necessárias para

determinar e monitorar o estado nutricional. Segundo Waitzberg (2000), o peso

corpóreo é a soma de todos os componentes de cada nível de composição

corpórea. O peso é uma medida aproximada das reservas totais de energia do corpo

e mudanças no peso refletem mudanças no equilíbrio de energia e proteína.

Outro índice utilizado é o índice de massa corporal (IMC), calculado pela

razão entre o peso e o quadrado da estatura, este índice é utilizado para estimar o

nível de adiposidade em indivíduos de grupos.

4.2. Exames Bioquímicos

Os marcadores bioquímicos fornecem medidas objetivas das alterações

do estado nutricional, com a vantagem de possibilitar seguimento ao longo do tempo

e de intervenções nutricionais Waitzberg, (2000). Conforme o autor os exames

laboratoriais provêm em grande parte de dados objetivos sendo de grande valia na

identificação de alterações nutricionais. Porém, vários fatores podem interferir e

limitar a interpretação dos dados obtidos, como testes únicos e isolados, sem

considerar outros parâmetros de avaliação nutricional e também a idade, sexo,

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estado fisiológico, condições ambientais e fatores não nutricionais como drogas,

estresse e injúria.

Os métodos bioquímicos são mais sensíveis do que os antropométricos, eembora sejam muito importantes para auxiliar na identificação precoce dealterações nutricionais, eles não devem de modo algum, serem utilizadosisoladamente para estabelecer diagnóstico nutricional (CUPPARI, 2002).

De acordo com Barros (1999), os parâmetros laboratoriais que melhor se

correlacionam com o estado nutricional são albumina, transferrina e pré-albumina.

Quanto menor a meia-vida dessas substâncias, maior sua sensibilidade para

detectar anormalidades nutricionais.

 A albumina sérica tem sido a mais utilizada entre os vários índices

nutricionais. Conforme Riella & Martins (2001), estudos demonstram que a albumina

sérica é um fator preditor independente e forte de mortalidade no pacientes em

hemodiálise. Quanto mais baixa sua concentração, maior o risco de morte. Alguns

autores observaram em estudo realizado com 12000 pacientes submetidos a

hemodiálise, que aqueles que apresentavam níveis de albumina sérica entre 3, 0 e

3,5 g/dl possuíam risco relativo de morte quatro vezes maior do que aqueles com 4,0

e 4,5 g/dl. Os que apresentavam concentrações séricas de albumina entre 2,5 e 3,0

g/dl, apresentavam riscos de morte doze vezes maior e aqueles com níveis menores

que 2,5 g/dl tiveram uma mortalidade quarenta vezes maior que aqueles com níveis

séricos normais.

Embora a albumina tenha uma alta especificidade, a sua sensibilidade no

diagnóstico da desnutrição é baixa, pois seus níveis podem ser influenciados por 

outros problemas existentes como o estado de hidratação, pelas perdas externas e

pela redução da síntese. Suas concentrações podem reduzir rapidamente em

resposta ao estresse ou inflamação. Portanto, a albumina sérica não pode refletir o

estado nutricional de pacientes com enfermidades agudas.

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 A transferrina sérica é uma proteína transportadora, sua função é ligar-seao ferro e transportá-lo para a medula óssea. A concentração detransferrina é afetada pela ingestão protéica, possuindo vida média de oitoa nove dias, e pode apresentar vantagens como um indicador mais precocedas reservas protéicas viscerais. Com a deficiência de ferro ocorre o

aumento dos níveis de transferrina, sendo necessário se conhecer osníveis de ferro para interpretar os níveis de transferrina. Na insuficiênciarenal crônica (IRC), a transferrina é utilizada para a avaliação das reservasde ferro. Em pacientes renais ocorre redução dos níveis de transferrina,devido as flutuações das reservas de ferro. Condições de infecção,inflamação e alterações hídricas também podem limitar o uso datransferrina como indicador nutricional (RIELLA & MARTINS, 2001).

Outro marcador é a uréia sérica que pode ser útil na monitoração da

ingestão protéica atual do paciente. Pacientes desnutridos freqüentemente

demonstram uma redução gradual dos níveis de uréia. Riella & Martins (2001),

referem que os níveis baixos pré-diálise estão correlacionados com o aumento da

mortalidade. É importante salientar que caso a ingestão protéica não seja

considerada frente a uma redução dos níveis de uréia, isso poderá determinar uma

redução da prescrição de diálise, o que pode resultar em agravamento do estado

nutricional devido à uremia.

 A creatinina sérica é também considerada um marcador nutricional

importante, níveis abaixo do esperado (<10 mg/dl) refletem diminuição da massa

muscular e foram associados com maior taxa de mortalidade nos pacientes em

hemodiálise. Riella & Martins (2001). As vantagens do uso da uréia e da creatinina é

que elas são facilmente disponíveis e de baixo custo, além de refletirem a ingestão

alimentar recente da maioria dos pacientes.

Segundo Cuppari (2002), a contagem de linfócitos (CTL) mede de maneira

grosseira as reservas imunológicas, indicando as condições do mecanismo de

defesa celular do organismo. Pode ser calculada através do leucograma, utilizando-

se o percentual de linfócitos e a contagem total de linfócitos. Porém, a condição de

deficiência do sistema imunológico de pacientes com insuficiência renal crônica pode

comprometer a interpretação desse exame laboratorial como parâmetro nutricional.

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4.3. Consumo Alimentar 

Vários métodos podem ser utilizados para avaliar o consumo alimentar 

dos indivíduos. O Recordatório de 24 horas é um método que propõe ao indivíduo

recordar e descrever todos os alimentos e bebidas ingeridas no período prévio de 24

horas.

Para Waitzberg (2000), o indicador dietético é um valioso instrumento para

identificar pacientes com risco nutricional. Além de fornecer dados quanto à ingestão

calórico-protéica, de vitaminas e minerais do paciente, também permite ao

profissional avaliador identificar inadequações alimentares e o risco nutricional

decorrente deste achado.

Conforme Krause (1998) explica, o registro de 24h pede à pessoa que

relacione alimentos específicos consumidos nas últimas 24h para uso da pessoa ou

profissional que está avaliando as informações. Os problemas encontrados com este

método incluem a incapacidade de recordar precisamente os tipos e quantidades de

alimentos consumidos, ingestão atípica no dia que está sendo recordado ou uma

tendência de sobre-relatar baixas ingestões e sub-relatar altas ingestões.

No entanto a confiabilidade e a validade destes métodos de registro

dietético são preocupações importantes. A validade é o grau no qual o método

realmente avalia a ingestão usual. Todas as vezes que a atenção está dirigida para

a dieta de um indivíduo, a pessoa pode consciente ou inconscientemente alterar sua

ingestão para simplificar os registros ou impressionar se entrevistador,

conseqüentemente diminuindo a validade de informações.

Já para Riella & Martins (2001), o recordatório de 24 horas é um

instrumento interativo, através do qual o nutricionista auxilia o paciente a recordar a

ingestão qualitativa e quantitativa de alimentos. Para maior precisão, é indicado

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repetir o recordatório alimentar três ou quatro dias num período de duas semanas.

Uma vantagem do método recordatório é que o entrevistador não tem oportunidade

de modificar deliberadamente o seu padrão alimentar.

Conforme Krause (1998), as pessoas tendem a esquecer o que elas

consumiram realmente. A confiabilidade se aplica à consistência dos dados obtidos.

Para ter significado os dados de ingestão de dieta deveriam refletir os padrões

alimentares típicos do indivíduo.

Os lapsos de memória, conhecimento impreciso dos tamanhos de porções

e quantidades super ou subestimados de quantidades consumidas comprometem a

confiabilidade de qualquer método de ingestão de alimentos.

4.4. Avaliação Subjetiva Global Modificada (ASGm)

A avaliação subjetiva global modificada - ASGm é uma ferramenta através da qualo estado nutricional é classificado de uma maneira sistemática, com base na história

clínica e no exame físico. Embora tenha sido utilizado originalmente paraclassificar pacientes cirúrgicos, esse sistema de avaliação do estado nutricional, temse mostrado um instrumento confiável, útil e válido para os pacientes renais

(RIELLA & MARTINS, 2001).

 A avaliação subjetiva global é um método barato, que pode ser aplicado

rapidamente e requer um período curto de treinamento. Ela depende essencialmente

de recursos humanos para a sua utilização.

 A avaliação subjetiva global baseia-se na história clínica e no exame físico

do paciente. A história clínica consiste em abordar aspectos como a redução de

peso nos últimos seis meses, alteração na ingestão dietética, presença de sintomas

gastrintestinais (náuseas, vômitos, diarréia e anorexia) e capacidade funcional

relacionada ao estado nutricional. O exame físico inclui aspectos como a perda de

gordura subcutânea (na região abaixo dos olhos, tríceps e bíceps), a perda muscular 

(na região das têmporas, ombros, clavícula, escápula, costelas, músculos

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interósseos do dorso da mão, joelho, panturrilha e quadríceps), a presença de

edema resultante de desnutrição e oscite que serão definidos como normal, leve,

moderado ou severo.

De acordo com Riella & Martins (2001), na história clínica, uma das

questões é sobre a perda de peso, na qual o paciente é classificado baseado na

porcentagem de mudança de peso nos últimos seis meses. No caso de haver 

acúmulo de líquido, isso não é considerado como mudança real de peso. Sobre a

ingestão alimentar, o paciente é classificado de acordo com a mudança na ingestão

alimentar, se existiu ou não, e qual a gravidade de duração da mudança. No caso de

relato da ingestão de dieta sólida convencional, e sem mudanças recentes na

quantidade ou qualidade das refeições, o paciente é classificado como 1 (normal).

No caso de dieta sólida abaixo do usual, a classificação é 2. Com dieta líquida

completa ou apresentando redução moderada na ingestão usual, o paciente é

classificado como 3. A classificação fica em 4 para o caso de dieta líquida

hipocalórica e 5 para jejum.

Em relação aos sintomas gastrintestinais, se o paciente apresentar 

sintomas persistentes por mais de uma semana, é classificado em nenhum 1

(normal); náuseas é 2, vômito é 3, diarréia é 4 e anorexia 5. Nesta classificação

geralmente é incomum o paciente apresentar sintomas persistentes por tanto tempo,

geralmente pode ocorrer em início de tratamento.

Na incapacidade funcional é avaliado o grau de capacidade para realizar 

atividades de rotina. Por exemplo, a dificuldade que um paciente tem em se levantar 

de uma posição sentada. É definida como a perda de função devido à redução

significativa da massa muscular, podendo indicar a desnutrição grave ou moderada.

O paciente é classificado quando às mudanças nas atividades funcionais,

considerando que estas alterações tenham ocorrido nas duas últimas semanas. É

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importante avaliar este item, pois a insuficiência renal crônica, debilita a maioria dos

pacientes, eles sentem-se cansados na realização de atividades simples como

caminhar e realizar trabalhos domésticos.

Na questão sobre a co-morbidade, é determinado à presença de

enfermidades associadas à insuficiência renal que aumentam a mortalidade desses

pacientes, como: a diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e neoplasias dentre

outras. Neste item também são incorporados o tempo de diálise e a idade avançada.

No exame físico, o primeiro sinal físico examinado é a perda de massa

gordurosa subcutânea. São observadas quatro regiões: face (olhos e bochechas),

tríceps, bíceps e tórax. Juntamente é investigado olhos encovados ou pele flácida ao

redor dos olhos e bochechas. Em pacientes desnutridos pode ser detectada

depressão, ou às vezes, uma área escura abaixo dos olhos. Também são

examinadas as reservas de gordura do braço e é classificado subjetivamente o grau

de perda.

Na avaliação da perda muscular são examinadas quatro regiões, face

(têmporas) ombros, clavícula, costas (escápula e costelas). O músculo da região das

têmporas é visualizado fazendo com que o paciente vire a cabeça para o lado. Os

músculos dos ombros são observados quando o paciente posiciona os braços para

baixo, ao lado do corpo, e é possível pinçar o tecido muscular da junção do ombro.

No músculo da clavícula é observada a extensão da linha da clavícula. Quanto

menor a massa muscular, mais saliente é o osso. No músculo da escápula são

observados se haviam depressões ao redor da escápula. Nos músculos das costelas

inferiores são observadas as depressões entre as costelas, com o paciente

pressionando a mão contra um objeto sólido.

 Após o término do exame físico e do preenchimento dos demais itens da

história do paciente é feita a classificação final, sendo a avaliação subjetiva global

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modificada um sistema numérico de classificação, os números dos resultados 1 a 5

serão somados para chegar a classificação.

 As respostas são examinadas para se ter um percentual global do estado

nutricional do paciente. O paciente obeso entra na categoria de desnutrição

moderada ou grave, baseando-se numa história clínica e sinais de perda muscular.

O paciente com aparência normal é colocado na categoria de desnutrição leve ou

moderada a uma história clínica ruim.

 A desnutrição leve/moderada é a mais ambígua de todas. Em geral quandoa classificação de desnutrição grave e gravíssima ou normal não éclaramente indicada o resultado será desnutrição leve/moderada (RIELLA& MARTINS, 2001).

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5. RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

 A importância da terapia nutricional no tratamento de pacientes com

insuficiência renal crônica é reconhecida, há várias décadas, Cuppari (2002).

Entretanto, só mais recentemente o papel do acompanhamento nutricional para

esses pacientes adquiriu uma conotação mais ampla. A intervenção dietética e o

tratamento dialítico podem controlar ou prevenir a maioria dos distúrbios metabólicos

e clínicos.

 A terapia nutricional do paciente urêmico tem por objetivo reduzir aprodução de catabólicos nitrogenados tóxicos, retardar a velocidade deprogressão da lesão renal, assegurar o equilíbrio nutricional adequadodurante o período pré-dialítico e atuar em doenças associadas comohiperparatireoidismo secundário (WAITZBERG, 2000),

 Alterações metabólicas, intolerância à glicose e dislipidemias também são

corrigidas através da intervenção dietética. Cuppari (2002) refere que os

procedimentos dialíticos determinam condições que exigem orientações dietéticas

específicas para manter ou melhorar a condição nutricional dos pacientes. Willians

(1997), em seus estudos relata que os princípios da nutrição terapêutica para casos

de insuficiência renal crônica incluem ajustes nutricionais, conforme a necessidade

de cada indivíduo.

Portanto, o tratamento precisa ser individualizado, ajustado conforme a

progressão da doença, o tipo de tratamento que está sendo usado e a reação do

paciente, pois não podemos esquecer que a aderência à dieta é um grande desafio

para o paciente e suas famílias e a medida que os nutrientes vão se tornando

restritos fica mais difícil a seleção de alimentos, fazendo com que o paciente limite a

ingestão de alimentos favoritos e passe a comer outros menos desejáveis. O

paciente renal requer um cuidado especial na elaboração da dieta, já que ele é

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suscetível a aumentar as reservas de certos nutrientes, podendo prejudicar a

recuperação de seu estado nutricional.

Estudos de balanços metabólicos demonstram que pacientes em diáliseestáveis, com atividade física leve e com ingestão protéica adequada emtorno de 1,2g/Kg dia alcançam balanço nitrogenado neutro quando ingeremcerca de 35cal/kg/dia. Para pacientes com mais de 60 anos uma ingestãode calorias de 30cal/Kg/dia parece ser suficiente (CUPPARI, 2002).

Riella & Martins (2001), recomendam um aporte calórico mais baixo para

aqueles que serão beneficiados com a perda de peso e por outro lado, fazem uma

recomendação calórica mais alta para pacientes com atividade física regular e

vigorosa.

Mannarino (1993), refere dificuldades em ofertar calorias aos pacientes

renais crônicos, pois muitos alimentos que são boas fontes energéticas o são

também de proteínas e potássio. Por isso, lipídios e carboidratos são os nutrientes a

serem ofertados em maior proporção, sendo que os carboidratos são mais eficientes

do que os lipídios no sentido de diminuir o catabolismo protéico, devendo constituir 

cerca de 2/3 das fontes não protéicas. Os pacientes são estimulados a consumir 

estes dois nutrientes, porque os produtos finais de seu metabolismo, não impõem

uma carga sobre a insuficiência renal progressiva. Algumas estratégias podem ser 

realizadas para aumentar calorias, sem aumentar as quotas protéicas, como a

adição de molhos, creme de leite, maionese, manteiga, açúcar, doces de frutaspobres em potássio, geléia dessas frutas e preparação hipercalóricas como as

frituras. Mas antes de ofertar açúcar é importante verificar se o paciente apresenta

ou não resistência a insulina com intolerância à glicose.

O consumo de proteína tem sido reportado como baixo em pacientes

hemodialisados. Inúmeros estudos têm descrito uma média de 0,94 a 1,0g proteína

/Kg/ dia; entretanto, tem sido encontrada ingestão inferior a esses valores. De

acordo com Cuppari (2002), poucos trabalhos avaliaram diretamente a necessidade

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protéica de pacientes em hemodiálise e estimou-se que cerca de 1,2g proteína

/Kg/dia é necessário e adequado para promover balanço nitrogenado neutro ou

positivo na maioria dos pacientes clinicamente estáveis.

 A qualidade da proteína também é importante, e recomenda-se 50 a 80%

de proteínas de alto valor biológico (AVB), para o fornecimento de todos os

aminoácidos essenciais nas quantidades adequadas. Riella (1996) refere que as

necessidades protéicas podem ser mais altas dependendo do nível de estresse e

necessidades metabólicas aumentadas.

Uma ingestão adequada de carboidratos e lipídios é importante para suprir 

a necessidade calórica total e para evitar que as proteínas da dieta sejam utilizadas

para produção de energia. As recomendações de carboidratos, conforme Waitzberg

(2002) variam de 50 a 60% do valor calórico total (VCT) e como descrito por Riella &

Martins (2001), tanto a adição ou perda de glicose, não são significativas para mudar 

as recomendações de carboidratos, pelo fato de a hemodiálise ocorrer somente três

vezes por semana.

Segundo Mannarino (1993), os lipídios são utilizados para completar o

aporte calórico e a recomendação é de cerca de 25 a 35% do valor calórico total. As

fontes lipídicas utilizadas devem ser preferencialmente as insaturadas (óleos

vegetais). Apesar dos lipídios serem importantes fontes energéticas, deve ser 

observada a possível existência de dislipidemias (alteração do metabolismo lipídico)

que não são raras na insuficiência renal crônica.

Entretanto Riella & Martins (2001), em seus trabalhos demonstram que a

evidência do papel da dieta na melhora dos níveis lipidêmicos em hemodiálise ainda

não está clara; contudo deve ser observada a qualidade dos lipídios ofertados, ou

seja, deve haver uma maior porcentagem de mono e poliinsaturados, com redução

dos saturados. Na insuficiência renal crônica, o corpo retém sódio, água, potássio e

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fósforo, diminui a absorção de cálcio e desenvolve deficiências de algumas

vitaminas.

 A recomendação de sódio varia conforme o paciente, se o mesmo

apresentar pressão alta, retenção hídrica com alteração no peso e inchaço no corpo

(edema). Normalmente a necessidade alimentar de sódio varia de 1 a 3 g/dia. Riella

& Martins (2001), em estudos demonstram que se o paciente tiver um ganho de

peso interdialítico acima do desejável, a necessidade da remoção do excesso de

sódio durante a hemodiálise pode causar redução rápida do volume sangüíneo e

provocar hipotensão, angina, arritmias e câimbras musculares.

Ocorre que alguns pacientes podem ter o consumo de sal de uma forma

mais liberal, é o caso daqueles com alguma função renal residual e sem sobrecarga

hídrica; episódios de hipotensão e pouco ou nenhum ganho de peso interdialítico

podem indicar que a ingestão de sal está muito baixa, por isso recomenda-se uma

dieta normal em sal, principalmente na última refeição, antes da sessão de

hemodiálise, 7 a 9 horas antes.

De maneira geral, os pacientes são orientados a utilizar pouco sal nopreparo dos alimentos, bem como não consumir alimentos processadoscomo embutidos, enlatados e condimentos industrializados. O sal dietéticoé composto de cloreto de potássio e não deve ser utilizado, pois podecausar hiperpotassemia (CUPPARI, 2002).

O sal pode ser substituído por alguns temperos e ervas naturais para

melhorar o paladar, dando mais sabor aos alimentos.

Para pacientes em hemodiálise a restrição de sódio é indicada não só

para o controle da pressão arterial, como também para o controle da ingestão de

líquidos e também do ganho de peso interdialítico (GPID) que não deve ultrapassar 

de 3 a 5% do peso “seco”; isto significa dizer que tem sido recomendado um GPID

de 0,5 a 2,5 Kg por hemodiálise três vezes por semana ou 200 a 500 g/dia.

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 A recomendação de líquidos diária fica em torno de 500 ml quecorresponde a 2 copos mais o volume de urina de 24 horas. Em caso declima quente, febre e diarréia recomenda-se aumentar a ingestão delíquidos para 750ml ou 3 copos por dia de água mais o volume urinário de24 horas. A água dos alimentos contribui com aproximadamente 500 a 800

ml de líquido por dia, e não está incluída nas recomendações hídricasdiárias. Frutas e hortaliças possuem uma média de 90% de água, enquantocarnes têm em torno de 50%; mas o que é considerado líquido e que deveser levado em conta, são os alimentos que são líquidos à temperaturaambiente como, por exemplo, água de coco, café, chá, gelatina, gelo, leite,refrigerante, sopa, sorvete e sucos (MARTINS, 1999).

Na insuficiência renal crônica, os rins reduzem a capacidade de excreção

do potássio. Na presença de volume urinário igual ou superior a 1.000 ml/dia,

geralmente não há necessidade de restrição de potássio na dieta. Entretanto,

aqueles pacientes com pouca ou nenhuma função renal, principalmente os anúricos

estão propensos a desenvolver hipercalemia que, pode provocar arritmias fatais.

Pacientes que tem volume urinário inferior a 1.000 ml/dia, a recomendação

diária de potássio segundo Riella & Martins (2001), deve ser individualizada e pode

variar de 1 a 3 g. A restrição do potássio da dieta exige uma atenção cuidadosa do

paciente sobre as fontes e quantidades de alimentos a serem diminuídos ou

evitados, além dos riscos e conseqüências da hipercalemia. Hortaliças, frutas,

leguminosas e oleaginosas apresentam elevado teor de potássio. Frutas secas,

sucos de frutas e a calda de compota de frutas também são ricas em potássio. O

potássio é o único mineral que quando um alimento fica de molho em água, sai (um

pouco) do alimento para a água.

De acordo com Martins (1999), este método é mais utilizado para batata,

batata-doce, aipim, beterraba, cenoura e abóbora, mas pode ser utilizado para

qualquer hortaliça e também para frutos. Os alimentos devem ser descascados,

cortados e enxaguados; são colocados em uma panela com água e deixados de

molho, por 2 horas e logo após são escorridos, enxaguados e escorridosnovamente; os alimentos são colocados na panela de novo para serem cozinhados;

depois de cozidos a água de cozimento é jogada fora; comeste método 60% do

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potássio é reduzido. Não é necessário que o paciente seja orientado a comer 

somente alimentos cozidos.

Frutas e verduras com quantidades menores de potássio podem ser 

consumidas com moderação. A necessidade de controlar o potássio nas refeições é

essencial para melhor bem estar e para evitar manifestações clínicas como coceira,

náuseas e vômitos.

Portanto a quantidade e a freqüência com que estes alimentos são

consumidos é que são importantes.

Tabela 1- Teor de potássio em porções usuais de alguns alimentos

Alimentos com pequena e média quantidade e potássio (<5,0 Eq/porção)

Frutas Hortaliças

1 laranja-lima média 5 folhas de alface1 banana-maçã média 2 piras (chá) de agrião

1 maçã média ½ pepino pequeno

1 caqui médio 1 pires (chá) de repolho

2 pires (chá) de jabuticaba 3 rabanetes médios

1fatia média de abacaxi 1 pimentão médio

10 morangos 1 tomate pequeno

1 fatia média de melancia ½ cenoura média½ manga média 1 pires (chá) de escarola crua

1 pêra média

1 pêssego médio

1 ameixa fresca média

½ copo de suco de limão

½ copo de suco de uva

Fonte: Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto / Coordenação Lílian Cuppari. – Barueri, SP:Manole, 2002.

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Alimentos com elevada quantidade de potássio (>5,1 mEq/porção)

Frutas Hortaliças e Leguminosas

1 banana-nanica ou prata média 1 pires (chá) de acelga crua

1 fatia média de melão 1 pires (chá) de couve crua

1 laranja média 3 colheres (sopa) de beterraba crua

1 kiwi médio 1pires (chá) de batata frita

½ abacate médio 2 colheres (sopa) de massa de tomate

1 mexerica média 1 concha pequena de feijão

½ copo de água de coco 1 concha pequena de lentilha

1fatia média de mamão

Pacientes renais crônicos apresentam uma diminuição na filtraçãoglomerular e na capacidade de eliminação do fósforo, podendo ocorrer hiperfosfatemia (fósforo sérico acima de 5,5 a 6,0 mg/dl). Portanto o fósforodeve ser restringido na dieta dos pacientes em hemodiálise; essadiminuição ocorre pelo fato de a hiperfosfatemia contribuir para ohiperparatireoidismo secundário e doença óssea metabólica, como aosteomalácia ou osteodistrofia e aumenta o produto cálcio x fósforo noplasma (MANMARINO, 1993),

 A recomendação de fósforo na dieta é de 800 a l.200 mg /dia. A

suplementação da vitamina D, além de facilitara absorção intestinal de cálcio,

aumenta a entrada do fósforo do intestino para o sangue. Por outro lado, a excreção

é deficiente. A remoção do fósforo pela hemodiálise é mínima conforme Riella &

Martins (2001). Todos esses fatores contribuem para a hiperfosfatemia.

Para conservar os níveis normais de fósforo no sangue é necessário tomar quelantes de fósforo nas quantidades e horários indicados e evitar fontes

alimentares em fósforo; deve-se orientar o paciente a restringir ou evitar quantidades

de alimentos ricos em fósforo, através de listas de alimentos.

 As doses de quelantes prescritos devem ser de acordo com a quantidade

de fósforo presente na refeição e para que o quelante possa agir, é necessário que

seja ingerido com alimentos ricos em fósforo. Os quelantes se ligam ao fósforo da

dieta a nível intestinal e são eliminados através das fezes.

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 Alimentos que devem ser evitados: amêndoas, amendoim, aveia,

bacalhau, cacau em pó, castanha de caju, farinha de soja, feijão, gema de ovo,

gérmen de trigo, leite desidratado, chocolate, peixes, sardinhas em conserva, alguns

tipos de queijo, alimentos desidratados ou salgados em geral.

Tabela 2 - Alimentos com elevada quantidade de fósforo

Alimento Quantidade Medida Caseira Fósforo

Leite 200 1 copo médio 186

Queijo 30 1 fatia média 154

Iogurte 250 1 pote 237

Carne bovina/Frango 85 1 bife médio 150

Fígado de boi 85 1 bife médio 404

Peixe 85 1 filé médio 244

Sardinha 68 2 unidades 340

Ovo 50 1 unidade 90

Feijão 60 1 concha pequena 89

Soja 60 1 concha pequena 130

 Amendoim 100 2 pacotes pequenos 506

Castanha de caju 100 2 pacotes pequenos 490

Pão francês 50 1 unidade 43

Bolacha tipo água e sal 42 6 unidades 38

Refrigerantes à base de cola 200 1 copo 34

Cerveja 200 1 copo 60

Fonte: Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto / Coordenação Lílian Cuppari. – Barueri, SP:

Manole, 2002.

Segundo Riella (1996), a recomendação de cálcio é de 1.000 a 1.200

mg/dia. Cálcio geralmente requer suplementação devido a absorção intestinal

diminuída e devido a restrição de produtos de laticínios como o leite e queijo,

também ricos em fósforo. O cálcio, não precisa ser limitado na dieta; entretanto na

insuficiência renal ocorre um desequilíbrio de cálcio e de fósforo, provocando

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doença óssea. Isto ocorre porque o rim é o produtor de um hormônio, a vitamina D,

que promove a absorção do cálcio no intestino. Sem a vitamina D, a taxa de cálcio

no sangue é sempre inferior ao normal, causando hipocalcemia. Havendo

hipocalcemia, o organismo tenta normalizar a taxa de cálcio através da retirada de

cálcio do osso, surgindo a osteodistrofia renal. Assim o osso desmineralizado

apresenta-se dolorido, fratura fácil e o andar pode ser difícil.

Com a queda do cálcio, o fósforo aumenta e produz coceiras por todo o

corpo, acompanhadas de lesões dermatológicas. O tratamento da hipocalcemia é

feito com uma ingestão abundante de cálcio, junto com a vitamina D, que, além de

melhorar o cálcio, também regulariza o fósforo. Cálcio e fósforo são encontrados em

muitos dos mesmos alimentos. Por esta razão, pacientes em hemodiálise deverão

tomar suplementos de cálcio na forma de comprimidos ou líquido para manter os

ossos saudáveis. O carbonato de cálcio costuma ser usado como suplemento e

deve ser tomado em horários distantes das refeições para que não ocorra

interferência na absorção do cálcio.

De acordo com Riella & Martins (2001), os níveis sanguíneos de várias

vitaminas hidrossolúveis estão diminuídas nos pacientes em diálise, principalmente

vitaminas do complexo B (B12, B6 e ácido fólico) e vitamina C. Porém, as perdas em

hemodiálise são comparadas àquelas que ocorrem normalmente através da urina e

podem facilmente ser respostas pela alimentação; entretanto, os níveis séricos

reduzidos ocorrem devido à ingestão alimentar deficiente, provocada principalmente

pela restrição dietética de fósforo, potássio e proteína, metabolismo alterado e uso

de medicamentos bem como, o próprio procedimento hemodialítico, que promove

perdas significativas (Waitzberg 2000), sendo na maior parte das vezes, portanto,

necessária a suplementação destas vitaminas. Vitaminas lipossolúveis não

requerem suplementação, exceto a vítima D, com indicação individualizada, de

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acordo com os níveis sanguíneos de cálcio e fósforo. A forma inativa da vitamina D

vem do fígado e é convertida em sua forma ativa (Calcitriol) nos rins.

Na insuficiência renal crônica o calcitriol não é produzido de forma

suficiente; ocorre então, que sem a quantidade certa de calcitriol. Cálcio e fósforo

perdem o equilíbrio, produzindo coceira, dor nas juntas e doença dos ossos. A

vitamina D tem um papel importante no metabolismo ósseo e na absorção intestinal

de cálcio. Os suplementos de vitamina D ativa são indicados para aumentar a

observação intestinal de cálcio, prevenir e tratar o hiperparatireoidismo e melhorar o

metabolismo ósseo.

Conforme Riella & Martins (2001, pág 43), a avaliação precisa das

necessidades das vitaminas é difícil na rotina. Os testes bioquímicos para avaliação

das reservas corporais não estão usualmente disponíveis, são onerosos e

imprecisos. Conseqüentemente, as recomendações do que e quanto suplementar ou

restringir ainda não estão bem estabelecidas, permanecendo controversas para a

maioria de lês. Tão importante quanto o risco de deficiência das vitaminas e minerais

é a compreensão dos riscos de sua suplementação inadequada ou excessiva, que

pode resultar em toxicidade. Esta pode exacerbar os distúrbios clínicos.

 A anemia está presente na maioria dos pacientes renais crônicos. A causa

mais comum é a produção deficiente do hormônio eritropoetina (EPO), que tem

como função principal estimular a medula óssea a produzir sangue.

De acordo com Riella & Martins (2001), supõe-se que as toxinas urêmicas

também inibam a eritropoiese e reduzam o tempo de vida dos eritrócitos. Além disso,

a anemia pode ser agravada pela tendência ao sangramento que ocorre na anemia,

pelas perdas sanguíneas durante a diálise e através do trato gastrintestinal. A

infecção e a inflamação parecem também inibir a resposta à eritropoetina, sabe-se

que o tratamento com a EPO tende a diminuir as reservas corporais de ferro,

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necessitando suplemento do mesmo. Pequenas quantidades de sangue são

perdidas durante cada sessão de hemodiálise, diminuindo a quantidade de sangue e

ferro do organismo a avaliação de ferro sérico deve ser feita para verificar 

deficiências. A dose recomendada de suplementos de ferro e de 250 a 500mg, três

vezes ao dia, meia hora após as refeições.

Tabela 3 - Recomendações dietéticas para pacientes renais crônicos em

programas de hemodiálise

Energia 35 Kcal/dia

Proteínas 1,0 a 1,2g/Kg/dia (> 50% AVB)

Carboidratos (% calorias) 55% a 60%

Lipídios 30% a 35%

Fibras 20 a 25g 

Minerais - Sódio 1 a 1,5g/dia (individualizado)

Potássio 40 a 70m Eg/dia

Cálcio 1 a 1,5g/diaFósforo 8 a 17mg/Kg/dia

Ferro 10mg homens

15mg mulheres que não mestruam

18mg mulheres que mestruam

Zinco 15mg/dia

Líquidos 500 ml + volume urinário residual 

Vitaminas (suplementação)

Tiamina 1,5 a 2mg/diaRiboflavina 1,8mg/dia

Niacina 20mg/dia

Ácido Pantotênico 5mg/dia

Piridoxina 10mg/dia

Vitamina B-12 3mg/dia

Ácido fólico 1mg/dia

Vitamina C 60mg/dia

Vitaminas A, E e K Não Suplementar 

Vitamina D Individualizado

Fonte: Waitzberg (2000).

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6. METODOLOGIA

Foram estudados 9 pacientes em programa de hemodiálise, na clínica de

Nefrologia LTDA, da unidade do Hospital Regional de Araranguá-SC. Foram

incluídos no estudo pacientes maiores de 18 anos de idade, de ambos os sexos, em

programa de hemodiálise há 4 - 5 anos (média estabelecida a partir das datas

fornecidas) e que não apresentavam intercorrências clínicas.

 A avaliação nutricional foi realizada por meio de métodos objetivos e

subjetivos, com o propósito de intervir adequadamente na recuperação e ou

manutenção do estado de saúde do paciente.

Na avaliação antropométrica foi utilizada a mensuração de peso e altura, o

cálculo do índice de massa corporal. (IMC-índice de Quetelet), a aferição da prega

cutânea do tríceps (PCT), circunferência do braço (CB) e circunferência muscular do

braço (CMB). A altura foi verificada utilizando-se o antropômetro, com o indivíduo em

pé, posição ereta, descalço com calcanhares juntos, costas retas e os braços soltos

ao longo do corpo.

 A altura é freqüentemente utilizada no cálculo do peso ideal, das

necessidades energéticas e em alguns métodos de determinação da composição

corporal. A altura deve ser verificada periodicamente em pacientes renais crônicos,

pois decréscimos podem refletir doenças ósseas. Esta medição deve ser realizada

anualmente.

O peso foi tomado após a diálise, ou seja, depois da sessão de

hemodiálise quando o paciente se apresenta próximo de seu peso seco. O indivíduo

foi pesado com o mínimo de roupa possível; o peso foi mensurado em quilos com

uma variação mínima de 100g. A balança utilizada foi de marca filizola situada em

piso plano, sem desníveis e calibrado em zero; com o paciente posicionado em pé,

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no centro da base da balança. O peso seco é observado sem que o paciente

apresente edema periférico detectável, com pressão arterial normal e sem

apresentar hipotensão. A reavaliação periódica deste peso é importante,

principalmente quando o paciente é instruído a aumentar ou diminuir a ingestão

alimentar, ou quando o próprio paciente ou seu familiar relatar aumento ou

diminuição da ingestão calórica total. O cálculo do índice de massa corporal (ICM),

foi realizado através da seguinte fórmula: peso atual (kg) / estatura (m2).

 As classificações adotadas foram baseadas na proposta da OMS.

Organização Mundial de Saúde (1966).

Tabela 4 – Classificação de peso corporal de acordo com o índice de massa

corporal - IMC

Estado

Nutricional

Adequado Desnutrição

Leve

Desnutrição

Moderado

Desnutrição

GraveCategoria 2 3 4 5

Parâmetros 24,1-30 22-24 19-21,9 <19

Fonte: Riella e Martins, 2001.

 A prega cutânea triciptal (PCT) avalia a espessura do tecido adiposo

subcutâneo nos membros superiores. A avaliação foi realizada após a sessão de

hemodiálise utilizando adipômetro e fita métrica. Foi medido no braço não

dominante, exceto nos que aí possuíam FAV (Fístula artério – venosa).

Técnicas de medição da PCT

• Solicitar ao paciente dobrar o braço em ângulo de 90º, com a palma da mão

virada para cima;

• Usando uma fita métrica flexível, medir o ponto entre o acrômio e o olecrano,

fazendo uma marca com a caneta na superfície posterior (atrás) do braço;

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• Solicitar ao paciente que deixe o braço relaxado, solto ao lado do corpo;

• Posicionando-se por trás do paciente, pinçar firmemente a prega entre o dedo

indicador e polegar da mão esquerda, 1 cm acima do ponto médio,

paralelamente ao comprimento do braço;

•  Assegurar-se de que somente a parte gordurosa do braço esteja sendo

pinçada. Em caso de dúvida solicitar ao paciente que contraia e relaxe os

músculos;

• Colocar o adipômetro pinçando a prega no ponto médio, e em profundidade

igual a ela;

• Manter a prega pinçada pelos dedos até que a medição seja completada;

•  Aplicar as pinças do adipômetro em linha horizontal à prega;

• Medir cada prega três vezes, calculando a média dos valores obtidos;

• Comparar a média com medidas prévias, para detectar possíveis mudanças.

Os resultados obtidos serão analisados através do Programa

Computadorizado de Apoio a Nutrição da Escola Paulista de Medicina.

Para uma classificação do estado nutricional desses pacientes segundo a

prega cutânea tricipital (mm) será utilizada a classificação de Jelliffe, conforme

mostra na Tabela 5:

Tabela 5 - Classificação segundo a prega cutânea Tricipital (mm)

Classificação do Estado Nutricional Sexo Masculino Sexo Feminino

Eutrofia 12,5 – 10,0 16,5 – 13,2

Desnutrição Leve 10,0 – 8,8 13,2 – 11,6

Desnutrição Moderada 8,8 – 7,5 11,6 – 9,9

Desnutrição Severa < 7,5 < 9,9Fonte: Adaptado de Jelliffe DB. OMS 1966.

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 A mensuração da circunferência do braço, efetuada após a diálise, (CB) foi

utilizada para estimar a massa muscular. Inicialmente foi escolhido o braço não-

dominante ou sem acesso vascular. No caso de acesso vascular em ambos os

braços foi escolhido o braço direito. O paciente manteve o braço solto ao lado do

corpo, sendo medido o ponto médio entre acrômio e olecrano, com uma fita métrica

ao redor do braço, na altura do ponto médio, evitando compressão de tecidos moles.

Posteriormente foi anotado o resultado e interpretado através das medidas de

circunferência, segundo Jelliffe (tabela 7).

Para circunferência do braço existem valores padrões que classificam o

paciente quanto ao grau de desnutrição ou obesidade.

Tabela 6- Valores simplificados de acordo com Jelliffe.

SEXO CMB CB (cm)

Masculino 25,3 29,3Feminino 23,2 28,5

Tabela 7- Interpretação das medidas de circunferência do braço

Obesidade Excesso

de peso

Adequado Desnutrição

Leve

Desnutrição

Moderada

Desnutrição

Grave

>120% 120-110% 110-90% 90-80% 80-70% <70%Fonte: Riella e Martins, 2001.

 A circunferência muscular do braço CMB é determinada a partir da

circunferência do braço (CB) e prega cutânea do tríceps, pela seguinte fórmula:

CMB(cm)=CB(cm)-(0,314 x PCT)

Para a CMB existem valores padrões que classificam o paciente quanto aograu de desnutrição ou obesidade. (Tabela 9).

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Tabela 8 - Valores simplificados par a CMB, segundo Jellife

Sexo CMB (cm)

Masculino 25,3

Feminino 23,2

Tabela 9 - Classificação do estado nutricional com base na circunferência

muscular do braço (CMB)

Excesso de

Peso

Adequado Desnutrição

Leve

Desnutrição

Moderada

Desnutrição

Grave

>110% 110-90% 90-80% 80-70% <70%Fonte: Riella & Martins, 2001.

 A avaliação bioquímica foi realizada através da dosagem de Uréia,

potássio, creatinina, cálcio, fósforo e linfócitos totais. Estes exames laboratoriais

foram usados na determinação do estado nutricional dos pacientes portadores de

insuficiência renal crônica. Todos estes exames são válidos para um diagnóstico,

mas apenas a albumina, transferrina e linfócitos totais é que não dão uma

classificação do estado nutricional do paciente. Os exames laboratoriais devem ser 

coletados mensalmente para que se tenha um resultado de como está o estado

nutricional do paciente por este método de avaliação.

Tabela 10 - Exames laboratoriais para a qualificação metabólica e nutricionaldo paciente renal.

Exames Valores aceitáveis p/ paciente renal

Creatinina 7-12mgldl

Uréia 130-200mg / dl

Potássio 3,5-5.5 mgldl

Cálcio 9,0-11mgldl

Fósforo 4,5-6,0mgldl

Linfócitos totais 1.500 – 5.000mm3 

Fonte: Adaptado de Martins, C, S.P.Terapia Nutricional Enteral e Parenteral Manual de Rotina Técnica, 2000.

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O registro alimentar de três dias foi a técnica empregada para avaliar a

ingestão média de calorias, proteínas, lipídios, carboidratos, cálcio, fósforo, potássio,

ferro e sódio.

Os três dias compreendiam um dia em que o paciente se submete a

hemodiálise e os outros dois dias sem o procedimento, incluindo um dia atípico

(sábado ou domingo).

 Além disso, foi analisada a freqüência de consumo dos seguintes grupos

alimentares: carnes, laticínios e ovos, cereais, leguminosas, frutas e hortaliças.

Os pacientes foram entrevistados por nutricionista que anotou o consumo

alimentar durante os dias estipulados na ficha de inquérito alimentar (Anexo I).

Na entrevista foram questionados o tipo de alimentos consumidos, tipo de

preparações, as quantidades de alimentos em gramas e as preparações em

medidas caseiras.

O objetivo era ter uma noção aproximada da ingestão alimentar do

paciente em termos de qualidade e quantidade de alimentos.

 Após a entrevista, os dados dos inquéritos alimentares foram transferidos

para o Programa Computadorizado de Apoio a Nutrição da Escola Paulista de

Medicina, onde foi realizada a análise dos macros e micronutrientes.

Os dados obtidos foram comparados com os valores da tabela de

Recomendações Nutricionais diárias na insuficiência renal crônica em hemodiálise

da National Research Council Recommended Dietary Allouwances Revised 1989.

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Tabela 11 - Recomendações nutricionais diárias na insuficiência renal crônica

em hemodiálise (HD)

Nutrientes QuantidadeCalorias 35-40 Kcal / kg / dia

Carboidratos 55% do VET

Proteínas 1,2 g / kg / dia (> 50% AVB)

Lipídios 30-40% do VET

Sódio 1-2g / dia

Cálcio 1-2g

Potássio 1-3gFósforo 0,8-1,2g

Ferro 15mg

Fonte: National Council Recommended Dietory Allowances, Revised 1989.

 A Avaliação Subjetiva Global é um método que avalia as informações da

história médica e exame físico, os sintomas relacionados à desnutrição e o grau de

atividade física, formando um escore que permite classificar o estado nutricional do

paciente em categorias.

 A Avaliação Nutricional Subjetiva Global, foi realizada pela entrevista entre

paciente e entrevistador nutricionista com o auxílio de uma ficha contendo cinco

questões sobre a história médica, social e nutricional e três questões sobre o exame

físico, onde foram avaliadas as reservas diminuídas de gordura, sinais de perda de

massa muscular e presença de edema/ascite nos pacientes.

 Após o término do exame físico e do preenchimento de todos os itens da

história do paciente, os mesmos foram classificados através da soma dos resultados

de cada item que vai de 1 (normal) a 5 (desnutrição muito grave), (Anexo II).

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Tabela 12 - Classificação do estado nutricional a partir da perda de peso

Estado

Nutricional

Adequado Desnutrição

Leve

Desnutrição

Moderada

Desnutrição

Grave

Desnutrição

Gravíssima

Categoria 1 2 3 4 5

Parâmetros Nenhuma

perda de

peso

Perda <5%

Perda> 10%

nos últimos

seis meses,

porém com

ganho durante

o último mês.

Perda de 5 a

10%

Declínio de

peso rápido e >

10%, porém

com

recuperação

evidente.

Perda de 10 a

15% Declínio

de peso rápido

e >15% porém

com

recuperação

no último mês.

Perda >15%

Declínio grande.

Rápido e

contínuo

principalmente

no mês anterior e

sem sinais de

recuperação.

Tabela 13 - Classificação do estado nutricional a partir da ingestão alimentar 

Estado

Nutricional

Adequado Desnutrição

Leve

Desnutrição

Moderada

Desnutrição

Grave

Desnutrição

Gravíssima

Categoria 1 2 3 4 5

Parâmetros Ingestão

alimentar 

boa

Melhorando a

ingestão

Redução

moderada na

ingestão, sem

melhora

aparente.

Consumo de

dieta líquida.

Grande redução

severa na

ingestão e em

declínio

Consumo de

dieta líquida

hipocalórica

exclusiva

Redução muito

grande na

ingestão e em

declínio.

Jejum ou

ingestão pequena

de líquidos

hipocalóricos.

Tabela 14 - Classificação do estado nutricional a partir dos sintomasgastrintestinais.

Estado

Nutricional

Adequado Desnutrição

Leve

Desnutrição

Moderada

Desnutrição

Grave

Desnutrição

Gravíssima

Categoria 1 2 3 4 5

Parâmetros Sem sintomas Náuseas e

sintomas de

curto prazo (<2

semanas) ou

intermitentes.

Vômitos e

sintomas

moderados na

gravidade.

Diarréia ou

outros

sintomas

persistentes e

graves.

 Anorexia grave

ou outros

sintomas

persistentes e

muito graves.

Fonte: Riello e Martins, 2001.

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Tabela 15 - Classificação do estado nutricional a partir da incapacidade

funcional

EstadoNutricional

Adequado DesnutriçãoLeve

DesnutriçãoModerada

DesnutriçãoGrave

DesnutriçãoGravíssima

Categoria 1 2 3 4 5Parâmetros Sem Limitação Dificuldades de

deambulação.Melhora nasatividadesfuncionais.

Dificuldadecom atividadesnormais devidoà fadiga efraqueza.

Grandedeterioraçãodas atividadesfuncionais.Realização deatividadesleves

Poucaatividade ouacamado/cadeira derodas.

Tabela 16 - Classificação do estado nutricional a partir da co-morbidade

Estado

Nutricional

Adequado Desnutrição

Leve

Desnutrição

Moderada

Desnutrição

Grave

Desnutrição

Gravíssima

Categoria 1 2 3 4 5

Parâmetros Tempo em diálise

menor que 1 ano,

sem a presença

de co-morbidade

aparente.

Tempo em

diálise entre 1

e 2 anos, ou

co-morbidade

leve.

Tempo de

diálise entre

2 e 4 anos ou

co-morbidade

grave.

Tempo de

diálise maior 

que 4 anos

ou co-

morbidade

grave

Co-

morbidades

graves

múltiplas

Os cinco elementos importantes que devem ser avaliados são: perda de

peso nos últimos 6 meses, onde o peso habitual (PH) ou peso máximo do paciente,

há seis meses atrás e seu peso atual (PA), se houve alteração deve ser anotadotanto em quilos como em percentual em relação ao peso habitual. O resultado

negativo representa perda de peso, enquanto o resultado positivo representa ganho

de peso em relação ao peso habitual. A padronização do percentual de alteração de

peso para sua avaliação é: até 5%, perda de peso pequena; de 5% a 10%, perda de

peso potencialmente significativa e, acima de 10%, perda de peso definitivamente

significativa. No caso de perdas significativas, deve ser confirmada através de

informações sobre mudança na numeração das roupas ou percepção dos familiares.

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Deve ser questionada a maneira como esta perda ocorreu: se de forma contínua, no

período de seis meses, ou com períodos de recuperação. Já para Riella & Martins

(2001), se houver acúmulo ou perda de líquido, isso não deve ser considerado como

mudança real no peso corporal.

 A ingestão alimentar em relação ao padrão inicial do paciente, este irá

definir se houver ou não alteração no seu padrão de ingestão alimentar, desde que

ocorrida de forma não intencional (dieta para emagrecimento). Em caso afirmativo,

será avaliada tanto a duração como o tipo de modificação. A modificação pode ser 

com quantidades menores que a habitual da dieta sólida padrão, ou no tipo de dieta,

passando a ingerir dieta líquida completa, dieta líquida hipocalórica ou jejum. Para

melhores informações, pode-se solicitar exemplos destas refeições, verificando se

está havendo restrições de alguns alimentos, ou nítida modificação na quantidade

(Waitzberg, 2000).

Para Riella & Martins, (2001), “quanto mais grave a redução, ou quanto

mais longa a duração do declínio da ingestão, mais próximo da desnutrição grave o

paciente deve ser classificado”.

 A presença de sintomas gastrintestinais como náusea, vômitos, diarréia e

anorexia persistindo por mais de duas semanas podem estar presentes em grande

parte dos pacientes hospitalizados.

Riella & Martins (2001), apontam que na avaliação da capacidade

funcional do paciente é definida como a perda de função devido à redução

significativa da massa muscular, podendo indicar desnutrição grave ou moderada.

Para Waitzberg (2000), é de extrema importância, pois avalia modificações

funcionais que possam ocorrer juntamente com as alterações antropométricas e

dietéticas, a presença ou não de alterações funcionais modifica o risco nutricional,

ou seja, a perda de peso sem modificação funcional representa um melhor 

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prognóstico nutricional. O paciente irá definir se houve ou não modificação nas suas

atividades diárias. Em caso afirmativo, a alteração da capacidade funcional será

avaliada pelo tempo em que vem ocorrendo e pelo grau de diminuição da atividade

física. A alteração leve, com manutenção das atividades cotidianas, porém com

maior grau de cansaço ou dificuldade para exercê-las; moderada, quando ocorre

interrupção das atividades cotidianas, com movimentação apenas dentro de casa,

ficando sentado boa parte do dia, ou grave, com um grau extremo de inatividade,

onde o paciente permanece a maior parte do tempo acamado.

Outro item a ser verificado é a co-morbidade, onde se refere à presença deenfermidades associadas à insuficiência renal que aumentam amortalidade desses pacientes. Neste item são também incorporados otempo em diálise e a idade avançada. A presença de doenças associadas,o tempo em diálise e a idade avançada aumentam significativamente orisco nutricional (RIELLA & MARTINS, 2001).

O exame físico deve ser realizado utilizando-se da palpação e a inspeção

e este será direcionado para avaliar a perda de gordura, massa muscular e presença

de líquido no espaço extravascular. A perda de gordura subcutânea á avaliada pelo

tríceps, apalpação da prega cutânea da região do tríceps e bíceps pode fornecer 

dados sobre a intensidade da perda de gordura subcutânea. Outro sinal é a

identificação da derme entre os dedos na palpação desta região. Segundo Riella &

Martins (2001), “em pacientes desnutridos pode ser detectada depressão, às vezes,

uma área escura abaixo dos olhos. Isso é freqüentemente chamado de olhos

fundos”.

 A perda de massa muscular é mais bem avaliada através da palpação da

musculatura do deltóide e do quadríceps. A presença de líquido no espaço

extravascular á avaliada pela presença de edema na região do tornozelo e na região

sacral, naqueles pacientes que permanecem a maior parte do tempo sentados ou

acamados. A gravidade do edema será a profundidade da depressão após pressão

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digital da região sacral ou do tornozelo contra superfície óssea (Waitzberg, 2000).

Conforme Riella & Martins (2001), em diálise, a avaliação da presença e magnitude

do edema é essencial na determinação do estado nutricional do paciente. Vários

problemas comuns desses pacientes podem contribuir para o edema, como a

retenção hídrica ocasionada pela hiperhidratação ou ineficiência dialítica. A

presença de ascite também pode ser um sinal de desnutrição. É recomendado que a

ascite seja avaliada no paciente em hemodiálise, já que, na diálise peritonial, a

presença de líquido na cavidade abdominal dificulta essa identificação.

Para Waitzberg (2000), os resultados encontrados pela Avaliação

Subjetiva Global podem diferir daqueles encontrados por outros métodos objetivos.

O propósito da realização da avaliação nutricional não seria apenas o diagnóstico da

desnutrição, mas também uma maneira de identificar pacientes que apresentam

maior risco de sofrer complicações associadas ao estado nutricional durante sua

internação.

Tabela 17 - Classificação do estado nutricional a partir da perda da massa

muscular 

EstadoNutricional

Adequado DesnutriçãoLeve

DesnutriçãoModerada

DesnutriçãoGrave

DesnutriçãoGravíssima

Categoria 1 2 3 4 5

Músculos emgeral

Sem evidência deperda Sinal de perdapequena Sinais de perda emalgumas regiões,porém não emoutras

Sinal de grandeperda em todas asregiões ou namaioria delas

Sinal de perdamuito grande emtodas as regiões ouna maioria delas

Têmporas

Músculo aparenteatravés da têmpora.Região reta e plana.

Depressão levepróximo àstêmporas.

Depressãomoderada próximoàs têmporas.

Depressão grandee profunda nastêmporas.

Depressão muitogrande e profundapróximas àstêmporas.

Ombros

Ombros redondos,especialmente na junção entre opescoço e o ombro.

Ombros redondos,mas com pequenaalteração na junçãoentre o pescoço eo ombro.

Embora os ombrosnão estejamquadrados, aprotuberância doacrômio pode estar 

evidente.

Ombrosquadrados. A protuberância doacrômio é evidente.

Ombrosquadrados. Aprotuberância doacrômio é bastanteevidente.

Clavícula

Homens: a clavículaem geral não évisível. Mulheres: aclavícula pode ser visível

Difícil de distinguir Difícil de distinguir Clavículaproeminente

Clavícula bastanteproeminente

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Escápula

Escápula nãoproeminente. Nãoexistem depressõesao redor do osso

Escápula umpoucoproeminente.Pequenasdepressões ao

redor do osso

Os músculosparecemdefinhados. Podehaver depressõesem todas as

regiões ao redor doosso

Escápula visível.Perda evidente detecido nasdepressões acimada escápula

Escápula muitovisível. Grandeperda de tecidonas depressõesacima da escápula,

entre esta e aarticulação doombro e entre estae a espinha dorsal

Costelas

 As costelas nãoaparecem.

 As costelas podemestar aparentes,mas asdepressões não semostram muitopronunciadas

 As costelas estãoaparentese as depressõesestão um poucopronunciadas

 As costelas estãobem aparentes

 As costelas estãomuito aparentes

Interósseos(mãos, entrededosindicador epolegar)

Mulher: músculonormalmente plano.Homem músculoproeminente.

Difícil de identificar A depressão épequena

Depressãoprofunda

Depressão muitoprofunda entre osdedos do polegar eindicador.

Quadríceps  Aparência normal Difícil de identificar Pouca redução Reduçãosignificativa

Redução muitograve

Joelhos Aparência normalao redor dos joelhos

Perda pequena aoredor dos joelhos

Perda moderadaao redor dos joelhos

Ossos salientes no joelho.

Ossos muitosalientes no joelho

Panturrilha Aparência normal Difícil de detectar Difícil de detectar Reduçãoacentuada dessetecido

Redução muitogrande do músculo

Fonte: Riella & Martins, Nutrição e o Rim, 2001. 

Tabela 18 - Classificação do estado nutricional a partir da perda de gordura

subcutânea

Estado

Nutricional

Adequado Desnutrição

Leve

Desnutrição

Moderada

Desnutrição

Grave

Desnutrição

Gravíssima

Categoria 1 2 3 4 5

Parâmetros

Nenhuma perda

de gordura

subcutânea

Pequena perda e

em aparente

recuperação

Sinais de perda em

algumas regiões,

mas não em outras

Grande perda de

gordura na

região

Perda muito

grande de

gordura

Fonte: Riella & Martins - Nutrição e o Rim, 2001.

Tabela 19 - Classificação do estado nutricional a partir da perda do edema

Estado

Nutricional

Adequado Desnutrição

Leve

Desnutrição

Moderada

Desnutrição

Grave

Desnutrição

Gravíssima

Categoria 1 2 3 4 5

Parâmetros

Nenhum

edema

aparente

Edema leve em

membros inferiores

Edema moderado em

membros inferiores e

outras regiões do corpo

Edema

grave

Edema muito

grave

Fonte: Riella & Martins - Nutrição e o Rim, 2001. 

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7. RESULTADOS

Foram avaliados nove pacientes, sendo que quatro (44,44%) eram do

sexo feminino e cinco (55,56%) do sexo masculino, com idade variando de 28 a 62

anos e sendo a hipertensão arterial a principal etiologia da insuficiência renal

crônica. Os dados demográficos e as características clínicas dos nove pacientes são

encontrados nos gráficos 1 e 2.

Gráfico 1 – Dados demográficos (Sexo)

Sexo

Masculino 5

Feminino 4

Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

Gráfico 2 – Características clínicas (Diagnósticos)

Diagnósticos

Glomerulonefrite 2

Hipertensão Arterial 6

Diabetes Mellitus 1

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58

Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

 Através da avaliação pelo índice de massa corporal, foram encontrados os

seguintes resultados: seis (66,67%) dos pacientes foram classificados em eutrofia

(normais), dois (22,22%) classificados em obesidade grau I e um (11,11%),

classificado em obesidade grau II, como nos mostra o gráfico 3.

Gráfico 3 – Índice Massa Corporal 

IMC

Eutrofia 6

Obesidade Grau I 2

Obesidade Grau II 1

Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004. 

Em relação aos parâmetros antropométricos, os pacientes foram

avaliados através da mensuração da Prega Cutânea do Tríceps (PCT),

Circunferência do Braço (CB) e Circunferência Muscular do Braço (CMB).

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Pelos dados da prega cutânea do triceps, quatro (44,44%) dos pacientes

foram classificados como desnutrição leve, dois (22,22%), classificados como

Eutrofia, dois (22,22%) classificados como sobrepeso e um (11,11%) classificado

como desnutrição severa como mostra o gráfico 4.

Gráfico 4 – Prega Cutânea do Tríceps

PCT

Desnutrição Leve 4

Eutrofia 2

Excesso de Peso 2

Desnutrição Grave 1

Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

Pela Circunferência Braquial, dois (22,22%) dos pacientes foram

classificados em Eutrofia, dois (22,22%) foram classificados em Desnutrição Leve,

dois (22,22%) foram classificados em Desnutrição Moderada, dois (22,22%)

classificados como Excesso de Peso e um (11,11%) classificado como Desnutrição

Grave, como mostra o gráfico 5.

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Gráfico 5 – Circunferência Braquial

CB

Eutrofia 2

Desnutrição Leve 2

Desnutrição Moderada 2

Excesso de Peso 2

Desnutrição Grave 1

Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

Pela análise da Circunferência Muscular do Braço, seis (66,67%) dos

pacientes foram classificados como Eutrofia, dois (22,22%) classificados como

Excesso de Peso e um (11,11%) classificado como Desnutrição Grave, como mostra

o gráfico 6.

Gráfico 6 – Circunferência Muscular do Braço

CMB

Eutrofia 6

Excesso de Peso 2

Desnutrição Grave 1

Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

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61

Como podemos observar na tabela 20, a maioria das médias dos

parâmetros bioquímicos gerais encontra-se dentro do esperado para pacientes em

hemodiálise crônica.

Tabela 20 – Parâmetros bioquímicos gerais

Exames (valor referência)

Creatinina 7 - 12 mg/dl

Uréia 130 - 200 mg/dl

Potássio 3,5 - 5,5 mg/dl

Cálcio 9,0 - 11 mg/dl

Fósforo 4,5 - 6 mg/dl

Linfócitos Totais 1500 - 5000mm³

Média de valores entre pacientes

Creatinina 8,9 mg/dl

Uréia 139,3 mg/dl

Potássio 4,8 mg/dl

Cálcio 10 mg/dl

Fósforo 4,5 mg/dl

Linfócitos Totais 1911 mm³

Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004

Pelo consumo de energia foi verificado uma média de 1969,16 calorias ao

dia equivalente a 91,82% do desejado (1900 - 2200 cal/dia), configurando, portanto,

uma adequada ingestão calórica. Em relação aos carboidratos os pacientes

obtiveram uma média de 258,38 g, correspondendo a 64, 59% do desejado (300 -

400 g). Os lipídios ficaram na média de 62,95 g, equivalente a 69,94% do desejado

(75 - 90g). A ingestão de proteínas, ultrapassou as necessidades diárias

recomendadas (50-60 g), ficando em 94,96 g atingindo um percentual de 158% do

desejado.

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62

Em relação aos micronutrientes o cálcio ultrapassou a recomendação

diária (800 mg), ficando em 1158,4 g atingindo um percentual de 144% do desejado.

O fósforo foi encontrado em valores acima do recomendado para pacientes em

hemodiálise, a quota recomendada (800mg), ficou em 1472,69 mg ao dia, atingindo

um percentual de 184,08% do desejado. O ferro ficou em 13,59 mg ao dia sendo

que o recomendado é a ingestão de 10 a 15 mg, atingindo um percentual de 90,6 %

do valor ideal. A ingestão de potássio, ficou em torno de 2863,62 mg ao dia, sendo

que o recomendado é de 2000 mg, atingindo um percentual de 143,18 % do

desejado. Sódio está 412% acima do desejado, podendo contribuir para a elevação

de níveis tensionais, o valor diário recomendado é de 500 mg.

 A análise dos resultados através dos inquéritos alimentares de 24h,

encontra-se na tabela 21.

Tabela 21 – Valores médios dos inquéritos alimentares

Valores médios dos inquéritos alimentares

Nutriente Recomendado Consumo Adequado ( % )

Energia 1900 - 2200 cal/dia 1969,16 91,82

Carboidratos 300 - 400 g 258,38 64,59

Lipídios 75 - 90 g 62,95 69,94

Proteínas 50 - 60 g 94,96 158

Cálcio 800 mg 1158,49 144

Fósforo 800 mg 1472,69 184,08

Ferro 10 - 15 mg 13,59 90,6

Potássio 2000 mg 2863,62 143,18

Sódio 500 mg 2060 412

Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

Pela análise subjetiva global modificada, foram obtidos os seguintes

resultados: dos nove pacientes estudados, sete (77,78%) apresentam desnutrição

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leve e dois (22,22%) foram classificados como desnutrição moderada. Os valores

estão apresentados no gráfico 7.

Gráfico 7 – Analise Subjetiva Global modificada

ASGm

Desnutrição leve 7

Desnutrição moderada 2

ASGm

77,78%

22,22%

Desnutrição leve

Desnutrição moderada

 Fonte: Construído pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004. 

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64

8. DISCUSSÃO DE DADOS

Este trabalho teve como objetivo caracterizar o estado nutricional de

pacientes em programa de hemodiálise, na Clínica de Nefrologia Ltda, da unidade

do Hospital Regional de Araranguá - Santa Catarina.

Vários trabalhos na literatura demonstram uma ampla variação na

prevalência de desnutrição em pacientes hemodialisados. Na maioria desses relatos,

a prevalência varia de 10 a 70% (Cuppari, 2002).

Nossos resultados confirmam que existe prevalência de desnutrição em

nossos pacientes, de acordo com os parâmetros de avaliação nutricional utilizados.

Dos nove pacientes estudados, 44,45% apresentaram desnutrição leve identificada

por prega cutânea triciptal e/ou circunferência muscular do braço menor ou igual ao

percentil 5º do padrão de referência. Alguns autores consideram que medidas

antropométricas abaixo do percentil 5º indicam alto risco de presença de desnutrição

energético-protéica grave.

Em nossos pacientes, as médias de adequação do peso e índice de

massa corporal estavam dentro da faixa de normalidade, em 66,67% dos pacientes

a média do índice de massa corporal ficou em 23,7kg/m2 não diferindo da média

para indivíduos saudáveis. Segundo Riella & Martins (2001) os parâmetros de

normalidade estão correlacionados com longevidade (menor taxa de mortalidade).

 A falta de repercussão da desnutrição sobre o peso corporal e o índice de

massa corporal poderia ser parcialmente explicada pelo estado de hidratação

desses pacientes que pode influenciar significativamente a avaliação

antropométrica.

Em nossos estudos, pela circunferência muscular do braço foi verificado

uma prevalência a normalidade em relação ao estado nutricional, ficando em

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65

66,67% e a adequação da circunferência muscular do braço em média esteve em 90

a 110%. Foi constatado um percentual não significativo em relação ao excesso de

peso e desnutrição grave. Neste estudo observamos que somente um paciente foi

avaliado como desnutrição grave, para as medidas de prega cutânea do tríceps,

circunferência braquial e circunferência muscular do braço, sendo que o mesmo

apresenta deformidade torácica, espondilopatia  deformante (com cifose torácica

severa e lordose compensatória lombar), por esse motivo as medidas

antropométricas deram resultados variados.

 A maioria das médias dos parâmetros bioquímicos gerais encontraram-se

dentro do esperado para pacientes renais crônicos. A contagem total de linfócitos

também pode ser utilizada como um indicador do estado nutricional e valores abaixo

de 1.200mm3 podem ser significativos na insuficiência renal crônica. Em nosso

estudo somente dois pacientes (22,22%) apresentaram contagem de linfócitos

abaixo de 1.200mm3. No presente estudo a contagem de linfócitos não se comportou

como um marcador de desnutrição. Riella & Martins (2001), descreveram que os

baixos níveis de uréia e creatinina tiveram correlação direta com a taxa de

mortalidade nos pacientes em hemodiálise. Neste estudo estes dois marcadores

nutricionais apresentaram valores considerados adequados para esta população.

Observamos que as concentrações de cálcio, fósforo e potássio também

encontraram-se em media dentro do esperado para pacientes em hemodiálise.

 Além dos fatores catabólicos inerente a insuficiência renal crônica e aos

métodos dialíticos, a presença de desnutrição energético-proteíca em pacientes

dialisados está comumente associada ao baixo consumo alimentar, principalmente

de energia (Riella & Martins, 2001). A ingestão protéica está dentro do recomendado

para manutenção do balanço nitrogenado; o consumo de energia dos pacientes aqui

estudados esteve em média de 1969,16 calorias ao dia, sendo que a média era de

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66

1900 a 2.200 cal/dia, constatamos, portanto, que não houve mudanças significativas

em relação ao aporte energético diário dos pacientes, sendo encontrado 91,82% do

ideal para a população em estudo.

Nos pacientes estudados, os consumos médios protéicos avaliado pelo

registro alimentar foi de 94,96g. Isso sugere que o fato de estar em diálise não

alterou o hábito alimentar em relação a quantidade de proteínas ingeridas por essa

população. Carne, leite e derivados foram consumidos em pelo menos um dos três

dias avaliados pela maioria dos pacientes. O consumo de proteínas tem sido

reportados como baixo em pacientes hemodialisados (Cuppari 2002). Em nosso

estudo a ingestão protéica mostrou-se satisfatória atingindo um percentual superior 

ao recomendado, 158%.

Neste estudo observamos que os lipídios e carboidratos ficaram abaixo do

percentual desejado em 69,94% e 64,59% respectivamente. A principal fonte de

carboidratos consumida pelos pacientes foi o arroz, macarrão e o pão em pequenas

quantidades de acordo com a analise dos inquéritos alimentares. Uma ingestão

equilibrada de carboidratos e lipídios é importante para suprir a necessidade calórica

total. Caso contrário, as proteínas serão utilizadas como fonte energética.

Verificou-se, em média, um adequado consumo de cálcio, com 77,78%dos

pacientes consumindo mais do que 800mg/dia. Somente dois pacientes, ou seja,

22,22% da população estudada apresentou ingestão de cálcio abaixo dos valores

recomendados. Conforme já comentado carne, leite e derivados são consumidos

pela maioria dos pacientes e estes alimentos além de serem boas fontes de

proteínas, também são ótimas fontes de cálcio e fósforo.

O consumo médio de fósforo esteve acima dos limites recomendados para

pacientes renais crônicos, atingindo um percentual de 184,08% do ideal. O fósforo é

um mineral abundante nos alimentos e a hemodiálise não é um método eficiente

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para remover a carga ingerida de fósforo alimentar (Riella & Martins 2001). O

controle do fósforo é importante para os pacientes portadores de insuficiência renal

crônica, portanto alimentos ricos em fósforos devem ser diminuídos da dieta. Os

pacientes fazem uso do carbonato de cálcio, para controlar os níveis de fósforo no

organismo.

Em nosso estudo observamos que o ferro esteve em média 96,6% do

ideal para esta população. Vale aqui ressaltar, que os pacientes recebem

suplemento de ferro para evitar anemia e a cada três meses são realizados exames

para controle do ferro sérico.

 A ingestão de potássio esteve em média de 2863,62mg/dia, atingindo um

percentual de 143% do desejado. Os níveis séricos de potássio devem ser 

monitorados rotineiramente para a avaliação da necessidade de restrição.

Nos pacientes estudados, o consumo de sódio avaliado pelo registro

alimentar foi de 2060mg/dia, valor este considerado alto para pacientes

hemodialisados. Inúmeros estudos têm descrito uma media de 500mg/dia de sódio.

O sódio retém a água do corpo, ocasionando edema nos pés, pernas e abdome,

podendo aumentar o peso do paciente e elevar a pressão arterial, por isso alimentos

ricos em sódio devem ser consumidos com moderação ou devem ser evitados. É

essencial estar continuamente revisando os pontos importantes sobre uma dieta

hipossódica com o pacientes, pois a aderência pode diminuir significativamente com

o tempo.

Na avaliação subjetiva global modificada, os pacientes que participaram

do estudo obtiveram os seguintes resultados: 77,78% apresentaram desnutrição

leve e 22,22% apresentaram desnutrição moderada. Entretanto, deve-se considerar 

que a avaliação subjetiva global modificada apresenta limitações por ser um método

que possui uma grande dependência de critérios subjetivos para determinar o grau

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de categorias. Além do que é um método que não avalia o tipo de desnutrição

envolvida. Portanto, sugerimos que o seu uso para avaliação do estado nutricional

seja associado a outros métodos.

 A avaliação subjetiva global baseia-se em um somatório de pontos dos

itens investigados e quanto maior a pontuação, maior o grau de desnutrição; alguns

pacientes pelo exame físico classificaram-se em estado nutricional adequado, mas

pelo item da co-morbidade que considera o tempo que o paciente realiza

hemodiálise e como a maioria dos pacientes estão a mais de quantro anos em

tratamento hemodialítico, ocorreu aumento da pontuação final, resultando em dados

não fidedignos.

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9. PROCEDIMENTOS SUGERIDOS PARA MELHORARA À ADERÊNCIA À DIETA

O sódio e o Sal

O sódio retém água do corpo, ocasionando inchaço (edema) nos pés,

pernas e abdômen podendo aumentar o peso do paciente e ainda piorar a pressão

arterial. Alimentos ricos em sódio, devem ser consumidos com moderação ou

evitados:

• Embutidos como presunto, bacon, mortadela, lingüiça, salsicha, salame,

queijos;

• Temperos prontos (Arisco), caldo de galinha, molho de tomate, maionese,

margarina com sal, o próprio sal, catchup, mostarda;

• Enlatados: ervilha, milho, azeitona;

• Peixes já prontos: sardinha, atum, bacalhau;

• Bolacha água e sal, salgadinhos (chips) e salgadinhos de lanchonete

(coxinha, pastel, esfirra).

*Troque o sal por:

• Suco de limão, vinagre ou vinho para realçar o tempero dos alimentos;

•  Alho, alecrim, canela, cebolinha, hortelã, manjericão (alfavaca), manjerona,

orégano, pimentão, salsinha, sálvia.

* Sem sal, com gosto! Explore novos sabores

Como é necessário você tirar o sal de sua alimentação, você pode achar 

que os alimentos ficam sem paladar.

Para obter sabor, aroma e aparência dos alimentos, algumas especiarias e

ervas podem ser usadas à vontade. Como por exemplo:

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• Arroz - Cominho, alho, cebola, salsinha, pimentão, açafrão, sálvia.

• Feijão - Manjericão, alho, cebola, salsinha, semente de papoula, pimentas,

alecrim, sálvia, folhas de louro. 

• Sopas - Cebola, alho, manjerona, manjericão, folhas de louro, colorau,

orégano, páprica, salsinha, pimentas, estragão, tomilho. 

• Molhos - Manjericão, louro, cominho, alho, cebola, orégano, páprica, colorau,

semente de papoula, salsinha, cebolinha, pimentas, alecrim, sálvia, tominho,

manjerona, cravo-da-índia. 

• Carne bovina - Páprica, salsinha, cebolinha, alho, cebola, pimenta, alecrim,

tominho, sálvia, estragão, vinho, vinagre, suco de limão, cominho, manjericão,

manjerona, mostarda seca, noz moscada, orégano, louro. 

• Aves - Folhas de louro, gengibre, manjerona, vinagre, suco de limão, páprica,

salsinha, cebolinha, alho, cebola, pimentas, alecrim, açafrão, sálvia, tominho; 

• Peixes - Alecrim, açafrão, sálvia, gengibre, manjericão, louro, cravo-da-índia,

cominho, alho, manjerona, noz moscada, orégano, páprica, salsinha,

cebolinha, pimentas, vinagre, suco de limão, estragão. 

• Porco - Cravo-da-índia, alho, suco de limão, vinagre, cebola, alecrim, sálvia,

tominho, maçã desidratada. 

• Ovos - Manjericão, tominho, colorau, cebola, pimentão, páprica, salsinha,

cebolinha, pimentas. 

• Hortaliças cozidas - Sálvia, tominho, estragão, louro, cravo-da-índia,

cominho, gengibre, alho, cebola, manjerona, noz moscada, orégano, páprica,

salsinha, cebolinha, pimentas, pimentão, colorau, alecrim. 

Saladas - Manjericão, suco de limão, vinagre, alho, cebola, páprica, salsinha,cebolinha, pimentas, tominho, estragão, pimentão. 

• Massas - Manjericão, alho, orégano, páprica. 

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• Pães, tortas - Cravo-da-índia, gengibre, noz moscada, orégano, semente de

papoula, gergelim, extrato de amêndoas, extrato de baunilha, canela, aniz. 

Potássio

O excesso de potássio traz complicações na atividade muscular como

fraqueza ou cãibras e para o coração que tem suas contratações enfraquecidas

pode até paralisar (parada cardíaca).

*Alimentos ricos em potássio:

- Banana, mamão, pêssego;

- Tomate, abóbora, beterraba, chuchu e rabanete quando consumidas cru;

- Carne, leite, batata, feijão, chocolate, caldo de galinha, lentilha, rapadura,

café solúvel, massa e molho de tomate e chimarrão.

Tabela 22 - Quantidade de potássio existente nos alimentos e sua porção para

ingestão

HORTALIÇAS

0 a 100mg de potássio

Pimentão 1 médio

Brócolis 2 colheres de sopa

Repolho cru 1 pires

101 a 200mg de potássio 

 Alface 1 xícara de chá

Cebola 2 pequenas

Cenoura cru 1 pequena

Couve-flor 3 colheres de sopa

Milho 2 colheres de sopa

Pepino 1 médio

Repolho cozido 2 colheres de sopa

201 a 350mg de potássio 

 Abóbora ½ xícara de cháBeterraba 5 colheres de sopa

Chuchu 1 médio

Tomate 1 médio

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FRUTAS

0 a 100mg de potássio

Limão 3 unidades

Lima 1 médiaMelancia 1 fatia fina

Suco de uva 1 copo médio

101 a 200mg de potássio 

 Abacaxi 1 rodela média

 Abacate 2 colheres de sopa

Caqui 1 pequeno

Figo 1 médio

Goiabada 1 pequena

Laranja 1 média

Maçã 1 pequena

Manga 1 média

Morango 7 médios

Pêssego fresco 1 médio

Tangerina 1 pequena

Uva 15 a 17 unidades

201 a 350mg de potássio 

Banana ½ unidade média

Mamão 1 fatia média

*As compotas de frutas são riquíssimas em potássio.

Dicas para reduzir o potássio dos alimentos

 A batata doce, mandioca, beterraba, cenoura, abóbora e feijão deixados

de molho em água, sai (um pouco) de potássio do alimento para a água.

Instruções:

- Descasque os vegetais, corte em fatias finas e enxágüe-os;

- Coloque-os numa panela cheia de água e deixe de molho por 2 horas;

- Escorra, enxágüe e escorra novamente;

- Coloque água na panela de novo e deixe cozinhar;

- Depois de cozidos, escorra os vegetais e jogue a água fora.

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Líquidos 

O acúmulo de líquidos causa ganho de peso entre as diálises, inchaço e

aumento da pressão sangüínea.

 A sobrecarga pode levar à morte.

-  A quantidade recomendada de líquidos é de 500 a 800 ml (2 a 30 copos);

- O ganho normal de peso entre as diálises é de 1,5 kg, mas se estiver 

tomando líquido em excesso pode chagar a 2,5 kg;

- Todos os alimentos possuem água, as frutas e verduras possuem 90% de

água;

- O que é considerado líquido e que deverá levar em conta, são os alimentos à

temperatura ambiente;

-  Água, água de coco, bebida alcoólica, café, chá, limão, chimarrão, gelatina,

gelo, leite, refrigerante, sopa, sorvete, suco.

Sugestões para controlar os líquidos e a sede:

- Beber somente quando estiver com sede, evitar alimentos salgados para ter 

menos sede;

- Usar copos e xícaras pequenos para os líquidos;

- Respirar pelo nariz e menos pela boca;

- Preferir gelados para satisfazer a sede pois é melhor que morna ou quente;

- Colocar uma pedra de gelo na boca, vai matar a sede e o liquido vai ser 

pequeno;

- Suco de limão pode ser colocado na forminha para congelar e então chupar 

quando sentir sede;

- Quando sentir a boca seca colocar um pedaço de limão na boca para

estimular a saliva;

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- Tomar os remédios como a carbonato de cálcio na hora das refeições, junto

com os alimentos ou líquidos;

- Tentar manter-se ocupado para pensar um pouco menos no problema.

Fósforo

O excesso de fósforo acumula-se no sangue e poderá sentir coceira em

todo corpo. O fósforo puxa o cálcio dos ossos para si deixando seus ossos fracos,

podendo sentir dor e quebrá-los com facilidade. 

*Alimentos ricos em fósforo:

Todos os alimentos contêm fósforo, eis alguns exemplos:

- leite, queijo, iogurte, requeijão, sorvete, pudim;

- fígado, peixes, ovos;

- feijão, lentilha, brócolis, grãos integrais;

- cerveja, alguns refrigerantes, chocolate, coco.

O fósforo é pouco retirado na diálise, então se precisa diminuir os

alimentos que são ricos neste nutriente.

Cálcio

- É importante manter um nível normal de cálcio no sangue;

- Cálcio e fósforo são encontrados em muitos dos mesmos alimentos;

- O suplemento de cálcio deve ser tomado “longe” das refeições.

Ferro

-  A falta de ferro pode levar a anemia;

- O ferro é necessário para a formação do sangue;

-  As melhores fontes de ferro são: as carnes e os ovos (gemas), peixes e aves

e alguns vegetais;

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Os suplementos de ferro tomados via oral devem ser tomados entre as

refeições, pois podem atrapalhar a entrada de ferro para o sangue. Também é

recomendado que não se tome com leite, pois ele atrapalhará a absorção do ferro.

Fibras

Com a diminuição de líquidos e a falta de exercício físico, os suplementos

de cálcio e ferro pode resultar em intestino preso.

Os alimentos ricos em fibras são também ricos em potássio e fósforo e

precisa-se limitar o uso.

Alguns alimentos e a quantidade que deve ser ingerido:

 Alface 1 xícara

Cebola ½ xícara

Ervas cozidas ½ xícara

Cenoura crua ½ xícara

Milho 1 espiga ou ½ xícara

Pepino ½ xícara

Repolho cru ½ xícara

 Abacaxi ½ xícara

Maçã com casca 1 pequena

Tangerina 1 pequena

Uvas frescas 15 médias

Pipoca 1 e ½ xícara

 Arroz integral cozido ½ xícara

O exercício pode ajudar bastante no funcionamento do intestino.

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Proteínas

 A função das proteínas é construir, reparar e manter todos os tecidos do

corpo. Pequenos fragmentos de proteína perdem-se durante a diálise e se ingerir 

pouca proteína, menos que precisa pode levar a desnutrição, vai enfraquecer e

contrair infecções.

* Alimentos que contem grande quantidade de proteína:

- De origem animal: aves, peixes, carnes e clara de ovo são as de melhor 

qualidade de proteína que deverá ser consumido;

- De origem vegetal: frutas, verduras, pães, arroz e massas, são de baixa

qualidade, pois não são bem aproveitados pelo organismo.

Redução de peso

 A obesidade não é bom para quem está em hemodiálise, pois pode

agravar problemas como pressão alta e doença cardíaca. 

Dicas para redução de peso:

-  Aprender os alimentos ricos em gordura: manteiga, margarina, óleo, carnes

gordurosas, frituras, pele de frango, tentar diminuir estes alimentos;

- Diminuir açúcares e doces como: geléia, mel, refrigerantes que são ricos em

calorias. Usar adoçante artificial;

- Comer bem devagar e mastigar bem os alimentos. Corte a comida em

pedaços pequenos;

- Não pule refeições;

- Coma só em 1 lugar da casa;

- Comer em menos quantidade e mais vezes ao dia;

- Exercício pode ajudar a perder peso, controlar a pressão e reduzir doenças

do coração, além de fazer sentir-se bem.

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Cuidado para quem é Diabético:

Quem é diabético tem as mesmas recomendações que os outros

pacientes em hemodiálise.

Não devem incluir os seguintes alimentos:

-  Açúcar (refinado ou mascavo), chocolate, balas, mel, melado, geléia, leite

condensado, refrigerantes comuns, bebidas alcoólicas;

- Incluir fibras para ajudar no controle dos diabetes.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nos resultados desta pesquisa que avalia o estado nutricional através da

historia dietética e clínica, do exame físico, das medições antropométricas e

laboratoriais pôde ser observado alguns casos de eutrofia, de excesso de peso e

algumas situações em que os pacientes apresentaram desnutrição em categorias

variadas. Encontramos diversos resultados de acordo com os parâmetros

nutricionais utilizados.

Diversos fatores conforme já comentados, podem ser responsáveis pela

desnutrição nesses pacientes, entre eles a anorexia com conseqüente redução de

consumo alimentar tem sido apontada como uma das principais causas (Riella

1996).

 Além disso, outras condições como distúrbios gastrintestinais, acidose

metabólica, fatores associados ao procedimento dialítico, distúrbios hormonais,

doenças associadas ou intercorrentes (diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e

infecções) podem também contribuir na fisiopatogênese da desnutrição.

Por esse motivo uma avaliação adequada do estado nutricional é

fundamental antes que o processo de desnutrição se inicie. Entretanto, não se tem

estabelecido quais métodos seriam mais adequados para avaliar o estado nutricional

dos pacientes com doença renal crônica.

Os resultado mostraram que não existe um único método ‘padrão ouro’

de avaliação nutricional a ser utilizado. São indicados vários métodos, cada um

representando uma categoria específica, e que são usados de maneira conjunta e

depois comparados para poderem julgar o estado nutricional do paciente renal.

“Todos os métodos apresentam limitações, sendo a mais importante o fato de serem

influenciados por fatores independentes ao estado nutricional”. (Waitzberg, 2000).

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Sabemos que o sucesso da terapia dialítica é dependente de uma nutrição

adequada. Os requerimentos nutricionais de pacientes em hemodiálise são

especiais e necessitam de uma avaliação individualizada considerando a bioquímica

atual e os sintomas clínicos e físicos.

Importante destacar que este estudo desenvolvido na Clínica de

Nefrologia do Hospital Regional de Araranguá é pioneiro e por isso torna-se

fundamental conhecer a realidade nutricional destes pacientes.

 A nutrição é importante e fundamental para a melhora do estado

nutricional na sobrevida em diálise. A educação nutricional tem o papel de ajudar 

nas seleções alimentares mais adequadas. A intervenção, através da educação

nutricional, trata problemas nutricionais, previne complicações e promove o bem-

estar geral. (Riella & Martins, 2001). O que se pretende com a avaliação e a

educação nutricional é a aderência a um regime nutricional específico, que vá de

encontro com a condição física e clinica do paciente.

Havendo aderência ao regime alimentar, poderemos obter resultados mais

satisfatórios em relação a ingestão alimentar. O conhecimento sobre a dieta é

importante e o paciente deve entender que as limitações são impostas pela doença

renal e não por uma atitude arbitrária da equipe.

É necessário montar estratégias de aconselhamento nutricional com ações

educativas, com uma intervenção a longo prazo e continuidade do tratamento

dietético.

Portanto é necessário a implantação de um serviço de nutrição em clínica

de hemodiálise, sendo que o mesmo tem como objetivo estabelecer padrões para o

manejo nutricional dos pacientes renais; realizar uma avaliação constante da eficácia

do tratamento e comunicar as informações obtidas aos outros integrantes da equipe

de nefrologia.

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Cabe ao profissional Nutricionista escolher os métodos de aplicação dos

inquéritos alimentares, avaliar o estado nutricional de pacientes renais, identificar as

necessidades nutricionais, orientar o paciente, família e/ou outro relacionado, sobre

as recomendações nutricionais e desenvolver, implementar e avaliar planos de

cuidado nutricional.

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REFERÊNCIAS

 AUGUSTO A. L. P.. et al. Terapia Nutricional. São Paulo: Livraria Atheneu, 1993.

BARROS, Elvino; MANFRO, Roberto C.; THOMÉ, Fernando S. ,... [etel]. Nefrologia:rotinas, diagnóstico e tratamento. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999.

BUSATO, Otto. http:/www.abcdasaude.com.br/artigo.php. Insuficiência renal ecrônica. 01 de novembro de 2001.

BRUNNER, Lílian Sholtis et al. Tratado de Enfermagem Médico – cirúrgica. 8ª ed.

V. 3. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.

COSTA, Roberto Fernandes. Avaliação física. Artcolor. 1996.

CUPARRI, Lílian. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. Barueri, SP: Manoel,2002.

LEVINE. Nefrologia: cuidados do paciente com doenças renais. São Paulo: Rocca,1989.

MAITO, Daniela. Exames laboratoriais e Antropometria como parâmetros naavaliação nutricional dos pacientes submetidos a hemodiálise na UnidadeRegional de Itajaí – SC. Resumo artigo. Universidade Federal do Paraná.

MARTINS, Cristina. Nutrição para pacientes em hemodiálise. 3. ed. UFPR, 1999.

PAOLUCCI, Alberto A. Et al. Nefrología. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1977.

PINHEIRO, Ana Beatriz; LACERDA, Elisa Maria de Aquino et al. Tabela paraavaliação de consumo alimentar em medidas caseiras. São Paulo: Atheneu,2002.

RIELLA, Carlos Miguel. Princípios de Nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos.3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

RIELLA, Carlos Miguel. MARTINS, Cristina. Nutrição e o Rim. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2001.

WAITZBERG, Dan Linetzky. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica.3. ed. São Paulo: Atheneu, 2000.

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ANEXOS

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ANEXO I - Ficha

REFEIÇÃO PREPARAÇÃO MEDIDA CASEIRACafé da manhã

Lanche

 Almoço

Lanche

Jantar 

Ceia

Nome:..........................................................................................................................

Dia da semana: ..........................................................................................................

Data:...........................................................................................................................

Observações:.............................................................................................................

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ANEXO II - Avaliação Subjetiva Global Modificada

Nome: Data:

 A. HISTÓRIA

1)Perda de peso (últimos 6 m): ________kg; peso usual:_______ kg;

peso atual:________.kg

Resultado:

Nenhuma > 5% 5-10% 10-15% < 15%

1 2 3 4 5

2) Mudança na ingestão alimentar 

Resultado:

Nenhuma Dieta sólida

insuficiente

Dieta liquida

ou moderada

Dieta liquida

hipocalórica

Jejum

1 2 3 4 5

3) Sintomas gastrintestinais (presentes por mais de 2 semanas)Resultado:

4) Incapacidade funcional (relacionada ao estado nutricional)

Resultado:

Nenhuma(ou melhora)

Dificuldade dedeambulação

Dificuldade comatividades normais

 Atividadeleve

Pouca atividade ouacamado /cadeira de rodas

1 2 3 4 5

5) Co-morbidade

Resultados:

Tempo análise <

1 co-morbidade

Tempo diálise 1-

2a.; ou co-morbidade

Tempo diálise 2-

4a

; ou co-morbidade

Tempo diálise>4a;

ou co-morbidadegrave

Co-morbidades

graves e múltiplas

1 2 3 4 5

Nenhum náuseas Vômitos/sintomas moderados diarréia Anorexia grave

1 2 3 4 5