Álcool e cuidados de saúde primários.pdf

Álcool e Cuidados de Saúde Primários

Recomendações Clínicaspara a Detecção

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Associação Portuguesade Medicina Geral e Familiar

Álcool e Cuidados de Saúde Primários

Recomendações Clínicas

para a Detecção

e Intervenções Breves

ÍNDICE

Sumário

I. Introdução ----------------------------------------------------------------------- 14

II. Método de preparação das recomendações clínicas ---------- 17

III. Descrição do consumo de álcool e dos danos

associados ----------------------------------------------------------------------- 19

IV. Álcool e saúde ----------------------------------------------------------------- 27

V. Identificação do uso de álcool de risco e nocivo --------------- 85

VI. Eficácia das intervenções breves ------------------------------------- 113

VII. Custos e efectividade das intervenções breves ---------------- 130

VIII. Implementação de programas de identificação

e de intervenção breve----------------------------------------------------- 137

IX. Avaliação do dano provocado pelo álcool

e pela dependência de álcool-------------------------------------------- 155

Anexos --------------------------------------------------------------------------------------- 183

Agradecimentos ------------------------------------------------------------------------- 195

Este documento corresponde a adaptação e tradução do texto “Alcohol and Pri-mary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Interven-tions” elaborado por Peter Anderson, Antoni Gual e Joan Colom, sendo parteintegrante do Projecto Europeu de Cuidados Primários e Álcool (PHEPA).

O Projecto PHEPA foi co-financiado pela Comissão Europeia e pelo Departa-mento de Saúde do Governo da Catalunha, Espanha. O projecto em questãocontou com a colaboração dos representantes de 17 países europeus, entre osquais Portugal.

O volume português foi realizado no âmbito de um protocolo entre a APMGF –Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar e o Serviço de Intervençãonos Comportamentos Aditivos e nas Dependências sob coordenação da Prof.Doutora Cristina Ribeiro e da Dra. Inês Maio do Núcleo de ComportamentosAditivos da APMGF.A tradução foi assegurada por Prof. Doutora Cristina Ribeiro, Dra. Inês Maio,Dra. Cátia Nunes e Dr. Frederico Rosário.

A versão electrónica original do documento, e mais informações podem ser con-sultadas no site: http: www.phepa.net.

This document should be quoted: Anderson, P., Gual, A., Colom, J. (2005). Al-cohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief In-terventions. Department of Health of the Government of Catalonia: Barcelona.

Health Department of the Government of CataloniaBarcelona,

Layout and cover design by Xavier Cañadell

Conforme original, a qual se acrescentaram nomes dos Coordenadores e tra-dutores da versão portuguesa na contracapa conforme texto acima.

Dep. Legal 349731/12

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Sumário

Introdução A União Europeia é a região do mundo com a maior proporção de consumidoresde álcool e com os maiores níveis de consumo alcoólico per capita. O álcool é oterceiro factor de risco mais importante para a ocorrência de doença e de morteprematura, a seguir ao consumo de tabaco e à pressão arterial elevada, sendomais importante que os níveis elevados de colesterol e excesso de peso. Alémde ser uma substância psicoactiva que provoca dependência e de causar cercade 60 diferentes tipos de doenças e lesões, o álcool é ainda responsável pordiversos problemas do foro social, mental e emocional, em que se incluem ocrime e a violência familiar, acarretando elevados custos para a sociedade. Oálcool não só prejudica o consumidor, mas também todos aqueles que estão àsua volta, em que se incluem os filhos ainda por nascer, as crianças, outrosmembros da família, as vítimas de crimes, situações de violência e acidentes deviação.

Tem sido atribuída aos profissionais dos cuidados de saúde primários aresponsabilidade de identificar e intervir junto dos doentes com consumos deálcool de risco e nocivo. A identificação destes doentes ao nível dos cuidados desaúde primários e subsequente aplicação de programas de intervenção breve,constitui uma oportunidade para educar estes doentes acerca dos riscos doconsumo de bebidas alcoólicas. O conhecimento da quantidade e frequênciados consumos alcoólicos pode contribuir para o diagnóstico do problema desaúde actual do doente, e pode alertar o médico para a necessidade deaconselhar os doentes cujo consumo de álcool possa interferir com a medicaçãoe com outras vertentes da terapêutica. A implementação dos programas derastreio e de intervenção breve, com acompanhamento e empenho adequados,implica que as pessoas que não apresentam dependência alcoólica reduzam oudeixem de consumir álcool mais facilmente que os dependentes.

Todavia, os profissionais dos cuidados de saúde primários deparam-sefrequentemente com dificuldades na identificação e aconselhamento dosdoentes relativamente ao consumo de álcool. As razões mais citadas são a faltade tempo, o treino inadequado, receio de hostilizar o doente, a noção deincompatibilidade dos programas de intervenção breve com os cuidados desaúde primários, e a crença de que os doentes com dependência alcoólica nãoapresentam resposta às intervenções.

Preparação das recomendações clínicasO objectivo destas recomendações é resumir a evidência dos efeitos lesivos doconsumo alcoólico, e de como este problema pode ser abordado ao nível doscuidados de saúde primários. As recomendações também descrevem adependência alcoólica e a forma como pode ser abordada, de modo a que osprofissionais dos cuidados de saúde primários saibam o que esperar quando

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O consumo alcoólico, os problemas relacionados com o consumo e adependência alcoólica devem ser perspectivados como um continuum e nãocomo entidades estanques. O mesmo indivíduo pode, ao longo da sua vida,movimentar-se para trás e para a frente ao longo deste continuum.

Álcool e Saúde O álcool aumenta o risco de diversas problemáticas sociais de modo dose--dependente, não se tendo encontrado evidência da existência de um efeitolimiar. Considerando cada consumidor de álccol individualmente verifica-se queo risco é tanto maior quanto maior for o consumo de álcool. Os danos causadospelo consuno de álcool vão desde problemas sociais menores, como por exemploa perturbação do sono de terceiros, até situações mais graves como adesestabilização de relações conjugais, o abuso infantil, o roubo, a violência oumesmo o homicídio. De um modo geral constata-se que quanto mais grave éum crime ou dano, maior é a probabilidade do álcool estar envolvido. Os danoscausados a terceiros são uma importante razão para se intervir nos consumosalcoólicos de risco e nocivo.O álcool é a causa de numerosas lesões, perturbações mentais e compor-tamentais, patologias gastrointestinais, neoplasias, doenças cardiovasculares,alterações imunológicas, problemas osteoarticulares, alterações reprodutivas epré-natais. Da mesma forma que para os problemas sociais verifica-se umarelação dose-efeito no risco de ocorrência de problemas individuais sem que setenha encontrado evidência da existência de um efeito limiar, ou seja, quantomaior for o consumo alcoólico maior o risco.

O consumo de pequenas quantidades de álcool reduz o risco de doençascardiovasculares, embora ainda se encontre em discussão a dimensão exactada redução do risco e a quantidade de álcool que deve ser consumida para quetal efeito protector ocorra. Tanto os estudos de melhor qualidade metodológicacomo aqueles que abarcam os possíveis factores de influência, demonstrammenor risco se o nível de consumo de álcool for baixo. Grande parte da reduçãodo risco pode ser alcançada através do consumo médio diário não superior a 10gde álcool. A partir de um consumo de 20g de álcool por dia, o risco dedesenvolvimento de patologia coronária aumenta. As evidências apontam oálcool em si como responsável pela redução do risco de doença cardíaca e nãoum qualquer tipo específico de bebida alcoólica. A ingestão de maioresquantidades de álcool numa só ocasião aumenta o risco de arritmias cardíacase de morte súbita. O risco de morte ligado ao álcool resulta de um equilíbrio entre o aumento dorisco das doenças associadas ao álcool e a diminuição do risco de doençacardíaca que é atribuído a um consumo de pequenas quantidades de álcool.Este equilíbrio mostra que, exceptuando as pessoas idosas, o consumo de álcoolnão está livre de riscos. O nível de consumo de álcool associado ao mais baixorisco de morte para mulheres com idades inferiores a 65 anos é de zero ouaproximadamente zero, e menos de 5g de álcool por dia, no caso de mulheres

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um doente com abordagem mais complexa seja referenciado a consultaespecializada nesta área.O principal objectivo destas recomendações é aconselhar os profissionais doscuidados de saúde primários sobre o estado da arte sobre a efectividade dediversas técnicas de abordagem a pessoas com consumo de álcool de risco ounocivo. Estas recomendações baseiam-se em revisões da evidência e naexperiência do grupo de trabalho criado para as elaborar.

O consumo de álcool e problemas associados O consumo de álcool pode ser descrito em termos de gramas de álcoolconsumido, ou em termos bebidas-padrão, considerando-se a nível europeuque uma bebida-padrão contém 10g de álcool.

Considera-se consumo alcoólico de risco um nível ou padrão de consumo cujapersistência aumente a probabilidade de ocorrência de danos para a saúde. AOrganização Mundial de Saúde (OMS) propõe uma definição funcional destecomportamento de risco, descrevendo-o como um consumo regular médio diáriode 20 a 40g de álcool nas mulheres, e de 40g-60g nos homens.O consumo nocivo é definido como um padrão de consumo de álcool que causadanos quer na saúde física, quer na saúde mental do indivíduo. A definiçãofuncional da OMS considera consumo nocivo um consumo médio regular demais de 40g de álcool por dia na mulher, e superior a 60g por dia no homem. Um consumo episódico excessivo (também designado por binge drinking), quepode ser particularmente lesivo na presença de certos tipos de problemas desaúde, pode ser definido como a ingestão de pelo menos 60g de álcool numaúnica ocasião.A dependência de álcool é um conjunto de fenómenos fisiológicos, compor-tamentais e cognitivos, no qual o comportamento de consumo de álcool tomaum lugar prioritário e central na vida de um indivíduo, em detrimento de outroscomportamentos que antes, para ele, tinham um elevado valor.

O património genético do indivíduo modifica o risco de consumo nocivo e dedependência alcoólica: alguns genes aumentam a probabilidade ao passo queoutros parecem ser protectores. Existe interacção entre os genes e o meioambiente, verificando-se que as pessoas que consomem mais álcool ou quevivem em ambientes de maior consumo alcoólico apresentam um riscoaumentado de desenvolver problemas de saúde associados ao álcool. Qualquer que seja a quantidade de álcool consumido, as mulheres parecemestar sujeitas a um risco superior, variando o nível de risco com as comor-bilidades do indivíduo. É provável que esta diferença resida na presença demenor quantidade de água corporal em relação ao peso na mulher do que nohomem. O facto dos homens de meia-idade pertencentes a grupos de nívelsocioeconómico baixo apresentarem mais 25% de risco de morte, emcomparação com outros indivíduos do mesmo sexo e idade mas oriundos degrupos socioeconómicos elevados, pode dever-se ao consumo de álcool.

Sumário Sumário

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Os utentes do sexo masculino com cinco ou mais pontos no questionário AUDIT-C, ou cujo consumo semanal é igual ou superior a 280g de álcool, e as mulherescom quatro ou mais pontos no AUDIT-C, ou que consomem 140g ou mais deálcool por semana devem ser convidados a completar as 10 questões do AUDIT-C, para uma avaliação mais pormenorizada. Os testes bioquímicos para as perturbações associadas ao consumo de álcoolincluem a enzimologia hepática [gama-glutamil transferase sérica (GGT) e asaminotransferases], a transferrina deficiente em carbohidratos (TDC), e ovolume globular médio (VGM). Estes parâmetros analíticos não são úteis parao rastreio uma vez que resultados elevados apresentam baixa sensibilidade,identificando apenas uma pequena proporção dos utentes com consumosalcoólicos de risco e nocivo.

Efectividade das intervenções brevesA evidência parece sugerir que os profissionais dos cuidados de saúde primáriosdevem oferecer aconselhamento breve aos utentes do sexo masculino cujapontuação no AUDIT se situe entre 8-15, ou cujo consumo de álcool seja igualou superior a 280g por semana. No caso feminino tal medida deveria ser tomadaperante utentes que pontuem 8-15 no AUDIT, ou cujo consumo de álcool porsemana seja igual ou superior a 140g. Estes pontos de corte devem serajustados em função das avaliações e orientações específicas de cada país. Umapontuação no AUDIT que se situe entre 8 e 15, geralmente indica um consumode álcool de risco, podendo incluir utentes cujo consumo seja nocivo, ou quesejam dependentes. O enquadramento para os conselhos breves pode incluir:Dar Feedback, informando o utente que o seu actual padrão de consumo deálcool coloca-o na categoria de consumo de risco; Fornecer Informaçãoacerca dos riscos específicos associados ao consumo continuado de álcool emníveis de risco; Proporcionar o estabelecimento de objectivos pelo utenteno sentido da alteração do seu padrão de consumo; Dar Conselhos sobre osLimites para que os homens passem a consumir menos de 280 g de álcool porsemana, e as mulheres menos de 140g de álcool por semana. Encorajar outente mostrando que um consumo de risco não é sinónimo de dependênciaalcoólica e que é possível alterar o padrão de consumo.O aconselhamento breve, deve ser oferecido aos utentes do sexo masculinoque pontuem entre 16 e 19 no AUDIT, ou cujo consumo de álcool sejasemanalmente, igual ou superior a 350g, bem como às utentes do sexo femininoque pontuem entre 16 e 19 no AUDIT ou cujo consumo alcoólico semanal sejaigual ou superior a 210g. Estes pontos de corte, devem ser ajustados conformeas avaliações e orientações definidas por cada país. Mesmo os utentes compontuações no AUDIT entre 16 e 19 que preencham os critérios de dependênciaalcoólica podem beneficiar do aconselhamento breve. O enquadramento doaconselhamento breve pode incluir: Providenciar Conselhos Breves baseadosno exposto anteriormente; Avaliar e Adequar o Aconselhamento ao Estadiode Mudança, tendo em conta que se o utente está na fase de pré-contemplação, a sessão de aconselhamento deve-se focar mais no feedback

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com 65 anos ou mais. No caso dos indivíduos do sexo masculino, o nível deconsumo de álcool associado a um menor risco de morte é igual a 0g paraidades abaixo dos 35 anos, cerca de 5g por dia nos indivíduos de meia-idade,e menos de 10g naqueles com 65 ou mais anos.Existem benefícios para a saúde decorrentes da redução ou paragem doconsumo de álcool. Todos os riscos agudos podem ser completamente revertidoscom a abstinência alcoólica. Mesmo nas doenças crónicas como a cirrosehepática ou a depressão, a redução ou a abstinência alcoólica estão relacionadascom rápidas melhorias na situação de saúde.

Portanto, como o álcool está implicado numa vasta variedade de problemasfísicos e mentais de um modo dose-dependente, existe a possibilidade de osprofissionais de saúde dos cuidados primários identificarem entre os pacientesadultos, aqueles que têm consumos de álcool de risco ou nocivo. Além disso,sabendo que os cuidados de saúde primários englobam o tratamento de váriosproblemas físicos e mentais comuns, torna-se necessário abordar e gerir osmotivos que levam os doentes a consumir bebidas alcoólicas, assumindoparticular importância a redução do risco de danos causados a terceiros.

Identificação do consumo de risco ou nocivoUma verdadeira abordagem preventiva só pode ser alcançada se foremrastreados todos os utentes adultos relativamente ao consumo alcoólico de riscoe nocivo, incluindo os padrões de consumo excessivo episódico. Se estaabordagem não for praticável pode-se considerar em alternativa o rastreio dealgumas situações específicas ou de grupos de alto risco, em que se poderãoincluir os homens jovens e de meia-idade. Não há evidência que indique qual afrequência com que se deve rastrear este tipo de situações mas, a não ser queexista uma razão clínica, admite-se a sua realização a cada quatro anos.As questões mais simples a colocar são aquelas que se dirigem ao consumo deálcool. As primeiras três questões do Questionário de Identificação dasPerturbações do Consumo de Álcool (AUDIT-C em inglês) da OMS, desenhadaspara identificar o consumo de álcool de risco ou nocivo no contexto dos cuidadosde saúde primários, foram extensamente testadas e validadas. A primeiraquestão interroga sobre a frequência de consumo de álcool; a segunda perguntaqual a quantidade média diária de álcool consumida; e a terceira refere-se àfrequência de consumos episódicos de álcool em excesso. A identificação doconsumo de álcool de risco ou nocivo funciona melhor quando é integrada naspráticas clínicas de rotina e nos sistemas. Isto pode ser conseguido, porexemplo, se as questões forem sistematicamente colocadas a todos os novosutentes no acto de registo na unidade de saúde, a todos os utentes que seapresentem para uma consulta de vigilância de saúde, ou a todos os utentes dosexo masculino com idades compreendidas entre os 18 e os 44 anos que seapresentam a uma consulta. Não existe evidência que mostre que aidentificação sistemática dos utentes com consumo alcoólico de risco ou nocivoproduza efeitos adversos, tais como embaraço ou insatisfação dos utentes.

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Implementação dos programas de identificação e intervenção breve A existência de apoio consultivo é um pré-requisito essencial para oenvolvimento dos profissionais dos cuidados de saúde primários nos problemasligados ao álcool. Esta rede de suporte permite o auxilio na resolução desituações mais complexas garantindo, ao mesmo tempo, a continuidade dodesenvolvimento profissional. Os médicos de Clínica Geral que trabalham comuma rede de apoio revelam-se mais abertos para trabalhar os problemas ligadosao álcool e são capazes de gerir um maior número de doentes.

Para que estes programas surtam efeito não basta apenas disponibilizar normasde orientação clínica aos profissionais no terreno. É necessário proporcionar aestes profissionais o treino adequado e a criação de redes de apoio, ainda queestas se resumam a apenas uma ida de especialistas nesta área à Unidade deSaúde e subsequente apoio telefónico. Nestas condições verificou-se umaumento das taxas de identificação e aconselhamento nos cuidados de saúdeprimários de cerca de 50%. Ainda que se tenha demonstrado igual eficácia nacomparação entre o fornecimento de treino e a disponibilização de materiais deapoio, verificou-se que a sua aplicação simultânea produz resultados superioresa qualquer uma delas isoladamente. Isto não quer necessariamente dizer queuma rede de acompanhamento intensivo seja superior que uma outra menorintensidade.

O adequado funcionamento da rede de apoio depende da sua orientação paraas necessidades e atitudes dos médicos de Medicina Geral e Familiar. Casocontrário acabará por ter um efeito nocivo a longo prazo. Para aumentar aexperiência e eficácia dos médicos de MGF na abordagem aos problemasrelacionados com o álcool, tanto a educação, como o treino, como a existênciade uma rede de apoio, são essenciais para melhorar a confiança e o empenho.A disponibilidade de ajuda de um especialista nesta matéria pode aumentar aactividade dos profissionais de cuidados de saúde primários, uma vez que nagestão de casos mais complexos estes médicos têm ao seu dispôr apoioconsultivo especializado e, em última análise, a possibilidade de referenciação.Tendo em conta a sua efectividade e rentabilidade, o financiamento dos serviçosde saúde deveria incluir uma rúbrica destinada à implementação e manutençãode programas de identificação e intervenções breves do consumo alcoólico derisco e nocivo. Estima-se que o aconselhamento médico breve, com uma cobertura de 25%,seria responsável pela redução de 91 anos de doença e morte prematura porcada 100 000 habitantes, ou seja, 9% de todas as doenças e mortes prematurasatribuídas ao álcool na União Europeia. O projecto PHEPA desenvolveu uminstrumento para avaliar a adequação dos serviços relativamente ao consumode risco e ao consumo nocivo de álcool ao nível dos cuidados de saúdeprimários.

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com o objectivo de motivar o utente a encetar a mudança; se o utente já pensaem iniciar a mudança (fase de contemplação), a ênfase deve ser colocada nosbenefícios resultantes da mudança, nos riscos de se manter com o mesmocomportamento, e em como dar os primeiros passos; se o utente já se sentepreparado para a mudança, a sessão de aconselhamento deve focar-se noestabelecimento de objectivos de um compromisso por parte do utente visandoa redução do consumo alcoólico; por último deve-se proporcionar um Follow�-up, através do qual os profissionais responsáveis pela aplicação da intervençãobreve devem continuar a oferecer ajuda e suporte, feedback, e apoio noestabelecimento e alcance de novas metas realistas. É importante ter-se emconta que se o utente, vários meses após o início da intervenção, continuar ademonstrar dificuldades no cumprimento e manutenção dos objectivos, pode--se tornar necessário referenciar o utente a cuidados especializados se estesestiverem disponíveis.

As intervenções breves demonstraram eficácia quando aplicadas nos cuidadosde saúde primários na redução dos problemas relacionados com o consumo deálcool, desde que os utentes não apresentassem dependência alcoólica. Énecessário aconselhar oito utentes para que um beneficie deste tipo deintervenção. Existem poucas evidências da existência de um efeito dose--resposta, e nada indica que as intervenções especializadas sejam, nestecontexto, mais eficientes que as intervenções breves. A sua efectividade éseguramente mantida durante um ano, mas pode-se estender até quatro anos.

As intervenções breves parecem ser igualmente efectivas no tratamento dehomens e mulheres, dos diferentes grupos etários. Parecem ser também, maisefectivas, nos problemas menos graves.

Custos e relação custo-benefício das intervenções brevesEstima-se que por cada mil utentes atendidos por um médico de clínica geral,seriam necessários, em média, €1644 por ano para implementar e manter umprograma de identificação e intervenção breve na União Europeia. Foi tambémestimado que a aplicação das intervenções breves visando os consumosalcoólicos de risco e nocivo se traduziria numa poupança anual de €1960, àcusta da prevenção obtida nas situações de doença e morte prematura. Istosignifica que as intervenções breves na área do consumo alcoólico de risco enocivo, ao nível dos cuidados de saúde primários, estão entre as intervençõesmédicas mais económicas que se traduzem em ganhos em saúde. Por outraspalavras, ao se considerar a possibilidade de se iniciar uma nova área deintervenção ao nível dos cuidados de saúde primários, as intervenções brevesvisando os utentes com consumos alcoólicos de risco e nocivo posicionam-secomo as que apresentam maiores ganhos em saúde para a população, sendosuperior à aplicação de dez minutos no desempenho de uma qualquer outraactividade.

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Os tratamentos especializados incluem a abordagem comportamental e afarmacoterapia. O treino de competências sociais, a abordagem do reforçocomunitário, e a terapia conjugal de cariz comportamental estão entre osmodelos de intervenção mais eficazes, em particular quando a sua ênfase recaisobre as capacidades do doente para parar ou diminuir o consumo de álcool,através da aprendizagem de competências de auto-gestão, do aumento damotivação e do reforço do sistema de suporte pessoal. O acamprosato e oantagonista opiáceo naltrexona também demonstraram eficácia no tratamentoda dependência alcoólica. Metodologias desenhadas para educar, confrontar oupromover o insight relativamente à natureza e causas da dependência alcoólica,assim como a frequência obrigatória dos Alcoólicos Anónimos nãodemonstraram eficácia. Existem poucas evidências que sustentem a ideia deque os resultados globais dos tratamentos possam ser melhorados caso osdoentes sejam sujeitos a diferentes tipos de intervenções.

Não é claro o modelo que melhor caracteriza a relação existente entre cuidadosprimários e serviços especializados embora pareça que a integração dos doisserviços leva a melhores resultados do que a sua utilização em separado. Arealização de consultas de acompanhamento pode reduzir o risco de umarecaída, logo é importante que os profissionais de cuidados de saúde primáriosmantenham o contacto a longo prazo com os seus doentes que efectuaramtratamento da dependência alcoólica que já não tenham consultas em centrosespecializados.

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Avaliação dos danos causados pelo consumo nocivo de álcool e peladependência de álcoolOs utentes com consumos alcoólicos de risco ou nocivo, bem como todosaqueles com suspeita clínica de consumo nocivo ou de dependência de álcoolpodem beneficiar com a realização de avaliações complementares. Umaferramenta de primeira linha é o já mencionado Teste de Identificação dasPerturbações do Uso do Álcool (AUDIT) na sua versão de dez itens. Pontuaçõesiguais ou superiores a 20 neste teste são indicativas de dependência de álcool,embora tal possa ocorrer com pontuações inferiores. Estes casos devem serencaminhados à consulta da especialidade para reavaliação diagnóstica etratamento. A dependência de álcool pode ser medida com base no módulo dedependência de álcool da OMS, nomeadamente a Entrevista Internacional deDiagnóstico – ECID – originalmente denominada Composite InternationalDiagnostic Interview (CIDI). É constituída por sete questões que medem adependência de álcool, admitindo-se um diagnóstico de dependência quandosão dadas respostas positivas a quatro ou mais perguntas. O álcool é muitasvezes responsável pela presença de níveis aumentados de GGT, amino-transferases, CDT e VGM. Uma vez que estes exames fazem parte dos testesbioquímicos "de rotina", a presença de níveis aumentados deve alertar o clínicopara o possível diagnóstico de consumo alcoólico nocivo e dependência.

Gestão dos sintomas de abstinênciaAs pessoas que têm dependência física do álcool têm elevada probabilidade devir a desenvolver sintomas de privação entre 6 a 24 horas após a ingestão daúltima bebida alcoólica. O diazepam é recomendado como tratamento deprimeira linha nas situações de abstinência, devido à sua grande semi-vida e porexistir evidência da sua eficácia. O protocolo terapêutico padrão consiste emdoses regulares de diazepam durante dois a seis dias, devendo cessar no sextodia para evitar o risco de dependência de benzodiazepínicos.

Gestão da dependência do álcool Algumas pessoas que sofrem de dependência de álcool conseguem melhorarpor elas mesmas, logo nem todos os casos de dependência necessitamobrigatoriamente de um tratamento especializado. As pessoas com este tipo dedependência podem ser assistidas nos cuidados de saúde primários: seconcordarem em ficar abstinentes mesmo quando pensam que não sãodependentes de álcool; quando o doente recusa a referenciação a um centro detratamento especializado; ou se o doente não apresentar comorbilidadespsiquiátricas, médicas ou sociais. O doente com dependência alcoólica deve serreferenciado para tratamento especializado: quando apresente tentativas detratamento prévias sem sucesso; na presença de complicações ou risco dedesenvolvimento de sintomas de abstinência moderados a graves; na presençade comorbilidade médica ou psiquiátrica grave; e quando o tratamento nãopuder ser efectuado pela equipa dos cuidados de saúde primários.

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primários, têm permitido educar os pacientes sobre as consequências doconsumo de risco e nocivo. A informação sobre a quantidade e frequência doconsumo pode ajudar no diagnóstico dos pacientes, e pode também alertar osclínicos para a necessidade de informar os pacientes que consomem álcool sobreos efeitos adversos da interacção entre o consumo de álcool e a medicação eoutros aspectos do tratamento. No caso da identificação e dos programas deintervenção breve o aspecto mais significante a ter em conta é o facto de osindivíduos não dependentes de álcool, mais do que os dependentes, revelaremmaior facilidade na redução ou paragem do consumo, sempre que contam como devido apoio e assistência. Porém, muitos profissionais de cuidados de saúde primários deparam-se comdificuldades na identificação e no aconselhamento sobre o uso do álcool. Asrazões mais apontadas são a falta de tempo, treino inadequado, receio de criarhostilidade por parte dos pacientes, e a incompatibilidade percepcionada entreas intervenções breves dirigidas à problemática do álcool e os cuidados de saúdeprimários (Beich et al. 2002), e por último a crença de que as pessoas comdependência de álcool são incapazes de responder às intervenções (Roche &Richard 1991; Roche et al. 1991; Roche et al. 1996; Richmond & Mendelsohn1998; McAvoy et al. 1999; Kaner et al. 1999; Cornuz et al. 2000; Aalto et al.2001; Kaariainen et al. 2001).O objectivo destas recomendações é o de resumir a evidência que demonstraos danos provocados pelo álcool, assim como se deve proceder à detecção esubsequente realização de intervenções breves ao nível dos cuidados de saúdeprimários.Estas recomendações não são um manual para o tratamento da dependência deálcool. Contudo, descrevem resumidamente o contexto da dependência e comose pode intervir nela, nomeadamente como os profissionais dos cuidadosprimários podem reencaminhar os casos para uma ajuda especializada nestaárea.

As intervenções breves dirigidas ao consumo de risco ou nocivo de álcoolsão muito eficazes e apresentam elevada relação benefício-custo. Se fossemamplamente implementadas pela Europa, cobrindo no mínimo um quarto dapopulação adulta com problemas de consumo de álcool de risco e nocivo, comum custo relativamente baixo de 740 milhões de euros, cerca de 9% do totaldos problemas de saúde e morte prematura causados pelo álcool, na Europa,poderiam ser evitados (Anderson et al. 2005).

A preparação das recomendações ocorreu a nível europeu, como parteintegrante do Projecto Europeu de Cuidados de Saúde Primários no Álcool, (eminglês PHEPA). Conta com a colaboração de 17 países europeus, cofinanciadopela Comissão Europeia e coordenado pelo Ministério da Saúde da Catalunha.As recomendações servem como um quadro de referência para as políticasespecíficas de cada país e região, sobre como identificar e reduzir os riscos edanos causados pelo consumo de álcool, nos cuidados de saúde primários.

1. Introdução

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1. Introdução

A União Europeia (UE) é a região do mundo com a maior proporção deindivíduos consumidores de bebidas alcoólicas, e com os níveis de consumo deálcool per capita mais elevados (Anderson et al. 2005). O álcool é o terceirofactor de risco mais importante nos problemas de saúde e na morte prematura,depois do tabaco e da tensão arterial elevada, sendo mais importante do queos níveis aumentados de colesterol e o excesso de peso, três vezes maisimportante do que a diabetes, e cinco vezes mais relevante do que a asma(Organização Mundial de Saúde, 2002). O consumo desta substância é a causade 1 em cada 14 casos de doença e de morte prematura na União Europeia(Anderson et al 2005). Além de ser uma substância psicoactiva que criadependência, e apesar de estar directamente relacionada com cerca de 60 tiposdiferentes de doenças e danos, o álcool é também responsável por danossociais, por perturbações mentais e emocionais, incluindo o crime e a violênciafamiliar, o que custa à UE aproximadamente 124 biliões de euros (Baumberg &Anderson 2005). O álcool prejudica quer o consumidor, quer todos aqueles quese encontram à sua volta, incluindo o feto nos casos de gravidez, as crianças,os diferentes membros familiares, e as vítimas de crimes, de violência e dosacidentes rodoviários.

Cerca de 55 milhões de adultos europeus – 15% da população adulta –que bebe bebidas alcoólicas encontra-se nos níveis de consumo de risco(definido como um consumo médio diário de 20-40g de álcool para as mulheres,e de 40g-60g para os homens), com uma taxa de casos fatais de 3.5 – 4.8 pormilhar de mulheres, e uma taxa de 3.7 – 8.1 por milhar de homens (Chisholmet al. 2004). Vinte milhões de homens representando 6% da população adultada UE, têm consumos nocivos de álcool (definidos como um consumo médiodiário superior a 40g de álcool para as mulheres, e superior a 60g por dia nocaso dos homens). De um modo geral, a frequência média europeia deconsumos episódicos excessivos (também designados por binge drinking) éaproximadamente 11/2 vezes por mês, o que representa 10-60% das ocasiõesde ingestão de bebidas alcoólicas para os homens e cerca de metade para asmulheres (Anderson et al. 2005). Cerca de 118 milhões de europeus revelamconsumos episódicos excessivos pelo menos uma vez por mês, o querepresenta, aproximadamente um em cada três indivíduos da população adulta.Uma vez que 5% dos adultos do sexo masculino e 1% das mulheres adultas sãodependentes de álcool, significa que em qualquer ano seleccionado ao acasoexistem cerca de 23 milhões de pessoas com dependência alcoólica (Andersonet al. 2005).

Aos profissionais de cuidados de saúde primários tem sido atribuída aresponsabilidade de identificar e intervir nos casos em que o consumo debebidas alcoólicas por parte dos pacientes tem provocado danos ou riscos paraa sua saúde (Babor & Higgins-Biddle 2001). A identificação e as intervençõesbreves com pacientes com certos níveis de consumo de álcool, nos cuidados

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No anexo 1 encontra-se uma nota de orientação para os clínicos sobre aidentificação e intervenções breves nos casos de consumos de risco ou nocivo,baseada no manual da OMS de intervenções breves no consumo de álcool derisco ou nocivo (Babor & Higgins-Biddle 2001).

Referências

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Anderson, P., Baumberg, B. & McNeill, A. (2005). Alcohol in Europe. Report to the EuropeanCommission.

Babor, T.F. & Higgins-Biddle, J.C. (2001) Brief Intervention For Hazardous and Harmful Drinking. AManual for Use in Primary Care Geneva: World Health Organization

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World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthylife. Geneva; World Health Organization.

1. Introdução

2. Método de preparaçãodas recomendações clínicas

O objectivo principal destas recomendações é informar os profissionais doscuidados de saúde primários sobre os conhecimentos actuais relativos àefectividade de várias técnicas de assistência a pessoas que têm consumos derisco e nocivo. As recomendações baseiam-se numa revisão das evidênciascientíficas existentes, e na experiência de uma equipa criada especialmentepara desenvolver estas linhas orientadoras de acção. Estas recomendações,sempre que possível, encontram-se alicerçadas nos resultados de investigaçõescientíficas com planos bem desenhados. Quando tal não for possível, asrecomendações feitas derivam de experiência clínica adequada. Em cadacapítulo as evidências em questão encontram-se resumidas. A intenção éproporcionar informação que guie sem impor um modelo único de intervenção,educação e desenvolvimento profissional. As presentes recomendações nãovisam a substituição das linhas orientadoras específicas de cada país, maspretendem antes apoiar e estimular o desenvolvimento e implementação demedidas de acção eficazes por todos os países.

Propósito das recomendaçõesO objectivo primordial das recomendações é proporcionar informação actua-lizada, aos profissionais de cuidados de saúde primários sobre o como e porquêda identificação e intervenção, junto a pessoas que têm um consumo de álcoolde risco ou nocivo. Esta informação torna-se preponderante quando olhamospara a dimensão e o peso para a saúde relacionado com o consumo nocivo deálcool, das diferenças na prática, e a falta de prática ao longo da Europa, paraabordar os pacientes com consumo de álcool de risco ou nocivo para a saúde.

A quem se dirigem estas recomendaçõesEstas recomendações dirigem-se em especial aos profissionais de cuidados desaúde primários (médicos e enfermeiros) que intervêm junto de pacientes comconsumos de risco e nocivo de álcool, mas também pretendem ser úteis agestores, educadores, financiadores e avaliadores dos serviços de saúdeprimários.

Desenvolvimento das recomendaçõesAs recomendações baseiam-se em revisões dos estudos disponíveis e nosconhecimentos de uma equipa de trabalho criada pelo projecto PHEPA com oobjectivo de definir estas mesmas linhas orientadoras. A identificação dosmateriais de investigação envolveu vários procedimentos dos quais se destacama pesquisa nas mais importantes bases de dados referentes a revisões deliteratura e meta-análises; a investigação de referências bibliográficas atravésda rede de internet; o contacto com os melhores investigadores e centros deinvestigação. As bases de dados consultadas foram a Medline, a Psychinfo, e aCochrane Database of Systematic Reviews. Ainda foram consultadas publicaçõese estudos da Comissão Europeia, da Organização Mundial de Saúde, e do

1918

Instituto Nacional do Abuso de Álcool e Alcoolismo dos Estados Unidos daAmérica (para as referências, ver capítulos individuais).

Níveis de evidência e força das recomendaçõesAs organizações que preparam este género de trabalhos, como as orientações,costumam classificar a qualidade da evidência disponível e a força dasrecomendações resultantes. Cada organização utiliza um sistema próprio declassificação, e isto porque ainda não se chegou a um acordo no que toca àcriação de um sistema universal.

Apesar do nível da evidência preferido advir de revisões sistemáticas e meta--análises de estudos epidemiológicos e de ensaios aleatorizados controlados,nem sempre existe informação suficiente para todos os tópicos de interesse.Quando as revisões sistemáticas e as meta-análises não estão disponíveis, osautores das orientações optam por estudos aleatórios controlados como o nívelseguinte de evidência. Os ensaios clínicos aleatórios controlados permitem queo investigador conclua com um certo grau de certeza se um dado tratamento émais eficaz do que a ausência dele. Aquando da inexistência destas provascontroladas, os autores optam por estudos comparativos, estudos não-analíticose pela opinião de peritos, numa ordem decrescente. Uma vez que o projectoPHEPA não constitui um grupo de desenvolvimento de orientações formais, foidecidido não graduar a força das suas recomendações tal como outros autoreshaviam feito, mas em vez disso, fazer recomendações consistentes com outraspublicações, centradas nas opiniões especializadas dos membros do projecto.Este processo foi integralmente avaliado com o instrumento AGREE (Appraisalof Guidelines for Research and Evaluation), (AGREE Collaboration 2001).

Referências

AGREE Collaboration (2001) Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument.Disponível em: http://www.agreecollaboration.org.

2. Método de preparação das orientações clínicas

1. Como é que o consumo de álcool pode ser descrito?

O consumo de álcool pode ser descrito em termos de gramas de álcoolconsumido ou em termos de bebidas standard ou padrão, e na Europa,estas bebidas geralmente contêm 10g de álcool.

2. Como é que podem ser descritos os consumos de álcool de risco,nocivo e a dependência?

Um consumo de risco de álcool consiste num nível de consumo ou padrãode bebida que aumenta a probabilidade de ocorrência de danos para asaúde caso tais hábitos persistam. A Organização Mundial de Saúde(OMS) propõe uma definição funcional deste comportamento de risco,descrevendo-o como um consumo regular médio diário de 20 a 40g deálcool nas mulheres, e de 40g-60g nos homens.O consumo nocivo é definido como um padrão de consumo de álcool quecausa danos quer na saúde física, quer na saúde mental do indivíduo. Adefinição funcional da OMS descreve-o, no caso das mulheres, como umconsumo médio diário superior a 40g de álcool e, no caso dos homens,como o consumo médio diário maior do que 60g.Um consumo episódico excessivo (também designado por bingedrinking), que pode ser particularmente prejudicial para certos tipos deproblemas de saúde, quantitativamente pode ser definido como umconsumo de pelo menos 60g de álcool numa única ocasião.A dependência de álcool é um conjunto de fenómenos fisiológicos,comportamentais e cognitivos, no qual o consumo de álcool toma umlugar prioritário e central na vida de um indivíduo, em detrimento deoutros comportamentos que antes, para ele, tinham um elevado valor.

3. O consumo de álcool de risco ou nocivo, e a dependência de álcoolocorrem num continuum?

O consumo de álcool, os danos associados, e a dependência de álcoolexistem dentro de um continuum. Estas entidades não são fixas eimutáveis, assim, os indivíduos podem mover–se para trás e para afrente ao longo desse continuum no decorrer das suas vidas.

3. Descrição do consumo de álcoole dos danos associados

Sumário de evidências do capítulo

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O uso de bebidas standard ou padrão simplifica a avaliação do consumo deálcool, podendo ser adoptado no contexto dos cuidados de saúde primários deforma sistemática. Porém, sabendo que há diferenças entre países a esterespeito, o conteúdo de álcool de uma bebida standard deverá ser definido porcada país, de acordo com a investigação científica existente, e não através deconsenso.

A Organização Mundial de Saúde (Babor & Higgins-Biddle, 2001) propôs queuma unidade de bebida standard é equivalente a:

330 ml de cerveja a 5% 140 ml de vinho a 12% 90 ml de vinhos fortificados a 18% 70 ml de um licor ou aperitivo a 25% 40 ml de bebidas espirituosas a 40%

Devido à sua gravidade específica, 1ml de álcool contém 0,785 g de álcool, logoa definição da OMS referente a uma unidade de bebida standard é de cercade 13 g de álcool. Na Europa, uma bebida standard geralmente contém aproxi-madamente 10g de álcool (Turner 1990).

3.2. Como podem ser descritos o consumo de álcool de risco, nocivo ea dependência?

Consumo de álcool de riscoO consumo de risco pode ser definido como um nível ou padrão de consumo queacarreta risco de consequências prejudiciais para a saúde, se o consumopersistir (Babor e tal. 1994). Não existe um acordo relativamente ao nível deconsumo de álcool que implica um consumo de risco, mas, como se evidenciano capítulo 4, para diversas condições, qualquer nível de consumo de álcoolimplica riscos.Uma definição funcional da OMS descreve este tipo de consumo como umconsumo médio diário de 20-40g de álcool para as mulheres, e de 40-60g paraos homens (Rehm et al. 2004).

Consumo de álcool nocivo Refere-se a um padrão de consumo que afecta as pessoas tanto ao nível da suasaúde física (por exemplo, cirrose hepática) como da sua saúde mental(p.e. depressão) (World Health Organization 1992). Baseada em dados epide-miológicos relacionados com o consumo nocivo de álcool (ver Capítulo 4), aOMS adoptou uma definição funcional deste género de consumo, descrevendo--o como um consumo médio diário superior a 40g de álcool nas mulheres, esuperior a 60g nos homens (Rehm et al 2004).

3. Descrição do consumo de álcool e dos danos associados

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Recomendações

3.1. Como pode ser descrito o consumo de álcool?

Os profissionais de cuidados de saúde primários podem descrever o consumode álcool dos seus doentes em termos de gramas de álcool consumidos ou debebidas standard ou padrão.

Na Europa, uma bebida standard ou padrão contém 10g de álcool absoluto(Turner, 1990).

Ao nível científico, as referências sobre as quantidades de álcool consumidasdevem ser expressas em gramas de álcool absoluto, para facilitar acomparabilidade internacional.

O termo bebida standard ou padrão é utilizado para simplificar a medição doconsumo de álcool.Apesar de se poder esperar alguma inexactidão, o nível de precisão ésuficientemente bom para ser recomendado como um método para calcular oconsumo de álcool em diversos contextos, como por exemplo, em cuidados desaúde primários, serviços de urgências, em acidentes e em doentes internados.

Muito embora o emprego do termo bebida standard ou padrão tenhavantagens, existem também dificuldades associadas:

. O conteúdo de álcool das bebidas varia enormemente, entre 1 e 45%,o que pode levar a cálculos errados.

· O mesmo tipo de bebida pode ser colocado em diferentes tipos derecipientes, com as consequentes diferenças em quantidade de álcool.

· Num mesmo tipo de bebida o grau de concentração de álcool podevariar, dependendo do local e do modo como é produzida.

· As bebidas standard ou padrão variam entre países.· Na maioria dos países o conteúdo de álcool característico de uma

bebida standard ou padrão é definido por consenso, sem investigaçãocientífica prévia.


1. Ao nível científico, a notação preferencial é a que utiliza os gramas deálcool. Por outro lado, no que toca aos cuidados de saúde primários, anotação mais utilizada são as bebidas standard ou padrão.

2. Os termos preferenciais para descrever os padrões de consumo de riscoe nocivo são “consumo de álcool de risco”, “consumo de álcool nocivo”,“consumo episódico excessivo” e “dependência de álcool” em vez de“abuso de álcool”, “uso indevido de álcool” e “alcoolismo”.

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indispensáveis para se obter álcool, consumi-lo, ou a recuperar dosseus efeitos.

5. Diminuição da capacidade de controlo do uso de álcool, no que dizrespeito a iniciar e parar, ou regular o seu nível de consumo, o que éevidenciado por um aumento do tempo e da quantidade de consumo deálcool, fracassando assim o esforço ou o desejo persistente de parar oucontrolar o uso de álcool.

6. Um desejo compulsivo de consumir álcool.

Ill – Termos mal definidos cujo uso não se recomendaExiste um número de termos mal definidos que não devem serempregues, tais como:

8 Consumo Moderado de ÁlcoolDeve-se evitar utilizar a palavra “moderado”, já que é uma expressão ine-xacta que tenta descrever um padrão de consumo oposto ao consumo ex-cessivo. Embora comummente seja denotada com uma forma de consumo que nãocausa problemas (não sinónima de beber em excesso), é difícil defini-la. Umamelhor descrição deveria ser consumo de baixo risco.

8 Consumo Sensível, consumo responsável e consumo social, são termosimpossíveis de definir pois dependem do meio social, dos valores culturais eéticos, que podem diferir drasticamente de país para país, de cultura paracultura e de época para época.

8 Consumo excessivo é correntemente um termo a evitar, para descreverum padrão de consumo que excede uma norma de consumo menor. O con-sumo de risco é o termo a usar preferencialmente.

8 Alcoolismo é um termo utilizado há muitos anos e de significado variável.Geralmente refere-se a um consumo crónico contínuo, ou a um consumo pe-riódico de álcool que é caracterizado pela diminuição do controlo face a in-gestão de bebida, aos frequentes episódios de intoxicação, e à preocupaçãocom o álcool e o uso de álcool, apesar das suas consequências adversas. Ainexactidão do termo levou a que o Expert Committee da OMS, descartasseou desaconselhasse o seu uso, e actualmente prefira a referência à síndromede dependência de álcool como um dos muitos problemas existentes rela-cionados com o álcool (Edwards & Gross 1976; World Health Organization1980). Além de que o termo “alcoolismo” não consta como uma entidade dediagnóstico no ICD-I0. O termo preferido é a dependência de álcool.


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Intoxicação Pode ser definida como um estado mais ou menos breve de incapacidadefuncional psicológica e psicomotora, induzida pela presença de álcool no corpo(OMS, 1992), mesmo com um nível baixo de consumo (Eckardt et al. 1998).

Consumo episódico excessivo de álcoolConsumo de álcool que inclui um consumo de pelo menos 60g de álcool (OMS,2004). Em termos comuns é frequentemente denominada ‘binge drinking’.

Dependência de álcool O ICD-10, Manual da OMS para a Classificação Internacional das perturbaçõesMentais e Comportamentais (1992) define a dependência de álcool como umconjunto de fenómenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos nos quais ouso do álcool para um dado indivíduo torna-se prioritário em relação a outroscomportamentos que antes tinham mais importância.A característica central é o desejo ou compulsão forte (dificuldade de controlar)para consumir álcool. Voltar a beber depois de um período de abstinência éfrequentemente associado ao rápido reaparecimento das características dasíndrome. Estas características estão descritas no quadro 3.1.

Tabela 3.1 ICD 10 Critérios para a dependência de álcool

1. Existência de evidência da tolerância aos efeitos do álcool, que reflictaa necessidade de um marcado aumento progressivo das doses de álcoolpara alcançar o efeito desejado, ou que, por outro lado, ocorra umaacentuada diminuição do efeito esperado quando se consomecontinuamente a mesma quantidade de álcool.

2. Ocorrência de um estado de abstinência fisiológica sempre que o nívelde álcool sofra reduções ou seja interrompido, o que é visível atravésdos sintomas da síndrome de abstinência da substância ou privação, oupelo uso da mesma substância com a intenção de aliviar ou evitar ossintomas de abstinência.

3. Persistir com o consumo de álcool apesar da clara evidência das suasconsequências nefastas, ou quando a pessoa tem consciência, acercada natureza e extensão dos prejuízos a que o consumo continuado podelevar.

4. Preocupação com o uso de álcool, manifestada pelo abandono edesinvestimento em fontes de prazer e diversões alternativas, devidoao uso de álcool; ou maior parte do tempo dispendido em actividades

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álcool, como o preço do álcool e a sua disponibilidade no mercado (Bruun et al.1975; Edwards et al. 1994; Babor et al. 2003); e são também sensíveis aotratamento (Klingemann et al. 1993; Blomqvist, 1998), cujo impacto podeaumentar com a presença de políticas ambientais efectivas.

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8 Abuso de Álcool é um termo de uso corrente, mas de significado variável.Embora seja utilizado na classificação do DSM (Diagnostic and Statistical Ma-nual of Mental Disorders) (American Psychiatric Association 1994), deve serencarado como uma categoria residual, à qual a “dependência” tem prece-dência quando aplicável. O termo abuso é muitas vezes utilizado de formapejorativa para se referir a qualquer tipo de consumo, particularmente a dro-gas ilícitas. Devido a esta ambiguidade, o termo não é empregue na classi-ficação do ICD-10. Os termos consumo nocivo e consumo de risco são ostermos equivalentes.

8 Uso indevido de álcool é um termo que descreve o uso de álcool com umpropósito inconsistente com as orientações médicas ou legais, como a auto--medicação de medicamentos que precisam de prescrição médica. Apesardeste termo ser preferido por alguns, em substituição da palavra “abuso”, poracreditarem que acarreta menos juízos de valor, este termo não deixa tam-bém de ser ambíguo. O Consumo de Risco é o termo equivalente.

3.3. O consumo de risco, o consumo nocivo e a dependência de álcoolexistem num continuum?

O consumo de álcool, os danos associados e a dependência existem dentro deum continuum, que vai desde a abstinência à dependência de álcool, passandopelo consumo de baixo risco e pelo consumo de risco e nocivo. De igual modo,o dano causado pelo consumo de álcool vai desde causar danos menores, atéproduzir danos consideráveis e graves. O consumo de álcool, os danosrelacionados e a dependência não são entidades fixas, pois os indivíduosmovem-se dentro desse contínuo, uma e outra vez, e inclusivamente podemdeixar de ser dependentes de álcool e voltar a sê-lo novamente durante as suasvidas.Um estudo Americano descobriu que 18% das pessoas que tinham estadodependentes de álcool num período anterior ao último ano foram abstémicasdurante o último ano, 18% foram consumidoras de baixo risco, 12% foramconsumidoras de risco assintomáticas e mostraram um padrão de bebida queos coloca em risco de recaída, 27% estavam em remissão parcial e 25% foramclassificadas como dependentes (Dawson et al. 2005). Somente um quartodestas pessoas alguma vez usufruiu de um tratamento específico para adependência de álcool.

A etiologia e o ciclo de consumo nocivo e a dependência de álcool sãoamplamente explicados por factores comportamentais, ambientais e do decursoda vida (McLellan et al. 2000; Bacon, 1973; Öjesjö, 1981; Edwards, 1989; Mooset al. 1990). Estes podem ser descritos como transtornos clínicosambientalmente sensíveis (Curran et al. 1987; Pattison et al. 1997; Humphreyset al. 2002); são sensíveis aos factores ambientais como sejam das políticas do


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4. Álcool e saúde

Sumário

1. O álcool aumenta o risco de danos sociais e em terceiros?O álcool aumenta o risco de um amplo leque de problemas sociais demodo dependente da dose sem a evidência de um efeito limiar. Parao indivíduo que bebe, o aumento do consumo de álcool aumenta orisco. Os danos causados pelo consumo de álcool a terceiros, vãodesde danos sociais menores, como a existência de insónias, atéconsequências mais sérias tais como a fragilização de relaçõesconjugais, o abuso de crianças, o crime, a violência e no último doscenários o homicídio. Geralmente quanto mais grave é um crime ouuma lesão, maior é a probabilidade do álcool estar na sua origem. Osdanos causados a outros são uma poderosa razão para se intervir noconsumo de risco e no consumo nocivo de álcool.

2. O álcool aumenta o risco de doença?Além de ser uma substância que provoca dependência, o álcool é acausa de mais de 60 tipos distintos de doenças e lesões, como asperturbações mentais e de comportamento, doenças gastrointestinais,cancro, doenças cardiovasculares, perturbações imunológicas,doenças osteoarticulares, problemas de natureza reprodutiva e lesõescongénitas. O álcool aumenta o risco de desenvolvimento destasdoenças em função da dose consumida, não existindo evidências paraum efeito limiar. Quanto maior é o consumo de álcool, maior é o risco.

3. O consumo de álcool reduz o risco de doenças cardíacas?Uma pequena dose de álcool reduz o risco de desenvolvimento dedoenças cardíacas, embora a medida exacta dessa mesma redução dorisco e o nível ideal de consumo ainda esteja em discussão. Os estudosde melhor qualidade, como os que abordam os possíveis factores deinfluência, encontram menor risco se o nível de consumo de álcool forbaixo. Uma redução do risco pode ser conseguida com o consumomédio diário de 10g de álcool. O risco de doença coronária aumentaquando o consumo é superior a 20g diários de álcool.Parece que é o álcool que reduz o risco de doenças cardíacas e nãouma bebida alcoólica em particular. Beber grandes quantidades deálcool numa única ocasião aumenta o risco de arritmia cardíaca emorte súbita por doença cardíaca.

4. O consumo de álcool está livre de risco?O risco de morte com o consumo de álcool depende da existência doequilíbrio entre o aumento do risco de várias diferentes doenças e

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4. Álcool e saúde

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lesões associadas ao álcool e a diminuição do risco de doença cardíacaque em pequena medida, é atribuído a um consumo de quantidadesmínimas de álcool. Este equilíbrio mostra que, excepto para as pessoasidosas, o consumo de álcool não está livre de riscos. O nível de consumode álcool associado ao mais baixo risco de morte para mulheres comidades inferiores a 65 anos é de zero ou aproximadamente zero, emenos de 5g de álcool por dia, no caso de mulheres com 65 anos oumais.No caso dos indivíduos do sexo masculino, o nível de consumo de álcoolassociado a um menor risco de morte é igual a 0g para idades abaixodos 35 anos, para a meia-idade é igual a 5g de álcool por dia, para 65anos ou mais de idade o nível de consumo é menor que 10g de álcooldiárias.

5. O que determina o consumo de risco, o consumo nocivo e adependência de álcool?Os genes desempenham um papel no consumo nocivo de álcool e nadependência de álcool. Certos genes aumentam o risco e outros genesdiminuem o risco. Existe uma interacção entre os genes e o meio, sendoque as pessoas que bebem mais álcool ou que vivem num ambienteem que é frequente o uso de álcool, apresentam maior risco de desen-volverem doenças relacionadas com o álcool. Para qualquer nível de consumo, as mulheres parecem ter riscoacrescido para diferentes doenças. Isto deve-se provavelmente ao factodas mulheres terem menor quantidade de água corporal por quilo queos homens. A comparação de homens de meia idade com baixo nívelsocioeconómico versus alto nível socioeconómico mostrou que cerca deum quarto do aumento do risco de morte no primeiro grupo pode serdevido ao álcool.

6. Quão importante é o álcool como causa de doenças?Na União Europeia o álcool é uma das mais importantes causas dedoença e morte prematura. É menos importante que o hábito de fumare a pressão arterial elevada, mas mais importante do que os níveis decolesterol elevados e excesso de peso.

7. A redução do uso de álcool leva a melhorias na saúde?Existem benefícios para a saúde quando se reduz ou suspende oconsumo de álcool. Todos os riscos podem ser completamenterevertidos se o álcool for removido. Mesmo nas doenças crónicas, comoa cirrose hepática e a depressão, a redução ou paragem do consumoestá associada a rápidas melhoras na saúde.

4. Álcool e saúde

Recomendações

1. Como o álcool está implicado numa ampla variedade de problemas desaúde físicos e mentais de um modo dose-dependente, existe umaoportunidade para todos os profissionais de cuidados de saúdeprimários identificarem todos os pacientes adultos com consumos deálcool de risco ou nocivo.

2. Dado que os cuidados de saúde primários envolvem o tratamento demuitas doenças físicas e mentais comuns, as suas causas associadasao uso de álcool precisam de ser tidas em conta e geridas. É departicular importância reduzir o risco de causar danos a terceiros.

4.1. O álcool aumenta o risco de danos sociais e a terceiros?

Álcool e prazer social O consumo de álcool induz prazeres de várias índoles (Peele & Grant, 1999;Peele & Brodsky, 2000). A crença de que consumir uma dose pequena de álcoolé bom para a saúde é tão antiga como a própria história do álcool (Thom, 2001)e está integrada na sabedoria popular (Cherrington, 1925).Quando são colocadas questões à população em geral, acerca dos efeitos doconsumo de álcool, a maioria das respostas referem-se mais a sensações eexperiências positivas do que a negativas (p.e. relaxamento e sociabilidade),raramente mencionando os danos causados (Makela & Mustonen, 1988;Makelay Simpura, 1985: Nystrom, 1992).

O álcool tem um papel importante na vida social quotidiana, estando presenteem ocasiões sociais tão diversas como o nascimento de uma criança,casamentos e funerais, assim como na transição entre o trabalho e o lazer,facilitando o intercâmbio social.Ao longo da história e em diferentes culturas, o álcool é um meio comumutilizado entre amigos e companheiros para aumentar a diversão e desfrutarmais da companhia dos outros (Heath 1995).

Os benefícios para os que bebem em encontros sociais são determinados pelacultura e o ambiente em que se encontram, e pelas expectativas dos consu-midores a respeito dos efeitos do álcool. Estas crenças acerca do álcool são tãofortes que as pessoas se tornam mais sociáveis se acreditam ter bebido, quandona realidade não o fizeram (Darkes & Goldman, 1993). Uma razão que justificao comportamento de consumo de álcool em contexto social, é o facto de numcurto espaço de tempo as pessoas sentirem efeitos positivos no seu humor (Hull& Stone, 2004). Existe uma elevada quantidade de evidências no que respeita

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Figura 4.1 Risco de ocorrer pelo menos uma consequência social negativa por consumo de álcoolanual, ao nível dos países europeus seleccionados (Reino Unido – UK; Suécia – SW; Itália – IT;Alemanha – GE; França – FR; Finlândia – FI) (Norström et al. 2001).

Os danos sociais causados por terceiros que consomem álcool são tambémcomuns e geralmente as suas consequências são desde as menos graves (comoser perturbado durante a noite por alguém intoxicado) passando por serameaçado em público ou em festas privadas, ser insultado ou ser amedrontadopela presença de pessoas alcoolizadas em recintos públicos até outras de maiorgravidade, como ser maltratado fisicamente ou danos à propriedade (Rosow &Hauge, 2004). Diversos estudos mostram que somente uma pequena proporçãoda população sofre danos de forma repetida e de maneiras distintas, com osjovens, as mulheres, os que referem uma maior ingestão de álcool anual, os quetêm episódios de intoxicação mais frequentes e os que frequentam mais lugarespúblicos onde se bebe álcool a apresentarem maiores probabilidades de seremafectados pelo consumo de outras pessoas (Rossow 1996; Mäkelä et al. 1999).O padrão de consumo de uma vítima tipo de danos causados por outrosindivíduos que consomem álcool é muito semelhante ao padrão de consumodaqueles que sofrem distintos tipos de danos sociais devido ao seu próprioconsumo de álcool (Hauge y Irgens-Jensen 1986; Room et al.1995; Midanik,1999; Mustonen y Makela, 1999; Rehm y Gmel, 1999). No quadro 4.1resumem-se os danos causados pelo álcool a terceiros. Midanik 1999; Mustonen& Mäkelä 1999; Rehm & Gmel 1999).

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aos efeitos imediatos do álcool, entre os quais se destacam os seguintes: maiorprazer, euforia, felicidade e ânimo positivo, sentimentos percepcionados deforma mais intensa em grupo do que bebendo isoladamente (Plinner & Cappel,1974), e que são muito influenciados pelas expectativas que se têm sobre estesefeitos (Brown et al. 1983, Hull et al. 1983).

Nos poucos estudos disponíveis com pessoas que referiram ter sentidobenefícios psicológicos com o consumo de álcool, o número de benefíciosapontados correlacionam-se com a quantidade de álcool consumida e com afrequência dos consumos excessivos (Mäkelä & Mustonen 1988). As pessoasque consumiam mais álcool eram as que tinham maior probabilidade deapresentar problemas relacionados com o consumo, e a relação benefícios /problemas tendia a diminuir com o aumento do consumo.

Apesar da redução do stress, aumento do ânimo, da sociabilidade, e orelaxamento serem os benefícios psicológicos do consumo de álcool maismencionados (Hull & Bond 1986; Baum-Baicker 1987), ainda não foi comparadaa eficácia do uso de álcool com outros meios de redução de doençasrelacionadas com o stress. Contudo, existe muita evidência científica que indicaque os indivíduos que sofrem de ansiedade e consomem álcool para aliviar o seustress tendem, mais facilmente, a tornarem-se dependentes de álcool (Kessleret al. 1996 1997; Book & Randall 2002). Estima-se que em cada oito indivíduoscom perturbações de ansiedade, acompanhados durante um ano, pelo menosum tenha também um problema com o consumo de álcool. (Grant et al. 2004).O álcool também é frequentemente visto como um indutor de sono, pois ajudaa adormecer, mas ainda que possa de facto induzir o sono é tambémresponsável pelo aumento de situações de insónia e por despertares a horastardias, o que acaba por agravar as perturbações do sono (Castaneda et al.1998).

Álcool e as suas consequências sociais negativas O álcool é frequentemente consumido pelos seus efeitos intoxicantes, e muitosconsumidores de álcool, em particular os homens jovens, deliberadamente econscientemente utilizam o álcool com o objectivo de ficarem intoxicados. Éesta intoxicação que é uma causa frequente de prejuízos sociais.

O risco da ocorrência das consequências sociais negativas mais comuns devidasao consumo de álcool – tais como envolver-se em lutas, problemas nas relaçõesfamiliares, profissionais, nos estudos ou na vida social, aumenta de formadirectamente proporcional com a quantidade de álcool consumido, sem umaclara evidência de um efeito limiar (Figura 4.1). O aumento do risco nos níveisinferiores de consumo de álcool deve-se aos consumidores ligeiros, queocasionalmente consomem elevadas quantidades de álcool (Rehm & Gmel1999).

4. Álcool e saúde

Quadro 4.1 Danos causados pelo álcool a terceiros

CONDIÇÃO Resumo�dos�Resultados

São mais comuns os danos sociais de menor gravidade causadospelo consumidor de álccol (p.e. não poder dormir de noite pordesacatos causados por pessoas embriagadas) do que os demaior gravidade (p.e. sentir medo pela presença de pessoasalcoolizadas em áreas públicas). A incidência de danos causadospelo álcool a terceiros é maior que as consequências sociaisnegativas para o próprio.

Violência Existe uma relação entre o consumo de álcool e o risco dee crime envolvimento em violência (incluindo homicídio), que é mais

evidente no caso de intoxicação. Existem também relações entreo elevado uso de álcool e a violência sexual (particularmente aviolência contra estranhos) e a violência doméstica (embora sejaatenuada quando outros factores são tidos em conta). Geralmente quanto mais elevado é o nível de consumo de álcoolmais grave é a violência.

Danos Além de uma forte associação entre o consumo excessivo e osconjugais danos maritais, alguns estudos bem desenhados demonstram

um aumento significativo do risco de separação ou divórcio entrepessoas que têm consumos excessivos de álcool.

Abuso Um grande número de estudos, nem sempre com boa metodolo-Infantil gia, informam que vários tipos de abusos a menores prevalecem

mais entre os indivíduos que bebem.

Danos O elevado uso de álcool resulta numa fraca produtividade e relacionados aumenta os ferimentos para com os outros.com o trabalho

Beber O risco de acidentes e lesões a terceiros como consequência e conduzir de beber álcool aumenta com o número de ocasiões de consumo

excessivo.

Condições O álcool revela uma toxicidade reprodutiva. A exposição pré-Pré-natais -natal ao álcool pode ser associada a padrões de défices intelectuais

que emergem mais tarde na infância. Mesmo que o volume debebida seja baixo, beber com frequência durante a gravidez podeaumentar o risco de um aborto espontâneo, baixo peso do recém--nascido, prematuridade e atraso no crescimento intra-uterino, epode também reduzir a produção de leite materno.

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ViolênciaUma considerável proporção das agressões e dos crimes violentos envolvemuma ou mais pessoas que haviam bebido álcool antes da ocorrência (Pernanen,1991; Collins, 1993; Wells et al. 2000; Pernanen et al. 2000; Allen et al. 2003).Em média, 40 a 50% dos crimes violentos são cometidos por pessoas quetinham consumido álcool, variando esta proporção com o país e a cultura(Murdoch, Pihl & Ross 1990). Existe uma relação entre o consumo de álcool eo risco de envolvimento em actos de violência, incluindo o homicídio, sendoesta relação mais forte nos casos de intoxicação por álcool do que no consumoem geral (Rossow 2000; Wells et al 2000). Vários estudos demonstram umaumento significativo do risco de envolvimento em situações de violência porparte de pessoas que consomem álcool em excesso, apresentando estes aindamaior probabilidade de serem vítimas de violência (Rossowet al. 2001;Greenfield & Henneberg 2001). O consumo episódico excessivo, a frequência com que se consome e o volumede consumo são factores que estão independentemente associados ao risco deprovocar ou sofrer agressões (Wechsler et al. 1994; Wechsler et al. 1995;Wechsler et al. 1998; Komro et al. 1999; Bonomo et al. 2001; Swahn, 2001;Richardson & Budd, 2003; Swahn & Donovan, 2004; Wells et al. 2005),aparecendo como factor principal a frequência do consumo (Wells et al. 2005).Numa amostra populacional, o volume de bebida consumido estava associadoa agressões provocadas pelo álcool, mesmo quando o excesso de álcool estavacontrolado (Room et al. 1995).

Existe uma relação entre o elevado consumo de álcool e a violência criminal edoméstica, existindo evidência proveniente de estudos sobre violênciadoméstica e sexual (Mirrlees-Black, 1999; Abbey et al. 2001; Caetano et al.2001; Brecklin & Ullman, 2002; White & Chen, 2002: Lipsey et al. 1997;Greenfeld, 1998). A relação é atenuada quando se tem em conta outrascaracterísticas como a cultura, género, idade, classe social, criminalidade, abusode menores e uso de drogas, juntamente com o consumo de álcool. De ummodo geral, quanto maior é o consumo de álcool, maior é o grau de violência(Gerson & Preston 1979; Martin & Bachman 1997; Sharps et al. 2001). Estudosdo Reino Unido (Mirrlees-Black 1999) e da Irlanda (Watson & Parsons 2005)indicam que um terço da violência íntima num casal ocorre quando operpetrador está sob a influência de álcool. É mais provável que o álcool estejaenvolvido em actos de violência contra estranhos do que na violência contraum membro do casal (Abbey et al. 2001; Testa & Parks 1996).

Tanto os perpetradores de violência como as suas vítimas apresentamcomummente altos níveis de álcool no sangue, ou níveis elevados de consumo(Makkai, 1997; Mirrlees-Black, 1999; Brecklin & Ullman, 2002). A probabili dadede ocorrer um ataque sexual cometido por estranhos aumenta com a quantidadede álcool consumido pelas vítimas ao passo que, o risco de ocorrência de umataque sexual entre companheiros ou cônjuges provocado pelo álcool parece ser

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Consequênciassociaisnegativas

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álcool. Embora uma pequena parte dos incidentes que ocorrem em baresenvolvam conflitos interpessoais entre amigos ou casais que poderiam terocorrido num outro contexto, a maior parte dos incidentes de agressão queocorrem nestes locais não são planeados, emergem naturalmente da interacçãosocial (Graham & Wells 2001) e frequentemente envolvem estranhos. A maioriados incidentes de violência que se dão em bares e em outros ambientes ondeo acto de beber é a actividade central, podem ser atribuídos ao álcool, querdirectamente pelos seus efeitos químicos, quer indirectamente, pelas normassociais relacionadas com o consumo de bebidas alcoólicas.

Danos e violência conjugal Numerosos estudos transversais demonstram a estreita relação entre oconsumo excessivo e o risco de crises conjugais (Leonard & Rothbard, 1999),mas só alguns estudos bem desenhados evidenciam que há um riscosignificativamente maior de separação ou divórcio entre indivíduos comconsumos excessivos, em comparação a outros (Fu & Goodman, 2000). Váriosestudos transversais (Lipsey et al. 1997; Leonard, 2005) e alguns estudoslongitudinais sobre o consumo de álcool e agressão conjugal mostram que oconsumo excessivo de álcool aumenta o risco de violência conjugal (Kaufman,Kantor & Straus, 1987).Também parece que o tratamento da dependência de álcool reduz a violênciaíntima entre o casal (O.Farrell & Choquette 1991; O.Farrell et al. 1999; O.Farrellet al. 2000; O.Farrell et al. 2003; Stuart et al. 2003). As mulheres comproblemas relacionados com o álcool apresentam com frequência problemasconjugais (Blankfield & Maritz 1990), e têm menor confiança na possibilidadede resolver esses problemas (Kelly et al. 2000). As mulheres que sãodependentes de álcool apresentam maior prevalência de agressões contra osseus maridos (Miller et al. 1989, Miller & Downs 1993) e as mulheres que seencontram no papel de vítimas de violência associada ao álcool tendem a bebermais (Olenick & Chalmers 1991).

Abuso�InfantilVários estudos revelam que uma grande variedade de perturbações mentais ecomportamentais da infância tendem a ter maior prevalência entre as criançasfilhas de indivíduos que consomem álcool em excesso, embora muitos destesestudos tenham sido criticados devido à sua metodologia inadequada (Miller etal. 1997; Rossow 2000; Widom & Hiller-Sturmhofel 2001). Os resultados deestudos recentes bem desenhados demonstram um elevado risco de abusoinfantil em famílias cujos pais consomem álcool em excesso (Rossow 2000).

Redução�do�desempenho�laboralO elevado consumo de álcool resulta no aumento do desemprego (Mullahy &Sindelar 1996), e em menores vencimentos quando comparado com menoresníveis de consumo (Hamilton & Hamilton 1997). O elevado uso de álcool e aintoxicação aumentam o risco de absentismo laboral (incluindo chegar ao

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independente do consumo de álcool por parte da vítima (Kaufman Kantor &Asdigian, 1997; Chermack et al. 2001). Muitas vítimas desenvolvem problemasde consumo de álcool em resposta à violência sexual sofrida (Darves-Bornoz etal. 1998).Além de estudos epidemiológicos e experimentais que suportam uma relaçãocausal entre a intoxicação e a violência (Gram & West, 2001), existem aindainvestigações que indicam a existência de mecanismos biológicos específicosque ligam o álcool ao comportamento agressivo (Bushman 1997; Lipsey et al1997), os quais são moderados pelos factores situacionais e culturais (Wells &Graham 2003). Os efeitos do álcool incluem o aumento da labilidade emocionale o foco no presente (Graham et al. 2000), diminuição da consciência, ou menosauto-consciência (Hull 1981), redução da capacidade de ponderar asconsequências (Hull & Bond 1986; Pihl et al. 1993; Ito et al. 1996), oudiminuição da capacidade de resolver problemas (Sayette et al. 1993), eenfraquecimento da capacidade de auto-regulação e auto-controlo (Hull & Slone2004). O álcool parece interagir com as características da personalidade e com outrosfactores relacionados com a propensão pessoal para a violência, como aimpulsividade (Zhang et al. 1997, Lang & Martin 1993). As lesões causadaspela violência também podem estar mais estreitamente relacionadas com adependência do álcool em comparação com outros tipos de danos relacionadoscom o álcool (Cherpitel 1997). Juntamente com o consumo de álcool e ospadrões de bebida, o contexto social de consumo é também importante ao níveldos comportamentos agressivos causados pelo álcool (Eckardt et al. 1998;Fagan 1990; Martin 1992; Collins & Messerschmidt 1993; Graham et al. 1998;Parker & Auerhahn 1998), especialmente nos jovens, cujo comportamento debeber é influenciado fortemente pelos pares (Hansen 1997). Uma meta-análisemostrou que os efeitos do álcool eram superiores em situações caracterizadaspor grande ansiedade, conflito de inibição e frustração, enquanto as diferençasexistentes entre pessoas sóbrias e intoxicadas eram pequenas em situaçõesque envolviam elevada provocação ou mais atenção a si mesmo (Ito et al.1996). Foi também demonstrado que, na presença de suficientes factoresdissuasores da agressão, os efeitos do álcool na conduta agressiva podem baixarou mesmo serem eliminados (Hoaken et al. 1998; Jeavons & Taylor 1985).

Os estabelecimentos públicos de consumo são locais de alto risco para aagressão relacionada com o consumo de álcool (Pernanen 1991; Stockwell etal. 1993; Archer et al. 1995; Rossow 1996; Leonard et al. 2002). Todavia, oscontextos de consumo por si só, não explicam a relação existente entre o álcoole a agressão, uma vez que o impacto do álcool actua independentemente docontexto em que é consumido (Wells et al 2005). Porém, o ambiente não éindependente da agressão relacionada com o álcool. Por exemplo, em ambientesdestinados ao consumo, como os bares, não faz sentido tentar determinar aproporção de violência que ocorreria mesmo que a pessoa não consumisseálcool, uma vez que estes ambientes não podem existir sem o consumo de

4. Álcool e saúde

Patologias Cardiovasculares (DCV)

Hipertensão arterial 1.4 2.0 2.0 1.4 2.0 4.1

Doença Coronária 0.8 0.8 1.1 0.8 0.8 1.0

Acidente vascular cerebral isquémico 0.5 0.6 1.1 0.9 1.3 1.7

Acidente vascular cerebral hemorrágico 0.6 0.7 8.0 1.3 2.2 2.4

Arritmia Cardíaca 1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2

Patologias susceptíveis de ocorrer durante o período perinatal

Aborto Espontâneo 1.2 1.8 1.8 1.0 1.4 1.4

Peso baixo à nascença1 1.0 1.4 1.4 0.9 1.4 1.4

Prematuridade1 0.9 1.4 1.4 1.0 1.7 1.7

Atraso do desenvolvimentointrauterino1 1.0 1.7 1.7

1Riscos referentes ao consumo de álcool por parte da mãe durante a gestação. Fonte: Rehm et al.(2004)

Quadro 4.2 Os danos causados pelo álcool no próprio consumidor

Condição Resumo dos resultados

trabalho tarde e sair cedo) devido a doença ou suspensão disciplinar, o queresulta em perda de produtividade, rotação de pessoal por morte prematura,problemas disciplinares ou baixa produtividade, comportamento inapropriado,furto e outros crimes e o enfraquecimento de relações de cooperação notrabalho (Marmot et al 1993; Mangione et al. 1999; Rehm & Rossow 2001).

4.1. O álcool aumenta o risco de doenças?O álcool é uma substância tóxica relacionada com mais de 60 tipos diferentesde problemas agudos e crónicos (Gutjahr et al. 2001; English et al. 1995;Ridolfo & Stevenson 2001). A relação existente entre o consumo de álcool e orisco de perturbação da saúde por outras doenças mais graves está resumidano quadro 4.1. Para muitas condições patológicas existe um aumento do riscocom o aumento dos níveis de consumo de álcool, sem evidência de um efeitolimiar (Rehm et al. 2003) e onde a intensidade do risco varia com o género(Corrao et al. 1999; Corrao et al. 2004). O quadro 4.2 resume os danoscausados pelo álcool ao indivíduo que bebe.

Quadro 4.1. Riscos relativos às condições (doenças) seleccionadas onde oálcool é o factor de risco.

Mulher HomemConsumo de álcool, g/dia

0 -19 20-39 40+ 0-39 40-59 60+

Patologias Neuro-psiquiátricas

Epilepsia 1.3 7.2 7.5 1.2 7.5 6.8

Patologias Gastrointestinais

Cirrose hepática 1.3 9.5 13.0 1.3 9.1 13.0

Varizes esofágicas 1.3 9.5 9.5 1.3 9.5 9.5

Pancreatites Aguda e Crónica 1.3 1.8 1.8 1.3 1.8 3.2

Patologias Endócrinas e Metabólicas

Diabetes mellitus 0.9 0.9 1.1 1.0 0.6 0.7

Neoplasias Malignas

Cancros da boca e orofaringe 1.5 2.0 5.4 1.5 1.9 5.4

Cancro esofágico 1.8 2.4 4.4 1.8 2.4 4.4

Cancro da Laringe 1.8 3.9 4.9 1.8 3.9 4.9

Cancro do Fígado 1.5 3.0 3.6 1.5 3.0 3.6

Cancro da Mama 1.1 1.4 1.6

Outras neoplasias 1.1 1.3 1.7 1.1 1.3 1.7

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Consequênciassociaisnegativas

O risco de causar um qualquer tipo de danoaumenta de forma proporcional com a quantidadede álcool consumido, sem evidência de efeitolimiar, para as seguintes situações: envolver-seem lutas, afectar negativamente / causar danosna vida familiar, no casamento, desempenhoacadémico, nas relações profissionais, nasrelações de amizade e na vida social.

Redução dodesempenholaboral

Elevados consumos de álcool resultam emaumento do desemprego e absentismo.

Danosintencionaise acidentais

O risco de beber e conduzir aumenta quer com aquantidade de álcool consumido, quer com afrequência de consumos excessivos episódicos.Existe um aumento de 38% do risco de acidentesquando a concentração de álcool no sangue temum nível de 0.5g/L.

Violência

Beber econduzir

Existe uma relação quase linear entre o consumode álcool e o risco de envolvimento em actos deviolência.

Bem estarsocial


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PatologiasNeuropsi-quiátricas

Aproximadamente um em cada oito indivíduoscom uma perturbação de ansiedade tambémsofre de problemas com o álcool. O álcool agravaas perturbações do sono.

Lesões/ferimentos

Existe uma relação entre o uso de álcool e o riscode ocorrência de acidentes e lesões fatais ou nãofatais. As pessoas que costumam beber poucaquantidade de álcool, mas que periodicamentebebem grandes quantidades de álcool estãoespecialmente em risco. O álcool aumenta o riscode frequência de urgências hospitalares numamaneira dose-dependente, e aumenta o risco deoperações e complicações cirúrgicas.

Suicídio Há uma relação directa entre o consumo deálcool e o risco de suicídio ou tentativa desuicídio, que é mais forte para a intoxicação doque para o consumo em geral.

Ansiedade eperturbaçõesdo sono

As perturbações pelo uso de álcool são um factorde risco para as perturbações depressivas, deum modo dose-dependente. Geralmente asproblemáticas do consumo de álcool precedem adepressão, e ocorre melhoria da depressão apósa abstinência do álcool.

Depressão

O risco de dependência de álcool começa com osbaixos níveis de consumo e aumentadirectamente com o volume de álcool consumidoe com um padrão de consumos excessivosepisódicos.

Dependênciade álcool

Durante um período de tempo sustido, mas deforma dose-dependente, o álcool aumenta orisco de lesão do sistema nervoso periférico.

Lesão dosistemanervoso

O consumo excessivo de álcool acelera a atrofiacerebral, o que leva ao declínio cognitivo. Pareceexistir um contínuo de lesão cerebral nosindivíduos com dependência de álcoolprolongada.

LesãoCerebral

O consumo excessivo de álcool aumenta o riscode deterioração cognitiva de um modo dose--dependente.

Danocognitivo edemência

O consumo de álcool e o uso de tabaco estãoestreitamente relacionados. O consumoexcessivo de tabaco está associado ao consumoexcessivo de álcool.

PerturbaçõesAditivas

O consumo de álcool de risco é mais frequenteentre pessoas com esquizofrenia. Mesmo oconsumo de níveis baixos de álcool pode pioraros sintomas e comprometer a eficácia dotratamento.

Esquizofrenia

O álcool aumenta o risco de cirrose hepática deuma maneira dependente da dose consumida.Qualquer que seja o nível de consumo asmulheres parecem ter mais probabilidade dedesenvolver esta doença do que os homens.

Cirrosehepática

PatologiasGastrointes-tinais

O álcool aumenta o risco de desenvolvimento depancreatite aguda e crónica, numa maneiradose-dependente.

Pancreatite

Apesar de doses baixas de álcool diminuirem orisco em comparação com as pessoas que seabstêm do consumo, doses elevadas aumentamo risco de diabetes tipo II.

Diabetestipo II

O álcool aumenta o risco de cancro da boca,esófago e da laringe, e em menor escala, ocancro do estômago, cólon e recto, numa relaçãolinear.

Gastrointes-tinal

Neoplasias

O álcool aumenta o risco de cancro do fígadonuma relação exponencial.

Fígado

Existe agora forte evidência de que o álcoolaumenta o risco de cancro da mama na mulher.

Mama

O álcool aumenta a pressão sanguínea, bemcomo o risco de hipertensão, numa forma dose--dependente.

HipertensãoDoençasCardiovas-culares


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Lesões Intencionais e Acidentais

Beber e Conduzir

O risco de beber álcool e conduzir aumenta quer com a quantidade de álcoolconsumido quer com a frequência de episódios de consumo excessivo (Midaniket al. 1996). A comparação das concentrações de álcool no sangue (CAS) decondutores envolvidos em acidentes com a CAS de condutores não envolvidosem acidentes originam curvas de risco com um aumento de 38% no risco decausar acidentes se a CAS for de 0.5g/l, e quase cinco vezes mais se aconcentração for de 1.0g/l (Blomberg et al. 2002). Os riscos são mais elevadosno caso de acidentes graves ou fatais, para acidentes com um único veículo eem acidentes com jovens. O uso de álcool aumenta tanto a possibilidade de darentrada num hospital por lesões relacionadas com a condução sob efeito doálcool, como pela gravidade dessas mesmas lesões (Borges et al. 1998).

Lesões/ferimentosExiste uma relação entre o consumo de álcool e o risco de acidentes e de lesõesfatais e não fatais (Cherpitel et al. 1995; Brismar & Bergman 1998; Smith etal. 1999). Num estudo australiano, o risco de sofrer uma lesão após umconsumo superior a 60g de álcool num período de 6 horas foi dez vezes maiorpara as mulheres e duas vezes maior para os homens (McLeod et al. 1999).Estão em particular risco as pessoas que habitualmente bebem álcool a níveisreduzidos, mas que periodicamente bebem grandes quantidades de álcool (Wattet al. 2004). O álcool eleva o risco de recurso às urgências hospitalares de mododose-dependente (Cherpitel 1993; Cherpitel et al. 2003; Borges et al. 2004);entre 20% e 80% das admissões nas urgências estão relacionadas com o álcool(Hingson & Howland 1987). O álcool altera o curso do tratamento de doentescom traumatismos e pode levar a complicações cirúrgicas (Smith et al. 1999)e a uma maior probabilidade de morte (Li et al. 1994).

SuicídioO consumo excessivo é o maior factor de risco para o suicídio e para ocomportamento suicida entre jovens e adultos (Shaffer et al. 1996, Lesage etal. 1994, Andrews & Lesinsohn 1992; all cited in Beautrais 1998). Existe umarelação directa entre o consumo de álcool e o risco de suicídio e tentativa desuicídio (Figura 4.2) que é mais forte para a intoxicação do que para o consumoem geral (Rossow 1996).

4. Álcool e saúde

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4. Álcool e saúde

O álcool pode aumentar o risco de AVC hemor-rágico e isquémico. Há uma forte relação entreas doses ingeridas e o AVC hemorrágico. Emboraalguns estudos individuais defendam que oconsumo baixo leva a uma redução do risco deAVC isquémico, uma revisão sistemática quecombinou vários estudos concluiu que não existeevidência no sentido de um efeito protectorcausado por baixos consumos de álcool. Aintoxicação é um importante factor de riscotanto para o AVC isquémico, como para ohemorrágico, sendo uma das principais causasde AVC em adolescentes e jovens.

Acidentevascularcerebral

(AVC)

O consumo excessivo episódico de álcoolaumenta o risco de arritmias cardíacas e demorte coronária súbita, mesmo em indivíduossem antecedentes de patologia cardíaca.

Arritmias cardíacas

Apesar de uma baixa ingestão de álcool (cercade 20g por dia) reduzir o risco de doençascoronárias, o risco de doença aumenta,tornando-se superior ao risco de um abstémioquando o consumo excede os 80g de álcool/dia.

Doençacoronária

O álcool pode interferir com o normalfuncionamento do sistema imunitário, causandoum aumento da susceptibilidade a certasdoenças infecciosas, como a pneumonia, atuberculose e o VIH.

SistemaImunitário

Parece existir uma relação dose-dependenteentre o consumo de álcool e o risco de fracturaóssea tanto nos homens como nas mulheres,embora seja mais significativa no caso doshomens.

PatologiasOsteoarti-culares

O álcool pode prejudicar a fertilidade tanto noshomens como nas mulheres.

PatologiasReprodutivas

Nas pessoas jovens (mulheres com idadesinferiores a 45 anos e homens com menos de 35anos) qualquer nível de consumo de álcoolaumenta o risco de morte de um modo dose--dependente.

MortalidadeTotal


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4. Álcool e saúde

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Figure 4.2 Riscos relativos de suicídio por álcool ingerido. Fonte: Strategy Unit (2003).

Doenças Neuropsiquiátricas

Depressão

Existe consistência entre os vários estudos relativamente ao facto de ospacientes com depressão e outras perturbações de humor estarem sob maiorrisco de desenvolvimento de dependência de álcool e vice-versa (Regier et al1990; Merikangas et al. 1998; Swendson et al. 1998; Kringlen et al 2001; deGraaf et al 2002; Petrakis et al 2002; Sonne & Brady 2002). Os indivíduosdependentes de álcool demonstram um risco duas a três vezes maior de sofrerde psicopatologia depressiva (Hilarski and Wodarki 2001; Schuckit 1996;Swendson et al. 1998), e existe evidência de um contínuo na magnitude dacomorbilidade como função do nível de álcool consumido (Kessler et al 1996;Merikangas et al. 1998; Rodgers et al. 2000). Existem vários mecanismos biológicos plausíveis através dos quais adependência de álcool pode causar perturbações depressivas (Markou et al.1998).

Um estudo norte-americano descobriu que, num qualquer ano escolhido aoacaso, 11% de indivíduos com depressão major eram dependentes de álcool(Grant et al 2004), ver quadros 4.2 e 4.3. Por outro lado, 20% das pessoasdependentes de álcool tiveram uma depressão major.

4. Álcool e saúde


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Quadro 4.2 O risco de dependência de álcool em pessoas com perturbações dohumor (dados dos EUA).

Perturbações comórbidas do estado de humor* e Abuso de Álcoole de outras substâncias

Qualquer abuso Dependência Abuso dede substância ou de álcool (%) álcool (%)dependência (%)

Qualquer perturbação do humor 32.0 4.9 6.9Qualquer Doença Bipolar 56.2 27.6 16.1

Bipolar I 60.7 31.5 14.7Bipolar II 48.1 20.8 18.4

Depressão unipolar 27.2 11.6 5.0

NOTAS: *As perturbações do estado de ânimo/humor incluem a depressão e a doença bipolar.A doença Bipolar, ou depressão maníaca, é caracterizada por alternâncias bruscas no estado dehumor.Bipolar I é a forma mais severa desta doença.Bipolar II é uma forma mais leve desta doençaDepressão unipolar é a depressão sem episódios de mania.Fonte:Epidemiologic Catchment Area study (Regler et al. 1990).

Quadro 4.3 O risco de perturbações do humor em pessoas com dependênciade álcool (dados dos EUA).

Prevalência de Doenças Psiquiátricas em Pessoas com Abuso de Álcoole Dependência de Álcool

Abuso de Álcool Dependência de Álcool

Perturbações Comórbidas Taxa anual Odds Taxa anual Odds (%) ratio (%) ratio

National Comorbidity Survey1

Perturbações de humor 12.3 1.1 29.2 3.6*Depressão Major 11.3 1.1 27.9 3.9*Doença Bipolar 0.3 0.7 1.9 6.3*Perturbações da Ansiedade 29.1 1.7 36.9 2.6*Perturbação de AnsiedadeGeneralizada 1.4 0.4 11.6 4.6*Perturbação do Pânico 1.3 0.5 3.9 1.7*PStress pós traumático 5.6 1.5 7.7 2.2*

45

em défices cognitivos moderados, semelhantes aos encontrados em pessoasdiagnosticadas com dependência de álcool (Parsons & Nixon 1998). Algunsindícios demonstram que o consumo leve de álcool pode reduzir o risco de sofrerde demência vascular, enquanto os efeitos na doença de Alzheimer e nocontexto cognitivo mantêm-se incertos, com alguns estudos a revelarem umarelação (Stampfer et al. 2005) e outros não (Gunzerath et al. 2004). Numestudo finlandês, o consumo frequente de álcool na meia-idade foi associado àdeterioração cognitiva e a efeitos nocivos sobre o cérebro na vida futura, queeram mais acentuados quando havia uma propensão genética para a demência(Antilla et al. 2004). O consumo excessivo de álcool acelera a atrofia do cérebro, que leva ao declíniocognitivo (Rourke & Loberg 1996; Oscar-Berman & Marinkovic 2003). Durantea adolescência, o álcool pode levar a mudanças estruturais no hipocampo (umaparte do cérebro envolvida no processo de aprendizagem) (De Bellis et al. 2000)e prejudica permanentemente o desenvolvimento do cérebro (Spear 2002).Parece existir um espectro de danos cerebrais nos indivíduos com uma longadependência de álcool, que varia de défices moderados a psicoses graves, comoa síndrome Wernicke-Korsakoff, que causam confusão, ataxia da marcha, visãodupla e incapacidade para reter informação.

Adição à nicotina O consumo de álcool e o uso de tabaco são comportamentos fortementerelacionados. Logo, não só quem consome álcool tem mais probabilidades defumar (e vice-versa), mas também as pessoas que bebem grandes quantidadesde álcool tendem a fumar mais. Estima-se que 90% das pessoas dependentesde álcool também fumam tabaco. De igual modo, os fumadores têm muito maisprobabilidade de consumir álcool do que os não fumadores, e os fumadoresque são dependentes da nicotina têm 2.7 vezes mais risco de se tornaremdependentes de álcool do que os não fumadores (ver Drobes 2002). Esta é umadas razões da relação consistente entre o álcool e o cancro do pulmão,evidenciada em diversos estudos epidemiológicos (Bandera et al. 2001; Englishet al. 1995).

EsquizofreniaO consumo de risco é mais frequente em pessoas com um diagnóstico deesquizofrenia (Hulse et al. 2000), mas também existe evidência de que mesmoos níveis mais baixos de consumo de álcool podem piorar os sintomas destadoença, bem como interferir com a efectividade de alguns medicamentos(Castaneda et al. 1998). Além disso, foram alcançados melhores resultadosterapêuticos quando o consumo alcoólico nocivo e a esquizofrenia foramabordados de um modo integrado (Mueser & Kavanagh 2001).

Doenças Gastrointestinais O álcool aumenta o risco de cirrose hepática (Figure 4.3), e pancreatite agudae crónica (Corrao et al. 1999). Para os homens que morrem entre os 35 e 69

4. Álcool e saúde

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4. Álcool e saúde

Epidemiologic Catchment Area2 study Taxa anual Odds Taxa anual Odds

(%) ratio (%) ratio

Esquizofrenia 9.7 1.9 24 3.8

NOTAS: * Os Odds ratio foram significativamente diferentes de 1 ao nível de significância de 5%. OOdds ratio representa o aumento da probabilidade da presença de comorbidade psiquiátrica num in-divíduo com abuso ou dependência do álcool (por exemplo, uma pessoa com dependência do álcooltem uma probabilidade 3,6 vezes maior de ter concomitantemente uma perturbação do humor quandocomparado com uma pessoa sem dependência de álcool). A taxa anual de uma perturbação repre-senta a percentagem de pessoas que preenchiam os critérios para essa perturbação no ano anteriorao inquérito. A taxa vitalícia representa a percentagem de pessoas que preenchiam os critérios paraessa perturbação em qualquer momento das suas vidas.Fonte: 1 Kessler et al.1996.;

2 Regier et al. 1990.

Apesar da depressão poder preceder o consumo excessivo de álcool ou asperturbações do consumo de álcool, existe a possibilidade do início dostranstornos por consumo de álcool preceder o início dos transtornos depressivos(Merikangas et al. 1998; Kessler et al. 1996; Rehm et al. 2004). Muitassíndromes depressivas melhoram marcadamente após dias ou semanas deabstinência (Brown & Schuckit 1988; Dackis et al. 1986; Davidson 1995; Gibson& Becker 1973, Penick et al. 1988; Pettinati et al. 1982; Willenbring 1986).

Dependência de ÁlcoolIndependentemente do modo como o consumo de álcool é medido, o risco dedependência de álcool começa com baixos níveis de consumo e aumentadirectamente quer com o volume de álcool consumido quer com o padrão deconsumo de elevadas quantidades numa só ocasião (Caetano et al. 2002). Osdois factores que contribuem para o desenvolvimento da dependência de álcoolsão o reforço psicológico e a adaptação biológica no cérebro (World HealthOrganization 2004).

Alteração do sistema nervoso (neuropatia periférica)Ao longo de um período de tempo, mas de uma forma dependente da doseconsumida, o álcool aumenta o risco de lesão do sistema nervoso periférico, asestruturas nervosas que controlam os sentidos e o movimento, e em particulardos membros inferiores (Monforte et al. 1995). O efeito é independente doestado de nutrição, não sendo claro até que ponto a má nutrição agrava a lesão.

Deterioração cognitiva, demência, e lesão cerebralO consumo de álcool tem efeitos prejudiciais imediatos e a longo prazo tanto nocérebro como no funcionamento neuropsicológico. A relação existente entre oconsumo excessivo de álcool e a deterioração cognitiva encontra-se bemestabelecida (Williams & Skinner 1990). As pessoas que bebem 70 a 84g deálcool por dia durante um extenso período de tempo demonstram algumasdeficiências cognitivas; as pessoas que bebem 98 a 126g de álcool diáriasrevelam défices cognitivos leves; e o consumo de 140g ou mais por dia resulta

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Não parece existir associação entre o consumo de álcool e o risco dedesenvolvimento de úlceras gástricas e duodenais (Corrao et al. 1999). Existealguma evidência de que o álcool pode reduzir o risco de litíase biliar (Leitzmannet al. 1998; see Ashley et al. 2000), embora esta relação não seja consistenteentre todos os estudos (Sahi et al. 1998, Kratzer et al. 1997). Isto contrasta como maior risco de desenvolver litíase biliares em doentes com cirrose.

Doenças Endócrinas e Metabólicas

A relação com a diabetes tipo II parece ter a forma de U, em que as dosesbaixas de consumo de álcool diminuem o risco em comparação com osabstémicos (Rimm et al. 1995, Perry et al. 1995, Stampfer et al. 1988) eelevadas doses aumentam o risco (Wei et al. 2000; Wannamethee et al. 2003).Nem todos os estudos mostram uma diminuição do risco com um consumo deálcool reduzido (Hodge et al. 1993, Feskens & Kromhout 1989). O álcool pareceelevar o risco de obesidade, embora tal não se encontre em todos os estudos(Wannamethee & Shaper 2003).

Cancros ou neoplasias

O álcool é cancerígeno e aumenta o risco dos cancros da boca, do esófago, dalaringe, do fígado e da mama e numa extensão menor, o cancro do estômago,cólon e recto, numa relação linear, Figura 4.4 (Bagnardi et al 2001a; Bagnardiet al 2001b). O risco anual de morte por cancros relacionados com o consumode álcool (boca, esófago, faringe e fígado) aumenta de 14 por cada 100.000homens abstémicos de meia-idade para 50 por cada 100.000 homens com umconsumo de 4 ou mais bebidas (40g álcool) por dia (Thun et al. 1997).Actualmente existe uma forte evidência de que o álcool aumenta o risco decancro da mama (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer2002). O risco aos 80 anos aumenta de 88 por cada 1000 mulheres abstémicaspara 133 por cada 1000 em mulheres que bebem 6 bebidas alcoólicas por dia(60g). É possível que o álcool aumente o risco de cancro de mama pelo aumentodos níveis de secreção de hormonas sexuais, o que é tido como um factor derisco para o cancro da mama.

4. Álcool e saúde

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anos de idade, o risco de morte por cirrose aumenta de 5 por cada 100.000pessoas sem consumo de álcool, para 41 por cada 100.000 pessoas, com umconsumo de 4 ou mais bebidas por dia (Thun et al.1997).

Figure 4.3 Riscos relativos de cirrose hepática por consumo de álcool. Fonte: Unidade estratégica (2003)

Apesar da existência de uma forte correlação entre o risco de cirrose, e oproduto entre a quantidade de álcool consumida em gramas e a frequência deconsumo, só aproximadamente 20% das pessoas com dependência de álcooldesenvolvem cirrose hepática. Alguns estudos apontam para a existência defactores genéticos que predispõem à hepatopatia alcoólica. Assim, no queconcerne à cirrose alcoólica, a concordância entre gémeos homozigóticos(idênticos) foi de quase 15% enquanto que entre os gémeos heterozigóticos(não idênticos) foi de 5% (Lumeng & Crabb, 1994). O polimorfismo e/oumutações das enzimas metabolizadoras do álcool pode também contribuir parao risco de hepatopatia alcoólica. Alguns estudos também revelam que oaumento da incidência de alguns antigéneos HLA, como o B8, Bw40, B13, A2,DR3 e DR2, estão associados com um aumento do risco de desenvolver cirrosehepática (Lumeng & Crabb, 1994). O padrão de bebida é também importante,uma vez que os episódios de consumo de elevadas quantidades de álcoolacarretam um risco menor quando comparado com o consumo contínuo duranteum longo período de tempo. Existe uma interacção com a hepatite C, sendoque esta infecção aumenta não só o risco de cirrose hepática para qualquernível de consumo de álcool, como também a gravidade desta doença (Schiff1997; Schiff & Ozden 2003). Existe também uma provável interacção comcongéneres do álcool alifático que derivam de bebidas espirituosas de fabricocaseiro, o que aumenta o risco de cirrose hepática para qualquer nível deconsumo de álcool (Szucs et al. 2005). Para qualquer nível de consumo deálcool, as mulheres têm uma probabilidade maior de desenvolver cirrosehepática do que os homens (Mann et al. 2003).

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Uma análise conjunta de dados originais resultantes de nove estudos caso--controlo mostrou que as pessoas que bebem álcool têm um menor risco dedesenvolver alguns linfomas não hodgkin (Morton et al. 2005). A redução dorisco não está relacionada com o nível de consumo de álcool, verificando-seque os ex-consumidores de álcool apresentam um risco semelhante ao dosindivíduos que nunca beberam álcool. Não é claro até onde estes resultadospodem ser explicados por alguns factores de confusão não identificados. Domesmo modo, como foi mencionado anteriormente, existe uma relaçãoconsistente entre o álcool e o cancro de pulmão (English et al. 1995), que seacredita ser causado pelo hábito de fumar (Bandera et al. 2001).

Alguns estudos avaliaram ainda se o álcool é ou não mutagénico – umasubstância que induz alterações permanentes no modo como as células, tecidose órgãos funcionam, o que pode contribuir para o desenvolvimento de cancro.Alguns estudos sugerem que o álcool tem um potencial mutagénico fraco apósa ocorrência de alterações metabólicas (Obe & Anderson 1987; Greim 1998).Embora a importância deste facto não seja clara (Phillips & Jenkinson 2001), foiconsiderada uma proposta, todavia não concretizada, para que a EntidadeEuropeia que controla as Substâncias Químicas (1999) da Comissão Europeiaclassifique o etanol como um mutagéneo de categoria 2 (as substâncias quedevem ser consideradas mutagénicas para a espécie humana) sob o sistema declassificação da Directiva das Substâncias Perigosas (67/548/EEC) (Anexo VI)(Comissão Europeia, 2005).

Doenças Cardiovasculares

HipertensãoO álcool eleva a pressão do sangue e aumenta o risco de hipertensão de mododose-dependente (Beilin et al. 1996; Curtis et al. 1997; English et al. 1995;Grobbee et al. 1999; Keil et al. 1997; Klatsky 1996; Klatsky, 2001), (Figura4.5).

Figura 4.5 Riscos relativos de hipertensão por quantidade de álcool consumida. Fonte: Strategy Unit(2003).

4. Álcool e saúde

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4. Álcool e saúde


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1��*�*M�� "��'�� #��)?� ��$(��-�3�5�� $�/00)$Figura 4.4 Relação entre os níveis de consumo de álcool e o risco de 14 tipos de cancro (Bagnardi

et al. 2001).

A. Neoplasias do Aparelho Aerodigestivo Superior

B. Neoplasias do Aparelho Digestivo Inferior

C. Outras Neoplasias

Relação entre o aumento do consumo de álcool e o risco (risco relativo ou RR) de vir a desenvolver 14 tipos diferentes deneoplasias. O RR representa a força da relação entre uma variável (neste caso o consumo de álcool) e uma doença (nestecaso o cancro). O RR de desenvolver a doença em pessoas não expostas à variável de interesse (neste caso os abstémios)é definido como 1,0. Um RR superior a 1,0 nos indivíduos expostos à variável de interesse (neste caso os consumidoresde álcool) indica que essa variável aumenta o risco de vir a desenvolver a doença. Quanto maior for o valor do RR, maiorserá o risco. As curvas de risco aqui representadas foram obtidas através do ajuste de modelos estatísticos aos dados devários estudos (ou seja, uma meta-análise). As linhas com tracejado azul indicam os intervalos de 95% de confiança, istoé, o intervalo do RR que tem uma probabilidade de 95% de conter o verdadeiro RR.

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Sistema Imunitário

O álcool pode interferir com o normal funcionamento de vários componentes dosistema imunitário, o que pode conduzir à imunodeficiência, originando oaumento da susceptibilidade a certas doenças infecciosas, tais como apneumonia, tuberculose e o VIH (US Department of Health and Human Services,2000).

Doenças Osteoarticulares

Parece existir uma relação dose-dependente entre o consumo de álcool e aosteoporose, e o risco de fracturas em homens e mulheres (US Department ofHealth and Human Services 2000; Preedy et al. 2001). Pensa-se que aassociação entre o consumo excessivo de álcool, o decréscimo da massa ósseae o risco de fractura é menos prevalente nas mulheres do que nos homens(Sampson 2002), e existe evidência de que o consumo de álcool em dosespequenas por parte das mulheres está geralmente associado a uma massaóssea mais elevada, em comparação com mulheres abstémicas (Turner &Sibonga 2001).

Doenças Reprodutivas

O álcool pode ter consequências negativas no contexto reprodutivo em homense mulheres. O consumo de álcool afecta as glândulas endócrinas e as hormonasenvolvidas na reprodução masculina, e pode diminuir a fertilidade através dadisfunção sexual e da limitação da produção de espermatozóides (Emanuele &Emanuele 2001). O consumo de álcool no início da adolescência pode suprimira secreção das hormonas sexuais específicas do sexo feminino, o que retardaa puberdade e afecta adversamente a maturação do sistema reprodutivo (Deeset al. 2001). Para além da puberdade, demonstrou-se que o álcool interrompeo ciclo menstrual normal, deteriorando a fertilidade (Emanuele et al. 2002).

Doenças Pré-natais

O álcool condiciona toxicidade reprodutiva. A exposição pré-natal ao álcool podeser associada a um padrão de défices intelectuais que se tornam evidentes maistarde na infância, incluindo reduções no funcionamento intelectual e nascompetências académicas, bem como défices na aprendizagem verbal, memóriaespacial, raciocínio, tempo de reacção, equilíbrio, e em outras competênciascognitivas e motoras (Mattson et al. 2001; Chen et al. 2003; Koditowakko et al.2003). Alguns défices, como os problemas com o funcionamento social,parecem piorar quando estas crianças chegam à adolescência e idade adulta,conduzindo possivelmente a um aumento da taxa de perturbações psiquiátricas(Jacobson & Jacobson 2002). Embora estes défices sejam muito graves etenham sido solidamente documentados em crianças com a Síndrome AlcoólicoFetal (SAF), as crianças expostas no período pré-natal a baixos níveis de álcooltambém podem manifestar problemas semelhantes (Gunzerath et al. 2004) de

4. Álcool e saúde

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Acidentes vasculares cerebrais

O álcool pode aumentar o risco de ocorrência dos acidentes vasculares cerebrais(AVC) hemorrágico e isquémico, com uma relação dose-resposta mais fortepara o AVC hemorrágico (Corrao et al. 1999) (Figura 4.6.). Embora algunsestudos individuais afirmem que consumir álcool de forma “leve” pode reduziro risco de acidentes vasculares cerebrais isquémicos (Beilin et al. 1996; Hillbom1998; Keil et al. 1997; Kitamura et al. 1998; Knuiman & Vu 1996; Sacco et al.1999; Thun et al. 1997; Wannamethee & Shaper 1996), uma revisãosistemática que combinou todos os estudos não encontrou evidência clara sobreo presumível efeito protector de um consumo de álcool leve a moderado norisco de ocorrência tanto do episódio isquémico como de qualquer outro tipo deAVC (Mazzaglia et al. 2001). O consumo excessivo episódico é um importantefactor de risco para os dois géneros de acidentes vasculares, e é particularmenteimportante como causa de AVC na adolescência e nas pessoas jovens. Até umem cada cinco AVC em indivíduos com menos de 40 anos de idade estãorelacionados com o álcool, com uma associação particularmente forte nosadolescentes (Hillbom & Kaste 1982).

Figura 4.6 Riscos relativos de AVC hemorrágico por quantidade de álcool consumido. Fonte:Strategy Unit (2003).

Alterações no ritmo cardíaco

O consumo excessivo episódico aumenta o risco de arritmias cardíacas e demorte coronária súbita, mesmo em pessoas sem antecedentes de patologiacardíaca (Robinette et al. 1979; Suhonen et al. 1987; Wannamethee & Shaper1992). A fibrilhação auricular surge como a forma mais comum de arritmiainduzida quer pelo consumo excessivo de álcool sistemático, quer pelo consumoexcessivo episódico. Estima-se que a etiologia da fibrilhação auricular em 15-30% dos doentes possa estar relacionada com o álcool, e que 5-10% de todosos novos episódios de fibrilhação auricular possam ser explicados pelo excessode consumo de álcool (Rich et al. 1985).

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4. Álcool e saúde

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forma dose-dependente (Sood et al. 2001). Existe evidência de que o álcool,mesmo quando consumido em quantidade reduzida, particularmente durante oprimeiro trimestre de gravidez, pode aumentar o risco de aborto espontâneo,baixo peso à nascença, prematuridade e atraso no desenvolvimento intra--uterino (Abel 1997; Bradley et al. 1998; Windham et al. 1997; Albertsen et al.2004; Rehm et al. 2004). Existe também evidência de que o consumo de álcoolpossa reduzir a produção de leite materno (Mennella 2001; Gunzerath et al.2004).

4.3. O álcool reduz o risco de doenças cardíacas?

O álcool, em doses reduzidas, diminui o risco de doença coronária (Gunzerathet al. 2004). No entanto, este efeito protector quando analisado em estudos degrande qualidade, ficou aquém do encontrado em estudos de qualidade inferior(Corrao et al. 2000). Uma revisão de estudos de elevada qualidademetodológica mostrou uma redução de 20% no risco de doença coronáriaquando o consumo é de 20g diários (duas bebidas) (Figura 4.7.) Grande parteda redução do risco ocorreu com o consumo de uma única bebida alcoólica acada dois dias. Quando o consumo excedeu as duas bebidas diárias observou--se um aumento do risco de doença coronária, sendo que a partir de 80g deálcool por dia o risco é superior ao de um abstémio.

Figura 4.7 Funções (e respectivos intervalos de confiança de 95%) que descrevem a relação dose--resposta entre o consumo de álcool e o risco relativo de sofrer de doença coronária, obtidas atravésda análise de todos os 51 estudos incluídos, e os 28 estudos coorte seleccionados aos quais foiatribuída uma pontuação de elevada qualidade. A figura mostra os modelos ajustados (com os errospadrão entre parêntesis) e três níveis críticos de exposição (ponto nadir, dose máxima mostrandoevidência de efeito protector, e dose mínima mostrando evidência estatística de efeito nocivo)Reproduzido de: Corrao et al. (2000).

4. Álcool e saúde


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O consumo reduzido de vinho, mas não de cer-veja ou bebidas espirituosas, é associado a umapercepção pessoal de boa saúde, quando secompara com pessoas abstinentes ou comconsumidores de grandes quantidades de álcool.Existe uma incerteza relativamente à medida emque estes resultados se devem apenas aoconsumo de álcool e não a outros factoresdiferentes.

Sensações eExperiênciasPositivas

Bem-estarSocial

Encontradas em estudos populacionais.Influenciadas pela cultura, pelo contexto em queo consumo de álcool acontece, e pelas ex-pectativas das pessoas acerca dos efeitos doálcool.

Saúdesubjectiva

DoençasNeuropsi-quiátricas

FuncionamentoCognitivoe Demência

O consumo leve de álcool pode reduzir o riscode demência de etiologia vascular, enquanto osefeitos sobre a doença de Alzheimer e nacognição mantêm-se incertos, com algunsestudos a demonstrarem um efeito benéfico eoutros não.

DoençasGastroin-testinais,endócrinase metabólicas

Litíase biliar

Existe evidência que sugere que o álcool podereduzir o risco de desenvolvimento de litíasebiliar, muito embora tal aspecto não sejacorroborado em todos os estudos realizados.

O efeito protector é maior nos enfartes do miocárdio não fatais do que nosfatais, nos homens do que nas mulheres, e nos participantes em estudosefectuados nos países mediterrânicos. O efeito do álcool na redução do risco éapenas relevante nos indivíduos de meia-idade e em pessoas idosas, queapresentam maior risco de sofrer de doenças cardíacas. Todos os benefícios doálcool para o consumidor individual estão resumidos no Quadro 4.3.

Enquanto as doses baixas de álcool podem proteger contra as cardiopatias, asdoses elevadas aumentam o risco, e os consumos excessivos esporádicospodem precipitar episódios de arritmia cardíaca, isquemia do miocárdio ouenfarte e morte coronária (Trevisan et al. 2001a; Trevisan et al. 2001b; Murrayet al. 2002; Gmel et al. 2003 Britton & Marmot 2004; Trevisan et al. 2004).

Quadro 4.3 Benefícios do álcool para a saúde do consumidor


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4. Álcool e saúde

A relação existente entre o consumo de álcool e o risco de doença coronária ébiologicamente plausível e independente do tipo de bebida alcoólica que seconsuma (Mukamal et al 2003). O consumo de álcool eleva os níveis delipoproteína de alta densidade (HDL) (Klatsky, 1999). A HDL remove osdepósitos de colesterol dos vasos sanguíneos, associando-se portanto àdiminuição do risco de morte por doença coronária. A ingestão moderada deálcool tem um efeito favorável sobre a coagulação, reduzindo o risco de doençacoronária (McKenzie & Eisenberg 1996; Reeder et al. 1996; Gorinstein et al.2003; Imhof & Koenig 2003). O impacto do álcool nos mecanismos decoagulação é provavelmente imediato e, uma vez que a modificação lipídica nosgrupos de idades mais avançadas produz benefícios significativos, o impactomediado pela elevação do colesterol HDL pode, provavelmente, ser alcançadopelo consumo de álcool nos indivíduos de meia-idade e nos idosos.

As alterações bioquímicas que parecem reduzir o risco de doenças cardíacassão produto tanto da cerveja, como do vinho, como das bebidas espirituosas,e são devidas quer aos polifenóis quer ao etanol (Gorinstein & Trakhtenberg2003). Embora o vinho tinto tenha maior quantidade de polifenóis, as mudançasbioquímicas não resultam do sumo de uva ou do vinho ao qual tenha sidoremovido o conteúdo alcoólico (Sierksma 2003). Em contraste com estasalterações bioquímicas, existe evidência de que o consumo de álcool, de formadose-dependente, e o consumo excessivo episódico, aumentam o risco decalcificação das artérias coronárias nos jovens adultos (Pletcher et al. 2005), ummarcador de aterosclerose preditivo de doença coronária (Pletcher et al. 2004).

Apesar da relação entre baixos níveis de consumo de álcool e a redução do riscode doença coronária estar patente em diversos estudos, tal não se verifica emtodos. Um estudo com um grupo de trabalhadores escoceses do sexo masculinocom mais de 21 anos, mostrou que entre homens abstémicos não existia umrisco elevado para doença coronária quando comparados com consumidoresleves a moderados (Hart et al. 1999). Outros estudos populacionais nos quaisera esperado que os indivíduos inquiridos tivessem reduzido os níveis deconsumo de álcool devido a problemas de saúde, não foram encontradasdiferenças nas taxas de mortalidade entre os consumidores de baixos níveis eos abstémicos (Fillmore et al. 1998a, Fillmore et al. 1998b; Leino et al. 1998).

Alguns estudos ingleses e norte-americanos descobriram que, compara-tivamente aos abstémicos, os consumidores de níveis reduzidos de álcooltinham em geral estilos de vida mais saudáveis em termos de dieta, actividadefísica e hábito de não fumar (Wannamathee & Shaper 1999; Barefoot et al.2002), bem como rendimentos mais elevados (Hamilton & Hamilton 1997;Zarkin et al. 1998). Tem sido sugerido que isto poderia explicar o aumentoaparente do risco de doenças cardíacas em abstémicos, quando comparado comconsumidores de baixos níveis de álcool. Apesar de não serem mencionadosnum estudo finlandês (Poikolainen et al. 2005), são exemplos de factores mais

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4. Álcool e saúde

DiabetesTipo 2

A relação do álcool com a diabetes tipo 2 pareceter a forma de um U, onde a ingestão depequenas quantidades de álcool diminui o riscodesta doença, comparando com abstémicos. Opadrão de consumo oposto, com grandesquantidades de álcool, associa-se ao aumentodo risco. No entanto é de realçar que nem todosos estudos existentes encontraram este efeitoprotector correspondente ao consumo de baixasdoses de álcool.

Acidentevascularcerebralisquémico

DoençasCardiovas-culares

Muitos estudos individuais demonstram que oconsumo reduzido de álcool reduz o risco deacidentes isquémicos, embora uma revisãosistemática, que combinou todos os estudosdeste tipo, tenha revelado que não existe umaevidência clara para este efeito protector.

Doençacoronária(DC)

Uma meta-análise de 51 estudos e de 28estudos coorte de grande qualidade, mostrouuma diminuição de 20% do risco de desenvolveruma DC para um consumo de 20g/dia de álcool.Em estudos de maior qualidade a dimensão daredução do risco é menor e ocorre em níveisbaixos de consumo de álcool. Apesar de arelação entre o consumo de álcool e o risco deDC ser biologicamente plausível, existe apreocupação de que o efeito, ou parte dele,possa ser explicado por problemas dequantificação do álcool e por factores deconfundimento que não tenham sido devi-damente controlados em todos os estudos.

DoençasOrtopédicas

Existe evidência de que as mulheres queconsomem álcool em pequenas quantidades têmuma maior massa óssea do que as mulheresabstémicas.

MortalidadeTotal

Em pessoas mais velhas, comparado compessoas que não bebem, o consumo dequantidades reduzidas de álcool reduz o risco demortalidade global. O nível de consumo de álcoolcom menor risco para a mortalidade total é de 4g /dia para as mulheres maiores de 65 anos, ede 11g por dia para homens também com 65 oumais anos de idade.


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Figura 4.8. Risco relativo de doença coronária grave (morte coronária e enfarte do miocárdio nãofatal), acidente vascular cerebral, e mortalidade de qualquer causa pela ingestão de álcool, entreos homens do British Regional Heart Study que originalmente não sofriam de doenças coronárias,e aos que foi feito um seguimento desde 1978/ 1980 até 1998/2000. Os círculos negros e a linhacontínua correspondem aos níveis de ingestão de álcool na baseline, e os círculos brancos e a linhadescontínua correspondem aos níveis habituais de ingestão de álcool obtidos depois do ajustamentopara a variação individual de ingestão de álcool. A dimensão de cada símbolo do traçado indica aquantidade de informação estatística sobre a qual se baseou cada cálculo. As linhas verticaismostram intervalos de confiança de 95% para os riscos absolutos. Fonte: Emberson et al. 2005.

4.4. O consumo de álcool está livre de risco?

A relação entre o consumo de álcool e a morte depende tanto da distribuiçãodas causas de morte entre a população estudada, como do nível e dos padrõesde consumo de álcool entre a população. Nas idades mais jovens predominamas mortes por acidentes de viação e violência (que aumentam com o consumode álcool), enquanto as mortes por doença cardíaca (que diminuem com oconsumo de álcool) são raras. O reverso desta situação ocorre na populaçãocom mais idade. Em qualquer nível de consumo, as pessoas que consomemquantidades elevadas de álcool numa só ocasião encontram-se sob um maiorrisco (Tolstrup et al. 2004).

Deste modo, existe uma relação linear positiva entre o consumo de álcool e orisco de morte em populações ou grupos com taxas baixas de doença coronária(onde se incluem os jovens). Por outro lado, existe uma relação em forma deJ, ou nas populações mais velhas, em forma de U, entre o consumo de álcool eo risco de morte em populações com taxas elevadas de doença coronária . Aidade exacta em que a relação passa de linear para a forma de J ou U, dependeda distribuição das causas de morte, não obstante, nos países europeus talocorre entre os 50 e os 60 anos de idade (Rehm & Sempos 1995).

O nível individual de consumo de álcool associado ao baixo risco de morte, talcomo para a doença coronária, varia de país para país. Consequentemente osestudos de países do sul da Europa e da Europa central, que apresentarammaiores níveis de consumo, pelo menos até recentemente, demonstraram queo nível de consumo associado às menores taxas de morte é mais elevado que

4. Álcool e saúde

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comummente associados ao não consumo de álcool o ter idade mais avançadae não ser caucasiano, ser viúvo ou nunca ter sido casado, ter um nível inferiorde educação e de rendimento, ter falta de acesso aos cuidados de saúde e aosserviços de prevenção em saúde, sofrer de doenças comórbidas como a diabetese a hipertensão, ter baixos níveis de bem-estar psicológico, ter maiorprobabilidade de necessitar de equipamento médico, ter um pior estado desaúde geral, e apresentar um risco elevado de doenças cardiovasculares (Naimiet al. 2005). No caso dos factores com múltiplas categorias de risco, verificou--se uma relação gradual entre o aumento dos níveis de risco e um aumento daprobabilidade de ser abstémico.

Um estudo australiano demonstrou que as pessoas abstémicas possuem umasérie de características conhecidas por estarem associadas com a ansiedade,depressão, e com outros aspectos relacionados com pior saúde, como umaeducação pobre, situação laboral precária, situação económica desfavorável,suporte social insuficiente e acontecimentos de vida recentes stressantes, bemcomo um maior risco de depressão. Todos estes aspectos podiam explicar aexistência um risco superior da existência de doenças cardíacas entre osabstémicos em comparação com os indivíduos que apresentam reduzidos níveisde consumo de álcool (Rodgers et al. 2000; Greenfield et al. 2002).

Um estudo americano revelou que enquanto o consumo de álcool reduz o riscode se sofrer de doença coronária em caucasianos do sexo masculino, o mesmocomportamento aumenta o risco nos indivíduos de raça negra, o que sugereque o efeito cardioprotector pode ser explicado por factores de confundimentorelacionados com os estilos de vida dos consumidores de álcool (Fuchs et al.2004).

O British Regional Heart Study confirmou que, uma vez que o consumo de álcooltende a diminuir com a idade, os estudos epidemiológicos baseados emmedições na baseline levam a subestimar o risco (Emberson et al. 2005).Enquanto que a ingestão de álcool na baseline mostra uma relação em formade U com as doenças cardiovasculares e com a mortalidade por qualquer causa,na qual os consumidores de baixos níveis de álcool têm os menores níveis derisco, e os indivíduos abstémicos e consumidores excessivos de formasemelhante estão sob os riscos mais elevados, verificou-se que a naturezadestas relações altera-se depois do ajustamento para a média de ingestãodurante os vinte anos de duração do estudo; os riscos associados ao nãoconsumo de álcool diminuiram e os riscos associados aos consumos moderadose excessivos aumentaram (Figura 4.8). Os consumidores excessivos habituais,em comparação com os consumidores episódicos, apresentaram um aumentode 74% no risco de poder sofrer um episódio coronário grave, um aumento de133% no risco de ter um acidente cerebrovascular, e um aumento de 127% norisco de mortalidade de qualquer tipo (estas estimativas eram 8%, 54%, e 44%antes do ajustamento para a variação de ingestão).

4. Álcool e saúde


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4.5 Quem está mais em risco de sofrer de doenças relacionadas como consumo de álcool?

Influências Genéticas

O património genético influencia o risco de desenvolvimento de problemasassociados ao consumo de álcool. Os estudos clássicos com gémeos comparamas semelhanças para uma determinada característica entre gémeosmonozigóticos (MZ, gémeos idênticos) e gémeos dizigóticos (DZ, fraternos), demodo a determinar a importância da influência genética, ou hereditabilidadedessa característica. A hereditabilidade pode ser calculada uma vez que osgémeos MZ são geneticamente idênticos, enquanto os gémeos DZ partilhamapenas metade dos seus genes. O método fundamenta-se na assunção dasemelhança do ambiente, que afirma que a semelhança do meio de ambos osindivíduos de um par de gémeos MZ, é igual à semelhança do meio ambientede ambos os membros de um par de gémeos DZ, embora haja uma clarainteracção entre os genes e o meio (Heath & Nelson 2002).

Muito embora os estudos de gémeos não identifiquem especificamente os genesresponsáveis pela característica de interesse, este tipo de investigação acaboupor proporcionar informações importantes sobre o impacto genético dessascaracterísticas (as propriedades mais gerais do padrão hereditário, como porexemplo, se os genes actuam independentemente, ou em conjunto, namanifestação dessas características), quais os aspectos da característica maisherdados, se os mesmos genes influenciam ambos os sexos e se característicasdistintas partilham os mesmos factores genéticos. Quando se aumenta ainformação sobre gémeos com dados de outros membros das famílias, o estudoé denominado estudo de gémeos e das suas famílias, e pode proporcionarinformação mais precisa sobre se os pais transmitem um dado comportamentoaos seus descendentes por via genética ou através de algum aspecto doambiente familiar (transmissão cultural). Quando são colhidos dados detalhadossobre o meio, os estudos de gémeos e os de gémeos e famílias podem facultarinformação acerca da forma como os factores do meio interagem com apredisposição genética na manifestação de uma doença.

Alguns estudos de famílias e gémeos sugerem que a proporção de heredita-riedade da dependência de álcool situa-se entre 50% e 60% (Cook & Gurling2001; Dick & Forud 2002; US Department of Health and Human Services 2000).A literatura actual foca mais a dependência de álcool, mas existem evidênciasde que a hereditariedade no consumo intenso ou problemático de álcool vaipara além dos casos diagnosticáveis de dependência alcoólica.

As análises feitas a 987 pessoas pertencentes a 105 famílias da amostra inicialdo Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism (COGA), um estudofamiliar com uma amostra grande, desenhado para identificar os genes que

4. Álcool e saúde

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nos outros países (Farchi et al. 1992; Brenner et al. 1997; Keil et al. 1997;Renaud et al. 1998).

No Reino Unido estima-se que o nível de consumo de álcool com menor riscode morte para as mulheres com idades abaixo dos 45 anos é igual a zero, 3gpor dia em idades que variam entre os 45 e 64 anos, e 4g por dia para idadesiguais ou superiores a 65 anos, Figura 4.9.

Figura 4.9 Nível de álcool consumido com menor risco de morte. Fonte: White et al. 2002.

Para os homens com idades inferiores a 35 anos o nível recomendado é igual azero. Já para os homens com idades compreendias entre 35-44 anos aquantidade diária situa-se nas 2,5g. No caso dos homens com idades superioresa 45 anos e menores ou iguais a 64 anos a quantidade de álcool é igual a 9gpor dia. Por último, para os homens com 65 ou mais anos a quantidade commenor risco de morte é de 11g de álcool diárias. Para lá destes níveis, o riscode morte aumenta com o aumento do consumo de álcool (White et al. 2002).Para os indivíduos do sexo masculino falecidos entre os 35 e os 69 anos, o riscode morte cresce de 1167 por 100.000 com um consumo de 10g de álcool pordia, para 1431 por 100.000 com um consumo de 60 ou mais gramas de álcooldiários. Para as mulheres, o risco aumenta de 666 por 100.000 com umconsumo de 10 g de álcool por dia, para 828 por 100.000 com 60 ou maisgramas por dia (Thun et al. 1997).

O impacto do álcool na saúde ao longo da vida de um indivíduo está resumidono quadro 4.4.

4. Álcool e saúde


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afectam o risco de dependencia de alcool e as caracteristicas e comportamentosrelacionados, mostrou a existência de regiões em três cromossomas quecontinham genes ligados ao aumento do risco de dependência do álcool (Reichet al. 1998). A evidência desta ligação ficou demonstrada de forma sólida paraas regiões dos cromossomas 1 e 7, e de forma mais modesta para a região docromossoma 2. A amostra de replicação, que contou com 1295 pessoas de 157famílias, confirmou os resultados anteriores ainda que com menor significânciaestatística (Foroud et al. 2000).

Quadro 4.4 Álcool e Saúde ao longo da vida

Pré-natal Infância Jovens adultos Meia idade Idosos

Consequên-ciasSociais

O prazer resultante do consumo de álcoolocorre entre as pessoas que bebem álcool.

As consequências sociais negativas afectam todas as idades.

Os jovens adultos são os perpetra-dores comuns e estão em particularrisco.

Lesões As lesões intencionais e não intencionais afectam todas as idades.

Os jovens adultos geralmente são osperpetradores de lesões intencionais eestão em particular risco em relaçãoàs lesões acidentais e intencionais.

DoençasNeuropsi-quiátricas

As consequências das doenças neuropsiquiátricas afectam todas asidades.

Embora a dependência de álcoolafecte todas as idades, os jovensadultos estão sob maior risco.

As pessoas de meia--idade e mais velhasestão sob maior riscode lesão cerebral edeterioração cognitiva.

DoençasGastroin-testinais

Embora a cirrose hepática seja mais comum na2.ª fase da idade adulta e na velhice, os jovensadultos também estão em risco.

Cancro É mais provável aocorrência de cancrosna meia idade e navelhice.

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4. Álcool e saúde

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4. Álcool e saúde

DoençasCardiovas-culares

Hipertensão, AVC e irregularidades no ritmocardíaco podem afectar todas as idadesadultas.

O consumo excessivo episódico é umimportante factor de risco para osAVCs nos jovens adultos.

A doença coronária érara em jovens adultos.

O reduzido risco dedoenças coronárias tor-na-se mais importanteem pessoas de meia--idade e adultos maisvelhos.

CondiçõesPré-natais

As consequências do dano relacionadas com o consumo de álcooldurante o período pré-natal estendem-se ao longo de toda a vida.

Pré-natal Infância Jovens adultos Meia idade Idosos

Uma variante dos genes ADH2 e ADH3 protegem substancialmente (emboranão completamente) os seus portadores do possível desenvolvimento de umadependência de álcool, por torná-los desconfortáveis ou doentes após a ingestãode álcool (Reich et al. 1998). Os genes codificam o aldeído-desidrogenase, umadas duas enzimas hepáticas chave envolvidas no metabolismo do álcool até aoseu produto final, o acetato. As análises de não dependência do álcoolefectuadas a pares de irmãos da amostra inicial do COGA mostraram evidênciada existência de uma região de protecção no cromossoma 4, na vizinhança dosgenes do álcool-desidrogenase (Williams et al 1999; Edenberg 2000; Sacconeet al. 2000).

Outros Factores de Risco

Em qualquer nível de consumo de álcool, as mulheres parecem estar, em relaçãoaos homens, sob maior risco de desenvolver danos crónicos causados peloálcool, que varia em intensidade de acordo com o tipo de doença. Isto deve-seprovavelmente ao facto de as mulheres terem uma menor quantidade de águapor massa corporal em comparação com os homens (Swift 2003). Logo, quandouma mulher e um homem com a mesma idade e peso aproximado consomema mesma quantidade de álcool, a concentração de álcool será superior nasmulheres, porque o álcool é dissolvido numa menor quantidade de águacorporal.

63

4.6. Quão importante é o álcool como causa de doença?

O estudo da Carga Global da Doença da OMS estima a contribuição que osdiferentes factores de risco têm ao nível do desenvolvimento de doenças emorte prematura, tais como o álcool e o tabaco, e diferentes doenças eperturbações, tais como a diabetes ou a dependência de álcool (Rehm et al2004). As doenças e a morte prematura são medidas pelos anos de vidaajustados à incapacidade (DALY), que mede a doença ou morte prematura numano. Este estudo revelou que o álcool é o terceiro factor de risco maisimportante, logo a seguir ao tabaco e à tensão arterial, de doença e morteprematura na União Europeia (Anderson et al. 2005), Figura 4.10. Estesresultados já têm em conta os benefícios associados ao consumo de álcool. Asdoenças relacionadas com o álcool foram o quarto grupo de doença maisimportante na população europeia, a seguir à doença cardíaca, depressão eAVC. O álcool é mais importante do que a doença pulmonar obstrutiva crónicae do que o cancro do pulmão.

Figura 4.10 Anos de vida ajustados à incapacidade por factores de risco seleccionados, Europa. Fonte: Anderson et al. 2005.

Em geral, as lesões e os ferimentos representam a maior proporção das doençasdevidas ao álcool, com 40% no total, e em que as lesões não intencionais sãomuito mais importantes que as intencionais (Figuras 4.11). A segunda maiorcategoria é a das doenças e perturbações neuropsiquiátricas, com 38%. Asoutras doenças não transmissíveis relacionadas com o álcool (como por exemploa cirrose hepática), as neoplasias e as doenças cardiovasculares representam,cada uma, 7 a 8% do total.

4. Álcool e saúde

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Os estudos e a informação provenientes de diversos países demonstram demaneira consistente que a mortalidade relacionada com o álcool é maior entreadultos pertencentes a níveis sócio-económicos mais baixos (Romelsjo &Lundberg, 1996; Leclerc et al. 1990; Lundberg & Osterberg, 1990; Makela etal. 1997; Makela 1999; Loxely et al. 2004). Este facto deve-se principalmenteà maior quantidade de álcool consumido em níveis de risco e ao maior númerode intoxicações nestes grupos com menores rendimentos, tendo-se observadouma relação consistente entre o consumo de álcool e a mortalidade a nívelindividual ao longo dos diferentes níveis de educação (Schnohr 2004). Existetambém uma interacção entre o consumo de álcool e a pobreza em termos decrimes violentos como o homicídio. As incidências são mais elevadas quandoestes dois factores de risco são combinados, maiores do que as esperadas pelasimples soma de ambos os factores de risco individuais (Parker, 1993). EmInglaterra, nos homens entre 25 a 69 anos de idade, verificou-se que ospertencentes à categoria inferior do nível sócio-económico (mão de obra nãoqualificada), tinham um risco de mortalidade relacionada com o álcool 15 vezesmaior do que os profissionais de categorias mais altas (Harrison & Gardiner,1999). Na Suécia, o consumo de álcool explica até 30% do diferencial demortalidade por grupo sócio-económico em homens de meia idade (Hemström,2001).

As crianças têm mais vulnerabilidade ao álcool do que os adultos já que sãofisicamente menores e não têm experiência com a bebida nem com os seusefeitos. Não têm também um contexto ou ponto de referência para avaliar ouregular o seu consumo alcoólico, e ainda não desenvolveram tolerância aoálcool. A partir do meio da adolescência e até ao início da idade adulta existemgrandes aumentos na quantidade e frequência do consumo e dos problemasrelacionados com o álcool (Wells et al. 2004; Bonomo et al. 2004). Todosaqueles que têm consumos excessivos durante a segunda fase da adolescência,tendem, no início da idade adulta, a revelar mais consumos excessivos,dependência de álcool, e danos relacionados com o consumo, incluindoperturbações psiquiátricas, nível educacional mais baixo, e maior risco decometer delitos (Jefferis et al. 2005). O comportamento de consumo de álcoolentre adolescentes e jovens adultos está associado a lesões e mortes poracidentes de viação, ao suicídio e depressão, ao absentismo escolar e àdiminuição do desempenho académico. Também se encontra relacionado coma perda de memória, perda transitória de consciência, lutas, dano depropriedade, crítica entre pares e perda de amizades, violações, relaçõessexuais desprotegidas que colocam as pessoas em risco face a doençassexualmente transmissíveis, VIH e gravidez não programada (Williams & Knox1987).

Todavia, o maior determinante do uso nocivo do álcool e das doenças ligadasao álcool é o padrão de comportamento populacional (Rose 1992). Existe umarelação entre o consumo global de álcool per capita e a proporção deconsumidores de álcool em excesso numa população (Skog 1991; Lemmens2001; Academy of Medical Sciences 2004).

4. Álcool e saúde


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As intervenções realizadas nos cuidados de saúde para tratar o consumo deálcool de risco e nocivo, reduzem o consumo de álcool, os problemasrelacionados (Moyer et al. 2002), bem como a mortalidade a ela associada(Cuijpers et al. 2004). O estudo comunitário de Malmo, realizado nos anos 70,demonstrou que a intervenção breve para indivíduos com consumos elevadosresultou em metade das mortes que se registaram no grupo de controlo sem aintervenção no follow-up aos seis anos (Kristenson et al. 1983).

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Figura 4.11 Carga de mortes e doenças atribuídas ao álcool na União Europeia. Adaptado do estudoWHO.s Global Burden of Disease. Fonte: Anderson et al. 2005.

4.7. A redução do consumo de álcool melhora a saúde?

Existem benefícios decorrentes da redução ou abstinência do consumo de álcool.Parte dos danos causados pelo álcool são imediatamente reversíveis; todos osriscos agudos associados podem ser completamente revertidos se o álcool forremovido. As pessoas jovens que cessam o consumo na transição para a idadeadulta reduzem o risco de danos relacionados com o álcool (Toumbourow et al.2004).

As doenças crónicas frequentemente dependem da exposição ao álcool ao longoda vida. Consequentemente, a suspensão do consumo de álcool geralmentereduz mas não elimina completamente o risco de desenvolver uma dessasdoenças. Por outro lado, existem indicações de que a redução do consumo deálcool nas populações está associada a uma rápida diminuição das doençascrónicas, tal como a morte por cirrose hepática (Ledermann 1964). Por exemplo,as análises de séries temporais mostraram que as diminuições no consumo percapita estavam associadas a consideráveis reduções nas mortes por cirrosehepática (Ramstedt 2001; Skog 1980; and especially Cook & Tauchen 1982).Um outro exemplo de uma condição crónica com remissão rápida e, por vezes,imediata, é a depressão. Muitos estudos demonstraram que grande parte dassíndromes depressivas melhoram significativamente em dias a semanas deabstinência (Brown and Schuckit 1988; Dackis et al. 1986; Davidson 1995;Gibson & Becker 1973, Penick et al. 1988; Pettinati et al. 1982; Willenbring1986).

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4. Álcool e saúde

5. Identificação do uso de álcoolde risco e nocivo

Resumo da evidência da Identificação do uso de álcoolde risco e nocivo

1. O uso de álcool de risco e nocivo deve ser identificado?Uma vez que o álcool está implicado numa enorme variedade deproblemas de saúde físicos e mentais de uma forma dependente dadose, existe a oportunidade de os clínicos dos cuidados de saúdeprimários identificarem todos os pacientes adultos com consumos deálcool de risco e nocivo. Muitos estudos mostraram que a maioria dosdoentes com consumos de risco e nocivo não são do conhecimento doseu médico assistente.

2. Em que grupos de pacientes deve ser identificado o consumo derisco e nocivo de álcool?Uma abordagem verdadeiramente preventiva só pode ser conseguidase todos os adultos forem rastreados relativamente ao consumo deálcool de risco e nocivo, incluindo os padrões de consumo episódico ouesporádico excessivo. Se tal abordagem não for viável, limitar o rastreioaos grupos de maior risco ou a algumas situações específicas pode seruma alternativa viável. Tais grupos podem incluir homens jovens até àmeia-idade e situações clínicas especiais (e.g. por hipertensão).

3. Quais são as melhores questões ou instrumentos para identificaro consumo de álcool de risco ou nocivo?As questões mais simples a utilizar são aquelas que interrogam sobre oconsumo de álcool. As primeiras três questões do Teste de Identificaçãodas Perturbações do Uso de Álcool (Alcohol Use Disorders IdentificationTest) da OMS, que foram desenhadas para identificar o consumo deálcool de risco e nocivo no contexto dos cuidados primários, foram bemtestadas e validadas. A primeira questão interroga sobre a frequência deconsumo de bebidas alcoólicas; a segunda sobre a quantidade média deálcool consumida num dia típico; e a terceira, acerca da frequência deconsumos episódicos ou esporádicos excessivos.

4. Como devem ser administradas as questões ou instrumentos derastreio? A identificação do consumo de álcool de risco e consumo nocivo funcionamelhor quando é incorporada dentro da prática clínica de rotina, porexemplo, colocar as perguntas de forma sistemática a todos os novospacientes quando se registam, a todos os pacientes que acedem aoscuidados de saúde primários para consultas de rotina ou a todos os

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5.1. O consumo de álcool de risco e nocivo deve ser identificado?

No capítulo 4 foi referido que, para além de ser uma substância psicoactiva quecria dependência, o álcool é a causa de aproximadamente 60 tipos diferentesde doenças, incluindo traumatismos, perturbações mentais e comportamentais,doenças gastrointestinais, cancros, doenças cardiovasculares, perturbaçõesimunológicas, doenças ortopédicas, alterações reprodutivas e pré-natais. Nessecapítulo ficou demonstrado que o álcool aumenta o risco de desenvolver estasdoenças e lesões numa forma que depende da dose de álcool consumida, semevidência de um efeito limiar. Quanto mais elevado é o consumo de álcool, maioré o risco. Ainda no capítulo em questão realçaram-se os benefícios para a saúdeconsequentes da redução ou suspensão do consumo de álcool. Todos os riscosagudos podem ser completamente revertidos se o álcool for removido. Mesmoquando se trata de doenças crónicas, tais como a cirrose hepática e a depressão,a redução ou paragem do consumo de álcool estão associados a melhoriasrápidas na saúde.

Uma vez que o álcool está implicado numa enorme variedade de problemas desaúde físicos e mentais de uma forma dependente da dose, existe a oportu-nidade de os clínicos dos cuidados de saúde primários identificarem os pacientesadultos com consumos de álcool de risco e nocivo. Porém, apesar de umaelevada proporção de clínicos gerais/médicos de família afirmarem que efectuama identificação de casos de problemas relativos ao consumo de álcool (Kaner etal. 1999; McAvoy et al. 1999; Haley et al. 2000; McAvoy et al. 2001; Lopez-de-Munai et al. 2001), as taxas reais de identificação são baixas, (Brotons et al.1996; Spandorfer et al. 1999; Heather 1996; Gomel et al. 1998; Rumpf et al.2001) e os doentes referem que raramente foram questionados acerca doálcool, mesmo no caso de consumidores excessivos (Aalto et al. 2001). Porconseguinte, e posto que os profissionais de cuidados de saúde primáriosdesconhecem a maioria dos pacientes com consumos de álcool de risco e nocivo(Spandorfer et al. 1999; Vinson et al. 2000; McGlynn et al. 2003; Rush et al2003), pode ser necessária uma abordagem sistemática para identificar estesdoentes.

5.2. Em que grupos de pacientes o consumo de álcool de risco e nocivodeve ser identificado?

Uma abordagem preventiva só pode ser alcançada se a identificação sistemáticafor implementada. Pode não ser exequível propor a implementação da identi-ficação sistemática de todos os pacientes adultos em consultas de clínica geralmuito saturadas. Nesses casos, uma alternativa viável é limitar a identificaçãoaos grupos de alto risco ou a algumas situações específicas, que devem servistas como um estádio intermédio no processo de implementação. A selecçãode um grupo de risco elevado pode ser feita com base na evidência epide-miológica (por exemplo, os homens de meia-idade) ou com base nos riscos que

5. Identificação do uso de álcool de risco e nocivo

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homens com idades compreendidas entre os 18 e os 44 anos que vãoaos serviços de saúde para uma consulta. Não existe evidênciadisponível que sugira que uma identificação sistemática do consumo deálcool de risco e nocivo conduza a efeitos adversos, como o desconfortoou a insatisfação entre os pacientes.

5. Os testes bioquímicos são úteis para o rastreio?Os testes bioquímicos para as perturbações do consumo de álcool taiscomo os enzimas hepáticos (ex. a gama glutamil transferase (GGT) e asaminotransferases), a transferina deficiente em hidratos de carbono(TDC) e o volume globular médio, não são tão úteis para o rastreioporque os resultados elevados têm fraca sensibilidade, ao identificarapenas uma pequena proporção de pacientes com consumo de álcoolde risco ou nocivo.

Recomendações

1. A identificação do consumo de álcool de risco, nocivo e episódicoexcessivo deve ser facultada a todos os pacientes adultos nos serviços decuidados de saúde primários.

2. A utilização das três primeiras questões do AUDIT é um dos métodosmais apropriados para identificar ou detectar o consumo de álcool derisco e nocivo. Deve ser oferecida uma intervenção breve aos indivíduosdo sexo masculino que têm 5 ou mais pontos no AUDIT-C, ou cujoconsumo é de 280g de álcool ou mais por semana, e também a mulheresque registem 4 ou mais pontos no mesmo teste ou cujo consumo deálcool é igual ou superior a 140g semanais (ver Anexo). Estes critériosde avaliação devem ser ajustados de acordo com as avaliações eorientações específicas de cada país.

3. A identificação do consumo de álcool de risco e nocivo resulta melhorquando incorporada na prática clínica de rotina.

4. Os testes bioquímicos, como a gama glutamil transferase (GGT), atransferina deficiente em hidratos de carbono (TDC) e o volume médiocorpuscular (VMC) não são apropriados para o rastreio do consumo deálcool de risco e nocivo ou da dependência, no contexto dos cuidados desaúde primários.

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medido usando questões que abordam a quantidade e frequência ou métodosde estimativa diária. Essas questões e métodos podem ser completadosoralmente, com questionários escritos ou através de suporte informático.

5.3.1. Medição do uso de álcool

Dois métodos podem ser utilizados para medir o consumo do álcool referidopelo doente: (1) questões de quantidade/frequência (Q/F) que requerem queos pacientes resumam a quantidade de álcool que consomem e a frequênciacom que bebem, tanto em períodos de tempo específicos (e.g. uma semana, ouúltimo mês, ou último ano) ou em termos dos seus padrões “típicos” ou “usuais”de consumo; e (2) procedimentos retrospectivos de estimativa diária, quepedem aos pacientes que refiram a quantidade que bebem por dia num intervalode tempo específico, geralmente na semana anterior.

Questões de Quantidade/frequência de consumosA maior vantagem das questões de quantidade e frequência (Q/F) (Figura 5.1)é que são fáceis de completar, permitindo uma rápida e eficiente identificaçãode grandes amostras de doentes. As questões Q/F são consideradas válidas efiáveis e têm uma utilidade adequada (Grant et al. 1995; Hasin et al. 1997;Dawson 1998a). Em geral, as questões específicas (por ex. aquelas com umhorizonte temporal definido) têm demonstrado produzir avaliações mais exactasdo que as questões globais (por ex. perguntas sobre o comportamento usual outípico) (Belson, 1981). As questões Q/F tendem a descrever o comportamento“mais comum” em vez do “médio” (Poikolainen & Karkkainen 1983; Midanik1991), e existe alguma evidência que demonstra que os entrevistados excluemdas suas respostas os períodos de abstinência dos últimos dozes meses(Weisner et al. 1999). É necessário considerar as limitações de memória aodefinir um período de avaliação. Os períodos de referência breves (por ex. umasemana, últimos 30 dias) são recordados com mais facilidade; todavia, podemnão ser representativos do padrão geral de consumo do paciente. Um dosassuntos mais persistentes relacionados com a validade do método Q/F dizrespeito à medição da variabilidade dos padrões de consumo de álcool de cadapaciente. A variabilidade é mais a regra, e a regularidade a excepção, nocomportamento de ingestão de álcool; igualmente importante, a variabilidadetende a aumentar com o aumento das quantidades médias de consumo(Greenfield 2000). Em geral, este problema tem sido superado pela adopção deuma abordagem de frequência graduada (FG), medições que englobam umasérie de questões sobre o consumo em termos de quantidades graduadas (porex. o número ou proporção de ocasiões em que uma a duas bebidas foramconsumidas, três a quatro bebidas, etc.) ou limiares.


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o consumo de álcool acarreta para a saúde no caso de certos grupos (como porexemplo, para jovens adultos ou mulheres grávidas).

São propostos os seguintes cenários para implementação do rastreio:

1. Todos os doentes (administrativo, enfermeiro ou médico): ideal, masnem sempre praticável;

2. Todos os doentes durante certos períodos de tempo (por exemplo,uma vez por mês todos os 6 meses): identificará tanto os consu-midores de álcool de risco como os de consumo nocivo, mas emperíodos limitados;

3. Todos os registos de novos doentes: identificará os consumidores deálcool de risco e nocivo;

4. Para certos grupos etários (por exemplo, jovens do sexo masculino):identificará os consumidores de álcool de risco e nocivo, deixando defora outros grupos etários;

5. Para doentes com sinais e sintomas específicos, diagnósticos, eresultados de testes laboratoriais, ou aqueles com situações clínicasespeciais (por exemplo, hipertensão): provavelmente serão detecta-dos consumidores nocivos de álcool que na maioria dos casosrequerem a identificação feita por um médico.

O capítulo 4 descreveu um vasto conjunto de consequências sociais e físicasque podem ser causados pelo álcool. A identificação do consumo de álcool derisco e nocivo deve ser feita na presença de qualquer um destes sintomas,incluindo tensão arterial elevada, cefaleias, problemas gástricos, ansiedade edepressão, perturbações sexuais, problemas do sono, falta de concentração,desempenho profissional fraco, lesões e traumatismos acidentais, doençahepática, “ressacas”, cancro, irritabilidade e problemas económicos. Os sinaisclínicos, incluindo o tremor das mãos, telangiectasias, e alterações observadasnas membranas mucosas (por exemplo, conjuntivites) e na cavidade oral (porexemplo, glossite), hepatomegália, bem como o hálito alcoólico, são tambémindicadores para a identificação do consumo de álcool de risco e nocivo. Porúltimo, sabe-se que os níveis elevados de gama glutamil transferase (GGT) e deaminotransferases, da transferina deficiente em carboidratos (TDC) e do volumeglobular médio corpuscular (VGM) são muitas vezes devidos ao consumo deálcool. O aumento dos seus valores, quando integrados numa bateria de testesbioquímicos realizados por outros motivos, deve alertar o clínico para umpossível diagnóstico de um consumo de álcool nocivo.

5.3. Quais são as melhores questões ou instrumentos para identificaro uso de álcool de risco e nocivo?

O consumo de álcool de risco e nocivo pode ser identificado quer pela mediçãodo álcool consumido, quer utilizando um instrumento de rastreioespecificamente desenhado para esse propósito. O uso de álcool pode ser


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precisão, pode haver uma tendência para ver as quantidades de consumorelatadas em termos absolutos, em vez de estimadas ou aproximadas. Avalidade dos procedimentos de estimação diários retrospectivos depende dacompetência do entrevistador e da cooperação do entrevistado. Por conseguinte,pode ser difícil efectuar adaptações desta abordagem para auto-administraçãoou em entrevistas telefónicas.

Avaliação assistida por computador e Internet O uso de computadores tem-se tornado cada vez mais popular para orientar ourealizar avaliações de forma directa. Tais métodos incluem a entrevista assistidapor computador (computer-assisted personal interviewing – CAPI), onde umquestionário gerado em computador é lido ao doente pelo entrevistador, queregista as respostas; a auto-entrevista assistida por computador (computer--assisted self-interviewing – CASI), na qual os entrevistados lêem um ques-tionário criado pelo computador e respondem aos itens no monitor docomputador, inserindo directamente os seus próprios dados; e a A-CASI, ondeas questões são gravadas em áudio e apresentadas oralmente viaauscultadores, bem como no monitor do computador. Uma recente inovação,que é uma variação do CASI, envolve a colheita de dados via Internet. Existemmuitas vantagens óbvias no uso de computadores para orientar ou administraravaliações. Os métodos A-CASI, em particular, podem reduzir os requisitos deliteracia por parte dos participantes no estudo. Finalmente, pode-se utilizar atecnologia de avaliação computorizada para melhorar as estimativas deconsumo, proporcionando gráficos de recipientes ou copos de bebida de diversostipos e tamanhos para facilitar a conversão das respostas em unidades debebida padrão (Dawson 1998b). Todavia, as avaliações assistidas porcomputador nem sempre resultam em estimativa da bebida ou problemasrelacionados que diferem significativamente daqueles obtidos com métodosconvencionais de papel-e-lápis (Hallfors et al. 2000; Miller et al. 2002). Asavaliações efectuadas pela internet tendem a ter índices de respostas maiselevados do que avaliações por correio (McCabe et al. 2002).

Resumo da medição do uso de álcool Os questionários de quantidade e frequência (por exemplo as duas primeirasquestões do AUDIT) são o método mais simples para identificar o consumo deálcool. São válidos e fiáveis e podem ser facilmente incorporados nos questio-nários gerais de saúde.

5.3.2 Utilização de instrumentos de rastreio

Existe uma variedade de instrumentos que podem ser utilizados para identificaro consumo de álcool de risco e nocivo, incluindo o Teste de Identificação dosTranstornos do Uso de Álcool (Alcohol Use Disorders Identification Test – AUDIT)(Babor et al. 2001), uma versão breve do AUDIT, o AUDIT C, (Bush et al. 1998),


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Questões 0 1 2 3 4

1. Com que frequência Mensal- 2-4 vezes 2-3 vezes 4 ou mais bebe uma bebida Nunca mente ou num por vezes poralcoólica? menos mês semana semana

2. Quantas bebidasalcoólicas consome num 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 ou 9 10 ou maisdia típico quando bebe?

Figura 5.1 Um exemplo de um questionário de quantidade e frequência (as duas primeiras questõesdo AUDIT, ver de seguida).Fonte: Babor et al. 2001.

Se um doente afirmar que bebe 2-3 vezes numa semana, e 5 ou 6 bebidasalcoólicas num dia típico de consumo, a sua média de consumo é 2,5 vezes 5,5,aproximadamente igual a 14 bebidas por semana.

Métodos de Estimativa DiáriaOs métodos de estimativa diária requerem mais recursos (por ex. tempo e treinodos entrevistadores; equipamento especializado) e implicam uma maior carganos doentes do que as medições de quantidade/frequência. Os instrumentosretrospectivos (por ex. Seguimento de Cronogramas: Sobell & Sobell 1992,1995a; Forma 90: Miller & Del Boca 1994; Miller 1996) tipicamente dão aospacientes um calendário que cobre um intervalo específico de tempo (por ex. 7dias, ou 90 dias). Utilizando técnicas de recordação assistidas, pede-se aosdoentes para estimarem o número padrão (ou para descrever o conteúdo e aquantidade de bebidas consumidas) por cada dia nesse período. Quase sempreesta tarefa é levada a cabo no contexto da entrevista pessoal, embora existamadaptações disponíveis por telefone (ex. Forma 90-T: Miller 1996) e avaliaçõesassistidas por computador (por ex. Cronograma do Tempo; Sobell & Sobell1995b).

A fiabilidade e validade das estimativas retrospectivas diárias básicas estão bemestabelecidas (por ex. Sobell et al. 1979, 1986; Tonigan et al. 1997). Osmétodos de estimativa diária tendem a produzir estimativas de consumo maisválidas do que as questões Q/F (Sobell & Sobell 1995c). Dado que se baseiamem técnicas de recordação assistida e implicam recordar episódios reais deconsumo de álcool, têm maior validade do que as outras abordagens, gerandoinformação sobre os padrões de bebida. Ao mostrar comportamentos duranteum período de tempo no qual o consumo de álcool pode ter sido variável, estemétodo tem em conta os episódios que não coincidem com os eventos típicosou usuais de consumo medidos por muitas das questões Q/F. Porém, uma vezque estes métodos parecerem quantificar o consumo do álcool com grande


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Figura 5.2 AUDIT (versão Entrevista). Fonte: Babor et al. 2001.


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o Teste Rápido de Identificação do Álcool (Fast Alcohol Screening Test – FAST)(Health Development Agency 2002), o Cage (Mayfield et al. 1974), bem comoo TWEAK (Russell et al. 1991), o brief MAST (Pokorny et al. 1972), o RAPS(Cherpitel 2000), o Teste five-shot (Seppa et al. 1998) e o PAT (Smith et al.1996). Nesta secção serão referenciados, o AUDIT, o AUDIT-C, o FAST e o Cagevisto serem os instrumentos geralmente mais utilizados.

O Teste de Identificação dos Transtornos do Uso de Álcool (AUDIT) O questionário AUDIT foi desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde paradetectar o consumo de álcool de risco e nocivo, Figura 5.2. O questionário incluidez questões que cobrem os três domínios do uso de álcool de risco, nocivo ea dependência de álcool (Figura 5.3). O AUDIT é fácil de classificar. Cada umadas questões tem um conjunto de respostas a escolher, e cada resposta deveser pontuada de 0 a 4. Todas as respostas pontuadas são depois somadas parase obter a classificação total.


1. Com que frequência consome bebidasalcoólicas?0 = nunca1 = uma vez por mês ou menos2 = duas a quatro vezes por mês3 = duas a três vezes por semana4 = quatro ou mais vezes por semana

2. Quando bebe, quantas bebidas alcoólicasconsome num dia normal?0 = uma ou duas1 = três ou quatro2 = cinco ou seis3 = de sete a nove4 = dez ou mais

3. Com que frequência consome seis bebidasalcoólicas ou mais numa única ocasião?0 = nunca1 = menos de uma vez por mês2 = pelo menos uma vez por mês3 = pelo menos uma vez por semana4 = diariamente ou quase diariamente

4. Nos últimos 12 meses, com que frequênciase apercebeu de que não conseguia parar debeber bebidas alcoólicas depois de começar?0 = nunca1 = menos de uma vez por mês2 = pelo menos uma vez por mês3 = pelo menos uma vez por semana4 = diariamente ou quase diariamente

5. Nos últimos 12 meses, com que frequêncianão conseguiu cumprir as tarefas quehabitualmente lhe exigem por ter bebidobebidas alcoólicas?0 = nunca1 = menos de uma vez por mês2 = pelo menos uma vez por mês3 = pelo menos uma vez por semana4 = diariamente ou quase diariamente

6. Nos últimos 12 meses, com quefrequência precisou de beber bebidasalcoólicas logo de manhã para “curar” umaressaca?0 = nunca1 = menos de uma vez por mês2 = pelo menos uma vez por mês3 = pelo menos uma vez por semana4 = diariamente ou quase diariamente

7. Nos últimos 12 meses, com quefrequência teve sentimentos de culpa ou deremorsos por ter bebido?0 = nunca1 = menos de uma vez por mês2 = pelo menos uma vez por mês3 = pelo menos uma vez por semana4 = diariamente ou quase diariamente

8. Nos últimos 12 meses, com quefrequência não se lembrou do que aconteceuna noite anterior por causa de ter bebido?0 = nunca1 = menos de uma vez por mês2 = pelo menos uma vez por mês3 = pelo menos uma vez por semana4 = diariamente ou quase diariamente

9. Já alguma vez ficou ferido ou ficoualguém ferido por você ter bebido?0 = não2 = sim, mas não nos últimos 12 meses4 = sim, aconteceu nos últimos 12 meses

10. Já alguma vez um familiar, amigo,médico ou profissional de saúde manifestoupreocupação pelo seu consumo de bebidasalcoólicas ou sugeriu que deixasse debeber?0 = não2 = sim, mas não nos últimos 12 meses4 = sim, aconteceu nos últimos

12 meses

Pontuação do AUDIT:As perguntas 1 a 8 fornecem respostas numa escala de 0 a 4 pontos; e as respostas às perguntas 9 a 10cotam-se com 0, 2 e 4 pontos. Os resultados expressam-se em valores entre 0 e 40

Teste de Identificação dos Transtornos do Uso de Álcool (AUDIT)

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al. 1998), que sugerem que o AUDIT cumpre a sua função como testeinternacional de rastreio. Embora a evidência em mulheres seja algo limitada(Cherpitel 1995; Conigrave et al 1995a; Steinbauer et al. 1998), o AUDIT pareceigualmente apropriado para homens e mulheres. O efeito da idade não tem sidosistematicamente analisado como uma possível influência no AUDIT, mas umestudo (Powell & McInness 1994) revelou baixa sensibilidade mas altaespecificidade nos pacientes com idade superior a 65 anos.

Em comparação com outros testes de rastreio, o AUDIT demonstrou umaprecisão igual ou superior (Allen et al. 1997; Cherpitel 1995; Clements 1998;Hays et al. 1995) entre uma grande variedade de critérios de medição. Bohn etal. (1995) descobriram uma forte correlação entre o AUDIT e o MAST (r=.88)tanto para homens como para mulheres.

Foi também encontrado um elevado coeficiente de correlação (.78) entre oAUDIT e o CAGE nos pacientes em cuidados ambulatórios (Hays et al 1995). Asclassificações do AUDIT revelam uma boa correlação com as medições dasconsequências do consumo de álcool, atitudes face à bebida, vulnerabilidade àdependência de álcool, estados de humor negativos após o consumo e razõespara beber (Bohn et al. 1995).

Dois estudos consideraram as relações entre as pontuações do AUDIT e osindicadores futuros dos problemas relacionados com o álcool e o funcionamentomais global da vida. Num estudo (Clausen & Aasland 1993), a probabilidade depermanecer desempregado durante um período de dois anos foi 1.6 vezes maiorpara indivíduo com 8 ou mais pontos no AUDIT do que para pessoascomparáveis com menores classificações. Num outro estudo (Conigrave et al.1995b), as classificações no AUDIT dos pacientes dos cuidados ambulatóriosconseguiram prever a ocorrência futura de perturbações físicas, bem como deproblemas sociais relacionados com o consumo de álcool. As classificações doAUDIT também relacionam a utilização de cuidados de saúde e o risco futuro deenvolvimento num padrão nocivo de consumo de álcool (Conigrave et al.1995b).

Muitos estudos demonstraram a fiabilidade do AUDIT (Fleming et al. 1991; Hayset al. 1995; Sinclair et al. 1992). Os resultados indicam elevada consistênciainterna, sugerindo que o AUDIT mede um único constructo de modo fiável. Umestudo de fiabilidade teste-reteste (Sinclair et al. 1992) indicou elevadafiabilidade (r=.86) numa amostra que incluía consumidores de álcool que nãoeram de risco, consumidores de cocaína, e pessoas com dependência de álcool.Um outro estudo metodológico foi conduzido em parte para investigar o efeitoda ordem das perguntas e mudanças nas palavras sobre as estimativas deprevalência e fiabilidade na consistência interna (Lapham et al. 1998). Mudançasfeitas na ordem das perguntas e na redacção não afectam as classificações noAUDIT, o que sugere que dentro de certos limites, pode haver algumaflexibilidade em modificar a ordem e a redacção dos itens do AUDIT.


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Domínios e Conteúdo dos Itens do AUDIT

Domínio Número da Questão Conteúdo do Item

Uso de risco 1 Frequência de consumode álcool 2 Quantidade Típica

3 Frequência de consumosexcessivos

Sintomas de 4 Diminuição do controlo sobre o consumo Dependência 5 Aumento da importância do consumo

6 Consumo matinal

Uso Nocivo 7 Culpabilidade depois de beberde Álcool 8 Perdas transitórias de consciência

9 Lesões relacionadas com o álcool 10 Preocupação dos outros pelo

consumo de álcool

Figura 5.3 Os diferentes domínios do AUDIT. Fonte: Babor et al. 2001.

A avaliação original do AUDIT revelou uma sensibilidade de 97% e umaespecificidade de 78% para o uso de risco, e uma sensibilidade de 95% e umaespecificidade 85% para o uso nocivo quando foi utilizado um ponto-de-cortede 8 pontos (Saunders et al. 1993). Utilizando o mesmo ponto-de-corte, masdiferentes critérios standard foram observadas sensibilidades entre 51% e 59%e especificidades de 91% a 96% para detectar consumidores de risco ouconsumidores excessivos (Volk et al. 1997a; Sillanauke et al. 1998; Bush et al.1998; Bradley et al. 1998a). Quando foi utilizado um ponto-de-corte de 5 oumais, foi detectada uma sensibilidade de 84% e uma especificidade de 90%para o consumo de risco, nocivo ou dependente combinados (Picinelli et al.1997).

Foi estudada uma variedade de subpopulações, incluindo os doentes doscuidados primários (Volk et al. 1997; Rigmaiden et al. 1995; Piccinelli et al.1997), casos no serviço de urgência (Cherpitel 1995), toxicodependentes(Skipsey et al. 1997), desempregados (Clausen & Aasland 1993), estudantesuniversitários (Fleming et al. 1991), pacientes idosos hospitalizados (Powell &McInness 1994), e pessoas de baixos níveis sócio-económicos (Isaacson et al.1994). Foi demonstrado que o AUDIT proporciona uma boa discriminação numavariedade de contextos onde estas populações estão inseridas.

Têm sido feitas investigações numa grande variedade de países e culturas(Cherpitel 1995; Conigrave et al. 1995a; Volk et al. 1997; Piccinelli et al. 1997;Powell &. McInness 1994; Ivis et al. 2000; Lapham et al. 1998; Steinbauer et


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(sensibilidade de 92.4%; especificidade de 74.3%), e entre as mulheres, omelhor ponto-de-corte foi 4 pontos (sensibilidade 90.9%; especificidade de68.4%).

O Teste FAST (Fast Alcohol Screening Test), desenvolvido em Inglaterra,compreende quatro questões, duas a respeito do consumo de álcool e outrasduas respeitantes aos danos causados pelo álcool, (Figura 5.4) (HealthDevelopment Agency 2002). Utilizando uma pontuação de corte de 3 para oconsumo de álcool de risco, o FAST demonstrou ter uma alta fiabilidade teste--reteste e, comparado com o AUDIT, uma sensibilidade de 93% e umaespecificidade de 88%. A sua aplicação também funcionou muito bem emdiferentes contextos médicos (cuidados primários, hospital odontológico eclínicas ortopédicas) e para diferentes grupos etários e géneros (Hodgson et al.2003).

Figura 5.4 O Teste FAST. Fonte: Health Development Agency 2002.

Questionário CAGEO questionário CAGE tem sido avaliado como um instrumento de rastreio doconsumo de álcool de risco e nocivo nos cuidados primários. As quatroperguntas deste questionário tiveram uma sensibilidade de 84% e umaespecificidade de 95% quando um ponto de corte de 2 ou mais respostaspositivas foram usadas para detectar consumidores de risco, definidos como


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Seppä et al. (1998) desenvolveram o Questionário Five-Shot para detectar oconsumo de risco, através da combinação de dois itens do AUDIT queperguntam sobre as quantidades de álcool ingeridas, e três itens do CAGE quecorrespondem aos três diferentes domínios no AUDIT (consumo de álcool derisco, sintomas de dependência, e consumo de álcool nocivo). Este instrumentofoi testado numa população masculina de meia-idade e embora com melhordesempenho do que o CAGE, não foi demonstrada a sua utilidade em outrosgrupos etários, em mulheres e em contextos de cuidados de saúde primários.

O AUDIT-C (Bush et al. 1998; Aertgeerts et al. 2001; Gordon et al. 2001) incluisomente as três questões do AUDIT sobre consumo de álcool. Bush et al. (1998)avaliaram o AUDIT-C para o consumo de álcool nocivo, de risco ou dependêncianuma população masculina. Embora o desempenho do AUDIT-C na identificaçãode consumidores de risco seja melhor do que na versão completa do AUDIT eque o CAGE, este estudo restringiu-se aos homens, foi realizado em trêsunidades assistenciais de clínica geral para militares na reserva/aposentados eas entrevistas foram conduzidas por telefone. Esta modalidade de entrevistapode produzir enviesamentos significativos nos resultados (Kraus & Augustin,2001). Gordon et al. (2001) utilizaram o AUDIT-C para identificar osconsumidores de risco numa amostra grande no contexto dos cuidados de saúdeprimários. O AUDIT-C provou ser tão efectivo como o AUDIT, muito embora oscritérios para a identificação do consumo de risco não tivessem sidoestabelecidos com base em avaliação clínica, mas sim utilizando medições deQ/F obtidas a partir de um questionário auto-administrado. Em geral, o AUDIT-C, tem revelado uma sensibilidade de 54 a 98% e uma especificidade de 57 a93% para várias definições de consumo excessivo de álcool (Fiellin et al.2000a).

Na Europa, um grande estudo de questionários de rastreio de consumo de álcoolno contexto dos cuidados de saúde primários levado a cabo na Bélgica(Aertgeerts et al. 2001), comparou a versão completa do AUDIT com as duasversões breves (Bush et al. 1998; Gordon et al. 2001) com o Questionário Five--Shot (Seppä et al. 1998). Neste estudo, que visava a dependência de álcool enão o consumo de risco ou nocivo, o AUDIT-C teve um desempenho menosfavorável do que a versão completa do AUDIT entre as mulheres, masequiparou-se aos outros questionários.

Gual et al. (2002) compararam o AUDIT-C com diagnósticos clínicos deconsumos de risco feitos por médicos, através de entrevista a doentes querecorreram ao Centro de Saúde. As correlações existentes entre as classificaçõesdo AUDIT-C, o AUDIT e o consumo de álcool (em bebidas padrão) forampositivas e altamente significativas. O AUDIT-C e o AUDIT tiveram desempenhosemelhante, bem como sensibilidades e especificidades equivalentes paradetectar os padrões de risco entre homens e mulheres que frequentam oscentros de saúde. Entre os homens, o melhor ponto de corte foi 5 pontos


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aqueles que consomem 64g ou mais gramas de álcool por dia (King 1986).Utilizando o mesmo critério para uma classificação positiva, o questionário CAGEteve uma sensibilidade de 14% e uma especificidade de 97% para detectar oconsumo de risco (de acordo com os critérios do National Institute of AlcoholAbuse and Alcoholism) entre os doentes com mais de 60 anos (Adams et al.1996). O questionário CAGE teve uma sensibilidade entre 49% e 69%, e umaespecificidade entre 75% e 95% no rastreio de doentes com consumo de álcoolintensivo (Aithal et al. 1998; Bradley et al. 1998b). Um questionário CAGEaumentado, que inclui as 4 perguntas do CAGE, as duas primeiras questões dequantidade e frequência do AUDIT, e uma questão sobre a história de problemascom o álcool, teve uma sensibilidade de 65% e especificidade de 74% (Bradleyet al. 1998b).

Resumo dos instrumentos de rastreioDada a grande variedade de instrumentos com sensibilidades e especificidadesrazoáveis, é difícil escolher um instrumento em detrimento de outro. O AUDITfoi especificamente desenhado para a utilização nos cuidados de saúdeprimários, mas é longo e demorado para usar como um instrumento deidentificação rápido. As primeiras três questões do AUDIT (AUDIT-C), queperguntam sobre o consumo de álcool, são actualmente a melhor opçãocorrente.

5.4. Como devem ser administradas as questões ou os instrumentosde identificação?

O AUDIT pode ser administrado como uma entrevista oral ou como umquestionário de auto-preenchimento. Cada método acarreta as suas vantagense desvantagens que devem ser interpretadas em função do tempo e custo. Umaquestão de auto-preenchimento leva menos tempo, é fácil de administrar, éadequado para ser administrado e classificado através do computador, e podeoriginar respostas mais exactas. O preenchimento através da entrevista permitea clarificação das respostas ambíguas, podendo ser administrado aos pacientescom fracas competências de leitura, e permite o feedback contínuo ao doentee a iniciação do aconselhamento breve.

Na maioria dos ensaios de identificação e intervenções breves o clínicogeral/médico de família tem sido responsável pela identificação dos doentes. Emalguns países participantes na Fase III do Estudo Colaborativo da OMS sobreálcool e cuidados de saúde primários, os questionários AUDIT foram entreguesaos doentes por um administrativo (Funk et al. 2005). Por outro lado, há umcrescente conjunto de evidências sobre o papel dos enfermeiros em efectuar aidentificação e as intervenções breves (Owens et al. 2000; Lock et al. 2002;Deehan et al. 1998). Em geral, é recomendado que tanto os enfermeiros comoos médicos de clínica geral/medicina familiar devem estar envolvidos noprocesso de identificação e nos programas de intervenção breve. A cada equipa


de cuidados de saúde primários devem ser atribuídas diferentes respon-sabilidades profissionais tendo em conta as especificidades do sistema de saúde,o centro de saúde, e a população alvo.Muito embora se possam identificar nos doentes o consumo de álcool de riscoe nocivo em qualquer momento, existem pelo menos quatro situações nas quaisa identificação pode ser realizada:

. Como parte do registo de um novo doente

. Como parte de uma intervenção de rotina

. Antes de prescrever medicação que interage com o álcool

. Em resposta aos problemas que podem estar relacionados com o álcool

O sucesso da implementação de métodos de identificação do consumo de álcoolde risco e nocivo, nos cuidados de saúde primários, não é uma tarefa fácil. Têmsido feitas algumas recomendações para optimizar os resultados:

. As questões sobre o consumo de álcool podem ser incorporadas na históriageral sobre o estilo de vida, ou no questionário geral de saúde (questõessobre exercício, nutrição, hábitos tabágicos e prescrições medicamen-tosas).

. Os doentes com elevado risco de uso de drogas ilícitas podem serquestionados simultaneamente sobre o álcool e o consumo de outrasdrogas.

. Os médicos devem adoptar uma abordagem não confrontativa, acrítica eempática quando entrevistam o doente e na discussão dos resultados deidentificação.

. Ao registar os resultados da identificação, o médico deve indicar que umrastreio positivo não é necessariamente um diagnóstico.

. A extensão e os limites da confidencialidade devem ser claramenteexplicados ao paciente se uma classificação positiva é detectada. O registodos doentes com rastreio positivo deve ser assinalado mas de formacodificada e garantindo assim a confidencialidade.

Desconhece-se a frequência com que a identificação do consumo de álcool derisco e nocivo deve ser feita para um mesmo doente. Dado que existe evidênciade que o impacto das intervenções breves para o consumo de álcool de risco enocivo diminui após quatro anos (ver capítulo 6), a identificação pode serrepetida a cada quatro anos, a não ser que haja uma razão clínica para encurtareste intervalo. Uma revisão sistemática da US Preventive Task Force nãoencontrou investigações que tenham estudado os efeitos adversos associadosaos programas de identificação sistemática do uso de álcool (Whitlock et al.2004) (ver capítulo 7).

5.5 Os testes bioquímicos são úteis para o rastreio?

Os testes bioquímicos para as perturbações do uso do álcool incluem os enzimashepáticos (ex. gama glutamil transferase (GGT) e as aminotransferases),transferina deficiente em carboidratos (TDC) e o volume globular (VGM).

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sujeitos (Estudo Colaborativo WHO/ISBRA), a sensibilidade e especificidade daTDC foi 60% e 92% nos homens, e 29% e 92% nas mulheres, respectivamente,para níveis de consumo marcado relatado oralmente durante o mês anterior(nos homens superior a 80g de álcool por dia e nas mulheres mais do que 40gde álcool diários) (Conigrave et al. 2002). O maior benefício da TDC é talvez abaixa percentagem de falsos positivos (especificidade elevada). Porém, os falsospositivos podem ocorrer devido a variantes-D genéticas, síndromes deglicoproteínas deficientes em carboidratos, cirrose biliar primária, carcinomahepatocelular, cirrose hepática viral e transplantes do pâncreas e rim, ou devidoa medicamentos utilizados para tratar estes problemas (Sillanaukee et al.2001a). Não existe informação sobre o valor da TDC na predição da morbilidadeou mortalidade.

Volume Globular Médio (VGM)Há muitos anos que se reconhece que o VGM aumenta com o consumo de álcool(Wu et al. 1974). No consumo pesado, a maioria dos casos de macrocitoseocorrem na presença de níveis normais de folatos (Wu et al. 1974; Maruyamaet al. 2001), sem anemia, e não respondem ao tratamento com folatos (Wu etal. 1974).

Como o ciclo de vida de um eritrócito é de 120 dias, pode demorar vários mesespara que as mudanças no padrão de consumo sejam reflectidas nos níveis deVMG (Hasselblatt et al. 2001). Parece ser necessário um consumo sustentadoe regular de álcool para elevar os níveis de VGM na ausência da deficiência dofolato, doença hepática ou hemorragia. Não existem estudos experimentais quedemonstrem um aumento no VGM com a administração de álcool em voluntáriossaudáveis. A regularidade da ingestão de álcool é importante (Meerkerk et al.1999). Na dependência de álcool, os níveis de VGM podem continuar a aumentardepois da suspensão do consumo de álcool (Monteiro & Masur 1986). O VGM tem um valor limitado enquanto teste de rastreio devido à sua baixasensibilidade, tipicamente inferior a 50%. Num contexto de prática de clínicageral o VGM detectou menos de 20% de consumidores excessivos (Meerkerk etal. 1999). Por outro lado, o VGM é mais específico do que a GGT em maispopulações, com especificidades superiores a 90% (Meerkerk et al. 1999).

Combinações de Testes BioquímicosO uso combinado de marcadores proporciona mais informação do que um únicomarcador (Conigrave et al. 1995c, Helander et al. 1996; Anton 2001;Sillanaukee & Olsson 2001; Anton et al. 2002; Martin et al. 2002). O grau desobreposição está relacionado não só com a quantidade de álcool consumido ea gravidade da doença hepática, mas também pode diferir de acordo com ogénero e idade (Anton & Moak 1994; Allen et al. 2000; Sharpe 2001; Conigraveet al. 2002), índice de massa corporal (Sillanaukee et al. 2001b; Conigrave etal. 2002; Reif et al. 2001), presença de doença hepática (Salaspuro 1999), epadrões de consumo (Anton et al. 1998). Todavia, não existem critérios simples


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g-glutamil transferase (GGT) Os níveis séricos da GGT aumentam em resposta ao consumo de álcool de formavariável (Rosalki et al. 1970). Tipicamente, os níveis de GGT correlacionam-semoderadamente com o consumo de álcool (r = 0.30 a 0.40 nos homens, 0.15a 0.30 nas mulheres) (Sillanaukee et al. 2000) e há uma certa imprevisibilidadesobre quais os consumidores que irão responder ao consumo excessivo comuma elevação na GGT. A GGT não responde a uma única dose de álcool, salvose a pessoa já tenha sido previamente um consumidor excessivo (Dunbar et al.1982; Gill et al. 1982; Devgun et al. 1985). Os níveis de GGT respondemmesmo nos casos de baixos níveis de consumo regular (Sillanaukee et al. 2000),mas geralmente é necessário um consumo de álcool excessivo prolongado paraaumentar uma proporção significativa dos níveis de GGT em consumidores deálcool. É mais provável que o consumo regular de álcool aumente mais os níveisde GGT do que um consumo episódico (Meerkerk et al. 1999), e a intensidadedo consumo (i.e. número de bebidas por dia de consumo) parece também serimportante. A GGT aumenta com maior rapidez com o retorno do consumo deálcool nos que têm uma história de consumo excessivo, e particularmente sehouve algum nível de GGT elevado no passado (Nemesanszky et al. 1998).Enquanto a GGT tipicamente começa a cair na primeira semana da paragem doconsumo excessivo, o decréscimo é variável, particularmente na presença deproblemas hepáticos subjacentes.

A GGT é uma ferramenta de rastreio com limitações dada a sua sensibilidaderelativamente baixa. Somente 30 a 50% (Sillanaukee et al. 2000; Hashimotoet al. 2001; Poikolainen & Vartiainen 1997) dos consumidores excessivos deálcool no contexto da Medicina familiar ou na comunidade geral têm níveiselevados (Meerkerk et al 1999), embora algumas vezes a proporção seja inferiora 10% (Lof et al. 1994; Aertgeerts et al. 2001). Nesses contextos aespecificidade varia de 40% até quase 90%.

Transferina Deficiente em Carboidratos (TDC)A TDC tem sido investigada como um teste bioquímico do consumo excessivode álcool (Salaspuro 1999; Sharpe 2001). Os doentes que consomem 50-80 gde álcool por dia durante pelo menos uma semana irão evidenciar um aumentodos níveis da TDC (Stibler 1991). Durante a abstinência a TDC normaliza comuma semi-vida de 15 dias na maioria dos doentes (Stibler 1991; Allen et al.2001), mas pode ser mais curta (Spies et al. 1995a,b, 1996a,b). Alguns estudosmostram que a TDC é muito melhor a detectar consumidores crónicos marcadosdo que consumidores de risco ou com consumos actuais de álcool elevados(Sillanaukee et al. 1993; Allen et al. 1994; Gronbaek et al. 1995). A TDCtambém tem um melhor desempenho na detecção de doentes com dependênciade álcool do que na identificação de doentes com elevados consumos de álcool,com ou sem dependência (Mikkelsen et al. 1998).Um recente estudo de rastreio de base populacional onde participaram 1863


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A utilização dos testes bioquímicos nos cuidados primáriosNenhum teste bioquímico é suficientemente sensível para detectar o consumocrónico entre 40g e 60g/dia, embora Sillanaukee et al. (2000) tenhamdemonstrado diferentes limiares para a associação entre o consumo de álcoole a TDC (no homem 55g álcool por semana; na mulher 15g álcool por semana)ou GGT (no homem 74g/semana; na mulher 60g/semana). Não foi encontradoqualquer marcador com a precisão adequada para o rastreio do consumo pesadode álcool na população geral, especialmente quando existe uma taxaconsiderável de consumidores jovens, com um padrão de consumo de riscointermitente por consumos excessivos episódicos (Salaspuro 1999; Sharpe2001). A TDC mostrou sensibilidades baixas de 12% a 45% ou menos quandoaplicada na população geral e no contexto dos cuidados de saúde primários(Sharpe 2001). Scouller et al. (2001) concluiu, numa meta-análise de 110estudos clínicos, que a TDC não é melhor do que a GGT neste respeito. A TDCfoi um pouco melhor do que a GGT na identificação de consumos de riscoelevados ou intermédios numa amostra grande, multicêntrica e predo-minantemente comunitária. A sensibilidade do VGM para detectar o consumopesado é aproximadamente 40%-50%, mas a sua especificidade é elevada(80%-90%) e poucos abstémicos e consumidores de baixo risco têm valores deVGM elevados (Helander et al. 1998; Salaspuro 1999; Helander 2001; Sharpe2001). Em clínica geral os questionários passados à população são melhorespara o rastreio. (Nilssen et al. 1992; Hermansson et al. 2000; Aertgeerts et al.2001).

Resumo dos Testes BioquímicosOs testes bioquímicos não são úteis para o rastreio porque os resultadoselevados têm uma sensibilidade baixa, identificando apenas uma pequenaporção de doentes com consumo de risco e nocivo de álcool. Porém, os níveiselevados são frequentemente devidos ao álcool, e visto que estes testes sãofeitos rotineiramente como parte de uma bateria de testes bioquímicos, apresença de um nível elevado deve alertar o clínico para um possível diagnósticode consumo de álcool nocivo e de dependência (ver Capítulo 9).

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Testes Bioquímicos e GéneroAs diferenças encontradas na frequência, intensidade e padrão de consumo deálcool entre homens e mulheres podem explicar as diferentes respostas aosbiomarcadores (Brienza & Stein 2002; Gentilello et al. 2000; Sillanaukee et al.2000). Allen et al. (2000) fizeram a revisão de seis estudos que compararam aTDC e a GGT em mulheres com consumos excessivos e com dependência deálcool, e descobriram sensibilidades comparáveis (52% e 54%,respectivamente) e boas especificidades (92% e 96%, respectivamente). Poroutro lado, alguns estudos não consideraram o uso de TDC como válida e útilem homens e mulheres (Nystrom et al. 1992, Anton & Moak 1994; La Grangeet al. 1994; Huseby et al. 1997b). Para os homens, os níveis de TDC parecemresponder em primeiro lugar à frequência do consumo, enquanto a GGT éprimeiro influenciada pela intensidade de consumo (Whitfield et al. 1978; Allenet al. 2000; Mundle et al. 2000; Sharpe 2001; Whitfield 2001). Para asmulheres, tanto a TDC e a GGT foram mais influenciadas pelas bebidasconsumidas por dia normal de ingestão (intensidade) do que pelo número dedias de consumo (frequência) (Anton & Moak 1994). Na identificação deconsumos excessivos numa fase precoce, o VMG nas mulheres foi mais sensível(40%) do que a TDC (29%) ou GGT (34%), numa amostra de cuidadosprimários de saúde (Sillanaukee et al. 1998). Outros estudos defendem autilidade do VGM nas mulheres para detectar o consumo mais intenso de álcool(Martensson et al. 1997; Wetterling et al. 1998a; Allen et al. 2000; Mundle etal. 2000).

Testes Bioquímicos e IdadeAs diferenças na intensidade, frequência e padrão de consumo de álcool dosdoentes mais jovens em comparação com os mais velhos podem explicardiferenças nas respostas aos biomarcadores. Os questionários são superioressobretudo em jovens com padrões episódicos mais intermitentes de consumode risco e nocivo (Allen et al. 1997; Fiellin et al. 2000a; Fiellin et al. 2000b). Paraa TDC, Huseby et al. (1997) encontraram, ao comparar um grupo com idadescompreendidas entre os 21 e os 35 versus outro com idades entre os 36 e os50 anos, sensibilidades de 17% e 57%, respectivamente, e de 8% e 43% paraa GGT. O consumo em ambos os grupos foi similar. Muitos outros estudosrevelaram que nos doentes jovens os marcadores do consumo crónico de álcooltiveram uma baixa sensibilidade (Bisson & Milford-Ward 1994; Salaspuro 1999;Sharpe 2001; Conigrave et al. 2002; Gomez et al. 2002). A GGT raramenteestá elevada em indivíduos com menos de 30 anos (Whitfield et al. 1978;Sharpe 2001).


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6. Eficácia das intervenções breves

Resumo da evidência sobre a eficácia das intervenções breves

1. As intervenções breves são eficazes na redução do consumo derisco e nocivo de álcool?As intervenções breves são eficazes na redução do consumo de risco enocivo de álcool no contexto dos Cuidados de Saúde Primários. Énecessário aconselhar oito utentes para que um utente possa beneficiarcom a intervenção. Este resultado é favorável quando comparado comas intervenções breves facultadas por um clínico geral/médico de famíliaaos fumadores, nas quais é necessário aconselhar vinte doentes paraque um deles deixe de fumar; a proporção melhora para aproxi-madamente dez pacientes quando se acrescenta farmacoterapia paracessação tabágica. Existe pouca evidência da existência de um efeitodose-resposta e não parece que as intervenções prolongadas sejam maisefectivas que as breves. A efectividade mantém-se sempre por um ano,mas pode prevalecer até quatro anos.

2. As intervenções breves são eficazes na redução dos problemasrelacionados com o álcool?As intervenções breves são eficazes na redução dos problemasrelacionados com o álcool, no contexto dos cuidados de saúde primários,entre pessoas com consumo nocivo de álcool, mas sem dependência. Énecessário o aconselhamento de 8 doentes para existir benefício numdoente”.Estas intervenções também são eficazes na redução da mortalidade;para que se previna uma morte por ano é necessário que 282 pacientessejam devidamente aconselhados.

3. Para que tipos de pacientes as intervenções breves são eficazes?As intervenções breves parecem ser igualmente eficazes quer parahomens, quer para mulheres, de qualquer idade. Parecem ser maiseficazes em problemas menos graves. A evidência sugere que asintervenções nas grávidas não são eficazes.

4. Quais são as componentes da efectividade?Muito pouco se conhece acerca da eficácia das diferentes componentesda intervenção. Porém, com base nos conteúdos das intervençõesavaliadas, foram propostos três elementos essenciais do aconse-lhamento: feedback, aconselhamento e estabelecimento de objectivos.Não existe evidência clara que sugira que as intervenções com mais doque uma sessão são mais eficazes do que quando há apenas uma únicasessão. A entrevista Motivacional parece ser uma técnica de intervençãoeficaz.

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O primeiro tipo, as intervenções breves oportunistas, baseia-se em intervençõestipicamente desenhadas e avaliadas para indivíduos que não procuram qualquertipo de ajuda para os problemas de álcool, e que acabam por ser identificadospor uma detecção oportunista nos cuidados de saúde primários. Tais indivíduosgeralmente apresentam problemas de álcool pouco severos, e pouca motivaçãopara a mudança. Estas intervenções são tipicamente mais curtas, menosestruturadas, com menor base teórica e são administradas por clínicos nãoespecializados na área do álcool. Estas intervenções serão designadas como“intervenções breves”.

O segundo tipo, as intervenções breves especializadas, foi criado como umacondição de controlo na avaliação do tratamento tradicional, e têm sidotipicamente avaliadas entre os indivíduos que procuram ou que são incentivadosa procurar um tratamento para os problemas relacionados com o álcool. Estasintervenções são normalmente longas, mais estruturadas, alicerçadas na teoria,e realizadas por um especialista nesta área. As intervenções em questão serãodenominadas como “tratamento de menor intensidade”.

Segundo Heather (1989), as evidências relativas à eficácia destes dois tipos deintervenções breves provêm de diferentes desenhos de investigação. Os estudosque analisam as intervenções oportunistas ou as intervenções breves doscuidados de saúde primários comparam-nas habitualmente com uma condiçãode controlo sem tratamento, enquanto os estudos que analisam as intervençõesbreves especializadas comparam-nas habitualmente aos tratamentos tradi-cionais mais prolongados. No que respeita às comparações entre intervençõesbreves vs. tratamento tradicional, tem sido difícil “comprovar a hipótese nula”(Heather 1989), visto que a ausência de diferenças estatisticamente signi-ficativas não comprova necessariamente uma eficácia igual (Mattick & Jarvis1994), especialmente com amostras de pequena dimensão.

Existe também a necessidade de distinguir entre dois níveis de actividade dentroda classe das intervenções breves. Isto inclui as intervenções muito breves (ou“mínimas”), que consistem em não mais do que um simples, mas estruturadoconselho ao doente, que não pode demorar mais do que alguns minutos (cinco),e que se pode denominar de “aconselhamento simples”; e intervenções breves,um pouco mais intensivas, com cerca de 20 a 30 minutos, e que frequentementeenvolvem a repetição de algumas sessões, o que pode ser designado como“aconselhamento breve”.

O estudo Mesa Grande, uma revisão sistemática em constante actualizaçãoacerca da efectividade dos diferentes tratamentos para o consumo de álcool derisco e nocivo, e que classifica a efectividade de 48 modalidades diferentes detratamento, revelou que as intervenções breves encabeçam a lista de métodosde tratamento baseados na evidência, em termos de descobertas positivas apartir de um número relativamente grande de estudos de alta qualidade (Miller& Wilbourne 2002) (ver Tabela 9.1, Capítulo 9).


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Recomendações

1. Os médicos e outros profissionais dos cuidados de saúde primáriosdevem oferecer a todos os doentes identificados com consumos de riscoou nocivos de álcool pelo menos uma intervenção breve (5 minutos).

2. As intervenções eficazes na redução do consumo de risco e nocivo deálcool consistem em pouco mais do que um simples, mas estruturado,conselho dado ao paciente em 5 minutos. As intervenções breves umpouco mais intensivas iniciam-se com uma sessão de aconselhamentocom cerca de 15 minutos, constituídas pelo feedback, aconselhamentoe estabelecimento de objectivos. Devem também incluir assistênciaadicional e seguimento. As intervenções podem ser descritas com baseem cinco passos, (os 5-As em inglês): avaliação do consumo de álcoolcom recurso a um instrumento de rastreio rápido, seguido de umaavaliação clínica se necessário; aconselhar os pacientes a reduzir oconsumo de álcool para níveis moderados; negociar os objectivosindividuais para reduzir o consumo ou iniciar a abstinência (se indicada);assistir os doentes no desenvolvimento de motivação, competências deauto-ajuda, ou de suportes necessários a mudanças comportamentais;assegurar seguimento de suporte e repetição de aconselhamento,incluindo o encaminhamento dos pacientes dependentes para umtratamento especializado (US Preventive Services Task Force 2004).

6.1 As intervenções breves são eficazes na redução do consumode álcool de risco e nocivo?

A variedade de definições utilizadas em diferentes estudos acerca dos efeitosdas intervenções breves, impõe-nos o desafio de ter que resumir a literatura deinvestigação existente neste âmbito. Tal como o termo sugere, uma dascaracterísticas definidoras das intervenções breves é a sua duração. Porexemplo, Babor & Grant (1994) definem uma única sessão como “mínima”, umaa três sessões como “breve”, cinco a sete sessões como “moderado”, e oito oumais sessões como tratamento “intensivo”. Porém, o que é considerada umaintervenção “breve” num estudo, pode ser considerada uma intervenção mais“extensa” noutro estudo. Outros aspectos muitas vezes utilizados paracaracterizar as intervenções breves incluem: (1) terem como meta a reduçãodo consumo de risco ou nocivo de álcool vs. abstinência; (2) serem realizadaspor um médico ou outro profissional dos cuidados de saúde primários vs. umespecialista em dependências de substâncias; e (3) direccionarem-se aindivíduos não dependentes de álcool vs. indivíduos dependentes de álcool.Heather (1995; 1996) argumenta que deveriam ser considerados em separadodois tipos distintos de intervenções breves.

Heterogeneidade

Q gl P

Resultado Número Dimensão Intervalo de de amostras do efeitoa confiança de 95%

Conjunto de todos os resultados relacionados com o álcool

≥ 3 meses 4 0.300** 0.082, 0.518 4.5 3 0.211> 3-6 meses 11 0.144*** 0.081, 0.206 10.6 10 0.391> 6-12 meses 23 0.241*** 0.084, 0.299 30.6 22 0.105> 12 meses 5 0.129 –0.007, 0.060 7.4 4 0.188

Consumo de álcool≥ 3 meses 3 0.669*** 0.392, 0.945 3.6 2 0.164> 3-6 meses 11 0.160*** 0.098, 0.222 18.5 10 0.048> 6-12 meses 20 0.263*** 0.203, 0.323 50.8 19 0.000> 12 meses 2 0.202 –0.008, 0.412 0.8 1 0.381

aDimensões de efeito com valores positivos significam melhores resultados das intervençõesbreves comparadas com as condições de controlo.

** P < 0.01;

*** P < 0.001.

117


116

Existem cerca de 14 meta-análises e/ou revisões sistemáticas, sobre ainvestigação da efectividade das intervenções breves, utilizando objectivos emétodos diferentes (Bien, Tonigan & Miller, 1993; Freemantle et al., 1993;Kahan et al. 1995; Wilk et al 1997; Poikolainen, 1999; Irvin et al 2000; Moyeret al. 2002; D’Onofrio & Degutis 2002; Berglund et al 2003; Emmen et al. 2004;Ballesteros et al., 2004a; Whitlock et al. 2004; Cuijpers et al 2004; Bertholetet al. 2005). Todos eles de uma ou de outra maneira, chegaram a conclusõesque favorecem a efectividade das intervenções breves na redução do consumode álcool até níveis de baixo risco entre indivíduos com consumos de álcool derisco e nocivos.

Na meta-análise de Moyer et al. (2002) foram tidas em conta a população-alvo(pessoas que procuram ajuda e os que não procuram) e a intensidade das in-tervenções breves (grupo de controlo, intervenção breve ou extensa). Foi cal-culada uma estimativa conjunta ponderando as dimensões dos efeitosheterogéneos dos estudos individuais.

Nesta meta-análise, a comparação das intervenções breves (definidas comoaquelas que proporcionam no máximo quatro sessões de intervenção) com osgrupos de controlo, nas populações que não procuraram tratamento, encontrouuma dimensão do efeito significativa a favor da redução do consumo de álcoolde 0.26 (IC95%, 0.20-0.32).


Quadro 6.1 “Dimensões dos efeitos” agregados das intervenções breves versus grupos de controlosem tratamento

Reproduzido de: Moyer et al. (2002).

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de problemas relacionados com o álcool. Os participantes do grupo detratamento exibiram reduções significativas no consumo semanal de álcool, nonúmero de consumos excessivos episódicos, e na frequência de consumointenso em comparação com o grupo de controlo. O efeito do tratamento foiobtido nos primeiros 6 meses da intervenção e foi mantido durante o períodode follow-up aos 48 meses. O grupo de intervenção teve ainda menos dias dehospitalização e menor procura do serviço de urgência.

Wutzke et al. (2002) publicou os resultados de 10 anos de follow-up dasintervenções breves para o consumo de risco e nocivo de álcool. Este estudocomparou a eficácia de três formas de intervenção, que variavam entre os 5 eos 60 minutos de duração, com um grupo de controlo sem tratamento. Apesarde se ter observado um efeito da intervenção aos nove meses de follow-up,esse efeito não se manteve aos dez anos, no que respeita à mediana doconsumo, redução média no consumo entre o ponto de partida e o período defollow-up, mortalidade e diagnóstico ICD 10 para a dependência de álcool e ouso nocivo de álcool. Entre o ponto de partida e os nove meses de follow-up,os grupos de intervenção reduziram a mediana do consumo de álcool de 324para 208 gramas por semana, uma redução de 116 gramas (36%), comparadacom o grupo de controlo que reduziu a mediana do consumo de álcool de 309para 263 gramas por semana, corresponde a uma redução de 46 gramas (15%).Aos dez anos de follow-up, o grupo de intervenção reduziu de 324 para 174gpor semana, uma redução de 150 gramas (46%) e o grupo de controlo reduziude 309 para 158g, uma redução de 151 gramas (49%). Para aumentar aefectividade das intervenções breves a longo prazo, os profissionais de saúdepoderão ter de manter um acompanhamento contínuo dos padrões de consumodos seus doentes e intervir apropriadamente se o consumo de álcool voltar atornar-se de risco (Stout et al. 1999).

Intervenções Breves nos cuidados de saúde primários Cinco revisões sistemáticas com meta-análises especialmente focadas naefectividade das intervenções breves nos cuidados de saúde primários (Kahanet al. 1995; Poikolainen, 1999; Ballesteros et al. 2004a; Whitlock et al. 2004;Bertholet et al. 2005) concluíram que as intervenções breves realizadas nestecontexto são efectivas.

A revisão mais recente (Bertholet et al. 2005) concluiu que as intervençõesbreves são efectivas na redução do consumo entre homens e mulheres aos seise aos doze meses que se seguem à intervenção. Esta revisão foi confinada aestudos levados a cabo em condições mais naturais dos cuidados de saúdeprimários, excluindo os estudos que utilizaram listas de doentes, registos ousessões de rastreio especificamente desenhadas para o efeito, sendo portantomais relevante para as condições do mundo real da prática clínica do que asoutras revisões.


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Figura 6.1 Dimensão dos efeitos e intervalos de confiança de 95% para intervenções breves versusgrupos de controlo e consumo de álcool.Reproduzido a partir de: Moyer et al. (2002).

Outras revisões baseadas na evidência concluíram que as intervenções brevessão efectivas. Um estudo de Avaliação da Tecnologia Sueca (Berglund et al.2003) concluiu que na maioria dos estudos (de intervenções breves para aprevenção secundária) têm sido demonstrados efeitos significativos resultantesde intervenções breves em seguimentos até dois anos. O efeito do tratamentotem a mesma magnitude que o efeito alcançado com os tratamentos médicosmais comuns em condições crónicas. Uma revisão sistemática australiana(Shand et al. 2003a) concluiu que as intervenções breves oportunísticas sãoefectivas na redução do consumo de álcool em pessoas com problemasrelacionados com o álcool, mas com dependência de menor gravidade.

Efeitos a longo prazo das intervenções brevesDois estudos revelaram efeitos a longo prazo das intervenções breves nocontexto dos cuidados de saúde primários. O estudo de Fleming et al. (2002)reporta uma eficácia de 48 meses e uma análise de custo-benefício do ProjectoTrEAT (pelas suas siglas em inglês, Trial for Early Alcohol Treatment), um estudoaleatorizado e controlado de aconselhamento médico breve para o tratamento



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Figura 6.2 Dimensões dos efeitos e intervalos de confiança de 95% para as intervenções brevesversus condições de controlo, nos problemas de álcool.Reproduzido de: Moyer et al. (2002).

6.3 Para que tipo de pacientes as intervenções breves são efectivas?

A maioria dos estudos que demonstraram a efectividade das intervençõesbreves, estudaram populações de consumidores de álcool que não procuramtratamento, e utilizaram níveis de corte para a intervenção de aproximadamente350g de álcool por semana para os homens e 210g para as mulheres (Moyer etal. 2002).

GéneroAs análises de subgrupos na meta-análise de Wilk et al. (1997) revelaramtendências para uma maior probabilidade de ocorrer uma moderação noconsumo de álcool no decorrer das intervenções para mulheres em comparaçãocom os homens, embora este facto não seja estatisticamente significativo.

Poikolainen (1999) teve em conta diferentes exposições (intervenções muitobreves vs. breves mais extensas) e avaliou duas medidas, o consumo de álcoole o valor da gama glutamil-transferase sérica, em sete estudos por ele revistos.Um efeito homogéneo significativo favoreceu as intervenções breves mais


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A dimensão do efeito das intervenções breves é mais compreensível em termosdo Número Necessário para Tratar (NNT: o número de consumidores de álcoolde risco e nocivo que necessita receber uma intervenção breve para que umreduza o consumo para níveis de baixo risco). A última estimativa do NNT paraas intervenções breves é aproximadamente 8 (Moyer et al. 2002). Estaestimativa pode ser favoravelmente comparada com o NNT do aconselhamentopara a cessação tabágica, que tem um NNT de 20, ainda que este melhore para10 com a adição da terapia de substituição de nicotina (Silagy & Stead 2003).Em determinado sentido, o NNT subestima a efectividade total das intervençõesbreves, pois mesmo que o paciente não reduza imediatamente a bebida, issopode dar início à mudança, o que mais tarde se transformará num esforço activopara parar o consumo, ou por outras palavras, ocorrerá o início de ummovimento sobre um ciclo de mudança (Prochaska & DiClemente 1986).

Intervenções Breves noutros contextosExiste evidência limitada sobre a efectividade das intervenções breves noscontextos gerais hospitalares (Emmen et al 2004), mas uma forte evidênciapara a efectividade em acidentes e serviços de urgência (Monti et al. 1999;Gentilello et al. 1999; Longabaugh et al 2001; D.Onofrio & Degutis 2002;Crawford et al. 2004; Smith et al. 2003), e instituições educacionais (Baer etal. 1992; Marlatt et al., 1998; Baer et al. 2001; Borsari & Carey 2000;McCambridge & Strang 2004). Estão ainda a surgir evidências da efectividadedo rastreio e intervenções breves baseadas na web (Kypri et al. 2004).

6.2 As intervenções breves são efectivas na redução dos problemasrelacionados com o álcool?

Na revisão de Moyer et al. (2002), a comparação das intervenções breves (de-finidas como aquelas que proporcionam no máximo quatro sessões de inter-venção) com os grupos de controlo, nas populações que não procuraramtratamento, foi estimada uma dimensão do efeito significativa a favor da redu-ção do consumo de álcool de 0.24 (IC95%, 0.18-0.30) no seguimento aos 6-12 meses (Quadro 6.1, Figura 6.2; reproduzidos de Moyer et al. 2002). Umadimensão do efeito igual a 0.26 é equivalente a 13% de melhoria do grupo deintervenção em comparação com o grupo de controlo, e uma dimensão do efeitode 0.24 equivale a 12% de melhoria.

Existe uma evidência directa, proveniente de um estudo australiano efectuadonos serviços de Cuidados de Saúde Primários, de que as intervenções breves sãoefectivas na redução dos problemas relativos ao álcool (Richmond et al. 1995).

As intervenções breves salvam vidas. Comparado com o grupo de controlo, asintervenções breves podem prevenir uma em cada três mortes que se dão entreos consumidores de álcool problemáticos (Cuijpers et al. 2004). É necessárioaconselhar, em média, 282 doentes para prevenir uma morte durante um ano.Esta redução na mortalidade é considerável, o que indica que uma falha naimplementação das intervenções breves poderá resultar em mortes quepoderiam ter sido prevenidas.



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GravidezDe três intervenções de boa qualidade de aconselhamento sobre compor-tamento, no contexto de cuidados primários, dirigidas a mulheres grávidas quefaziam controlos pré-natais, duas não encontraram evidências de um efeitosobre o consumo de álcool (Handmaker et al. 1999; Chang et al. 1999) e umamostrou um possível efeito que contudo não atingiu significância estatística(Reynolds et al. 1995).

Gravidade dos ProblemasNa meta-análise de Moyer et al. (2002), as intervenções breves parecem sermais efectivas quando comparadas às condições de controlo em estudos ondeos indivíduos mais afectados são excluídos. Esta descoberta sugere que asintervenções devem ser úteis apenas para os indivíduos com problemas deálcool menos graves.

O estudo Fase II da OMS demonstrou que, embora não tenha existido diferençaentre o aconselhamento simples e uma intervenção breve, o primeiro funcionamelhor com os doentes do sexo masculino com vivência recente de umproblema relacionado com o álcool, enquanto a intervenção breve funcionamelhor com os doentes que não tiveram qualquer problema recentemente(Babor & Grant 1992).

As intervenções breves parecem funcionar efectivamente e de igual modo naredução de padrões de consumo nocivos bem como no consumo nocivo emgeral (Beich et al. 2003; Whitlock et al. 2004).

6.4 Quais são os componentes da efectividade?

Todas as intervenções revelaram melhorias estatisticamente significativas nosresultados de qualquer intensidade sobre o álcool, e incluíram no mínimo doisou três elementos chave: feedback, aconselhamento, e estabelecimento demetas. Uma vez que as intervenções mais eficazes foram as que incluíram várioscontactos, também proporcionaram mais assistência e follow–up, em algunscasos houve também adaptação dos elementos de intervenção a cadaparticipante (Whitlock et al. 2004).

Duração das sessões O estudo clínico da OMS sobre as intervenções breves nos cuidados de saúdeprimários (Babor & Grant, 1992) envolvendo 10 países e 1655 consumidores dequantidades nocivas de álcool, recrutados a partir de várias unidades decuidados, mostrou que, no sexo masculino, uma intervenção breve de cincominutos baseada em 20 minutos de avaliação estruturada era tão efectiva naredução do consumo de álcool, com melhorias concomitantes na saúde, quantoo aconselhamento mais intenso de 15 minutos. Os cinco minutos básicos de aconselhamento podem ser usados pelos médicos


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extensas para o sexo feminino (–51 gramas/semana), mas baseou-se, apenas,nos resultados de dois estudos.

Na meta-análise de Moyer et al. (2002), e na revisão da US Preventive ServicesTask Force (Whitlock et al. 2004), os homens e as mulheres parecem beneficiarde igual modo com as intervenções breves.

Ballesteros et al. (2004b) publicaram uma meta-análise sobre intervenções bre-ves nos cuidados de saúde primários, com ênfase na sua efectividade por sexo.Foram incluídos sete estudos que mostraram uma dimensão do efeito seme-lhante entre os sexos, no sentido da redução do consumo de álcool, bem comoodds ratio similares entre os sexos nos indivíduos que consumiam álcool abaixodo nível nocivo (em quatro estudos foi estimado um odds ratio para o sexo mas-culino de 2.32 ; IC95% = 1.78-2.93 e para o sexo feminino de 2.31; IC95%= 1.60-3.17).

IdadeAlguns estudos têm demonstrado a eficácia das intervenções breves desenhadaspara reduzir as consequências nocivas do consumo excessivo entre estudantesuniversitários de alto-risco (Marlatt et al. 1998) e entre doentes de 18 e 19anos com alcoolémia positiva (Monti et al. 1999) em serviços de urgência.Embora o foco primário destas intervenções fosse a redução dos perigosassociados com o consumo excessivo de álcool, as reduções na bebida tambémocorrem. Num estudo de serviço de urgência, jovens com 18 e 19 anos que seapresentaram num departamento de urgências depois de uma situaçãorelacionada com o álcool, foram aleatoriamente integrados numa sessão deentrevista motivacional versus cuidados comuns ou de rotina. Posteriormente,após 6 meses de follow-up, comparativamente aos cuidados habituais, o grupoque recebeu uma entrevista motivacional teve uma redução significativa naincidência de comportamentos como conduzir sob o efeito do álcool, violaçãodas regras de trânsito, e de outros problemas e lesões relacionados com o álcool(Monti et al. 1999). Um segundo estudo com adolescentes cujas idades variamentre os 13 e os 17 anos, também recrutados a partir do departamento deurgências e distribuídos aleatoriamente pelas duas condições de tratamentoanteriormente referidas, demonstrou que enquanto que os que já estavammotivados a alterar o seu comportamento de consumo de álcool não mostraramqualquer benefício diferencial com a entrevista motivacional, os adolescentescom menor motivação para mudar antes da intervenção revelaram um benefíciosignificativo na redução do comportamento de conduzir sob o efeito do álcool(Monti et al. 2001).

Fleming e colegas (1999) estudaram o impacto do aconselhamento médicobreve no consumo de álcool de risco e nocivo entre consumidores com idadesiguais ou superiores a 65 anos, tendo encontrado um efeito significativo.


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de substâncias (Miller 1983) (um estilo de abordagem directiva, centrada napessoa, que ajuda o próprio a explorar e resolver a sua ambivalênciarelativamente à alteração de comportamentos (Rollnick & Miller 1995)) podeaumentar a efectividade e a relação benefício-custo das intervenções breves. Aocolocar em prática as técnicas centradas no doente para construir confiança ereduzir a resistência, o médico foca-se no aumento da predisposição para amudança (Prochaska & DiClemente 1986), na compreensão do ponto de vistado doente, evitando ou diminuindo a resistência e aumentando a auto-eficáciado doente e a percepção da discrepância entre o seu comportamento actual eo ideal (Miller & Rollnick 1991).

O estudo Mesa Grande (ver capítulo 9) demonstra que a categoria do AumentoMotivacional ocupa o segundo lugar. Apesar de existirem cinco revisõessistemáticas de estudos acerca da efectividade da entrevista motivacional paraum conjunto de perturbações aditivas (Noonan & Myers 1997; Dunn et al. 2001;Burke et al. 2002; Burke et al. 2003; Burke et al. 2004; Tevyaw & Monti 2004)demonstrando uma evidência substancial de que a entrevista motivacional éuma técnica de intervenção efectiva, pouco se conhece acerca do seu modo defuncionamento, para que tipo de doente funciona melhor ou se é ou não superiora outros métodos de intervenção. Uma meta-análise adicional de 72 estudosclínicos com a entrevista motivacional encontraram um efeito significativo paraa entrevista motivacional que diminuiu ao longo do tempo, quando comparadacom o grupo de controlo (Hettemaet al. em fase de publicação). Na maioria dosestudos, a mudança de comportamento observada depois da entrevistamotivacional manteve-se na maioria dos doentes durante um ano de follow-up,mas o grupo de comparação alcançou o grupo de intervenção ao fim de algumtempo, resultando numa diminuição gradual do efeito entre o grupo deintervenção e de controlo ao longo do tempo. Isto não é exclusivo da entrevistamotivacional, mas sim um resultado comum com outras intervenções. Nosensaios clínicos comportamentais os grupos de controlo tendem a melhorar como passar do tempo.


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mais ocupados ou por outros profissionais de saúde que não têm tempo parauma intervenção mais prolongada. Os 20 minutos de avaliação que precedema intervenção da OMS podem ser substituídos pelos resultados dos testes derastreio dos consumos e pelo conhecimento que o médico tem do seu doente.

Número de sessões A análise de subgrupos na meta-análise de Wilks et al. (1997) reveloutendências para uma maior probabilidade de moderação do consumo após asintervenções com mais do que uma sessão versus uma única sessão, emboratal não seja estatisticamente significativo.

Os resultados do estudo de Poikolainen (1999), em que se comparavamintervenções muito breves vs. breves mais extensas, mostraram que asintervenções mais curtas (5-20min) tiveram uma dimensão do efeitosignificativa, em comparação com as condições de controlo, para o consumo deálcool (-70 g/semana) e actividade da gama glutamil-transferase (GGT) (-9.4U/L), mas as estimativas não foram homogéneas. As intervenções brevesextensas (com várias visitas) tiveram uma dimensão do efeito significativa parao consumo de álcool (-65 g/semana) mas não para a actividade da GGT,carecendo de homogeneidade estatística a dimensão do efeito para ambos osresultados.

Na meta-análise de Ballesteros et al. (2004ª) não foi encontrada evidência deuma relação dose-efeito.

Numa revisão sistemática de estudos randomizados e controlados do SwedishCouncil of Technology Assessment Health Care (Berglund et al. 2003), foramanalisadas as dimensões dos efeitos dos estudos de intervenções brevesrealizadas nos cuidados de saúde primários para intervenções únicas e repetidas(Berglund 2005). Os estudos com uma única sessão tiveram uma dimensão doefeito média de 0.19, sem evidência de heterogeneidade entre eles (Q = 1.96,P = 0.58), e os estudos com sessões repetidas tiveram uma dimensão do efeitomédia de 0.61 (modelo aleatório) com evidência de heterogeneidade (Q =72.10, P < 0.001). As dimensões dos efeitos dos estudos com intervenção únicaversus estudos com sessões repetidas diferiram de forma significativa (P<0.001). Alguns estudos com várias sessões demonstraram dimensões do efeitograndes enquanto outros não o fizeram. Estes resultados sugerem anecessidade de desenvolver novos estudos para especificar quais os factoresque contribuem e quais os que não contribuem para os prováveis efeitosadicionais de uma segunda sessão.

Entrevista Motivacional Tem sido proposto que a entrevista motivacional, originalmente desenvolvidapara preparar as pessoas para a mudança de comportamento ao nível do uso


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7. Custos e eficiência das intervenções breves

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7. Custos e efectividadedas intervenções breves

Resumo da evidência dos custos e efectividade das intervençõesbreves

7.1. Quais são os custos de identificação e dos programas deintervenção breve?Foi estimado que, por cada 1000 doentes abordados por um clínicogeral, custaria em média, por ano, €1644 na União Europeia, paracriar e manter um programa de identificação e intervenção breve. Nãoexistem dados disponíveis que sugiram que a identificação eintervenções breves conduzam a efeitos adversos, tais como descon-forto ou insatisfação entre os doentes. Antes pelo contrário, uma vezque a abordagem do álcool nos cuidados de saúde primários égeralmente bem recebida pelos doentes.

7.2. Quais são os benefícios da identificação e dos programas deintervenção breves?Os programas de rastreio e intervenção breve conduzem a umaredução nos consumos problemáticos de álcool, redução nosproblemas produzidos pelo álcool e diminuição das mortes associadasao consumo. Uma estimativa muito conservadora refere que sãonecessários 385 rastreios para que haja benefício de um doente, sendomuito mais eficiente que os rastreios para hipertensão (1250) oucancro do cólon (3300). É necessário aconselhar oito doentes comconsumos prejudiciais de álcool para um beneficiar, sendo duas vezesmais eficiente que as terapias breves para a cessação tabágica. Énecessário que 282 doentes recebam aconselhamento para preveniruma morte por ano. A Organização Mundial de Saúde estimou que oaconselhamento médico breve, com 25% de cobertura, evitaria 91anos de doenças e mortes prematuras por 100.000 habitantes, 9% detodas as mortes associadas ao álcool.

7.3. Qual é a relação de custo-efectividade das intervenções breves?As intervenções breves aplicadas, nos cuidados de saúde primários,aos doentes com consumos de álcool de risco e nocivo estão entre asmais económicas de todas as intervenções que conduzem a ganhosem saúde, a um custo de €1960 por ano de doenças e morte prema-tura evitadas.

Recomendações

1. Deverá ser efectuada uma urgente reorientação de recursos ao nível doscuidados de saúde primários relativamente à área do tratamento dosproblemas ligados ao álcool, com o intuito de implementar programasvisando a identificação e intervenção breve nos casos de consumo deálcool de risco e nocivo.

7.1 Quais são os custos de identificação e dos programasde intervenção breve?

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou o custo e os impactos dediferentes medidas políticas na prevenção da doença e morte prematura,medida pelo Disability Adjusted Life Years (DALYs), resultante do consumo deálcool de risco e nocivo nos países europeus. Definiu-se consumo de risco enocivo como um consumo médio diário de álcool puro superior a 20g na mulhere 40g no homem. (English et al. 1995; Babor et al. 2003). Os DALYscorrespondem a uma medida sumária da saúde da população que combinainformação sobre mortalidade e custos de saúde associados à doença. Mede adiferença no estado de saúde entre posição actual e o que pode ser alcançado.O estado de saúde é ajustado numa escala que varia de zero (para um estadoequivalente à morte) a um (para um estado de saúde ideal), baseado eminquéritos de saúde em mais de 60 países.

Foi estimado que por cada 1000 doentes acompanhados por um clínico geral,seria necessário despender em média €1644 por ano em toda a União Europeiapara instalar e manter um programa de identificação e intervenção breve,representando um custo total na União Europeia de cerca de €740 milhões.

É importante não considerar apenas os custos financeiros para implementarprogramas de identificação e intervenção breve, mas também os custospotenciais em termos de desconforto e insatisfação. A revisão sistemática paraa US Preventive Services Task Force não encontrou qualquer pesquisa quereferisse efeitos adversos associados à identificação e intervenções deaconselhamento de comportamento para o consumo de álcool (Whitlock et al.2004). Três ensaios de intervenção de boa qualidade reportaram maiores taxasde desistência entre os participantes que receberam intervenções para o álcooldo que os grupos de controlo (Curry et al. 2003; Wallace et al. 1998; Senft etal. 1997), enquanto que noutro ensaio de boa qualidade obteve-se maiordesistência dentro do grupo de controlo (Anderson & Scott 1992). Diferentestaxas de desistência não afectaram os resultados visto que estas foram tratadasanaliticamente; contudo, a desistência pode indicar desconforto ou insatisfaçãocom a intervenção, entre outras explicações possíveis. Estes resultadosocorreram numa minoria de ensaios e não podem ser explicados com os dadosdisponíveis.

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consumidores de risco), a melhoria nas taxas a nível populacional foi estimadaentre 4,9%-6,4% acima dos registos históricos. Além disso, a redução esperadano número de indivíduos com consumo mais pesado recebendo aconselhamento(mas antes da melhoria final) resultou num pequeno ganho na média do nívelde incapacidade (uma melhoria de 1,3% após ajustamento para a cobertura eadesão).

Se o programa de intervenção breve for implementado em toda a UniãoEuropeia, estima-se que uma cobertura de 25% da população em risco poderiaprevenir entre 512 (países EuroB) e 1056 (países EuroC) DALYs por milhão depessoas por ano, a um custo entre €26 (países EuroB) e €185 (países EuroA)por 100 pessoas por ano, um impacto inferior a um aumento de 25% nasactuais taxas de imposto sobre as bebidas alcoólicas, mas superior à introduçãode testes aleatórios do ar expirado, à restrição das vendas de bebidas alcoólicase à proibição de publicidade às mesmas, Figura 7.1 e Caixa 7.1.

Figura 7.1 Impacto das diferentes opções políticas (DALYs prevenido por milhão de pessoas porano) em três sub-regiões da UE25. Fonte: Chisholm et al. (2004) (adaptado).


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Enquanto a negação e a resistência são algumas vezes encontradas nas pessoascom dependência de álcool, os consumidores de álcool nocivo e de riscoraramente são pouco cooperantes. Pelo contrário, a experiência adquirida apartir de vários estudos e programas clínicos indica que quase todos os doentessão cooperantes, e a maioria aprecia quando os clínicos demonstram uminteresse na relação entre álcool e saúde. Em geral, os doentes percepcionama identificação do consumo de álcool e aconselhamento breve como fazendoparte do papel dos clínicos, e raramente põem objecções quando é desenvolvidode acordo com os procedimentos descritos neste manual.

Quais são os benefícios dos programas de identificação e intervençãobreve? Os programas de identificação e intervenção breve conduzem a reduções noconsumo de risco e nocivo de álcool, reduções nos efeitos negativos provocadospelo álcool e redução nas mortes. Uma estimativa muito conservadora refereque são necessários 385 rastreios para que haja benefício para um doente(Beich et al. 2003), sendo muito mais eficiente que fazer o rastreio para ahipertensão (1250) (SHEP Cooperative Research Group 1991) ou para o cancrodo cólon (3300) (Mandel et al 1993). É necessário aconselhar oito doentes comconsumo de risco e nocivo de álcool para que um possa beneficiar desseaconselhamento (Beich et al. 2003), sendo duas vezes mais eficiente que aintervenção breve para a cessação tabágica (Silagy & Stead 2003).

As Intervenções breves também salvam vidas. Comparativamente com umgrupo de controlo, estas podem prevenir uma em cada três mortes que ocorrementre os indivíduos com problemas de consumo excessivo de álcool (Cuijpers etal. 2004). Em média, é necessário aconselhar 282 doentes para prevenir umamorte no período de um ano. Esta redução na mortalidade é significativa eindica que a implementação de programas de intervenção breve pode prevenira ocorrência de óbitos.

Nas estimativas da OMS relativamente aos custos e aos impactos de diferentesmedidas políticas na prevenção da doença e morte prematura, mensuráveisatravés dos Disability Adjusted Life Years (DALYs), resultantes do consumo derisco e nocivo de álcool, as intervenções breves foram definidas comoaconselhamento médico providenciado nos cuidados de saúde primários,envolvendo um pequeno número de sessões de educação e apoio psicossocial.As estimativas de eficácia apontam para uma redução de 22% no consumoentre consumidores de risco (Higgins-Biddle & Babor, 1996; Moyer et al. 2002;Babor et al. 2003), o que deslocaria toda a distribuição do consumo de risco nosentido descendente se aplicado a toda a população em risco (uma redução naprevalência total de 35 a 50% equivalente a 14 a 18% de melhoria quandocomparado à não existência de aconselhamento). Contudo, se forem tomadosem consideração os efeitos de factores modificadores reais, incluindo a adesãoao aconselhamento (70%) e a cobertura na população-alvo (25% dos



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135

-se entre as mais baratas de todas as intervenções médicas, com o custo médiode €30000. Por outras palavras, se o profissional dos cuidados de saúdeprimários vai iniciar uma nova actividade, fornecer uma intervenção breve aosdoentes com problemas de consumo de álcool significa dar um dos melhorescuidados de saúde à população da prática clínica, sendo melhor que gastar 10minutos noutra qualquer actividade.

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134


ÁustriaBélgicaRepública ChecaDinamarcaFinlândiaFrançaAlemanhaGréciaIrlanda

ItáliaLuxemburgoMaltaHolandaPortugalEslovéniaEspanhaSuéciaReino Unido

Classificação dos países por parte da OMS baseada nas taxas de mortalidade

Europa A Europa B Europa C

Mortalidade infantil Mortalidade infantil Mortalidade infantil e adulta muito baixa e adulta baixa baixa e elevada

mortalidade adulta

Chipre EstóniaPolónia EstóniaEslováquia Hungria

LetóniaLituânia

Num estudo realizado nos EUA, o benefício médio da intervenção por sujeito foiestimado em US$1151, englobando as poupanças em serviços de urgência e usohospitalar (US$531), e as poupanças com a criminalidade e acidentesrodoviários (US$620). O custo médio da intervenção por sujeito foi de US$205,representando uma relação benefício-custo de 5.6:1. A análise de benefício--custo no seguimento aos 48 meses sugeriu uma redução de $43000 em custosfuturos com cuidados de saúde por cada $10000 investidos na intervenção breve(Fleming et al. 2002). A relação benefício-custo aumentou com a inclusão dosbenefícios sociais da diminuição dos acidentes rodoviários e da criminalidade.Outro estudo nos EUA comparou a relação custo-efectividade de uma estratégiade rastreio e intervenção em consumos de risco e nocivo de álcool com outraem que não se efectuou o rastreio (Kraemer et al. 2004). Verificou-se que orastreio e intervenção permitiu poupanças de $300 e preveniu 0.05 anos dedoenças e mortes prematuras por homem ou mulher rastreados.Numa análise de custo-efectividade na Suécia, Lindholm (1998) estimou que se10% daqueles a quem foi dado aconselhamento reduzissem o seu consumo deálcool a longo prazo, todos os custos de tratamento seriam cobertos pelapoupança conseguida nas despesas em cuidados de saúde.

Qual é a relação de custo-efectividade das intervenções breves?As estimativas da Organização Mundial de Saúde no que se refere aos custos eimpactos de diferentes medidas políticas na prevenção da doença e morteprematura pelos DALYs, resultantes do consumo de risco e nocivo de álcool,permitem concluir que as intervenções breves nos cuidados de saúde primáriosapresentam uma elevada relação benefício-custo (€1,960 por DALY prevenidonos países Euro A) (Chisholm et al. 2004). Estes dados são mais favoráveis doque os obtidos com as intervenções na cessação do consumo de tabaco em quese utiliza nicotina como terapêutica de substituição, com uma relação custo--efectividade de aproximadamente €2000 (Feenstra et al. 2003), encontrando-

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8. Implementação de programasde identificação e de intervenção

breve

Resumo da evidência da Implementação de programasde identificação e de intervenção breve

8.1. Quais são as condições para o envolvimento efectivo dosprofissionais de cuidados de saúde primários na identificação eintervenção breve ao nível dos consumos de álcool de risco enocivos?O apoio é um pré-requisito para os profissionais dos cuidados de saúdeprimários que têm em mãos doentes com problemas relacionados como álcool, na eventualidade de surgirem dificuldades e para assegurar, deuma maneira geral, o desenvolvimento profissional destes técnicos.Constata-se que os médicos de família que trabalham com apoio deoutros colegas especialistas na área do álcool sentem-se maismotivados e seguros quando trabalham com doentes com problemasrelacionados com o álcool, conseguindo gerir um grande número dedoentes.

8.2. Quais são as estratégias que permitem um envolvimentosustentado por parte dos profissionais de cuidados de saúdeprimários na identificação e intervenção breve nos casos deconsumos de álcool de risco e nocivos?Proporcionar treino e apoio baseado na prática clínica aumenta em 50%as taxas de identificação e aconselhamento, mesmo que o suporte selimite a uma visita prática e apoio telefónico contínuo, enquanto facultarapenas as orientações parece ter pouco efeito. Oferecer formação emateriais de apoio à consulta parece ser igualmente efectivo, masquando estes dois procedimentos aparecem juntos a efectividade ésuperior. Aparentemente um apoio mais intensivo não é necessa-riamente melhor que um de menor intensidade.

8.3. Quais são as evidências a favor do apoio adaptado àsnecessidades dos profissionais de cuidados de saúde primáriospara o seu envolvimento na identificação e intervenção breveem casos de consumos de álcool de risco e nocivo?Se o apoio prestado aos médicos de família não for de encontro às suasnecessidades e atitudes, o apoio não irá funcionar e poderá mesmo alongo prazo ter um efeito negativo. Para aumentar a experiência eefectividade destes profissionais ao nível do trabalho com problemasrelacionados com o álcool, tanto a formação como o treino e aexistência de uma rede de apoio são indispensáveis para aumentar aconfiança e o empenho.

139

8.1 Quais são as condições para o envolvimento efectivo dosprofissionais de cuidados de saúde primários na identificaçãoe intervenção breve para o consumo de risco e nocivo de álcoolao nível dos cuidados primários?

Os médicos de família relatam dificuldades na gestão de problemas relacionadoscom o consumo de álcool (Anderson et al. 2003). Estes profissionais são poucoactivos na procura de informações sobre o consumo de álcool dos seus doentes,encaram a redução dos níveis de consumo de álcool como um assunto de menorimportância para a saúde e consideram-se pouco preparados e pouco efectivosno aconselhamento dos seus doentes com vista à diminuição dos consumos deálcool, em comparação a outras áreas preventivas, tais como a dependência detabaco, controlo do peso e promoção do exercício físico (Saunders & Wutzke1998).

Entre as razões citadas com maior frequência, relativas ao escassoenvolvimento, estão a falta de tempo, formação inadequada, receio de anta-gonizar os doentes, a incompatibilidade percepcionada entre as intervençõesbreves no álcool e o contexto de cuidados de saúde primários e a crença deque todas as pessoas dependentes de álcool não respondem às intervenções(Roche & Richard 1991; Roche et al. 1991; Roche et al. 1996; Richmond &Mendelsohn 1996; McAvoy et al. 1999; Kaner et al. 1999a; Cornuz et al. 2000;Aalto et al. 2001; Kaariainen et al. 2001).

Dados provenientes de um estudo da OMS sobre a implementação deintervenções breves para o consumo de risco e nocivo de álcool indicam quemenos de metade dos médicos dos cuidados de saúde primários em nove paísesgeriu sete ou mais doentes com problemas de álcool no ano anterior (Andersonet al. 2003, quadro 8.1.). Somente dois quintos receberam quatro ou mais horasde formação e educação na área do álcool, e só cerca de um quarto sentiramque trabalhavam com rede de apoio para praticarem intervenções breves.Quatro quintos dos médicos sentiram-se seguros para realizar este tipo deintervenção, e somente um quarto se sentiu motivado para o efeito.

8. Implementação de programas de identificação e de intervenção breve

138


8.4. As entidades financiadoras dos serviços de saúde devem alocarfundos para os cuidados de saúde primários desenvolverem asua acção em torno de programas de intervenção breve para oconsumo de risco e nocivo de álcool?Tendo em conta a relação benefício-custo no sentido da melhoria dasaúde, os financiadores da saúde devem alocar fundos para aidentificação dos problemas do álcool nos cuidados de saúde primáriosde modo a reduzir o consumo de álcool de risco e nocivo.

8.5. Quais são os instrumentos disponíveis para a avaliação daadequação dos serviços?O projecto PHEPA desenvolveu um instrumento para avaliar aadequação dos serviços nos contextos de cuidados primários no querespeita aos consumos de álcool de risco e nocivos.

Recomendações

1. Deve ser implementada a formação dos profissionais de cuidados desaúde primários, em particular durante o período de formaçãoespecializada.

2. A introdução de sistemas baseados na prática, incluindo os instrumentosde identificação, protocolos e suporte computorizado, aumenta as taxasde identificação e de aconselhamento.

3. Os programas de formação e apoio devem ser adaptados às necessidadese atitudes dos profissionais.

4. A possibilidade de ajuda de especialistas nesta área pode ajudar aaumentar a actividade dos profissionais de cuidados de saúde primáriose secundários pois, caso ocorram dificuldades, o médico terá ao seudispor o apoio e a referência a um especialista na área da alcoologia.

5. Existem argumentos financeiros e de saúde que indicam que as enti-dades financiadoras dos serviços de saúde devem proporcionar fundospara a implementação de programas de identificação e intervenção breveno consumo de álcool de risco e nocivo, ao nível dos cuidados de saúdeprimários.

6. A adequação dos serviços para o consumo de risco e nocivo de álcool noscuidados de saúde primários devem ser regularmente monitorizados peloinstrumento de avaliação desenvolvido pelo projecto PHEPA.

Quadro 8.1 Actividades e experiências relativamente aos problemas relacionados com o álcool dosmédicos dos cuidados de saúde primários nos países seleccionados

Austrália 44.3% 47.7% 33.0% 83.0% 28.4%

Bélgica 41.9% 22.6% 36.6% 82.8% 21.5%

Canadá 55.0% 53.3% 25.4% 88.8% 29.0%

Inglaterra 32.6% 46.9% 47.6% 80.8% 19.2%

França 57.8% 27.7% 18.7% 81.9% 33.1%

Itália 44.0% 38.0% 20.6% 82.7% 32.7%

Nova Zelândia 39.0% 44.1% 14.3% 86.0% 29.4%

Noruega 55.4% 49.4% 29.4% 88.1% 25.6%

Portugal 54.9% 62.7% 25.9% 74.5% 27.5%

Total 46.6% 43.1% 27.1% 83.9% 27.1%

Fonte: Anderson et al. (2003).

Os médicos que receberam mais formação na área do álcool, e que estão atrabalhar num contexto em que consideram ter uma rede de apoio, sentem-semais seguros e empenhados neste género de intervenções, e geriram maisdoentes com este tipo de problemas no último ano (Anderson et al. 2003).Definiu-se a existência de rede de apoio como a presença de materiais deaconselhamento e identificação, formação na área do álcool e o apoioespecializado na gestão de casos difíceis.

8.2 Quais são as estratégias para que os profissionais de cuidados desaúde primários se envolvam de forma sustentada na identificaçãoe intervenção breve do consumo de álcool de risco e nocivo?

Uma revisão sistemática das intervenções desenhadas para envolver osprofissionais dos cuidados de saúde primários na gestão dos problemas doálcool, utilizando a metodologia Cochrane de Prática Efectiva e a Organizaçãode Grupos de Cuidados (EPOC) (Freemantle et al. 1995; Bero et al. 2002),descobriu em quinze programas que as intervenções baseadas na educação e

141


140


Gestão de 7ou mais

doentes comproblemas

relacionadoscom o álcool

no anoanterior

Teve 4 oumais horas

de educaçãona área do

álcool

Trabalhanum meio

que omédico

considerater umarede deapoio

Sentiu-seseguro noaconselha-mento dosdoentessobre

o consumode riscoe nocivode álcool

Sentiu-seempenhadono aconse-lhamento

aos doentessobre

o consumode álcoolde riscoe nocivo

País

Estudo Intervenção Medida de resultadosDimensão

da amostra2

Dimensãodo efeito3

(95% CI)

Kaner et al.(1999b)4

Específicodo consumode álcoolemInglaterra

Uma visitaeducacionalexternamonofacetada

Rastreio de pelo menosum doente numperíodo deimplementação de dozesemanas

C=43I=43

0.47(-0.38-1.32)

Uma visitaeducacionalexterna multifa-cetada e seiscontactostelefónicoseducacionais


C=43I=42

1.15(0.25-1.05)

e na prática clínica aumentam entre 13 e 15% o envolvimento dos médicos doscuidados de saúde primários na identificação e intervenções breves quandocomparado com a prática habitual ou com a intervenção mínima (Anderson etal. 2004a), Quadro 8.2.

Quadro 8.2 Impacto do apoio educacional com base na prática clínica nas taxas de aconselhamentosobre o consumo de álcool de risco e nocivo pelos médicos dos cuidados de saúde primários

Controlo Intervenção

Taxas de Identificação 35% 46%

Taxas de Aconselhamento 27% 42%

Fonte: Anderson et al. (2004a)

A formação e a disponibilidade de materiais de apoio baseados na prática clínicaparecem ter efectividade semelhante, aumentando esta efectividade napresença de ambas. Não há evidência de que o apoio mais intenso seja melhorque um menos intenso. Os programas mais promissores foram aqueles quetiveram um foco específico no álcool e também os que combinaram asintervenções educacionais com as baseadas na prática clínica (Quadro 8.3).

Quadro 8.3 Descrição dos 15 programas1

Unidade de análise que mede o desempenho do prestador de cuidados

Gomel et al.(19984)Específicodo consumode álcoolna Austrália

143


142



da amostra2

Dimensãodo efeito3

(95% CI)

Lock et al.(2000a)4

Específicodoconsumode álcoolemInglaterra

Um programa deintervenção detelemarketingmonofacetado


C=320I=213

0.82(0.17-1.46)

Um programa deintervenção demarketing pessoalexternomonofacetado


1.25(0.63-1.86)

C=320I=196

Lockyer(1996)Específicodo consumode álcool noCanadá

Workshop detreino de um dia,com 3 sessões dereforço de 3 horas

Desempenho ementrevistas médicaspadronizadas; médiado processo e medidasde conteúdo

C=28I=26

0.42(-0.33-1.17

Gual et al.nãopublicado4,5

Específicodoconsumode álcool

Uma visitaeducacionalexternamultifacetada eseis contactostelefónicoseducacionais

Rastreio de pelo menos20% dos doenteselegíveis num períodode implementaçãode doze semanas

C=22I=38

1.37(0.12-2.61)

Aconselhamento depelo menos 10% dosdoentes em risco numperíodo deimplementação de dozesemanas

C=22I=38

1.27(0.07-2.47)

Pas et al.Inédito4,5

Específicodoconsumode álcool

Uma visitaeducacionalexternamultifacetada eseis contactostelefónicoseducacionais

Rastreio de pelo menos20% dos doenteselegíveis num períodode implementação dedoze semanas

C=60I=69

0.46(-0.39-1.31)


da amostra2

Dimensãodo efeito3

(95% CI)


C=60I=69

0.43 (-0.35-1.21)

McCormicket al.Específico4,5

do consumode álcool

Seis contactostelefónicoseducacionaismonofacetados

Rastreio de pelo menos20% dos doenteselegíveis num períodode implementação dedoze semanas

C=39I=37

0.13(-0.79-1.35)


C=39I=37

0.36 (-0.57-1.28)

Adams etal. (1998) Específicodo consumode álcoolnos EUA

Reuniõeseducacionaismultifacetadase intervençõesorientadas parao doenterealizadasno consultório

Doente recebeu, emmédia, aconselhamentomédico em 15 passos,medidos na entrevistade saída ao doente

C=145I=201

2.56(1.99-3.13)

Uma visitaeducativa externamonofacetada

Número de doenteselegíveis rastreados

C=18427I=26248

0.79(0.74-0.84)

Número de doentes emrisco aconselhados peloCG/MF num período deimplementação de dozesemanas

C=3807I=6066

0.42(0.29-0.55)

145


144



da amostra2

Dimensãodo efeito3

(95% CI)

Uma visitaeducativa externamultifacetada,e 3 telefonemaseducacionais

Número de doenteselegíveis rastreados

C=18427I=24926

1.10 (1.05-1.15)

Número de doentes emrisco aconselhados peloCG/MF durante umperíodo de implemen-tação doze semanas

C=3807I=6231

1.02(0.89-1.15)

Kaner et al.(1999b4) Específicodo consumode álcoolemInglaterra

Uma visitaexternaeducacionalmonofacetada

Número de doentes emrisco aconselhados peloCG/MF durante umperíodo de implemen-tação doze semanas

C=750I=1127

0.27(0.09-0.46)

Uma visitaeducativa externamultifacetada,e seis contactostelefónicoseducacionais

Número de pacientesem risco aconselhadospelo CG/MF durantedoze semanas deimplementação

C=750I=1654

0.33 (0.16-0.51)

Rodney etal. (1985) EUA Geral

Mudançaorganizacionalmonofacetada nodesenho deexpedientesmédicos préimpressos comespaços embranco paraanotar o con-sumo de álcool

Registoscompletados pelosmédicos durante umano após a mudança

C=189I=201

0.88(0.19-1.57)


da amostra2

Dimensãodo efeito3

(95% CI)

Wilson et al. (1992)Reino UnidoGeral

Intervençãoorganizacionalmonofacetadaorientada pelomédico; aumentaa duração daconsulta

Proporção de doentesaconselhados acercado consumo de álcool

C=1884I=956

0.42(0.09-0.75)

Bonevski etal. (1999)AustráliaGeral

Intervençãomonofacetada mediada pelo doente; auditoriae feedback;memorandos

Doentes classificadospelo médico nos seusregistos comoconsumidores de riscoou nocivo de álcool

C=750I=675

0.51(0.22-0.80)

Borgiel etal. (1999)CanadáGeral

Workshopeducativomonofacetadocom líderes deopinião

Doentes inquiridos pelomédico acerca doconsumo de álcooldurante um ano depoisda intervenção

C=1254I=1141

0.26(0.10-0.43)

Wilson et al.(1992) Reino UnidoGeral

Intervençãoorganizacionalmonofacetadaorientada aoclínico; aumentaa duração daconsulta

Proporção de registosdos doentes comregisto do consumo deálcool

C=2910I=1411

1.08(0.63-1.53)

1Todos os estudos foram aleatorizados e controlados, à excepção do de Wilson et al. (1992), quefoi controlado clinicamente.2C, número no grupo de controlo: I, número no grupo de intervenção.3Foi aplicado o logaritmo dos odds ratio a todos os estimadores da dimensão do efeito; as proporçõesforam estimadas a partir dos dados de Lockyer (1996); os números são dimensões do efeito comintervalos de confiança de 95%.4Parte do Estudo de Fase III da OMS, acerca da disseminação e implementação da identificação ede programas de intervenções breves nos cuidados de saúde primários (Anderson 1996; Monteiro& Gomel 1998).5Dados recolhidos de uma análise realizada em Funk et al. (2005). Fonte: Anderson et al. (2004a)

147


146


Os resultados foram semelhantes aos encontrados noutros estudos que visarammudar a atitude dos prestadores de cuidados de saúde. Numa revisão sobrevisitas em ambulatório que incluiu diversos componentes, incluindo materiaisescritos e conferências, e no qual os comportamentos alvo foram maiori-tariamente as práticas de prescrição, foram encontrados efeitos positivos entre15 e 68%, a favor do grupo de intervenção em 12 de 13 ensaios de intervençõescombinadas (Thomson O’Brien et al. 2002), particularmente para todas asvisitas em ambulatório que combinaram uma abordagem de marketing social.Nos três ensaios em que as visitas externas foram comparadas a um grupo decontrolo sem intervenção, a melhoria relativa variou de 24% para 50%. Na suarevisão de intervenções para melhorar os serviços clínicos preventivos noscuidados primários Hulscher et al. (2002) descobriram que cinco comparaçõesde educação em grupo versus grupo sem intervenção mostraram mudançasabsolutas dos serviços de prevenção, que variaram entre -4% e +31% e catorzecomparações de intervenções multifacetadas versus não intervenção, querevelaram mudanças absolutas dos serviços de saúde preventivos, variandoentre –3% e +64%.

Três dos quinze estudos da revisão sistemática continham dados sobre custose relação custo-efectividade (Quadro 8.4). Ao nível do profissional de saúde, ocusto de implementação aumentou com o aumento do nível de apoio. Ao níveldo doente, o custo por doente aconselhado aumentou ligeiramente com oaumento do nível de apoio no estudo australiano (Gomel et al. 1998), masdiminuiu no estudo inglês (Kaner et al. 1999b). Wutzke et al. (2001) calcularama relação custo-efectividade dos dados australianos e calcularam que nãoexistiam diferenças significativas nos custos por ano de vida ganho entre ogrupo de controlo e os grupos de apoio mínimo e máximo.

Quadro 8.4 Dados de custo-efectividade

Resultados ao nível dos profissionais de cuidados de saúde primários

Custo por CG/MFproporcionando

no mínimouma intervenção

Kaner et al. Apenas materiais e instruções UK£74.29 (1999b) Uma visita educativa externa UK£92.80

Uma visita educativa externae seis contactos telefónicos de suporte UK£128.92

Lock et al. Marketing postal UK£28.33(2000a) Telemarketing UK£27.85

Marketing pessoal £127.90

Resultados ao nível do doente

Custo por doente Custo por anoaconselhado de vida ganho1

Gomel et al. Só materiais e instruções Aus$3.51 Aus$645(1998)

Uma visita educativa externa Aus$2.16 Aus$581

Uma visita externa educativae seis contactos telefónicos Aus$4.33 Aus$653 de apoio

Kaner et al. Só materiais e instruções UK£8.19(1999b)

Uma visita educativa externa UK£6.02

Uma visita educativa externae seis contactos telefónicosde apoio UK£5.43

1Dados de Wutzke et al. (2001).Fonte: Anderson et al. (2004a)

8.3 Qual é a evidência a favor da adaptação do apoio dado a cadapessoa para que os profissionais de cuidados de saúde primáriosparticipem na identificação e intervenções breves ao nível doconsumo de álcool de risco e nocivo?

Um estudo da Organização Mundial de Saúde que testa o impacto da educaçãoe do apoio no aumento das taxas de identificação e intervenções breves noconsumo de risco e nocivo de álcool (Funk et al. 2005) demonstrou que asatitudes dos médicos ao sentirem-se confiantes e empenhados com o trabalhoneste âmbito influenciaram o impacto do apoio e do treino (Anderson et al.2004b).

Os sentimentos de confiança e empenho foram medidos pelas respostas dadasna versão curta do SAAPQ – Short Alcohol and Alcohol Perception Questionnaire(Anderson & Clement 1987). A confiança mede a adequação, por exemplo: «Ifeel I can appropriately advise my patients about drinking and its effect»; e alegitimidade, por exemplo: «I feel I have the right to ask patients questionsabout their drinking when necessary». O empenho mede a motivação, porexemplo: «...pessimism is the most realistic attitude to take toward drinkers»;pela auto-estima para realizar a tarefa, por exemplo: «…all in all I am inclined

149


148


Treinoe apoio

TaxasElevadas deIdentificaçãoTaxas Elevadasde IntervençõesBreves

to feel I am a failure with drinkers»; e pela satisfação profissional, por exemplo:«in general, it is rewarding to work with drinkers».

As atitudes iniciais dos médicos condicionaram o modo como o treino, o apoio,a identificação e as intervenções breves influenciaram as mudanças de atitudessubsequentes. O treino e o suporte aumentaram apenas as taxas de identi-ficação e de intervenções breves dos médicos que já se sentiam confiantes eempenhados, Quadro 8.5.

Quadro 8.5 Odds ratio (95% IC) do impacto do treino e apoio nas taxas deidentificação e realização de intervenções breves na presença de níveis elevadose baixos de segurança na baseline, e níveis elevados ou baixos de empenho nabaseline.

Taxas Elevadas Taxas Elevadasde Identificação de Intervenções

Breves

Confiança Inicial Baixo 0.8 (0.3-1.3) 1.3 (0.5-2.1)

Alto 4.3 (2.1-6.5) 4.7 (2.3-7.1)

Empenho Inicial Baixo 1.3 (0.5-2.1) 2.1 (0.9-3.3)

Alto 3.5 (0.5-2.1) 3.4 (1.7-5.1)

Fonte: Anderson et al. (2004b)

Tanto a confiança como o empenho se deterioraram ao longo do estudo. Adisponibilidade de apoio não melhorou a confiança e o empenho subsequentes,e para aqueles que já estavam inseguros e pouco empenhados, os níveis deconfiança e empenho deterioraram-se, Quadro 8.6. A experiência de identi-ficação e de intervenções breves não aumentou a confiança e o empenho. Paraos indivíduos que já eram inseguros, a experiência das intervenções breves sópiorou a sua confiança.

Quadro 8.6 Odds ratio (95% IC) do impacto do treino e apoio, taxas elevadasde identificação e de intervenções breves no aumento da confiança e empenhoaos 6 meses de follow-up, na presença de sentimentos iniciais de confiança eempenho elevados e baixos.

Confiança Aumentada Empenho Aumentado

Confiança Odds Empenho OddsInicial Ratio (95% IC) Inicial Ratio (95% IC)

Baixo 0.2 (0.03-0.4) Baixo 0.5 (0.1-0.9)

Alto 2.0 (0.8-3.2) Alto 1.2 (0.4-2.0)

Baixo 2.2 (0.5-3.9) Baixo 0.8 (0.2-1.4)

Alto 1.1 (0.4-1.8) Alto 1.9 (0.7-3.1)

Baixo 0.5 (0.1-0.9) Baixo 0.8 (0.2-1.4)

Alto 1.8 (0.7-2.9) Alto 1.0 (0.4-1.6)

Fonte: Anderson et al. (2004b)

Assim, na ausência de confiança e empenho o impacto dos programas de baseprofissional e organizacional diminui consideravelmente. Embora a importânciade aquisição de experiência em lidar com problemas do álcool num contextocom apoio tenha sido enfatizada como um elemento crucial para garantir oempenho profissional para a detecção e gestão dos problemas do álcool, oimpacto de tal apoio não alcançará todo o seu potencial, a menos que se tenhamem consideração as respostas emocionais dos médicos.

8.4 Os financiadores dos serviços de saúde devem alocar fundos parao desenvolvimento de programas de identificação e intervençõesbreves no consumo de álcool de risco e nocivo, ao nível doscuidados de saúde primários?

O consumo de álcool de risco e nocivo é uma das causas mais importantes deincapacidade e morte prematura na Europa, originando gastos consideráveisno sector da saúde e prejuízo para adultos e crianças. Apesar da elevada relaçãocusto-efectividade das intervenções disponíveis para reduzir o consumo deálcool de risco e nocivo, estas são pouco utilizadas pelos doentes, e raramentese encontram integradas na prática clínica rotineira dos clínicos. Tem sido estimado que por cada 1.000 doentes atendidos por um médico doscuidados primários custaria em média 1644€ por ano à União Europeia parainiciar e manter um programa de identificação e intervenção breve. O acon-selhamento médico breve com 25% de cobertura poderia salvar 91 anos demorbilidade e morte prematura por cada 100 000 habitantes, ou 9% de todasas situações de morbilidade e morte prematura causadas pelo álcool. Com umcusto anual de 1960€ em morbilidade e morte prematura prevenidas, asintervenções breves para o consumo de álcool de risco e nocivo nos cuidadosde saúde primários estão entre as intervenções médicas mais baratas queproduzem ganhos de saúde.

151

de parceria para a discussão e partilha de uma visão de gestão dos serviçosque abordem o consumo de álcool de risco e nocivo.

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150

Para combater as deficiências no uso de intervenções efectivas para a reduçãodo consumo de álcool de risco e nocivo, para aumentar o envolvimento do sectorda saúde na oferta destas intervenções, e para reduzir o peso económico geradopelo álcool no sector da saúde, os financiadores dos cuidados de saúde primáriosdevem assegurar que o apoio dado à implementação destas recomendações éfeito de forma completa.

8.5 Quais são as ferramentas disponíveis para avaliar a adequação dosserviços?

A etiologia e a história natural das perturbações relacionadas com o álcool sãoem grande parte explicadas por factores comportamentais, ambientais e dodecurso da vida (McLellan et al. 2000; Bacon 1973; Öjesjö 1981; Edwards 1989;Moos et al. 1990). As perturbações clínicas do uso de álcool podem ser descritascomo de resposta ambiental (Curran et al. 1987; Pattison et al. 1977;Humphreys et al. 2002) pois respondem rapidamente a políticas ambientais,tais como o preço do álcool e a regulamentação da acessibilidade ao álcool(Bruun et al. 1975; Edwards et al. 1994; Babor et al. submetido parapublicação); também respondem rapidamente a intervenções (Klingemann et al.1992; Blomqvist 1998) cujo impacto poderia ser maior na presença de políticasambientais efectivas. Tem sido argumentado que as intervenções sistémicasdeveriam fazer parte da resposta da saúde pública aos problemas do álcool, etambém deveriam estar disponíveis e ser facilmente acessíveis e económicas(Heather 1995; Humphreys & Tucker 2002); em particular, as intervençõesdirigidas a consumidores de risco e nocivo de álcool deveriam estar amplamentedisseminadas (Institute of Medicine 1990).

O projecto PHEPA desenvolveu um instrumento para avaliar a adequação dosprogramas de intervenções breves no consumo de álcool de risco e nocivo(PHEPA 2005). Este instrumento é composto por cinco dimensões que podemapoiar a implementação dos programas de intervenção breve, definidos eestruturados pela Ottawa Charter para a promoção da saúde nos sistemas desaúde pública, estruturas de apoio, competências pessoais, acção comunitáriae cuidados de saúde. Em particular, este instrumento avalia a dimensão dossistemas de cuidados de saúde, que inclui os cinco domínios de organizaçãodos cuidados de saúde, apoio para a realização de intervenções, disponibilidadede intervenções efectivas, realização de intervenções efectivas pelos clínicos eexperiência de intervenções efectivas por parte dos doentes.

O instrumento proporciona uma medida dos serviços para gerirem o consumode álcool de risco e nocivo, identificando áreas onde os serviços poderãonecessitar de desenvolvimento ou reforço, coloca à disposição um mecanismode monitorização dos serviços ao longo do tempo; permite a partilha deinformação e exemplos práticos entre países e regiões; e oferece um mecanismo


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9. Avaliação do dano provocado peloálcool e pela dependência de álcool

Resumo do Capítulo

Avaliação do dano provocado pelo álcool e pela dependência deálcoolOs doentes com consumo de álcool de risco e nocivo, e aqueles com suspeitaclínica de consumo lesivo ou dependência podem beneficiar da avaliaçãoadicional. Um instrumento de primeira linha é o Teste de Identificação dosTranstornos do Uso de Álcool (AUDIT) de dez itens da Organização Mundialde Saúde. Pontuações no AUDIT iguais ou superiores a 20 são indicativasde dependência de álcool (embora a dependência possa ocorrer compontuações menores), e apontam para a necessidade de referenciar estespacientes para um especialista para avaliação diagnóstica e tratamento. Adependência de álcool pode ser medida com o módulo de dependência deálcool da Entrevista Diagnóstica Internacional (CIDI). Esta entrevistacontém sete questões para medir a dependência de álcool, em que umaresposta positiva a quatro ou mais questões faz o diagnóstico dedependência. Níveis elevados de GGT e de aminostransferases, TDC e VGMsão frequentemente devidos ao álcool. Visto que estes testes se realizamrotineiramente, como parte de uma bateria de testes bioquímicos, apresença de um nível elevado deve alertar o clínico para um possíveldiagnóstico de um consumo de álcool nocivo ou de uma dependência deálcool.

Abordagem dos sintomas de privação As pessoas que estão fisicamente dependentes de álcool têm elevadaprobabilidade de desenvolver síndromes de privação alcoólica entre 6 a 24horas depois do consumo da última bebida. O diazepam é recomendadocomo um tratamento de primeira linha na abstinência devido à suaefectividade e semi-vida relativamente prolongada. O regime terapêuticostandard inclui doses regulares de diazepam durante dois a seis dias,devendo ser interrompido após o sexto dia, para evitar o risco dedependência.

Abordagem da Dependência de ÁlcoolAlgumas pessoas com dependência de álcool recuperam por si mesmas, enem todas as pessoas com este tipo de dependência requerem umtratamento especializado, embora muitas pessoas necessitem fazê-lo. Osindivíduos com dependência de álcool podem ser abordados nos cuidadosde saúde primários se: concordarem em ficar abstinentes mesmo quandopensam que não são dependentes de álcool; se recusarem ser referenciadospara um centro especializado; e se não tiverem comorbilidades psiquiátricas,médicas ou sociais graves. As pessoas com dependência do álcool devem ser

157

O tratamento deverá ser personalizado ou seja diferentes doentes terãodiferentes abordagens. É necessário identificar os problemas subjacentes eassociados, mesmo que a relação causal não seja clara. Em segundo lugar, paradesenvolver a relação e a comunicação é utilizada uma entrevista de avaliação.Se o médico revelar empatia e cortesia para com o doente e proporcionar umsentimento de esperança e optimismo, o doente provavelmente toma umapostura menos defensiva, e pode aceitar mais facilmente a possibilidade demudança. Neste processo de partilha, o feedback por parte do médico podeencorajar o doente a ver a sua situação com uma nova perspectiva. A avaliaçãoé o início da terapia, e é importante que se entendam as implicações que istotem para os doentes e suas famílias. A abordagem médica deve ser positivamas realista.

Os princípios da avaliaçãoA avaliação é uma das oportunidades mais precoces que o médico tem paraenvolver e manter o doente em tratamento. O tratamento intensivo para osproblemas de álcool deve começar com uma avaliação abrangente para quepossa ser seleccionada a intervenção mais apropriada. A avaliação deve serajustada à medida que se vão obtendo os resultados do tratamento para mantero doente motivado. A avaliação deve conduzir a objectivos de tratamento emcomum acordo com o doente. O plano de tratamento deve basear-se naintervenção mais efectiva para o doente e não apenas no tipo de tratamentotradicionalmente administrado. É preferível que o paciente seja informado sobrea variedade de opções de intervenção disponíveis localmente e seja ajudado adecidir conscientemente qual a intervenção que melhor responde às suasnecessidades. A avaliação deve continuar ao longo do tratamento, de acordocom a evolução clínica do paciente face às metas de tratamento acordadas.Este processo de avaliação deve combinar uma variedade de técnicas de recolhade informação sobre o doente, incluindo entrevistas clínicas, questionáriospadronizados, exames médicos e/ou testes bioquímicos.

Pode ser recolhida muita informação através de uma entrevista aberta semi--estruturada, usando uma exploração guiada da experiência subjectiva dodoente sobre o consumo de álcool. Esta abordagem tem a vantagem deproporcionar o envolvimento do médico de forma pessoal e dirigida ao doente.Ainda assim, deverá manter uma estrutura objectiva evitando uma discussãovaga e sem direcção da história do doente. A avaliação deve enfatizar a situaçãoactual do doente. O conhecimento de informação acerca das experiênciasanteriores é útil na clarificação de como o doente chegou à sua situação actuale as razões da manutenção de pensamentos e comportamentos desajustados.Contudo, a avaliação deve ser orientada para a aquisição de informação queauxilie o ajustamento do tratamento ao doente.

Compromisso do doente com o tratamentoO compromisso do doente pode ser visto em termos de intensidade e duraçãoda sua participação no tratamento. Níveis elevados de compromisso predizem

9. Avaliação do dano provocado pelo álcool e pela dependência de álcool

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referenciadas para um tratamento especializado quando: tenham ocorridotratamentos prévios sem sucesso; quando existem graves complicaçõesou risco de sintomas de abstinência moderados a graves; quando háevidência de comorbilidade médica ou psiquiátrica grave; e quando otratamento não pode ser gerido pela equipa de cuidados primários.

Os tratamentos especializados nesta área incluem abordagens compor-tamentais e farmacoterapia. O treino de competências sociais, a abordagemdo reforço da comunidade, e a terapia comportamental conjugal estão entreos métodos de intervenção mais efectivos, particularmente quando a suaênfase recai na capacidade individual de parar ou reduzir o consumo atravésda aprendizagem de competências de auto-gestão, incremento damotivação e do reforço do sistema de suporte pessoal. Também sãoefectivos o acamprosato e o antagonista opiáceo naltrexona. Metodologiasque visem a educação, a confrontação, o susto, o insight sobre a naturezae as causas da dependência alcoólica, bem como a frequência obrigatóriados Alcoólicos Anónimos não são efectivas. Existe pouca evidência nosentido da melhoria dos resultados globais do tratamento com oenvolvimento dos doentes em diferentes tipos de tratamentos.

Não é claro qual é o melhor modelo para a relação entre os cuidados desaúde primários e os serviços especializados, embora pareça que otratamento integrado entre os cuidados primários e os serviçosespecializados é melhor do que quando os dois serviços estão separados. Ofollow-up pode reduzir o risco de recaída e por isso é importante que osmédicos dos cuidados de saúde primários mantenham o contacto a longoprazo com os doentes tratados para a dependência do álcool que já nãoestão em contacto com os serviços especializados nesta área.

Tal como foi descrito no Capítulo 1, o objectivo destas orientações é resumir aevidência dos danos causados pelo uso excessivo de álcool e como realizar aidentificação e as intervenções breves para o uso de álcool de risco e nocivo noscuidados de saúde primários. Estas orientações não pretendem ser um manualpara o tratamento da dependência de álcool. Porém, este capítulo descrevebrevemente a dependência de álcool e como pode ser abordada, de modo aque os profissionais de cuidados cuidados de saúde primários saibam o queesperar quando doentes mais difíceis são referenciados para ajuda espe-cializada.

9.1 O propósito da avaliação

O propósito da avaliaçãoA avaliação tem duas funções importantes. Primeiro, ajudar o doente e o médicoa partilhar a definição dos objectivos do tratamento e do plano de tratamento.

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usando um cut-off de 8 pontos (Barry et al. 1993). Alterando o cut-off paramais de 11 pontos condicionou num expectável decréscimo da sensibilidadepara 40% e num aumento da especificidade para 96%. O desempenho desteinstrumento modificou-se radicalmente quando os investigadores procuraramclassificar um problema ligado ao álcool em qualquer ponto da vida do doente.Nestas condições, o AUDIT apresentou uma sensibilidade de 46% e 30% e umaespecificidade de 90% e 97%, usando como cut-off os 8 e os 11 pontos,respectivamente (Barry et al. 1993). Outros investigadores mostraram que oAUDIT teve uma sensibilidade de 63% e 93%, e uma especificidade de 96% e96%, respectivamente, para o diagnóstico de dependência em qualquer pontoda vida ou na actualidade (Isaacson et al. 1994). O AUDIT não mostrou umdesempenho compatível com um teste de rastreio no estudo de Schmidt et al.(1995). Neste estudo, o AUDIT apresentou uma sensibilidade de 38% e umaespecificidade de 95% para o diagnóstico de dependência em qualquer pontoda vida. Estes resultados são semelhantes aos obtidos por Morton et al. (1996)com um cut-off de 8 pontos numa população com mais de 65 anos. Nesteestudo, o AUDIT teve uma sensibilidade de 33% e uma especificidade de 91%.O AUDIT mostrou ainda desempenhos variáveis com o sexo e a etnia dosdoentes (Steinbauer et al. 1998). Com um cut-off de 8 pontos, o AUDIT mostrouuma sensibilidade de 70% a 92% com uma especificidade de 73% a 94%,baseando-se a variação no sexo e na etnia.

A Entrevista de Diagnóstico Internacional (CIDI)A CIDI inclui uma entrevista estruturada para diagnosticar a dependência deálcool, Quadro 9.1 (World Health Organization 2002a).A pontuação da dependência de álcool (varia de 0-7) e é equivalente ao númerode respostas positivas dadas a sete questões de sintomas (World HealthOrganization 2002b). As Questões 1.1 e 6.1 não são utilizadas na pontuação.Uma pontuação de três é considerada uma situação provável de dependênciade álcool e uma pontuação de quatro ou mais uma situação de dependência deálcool.

Exame Objectivo O exame objectivo é por vezes útil na detecção do consumo nocivo crónico deálcool. Para este efeito foram desenvolvidos métodos de rastreio clínico (Baboret al. 1985). Estes incluem a observação dos tremores das mãos, a presençade telangiectasias no rosto, e alterações das membranas mucosas (e.g.,conjunctivites) e cavidade oral (e.g., glossite).

Hiperémia ConjuntivalO tecido conjuntival ocular é avaliado tendo em conta o grau de engurgitamentoe icterícia das escleróticas. O exame deve ser efectuado com luz natural pedindoao doente para olhar à vez para cima e para baixo enquanto se puxarespectivamente a pálpebra superior para cima e a inferior para baixo. Em


158

no tratamento que por sua vez dependem das características do doente, (porexemplo a motivação pré-tratamento, níveis de consumo de álcool pré--tratamento) e as experiências de tratamento: intensidade da relaçãoterapêutica, percepção sobre a ajuda dos serviços de tratamento, empatia domédico, remoção de barreiras como o transporte, e a inclusão do treino deprevenção de recaídas (Fiorentine et al 1999; Joe et al 1999). As característicasdos médicos e a relação terapêutica são também cruciais para envolver o doenteno tratamento (Ritter et al 2002). A percepção do doente acerca das diferençasentre as metas e o seu presente estado podem melhorar a motivação para amudança (Miller 1995). Do ponto de vista motivacional, é mais efectivoreconhecer as metas do doente que insistir num conjunto particular de metas(Miller 1987) e pode produzir melhores resultados (Sanchez Craig 1990). Existetambém evidência de que oferecer ao doente opções de escolha de tratamentomelhora a adesão ao mesmo. (Rokke et al 1999).

9.2 Métodos de Avaliação

O teste dos Transtornos do Uso do Álcool como um instrumento deavaliaçãoUm instrumento de primeira linha é o Teste de Identificação de Transtornos douso de Álcool de dez itens, da Organização Mundial de Saúde (Babor et al 2001)(ver Capítulo 5). O AUDIT não foi só desenhado para detectar os problemas deálcool menos graves, como o consumo de risco de álcool de risco e nocivo, mastambém os problemas da dependência de álcool. O consumo de risco de álcoolé sugerido por elevadas pontuações em três itens, na ausência de elevadaspontuações nas perguntas restantes.Pontuações elevadas noutros quatro itens sugerem um uso nocivo de álcool, ealtas pontuações nos restantes três itens implicam a presença da dependênciade álcool. Pontuações de 8 ou mais no AUDIT predizem um risco futuro deenvolvimento num consumo com prejuízos físicos e sociais e a utilização doscuidados de saúde. Pontuações no AUDIT que variam entre 16 e 19,correspondem a um consumo de álcool considerado de risco nocivo, que podeser abordado através de uma intervenção breve e monitorização continuada,estando indicada uma avaliação diagnóstica adicional se o doente não responderfavoravelmente à intervenção ou se há suspeita de uma possível dependênciade álcool. Pontuações de 20 ou mais no AUDIT indicam dependência de álcoole os doentes podem ter de ser referenciados para um especialista para aconfirmação do diagnóstico e tratamento.

As características do AUDIT como instrumento de rastreio para a dependênciaalcoólica variam, por um lado com o cut-off usado para determinar resultadospositivos, por outro se o objectivo for diagnosticar essa dependência emqualquer momento da vida do doente ou apenas na actualidade. Por exemplo,num estudo, o AUDIT teve uma sensibilidade de 61% e uma especificidade de90% para a detecção de um problema relacionado com o álcool na actualidade


161


160


condições normais deve-se observar distribuição homogénea da cor branca daesclerótica. A presença de ingurgitamento capilar reflecte-se na presença deelementos vasculares com coloração tipo vinho do Porto e a icterícia pelacoloração amarelo-esverdeada da esclera.

Alteração da vascularização da peleÉ melhor avaliada pelo exame da face e do pescoço. Nestas áreas podem muitasvezes ser observadas finas arteríolas vasodilatadas com uma coloraçãoavermelhada. Outros sinais de ingestão alcoólica crónica incluem a aparência dopescoço em “pele de ganso” e manchas amareladas na pele.

Tremor das MãosDeve ser observado com os braços em extensão anterior, semiflectidos noscotovelos, com as mãos em pronação.

Tremor da LínguaDever-se-á avaliar com ligeira procidência da língua, mas não excessivamente.

HepatomegaliaAs alterações hepáticas devem ser avaliadas em termos de volume econsistência. O aumento do volume pode ser medido em termos de número dededos abaixo do rebordo costal. A consistência pode ser classificada comonormal, firme, dura ou pétrea.

Quadro 9.1 Entrevista Internacional de Diagnóstico (CIDI) para medir adependência de álcool.

1 Nos últimos 12 meses alguma vez ter bebido ou estar "deressaca" interferiu com o seu trabalho na escola, trabalho ou emcasa?

1 Sim2 Não

1.1 Se sim, com que frequência no último ano?1 Uma ou duas vezes2 Entre 3 a 5 vezes3 Entre 6 a 10 vezes4 Entre 11 a 20 vezes5 Mais de 20 vezes

2 Nos últimos 12 meses esteve sobre a influência de álcool numasituação em que se pudesse magoar como durante a condução decarro ou barco, usando objectos cortantes, ou armas de fogo, oumáquinas ou outro instrumento qualquer?

1 Sim2 Não

3 Durante os últimos 12 meses teve problemas emocionais oupsicológicos por consumir álcool – tal como sentir-se desinteres-sado, deprimido, desconfiado das pessoas, paranóide ou tendoideias estranhas?

1 Sim2 Não

4 Durante os últimos 12 meses teve uma grande urgência ou desejode beber de forma a não conseguir controlar a ingestão dabebida?

1 Sim2 Não

5 Durante os últimos 12 meses, teve um período de um mês ou maisem que tenha passado um grande período a beber ou sobre oefeito do álcool?

1 Sim2 Não

6 Durante os últimos 12 meses, teve mais consumos do quepretendia ou bebeu durante mais tempo do que pretendia?

1 Sim2 Não

6.1 Se sim, com que frequência no último ano?1 Uma ou duas vezes2 Entre 3 a 5 vezes3 Entre 6 a 10 vezes4 Entre 11 a 20 vezes5 Mais de 20 vezes

7 Durante os últimos 12 meses houve um tempo em que tinha debeber muito mais que o habitual para obter o efeito desejado?

1 Sim2 Não

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20%-30% acima do valor normal em doentes dependentes que têm recaídas(Anton et al 1996; Anton et al 2002; Irwin et al 1988).A GGT foi empregue tanto como método principal de rastreio e também comoum instrumento de intervenção no estudo de Malmö, Suécia (Kristenson 1987;Kristenson et al 1983). Os homens de meia-idade com níveis de GGT no decilsuperior foram distribuídos aleatoriamente no grupo de tratamento ou no grupode controlo. No grupo de tratamento os homens receberam aconselhamento, eforam informados da relação existente entre os níveis elevados da GGT e oconsumo de álcool. A cada 3 meses os resultados da GGT foram transmitidosao doente juntamente com uma entrevista motivacional. O grupo de intervençãoapresentou uma redução significativa de absentismo laboral por doença e nosdias de hospitalização, e uma redução não significativa da mortalidade emcomparação com o grupo de controlo (Kristenson 1987; Kristenson et al 1983).Do mesmo modo a GGT foi utilizada com sucesso como um componente derastreio e intervenção no estudo de Tromsø, na Noruega (Nilssen 1991).Clinicamente, o feedback dos resultados dos testes ao sangue é útil para motivaros doentes a alterar o seu padrão de consumo e para encorajar os doentes quefizeram progressos, apesar de nenhum estudo ter estabelecido a magnitude doganho quando se faz unicamente o aconselhamento.

As aminotransferases AST e ALTA AST (previamente conhecida como SGOT, transminase glutamico-oxaloa-cetica) e ALT (também conhecida como SGPT, transaminase glutâmico pirúvica)são indicadores sensíveis de lesão das células hepáticas (Pratt & Kaplan 2000).Como a GGT, as aminotransferases não aumentam com um único episódio deconsumo excessivo de álcool (Devgun et al 1985; Nemesanszky et al 1988;Freer & Statland 1977). As aminotransferases são menos sensíveis do que aGGT na detecção de consumos excessivos de álcool. Como a GGT, asaminotransferases actuam quer como marcadores do consumo de álcool, quercomo indicadores de lesão hepática relacionada com o consumo de álcool.

Volume Globular Médio (VGM)O VGM é um teste que se efectua tão comummente, que existe a oportunidadede ser usado na procura oportunista de casos. Aproximadamente 3-5% dospacientes em ambulatório têm valores elevados de VGM e o álcool é a causamais comum desse facto. (Seppa et al 1996). Devido à sua lenta resposta àsmudanças no consumo, o VGM é geralmente inadequado como um marcador deprogresso a curto prazo (Po et al 1990; Monteiro & Masur 1986).

ÁlcoolO álcool pode ser determinado, por rotina, no sangue, na urina ou na expiração(Helander 2001; Eggers et al. 2002). O tempo de detecção é limitado a horas,e uma única determinação pode não diferenciar entre um longo ou breve usoexcessivo, embora os valores elevados possam ser úteis na determinação datolerância ao álcool (Jones 1994; Helander 2001). O álcool dissolve-se na água


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Testes Laboratoriais

g-glutamyl transferase (GGT)Enquanto a GGT pode aumentar na ausência de lesão hepática (Wu et al. 1976;Majumdar et al. 1991), também tende a ser o primeiro teste com valoreselevados face a existência de lesão hepática induzida pela dependência de álcool(Rosalki 1984). Associado a alterações nas aminotransferases, albumina ebilirrubina e coagulação, a magnitude da elevação do teste pode ser utilizadacomo indicador geral da presença e gravidade da lesão hepática, apesar dosníveis de GGT poderem diminuir nos casos de cirrose avançada. Entre 5% a20% das pessoas dependentes com um fígado histologicamente normalmostram um aumento de GGT, comparado com mais de 90% das pessoasdependentes de álcool com cirrose (Wu et al. 1976; Majumdar et al. 1991;Moussavian et al. 1985; Matsuda et al. 1993). A elevação da GGT pode tambémser um sinal de outras complicações físicas do uso do álcool: os consumidoresexcessivos que têm elevados níveis de GGT têm maior probabilidade de sofrerde hipertensão do que aqueles que bebem a mesma quantidade mas comresultados normais de GGT (Hashimoto et al. 2001). Tem sido demonstrado quea GGT funciona como um predictor independente da pressão sanguínea futurae pensa-se que um aumento da GGT é um marcador de maior susceptibilidadepara os efeitos do álcool sobre a pressão arterial (Yamada et al. 1989; 1991).

Além de detectar a patologia actual, demonstrou-se que os níveis de GGT sãopredictores de morbilidade e da mortalidade futura. Ficou também demonstradoque a GGT é um predito de mortalidade por todas as causas em três grandescoortes no sexo masculino (Peterson et al. 2003; Hood et al. 1990;Wannamethee et al.1995; Brenner et al. 1997). No estudo comunitário deMalmö, Suécia, os valores da GGT no decil superior foram preditivos dashospitalizações nos 4 a 7 anos seguintes (Kristenson 1987). A GGT é umpredictor do desenvolvimento subsequente de hipertensão (Miura et al 1994;Conigrave et al 1995; Lee et al. 2002), independente do consumo de álcool nabaseline, de diabetes, e de AVC isquémico (Jousilahti et al. 2000). As mulheresgrávidas que têm valores elevados de GGT são mais susceptíveis de terembebés com síndrome alcoólica fetal (Halmesmaki et al. 1986), apesar dasensibilidade em predizer esta condição é de apenas 50% (para umaespecificidade de 80%) em mulheres grávidas que bebem mais do que 100g deálcool por semana (Sarkola et al 2000).

A GGT é utilizada regularmente (Persson & Magnusson 1989; Anton et al. 2002)para monitorizar a resposta ao tratamento. Tipicamente uma redução nos níveisde GGT torna-se aparente a partir da primeira semana de redução ou suspensãodo consumo de álcool, e será mais significativa pelo fim do primeiro mês(Monteiro & Masur 1986). Tipicamente os níveis da GGT reduzem para metadedo normal em 5-17 dias de abstinência (Lamy et al 1974). A descida paravalores normais é mais demorada nas pessoas dependentes, com uma semi--vida de 26 dias (Orrego et al 1985). Os níveis da GGT habitualmente sobem


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a partir da glicose (Braun et al., 1997). A sensibilidade destes aductos comomarcadores da ingestão de álcool foi avaliada num pequeno número de estudosusando diversas abordagens analíticas (Sillanaukee et al. 1992; Li net al. 1993;Hazelett et al. 1998), cujos resultados variaram entre os 20 e os 80%. Nemtodos os laboratórios de análises clínicas têm disponível o seu doseamento.

9.3 Abordagem da Sindrome de Privação

As pessoas que estão fisicamente dependentes do álcool experimentam muitasvezes sintomas de privação 6 a 24 horas depois da última ingestão. A síndromede privação começa à medida que se vai reduzindo o NAS, e pode manifestar--se clinicamente antes do NAS chegar a zero (Yost 1996; Foy et al 1997). Asíndrome de privação é geralmente auto-limitada e resolve-se sem complicaçõesem 5 dias com uma intervenção mínima ou mesmo sem intervenção. Todavia,isto depende do padrão individual de consumo, da frequência, duração equantidade. Enquanto para a maioria dos indivíduos a síndrome de privação ébreve e sem consequências graves, noutras pessoas aumenta de gravidade dasprimeiras 48 às 72 horas de abstinência. O paciente torna-se mais vulnerávelao stress psicológico e físico ao longo deste período.

Sintomas de Privação do ÁlcoolPodem ocorrer quando a pessoa tem um NAS significativo. O NAS não tem deser zero para que ocorra a síndrome de privação pois verificou-se que umaproporção significativa de indivíduos dependentes de álcool manifesta sintomasassociados à abstinência antes do NAS atingir o nível zero. Os cuidados a prestarao doente não devem ser tomados apenas com base no NAS. Devem serutilizadas escalas de nível de gravidade da abstinência de álcool para medir onível dos sintomas de abstinência de álcool do doente. A gravidade da síndromade privação também depende do número de bebidas consumidas por dia, donúmero total e da gravidade dos episódios de abstinência anteriores, doconsumo de sedativos não terapêuticos e hipnóticos, e da existência decomorbilidades.

As convulsões induzidas pela abstinência podem ocorrer de 12 a 48 horas depoisda última ingestão de álcool. Um doente com uma história prévia de convulsõespor abstinência de álcool deve ser medicado com fármacos para a privação, depreferência com diazepam oral ou, em casos selecionados, por via endovenosa.Alguns doentes têm alucinações, que podem ocorrer durante qualquer estádioda fase de abstinência. Uma pequena percentagem de doentes em abstinênciaalcoólica pode experimentar delírios durante as primeiras 24 a 48 horas deabstinência. O delirium tremens é de longe a complicação mais grave, dasíndroma de privação, que geralmente ocorre entre 48 a 96 horas após o últimoconsumo de álcool, devendo ser monitorizada. Os doentes em risco de sofrer desíndrome de Wernicke-Korsakoff devem ser tratados com 100mg de tiaminaendovenosa antes de qualquer ingestão de glucose.


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corporal total e o seu volume de distribuição é considerado como sendo igual àágua corporal. O volume total de água corporal depende da idade, do peso e dogénero, e é maior no homem do que na mulher (aproximadamente 50-60% dopeso corporal total no homem versus 45-55% do peso corporal na mulher) (Kyleet al. 2001). Logo, quando um homem e uma mulher com pesos iguais e idadesaproximadas consomem a mesma quantidade de álcool, a concentração doálcool será maior na mulher por ter um volume de água corporal inferior. Cercade 85% do álcool que entra no corpo é metabolizado no fígado por oxidaçãoenzimática. Por hora são metabolizadas aproximadamente 7g de álcool, oequivalente a uma bebida por hora.

A concentração de álcool no sangue ou na respiração tornou-se o sistemapadrão para medir as concentrações de álcool no sangue. A maioria das leissobre o álcool específica que seja usada a proporção de álcool no sangue paramedir o nível de intoxicação. Os níveis de álcool no sangue (NAS) e aconcentração de álcool no sangue, (CAS) são calculados utilizando o peso doálcool em miligramas e o volume do sangue em decilitros. Isto resulta numa CASque pode ser expressa como uma proporção (i.e. 100 mg por decilitro ou 1.0 gpor litro), ou como uma percentagem (i.e. 0.10% álcool).

5-HTOLO 5-hidroxitriptofol, um metabolito da serotonina, é excretado na urinaprincipalmente sob a forma conjugada com o ácido glucurónico. A síntese do5-HTOL aumenta de forma dramática após a ingestão alcoólica devido ainteracções metabólicas, e o aumento dos seus níveis na urina persiste durantealgum tempo (> 5-15 horas dependendo da quantidade ingerida) após aingestão ter cessado. Este efeito bioquímico pode ser usado para detectar aingestão alcoólica recente (Helander & Eriksson 2002). Nem todos oslaboratórios de análises clínicas têm disponível o seu doseamento.

Etil Glucoronido (EtG)O EtG é um metabolito não volátil, hidrossolúvel, estável, directo do álcool quepode ser detectado em vários fluídos coporais, tecidos e no cabelo. O EtG podeser detectado logo após a ingestão alcoólica, mesmo em pequenas quantidades.Pode determinar a ingestão até 80 horas após a eliminação completa do álcooldo corpo (OMS/ISBRA Study on State and Trait Markers od Alcohol Use andDependence 1997). Nem todos os laboratórios de análises clínicas têmdisponível o seu doseamento.

Aductos Acetaldeído-Proteína e AnticorposO etanol é metabolizado em acetaldeído pela álcool desidrogenase, seguido daconversão em acetato pela aldeído desidrogenase. As concentrações séricas deacetaldeído durante o metabolismo do álcool são habitualmente muito baixas(na ordem do micromolar ou mesmo inferior). O acetaldeído pode reagir comgrupos de aminoácidos livres nas proteínas para produzir os aductosacetaldeído-proteína, da mesma forma que ocorre a formação de glicoproteínas


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9.4 Tratamentos não farmacológicos da dependência de álcool

Características dos Profissionais de saúdeAs características dos Profissionais de saúde no tratamento dos danosassociados ao consumo de álcool têm recebido menor atenção do que outrasvariáveis como o tipo de intervenção e os doentes. A dificuldade de se estudara efectividade da intervenção dos médicos tem contribuído para esta falta deinvestigação (Caroll 2001). Porém, existe alguma evidência que sugere que aefectividade da intervenção é mediada pelas características dos médicos. Tercompetências interpessoais tem estado forte e consistentemente associado auma elevada efectividade da intervenção (Finney & Moss 2002; Najavits & Weiss1994). Najavits et al. (2000) encontraram um efeito marcado dos diversosestilos médicos sobre os resultados das intervenções comportamentais. Osdoentes dos médicos com maiores competências interpessoais, menosconfrontativos ou mais empáticos tiveram os melhores resultados (Najavits &Weiss 1994). As diferenças na efectividade dos médicos não foi atribuída aotreino, à orientação do tratamento ou à experiência (Miller et al 1993). Quandoum estilo de apoio é comparado com um confrontativo, este último estáassociado ao aumento da resistência do doente e a maiores níveis de consumode álcool (Miller et al 1993). De facto, quanto mais o médico confronta o doente,mais o doente bebe. De acordo com uma meta-análise que incluiu, mas quenão se limitou aos resultados de estudos de perturbações por uso desubstâncias, os efeitos do médico nos resultados dos tratamentos diminuiu como aumento da adesão à terapêutica (Crits-Cristoph 1991). Os médicos queestabelecem uma relação próxima e de apoio com o doente, e os que mostramempatia, têm maior probabilidade de conseguir melhores resultados. Osmédicos devem desenvolver uma abordagem organizada para a gestão dosdoentes, mantendo registos clínicos detalhados, o que ajuda na antecipação dedificuldades e torna mais fácil a planificação e prática de métodos para lidarcom as situações críticas antes de acontecerem.

AconselhamentoO aconselhamento geral e as competências associadas são eficazes paraorientar pessoas que têm problemas com o álcool. As competências deaconselhamento como a escuta e a empatia devem constituir a base de qualquerrelação terapêutica. Contudo, o aconselhamento geralmente não é suficientepara alterar os comportamentos de consumo de álcool, devendo ser apoiadopor técnicas mais específicas. As duas metas principais do aconselhamento são,em primeiro lugar, ajudar os doentes a gerir os seus problemas e paradesenvolver recursos não utilizados e aproveitar melhor as oportunidades, e, emsegundo lugar, ajudar os doentes a auto-gerirem melhor no seu dia-a-dia.

Entrevista MotivacionalÉ um procedimento que foi introduzido por Miller e Rollnick (1991). Estesautores definem a entrevista motivacional como um método directivo centradono doente para aumentar a motivação intrínseca para mudar, através da


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Variedade de contextos de abordagem da privação de álcoolA abordagem da síndroma de privação em casa é apropriada quando nãoexistem sinais de privação grave, inexistência de episódios de privação prévios,existência de uma rede de apoio familiar ou amigos que podem ajudar naassistência e vigilância da pessoa, e inexistência de comorbilidades médicas oupsiquiátricas. Na abordagem em ambulatório da abstinência os doentes podemfrequentar um serviço de saúde, tipicamente de forma diária, para que se façaa avaliação e para receberem a medicação indicada para a síndrome deprivação. Este tipo de gestão é apropriado para doentes que não têm umaprivação grave óbvia, ou antecedentes de síndroma de privação grave, e semcomorbilidades médicas ou psiquiátricas conhecidas, e/ou um ambiente familiardesfavorável.

DiazepamÉ recomendado como “gold standard” e como tratamento de primeira linha paraa síndroma de privação devido à sua semi-vida relativamente longa e à suaefectividade. Pode ser administrado em bólus na dose de 20mg a cada duashoras até ao desaparecimento dos sintomas de privação ou até o doente estarsedado após o que doses subsequentes são habitualmente desnecessárias.Contudo, o regime terapêutico mais frequentemente utilizado (terapêutica comhorário fixo) consiste em doses regulares de diazepam durante dois a seis dias.Pode ser iniciada com 10mg a cada seis horas durante dois dias. Caso sejanecessário podem ser administradas duas doses adicionais de 10mg. A dose édepois reduzida de forma gradual nos dias seguintes e deve ser suspensa nosexto dia, para evitar o risco de dependência.

Não está recomendada a administração de álcool, barbitúricos, beta-bloqueantes, clonidina, acamprosato e ácido gama-hidroxibutirato na síndromade privação. O clormatiazole não está recomendado como fármaco de primeiralinha podendo ser útil, contudo, nos doentes com sintomas de privação graves.Os fármacos anticonvulsivantes não devem ser usados por rotina uma vez quenão provaram ser efectivos na prevenção das complicações da síndroma deprivação, como por exemplo nas convulsões. No entanto, os anticonvulsivantesdevem estar disponíveis para os doentes que tomam este tipo de medicação poroutros motivos. A administração de sedativos major ou medicação antipsicóticadeve estar reservada para os doentes com alucinações e sintomas paranóidesque ocorram durante a síndroma de privação e que apresentem respostainsuficiente à terapêutica convencional. A persistência dos sintomas psicóticossob terapêutica pode necessitar de uma avaliação psiquiátrica. Os fármacosdevem ser usados em conjunto com uma escala de avaliação da síndroma deabstinência e armazenados num local que impeça o acesso do doente a eles.Todos os doentes com síndrome de privação alcoólica devem receberdiariamente tiamina e uma preparação oral multi-vitamínica durante umasemana.


das perturbações ligadas ao álcool caem dentro da grande rúbrica dasabordagens cognitivo-comportamentais (Miller & Wilbourne 2002). Com basenas evidências que apoiam a efectividade das intervenções cognitivo--comportamentais (procedimentos e protocolos bem articulados para asua aplicação, aceitação e popularidade), as intervenções cognitivo--comportamentais têm grande probabilidade de proporcionar uma base efectivae prática para o tratamento do consumo nocivo e da dependência alcoólica. Sãoaplicadas de modo a permitir o desenvolvimento da comunicação e confiançaentre o médico e o doente, numa atmosfera empática e sem confrontação. Estasabordagens são compatíveis com outras intervenções, como as farmacológicase as técnicas de entrevista motivacional.

Treino de CompetênciasO treino de competencias e uma forma de intervenc ao cognitivo-compor-tamental. Corresponde a ensinar as pessoas competencias sociais que aspossam ajudar a funcionar sem o consumo de alcool. Existe evidênciaconsistente de que o treino de competências ajuda a reduzir o consumo deálcool tanto a curto como a longo prazo entre os consumidores de risco e osindivíduos com dependência de álcool. Este tipo de intervenção pode ser usadopara compensar os défices de competências que levaram à utilização de álcoolcomo uma estratégia de coping. Também tem sido ligada ao modelo deprevenção de recaída de Marlatt e Gordon e pode ajudar os doentes a lidar comsituações de alto risco (Marlatt & Gordon 1985). A prática do treino decompetências é recomendada para os doentes que têm um elevado risco derecaída. O seu benefício é maior para os doentes que não têm as principaiscompetências desenvolvidas, e deveria ser facultado a todos os doentes cujosmédicos os percepcionam como não tendo essas importantes competências.Apesar de ser frequentemente difícil determinar quais são as competências quejá se encontram desenvolvidas nos doentes sem uma avaliação apropriada,perguntar aos doentes quais são os seus problemas e como lidam com elespode fazer emergir as áreas em que os doentes têm menos competênciassociais. O treino de competências pode ser utilizado com doentes que estãoorientados para a moderação do consumo ou a abstinência. Existem váriasabordagens que podem ser apropriadas para uma mesma pessoa e muitasvezes são oferecidas combinações de abordagens de treino de competências. Aintervenção escolhida deve estar coadunada às necessidades específicas dodoente. O treino de competências sociais e de outras estratégias de copingrequere algum compromisso por parte do doente, uma vez que estes métodosatingem melhores resultados quando o doente participa activamente na terapiae continua a praticar fora deste contexto. Um elemento chave do treino decompetências é dividir o comportamento em diferentes passos, essencial paraque ocorra aprendizagem de novas formas de comportamento, uma vez que amaioria dos comportamentos está enraizada e ocorre sem que as pessoassaibam o que estão a fazer. O treino de competências inclui: treino decompetências de resolução de problemas; treino de competências para a

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exploração e resolução de ambivalências (Miller & Rollnick 2002). O objectivoda entrevista motivacional é direccionar o doente no sentido da motivação paraa mudança, ao elicitar motivos de mudança oriundos do próprio doente. Estetipo de entrevista centra-se no doente, salientando que a alteração docomportamento é voluntária, sendo o próprio doente responsável pelas suasdecisões e pelos resultados da mudança de comportamento obtida. É directiva,visando a resolução da ambivalência. A entrevista motivacional é mais ummétodo de comunicação do que um conjunto de técnicas, ou uma estratégiaespecífica. Existem evidências que apoiam a efectividade da entrevistamotivacional por si só como um tratamento efectivo para a dependência deálcool. Miller e Rollnick (2002) sugerem três processos gerais mediante os quaisa entrevista motivacional pode produzir os seus efeitos: colaboração, evocaçãoe autonomia. Uma relação de colaboração entre o médico e o doente é umelemento crucial da entrevista motivacional. O médico deve dar a entender quese trata de uma relação de parceria que proporcione mais apoio em vez de umarelação de persuasão ou coerção. A evocação refere-se ao papel que o médicodesempenha na elicitação de recursos e motivação para a mudança oriundos dodoente. A autonomia refere-se à independência e responsabilidade do doentepara a mudança, que deve ser reafirmada e apoiada pelo médico.

Existem quatro grandes princípios condutores subjacentes à entrevistamotivacional: expressar empatia, desenvolver discrepância, aceitar a resistênciae apoiar a auto-eficácia. Um estilo empático de abordagem é uma característicafundamental e definidora da entrevista motivacional. A empatia é consideradaa pedra basilar da entrevista motivacional. A expressão da empatia refere-se auma atitude de aceitação e respeito para com o doente e inclui reflectir sobreas preocupações de cada consumidor no que toca ao consumo nocivo de álcool.Um segundo princípio geral da entrevista motivacional é criar uma discrepânciaentre o comportamento actual do doente e os seus objectivos e valores globais.A noção de “desenvolver discrepância” está dirigida a esclarecer com o doentequais os objectivos de vida mais importantes e explorar as consequências decontinuar a beber que entram em conflito com esses objectivos. A técnica deaceitar a resistência está relacionada com evitar a discussão visto que écontraproducente. Em vez disso, a resistência de um doente pode serreenquadrada para criar dinâmica para a mudança. O último princípio daentrevista motivacional envolve o conceito de auto-eficácia que se refere àcrença do indivíduo na sua capacidade para realizar uma tarefa específica comsucesso.

As intervenções cognitivo-comportamentaisO termo “cognitivo-comportamental” refere-se a uma abordagem que englobavárias estratégias e técnicas baseadas em princípios de aprendizagem,fundamentados na ideia de que modificar e reaprender um comportamento éinfluenciado pelo modo como cada pessoa se vê a si mesma e os outros. Amaioria das abordagens terapêuticas que têm mostrado eficácia no tratamento


doente entender o seu comportamento e desenvolver novas competências paralidar com as situações de alto risco (Parks et al 2001). Tradicionalmente, aprevenção de recaídas refere-se ao modelo de prevenção de recaídasdesenvolvido por Marlatt e colegas (Marlatt & Gordon 1985). Este modelo incluiuma variedade de técnicas cognitivas e comportamentais desenhadas paraabordar cada passo do processo de recaída.Estas abordagens incluem estratégias de intervenção específicas que se focamnos determinantes imediatos da recaída, bem como em estratégias gerais deauto-gestão focadas nos antecedentes encobertos da recaída (Larimer & Marlatt1999). Tanto as estratégias específicas como as globais classificam-se em trêscategorias principais: treino de competências, reestruturação cognitiva eequilíbrio do estilo de vida. Tais estratégias estão desenhadas para abordar osprecursores imediatos da recaída e envolve o treino de competências de coping,testar as expectativas de resultados positivos associadas ao consumo de álcoole saber como lidar com as recaídas. A prevenção efectiva das recaídas tambémrequer a abordagem de factores de recaída de longo prazo.

9.5 Efectividade dos tratamentos não farmacológicos na dependênciade álcool

O quadro 9.1, proveniente do estudo Mesa Grande, uma revisão sistemática, emconstante actualização, sobre a efectividade dos tratamentos do consumo derisco e nocivo de álcool, classifica a efectividade de 48 modalidades distintas detratamento (Miller y Wilbourne 2002). O Mesa Grande resume a evidênciadepois de ponderar os resultados dos estudos pela sua qualidade metodológica:quanto mais elevada é a classificação, maior é a qualidade do estudo. Aclassificação dos estudos também permitiu a atribuição de uma pontuação lógicade resultados para cada modalidade de tratamento.No Quadro 9.1 apresenta-se uma lista das modalidades de tratamentos

Quadro 9.1 Efectividade dos tratamentos para o consumo de álcool de risco e nocivo.

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rejeição da bebida; treino da assertividade; treino de competênciascomunicacionais; treino de relaxamento; e o treino de competências de gestãodo stress.

Auto-gestão ComportamentalÉ uma intervenção de tratamento cognitivo-comportamental. O treino de auto--gestão comportamental envolve uma série de estratégias tais como:auto-monitorização, estabelecimento de limites de consumo de álcool,identificação das situações de consumo problemáticas; e auto-recompensa porconseguir limitar o consumo.

Materiais auto-ajudaEstes materiais estão disponíveis para apoiar os indivíduos na mudança docomportamento problemático de consumo de álcool desde 1970 (Finfgeld 2000).Podem ser utilizados com outras intervenções terapêuticas, ou como umaintervenção independente. Existem muitos manuais de auto-ajuda disponíveispara os indivíduos com problemas de álcool que desejam parar ou diminuir osníveis de consumo sem a ajuda de profissionais (Ryder et al 1995; SanchezCraig 1993). Existe a evidência de que a utilização destes manuais estáassociada a uma marcada redução na bebida (Spivak et al 1994; Sitharthan etal 1996). Os manuais de auto-ajuda têm sido reconhecidos como umcomplemento importante nas intervenções terapêuticas já que se podem dirigira uma porção da população que normalmente não recebe tratamento. Autilização de materiais de auto-ajuda é mais apropriada para os indivíduos comum consumo de álcool nocivo dos que para aqueles que sofrem de dependênciade álcool. Os livros de auto-ajuda podem ser utilizados quando há umaintervenção profissional, visto que tal melhora as mensagens transmitidasatravés de intervenções frente-a-frente mais formais.

Estratégias Psicossociais de prevenção de recaídas são efectivas naredução do consumo, diminuem a gravidade das recaídas, e melhoram osresultados psicossociais. A prevenção de recaídas funciona bem quer nocontexto de tratamento, em combinação com outros tipos de tratamento, querem sessões de grupo ou individuais. A duração óptima e a intensidade deprevenção da recaída não são claras e podem variar de doente para doente comdiferentes problemas e necessidades. Sendo a recaída um dos problemas maisimportantes para quem tenta ultrapassar os comportamentos aditivos, abordaresta problemática é um aspecto essencial do tratamento e aquele que apresentamaiores dificuldades na área das dependências de substâncias e álcool. A taxade recaída no primeiro ano após tratamento é substancial, cerca de 60%,quando se define a recaída como um retorno ao consumo problemático de álcool(Connors et al. 1996). A prevenção de recaídas visa manter a abstinência numlongo período de tempo, ou a moderação do consumo de álcool, e ainda aredução da gravidade da recaída caso ocorra.O modelo conceptual de prevenção de recaídas encara a recaída como umaparte natural do processo de mudança: as recaídas são oportunidades para o


Modalidade de Tratamento PEC N

1. Intervenção Breve 390 342. Melhoria Motivacional 189 18 3. GABA Agonista

(Acamprosato) 116 54. Reforço Comunitário 110 75. Manual de auto mudança 110 17

(Biblioterapia)6. Antagonista Opiáceo 100 6

(por exemplo,naltrexona)

7. Treino de Auto-controlo 85 31Comportamental


8. ContractoComportamental 64 5

9. Treino de CompetênciasSociais 57 20

10. Terapia ComportamentalConjugal 44 9

11. Terapia Aversiva, Náusea 36 612. Gestão de Casos 33 513. Terapia Cognitiva 21 1014. Terapia Aversiva

Sensibilização 18 8 15. Terapia Aversiva, Apneica 18 316. Terapia Familiar 15 4

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comportamental conjugal. Dois componentes comuns e específicos da terapiacomportamental, o contracto comportamental e a auto-monitorização, tambémsurgem nos 10 lugares do topo da lista.

A lista dos tratamentos com evidências mais robustas aponta para alguns temasgerais que podem caracterizar de forma mais efectiva as abordagenscomportamentais. Existe um enfâse na capacidade da pessoa para parar oupara reduzir o consumo. Por vezes isto é conseguido mediante o ensino detécnicas de auto-gestão, outras encorajando a pessoa a utilizar os seuscapacidades naturais. Existe ainda um enfâse na motivação da pessoa para amudança, quer através do aumento da motivação intrínseca, da contratualizaçãode comportamentos específicos, ou do rearranjo das contingências sociais demodo a favorecer a mudança. Deve ser prestada particular atenção ao contextosocial e ao sistema de apoio do doente.

Os tratamentos ineficazes incluem os desenhados para educar, confrontar,assustar, promover o insight sobre a natureza e as causas da dependênciaalcoólica, treino de relaxamento, psicoterapia comunitária bem como afrequência obrigatória dos Alcoólicos Anónimos.

9.6 Tratamentos Farmacológicos para a dependência do álcool

Como está indicado no quadro 9.1, tanto o acamprosato (Agonista GABA) comoa naltrexona (antagonista opiáceo) têm revelado melhorias dos resultadosterapêuticos. Nos doentes que estão motivados para fazer uma medicação,ambos são potenciais instrumentos na prevenção de recaídas dos grandesconsumidores e dos dependentes. Em alguns casos, a medicação permite umperíodo crítico de sobriedade, durante o qual o doente pode aprender a viversem álcool e a manter a abstinência sem a ajuda da medicação. O acamprosatovisa a redução do consumo de álcool pela modulação da acção do glutamato nocérebro que está implicada nos sintomas de privação e nas recaídas motivadaspor estímulos relacionados com experiências prévias de abstinência. ANaltrexona é um fármaco anti-craving que reduz as hipóteses de um lapsocondicionar uma recaída. Actua sobre os receptores opiáceos do cérebro e levaa uma redução de alguns dos efeitos eufóricos do álcool.

O acamprosato é moderadamente efectivo como terapia adjuvante na reduçãodo risco de recaída a curto prazo. Este fármaco parece ser moderadamenteefectivo como terapia adjuvante a longo prazo (até dois anos). A administraçãodo acamprosato pode ser iniciada durante a abstinência de álcool, quando nãosão observadas interacções com a medicação da abstinência. A terapêutica comacamprosato deve ser iniciada na primeira semana após a abstinência. Ospacientes que recebem tratamentos que incluem estratégias para aumentar aadesão têm melhores resultados.


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PEC = Pontuação de Evidências Cumulativas.N = Número total de estudos que avaliaram esta modalidade.Fonte: Miller & Wilbourne 2002

Como demonstrado no capítulo 6, as intervenções breves encabeçam a listados métodos de tratamento baseado na evidência, mesmo com as abordagensbreves de cariz motivacional removidas para uma categoria separada. Oselevados valores das pontuações de evidência cumulativa (PEC) para estas duascategorias reflectem um número de estudos relativamente grande com umaelevada percentagem de resultados positivos. Para além do grande volume deestudos conduzidos, o PEC é aumentado pelo facto das intervenções brevesserem frequentemente comparadas com um grupo de controlo sem tratamento.Devido às intervenções breves serem muitas vezes testadas com pessoas quenão procuram tratamento para os problemas de álcool (por exemplo,identificado no contexto de cuidados de saúde primários como pessoas comníveis de consumo de álcool de risco), o PEC diminui quando são apenasconsiderados os estudos com populações que procuram tratamento.

As abordagens de treino de competências comportamentais, apoiadas emensaios clínicos, dominam a restante lista dos dez primeiros lugares de métodosde tratamento. Três destes tomam uma atenção particular à rede de apoio socialdo doente: treino de competências sociais, o reforço da comunidade e a terapia



17. Acupunctura 14 3 18. Aconselhamento centrado

no cliente 5 819. Terapia Aversiva,

Eléctrica -1 18 20. Exercício -3 321. Gestão do Stress -4 3 22. Antidipsotropico

- Disulfiram -6 27 23. Antidepressivos - SSRI -16 1524. Resolução de Problemas -26 425. Litio -32 726. Terapia de Casal – não

comportamental -33 827. Psicoterapia de processo

grupal -34 3 28. Análises Funcionais -36 3 29. Prevenção de Recaídas -38 22 30. Auto-monitorização -39 631. Hipnose -41 4 32. Medicação Psicadélica -44 8


33. AntidipsotropicoCarbimida de Cálcio -52 3

34. Placebo de atenção -59 335. Agonista da Serotonina -68 336. Tratamento Usual -78 1537. Terapia em doze passos -82 6 38. Alcoólicos Anónimos -94 7 39. Medicação Anxiolítica -98 15 40. Terapia Milieu -102 14 41. Antidipsotrópico

Metronidazole -103 1142. Medicação Antidepressiva -104 6 43. Auto-confrontação

em vídeo -108 844. Treino de Relaxação -152 18 45. Aconselhamento

Confrontativo -183 12 46. Psicoterapia -207 19 47. Aconselhamento

Geral sobre alcoolismo -284 23 48. Educação (cassetes,

conferências e filmes) -443 39

175

colocadas hipóteses a partir de investigação prévia para predizer quais osindivíduos que responderiam melhor a cada terapêutica. Foram investigadas asseguintes características dos doentes: gravidade da relação com o álcool,limitações cognitivas, nível conceptual, género, procura de significado,disposição para a mudança, gravidade clínica psiquiátrica, suporte social parabeber, sociopatia, classificação tipológica (Tipo A, Tipo B), dependência deálcool, raiva, personalidade antissocial, autonomia, diagnóstico psiquiátrico,frequência prévia dos Alcoólicos Anónimos, religiosidade, autoeficácia efuncionamento social. Foram feitas em todos os centros avaliações de resultadosem intervalos de três meses durante os primeiros 15 meses de follow-up. Alémdisso, foram efectuados follow-up de 39 meses nos cinco centros de consultaexterna.

Os doentes nas três condições de tratamento revelaram grandes melhorias nãosó nas quantidades de álcool ingeridas, mas também em muitas outras áreasdo funcionamento social (Project MATCH Research Group 1997a). A frequênciado consumo diminui 4 vezes, de 25 dias de consumo por mês antes dotratamento para menos de 6 dias por mês depois do tratamento. O volumeingerido diminuiu 5 vezes, de aproximadamente 15 bebidas por dia antes dotratamento para aproximadamente três bebidas diárias após tratamento. Osdoentes apresentaram diminuições significativas na depressão, nos problemasrelacionados com o álcool e no uso de outras substâncias de abuso, bem comomelhorias na função hepática. As melhorias que ocorreram durante o tratamentoforam mantidas nos 12 meses após o fim do tratamento. O follow-up aos 39meses da amostra de doentes em ambulatório indicou que continuavam amanter elevadas taxas de abstinência (Project MATCH Research Group 1998).

O principal objectivo do projecto MATCH foi determinar se a adequação dotratamento às características do doente melhorava o resultado final. Contudo,das primeiras 10 variáveis de ajustamento, apenas uma das suposições a priorifoi provada (doentes em ambulatório com ausência de problemas psicológicosou com problemas psicológicos ligeiros tiveram mais dias abstinentes durantea maior parte do ano após o tratamento de facilitação em doze passos do quecom a terapia cognitivo-comportamental), e foram encontradas relativamentepoucas diferenças entre os três tratamentos (Project MATCH Research Group1997a). Os resultados sugerem que a selecção dos doentes, pelo menosbaseados nos atributos e tratamentos estudados no projecto MATCH, não sãoum pré-requisito para o sucesso do tratamento como antes se acreditava.

Uma das razões apontadas para o projecto MATCH, provavelmente um dosensaios clínicos psicoterapêuticos de maior dimensão e com maior potênciaestatística alguma vez realizado, não ter confirmado a hipótese de que oresultado global do tratamento era melhor quando a terapêutica era selecionadade acordo com as características do doente foi o facto de a intervenção maispotente ter sido a própria investigação (Stockwell 1999). É aceitável sugerir


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A naltrexona é uma terapia adjuvante moderadamente efectiva na reduçãodo risco de recaídas e do consumo de álcool a curto prazo. Esta substância podeser mais efectiva na prevenção de recaídas dos grandes consumidores ou dosdoentes problemáticos, do que na manutenção da abstinência. O uso danaltrexona em resposta ao craving pode ter utilidade na redução do risco derecaídas. A terapia de competências de coping em combinação com a naltrexonaparece ser mais efectiva do que a terapia de apoio orientada para a abstinênciana redução do risco de recaída e no consumo de álcool. A terapia dascompetências de coping pode ajudar os doentes a lidar com os lapsos. Noentanto, a terapia de apoio com naltrexona pode produzir elevadas taxas deabstinência.

Actualmente não existe evidência sólida que permita escolher entre oacamprosato e a naltrexona.

9.7 Qual é o tratamento mais adequado para cada paciente?

O relatório de 1990 do Institute of Medicine of the US National Academy ofSciences defendeu fortemente a investigação para adaptar as terapêuticas aosdoentes (Institute of Medicine 1990). Apesar de não existirem estudos acercado efeito da personalização da terapêutica a populações com consumos de riscoou nocivo de álcool que não procuram tratamento ao nível dos cuidados desaúde primários, o projecto MATCH foi desenhado para testar a hipótese de quea personalização terapêutica poderia melhorar os resultados do tratamento emcontextos especializados nos doentes com dependência de álcool e, emparticular, para testar personalizações terapêuticas delineadas com base emresultados anteriores do mesmo género (Project MATCH Research Group 1993).O ensaio utilizou três tratamentos individuais que diferiram substancialmenteem termos filosóficos e práticos: (1) uma Terapia de doze sessoes de facilitacaoem doze passos desenhada para ajudar os doentes a integrar os ÁlcoolicosAnónimos; (2) uma Terapia Cognitivo-Comportamental de 12 sessões,desenhada para ensinar aos doentes competências de coping para prevenirrecaídas; e (3) uma Terapia de Aumento Motivacional desenhada para aumentara motivação e o compromisso de mudança, consistindo em quatro sessõesdadas em 12 semanas.

Um total de 1726 indivíduos, com grande variabilidade das característicaspessoais e severidade de problemas de álcool, foram distribuídos aleatoriamentepelos três tratamentos em nove comunidades nos Estados Unidos da América.Os três tratamentos foram testados em estudos paralelos em dois tipos decontextos: consulta externa e pós-tratamento.

Foram recrutados 952 doentes de consulta externa (72% homens), e 774doentes pós-tratamento (80% homens) imediatamente depois de uminternamento ou de um dia de tratamento hospitalar intensivo. A priori foram


177

O melhor modelo para a articulação entre os cuidados primários e os serviçosespecializados não está ainda totalmente definido. Nos Estados Unidos daAmérica parece que a integração dos cuidados primários com os tratamentos deadição dão melhores resultados do que quando são praticados em separado(Weisner et al 2001; Samet et al 2001). O follow-up pode reduzir o risco derecaída (Hilton et al 2001; Stout et al 1999), pelo que é provavelmenteimportante que os médicos dos cuidados primários mantenham contacto comos doentes que receberam tratamento para a dependência de álcool e que já nãoestão sob os cuidados dos especialistas da área.

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que, perante uma doença crónica como é a dependência alcoólica, em que asrecaídas podem ser encaradas como agudizações da doença, a frequência dealgumas sessões terapêuticas durante 12 semanas irão ter um menor impactoa longo prazo do que uma série de entrevistas de follow-up estrategicamentecolocadas num período de 3 anos. Muitas das características daquilo que éconsiderada uma intervenção motivacional efectiva estão contidas num conjuntode entrevistas de investigação, como por exemplo, um enfâse acrítico no padrãode consumo recente e seus efeitos nocivos associados, e a expectativa de queisto se repita durante um grande período temporal. De facto, houve um, aindaque ligeiro, maior tempo de contacto (5 horas) no follow-up a 3 anos do quenum dos tratamentos, a Terapia de Aumento Motivacional (Project MATCHResearch Group 1997b).Embora a evidência não indique que certos doentes respondem melhor adeterminados tratamentos, na prática os médicos adaptam o tratamento àscaracterísticas do doente. Os médicos utilizam muitas vezes critérios tais comoa gravidade da dependência, a presença de comorbilidades ou outros problemascomo os conjugais ou a falta de apoio social para envolver os doentes notratamento. Ao fazer isto, os médicos asseguram que os tratamentos oferecidosconsideram os factores associados ao problema com o álcool (Mattson 1994).Para além disso, o médico pode tomar a decisão em conjunto com o doentesobre a modalidade de tratamento. Pensa-se que se o doente contribuir nadecisão do tipo de tratamento a receber, terá maior probabilidade de participarmais activamente no tratamento. Nesta situação os médicos descrevem asopções de tratamento disponíveis que melhor se adequam aos vários défices ouproblemas identificados como estando associados ao padrão de consumo deálcool do doente, chegando ambos a um acordo sobre o tratamento que podeser mais apropriado.

9.8 Qual é o papel dos cuidados primários na gestão da dependência deálcool?

Algumas pessoas com dependência de álcool recuperam por si mesmas, e nemtodas as pessoas com este tipo de dependência requerem um tratamentoespecializado, embora muitas pessoas necessitem de o fazer (Dawson et al2005) (ver Capítulo 3). Os indivíduos com dependência do álcool podem sergeridos nos cuidados de saúde primários: se concordarem em fazer abstinênciamesmo quando pensam que não são dependentes de álcool; se recusarem serreferenciados para um centro especializado; e se não tiverem comorbilidadesmédicas, psiquiátricas ou sociais graves. As pessoas com dependência do álcooldevem ser referenciadas para um tratamento especializado: quando tenhamocorrido tratamentos prévios sem sucesso; quando existam complicaçõesgraves ou risco de sintomas de privação moderados a graves; quando háevidência de comorbilidade médica ou psiquiátrica grave; e quando o tratamentonão pode ser gerido pela equipa dos cuidados primários.


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Anexos

Porque se devem oferecer programas de identificação e deintervenção breve?

Existem muitas formas de consumo de álcool que podem causar risco ou danoindividual. Estas incluem níveis elevados de consumo diário, episódios repetidosde consumos esporádicos excessivos (“binge drinking”), consumo que de factocausa danos físicos ou mentais, e o consumo que resulta na dependência deálcool. O Consumo de Risco é um padrão de consumo de álcool que aumenta orisco de consequências prejudiciais para o consumidor ou para terceiros. OConsumo Nocivo refere-se ao consumo que resulta em consequências para asaúde física e mental. A Dependência de Álcool é um conjunto de fenómenoscomportamentais, cognitivos e fisiológicos, que se desenvolve após repetidosconsumos de álcool. O risco relacionado com o álcool está ligado ao padrão deconsumo e à quantidade de consumos (ver Capítulo 4). Enquanto as pessoascom dependência de álcool são mais susceptíveis de incorrer em elevados níveisde danos, a maior parte destes danos associados ao álcool ocorrem entrepessoas que não são dependentes, quanto mais não seja porque são em muitomaior número que os consumidores. Portanto, a identificação das pessoas queconsomem álcool com vários tipos e graus de risco constitui um grande potencialpara reduzir todos os tipos de danos relacionados com o álcool.

É de grande importância para os programas de rastreio e intervenções breveso facto de que as pessoas que não são dependentes de álcool terem maiorfacilidade em reduzir ou parar o consumo de álcool, com assistência e esforçoapropriados, comparando com as pessoas dependentes. Uma vez desenvolvidaa dependência, suspender o consumo de álcool é mais difícil e pode requerertratamento especializado. A identificação do consumo de álcool entre doentesnos cuidados de saúde primários permite informá-los sobre os riscos do usoexcessivo de álcool. A informação sobre a quantidade e frequência do consumode álcool pode orientar sobre o diagnóstico da actual condição do doente, epode alertar os médicos para a necessidade de aconselhar aqueles cujo consumode álcool pode interferir adversamente com o uso de certas medicações e comoutros aspectos do seu tratamento.

Identificação do consumo de álcool de risco e nocivo

O consumo de álcool de risco e nocivo pode ser identificado de três modos:

Questões de Quantidade/frequência (Q/F), que requerem que os doentesresumam a quantidade de álcool que consomem e a frequência com que bebem,seja num período específico de tempo (por exemplo, uma semana, um mês ouno último ano), seja em termos dos seus padrões de bebida “típicos” ou“usuais”, Figura A1.

A versão completa do AUDIT, com dez itens, foi desenhada para identificaro consumo de álcool de risco e nocivo no contexto dos cuidados de saúdeprimários, Figura A3. O AUDIT é também fácil de pontuar. O classificador deveregistar o número de cada resposta assinalada pelo doente. Todas aspontuações devem depois ser somadas.

AUDIT

Questões 0 1 2 3 4

1. Com que frequência nunca uma vez duas a duas a quatro ouconsome bebidas por mês quatro vezes três vezes mais vezesalcoólicas? ou menos por mês por semana por semana

2. Quando bebe, quantas uma três cinco de sete dezbebidas alcoólicas ou duas ou quatro ou seis a nove ou maisconsome num dia normal?

3. Com que frequência nunca menos de pelo menos pelo menos diariamente consome seis bebidas uma vez uma vez uma vez ou quasealcoólicas ou mais numa por mês por mês por semana diariamenteúnica ocasião?

4. Nos últimos 12 meses, nunca menos de pelo menos pelo menos diariamentecom que frequência se uma vez uma vez uma vez ou quaseapercebeu de que não por mês vez por mês por semana diariamenteconseguia parar de beber bebidas alcoólicas depoisde começar?

5. Nos últimos 12 meses, nunca menos de pelo menos pelo menos diariamentecom que frequência não uma vez uma vez uma vez ou quaseconseguiu cumprir por mês por mês por semana diariamenteas tarefas que habitualmente lhe exigempor ter bebido bebidasalcoólicas?

6. Nos últimos 12 meses, nunca menos de pelo menos pelo menos diariamentecom que frequência uma vez uma vez uma vez ou quaseprecisou de beber por mês por mês por semana diariamentebebidas alcoólicaslogo de manhã para“curar” uma ressaca?

7. Nos últimos 12 meses, nunca menos de pelo menos pelo menos diariamentecom que frequência teve uma vez uma vez uma vez ou quasesentimentos de culpa por mês por mês por semana diariamenteou remorsos por terbebido?

185

Anexos

184

Anexos

Questões 0 1 2 3 4

Com que frequência Nunca Mensal- 2 – 4 vezes 2 – 3 vezes 4 ou maisbebe bebidas alcoólicas? mente ou num mês por semana vezes por

menos semana

Quantas bebidasalcoólicas consome num 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 ou 9 10 ou maisdia típico quando bebe?

Figura A1 Um exemplo de um questionário de Quantidade/Frequência.

Se um doente afirmar que bebe duas a três vezes por semana, e 5 ou 6 bebidasnum dia típico de consumo de álcool, o seu consumo médio é de 2.5 vezes 5.5,o que equivale, aproximadamente, a 14 bebidas por semana.

O AUDIT-C, ou seja, as três primeiras questões do Alcohol Use DisorderIdentification Test (AUDIT), Figura A2. O AUDIT-C é fácil de classificar. Oclassificador deve registar o número de cada resposta assinalada pelo doente.Depois são somadas as pontuações de todas as respostas.

Questionário AUDIT – C e pontuação

Questões 0 1 2 3 4

1. Com que frequência nunca uma vez por duas a quatro duas a três quatro ouconsome bebidas mês ou vezes por vezes por mais vezesque contêm álcool? menos mês semana por semana

2. Quando bebe, uma três ou cinco de sete dez ou quantas bebidas ou duas quatro ou seis a nove maiscontendo álcool consome num dianormal?

3. Com que frequência nunca menos uma vez uma vez diariamenteconsome seis bebidas de uma vez por mês por semana ou quaseou mais numa única por mês diariamenteocasião?

Score máximo é 12 e acima de 4 (maior ou igual a 5) no homem e acima de 3 (maiorou igual a 4) na mulher existe consumo excessivo de álcool. Até esses valorescorresponde a baixo risco.

Figura A2. Audit-C

Níveis de risco e critérios de intervenção

O Quadro A1 resume as intervenções adequadas aos diferentes níveis de risco.

Quadro A1. Intervenções baseadas nos níveis de risco, para serem adaptadas de acordocom as avaliações e directrizes específicas de cada país.

Nível de Risco Critérios Intervenções Papel do CSP

*Qualquer nível de consumo em mulheres grávidas, e em pessoas menores de 16 anos, ou comdoença ou tratamentos incompatíveis com o consumo de álcool. Fonte: Anderson (1996).

187

Anexos

186

Questões 0 1 2 3 4

8. Nos últimos 12 meses, nunca menos de pelo menos pelo menos diariamentecom que frequência não uma vez uma vez uma vez ou quasese lembrou do que por mês vez por mês por semana diariamenteaconteceu na noiteanterior por causa de terbebido?

9. Já alguma vez ficou não sim, mas sim,ferido ou ficou alguém não nos aconteceuferido por você ter últimos nos últimosbebido? 12 meses 12 meses

10. Já alguma vez um não sim, mas sim,familiar, amigo, médico não nos aconteceuou profissional de saúde últimos nos últimosmanifestou preocupação 12 meses 12 mesespelo seu consumo debebidas alcoólicas ousugeriu que deixassede beber?

Pontuação do AUDIT:As perguntas 1 a 8 fornecem respostas numa escala de 0 a 4 pontos; e as respostas às perguntas9 a 10 cotam-se com 0, 2 e 4 pontos. Os resultados expressam-se em valores entre 0 e 40.Figura A3. Audit

Como é que as questões ou os instrumentos de identificação devem seradministrados?Os questionários devem ser administrados como uma entrevista oral ou comoum questionário de auto preenchimento. Um questionário de autopreenchimento é mais rápido, é mais fácil de aplicar, é compatível com aadministração e pontuação por computador, e pode produzir respostas maisprecisas. A aplicação por entrevista permite a clarificação de respostasambíguas, pode ser administrado a doentes com fracas competências de leitura,e permite a iniciação de um aconselhamento breve.

Ainda que os doentes com consumo de risco e nocivo de álcool possam seridentificados em qualquer altura, existem no mínimo quatro situações nas quaisa identificação pode ser realizada:

• Como parte do registo de um novo doente;• Como parte de uma intervenção de rotina;• Antes de prescrever uma medicação que interage com o álcool;• Em resposta a problemas que devem estar relacionados com o álcool.

Anexos

Baixo

De Risco*

Nocivo

Elevado(dependência deálcool)

Consumode Álcool (gramas/semana)

AUDIT-C

AUDIT


AUDIT-C

AUDIT


AUDIT

AUDIT

<280 g/shomens<140 g/smulheres

<5 homens <4 mulheres

<8

280-349 g/shomens140-209 g/smulheres

≥5 homens ≥4 mulheres

8-15

≥350 g/shomens≥210 g/smulheres

16-19Presença dedano

≥20ICD-10criteria

PrevençãoPrimária

ConselhoSimples

Conselhosimples, maisaconselha-mento breve emonitorizaçãocontínua

TratamentoEspecializado

Educação paraa Saúde

Identificação,avaliação,conselho breve

Identificação,avaliação,aconselhamentobreve,seguimento

Identificação,avaliação,referência,seguimento

189

Anexos

188

Quem deve receber educação sobre o álcool?

As pessoas cujo nível de risco é baixo podem beneficiar da informação sobre oconsumo de álcool. Como o uso do álcool da maioria das pessoas varia com otempo, uma pessoa que actualmente consome álcool com baixos níveis de risco,pode aumentar o seu consumo no futuro.

Por outro lado, a publicidade da indústria do álcool e as mensagens dos mediasobre os benefícios do consumo de álcool podem levar as pessoas abstémicasa beberem por razões de saúde, ou fazer com que os consumidores de baixosníveis de álcool passem a beber mais. Por conseguinte, algumas palavras nomomento oportuno ou informação escrita sobre os riscos do consumo de álcoolpodem prevenir no futuro o uso de álcool de risco e nocivo. Os doentes devemtambém ser elogiados pelas suas práticas correntes de baixo-risco e lembradosque, se beberem, devem permanecer dentro destes níveis. A informação sobreo que constitui uma bebida padrão é essencial para entender estes limites (verCapítulo 3). Pode demorar menos de um minuto a comunicar esta informaçãoe a perguntar se o doente tem alguma questão.“Se beber, por favor não consuma mais do que duas bebidas por dia, eassegure-se sempre de evitar beber pelo menos dois dias da semana, mesmoquando bebe quantidades pequenas. É frequentemente útil prestar atenção aonúmero de “bebidas padrão” que consome, ter em mente que uma garrafa decerveja, um copo de vinho, e uma bebida espirituosa, geralmente contêm amesma quantidade de álcool. As pessoas que excedem estes níveis, aumentamas hipóteses de sofrerem de problemas de saúde relacionados com o álcool,como acidentes, lesões, aumento da pressão arterial, doenças do fígado, cancroe doenças cardíacas.”

A quem deve ser prestado o aconselhamento simples?

O aconselhamento breve é apropriado para pessoas cujo nível de consumo é derisco. Este tipo de aconselhamento deve ter os cinco elementos seguintes:

Dar feedback ou retorno ao doente referindo que o seu padrão de consumo deálcool corresponde a consumo de risco. Também deve ser especificado o danoidentificado pelo AUDIT e os sintomas presentes do doente, pondo ênfase nagravidade da situação.

Proporcionar informação sobre os riscos específicos do consumo contínuode álcool em níveis de risco e nocivo.

Permitir que o paciente estabeleça uma meta de modo a alterar ocomportamento de consumo de álcool.

Aconselhar sobre os limitesMuito provavelmente a maioria dos pacientes escolhe uma meta de consumo debaixo risco. De seguida necessitam de concordar em reduzir o seu consumo deálcool para esses “limites de consumo de baixo risco”.

Anexos

Encorajar Os consumidores de risco não são dependentes de álcool e podem maisfacilmente mudar o seu comportamento quanto às bebidas. O profissional desaúde deve motivar o doente repetindo-lhe a necessidade de reduzir o risco eencorajando-o a começar agora.

As seguintes técnicas contribuem para a efectividade do conselho simples:

Ser empático e não julgarOs profissionais de saúde devem reconhecer que os doentes muitas vezes nãoestão conscientes dos riscos do consumo de álcool e não devem ser culpadospelo seu desconhecimento. Visto que o consumo de risco geralmente não é umacondição permanente, mas um padrão que muitas pessoas ocasionalmentepodem utilizar durante um determinado período de tempo, o médico devesentir-se confortável em aceitar essa pessoa sem julgar o seu actualcomportamento de consumo de álcool. Recorde-se que os doentes respondemmelhor se verificarem preocupação por parte do profissional, e se houveraconselhamento no sentido da mudança. O julgar pode ter um efeitocontraproducente face ao conselho emitido, e quem o dá pode ser rejeitado.

Ser directivoOs profissionais de saúde têm uma autoridade especial devido aos seusconhecimentos e formação. Os doentes normalmente respeitam-nos por estesconhecimentos. Para beneficiarem desta vantagem os profissionais devem serclaros e objectivos quando comunicam aos doentes que estes estão a beberacima dos limites. Os doentes reconhecem que há uma sincera preocupaçãocom a sua saúde e que esse facto justifica os conselhos bem fundamentadospara interromper ou suspender o consumo de álcool.

Evitar a negaçãoAlgumas vezes os doentes não estão prontos a mudar o seu comportamento deingestão de álcool. Alguns doentes podem negar que bebem demasiado e assimresistir a qualquer sugestão de que devem reduzir o consumo. Para ajudar osdoentes que ainda não estão preparados para mudar, devemos estar seguros deque falamos com firmeza sem sermos confrontativos. Evite ameaçar ou utilizarpalavras pejorativas como “alcoólico”, em vez disso motive o doente dando-lheinformação e expressando preocupação. Se os resultados do rastreio indicamum nível elevado de consumo ou um problema relacionado com o álcool, utilizeessa informação para pedir ao doente que explique a discrepância entre o queo profissional de saúde diz e a sua própria percepção da situação. Então, estaránuma posição de sugerir que a forma como o utente percepciona o problemapode não ser a mais adequada e o próprio estar mais receptivo a aceitar umaoutra perspectiva do problema e ficar menos resistente à possibilidade dereduzir os seus consumos.

191

Existem três elementos essenciais do aconselhamento breve:

Dar conselhos brevesUma boa forma de começar o aconselhamento breve é seguir os mesmosprocedimentos descritos anteriormente para o conselho simples para iniciar umadiscussão sobre o álcool. Neste caso o doente é informado de que os resultadosdo rastreio indicam um consumo actual de álcool nocivo. Os prejuízos específicos(identificados a partir do AUDIT e dos sintomas do doente) devem ser realçados,e a gravidade da situação enfatizada.

Avaliação e adaptação do aconselhamento à Fase de Mudança As fases de mudança representam um processo que descreve como as pessoaspensam sobre, iniciam e mantêm um novo padrão de comportamento saudável.As cinco fases resumidas na Caixa A1 correspondem a um elemento específicoda intervenção breve. Um dos modos mais simples de avaliar a prontidão de umdoente para a mudança do seu comportamento de ingestão de álcool é utilizar“A Régua da Prontidão”, na qual é pedido ao do ente que classifique numa escalade 1 a 10, “Quão importante é para si mudar o seu padrão de consumo deálcool?” (em que o 1 significa não importante e 10 muito importante).

Não Importante Muito Importante

Pré-contemplação Contemplação Actores

Os doentes que se encontram no extremo inferior da escala são identificadoscomo pré-contemplativos. Todos aqueles que se posicionam no meio da escala(4-6) estão em contemplação, e por último todos os que estão no extremosuperior da escala (7-10) devem ser considerados prontos para agirem, daí adesignação de acção. Se o doente está na fase de pré-contemplação, então asessão de aconselhamento deve-se focar mais no feedback de modo a motivaro doente para passar à acção. Caso o doente esteja a pensar sobre passar àacção mas ainda ambivalente (etapa de contemplação), a ênfase deve recair nosbenefícios de passar à acção, nos riscos de atrasar a decisão, e como dar osprimeiros passos. Se o doente já se sente preparado para agir, então o médicodeve-se focar mais no estabelecimento de objectivos com o doente e emassegurar que este se compromete a diminuir os níveis de consumo de álcool.

Anexos

190

Facilitar Uma vez que o objectivo de proporcionar um conselho simples é facilitar aalteração do comportamento do doente, é essencial que o mesmo participeactivamente no processo. Não é suficiente dizer apenas ao doente o que devefazer, é mais efectivo fazer com que participe num processo de tomada dedecisões conjuntas. Isto significa questionar sobre as razões do consumo esalientar os benefícios pessoais que se podem obter por não beber ou beberdentro de níveis de baixo risco. É de importância crítica que o doente opte poruma meta de consumo de baixo risco ou de deixar de consumir e que, no finaldeste processo, aceite tentar alcançar o objectivo.

SeguimentoO seguimento periódico de cada doente é essencial para a prática clínica sólida.Uma vez que os indivíduos que têm consumos de álcool de risco não têm aindahistória de danos causados pelo álcool, o seu seguimento nem sempre requerserviços urgentes e/ou dispendiosos. Contudo, o seguimento deve serprogramado conforme o grau de risco percepcionado, para assegurar que odoente possa alcançar as suas metas. Se um doente está a ser bem-sucedido,deve ser proporcionado um forte encorajamento, caso contrário, o profissionalde saúde deve considerar o aconselhamento breve ou referenciar o doente parauma avaliação de diagnóstico.

Quais os doentes indicados para o Aconselhamento Breve?

Estão indicados os doentes cujo nível de risco seja nocivo. O objectivo doaconselhamento breve é reduzir o risco de danos resultantes de um consumoexcessivo de álcool. Como o doente pode já ter experimentado danos, oaconselhamento breve inclui a obrigação de informar o doente que esta acçãoé necessária para prevenir problemas de saúde relacionados com o álcool.

O aconselhamento breve é um processo sistemático directivo que se baseianuma rápida avaliação, rápido envolvimento do doente e implementaçãoimediata de estratégias de mudança. Difere do aconselhamento simples vistoque a meta é proporcionar ferramentas ao doentes que levem à mudança dasatitudes básicas e gerir uma variedade de problemas subjacentes. Ainda que oaconselhamento breve utilize os mesmos elementos básicos do aconselhamentosimples, o seu objectivo requer mais conteúdo e, portanto, mais tempo do queo conselho simples. Além disso, os profissionais de saúde que se comprometemem tal aconselhamento beneficiariam de formação em escuta empática e naentrevista motivacional. Tal como o conselho simples, o objectivo doaconselhamento breve é reduzir o risco de danos resultantes do consumoexcessivo de álcool. Como o doente pode já ter experimentado algum tipo dedano, existe ainda uma obrigação de informá-lo de que esta intervenção énecessária para prevenir problemas de natureza médica associados ao álcool.

Anexos


Composite


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193

Anexos

192

Caixa A1 As fases de mudança e os elementos da intervenção breveassociados

Elementos da intervenção Fase Definição breve que devem ser

enfatizados

SeguimentoDesde o início do processo que se deve integrar no plano de aconselhamentobreve a manutenção de estratégias para proporcionar apoio, feedback, eassistência no processo de estabelecimento, atingimento e manutenção demetas realistas. Isto inclui ajudar o doente a identificar factores de recaídasque podem pôr em causa a continuidade do processo. Posto que os doentes a

Anexos

Pré-contemplação O consumidor de risco ounocivo de álcool nãoconsidera mudar numfuturo próximo, e podenão conhecer as actuaisou potenciaisconsequências damanutenção do consumonos níveis actuais

Feedback acerca dosresultados do rastreio eInformação acerca dos danoscausados pelo consumo deálcool

Contemplação O consumidor pode estarconsciente dasconsequências doconsumo mas estáambivalente no queconcerne à mudança

Enfatizar os benefícios damudança, dar Informaçãoacerca dos problemasrelacionados com o álcool, osriscos em protelar a mudança,e discutir a forma de escolhade um objectivo

quem é prestado o aconselhamento breve têm actualmente danos relacionadoscom o álcool, torna-se essencial a monitorização periódica adaptada ao grau derisco durante e, por um período de tempo, após as sessões de aconselhamento.Se o doente não demonstra progressos, deve ser passado para o nível seguintede intervenção, ou seja, deve ser referenciado, se possível, para tratamentoespecializado. Se tal tratamento não estiver disponível, pode ser necessáriomanter uma monitorização e aconselhamento continuados.

Quem deve ser referenciado por dependência de álcool?

Os doentes que pontuam 20 ou mais no AUDIT (embora isto possa ocorrer compontuações mais baixas) provavelmente requerem um diagnóstico e umtratamento especializado para a dependência de álcool. Porém, deve serlembrado que o AUDIT não é um instrumento de diagnóstico, e portanto não éseguro concluir (ou informar o doente) que a dependência de álcool foiformalmente diagnosticada. Além disso, certas pessoas que pontuam abaixo de20 no AUDIT, mas que não são indicadas para o conselho simples ouaconselhamento breve, devem ser referenciadas para os cuidados maisdiferenciados. Estes podem incluir: pessoas com suspeitas fortes de terem umasíndrome de dependência alcoólica; pessoas com antecedentes de dependênciade álcool ou drogas (sugerido por um tratamento anterior) ou lesão hepática;pessoas com antecedentes psiquiátricos; pessoas que não conseguiram atingiras suas metas apesar de se ter prolongado o aconselhamento breve.

Proporcionar encaminhamento para o diagnóstico e tratamento O objectivo de referenciar um doente deverá ser assegurar que ele sejaacompanhado por um especialista nesta matéria para um diagnóstico maispreciso e, se necessário, tratamento. Enquanto a maioria dos doentes sabe aquantidade de álcool que bebe, muitos resistem em tomar uma acção imediatano sentido da mudança. As razões para tal resistência incluem: não terconsciência de que o seu nível de consumo é excessivo; não ter feito a ligaçãoentre o consumo e os problemas que apresenta; não querer desistir dosbenefícios de beber; admitir a sua condição para si mesmo e para os outros; enão querer despender o tempo e esforço requeridos pelo tratamento. Aefectividade do processo de referenciação depende possivelmente dacombinação da firmeza do médico e do grau em que cada doente pode resolvertais factores de resistência. Uma forma modificada do conselho simples é útilpara fazer uma referenciação, usando feedback, conselho, responsabilização,informação, encorajamento, e seguimento.

Feedback

Ao informar sobre os resultados do teste de rastreio do AUDIT deve deixar-seclaro que o nível de consumo de álcool do doente excede em muito os limitesde baixo risco, que os problemas específicos relacionados com o álcool já estãopresentes, e que existem sinais da possível presença da síndrome dedependência de álcool. Pode ser útil enfatizar que tal consumo é perigoso para

Preparação O consumidor já decidiumudar e planeia passar àacção

Discutir como escolher umObjectivo, Aconselhar eEncorajar

Acção O consumidor começou areduzir o consumo ouparou mesmo de bebermas a mudança ainda nãose tornou permanente

Rever o aconselhamento,Encorajar

Manutenção O consumidor encontra-seem níveis de consumomoderados ou mesmo emabstinência de formarelativamente permanente

Encorajar

195

Agradecimentos

Este documento foi elaborado pelos autores a favor da Rede Phepa. Os autorestambém desejam agradecer o apoio e contributos no documento dos outrosparceiros e especialistas do projecto Phepa.

Membros da Rede Phepa

194

a saúde do paciente, e potencialmente nocivo para as pessoas que sãoimportantes para ele e para outros. Uma discussão franca sobre se o doentealguma vez tentou, sem sucesso, reduzir ou suspender o consumo pode levá--lo a entender que pode ser necessária ajuda para mudar.

ConselhoO profissional de saúde deve passar a mensagem clara que se está peranteuma doença médica grave e o doente deve consultar um especialista na áreapara um diagnóstico concreto e um possível tratamento. Deve ser evocada aprovável ligação do consumo de álcool às condições médicas actuais, devendotambém ser discutido o risco futuro de desenvolver problemas de saúde esociais.

ResponsabilidadeÉ importante levar o doente a lidar com esta situação através da consulta de umespecialista na área e seguimento das suas recomendações. Se o doente estiverdisposto devem ser dados informação e encorajamento. Se o doente mostrarresistência, pode ser necessária uma nova consulta para permitir que ele tenhatempo para reflectir.

Informação Os doentes que não tenham procurado tratamento previamente para os seusproblemas com o álcool podem precisar de informação sobre o que estáenvolvido. Depois de saberem o tipo de abordagem e tratamento que irãoreceber (ver Capítulo 9), os doentes provavelmente estarão mais receptivos atomar a decisão de assumir o tratamento.

EncorajamentoOs doentes nesta situação provavelmente beneficiam das palavras de apoio eestímulo. Deve-lhes ser dito que o tratamento para a dependência de álcool éem geral eficaz, mas que para tal é preciso um esforço considerável da suaparte.

SeguimentoApós o tratamento dos problemas do álcool deve ser feito um seguimento dosdoentes, da mesma forma que um médico dos cuidados primários seguiriadoentes tratados por outro especialista. Isto é particularmente importanteporque a síndroma de dependência alcoólica é uma doença crónica comagudizações, neste caso as recaídas. A monitorização periódica e o apoio podemajudar o doente a resistir às recaídas ou a controlar o seu curso se ocorrerem.

Anexos

PARCEIROS

Rolande James AndersonThe Irish College of General Practitioners(Ireland)

Sverre Barfod The Alcohol Group, Central Research Unitof General Practice (Denmark)

Preben Bendtsen Department of Health and Society, Social Medicine and Public Health Science,Linköping University, (Sweden)

Antoni Gual Alcohology Unit of the Hospital Clínic,(Spain)

Nick Heather School of Psychology & Sport Sciences, Northumbria University, (England)

Annemarie HuibertsNetherlands Institute of HealthPromotion and Disease Prevention(Netherlands)

Philippe Michaud Programme “Boire Moins c’est Mieux”France

Leo Pas Scientific Society of Flemish General Practitioners (WVVH) (Belgium)

Cristina Ribeiro GomesMinistério da Saúde (Portugal)

Emanuele ScafatoInstituto Superiore Di Sanita, Scientific Governmental Research Organization(Italy)

Kaija Seppä University of Tampere, Medical School(Finland)

Michael Smolka University of Heidelberg; CentralInstitute of Mental Health, Department ofAddictive Behaviour and Addiction Medicine(Germany)

OBSERVADORES

Alexander Kantchelov National Centre for Addictions (Bulgaria)

Marko Kolsek Department of Family Medicine(Slovenia)

Jerzy Mellibruda State Agency for the Prevention ofAlcohol Related Problems (Poland)

Eleonóra Sineger Hungarian Association of Addictologists(Hungary)

Hana Sovinova National Institute of Public Health (Czech Republic)

196

EXPERTS

Mauri AaltoNational Public Health Institute (Finland)

Peter AndersonPublic health consultant (United Kingdon)

Mats Berglund University Hospital MAS (Sweden)

João BredaDirecção Geral da Saúde (Portugal)

Jonathan Chick Royal Edinburgh Hospital (UnitedKingdom)

Joan Colom Program on Substance Abuse, HealthDepartment Government of Catalonia(Spain)

Bart GarmynScientific Society of Flemish General Practitioners (WVVH) (Belgium)

Isidore S. ObotDepartment of Mental Health andSubstance Dependence (WHO)

Lidia Segura Program on Substance Abuse, HealthDepartment Government of Catalonia(Spain).

Álcool e cuidados de saúde primários.pdf

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