TEMA 3 – AGUDEZA VISUAL

Definición de agudeza visual

Es la capacidad para discriminar detalles finos de un objeto en el CV Es la inversa del ángulo desde el cual los objetos son contemplados Evalúa la función macular e informa de:

- Precisión del enfoque retiniano - Integridad de los elementos neurológicos del ojo

- Capacidad interpretativa del cerebro

AV = 1/MAR (máximo ángulo de resolución) AV unidad = 1/1’

Propósito de la medida de la AV

Prescripción y refracción óptica: Al comparar la AV sin corrección con la AV con corrección se determina la necesidad de prescribir la corrección (lejos, cerca o ambas)

Medida de la salud ocular: - Diferentes patologías pueden causar pérdida de AV - La AV se utiliza para verificar el éxito de un cierto tratamiento y/o la necesidad de modificarlo o suspenderlo. Ej. Cirugía de cataratas, patología macular, terapia visual para la ambliopía…

AV normal:

- El valor aceptado como AV normal es 20/20 pies, 6/6 metros,1,0(decimal) o 100% -Todos los pacientes deben ver tener AV unidad. Si no es así, sospechar de: ambliopía, patología, aberraciones ópticas, …

Factores que afectan a la AV 1. Factores físicos

Errores refractivos: - Es el factor más claro de disminución de AV

- Depende de cuantía de ametropía, tipo, profundidad de foco, acomodación… - Podemos predecir la ametropía en función de la AV (sólo para miopía) con la fórmula de Yves Legrand

Ametropía = 0,25/AV (decimal) Ej: si AV = 0,1 => Rx = -2,50 AV

Luminancia - La AV aumenta con el logaritmo de la intensidad de iluminación del test

cuando son figuras negras sobre fondo blanco. - La AV aumenta lentamente hasta 100 pie-lamberts y por encima no varía - La AV disminuye si la luminancia se reduce a 5 pie-lamberts

Luminancia PIE -LAMBERTS

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Contraste - La AV aumenta rápidamente cuando aumenta el contraste - Para contrastes entre el 30 y 100%, el aumento es menor - El nivel mínimo de contraste aceptable está entre el 80-90%

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AV % contraste

Color - La longitud de onda que ilumina los optotipos influye en la AV

- La AV es mayor si los optotipos se iluminan con luz amarilla (en ojo emétrope) - Los ojos miopes están enfocados para luz roja (ojos largos) - Los ojos hipermétropes están enfocados para luz verde (ojos cortos)

Tiempo de exposición

- Cuanto mayor es el tiempo de exposición al optotipo, mayor es la AV (¿?)

Distancia de los optotipos - El paciente debe estar a la distancia a la cuál se ha diseñado el optotipo

Características de los Optotipos En la AV influye:

- Direccionalidad de los rasgos (percibimos mejor rasgos verticales que horizontales) - Si la presentación es aislada o agrupada (Ej. amblíopes les cuesta más si agrupada) - Número y distancia entre los caracteres de cada línea

2. Factores fisiológicos

Espaciado entre los fotorreceptores - Entre los 8-10º centrales la AV está limitada por la separación entre los conos retinianos. - A partir de los 10º centrales, la AV está limitada por la separación de las células ganglionares. - A mayor nº de conos por unidad de superficie, mayor es la AV

AV Excentricidad retiniana

- Sólo en el centro de la fóvea se alcanza la máxima AV - A 1º de la fóvea la AV se reduce al 60% (fijación excéntrica) - A 10º de la fóvea la AV es de 0,2 y a 20º de 0,1

- Conos

Sensibles al color Pequeño tamaño => gran resolución Necesitan cierta intensidad de luz para actuar Temporal Nasal

EXCENTRICIDAD RETINIANA

Visión fotópica

- Bastones No sensibles al color Visión poco nítida Muy sensibles a la luz Visión escotópica

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- Hay 150.000 conos/ en el centro de la f mm2

Disminuye su densidad rápidamente a 10º de la fóvea En la fóvea no hay bastones, su densidad máxima está

a 20º En condiciones escotópicas, la AV está determinada por

los bastones, que al estar a varios grados foveolares la AV decrece

DE

NS

IDA

D F

R (M

ILE

S/m

m2)

EXCENTRICIDAD RETINIANA

Tamaño pupilar - Pupilas < 2 mm. la AV disminuye porque entra en juego la difracción - Pupilas > 5 mm. entra en juego la aberración esférica - Pupila ideal entre 2 y 5 mm.

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Motricidad ocular - La AV depende de la precisión de los movimientos oculares - A mayor precisión en los movimientos => mayor estabilidad en la imagen => mayor AV

Edad - La AV se adquiere con el tiempo - En el nacimiento es mínima - Es máxima entre los 10 y 20 años - Se mantiene estable entre los 30 y 40 años - Decrece lentamente a partir de los 40-45 años

Monocularidad / binocularidad AV binocular > AV monocular entre un 5-10%

Medicamentos y enfermedades - Algunos medicamentos modifican la AV: midriaticos, mióticos, barbitúricos…

Enfermedades oculares/sistémicas (generales) - Alteraciones oculares: Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE), Neuropatía Óptica Isquémica

Anterior (NOIA), cataratas… - Enfermedades sistémicas: Diabetes Mellitus (DM), Hipertensión Arterial (HTA), Hipercolesterolemia…

3. Factores psicológicos

Experiencias pasadas con la prueba La repetición de un test hace que se pueda aprender

Fatiga o aburrimiento Hace disminuir la atención y el rendimiento (Ej. niños)

Motivación Si falta de motivación, bajo rendimiento

Tipos de medida de la AV 1. Clasificación según su concepto 1.1. Mínimo visible o detección - Es el diámetro aparente del punto más pequeño reconocido sobre un fondo uniformemente iluminado - El umbral mínimo es de 0.5 a 1” (línea negra sobre un fondo blanco) 1.2. Mínimo separable o resoluble

DIFRACCIÓN

PUPILAS < 2 mm.

PUPILAS > 5 mm.

ABERRACIÓN ESFÉRICA

- Separación angular mínima entre dos objetos - Umbral mínimo de 30-60 “ (separación entre dos líneas negras sobre un fondo blanco) MAR (Mínimo Ángulo de Resolución en mínutos de arco): MAR = 1/AV - Para que dos puntos se vean separados se han de impresionar dos conos separados por otro no

impresionado. El mínimo separable o MAR es el diámetro de un cono foveal 1.3. Poder de alineamiento o Agudeza de Vernier - Es la habilidad para detectar mínimas diferencias de alineamiento de una recta. - El umbral mínimo es de 2 a 10” (mejor umbral cuando las líneas son verticales)

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2. Según las condiciones de iluminación

AV fotópica: buena iluminación AV mesotópica: iluminación media AV escotópica: baja iluminación

3. Según nº y disposición de los optotipos

AV angular: un solo optotipo (una letra) AV morfoscópica: optotipos en línea

4. Según la zona de la retina explorada

AV central: foveal y parafoveal AV periférica

5. Según la corrección

AV bruta o espontánea: sin corrección AV corregida

6. Según la distancia del test

AV lejos: a más de 6 m (20 pies) AV cerca: 25-40 cm

7. Según la intervención del sujeto

AV objetiva: sin intervención AV subjetiva: con intervención

Notación de la Agudeza Visual 1. Agudeza Visual de lejos 1.1. Agudeza Snellen - Es un quebrado donde el numerador es la distancia de realización del test y el denominador es la distancia a la cuál el carácter más pequeño leído subtiende 5´o distancia a la que el paciente debería verlo si tuviera AV unidad. - Se expresa en ángulos métricos o en pies (6m = 20 pies)

DETECCIÓN RESOLUCIÓN A. VERNIER

AV = Distancia realización test Distancia carácter más pequeño leído subtiende 5 minutos de arco Ej. AV 1.0 = 6/6 = 20/20. Significa que el test está a 6 m y que el carácter más pequeño leído subtiende 5´a 6 m. Ej. AV 6/12 = 20/40. Significa que el test está a 6m. y el carácter más pequeño leído subtiende 5´a 12 m.

INTERPRETACIONES EN LA NOTACIÓN DE AV SNELLEN Ej. AV 6/10 Significa que:

1. El test está a 6m. y el carácter más pequeño leído subtiende 5´a 10m. 2. Deberíamos alejar el optotipo a 10m. para que subtendiera 5´. 3. El paciente ve a 6m. lo que debería ver a 10m. 4. Un paciente con AV unidad debería leer esa línea a 10m.

Si un paciente tiene AV 0,8 a 20 pies ¿cúal es el MAR? AV = 20/MAR => 0,8 = 20 / MAR => MAR = 20 / 0,8 = 16’

Pasar 20/200 pies a metros mxxx

6020

2006620020

==>==>=

6 AV=6/10

1.2. Agudeza Visual Decimal - Es el resultado de la fracción de Snellen. Ej. AV 6/12 = 0.5 1.3. Agudeza Visual Porcentual - Se multiplica por 100 la decimal

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1.4. Mínimo Ángulo de Resolución - Expresa la AV en mínutos de Arco - Indica el tamaño angular del mínimo detalle que el paciente es capaz de resolver en el optotipo AV = 1/MAR; MAR = 1/AV Ej. Para AV 20/20, AV = 1/MAR; MAR = /AV = 1´ Para AV 20/40, MAR = 1/AV = 2´

El tamaño de cada trazo subtiende 1’ de arco (tamaño mínimo visible) El optotipo total subtiende 5’

AV = 1/MAR (máximo ángulo de resolución) AV unidad = 1/1’

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1´ 5´

2. Agudeza Visual de Cerca 2.1. Unidades Métricas

- Expresa la distancia en metros a la que la letra subtiende 5’ - Es el demonimador de la fracción de Snellen - Tamaño de la letra del periódico aproximadamente es 1M

Ejemplo: lee 2M a 40 cm => subtiende 5’ a 2 m

Si se pasa a Snellen 2,010020210020

24,0

===>==>= MxxM

m

2.2. Sistema de Puntos - Utilizado por imprentas, procesadores de texto, periódicos... - 1 punto = 0,35 mm - Letra de periódico ≈ 8 puntos ≈ 1M 2.3. Notación Jaeger - Indica tamaño de letra con una J seguida de un nº - Consiste en 20 tamaños de letra - Clasificados de J1 a J20 (J1 es 20/20, J6 es 20/50...) - Desventajas: - Incremento arbitrario entre líneas

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- No hay convenio sobre esta notación

2.3. Equivalente en Snellen: Misma base que AV Snellen para lejos: - Carácter subtiende 5´ y cada una de las partes 1´ - AV = Distancia realización test Distancia carácter más pequeño leído subtiende 5´ - Para AV unidad: Si a 6 m tamaño letra es 8.7 mm, a 40 cm será de 0.58 mm - Se expresa en metros o en pies - Letra 1M a 40 cm. ≈ AV 20/50 (0,4 escala decimal) - Si no se presenta a 40 cm → anotar distancia junto a AV CONCLUSIONES - No existe estandarización internacional para la AV cerca - Escalas más recomendadas: métrica y puntos (indicando distancia de presentación del test) - Escala Snellen reducida no indica tamaño ni distancia al test - Notación Jaeger se desaconseja para medir AV cerca - Últimamente se está incorporando uso escalas logarítmicas Medida de la Agudeza Visual. Optotipos - Son figuras o símbolos destinados a determinar la AV - Son de tamaño decreciente - La figura está compuesta por rasgos cada uno de los cuales subtiende un ángulo determinado a una distancia dada - Optotipos más populares son los de Snellen: cada letra puede inscribirse en un cuadro cinco veces > que el grosor de la línea con la que está trazada - Mínimo discriminable: se mide con optotipo cuyo rasgos subtienden 1´ y el optotipo completo 5´

Características de un buen optotipo 1. Caracteres de igual legibilidad o discriminación 2. Dificultad de las tareas equivalente en cada línea (mismo nº de letras con mismo espacio entre letras) 3. Cambios entre cada línea constantes

Diseño de Optotipos 1. Optotipos de Snellen

El original presenta 7 niveles diferentes de letras Sólo presenta una letra en el nivel de AV mínima Incrementa una letra por línea hasta alcanzar 7 en AV 1.0 Progresión aritmética AV (pies): 20/200, 20/100, 20/70, 20/50, 20/40, 20/30 y 20/20

Desventajas - Progresión no escalonada (de AV 0,6 pasa a AV 1,0) - Nº caracteres no constante en cada línea

2. Escala Logarítmica (Principio de Bailey-Lovie)

Progresión logarítmica en el tamaño de las letras: Cada línea es 0,1 unidades logarítmicas > que la línea previa

Mismo nº de letras en cada nivel de AV Espacio entre letras y filas = al tamaño de letra Optotipos igualmente legibles en cada nivel

Familias de letras Sloan: C,D,H,K,N,O,R,S,V,Z Familia letras British: D,E,F,H,N,P,R,U,V,Z Ventajas

- Más precisa que escala Snellen o similares

SNELLEN BAILEY-LOVIE

Optotipos usados en pediatría

De 0 a 2 años o Evaluación informal (detectan ambliopías)

- Alternancia con prisma vertical Vt - Mantenimiento de la fijación - Resistencia a la oclusión

o Test de resolución - Nistagsmus Optocinético (NOC) - Potenciales evocados - Preferencia de mirada

De 2 a 3 años

o Test de detección - Dot Visual Acuity Test

De 3 a 5 años o Test de reconocimiento

- Broken Wheel - Lighthouse - E de Snellen (Tumbling E)

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Alternancia con prisma Vertical Objetivo

Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopía) Se basa en que niño prefiere fijar con ojo dominante Se realiza en pacientes estrábicos o sospecha de ambliopía Sólo detecta ambliopías profundas

Técnica 1. Prisma Vt de 10 ∆ delante de uno de los ojos 2. Mostrar objeto llamativo (juguete o luz). Si no existe supresión profunda ve dos imágenes 3. Observar alternancia de la fijación Mantenimiento de la fijación Objetivo

Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopía) Basado en la preferencia de la fijación con ojo dominante

Técnica 1. Colocar septum en plano medio (separar los CV de cada ojo) 2. Presentar objeto llamativo en CV del OD 3. Mover objeto sentido Hz hasta pasar línea media 4.Observar si fija con OI o gira cabeza para fijar con OD. Sospechar de AV de OI reducida respecto a OD si gira cabeza Resistencia a la Oclusión Objetivo

Detectar diferencia de AV entre AO (ambliopía) Basado en preferencia de fijación con ojo dominante Al tapar ojo ambliope mostrará descontento

Técnica 1. Ocluir un ojo y otro y observar respuesta del niño Tres tipos de respuesta: 1. Niño llora o intenta retirar oclusor → sospechar ambliopía 2. Permite oclusión OD y OI → No conclusión fiable 3. Resistencia de AO por igual → No conclusión fiable Nistagmus Optocinético (NOC) Objetivo

El NOC es una respuesta involuntaria del sistema visual Se presentan franjas blancas y negras en movimiento (tambor) Test poco sensible: franjas tambores muy grandes. Niño debería tener AV< 0,02 para no producir NOC

Técnica Rotar tambor y observar si produce nistagmus. Si NOC → Niño puede resolver las franjas

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Preferencia de Mirada Objetivo

Cuantificar AV Base: niños miran aquellos objetos que más llaman su atención Tablas de color gris con agujero central

- A un lado franjas sinusoidales (blancas y negras) - En el otro lado nada Técnica 1. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 2. Colocar tablas de mayor a menor tamaño 3. Presentar 1ª tabla (Distancia de 38, 55 u 84 cm) 4. Mirar a través de agujero central y observar si fija las franjas AV → Última tabla que fija franjas 2 de 3 veces presentada

Dot Visual Acuity Test Objetivo

Cuantificar AV Base: Detección de un punto negro sobre fondo blanco Tambor blanco retroiluminado con puntos negros de ≠ tamaños Puntos equivalen a AV entre 20/20 y 20/800

Técnica 1. Colocar niño a distancia del cordón incluido en el test 2. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 3. Decirle al niño que “mate la mosca con el dedo” AV → Punto anterior al que comete 2 fallos seguidos

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Broken Wheel Objetivo

Cuantificar AV Base: asemejar C de Landolt con ruedas de un coche Para cada nivel de AV existen 2 coches:

- Uno con ruedas rotas - Otro con las ruedas completas Técnica 1. Ocluir ojo que no es evaluado 2. Mostrar tarjetas a 3 m de distancia 3. Pedir que identifique coche con “ruedas rotas” AV → Última tarjeta que es capaz de responder 4 de 4 presentaciones NOTA: Si respuesta del niño fiable, no mostrar 4 veces

Test de Lighthouse Objetivo

Cuantificar AV Utiliza dibujos equivalente a AV Snellen Para cada nivel de AV existen 3 tarjetas con 1 dibujo cada una AV calibrada para 6 m y test a 3 m (AV real = AV a 3 m/2)

Técnica 1. Ocluir ojo que no va a ser evaluado 2. Mostrar las 3 tarjetas (1 a 1) a 3 m de distancia 3. Pedir que nombre el dibujo que ve AV → Último nivel en el que fue capaz de responder a los 3 dibujos Al tomar la AV a niños hay que tener en cuenta:

El test a utilizar depende de la edad y nivel de desarrollo del niño Niños mantienen la atención poco tiempo→ RAPIDEZ EN LA TOMA DE AV 1º Tomar AV del peor ojo Es importante que AV sean = en AO

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Optotipos utilizados en Baja Visión BAJA VISIÓN

Pérdida de función visual bilateral para una determinada tarea CIEGO LEGAL

Estado visual en el cual el campo visual está reducido a 20º o menos, o la AV está reducida a niveles inferiores a 1/10.

Son las características para poder afiliarse a la ONCE.

Optotipos convencionales no válidos para pacientes con BV: 1. Letra más grande del optotipo (AV: 0,05) es pequeña para ellos 2. Progresión entre líneas no escalonada (pasa de AV 0,1 a 0,2) 3. Nº de caracteres no constante en cada nivel de agudeza

Test específicos lejos: 1. Optotipo de Feinbloom: - Cuaderno de láminas con números impresos (AV 20/20 a 20/2800) - Permite presentarlo a ≠ distancias 2. Test de lighthouse: Utiliza letras en vez de números 3. Optotipo Log Mar de Bailey- Lovie

Test cerca: suele utilizarse el sistema métrico

OPTOTIPO DE FEINBLOOM

Evitar medida “cuenta dedos” (CD): - psicológicamente es mejor leer alguna letra - medida poco reproducible - conversión a sistema decimal: AV(decimal) = CD(m)/60 Ejemplo: si CD a 2 m. AV = 0.033

Si no ve letras del optotipo (ni siquiera acercándose): - Comprobar si percibe “ movimiento de la mano “(MM)

En caso negativo: - Comprobar si percibe “ localización de luz “ (LL) - Si percibe LL, detecta luz y su localización

En caso negativo: - Comprobar si tiene “ percepción de luz “ (PL) - Si tiene PL, habilidad de detectar presencia/ausencia de luz, pero no su localización

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Si la AV es inferior a la esperada… Puede se debida a: 1. Falta de transparencia de los medios: Ej. cataratas, leucoma corneal ... 2. Ambliopía 3. Patología (Nervio Óptico o Mácula)

CATARATAS

DMAE

Test adicionales 1. Fotostress Test

Diferencia entre alteración de NO o mácula Basado en blanqueamiento de FR maculares ante la luz Si pb.de FR maculares, lenta recuperación al deslumbramiento

2. Test con filtro de densidad neutra

Diferencia entre patología y ambliopía Ojos normales: ↓ gradual de AV cuando ↑ densidad filtro Ojos amblíopes: ↓ gradual de AV cuando ↑ densidad filtro Patología del NO: ↓ drástica de AV cuando ↑ densidad filtro

3. Agujero Estenopeico

Diferencia entre error Rx sin corregir o patología Se toma AV con AE si AV < 20/20 AV máxima = ∅ pupilar 2 mm. Pupilas < 2 mm. → Difracción Pupilas > 5 mm. → Aberración esférica El AE tiene un ∅ de 2 mm.

Si AV mejora con AE puede ser por:

1. Error Rx sin corregir 2. Irregularidad en medios: queratocono...

Si AV no mejora con AE → patología o ambliopía !!

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4. Electrorretinografía (ERG) Registra respuesta de retina a un intenso destello de luz Se coloca un electrodo en córnea y otro en la frente del paciente La respuesta del ERG es dominada por los bastones:

Es normal en distrofias maculares (conos) Confirma dx cuando se sospecha de anomalía de los bastones (Ej. retinosis pigmentaria)

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5. Potenciales Visuales Evocados (PEV)

Registra respuesta cerebral (córtex) a una estimulación sensorial Electrodos en cabeza y observación de franjas sinusoidales Se utiliza en niños < de 1 año para cuantificar la AV Franjas más pequeñas que den respuesta cortical → AV

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