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Agenda de integração em DST, Aids e Hepatites Virais 13 de maio de 2011 Hepatoaids – São Paulo Ronaldo Hallal Departamento de DST, ais e Hepatites Virais Secretaria de Vigilância em Saúde

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Agenda de integraçãoem DST, Aids e Hepatites Virais

13 de maio de 2011Hepatoaids – São Paulo

Ronaldo HallalDepartamento de DST, ais e Hepatites Virais

Secretaria de Vigilância em Saúde

Page 2: Agenda de integração em DST, Aids e Hepatites Virais 13 de maio de 2011 Hepatoaids – São Paulo Ronaldo Hallal Departamento de DST, ais e Hepatites Virais

Aumento de investimento em Hepatites Virais2010 - 2011

RECURSO GLOBAL DAS HEPATITES EM R$ MILHÕES– EXERCÍCIOS 2010 e 2011

  Incremento2010

2011

Orçamento global das hepatites virais

19,49% R$ 469 R$ 560

Pagamento de procedimentos para diagnostico laboratorial

das hepatites virais virais6,60% R$ 181 R$ 193. *

Testes para quantificação da carga viral do VHB

 157,26%R$ 4 (para atender 16

laboratórios)R$ 10 (para atender 38

laboratórios)

Aquisição de Testes rápidos para a triagem das hepatites B

e C- 0,00 R$ 9

Aquisição de medicamentos** 2,70% R$ 242 R$248

Imunização (vacina para hepatite B)

162,99%  R$ 41 (33 milhões de dose)

R$ 109 (87 milhões de dose)

(*) VALOR ESTIMADO COM BASE NA TAXA DE INCREMENTO NOS GASTO DO SIA/SUS – SÉRIE HISTÓRICA

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• Estamos discutindo internamente (SVS) novos mecanismos para financiamento das ações de Hepatites Virais e de DST/AIDS. O objetivo principal é encontrar mecanismos para descentralizar os recursos.

• O modelo que está em discussão é por meio de uma chamada pública para seleção de municípios que atendam a determinados critérios.

• Está em definição valores e critérios do edital– Gestão– Prevenção– Assistëncia

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Estudo de prevalência de base populacional das infecções por VHA, VHB e VHC nas capitais do Brasil (2004/2008)

• Hepatite A (infecção passada)– Entre 5 e 19 anos: 39,5%

• Hepatite B (HBsAg)– Entre 20 e 69 anos = 0,60%

• Hepatite C (anti-HCV) – Inquérito nas capitais– Entre 20 e 69 anos = 1,56%– Extrapolando os dados para municípios do interior, estima-

se que 1,5 milhão de pessoas portadoras de HCV no Brasil

– Incluída testagem para HBV e HCV no sentinela parturiente – 40 mil amostras

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Importância da integração e reestruturação

Aids e Hepatites Virais possuem diversas afinidades programáticas:• Infecções de transmissão sexual, sanguínea e vertical;

• Longo período de latência clínica com necessidade de ampliação do acesso ao diagnóstico precoce;

• Testes rápidos validados no país: HIV, HCV, HBV e Sífilis;

• Compartilham da mesma rede: Centros de Testagem e Aconselhamento e Rede de Assistência;

• Complexidade na utilização de antivirais, resistência viral, importância da adesão;

• Participação social e disponibilização de acesso universal a prevenção, diagnóstico e tratamento.

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Importância da integração e reestruturação

Como e porque os desdobramentos das afinidades programáticas devem estar na ordem do dia?

É pelo nosso espírito público?

Apenas a coinfecção move na direção da integração?

A integração fortalece apenas os programas de Hepatites Virais?

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*Chequer, P, 1991

**Marins et al., 2002.

*** Guibu, I et al. Los adultos identificados entre 1998 y 1999 en las regiones sur y del sudeste (82.4% del total de casos identificados en el Brasil en este período). No si alcanzó el medio de toda la muestra, por lo tanto hasta nueve años de comentario, 59.4% de los pacientes eram vivos

Estudos de sobrevida de Aids em adultos

Período do diagnostico

1981 - 1989 1995-1996 1998-1999

Último ano de acompanhamento

1989 2000 2007

Mediana de Sobrevida

5,1 meses* 58 meses** > 108 meses***

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Perfil atual em elevados niveis de cobertura de acesso ao tratamento

Impacto da integração na assistëncia

Diagnóstico mais precoce

Toxicidade

Coinfecções com TB e HV

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• Tratar doenças virais crönicas reduz transmissibilidade

• Ampliar o tratamento da monoinfecção tem impacto na transmissão e prevenção

Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB. 1996

20092008

20072006

20052004

20032002

20012000

19991998

1997

≥ 50.000

10.000-49.999

3.500-9.999

500-3.499

< 500

Redução de Novos casos em BC: Testagem, TARV e CV Coletiva

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

Paci

ente

s (n

)

CV (RNA), cópias/mL

0

200

400

600

Novos casos de HIV+

Núm

ero de novos casos

800

1000

1200

1400

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Coincidëncia de populações vulneráveis

Fortalecer rede para ações de redução de

Danos prevenção, promoção de DDHH e estabelecimento da rede

Prevenção e cuidado a HSH

Ações de prevenção junto a jovensimunização de HBV, prevenção a DST e aids

Direcionamento de prevenção e diagnóstico

para pessoas com idade > 40 anos

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• HEPATITE B 11.666 PACIENTES

– Região Norte: 890– Região Nordeste: 2.574– Região Centro Oeste:7823– Região Sudeste: 4.615– Região Sul: 2.805

• HEPATITE C 11.882 PACIENTES

– Região Norte: 979– Região Nordeste: 994– Região Centro Oeste: 468– Região Sudeste: 6.081– Região Sul: 3.360

• HEPATITE B e C

23.548 PACIENTES– Região Norte: 1.869– Região Nordeste: 3.568– Região Centro Oeste: 1.250– Região Sudeste: 10.696– Região Sul: 6.165

Estabelecendo acesso universal ao tratamento das HV (1º trimestre - 2011)

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Agenda com as Coordenações Estaduais de Hepatites Virais após a integração e reestruturação do D-DST/AIDS/HV

• Duas reuniões para estruturar a implementação das ações:

• Em fevereiro 2011 estabelecidas prioridades na agenda e definida a participação das Coordenações de Hepatites nas instâncias consultivas do Departamento (CNAIDS), Comissão de Coordenadores Estaduais e Municipais e Comissão de Articulação com Movimentos Sociais)

• Em abril 2011 acordadas as atribuições na ampliação do acesso ao diagnóstico, aos exames de monitoramento; e implementação de diretrizes de tratamento e normatização dos comitês estaduais

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2011 e 2012: Compromissos e encaminhamentos

ENCAMINHAMENTOS JÁ DEFINIDOS EM 2011 JUNTO AS COORDENAÇÕES ESTADUAIS

• Descentralização da aquisição de marcadores virais para diagnóstico com responsabilização de estados e municípios até março de 2012;

• Aquisição e distribuição pelo MS de  testes rápidos para triagem de HCV e HBV (1.848.000 testes cada) à partir de julho de 2011: validação já realizada pela FIOCRUZ.

Capacidade instalada nos serviçosRede de multiplicadores em TR e referencias para aconselhamentoImplantação em CTA que já utilizam TR para HIV (primeira onda) Definição local de prioridades em serviços e populaçoes

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Acesso à vacinação contra hepatite B, preservativos e outros insumos

ENCAMINHAMENTOS JÁ DEFINIDOS EM 2011

• Em 2011 ampliação da vacinação contra HBV para jovens até 24 anos: realizadas reuniões regionais e construção de Planos de Ação Estaduais

• População privada de liberdade: estratégia definida e pactuada no Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário.

• Vacinação para a população indígena: Secretaria Especial de Saúde Indígena em parceria com as coordenações estaduais de imunização e hepatites virais.

• Até 2012 ampliar faixa etária até 29 anos

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Centros de testagem e aconselhamento na agenda de integração

Fortalecer o aconselhamento em HV

Implantação de TR – HIV, sifilis, HBV e HCVEstruturar retaguarda laboratorial para

diagnosticoEncaminhamento para referëncias clinicas

Implantar sala de vacinação para Hepatite BJovens até 24 anosPopulações vulneraveisPVHA

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Migração dos medicamentos de Hepatites Virais para o Componente Estratégico

Encaminhamentos da Reunião de Abril de 2011 com os Estados:

• Estados definirão suas redes de dispensação farmacêutica até junho/2011;• Implantação do SICLOM de Hepatites Virais nos Estados a partir de jan/2012

com a migração programada após implantação;• Capacitação dos profissional das Unidades Dispensadoras de Medicamentos na

operação do Sistema;• Migração definitiva dos antivirais das Hepatites do componente especializado

para o estratégico em jan/2013.

• Vantagens:- Maior autonomia para aquisição, aprimoramento das informações de logística

(planejamento de demandas, abastecimento e distribuição)- Qualificação na dispensação farmacêutica- Sistema informatizado facilita o acesso do paciente ao tratamento e promove

melhoria no cuidado- Autonomia para individualização do tratamento, quando pertinente

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• Portaria nº 469, de 24 de julho de 2002 – SAS/MS (“Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Profilaxia da Reinfecção pelo HBV Pós-transplante Hepático”):

» estabelece o uso de HBIg e lamivudina.

• Portaria nº 2.561, de 28 de outubro de 2009 – GM/MS (“Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Tratamento da Hepatite Viral Crônica B e Coinfecções”):

» estabelece o uso dos seguintes antivirais: lamivudina, adefovir, entecavir e tenofovir.

• NOTA TÉCNICA nº. 140/11 / DST-AIDS E HEPATITES VIRAIS/SVS/MS:– Na indicação de transplante hepático, recomendamos observar as

recomendações expressas no protocolo de 2009, na fase pré e pós-transplante, incluindo pacientes virgens e experimentados no tratamento antiviral. (Ampliação do uso de antivirais - NUC)

– Para imunoprofilaxia com HBIg recomendamos as mesmas diretrizes descritas no “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a Profilaxia da Reinfecção pelo HBV Pós-transplante Hepático” de 2002

– As estratégias indicadas nesta Nota Técnica devem ser observadas até que os respectivos protocolos sejam atualizados.

Profilaxia da reinfecção do HBV pós-transplante hepático

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Tratamento da hepatite B - atualizações

• Atualização do PCDT - 2º semestre 2011:– Desenvolvimento e/ou atualização dos

temas:• Transmissão vertical;• Abordagem a gestantes;• Manejo Pré e pós-transplante hepático;• Monitoramento do tratamento da hepatite D

• Aquisição de formulação de ETV 1,0mg para maior comodidade posológica

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Novas intervenções terapêuticas

• Departamento participa como parecerista ad hoc na área de registro de medicamentos na ANVISA;

• Os produtores já solicitaram registro na ANVISA de dois inibidores de protease:

– Boceprevir (fevereiro de 2011)

– Telaprevir (abril de 2011);

• No segundo semestre o Comitê Técnico Assessor do Departamento avaliará a pertinência da incorporação dos inibidores de protease, caso registrados.

• Nova era

– Adesão ao tratamento

– EA de longo prazo

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204

180

184 ou 202 ou 250

US prescribing information for Epivir-HBV®, Hepsera® and Baraclude™Fung SK, et al. J Hepatol 2006; 44:283–290 Locarnini S, et al. J Hepatol 2006; 44:422–431Tenney DJ, et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:3498–3507

204 e/ou 180

236 e/ou 181

Lamivudinae

Telbivudina

Entecavir

Adefovir

Barreira genética

Tenofovir (?)

Mutações do HBV necessárias para diminuir a eficácia da droga

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Perspectiva estratégica: preparando o sistema para novas intervenções terapêuticas

• Desenvolvimento do Projeto Piloto multicêntrico para a criação de uma “MicroRede” de laboratórios de resistência genotípicas do HBV (uso de antivirais há cerca de uma década) e HCV (perspectiva de introdução de inibidores da protease no arsenal terapêutico) para vigilância e manejo da resistência dos vírus das hepatites B e C

• Identificados laboratórios no N, NE, S e SE• Oficina para desenvolvimento de metodologias

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• Protocolo mais amplo• Conteúdos direcionados para linha de cuidado e atenção integral

• Cuidado desde o diagnóstico• Informações para prevenção e autocuidado• Abordagem terapêutica• Manejo de eventos adversos

• Inclusão de indicações terapêuticas sem necessidade de biópsia hepática para aumentar pessoas em tratamento

• Ampliação da indicação do Interferon Peguilado para tratamento de genótipos não 1 :

- Recomendado pelo CTA, apresentado pelo Departamento e aprovado por unanimidade pela CITEC em 15/04/2011.

Lançamento em julho de 2011

Qualificação e atualização das recomendações de tratamento de Hepatites B e C

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Campanha de Comunicação

• Será lançada no próximo 28 de julho - Dia Mundial de Luta contra as Hepatites Virais - uma campanha de comunicação de massa chamando a atenção para a importância das Hepatites,

– Com envio de Testes Rápidos para rede

– Com informações sobre prevenção, vacinação contra Hepatite B,

– E estímulo ao diagnóstico

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Em resumo, as ações programáticas• Diagnóstico descentralizado• Triagem com testes rápidos

– Aquisição centralizada– Capacidade técnica instalada com uso de TR para HIV

• Centralização de biologia molecular– Acesso a resposta virológica

• Desenvolvimento do piloto de rede de resistência genotípica• Migração dos medicamentos para Componente Estratégico

– Autonomia para aquisiçaõ e controle– Rede de dispensação– Implantação do SICLOM de HV

• Gestão sobre o circuito de registro e introdução de novas intervenções terapêutica no SUS

• Clara direção programática• Aproveitamento de brechas e oportunidades para

fortalecimento programático da resposta em DST, aids e Hepatites Virais

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Evolução das ações relacionadas com as Hepatites Virais

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Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em SaúdeDepartamento de DST, Aids e Hepatites

Virais

www.aids.gov.br