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CLÁUDIO CELSO MONTEIRO JÚNIOR
Ações em DST/HIV/Aids em unidades básicas de saúde e
planos de ações e metas:
apontamentos sobre
quatro municípios paulistasDissertação Apresentada ao Programa de Pós Graduação em Ciências
2008
Área de Concentração: Infectologia em Saúde PúblicaOrientador: Prof. Dr. Carlos BotazzoSÃO PAULO
Da Coordenadoria de Controle de
Doenças da Secretaria de Estado da
Saúde de São Paulo para obtenção
Do Título de Mestre em Ciências
DEDICATÓRIA
A Meu Pai
Cláudio Celso Monteiro
(in memoriam)
2
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor Carlos Botazzo, mestre, amigo, orientador e
companheiro de velhas batalhas.
A Profª. Drª. Maria de Fátima Costa Pires e ao Prof. Dr. Nilton José F.
Cavalcante, e, através de ambos, a todo corpo docente do Programa de Pós
Graduação em Ciências.
A Mônica Ferreira Dias e Emiliana S. Toledo Corrêa, e através de
ambas a todos os funcionários do Programa de Pós Graduação em
Ciências.
A Drª. Maria Clara Gianna e Dr. Artur Kalichman, e, através de
ambos, a todos os companheiros do Programa Estadual de DST/Aids de
São Paulo.
A Profª. Drª. Naila J. Seabra Santos e através dela, a toda Gerência
de Prevenção do Programa Estadual de DST/Aids de São Paulo.
Aos Professores Doutores Gilson Cássia Carvalho, Herval Pina
Ribeiro e Elvira Maria Ventura Felipe, pela inestimável colaboração na
qualificação.
A Ivone Ap. de Paula, Paula Oliveira e Sousa, Analice de Oliveira,
Patrícia Vaquero Marques, Márcia Andrade e Sandra Vilches da Silva: sem
vocês este trabalho não existiria.
A Drª. Sara Romeiro, e através dela, a toda área de planejamento do
Programa Estadual de DST/Aids de São Paulo.
Ao Prof. Dr. Jairo Aparecido Ayres, pelo estimulo e colaboração na
elaboração de nosso projeto.
Ao Prof. Dr. Ricardo Tapajós, pela gentileza em me acolher em seu
curso.
A todos os profissionais de saúde, gestores e membros dos
Conselhos Municipais de Saúde, pelas entrevistas concedidas.
Aos amigos Renato Barboza e Moises Taglietta, cujos trabalhos foram
fundamentais em nosso estudo.
3
Ao Dr. Carlos Mello de Capitani, a quem devo quase tudo que sei
sobre AIDS, e através dele aos amigos do Centro Municipal de Infectologia
de São Sebastião.
A Beto Volpe, irmão do coração e companheiro, pelo incentivo e
encorajamento constantes.
Aos amigos da Ordo Fratrum Minorum, em especial a frei Genildo
Provin e frei João Gierse, e ao amigo fraterno rev. Arthur Cavalcante,
contemporâneos de pós-graduação e das conseqüentes angústias.
Ao Pe. Ronaldo Zacharias, pela constante gentileza enviar
contribuições.
Ao frei José Francisco Cássia Santos e Irmã Isabel Cristina Simeoni,
e através de ambos aos amigos do SEFRAS e do CEFRAN.
Ao Dr. André Amado , Drª. Ione Guibu e Dr. Paulo Roberto Teixeira.
A Anivaldo Padilha, Esther Lisboa, Ronaldo Neves, Celso Ricardo
Monteiro, rev. Cristiano Valério e Lula Ramirez.
A Regina Lancelotti e Carlos Mitter e através de ambos a todos do
Conselho Gestor do CRT-DST/AIDS-SES-SP.
A Marcelo Brito Guimarães e Roseli Tardelli, e a todos da Agência
Aids.
A irmã Sarah Hellen Reagan e a José Roberto Pereira.
A Terezinha Pinto, e através dela a toda APTA e a todos os
companheiros dos Educaids.
A Denise Moraes, Elias Bento da Silva e Nando Martins.
A Izilda Puga e Maisa Faria.
A Lilian Carmona e Renato Martins, anfitriões.
A Eloísa Umbelino, velha amiga e companheira.
A Miguel Ângelo Bersani e Sheila Cruz.
A Luiz Cláudio M. Marques, pelas idéias.
A Victor Balikó, que há muito acompanha nosso trabalho.
A Rogério Victor “Pardal” Azevedo e frei Bruno Alexandre Scapolan.
A Zita Maria Pinheiro, Francisco Eduardo Libonatti e Afonso Bernardo
Perdomo de Castro.
4
A Arlene Trallero Oliveira, Lucille Bishop e Nilce Signorini.
A Profª Ausônia F. Donatto.
A Gustavo Orlando Questa e Marcelo Garcia.
A todos os companheiros da Pastoral DST/Aids, em especial a
Emerson Gaiotto, amigo, companheiro e padrinho e a Ivone Gut Freitas.
Ao grande amigo Carlos Mohamed Mesquita, pela transcrição das
fitas com as entrevistas e revisão final do texto.
A Hilda Jaen, presente em todos os momentos.
E através de minha mãe, a todos os amigos e parentes.
Ao Dr. Fernando Martim de Bulhões e Taveira Azevedo e ao Dr.
Eusébio S. Jerônimo.
5
Só quem já morreu na fogueira sabe o que é ser carvão
Rita Lee
6
RESUMO
A descentralização das ações referentes ao enfrentamento da
epidemia de HIV/Aids através da incorporação progressiva destas ações
pela Rede de Atenção Básica a Saúde, vem sendo a estratégia
desenvolvida pelo Estado de São Paulo, em razão das atuais tendências
epidemiológicas. Para tanto, esta descentralização vem sendo monitorada
através de metodologia especialmente desenvolvida pelo Programa
Estadual de DST/Aids de São Paulo.
Paralelamente, o Ministério da Saúde, através do Programa Nacional
de DST/Aids estabeleceu a política de incentivo as ações em DST/Aids,
possibilitando a estados e municípios receberem recursos específicos a
estas ações, através da pactuação de metas.
O presente trabalho tem por objetivo verificar se, por ocasião da
pactuação de metas, houve, por parte dos municípios, a pactuação de metas
referente à descentralização das ações para a Rede de Atenção Básica,
bem como, a maneira pela qual tais metas vêm sendo cumpridas, ou não.
Para tanto, foi utilizada a aproximação qualitativa, para o
desenvolvimento de estudo comparativo de casos, junto a quatro municípios
paulistas.
7
ABSTRACT
The desconcentration of the atctions about facing HIV/Aids epidemy
through the progressive incorporation of these actions by Basic Atention
Health Net, has been the strategy develloped by São Paulo State in the
reason of the actually epidemic tendences.
At same time, Brazil´s Ministery of Heaht , through STD/Aids Program
had estabilished the incentive policy to STD/HIV/Aids actions, being possible
that states and municipalities get economic resorces to these actions, throug
the goal´s agreement.
This work have by objetcves to check, if, by that occasion,
municipalities had stabilshed goal´s agreement regarding desconcentration
of the atctions to the Basic Atention Health Net, and how these goals have
been carried, or not.
For this, we have utilized qualitativy aprouch, by the devellopment of a
comparative case study, about four municipalities of São Paulo State.
8
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)
AIS Ações Integradas de SaúdeBIRD Banco Interamericano Para a Reconstrução e
DesenvolvimentoCDC Center Desease Control (Centro de Controle de
Doenças)CIPLAN Comissão Interministerial de PlanejamentoCOMUS Conselho Municipal de SaúdeCONASS Conselho Nacional de Secretários de SaúdeCONASEMS Conselho Nacional Secretários Municipais de SaúdeCONASP Conselho Consultivo de Administração de Saúde
PrevidenciáriaCONSEMS Conselho Estadual de Secretários Municipais de SaúdeCTA Centro de Testagem e AconselhamentoDIR Direção Regional de SaúdeDOU Diário Oficial da UniãoDRS Diretoria Regional de SaúdeDST Doenças Sexualmente TransmissíveisESF Equipe de Saúde da FamíliaFAE Fração Assistencial EspecializadaFEGE Fator de Estímulo à Gestão EstadualFEM Fator de Estímulo à MunicipalizaçãoFMS Fundo Municipal de SaúdeFNS Fundo Nacional de SaúdeGVE Grupo de Vigilância EpidemiológicaHIV Human Immunodeficiency Virus (Vírus da
Imunodeficiência Humana)HPV Human Papilomavirus (Papiloma Vírus Humano)IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social
INPS Instituto Nacional de Previdência SocialMPAS Ministério da Previdência e Assistência Social
9
MS Ministério da SaúdeNOAS Norma Operacional de Assistência à SaúdeNOB Norma Operacional BásicaPAB Piso de Atenção BásicaPACS Programa de Agentes Comunitários de SaúdePAIS Programa das Ações Integradas de Saúde PAM Plano de Ações e MetasPBVS Piso Básico de Vigilância SanitáriaPE-DST/Aids-SP Programa Estadual de DST/Aids de São PauloPN-DST/Aids Programa Nacional de DST/AidsPOA Plano Operativo AnualPSF Programa de Saúde da FamíliaSAE Serviço de Atendimento EspecializadoSEADE Sistema Estadual de Análises de Dados EstatísticosSES-SP Secretaria de Estado da Saúde de São PauloSIDA Síndrome da Imunodeficiência AdquiridaSMART Específica, Mensurável, Apropriada, Ser Realista,
Tenha TemporalidadeSUDS Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde SUS Sistema Único de SaúdeSVS Secretaria de Assistência à SaúdeTFAM Teto Financeiro da Assistência do MunicípioTFGM Teto Financeiro Global do MunicípioUBS Unidade Básica de SaúdeUNAIDS United Nations Programme on HIV/AidsUSF Unidade de Saúde da FamíliaVDRL Veneral Disease Research Laboratory Test
10
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Pág.Qdr. 1 Período de Execução, Recursos Advindos e Contra –Partidas
Referentes aos Acordos Celebrados entre o Ministério da Saúde e Com o Banco Interamericano Para a Reconstrução e Desenvolvimento (BIRD)
30
Qdr. 2 Municípios Participantes do Projeto de Descentralização das Ações dePrevenção e Assistência às DST/aids na Rede de Atenção Básica eHabilitação no Plano de Ações e Metas
42
Qdr. 3 Classificação dos Municípios Brasileiro de Acordo com oInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE
52
Qdr. 4 Classificação dos 30 Municípios Integrantes do Projeto de Monitoramento das Ações de Prevenção às DST/AIDS na Atenção Básica de Acordo com os Critérios do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE2003
53
Qdr. 5 Número de Casos de AIDS e Coef. de Inc. P/ 100.000 nos 30 Municípios Integrantes do Projeto de Monitoramento das Ações de Prevenção às DST/AIDS na Atenção Básica 2003
54
Qdr. 6 Distribuição dos 30 Municípios Integrantes do Projeto de Monitoramento das Ações de Prevenção às DST/AIDS na Atenção Básica de Acordo com Modalidade de Recursos Recebidos 2003
56
Qdr. 7 Definição dos Municípios Integrantes do Presente Estudo , por Porte, Coeficiente de Incidência de Casos de AIDS e Categoria de Financiamento
58
Fig. 01 Localização Geográfica dos 5 Municípios Inicialmente Selecionados Para o Presente Estudo, no Estado de São Paulo
59
Fig 02 Triangulação circunscrita dos dados como estratégia de organização interpretativa 62Qdr. 8 Comparativo da Capacidade Física Instalada, Equipe Técnica
Disponibilizada e Recursos Financeiros64
Qdr. 9 Comparativo da Equipe Técnica Responsável PelasAções em DST/Aids – PAM 2003
65
Qdr. 10 Comparativo das Metas Pactuadas nosPlanos de Ações e Metas (2003 e 2004)
66
Qdr. 11 Especificação das Metas Pactuadas Referentes à Atenção BásicaPlanos de Ações e Metas (2003 e 2004)
67
Qdr. 12 Percentual das Unidades Básicas de Saúde que DeclararamRealizar Procedimentos Referentes à Prevenção àsDST/AIDS nas Primeiras e Segundas Etapas do Processo de Monitoramento – Município de Caraguatatuba
69
Qdr. 13 Percentual das Unidades Básicas de Saúde que DeclararamRealizar Procedimentos Referentes à Prevenção àsDST/AIDS nas Primeiras e Segundas Etapas do Processo de Monitoramento – Município de São Sebastião
69
Qdr. 14 Percentual das Unidades Básicas de Saúde que DeclararamRealizar Procedimentos Referentes à Prevenção àsDST/AIDS nas Primeiras e Segundas Etapas do Processo de Monitoramento – Município de Bertioga
70
Qdr. 15 Percentual das Unidades Básicas de Saúde que DeclararamRealizar Procedimentos Referentes à Prevenção àsDST/AIDS nas Primeiras e Segundas Etapas do Processo de Monitoramento – Município de Cubatão
70
Fig. 03 Fluxograma Para Testagem, Diagnóstico e Tratamento de Gestantes (VDRL e HIV), no Município de Bertioga, 2007
115
11
ÍNDICE
1- INTRODUÇÃO …..................................................................................132- O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE : BREVE HISTÓRICO.......................173 – PRINCÍPIOS GERAIS DE FINANCIAMENTO DO SUS......................215 – O FINANCIAMENTO DAS AÇÕES EM DST/AIDS..............................296– A IMPLANTAÇÃO DA POLITICA DE INCENTIVO NO ESTADO DE SÃO PAULO...............................................................................................347 – INTEGRAÇÃO COM A REDE DE ATENÇÃO BÁSICA : UMA PROPOSTA DE ENFRENTAMENTO À EPIDEMIA NO ESTADO DE SÃO PAULO........................................................................................................398 – O PROJETO “IMPLANTAÇÃO E MONITORAMENTO DAS AÇÕES DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA AS DST/HIV/AIDS NA REDE BÁSICA”..41
9 – OBJETIVOS..............................................................................................4710- MATERIAL E MÉTODOS.........................................................................4810.1 – METODOLOGIA .................................................................................48
10. 2 – DEFINIÇÃO DOS MUNICÍPIOS INTEGRANTES DO ESTUDO COMPARATIVO DE CASOS......................................................................52
11- RESULTADOS.........................................................................................6311.1 – OS PLANOS DE AÇÕES E METAS...................................................63
11. 3 - ENTREVISTAS COM OS COORDENADORES MUNICIPAIS DE DST/AIDS....................................................................................................6811.4 - ENTREVISTAS COM OS SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE....................................................................................................................8411.5 - ENTREVISTAS COM REPRESENTANTES DOS CONSELHOS MUNICIPAIS DE SAÚDE............................................................................87
12 – DISCUSSÃO........................................................................................10212. 1 – OS PLANOS DE AÇÕES E METAS E A IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES EM DST/HIV/AIDS NA REDE DE ATENÇÃO BÁSICA..............10212. 2 – O MUNICÍPIO DE SÃO SEBASTIÃO...........................................10312. 3 – O MUNICÍPIO DE CUBATÃO.......................................................10412.4 - O MUNICÍPIO DE CARAGUATATUBA.........................................10812.5 – O MUNICÍPIO DE BERTIOGA......................................................11112.6 – O PROGRAMA ESTADUAL DE DST E AIDS DE SÃO PAULO...114
13 – CONCLUSÕES....................................................................................11813- ANEXOS.................................................................................................132
12
1 – INTRODUÇÃO
Aos longos destes últimos 25 anos a pandemia de HIV/Aids vem
determinando a reorientação de saberes, na busca de estratégias de
enfrentamento aos mais diversos aspectos referentes ao HIV: da Virologia
Molecular à Política Internacional; da Farmacotécnica à Teologia Moral.
Particularmente, temos tido a oportunidade de acompanhar o
desenvolvimento da epidemia no Brasil, e conseqüentemente, as respostas
institucionais (governamentais e civis) à mesma desde o início dos anos 80,
período no qual, dado o cenário de redemocratização do país, propiciou a
catalização da Reforma Sanitária. Desta forma, podemos equacionar o
advento de ambos os fenômenos sociais, em termo de contemporaneidade.
E, neste sentido, a premência de definição de políticas de
enfrentamento ao HIV, tem levado os poderes públicos a redefinir suas
relações com a sociedade civil, tendo por subsídio, dada a complexidade do
fenômeno Aids, os saberes produzidos pela mais diversas áreas do
conhecimento, com destaque para as relativas às Políticas Públicas, dentre
as quais, as Políticas de Saúde.
Os anos 80/90 marcam o processo de consolidação do Sistema Único
de Saúde (SUS), tendo por eixo a ótica da regionalização e municipalização:
dos serviços e da gestão, de forma paulatina, a partir da publicação das
várias Normas Operacionais Básicas nos anos 90.
Neste contexto, o fenômeno Aids apresenta determinadas
particularidades, que, de certo modo, o destaca, em se tratando de
respostas institucionais, particularmente as governamentais.
Primeiramente, trata-se de uma patologia nova, sobre a qual foi
necessário o fomento à investigação cientifica de modo paralelo à
estruturação dos serviços de assistência, e cuja incidência concentrava-se
em determinados segmentos sociais, usualmente sem visibilidade para os
serviços de saúde. Justificou-se desta forma a concentração do binômio
13
investigação/prestação de serviços em centros de excelência e em
referencias centralizadas.
As drásticas alterações no perfil epidemiológico ocorridas de forma
candente no último decênio, marcadas, sobretudo pela heterossexualização,
pauperização e interiorização da epidemia, têm levado a reorientação das
estratégias de prevenção e assistência, na qual, os serviços componentes
da rede de Atenção Básica de Saúde, ganham importância capital.
Num segundo plano, as especificidades acima foram determinantes
na formulação de políticas nacionais de enfrentamento à epidemia,
fortemente implementadas com o estabelecimento de acordos de
cooperação financeira entre o Ministério da Saúde (MS) e o Banco
Interamericano Para a Reconstrução e Desenvolvimento (BIRD), conforme
amplamente exposto por Barboza ao longo de seu estudo (Barboza, 2006).
Pires tem por objeto de seu estudo o processo descentralização das
ações programáticas em HIV/Aids, nas múltiplas acepções que esta
descentralização vem adquirindo: financeira, técnica e da gestão dos
serviços. A autora alicerça sua análise em sua experiência profissional, na
qualidade de Coordenadora do Programa Estadual de DST/Aids do Rio de
Janeiro (Pires, 2006). Para tanto, tem sua experiência profissional como uma
das fontes de dados subsidiários à produção conhecimento de forma
cientificamente validada.
Similarmente, nos foi possível, na qualidade de profissional de saúde,
acompanhar, de modo interativo, a instalação (desde o primeiro caso
identificado) e rápida expansão da epidemia de HIV/Aids em uma
determinada região do estado de São Paulo, qual seja, o Litoral Norte, ao
mesmo tempo em que, desempenhamos na referida região diferentes papéis
institucionais na gestão de serviços públicos de saúde (regional e
municipalmente).
Como exporemos na presente dissertação, a ano de 2002 foi
marcado, particularmente pela definição de duas propostas de políticas
publicas de enfrentamento à epidemia de HIV/Aids: uma financeira,
formulada pelo Ministério da Saúde, a qual concretizou-se na transferências
14
de recursos fundo-a-fundo, a partir da pactuação de metas, e outra técnica,
proposta pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP), cujo
cerne consiste no desenvolvimento de ações programáticas de prevenção e
assistência em Unidades Básicas de Saúde (UBS), o que, podemos
entender como uma proposta de descentralização dos serviços.
Como exporemos também, a concomitância de ambas as
proposições, levou-nos a considerar a hipótese de que, caberia às diversas
gestões municipais vir a pactuar metas que contemplassem a
descentralização dos serviços, tendo sido esta nossa percepção processual,
na qualidade de responsável pelas ações de planejamento e prevenção em
DST/HIV/Aids em um determinado município paulista.
Embrionava-se assim, o presente estudo.
Em termos metodológicos, nossa preocupação residiu na escolha dos
municípios a serem estudados, uma vez que consideramos a conveniência
de que tal escolha se desse da forma menos aleatória possível. Para tanto,
a definição de nosso universo foi condicionada por determinadas variáveis,
como será possível verificar em nosso estudo.
No entanto, não foi sem certa inquietação que constatamos que os
parâmetros de definição por nós adotados levou-nos a quatro municípios,
dois dos quais foram palco de nossa atuação profissional, inclusive na
gestão de serviços em DST/HIV/Aids.
Impunha-se em certo sentido, o desafio DaMattiano, de transformar o
familiar em exótico, e o exótico em familiar, em que pese o fato do autor
referir-se a interação pesquisador/objeto sob o ponto de vista da
Antropologia Estrutural (DaMatta, 1975).
A coleta de dados por nós realizada objetivou buscar elementos para
respostas à seguinte indagação : por ocasião da pactuação de metas junto
ao MS (e, portanto, do pleito de recursos financeiros), houve, por parte dos
gestores municipais, a preocupação em pactuar metas condizentes à
descentralização dos serviços para as UBS ?
Em sendo a esfera municipal de governo a responsável pela gestão e
gerência dos serviços de Atenção Básica, e, em vários casos, também pelos
15
serviços especializados de referência, parece-nos plausível que tenha
havido a preocupação em se assegurar à destinação de recursos financeiros
à execução da proposta de descentralização do enfrentamento à epidemia.
Porém, como veremos, nem sempre esta interação operacional explicitou-
se, e em havido se explicitado, a execução das ações referentes às metas
pactuadas, pode vir a sofrer com a interveniência das diferentes condições
político-institucionais.
16
2- O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE : BREVE HISTÓRICO
A segunda metade da década de oitenta é marcada pelo início do
processo de consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), primeiramente
com a fusão institucional das agências estaduais do Instituto Nacional de
Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS) com as Secretarias
Estaduais de Saúde – e, num segundo momento, com a municipalização
dos serviços de saúde (Costa, 2002).
Anteriormente a esta consolidação, a assistência à saúde subdividia-
se em serviços distintos mantidos por instituições distintas. Cabia à esfera
municipal a responsabilidade, imputada pelo Código Nacional de Saúde de
1975 (Brasil, 1975), do atendimento de urgência e emergência; às Unidades
Federadas a atenção à saúde vinculava-se a programas e, portanto, restrito
a determinadas patologias ou acompanhamentos específicos. No Estado de
São Paulo, competia à Secretaria de Estado da Saúde os serviços de
Vigilância Sanitária, Vigilância Epidemiológica, envolvendo as ações de
imunização, programas de controle de patologias endêmicas como a
Tuberculose e a Hanseníase, além da atenção à gestante e à criança. O
atendimento ambulatorial lato senso, assim como os serviços de retaguarda
hospitalar eram prestados pela União, através do Instituto Nacional de
Assistência Médica e Previdência Social – INAMPS – cujo acesso era
garantido somente aos segurados da previdência e seus dependentes. Aos
demais se destinavam os serviços mantidos pelas entidades filantrópicas
(Yunes, 1999).
Pereira ao referir-se à Reforma Sanitária Brasileira, a caracteriza
enquanto um processo complexo, cujas raízes remontam o final dos anos
60, calcadas em um movimento crítico, ainda que tais críticas, dirigidas ao
regime autoritário emergissem de forma ainda desorganizada, em espaços
acadêmicos e institucionais. Lembra o autor que já nessa época, alguns
prefeitos e secretários municipais da saúde já assumiam compromissos
democratizantes. Ainda segundo Pereira, os anos 80 são caracterizados
pela redefinição do papel interventor do poder público na área social,
17
redefinição esta que busca, sobretudo dotar a ação pública de eficiência,
eficácia e efetividade (Pereira, 1996).
No cenário de emersão social e materialização política destas
alternativas, ocorre, em 1986, a VIII Conferência Nacional de Saúde, a qual
segundo Ribeiro veio a impulsionar a Reforma Sanitária, uma vez que esta
veio a possibilitar uma ampla coalizão de interesses contextualizada no
cenário de redefinição das relações entre o Estado e a Sociedade Civil, no
período subseqüente à ditadura militar, os quais vieram a se materializar na
Assembléia Nacional Constituinte, eleita em 1988 (Ribeiro,1997).
Seqüencialmente, a Constituição Cidadã, promulgada em 1988, e
cuja redação contou com a participação direta de constituintes
historicamente comprometidos com a Reforma Sanitária, conceitualiza a
Saúde enquanto uma Política Pública, enfatizando-se que primeiramente, a
Saúde é definida, enquanto um Direito Social, a ser garantido pelo Estado
(Brasil, 1998).
Ainda que não pretendemos discutir as implicações sócio-políticas
contidas nesta máxima constitucional, há que ressaltar determinados
pressupostos históricos determinantes no processo de construção da saúde
enquanto uma política pública no Brasil.
Gomes, ao discutir o conceito de “Estado de Bem Estar” (Welfare
State) coloca que:
A definição de welfare state pode ser compreendida como um conjunto de serviços e benefícios socais de alcance universal promovidos pelo Estado com a finalidade de garantir uma certa “harmonia” entre o avanço das forças de mercado e uma relativa estabilidade social, suprindo a sociedade de benefícios sociais que significam segurança aos indivíduos para manterem um mínimo de base material e níveis de padrão de vida que possam enfrentar os efeitos deletérios de uma estrutura de produção capitalista e excludente (Gomes, 2004, p.203).
Trata-se, deste modo, do conjunto de medidas reguladoras, propostas
pelo Estado e consubstanciadas através da execução das ações definidas
pelas Políticas Públicas que buscam minimizar, através de medidas
18
equanimizadoras, as desigualdades e antagonismos sociais inerentes ao
modo de produção capitalista. É, portanto, a partir da eminente aceleração
do processo de industrialização da sociedade e de internacionalização do
capital, que os Estados passam a conceber desenvolver ações de
regulação social, traduzidas no que chamamos de políticas publicas.
Neste contexto, a ação interventiva, no sentido de executor de ações,
de um Estado regulador, contrapõe-se à idéia de um Estado liberal, não
intervencionista, aparelho de garantia do status quo do modo de produção
capitalista. Porém, a complexidade do modo de produção capitalista, leva o
Estado (responsável, neste contexto, pela observação do direito à
propriedade material), a adotar tais políticas como forma de garantir,
complementar ou integralmente, a sobrevivência, manutenção e reprodução
dos detentores da força de trabalho.
Elias, ao historificar o processo de construção das políticas publicas
no Brasil coloca que :
No Brasil, apesar de a intervenção estatal no setor da saúde ocorrer desde o período colonial, mais precisamente no início do século XIX, as formas mais incisivas da intervenção se dão a partir do período republicano. Na dimensão coletiva da saúde, são exemplos clássicos da especificidade da regulação Estado-sociedade-economia, as intervenções sanitário-urbanas realizadas no início do século XX nas cidades dos principais portos brasileiros – Rio de Janeiro e Santos – e as campanhas pela erradicação da febre amarela (...) (Elias, 2004, p. 44).
O ano de 1923 é marcado, segundo o autor acima, pelo advento da
Lei Elói Chaves, a qual estabelecia parâmetros de regulação para ações
previdenciárias (aposentarias e pensões) e de assistência médica.
Esboça-se desta maneira, a tendência que irá alicerçar a organização
da Saúde Pública no Brasil, nos próximos 60 anos, e que terá
conseqüências diretas no financiamento das ações pretendidas a partir da
definição das Políticas de Saúde Pública : acessam aqueles que contribuem;
contribuem aqueles que trabalham. Como veremos a seguir, esta premissa
definidora das relações entre Estado e Sociedade, e mais especificamente
19
na relação Estado, Saúde, Sociedade terá conseqüências direta na
construção do sistema de financiamento que dará suporte a implantação do
Sistema Único de Saúde.
20
3 – PRINCÍPIOS GERAIS DE FINANCIAMENTO DO SUS
Ao reconstruir o histórico do financiamento do Sistema Único de
Saúde, Mendes, Carvalho e Marques, remontam ao Brasil pré-cabraliano.
Estes autores partem do pressuposto, que em diferentes momentos
histórico, o financiamento das ações em saúde vem sendo condicionado
pelas relações havidas entre os agentes ou instituições promotoras destas
ações e o publico sobre o qual estas se tornam passíveis de incidência.
Desta forma, no momento por eles definido como “primitivo”, a comunidade
tribal, responsabilizava-se pelo sustento do pajé (o agente de cura por
excelência). O segundo momento, definido como “primórdios” e
correspondente ao período colonial, é caracterizado pela divisão da clientela
em “ricos” (usuários dos serviços dos barbeiros e cirurgiões) e “pobres” (alvo
da ação filantrópica dos jesuítas e das Santas Casas de Misericórdia). No
Brasil Imperial a divisão entre “ricos” e “pobres” persiste, vindo os primeiros
a constituírem a clientela potencial dos médicos da corte, dos médicos
militares e das escolas de medicina, enquanto que os “pobres” continuam a
ser alvo de ações filantrópicas.
O século XX, desde seu início, é marcado, segundo os autores, pela
proposição e execução de ações caracterizadas desde sua origem,
enquanto ações de saúde pública, financiadas, portanto com recursos
advindos do tesouro da esfera de governo responsável pela sua execução
(federal, estadual e municipal).
A partir de 1923, a criação das várias Caixas e Institutos de
Aposentadorias e Pensões veio associar a saúde à seguridade social. Por
outro lado, veio ainda a subdividir os “pobres” em segurados (e, portanto
legitimamente usuários dos serviços de saúde das caixas e institutos, uma
vez que suas contribuições o configuram enquanto financiadores dos
serviços) e não segurados (aos quais cabiam as ações filantrópicas).
Os anos 60 marcam o advento do Instituto Nacional de Previdência
Social (INPS), o qual estende a condição de segurados (e, portanto de
financiadores) a todos os trabalhadores formalmente inseridos no processo
21
produtivo, e seus dependentes, restando aos não segurados – e, portanto,
não financiadores-, as entidades filantrópicas (Mendes,A; Carvalho,G e
Marques,R, 1998).
Tanaka et al ao analisarem o gerenciamento do setor saúde a partir
dos anos 70, colocam que durante esta década o processo de constituição
de um sistema centrado na assistência médico-hospitalar foi fortalecido com
a criação do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social
(INAMPS). Ainda em 1975, a criação do Sistema Nacional de Saúde, através
da Lei Federal nº 6.229/75 objetivou a organização do complexo de serviços,
composto por serviços públicos e privados, voltado para a execução de
ações em saúde. Segundo os autores, a reestruturação do Ministério da
Saúde, ocorrida em 1976 (ano de criação também do INAMPS) dotou este
órgão de maior racionalidade administrativa e melhor articulação com as
Secretarias Estaduais de Saúde, responsáveis pela execução das ações
propostas.
Em 1980 é criada a Comissão Interministerial de Planejamento
(CIPLAN), com o objetivo de planejar e programar atividades de natureza
médico-assistencial afetas tanto ao Ministério da Saúde (MS), quanto ao
Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). Em 1981, forma-se o
Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária (CONASP),
objetivando o estudo e proposição de normas mais adequadas às ações de
saúde incidentes sobre a população previdenciária. Tal empreita resultou na
elaboração do Plano de Reorientação da Assistência à Saúde, conhecido
como Plano CONASP. Como estratégia à melhoria da qualidade de
assistência à saúde, à extensão de cobertura dos serviços a diversos
segmento sociais e ao aumento da produtividade, o Plano CONASP propôs
uma regionalização progressiva do sistema de saúde, através do Programa
das Ações Integradas de Saúde (PAIS). Tal proposta veio a consubstanciar-
se nas Ações Integradas de Saúde (AIS).
As AIS tinham por objetivo a integração e a racionalização do
atendimento em saúde, através da hierarquização destes em níveis de
complexidade, de forma a que a população viesse ter facilitada seu acesso
22
ao Sistema de Saúde. Na pratica, constituíam-se em convênios celebrados
entre o governo federal, estados e municípios (Tanaka et al, 1992).
Segundo Cordeiro, as AIS foram implantadas, em 2.500 municípios
brasileiros, vindo a atingir cerca de 90 % da população. Concomitantemente,
através de instrumentos conveniais, foi iniciada a implantação dos Sistemas
Unificados e Descentralizados de Saúde (SUDS), unificando as agências do
INAMPS às Secretarias Estaduais de Saúde (Cordeiro, 2004).
Em que pese o fato das diretrizes operacionais do Sistema Único de
Saúde encontrem-se expressas nas Leis Federais 8080/90 (Brasil, 1990) e
8142/90 (Brasil, 1990), sua efetivação veio a ocorrer de modo gradual, nos
anos posteriores através das Normas Operacionais Básicas (NOB).
A Norma Operacional Básica (NOB) nº 01, aprovada mediante a
publicação da Portaria MS nº 1.461/91, encarrega o INAMPS de implantar a
nova política de financiamento do SUS, qual seja : os municípios, uma vez
cumpridos determinados requisitos (criação do Conselho Municipal de
Saúde – COMUS; criação do Fundo Municipal de Saúde – FMS- realização
de Conferência Municipal de Saúde e elaboração do Plano Municipal de
Saúde) poderiam pleitear transferências do Fundo Nacional de Saúde, FNS,
aos FMS, afim de que fossem custeadas as atividades ambulatoriais
(Aquilas, Carvalho e Marques, 1998).
Simões, ao analisar as três primeiras Normas Operacionais Básicas
havidas constata que :
Sucedeu a NOB 01/91 a NOB 01/92 e NOB 01/93. Quanto à primeira cabe destacar que ela avançou na seara do financiamento ao alocar os recursos do INAMPS para o Fundo Nacional de Saúde, superando assim a crítica de centralismo e a aura de inconstitucionalidade do controle estabelecido pela Norma Operacional anterior (...). A NOB 01/92 acena com um mecanismo bastante peculiar de incentivo e estímulo à descentralização que são os FEM e FEGE (Fator de Estímulo à Municipalização e fator de Estímulo à Gestão Estadual, respectivamente) (...) A NOB 01/93, criada pela Portaria 545, de 20 de maio de 1993, é sob muitos aspectos divisora de águas no
23
plano do desenvolvimento da política sanitária brasileira desde a Constituição Federal de 1988. Primordialmente por ter sido concebida em um amplo debate nascido na IX Conferência Nacional de Saúde, em Brasília, de 9 a 14 de agosto de 1992. Nesse momento, as avaliações dos gestores e secretários de saúde, assim como técnicos dos Estados e Municípios já permitia antever, diante da mudança de administração no Ministério da Saúde, a verticalização do processo de municipalização. Em 24 de maio de 1993 é publicado o documento A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei, uma exposição de motivos que compõe a NOB 01/93 (...) a NOB 01/93 perfilou situações transacionais para o processo de municipalização plena da gestão, estabelecendo três situações distintas: a transacional incipiente, parcial e semiplena. (Simões, 2004, 1-3)
A NOB nº 01/96 (Brasil, 1996), disciplina e especifica as atribuições das esferas federal e estaduais de governo na gestão do SUS. A partir desta definição de papeis, os municípios, são, incentivados a aderirem ao SUS vindo para tanto a fazer jus às transferências de recurso do FNS aos Fundos FMS. A percepção destes recursos, diretamente transferidos aos Fundos Municipais de Saúde, e, conseqüentemente sujeitos ao controle dos COMUS, obedece a ritos processuais denominados pleitos de habilitação. Assim sendo, a habilitação básica, nos termos da NOB 96, prevê a transferência de recursos para a atenção básica à saúde baseado em critérios demográficos, denominando-se Piso de Atenção Básica (PAB) Fixo. Os recursos provenientes da habilitação no Programa de Saúde da Família (PSF) se denomina PAB Variável, pois o montante varia em consonância com o número de equipes implantadas e faixas de cobertura populacional, em termos percentuais. A somatória dos recursos, nos termos da NOB 01/96, compõe o Teto Financeiro Global do Município – TFGM.
Compõem, desta maneira, o Teto Financeiro Global do Município,
basicamente, os seguintes elementos:
• Piso Assistencial Básico (PAB);
• Incentivo aos Programas de Saúde da Família (PSF) e
de Agentes Comunitários de Saúde (PACS);
• Fração Assistencial Especializada (FAE);
• Teto Financeiro da Assistência do Município (TFAM);
• Piso Básico de Vigilância Sanitária (PBVS);
24
• Custeio das Ações de Epidemiologia e Controle de
Doenças.
O TFGM é composto em consonância com a habilitação pleiteada,
Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema. A primeira
prevê a gestão de todos os recursos financeiros repassados, excetuando-se
os referentes à assistência hospitalar, e o segundo, inclui essas últimas.
O advento da NOB 01/96, através da concretização das
transferências de recursos diretamente do FNS aos FMS, idealmente,
garantiu aos municípios a gestão, mormente da Assistência Básica à Saúde,
de acordo com a definição de prioridades e desenvolvimento de modelos
assistências condizentes à realidade municipal. Para Cordeiro, o advento da
NOB 01/96 e a concernente modificação dos critérios para a alocação de
recursos, possibilitou, através das transferências diretas do FNS para os
Fundos Estaduais e FMS, de forma automática, a busca pela maior
eqüidade para a atenção básica à saúde (Cordeiro, 2004).
Viana et al constatavam que havia, no Brasil, até dezembro de 1998,
4.597 municípios habilitados em gestão plena da atenção básica, (83%) e
452, em Gestão Plena do Sistema Municipal (8,2%) (Viana et al, 2002).
Impôs-se desta maneira, como hegemônico, o modelo de gestão calcado na
NOB nº 01/96, ou seja: o município consolida-se enquanto a espinha dorsal
do SUS.
25
4 – A SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NO
BRASIL E NO ESTADO DE SÃO PAULO
Paralelamente, a década de 80 assiste também o advento e a rápida
expansão da pandemia provocada pelo Human Immunodeficiency Vírus
(HIV), ou, Vírus da Imunodeficiência Humana, a qual se instala no Brasil já
no inicio daquela década.
Definida conceitualmente enquanto uma patologia específica, de
etiologia viral, pelo Center Desease Control (CDC) já no início da década de
80, a infecção pelo HIV incide sobre 33.200.000 pessoas no mundo,
segundo a United Nations Programme on HIV/Aids (UNAIDS). A Aids,
considerada a maior pandemia da história das doenças, atinge
principalmente a África Sub-Sahariana onde se estima que houvesse
22.500.000 pessoas vivendo com HIV/Aids em 2007 (UNAIDS, 2007). Na
América Latina esta estimativa é de 1.600.000 pessoas. (Brasil, 2007).
No Brasil, segundo dados do Programa Nacional de Doenças
Sexualmente Transmissíveis e Aids (PN-DST/Aids), de 1980 a 2007 foram
notificados 474.273 casos de Aids, sendo que a maioria destes (181.641)
concentra-se no Estado de São Paulo (Brasil, 2007).
O perfil epidemiológico da AIDS sofreu visíveis variações ao longo
dos últimos 25 anos. Na primeira metade da década de 80, a doença
acometia principalmente homossexuais masculinos. Num segundo
momento, que se estende até meados dos anos 90, atingiu majoritariamente
usuários de drogas injetáveis. Atualmente, o perfil epidemiológico da
infecção pelo HIV caracteriza-se pelas tendências a heterossexualização,
feminização, pauperização e interiorização (Seabra Santos, 2002), sendo
que, segundo o PN-DST/Aids, em 2006, 81% dos municípios brasileiros já
haviam registrado pelo menos um caso de infecção pelo HIV1.
Conforme Seabra Santos et al, desde o início da epidemia de
HIV/Aids no Brasil, cerca de 50 % dos casos vêm se concentrando no
1 Informação prestada verbalmente pela Coordenação do PN-DST/Aids em reunião técnica ocorrida no Município de São Paulo, no ano de 2006.
26
Estado de São Paulo. Atentam os autores para a significativa alteração no
perfil epidemiológico destes casos, quanto ao sexo, uma vez que a relação
entre homens e mulheres infectados, quem em 1984 era de 27/1, passa a
ser de 2/1 em 1997 (Seabra et al, 2002)
Analisando-se as variações no perfil epidemiológico da Aids, no
Estado de São Paulo podemos distinguir, como já dissemos, três momentos
precisos da incidência da patologia predominantemente em segmentos
sociais distintos, quais sejam: Homens que Fazem Sexo com Homens (do
início dos anos 80 até inicio dos anos 90), Usuários de Drogas Injetáveis (do
meados dos anos 80 até meados dos anos 90) e Heterossexuais, cuja curva
de incidência encontra-se em ascensão constante (ainda que de forma
desacelerada se compararmos com os demais segmentos) desde do início
da epidemia.
Destaca-se o Brasil, no panorama internacional referente ao controle
da epidemia AIDS e suas derivações devido à rápida resposta institucional.
Em 1982, ainda que de maneira extra-oficial organiza-se o primeiro serviço
de atendimento e prevenção em AIDS, no Departamento de Dermatologia
Sanitária do Instituto de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo. No âmbito federal, organiza-se o Programa Nacional de AIDS,
atualmente PN-DST/Aids (Programa Nacional de Doenças Sexualmente
Transmissíveis e Aids) a partir de 1986. Pires coloca, ao historificar a
criação do PN-DST/Aids:
Em 1986 foi criada pela Portaria nº. 199 de 1986 a Comissão de Assessoramento em Aids. Esta era uma instância consultiva para o Ministério da Saúde e contava com a participação de representantes da sociedade civil e de outros órgãos do governo federal como o Ministério da Justiça e da Educação. No mesmo ano com a Portaria Ministerial nº. 542 de 1986 foi estabelecida à notificação compulsória dos casos de AIDS. Em 1987 foi instituída a Comissão Nacional de Controle de SIDA (...) Em 1988 foi promulgada a nova Constituição do país caracterizada pela ampliação dos direitos sociais e pelo forte conteúdo “descentralizador” das políticas sociais (...) No mesmo ano foi criado o
27
Programa Nacional de Aids no âmbito do Ministério da Saúde ( Pires, 2006, p.70).
28
5 – O FINANCIAMENTO DAS AÇÕES EM DST/AIDS
O advento, e a conseqüente necessidade de enfrentamento à
epidemia de HIV/Aids (através da proposição e execução de políticas
publicas especificas), no Brasil, ocorre, em termos cronológicos,
concomitantemente ao processo de construção do Sistema Único de Saúde.
Ou seja: o primeiro caso de infecção pelo HIV no Brasil, ocorre logo no início
dos anos 80, período no qual esboçavam-se as AIS.
Desta forma, a paulatina regionalização e descentralização da gestão
das políticas de saúde, e a conseqüente adesão dos municípios ao SUS,
garantida pelas várias NOB, mediante a elaboração de Planos de Saúde
(Municipais, Regionais, Estaduais), uma vez embasada em indicadores
epidemiológicos, pôde prever, e, portanto, destinar recursos, às ações de
prevenção e assistência em HIV/Aids. Com efeito, procedimentos referentes
ao diagnóstico e tratamento de portadores de HIV/Aids e de outras doenças
de transmissão sexual, uma vez sendo executadas pelas instâncias
governamentais aderentes ao SUS, sempre foram passíveis de
financiamento, através dos mecanismos de financiamento previstos nas
NOB, ou através de recursos dos próprios gestores da ação.
Num espaço de 25 anos, mais precisamente de 1982 a 2007, o
número total de casos de Aids notificados no Brasil, passou de 1 para
aproximadamente 500.000. Já em meados dos anos 80, o acelerado
grassar da epidemia fazia-se pesar, de modo inequívoco em nossa
sociedade.
Assim sendo, a crescente magnitude epidemiológica verificada e a
conseqüente necessidade de estruturação de serviços de atendimento a
portadores, bem como o desenvolvimento de ações de prevenção, motivou o
Governo Federal, pelo Ministério da Saúde, a celebrar acordos com o Banco
Interamericano Para a Reconstrução e Desenvolvimento (BIRD), visando à
consecução de recurso, destinados a estes fins. No período compreendido
entre 1994 e 2006, foram executados três acordos, respectivamente
denominados AIDS I, AIDS II e AIDS III. (Silva, 2006)
29
Quadro 1 - Período de Execução, Recursos Advindos e Contra –PartidasReferentes aos Acordos Celebrados entre o Ministério da Saúde e
Com o Banco Interamericano Para a Reconstrução e Desenvolvimento (BIRD)
Acordo Período de
Execução
Recursos do
BIRD (US$)
Contrapartida
Nacional
(US$)
TOTAL
AIDS I 1994-1998 160 milhões 90 milhões 250 milhõesAIDS II 1998-2002 165 milhões 135 milhões 300 milhõesAIDS III 2002-2006 100 milhões 100 milhões 200 milhõesTOTAIS 425 milhões 325 milhões 750 milhões
Fonte : Silva, 2006, p. 31
Conforme Silva, a celebração do Acordo veio possibilitar que estados
e municípios com maiores magnitudes epidêmicas viessem a ter acesso aos
recursos, através da celebração de convênios com o Ministério da Saúde
(Silva, 2006).
Tais convênios celebravam-se mediante a elaboração de
instrumentos formais, denominados Planos Operativos Anuais (POA).
Segundo Taglietta no período compreendido entre 1999 e 2002, o montante
destinado aos repasses previstos na celebração dos convênios foi da ordem
de 47 milhões de reais (Taglietta, 2006).
Os critérios para a celebração, ou seja, a definição dos estados e
municípios a serem contemplados, baseou-se em critérios eminentemente
epidemiológicos. No estado de São Paulo, os “convênios POA” foram
celebrados, diretamente entre a União e 37 municípios.
Nesta modalidade de recursos financeiros, a prestação de contas do
conveniado ao convenente, é realizada de maneira contábil, ou seja, através
da apresentação de comprovantes de despesas, não havendo
necessariamente parâmetro de avaliação técnica das ações executadas.
Evidencia-se, portanto que, a forma de financiamento inicialmente
desenvolvida pelo Ministério da Saúde para ações de prevenção e
assistência em DST/Aids, ou seja, os convênios “POA”, consistiram, nos
período compreendido entre 1994 e 2002 enquanto em um anacronismo
30
institucional. A modalidade convenial de repasse de recursos financeiros
obedece a formas contábeis de prestação de contas legalmente
determinadas, hodiernamente dadas pela Lei Federal 8.666/93 (Brasil, 1993)
,diferenciando-se dos mecanismos de repasses financeiros e de controle
social, inerentes ao SUS previstos nas Leis Orgânicas da Saúde,
regulamentadas pela NOB 01/96 (Brasil, 1996). Este anacronismo referente
ao financiamento das ações de HIV/DST/Aids corrigiu-se pela Portaria MS
2313/02 (Brasil, 2002), a qual institui incentivo para Estados, Distrito Federal
e Municípios no âmbito do Programa Nacional de HIV/Aids e outras DST, e
também pela Portaria MS 2314/02 que aprova a Norma Técnica - Incentivo
HIV/Aids e outras DST.
A Portaria MS 2314/02 coloca, em sua introdução:
A proposta formulada de financiamento aos gestores estaduais e municipais do SUS, busca garantir a concretização de propostas e ações estratégicas em HIV, AIDS e outras DST, levando em consideração os mecanismos financeiros desenvolvidos pelas diferentes políticas setoriais de saúde do governo federal, optando-se pelo modelo de “Incentivo”.Considera-se que esse formato permite a pactuação de Planos de Ações e Metas entre os gestores do SUS, respeitando os diferentes graus de autonomia e capacitação desses níveis governamentais, bem como a flexibilidade necessária face à nossa extensão e heterogeneidade territorial e às diferentes características e complexidades que a epidemia da AIDS vem adquirindo nas várias regiões do País (...)Este Plano, como instrumento de planejamento, monitoramento e avaliação das ações a serem implementadas pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, previamente selecionadas para receberem recursos do Incentivo deverá ser considerado como um instrumento estratégico para o alcance dos objetivos do Programa Nacional de DST e Aids, especialmente para a ampliação e qualificação das ações voltadas ao HIV/Aids e outras DST. (Brasil, 2002)
31
A política de “incentivo”, faculta deste modo aos estados e municípios
a possibilidade de se habilitarem ao recebimento de recursos advindos do
FNS destinados às ações de DST/HIV/AIDS. A inclusão,ou exclusão, destes
no processo do pleito de habilitação obedece a critérios definidos pela
Portaria MS 2313/2002, a saber :
“1. Critérios de seleção de Estados, Distrito Federal e Municípios 1.1. Os critérios de seleção estabelecidos para inclusão de Estados, Distrito Federal e municípios no processo de qualificação para o recebimento do Incentivo consideram:1.1.1. a magnitude da epidemia no respectivo território;1.1.2. a capacidade de planejamento das ações em HIV/Aids e outras DST pelas instâncias estaduais e municipais do SUS;1.1.3. o estabelecimento de metas adequadas e coerentes com as características da epidemia da Aids no respectivo território;1.1.4. os processos de descentralização e regionalização implementados com base na NOB/96 e na NOAS/02.” (Brasil, 2002).
No Estado de São Paulo, os critérios acima possibilitaram a
habilitação dos municípios que : a) haviam sido contemplados com os POA
anteriormente; b) ainda que não o tivessem sido, houvessem registrado o
mínimo de 50 casos de HIV/Aids em sua série histórica.
Desta forma, a transposição da “política de convênio” para a “política
de incentivo”, possibilitou a ampliação do número de municípios habilitados
ao recebimento de recursos federais, no Estado de São Paulo, de 37 para
144, numero este posteriormente ampliado para 145. O processo de
habilitação foi coordenado diretamente pelo Programa Estadual de Doenças
Sexualmente Transmissíveis e Aids de São Paulo, PE-DST/Aids-SP.
Segundo Barboza, a significativa ampliação do número de municípios
paulistas propiciou também a ampliação do alcance das ações
programáticas, uma vez, que, constata o autor, que todos os 645 municípios
do Estado de São Paulo já notificaram pelo menos um caso de Aids.
(Barbosa, 2006)
32
O rito processual referente ao pleito de habilitação dos municípios
junto à “política de incentivo” (Brasil 2002), o qual se encontra definido pela
Portaria MS 2313/02, basicamente consiste em: elaboração, e aprovação
pelo COMUS de Plano de Ações e Metas (PAM) ,cujo manual de elaboração
encontra-se aprovado pela Portaria MS 2314/02; encaminhamento deste
instrumento às demais instâncias deliberativas do SUS, ou seja, Comissão
Intergestora Regional, Comissão Bipartite e Comissão Tripartite,
acompanhado de: Declaração de Capacidade Técnica Operacional assinada
pelo Gestor Municipal, garantindo a existência e manutenção da equipe
técnica responsável pelas ações em DST/Aids; Termo de Compromisso,
também assinado pelo Gestor Municipal quanto às normas especificadas na
Portaria MS 2313/02 e; Termo de Anuência quanto a pactuação, na
Comissão Bipartite referente á aquisição de medicamentos para DSTs,
Infecções Oportunistas e Preservativos Masculinos.
Com a habilitação dos municípios os recursos financeiros passam a
ser regularmente depositados em conta do Fundo Municipal de Saúde,
seguindo assim a lógica dos demais repasses, lato senso, denominados
fundo a fundo.
No segundo semestre de 2002, tão logo foi definida, pelo MS, o PN
DST/Aids publicou o Manual de Orientação para Elaboração do Plano de
Ações e Metas em HIV/AIDS e outras DST Para Ano de 2003. Este manual
veio a ter sua aprovação oficializada através da Portaria MS 2314, publicada
no Diário Oficial da União (DOU) em 20 de dezembro de 2002, ou seja, um
dia após a publicação da Portaria 2313/02 (Brasil, 2002).
33
6– A IMPLANTAÇÃO DA POLITICA DE INCENTIVO NO ESTADO DE SÃO PAULO
Embasado na referida Norma Técnica, o PE-DST/Aids-SP, promoveu
uma oficina, dirigida aos técnicos responsáveis pelas ações em DST/Aids
dos municípios passíveis de adesão à nova política de financiamento,
objetivando divulgar a nova forma de financiamento, e capacitar os referidos
técnicos municipais – e também os técnicos das então Direções Regionais
de Saúde (DIR) - para a elaboração dos PAM. Foram então apresentadas os
critérios adotados pelo PE-DST/Aids-SP para a definição dos municípios
passíveis de habilitação, quais sejam :
1 – O número de municípios paulistas que passariam a receber
recursos da União seria ampliado para 145;
2 – Os municípios anteriormente partícipes do Convênio POA,
passariam a receber recursos anuais em montantes baseados na série
histórica dos recursos referentes a estes convênios. Este dispositivo,
incluindo os valores, veio a oficiar-se através da Portaria MS 2313/02 (Brasil,
2002);
3- Os demais municípios – incluídos no processo por critérios
epidemiológicos - receberiam um valor definido em bases epidemiológicas e
populacionais, sendo o mínimo de 50 mil reais/ano. (posteriormente este
valor foi ampliado para 75 mil reais ano, por força da portaria MS 2129 de 6
de novembro de 2003) (Brasil, 2003);
4 – A cada meta pactuada, os municípios deveriam especificar o
montante dos recursos da transferência destinados a seu cumprimento, bem
como os recursos advindos da contrapartida municipal, neste caso,
denominado “compromisso”.
Em outubro de 2002, os municípios, através desta oficina foram
orientados a elaborar seus respectivos PAM, os quais foram encaminhados,
ainda que de modo informal, e no menor tempo possível, ao PE-DST/Aids-
SP, para uma análise preliminar. Orientou-se ainda a que fosse
providenciados os demais documentos referentes ao Pleito de Habilitação,
quais sejam:
34
• Ofício do Gestor Municipal do Sistema Único de
Saúde dirigido ao Excelentíssimo Senhor Ministro
da Saúde;
• Fichas Cadastrais dos Estabelecimentos de
Saúde referentes aos serviços de assistência em
DST/HIV/Aids;
• Termo de Compromisso relativo às Normas de
Incentivo;
• Cópia de Resolução do Conselho Municipal de
Saúde aprovando o PAM;
• Termo de Concordância com a Proposta de
Pactuação de Preservativos Masculinos e
Medicamentos Para Infecções Oportunistas
(anexo 4 da Portaria MS 2314/2002);
• Declaração de Capacidade Gerencial;
• Plano de Ações e Metas em DST/Aids.
Cabe aqui expor o que consiste o Termo de Concordância relativo às
Normas de Incentivo, bem como o Termo de Concordância com a Proposta
de Pactuação de Preservativos Masculinos e Medicamentos Para Infecções
Oportunistas.
O primeiro constitui-se na assinatura, pelo gestor municipal, de uma
declaração a qual explicita sua concordância com as normas de repasse de
recursos.
Já o Termo de Concordância com a Proposta de Pactuação de
Preservativos Masculinos e Medicamentos Para Infecções Oportunistas
manifesta a concordância do gestor municipal com a Política Nacional de
supressão das necessidades destes insumos.
Em vistas a agilização do processo de habilitação, os municípios
encaminharam seus PAM ao PE-DST/Aids-SP, por meio eletrônico, a fim de
que estes fossem avaliados preliminarmente, em vistas a eventuais
adequações.
35
De posse de toda a documentação, os municípios ficaram no aguardo
da publicação da Portaria do MS, e orientados, tão logo tal se desse, a
encaminhá-la às DIR – para aprovação da habilitação junto às referentes
Comissões Intergestoras Bipartites.
Posterior, e hierarquicamente, os planos foram aprovados pela
Comissão Bipartite da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-
SP) e Comissão Tripartite do MS.
O efetivo repasse de recursos iniciou-se em abril de 2003.
Barboza, ao analisar a implantação do processo de transferências
fundo a fundo considera que:
(...) o instrumento de programação instituído pelo Ministério da Saúde para o processo de qualificação ao pleito do incentivo foi o Plano de Ações e Metas em DST/Aids (PAM), em que os estados e os municípios apresentaram um diagnóstico da realidade epidemiológica, analisando os avanços e os desafios relacionados ao controle da epidemia e à capacidade instalada para a atenção as DST/HIV/Aids. Nesse plano também foram definidas e descritas as metas, os resultados esperados e os meios de verificação de seu alcance, as áreas de atuação selecionadas e as ações prioritárias que foram custeadas com os recursos do incentivo.Os resultados esperados do PAM foram vinculados a três áreas: promoção e prevenção, desenvolvimento institucional e assistência (...)” (Barbosa, 2006, p. 111).
A segunda versão do documento “Instrumentos do Plano de Ações e
Metas para Municípios” publicada pelo PN-DST/Aids em 2003 (Brasil, 2003),
ao definir o conceito operacional de meta, coloca :
Uma meta pode ser definida como a quantificação dos Resultados Esperados. É aquilo que se quer alcançar durante o período de execução do PAM. Isto é, o estabelecimento desses efeitos esperados em um tempo determinado, de forma específica, realista e mensurável. A Meta deve ter, necessariamente, as seguintes características:
• Ser eSpecifica, ou seja, identifique eventos ou ações concretas que
36
deverão ocorrer na implementação do plano.
• Ser Mensurável, isto é, quantifique os recursos, as atividades ou as mudanças desejadas estabelecidas no plano.
• Ser Apropriada, ou seja, relacione, logicamente, o problema identificado e os efeitos desejáveis estabelecidos no plano.
• Ser realista, ou seja, dimensione, realisticamente, a adequação entre os recursos disponíveis e o plano de implementação.
• Tenha temporalidade, isto é, especifique um prazo no qual a meta deverá ser alcançada.” (Brasil, 2003).
Introduziu-se, portanto, nesta modalidade de instrumento de
planejamento, o conceito de Meta SMART.
Segundo Taglietta, as Metas SMART:
Expressam a quantificação dos efeitos imediatos das atividades, ou seja,aquilo que se quer alcançar das atividades durante o período de execução do PAM. Isto é, o estabelecimento desses efeitos esperados em um tempo determinado, de forma específica, realista e mensurável” (Taglietta,2006, p. 51).
Em agosto de 2004, por meio da Portaria MS 1679/04 (Brasil, 2004),
o MS definiu as normas relativas ao Sistema de Monitoramento da Política
de Incentivo no Âmbito do Programa Nacional de DST e Aids. Esta portaria
contém, entre outros, os seguintes dispositivos:
As Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos município, qualificados para o recebimento do Incentivo no Âmbito do Programa Nacional de HIV/Aids e outras DST deverão preencher quadrimestralmente o instrumento de acompanhamento de metas, de acordo com as metas programadas no respectivo Plano de Ações e Metas (PAM), e encaminhar ao PN-DST/Aids/SVS/MS até 30 dias após o encerramento do quadrimestre em questão.As informações prestadas em relação ao cumprimento das metas programadas serão
37
analisadas pelo PN-DST/Aids/SVS/MS e, ao final do período de 12 meses, os Estados, do Distrito Federal e dos municípios que não alcançarem as metas previstas no PAM e não apresentarem nenhuma justificativa para o não-atingimento seja através do sistema de monitoramento, seja no momento do encerramento do período, estarão sujeitos às penalidades previstas, ou seja, bloqueio do repasse de recursos e desqualificação para o recebimento do Incentivo.” (Brasil, 2004).
Ou seja, o monitoramento é realizado (on line, ou de modo
convencional), através das informações prestadas unicamente pela esfera
de gestão que vem recebendo o recurso.
Outro aspecto relevante contido na Portaria MS 1679/04 refere-se na
movimentação dos recursos financeiros repassados :
O Fundo Nacional de Saúde (FNS) deverá encaminhar a SVS, que por sua vez o encaminhará ao PN-DST/Aids/SVS/MS, espelho da conta bancária dos Estados/municípios qualificados. Caso seja verificado que o Estado/município ficou seis meses sem movimentar a conta e não exista nenhuma justificativa explicitada na planilha de demonstrativo financeiro ou no acompanhamento das metas, o PN-DST/Aids/SVS/MS enviará carta de solicitação de justificativa para o respectivo gestor de saúde, cuja resposta não deverá ultrapassar 15 dias da data de recebimento. Caso o PNDST/ Aids/SVS/MS não receba justificativa após a data limite, será utilizada somente a informação recebida do FNS para tomar a decisão sobre o bloqueio do recurso.”(Brasil, 2004)
A Portaria MS 2313/02 adequou e a transferência dos recursos
referentes às ações em DST/HIV/AIDS à lógica das transferências fundo-a-
fundo, disciplinadas pela NOB 01/96. Porém, há que se ressaltar que os
recursos destinados a estas ações não estavam previstos na referida Norma
Operacional (publicada seis anos antes), ou seja, não compunham nenhum
dos elementos do TFGM. A Portaria MS 399/06 veio a enquadrar o incentivo
referente às ações em DST/HIV/Aids (pactuados no PAM) como recursos
concernentes ao “Financiamento para a Vigilância em Saúde”.(Brasil, 2006).
38
7 – INTEGRAÇÃO COM A REDE DE ATENÇÃO BÁSICA : UMA PROPOSTA DE ENFRENTAMENTO À EPIDEMIA NO ESTADO DE SÃO PAULO
Em início dos anos 2.000 a Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo, objetivando a definição e desenvolvimento de novas estratégias de
enfrentamento à epidemia de HIV/Aids em vistas as principais tendências
sócio-epidemiológicas já expostas (feminização, pauperização e
interiorização) estruturou um Grupo de Ações Programáticas composto por
profissionais das Coordenadorias de Saúde do Interior, da Região
Metropolitana da Grande São Paulo, Instituto de Saúde, Instituto Adolfo Lutz,
Assistência Farmacêutica, dos Programas Estaduais de DST/AIDS, Saúde
da Família, Saúde da Mulher, Saúde do Adolescente, Saúde da Criança,
além do Conselho Estadual de Saúde e do Conselho de Secretários
Municipais de Saúde – CONSEMS.
As ações deste grupo resultaram na construção de um Modelo
Integrado de Ações Programáticas em DST/Aids na Atenção Básica no
Estado de São Paulo. Tais proposições programáticas encontram-se
expressas na publicação “Ações de Prevenção e Assistência as DST/AIDS
na Rede de Atenção Básica à Saúde do Estado de São Paulo” (SES-SP,
2003).
Esta proposta estratégica surge em função da necessidade de
enfrentamento às tendências epidemiológicas verificadas a partir do fim da
década de noventa. Nos períodos anteriores, a forte concentração da
epidemia em determinados segmentos sociais, como homens que fazem
sexo com homens e usuários de drogas injetáveis, segmentos estes com
pouca visibilidade junto a Rede de Atenção Básica à Saúde, bem como os
escassos conhecimentos existentes sobre a Aids, tanto do ponto de vista
clínico, quanto epidemiológico, fez com que as ações referentes ao
atendimento e à prevenção do HIV viessem a ser desenvolvidas em centros
de referência a esta patologia (e que posteriormente incorporaram as
demais DST). Organiza-se, portanto, no Estado de São Paulo, e no Brasil,
39
uma rede de Serviços de Atendimento Especializados (SAE), voltados ao
atendimento desta demanda específica.
A proposta de descentralização das ações em DST/Aids dos Serviços
Especializados para a Rede de Atenção Básica, baseiam-se na premissa
pela qual:
(...)a rede básica possibilita a realização de ações acolhimento, tratamento e/ou encaminhamento de portadores de DST/Aids, além de identificar usuários em situação de maior vulnerabilidade conforme preconiza os princípios do SUS” (...) além do reconhecimento da “importância da rede básica como espaço privilegiado para a identificação de pessoas em risco, realização de testagem sorológica para o HIV e realização da Abordagem Sindrômica no tratamento das DST”. (SES-SP, 2003, p.11)
Desta forma, as ações de prevenção as DST/HIV/Aids, tornam-se
passíveis de ter por lócus programático de execução a Rede de Atenção
Básica em Saúde, vindo, portanto de encontro à tendência apontada por
Marques e Mendes, segundo a qual a instituição no Brasil da saúde
enquanto um direito de todos e um dever do Estado, operacionalizada
através do SUS, vêm levando os gestores a atribuir ênfase a mudanças do
modelo assistencial, priorizando a Atenção Básica (Marques e Mendes,
2002).
40
8 – O PROJETO “IMPLANTAÇÃO E MONITORAMENTO DAS AÇÕES DE PREVENÇÃO E ASSISTÊNCIA AS DST/HIV/AIDS NA REDE BÁSICA”
Como forma de monitorar a implantação desta nova proposta
estratégica de prevenção, o PE-DST/Aids-SP, inicia em 2002, através do
Núcleo de Atenção Básica da Gerência de Prevenção, o projeto
“Implantação e Monitoramento das Ações de Prevenção e Assistência as
DST/HIV/AIDS na Rede Básica”, com o tríplice objetivo de: implantar e
implementar as ações de prevenção e assistência básicas as DST/AIDS na
Rede Básica de Saúde; construir um modelo de incorporação dessas ações
pelas Unidade Básicas de Saúde; e, definir instrumentos de monitoramento
desta implantação. Sua execução obedece as seguintes etapas:
instrumentalização dos gestores municipais para aplicação do instrumento
de monitoramento junto à totalidade das Unidades Básicas de Saúde do
município; tabulação, consolidação e análise dos dados pelo PE-DST/AIDS-
SP, problematização dos dados previamente analisados com os diferentes
atores dos SUS nos municípios, objetivando a busca de soluções aos
problemas e entraves encontrados; reaplicação do instrumento de
monitoramento 12 meses depois, e repetição do processo.
Ao historificar a forma pela qual se deu a eleição dos municípios
componentes da etapa inicial do processo de monitoramento, de Paula et al
colocam que:
os critérios de inclusão foram baseados em indicadores epidemiológicos específicos da aids e em outros que possibilitassem a percepção das condições socioeconômicas dos diferentes municípios(...) Alguns desses municípios não aceitaram participar do projeto naquele momento, sendo substituídos por outros sugeridos pelas DIRs. Além do dados epidemiológicos desses municípios, para medir a dimensão sócio-econômica, optou-se pelo Índice Paulista de Responsabilidade Social, criado pela Fundação SEADE(...) considerando-se os dados epidemiológicos e socioeconômicos dos 100 municípios com maiores coeficientes de incidência de casos de aids, foram selecionados
41
30 municípios(... O quadro abaixo apresenta os municípios incluídos no projeto e também a existência ou não de recursos financeiros, por meio de transferência fundo a fundo, qualificando-os no Plano de Ações e Metas” (de Paula et al, 2007, p. 26).
Quadro 2- Municípios Participantes do Projeto de Descentralização das Ações de Prevenção e Assistência as DST/aids na Rede de Atenção Básica
e Habilitação no Plano de Ações e Metas (*)
DIR MUNICÍPIO Plano de Ações e Metas
Mogi das Cruzes
Guarulhos SimFerraz de Vasconcelos SimItaquaquecetuba SimMogi das Cruzes SimPoá SimSanta Isabel SimSuzano Sim
Osasco
Itapecerica da Serra(*) SimTaboão da Serra (*) Sim
Campinas Bragança Paulista (*) Sim
Registro
Pariquera-Açu SimRegistro SimJuquiá Não
Santos
Guarujá SimPraia Grande SimBertioga SimCubatão Sim
São José dos Campos
São Sebastião SimIlhabela NãoUbatuba SimCaraguatatuba SimCaçapava SimJacareí SimSão José dos Campos Sim
São José do Rio Preto
Potirendaba NãoGuapiaçu NãoPalestina NãoPalmares Paulista NãoPindorama NãoTanabi Não
(*) Municípios que solicitaram inclusão no projeto de atenção básica
Fonte : de Paula et al, 2007, p. 28
Dos 30 municípios componentes da primeira etapa da proposta de
monitoramento, 20 já se encontravam em processo de elaboração de seus
respectivos PAM (os município de Bertioga e de Santa Isabel foram
habilitados ao recebimento dos recursos um ano após os demais, ou seja,
em 2004).
42
Este processo de monitoramento inicia-se, com a capacitação das
equipes municipais de DST/Aids, para a aplicação de um questionário, na
totalidade das UBS. Seqüencialmente, os questionários são enviados à
coordenação do projeto, para digitação, consolidação e análise dos dados
obtidos. Após o que, é solicitado ao município que organize uma reunião
com a presença dos atores institucionais envolvidos, quais sejam Secretário
Municipal de Saúde, Interlocutor do Programa DST/Aids dos Órgãos
Regionais (Grupo de Vigilância Epidemiológica – GVE- e/ou Diretoria
Regional de Saúde - DRS), Coordenador e Equipe Responsável pelas
Ações em Municipal de DST/Aids no município, e de outros programas
municipais (criança, mulher), Gerentes e demais responsáveis pelas
Unidades Básicas de Saúde, Médicos, Enfermeiros, Auxiliares de
Enfermagem e outros profissionais das Unidades Básicas de Saúde,
Representantes das Equipes de Vigilância Epidemiológica, Vigilância
Sanitária, Assistência Farmacêutica, Retaguarda Laboratorial e
Maternidades, Representantes do Conselho Municipal de Saúde,
Representantes de Organizações Não-Governamentais e outros atores que
se fizerem necessários. Nesta ocasião (chamadas de devolutiva), os dados
são discutidos, buscando-se a identificação dos problemas e dificuldades
encontradas, bem como a proposição de soluções conjuntas, de acordo com
o nível de gestão ao qual o problema se refere, assim como, a otimização e
implementação das experiências positivas.
Transcorridos, minimamente 12 meses, todo o processo é repetido,
sendo organizada uma nova reunião, com os mesmos atores, denominada
Devolutiva de Segunda Etapa. Desta forma, torna-se possível à identificação
e avanços, retrocessos e pontos de estagnação.
O questionário é composto de 51 questões, das quais 15 são
discutidas nas devolutivas, sendo os que os dados referentes às demais são
disponibilizados ao município.
A experiência acumulada pelo Núcleo de Atenção Básica da Gerência
de Prevenção do PE-DST/Aids-SP na coordenação deste processo de
43
monitoramento, permitiu a identificação de determinados eixos norteadores,
balizadores da análise dos dados obtidos, quais sejam:
1. Capacitação de Recursos Humanos (médicos e
enfermeiros) em Aconselhamento e Abordagem Sindrômica
das DST ;
2. Rotina, descentralização e observação de protocolos
estabelecidos na realização de teste de gravidez,
solicitação de exames de pré-natal (inclusive VDRL e HIV),
acolhimento e aconselhamento pré e pós-teste para
gestantes;
3. Conduta mediante VDRL positivo e aplicação de Penicilina
Benzatina;
4. Tratamento das DST por abordagem sindrômica (incluindo
disponibilidade e acesso a medicamentos);
5. Notificação das DST (inclusive gestante e crianças
expostas);
6. Orientação de uso de preservativos masculinos nas
Unidades Básicas de Saúde;
7. Coleta e retaguarda laboratorial da realização de exames
(VDRL, HIV, Hepatites B e C), tempo de espera e fluxo.
(Monteiro JR, C.C; Andrade, M.R; Sousa, P. O; Paula, I.A.;
2006)
Tal balizamento analítico vem demonstrando ser um instrumento
interessante não só na consolidação e discussão dos dados obtidos com a
gestão municipal, mas também na identificação de questões e entraves
operacionais que transcendem este nível de governo, situando-se em
esferas regionais, estadual ou mesmo federal, vindo a contribuir, portanto ao
fornecimento de subsídios ás discussões intra e interesferas
governamentais.
O ano de 2002 foi, portanto, marcado pela definição de duas ações de
advindas das políticas de enfrentamento da epidemia de HIV/Aids: uma,
definida pelo nível federal, referente ao financiamento das ações e, outra,
44
proposta pelo PE-DST/Aids-SP, alicerçada na descentralização da ações de
prevenção e assistência, através da execução das mesmas pela rede de
atenção básica à saúde, vindo a ter o projeto Implantação e Monitoramento
das Ações de Prevenção e Assistência as DST/HIV/AIDS na Rede Básica,
como a estratégia de proposta de verificação e monitoramento das etapas
desta descentralização.
Assim como a instrumentalização dos municípios para a elaboração
do PAM, a apresentação proposta de monitoramento (bem como a
capacitação das equipes municipais para a aplicação do instrumento de
monitoramento) realizou-se através de oficina promovida pelo PE-DST/Aids-
SP. Ambas, ocorreram no segundo semestre de 2002, e num intervalo de
tempo não superior a quarenta dias, sendo que a primeira oficina a ser
realizada foi a referente ao PAM.
Naquela ocasião, o autor do presente estudo desempenhava suas
atividades profissionais junto ao Programa Municipal de DST/Aids de um
determinado município paulista, especificamente nas áreas de prevenção e
planejamento. Deste modo, foi-lhe não só possível, mas obrigatório,
participar destas duas oficinas.
Por ocasião da oficina para a implantação das ações de
monitoramento, e considerando sua proximidade cronológica em relação à
oficina referente ao PAM, conjecturamos se o projeto de monitoramento
então proposto não viria a ser uma forma de verificação da metas
pactuadas pelos municípios no PAM, em vistas suas adesões à estratégia
de descentralização das ações proposta pelo PE-DST/Aids-SP.
Ao manifestarmos nossa inferência, os técnicos da Gerência de
Prevenção do PE-DST/AIDS-SP negaram tal possibilidade, caracterizando o
projeto de monitoramento como totalmente independente da elaboração
execução e avaliação do Plano de Ações e Metas. Com efeito, somente em
agosto de 2004, por meio da Portaria MS 1679/04 (transcorridos, portanto
dezesseis meses do inicio da transferência dos recurso) o instrumento de
avaliação do cumprimento de metas pactuadas veio a ser estabelecido
(Brasil, 2004).
45
Porém, já naquela ocasião pareceu-nos oportuno (em razão da
concomitância de tais definições estratégicas – uma financeira e federal e
outra estratégica operacional e estadual) o desenvolvimento de estudos que
viessem a relacionar a absorção – ou não – por parte dos municípios da
proposta de descentralização das ações de prevenção as DST/Aids para a
Rede de Atenção Básica e efetivação desta estratégia de enfrentamento à
epidemia – vindo inclusive a obter recursos financeiros necessários –
através da pactuação de metas concernentes a esta descentralização, a
serem contempladas nos respectivos PAM.
46
9 – OBJETIVOS
Objetivo Geral:
Pretendemos, no presente estudo, verificar se, por ocasião da
pactuação de metas realizadas por municípios do Estado de São Paulo junto
ao MS, para efeito de percepção dos recursos referentes à política de
incentivo em DST/Aids, houve por parte de municípios, a pactuação de
metas referentes à descentralização das ações em DST/HIV/Aids para
Unidades Básicas de Saúde.
Objetivos Específicos
• Identificar fatores relevantes, apontados pelos responsáveis
pelas ações de prevenção e assistência as DST/HIV/Aids nos
municípios, quanto ao cumprimento das metas pactuadas;
• Analisar as relações intra-institucionais entre as áreas técnicas
e administrativas dos municípios, quanto o acesso e utilização
dos recursos referentes às metas pactuadas;
• Apontar, preliminarmente, a atuação dos Conselhos Municipais
de Saúde no acompanhamento da execução dos Planos de
Ações e Metas.
47
10- MATERIAL E MÉTODOS
10.1 – METODOLOGIA
A aproximação metodológica pesquisador/objeto, mormente em
Ciências Humanas, oferece um número ilimitado de possibilidades, cabendo
ao pesquisador optar, (ainda que tal opção possa ser passível de
interveniências intersubjetivas), pelo conjunto de estratégias de
aproximações que melhor poderão traduzir-se nas ferramentas de
consecução dos objetivos propostos,
Em nosso caso, a disponibilidade e acesso a dados primários de
municípios paulistas (contidos nos PAM e advindos do processo de
monitoramento das ações junto à Rede de Atenção Básica) possibilitou a
identificação de um panorama geral, no qual, determinados municípios,
dadas determinadas características, vieram a adquirir configurações
especialmente visíveis, o que nos levou a considerar a conveniência de que
estes viessem a constituir enquanto locus de nossos estudos, através da
aproximação qualitativa.
Com efeito, o panorama por nós visualizado define-se pelas
interações presumivelmente havidas, em esferas municiais de governo, por
ocasião do estabelecimento de duas propostas referentes à gestão e a
gerências das ações em DST/HIV/Aids : uma financeira, definida pelo MS e
uma técnica, definida pela SES-SP. Em sendo tais articulações
essencialmente processuais, a abordagem qualitativa parece-nos adequar-
se aos objetivos por nós delimitados, uma vez que, nos termos propostos
por Martins e Bogus:
os pesquisadores qualitativistas ocupam-se com os processos, ou seja, querem saber como os fenômenos ocorrem naturalmente e como são as relações estabelecidas entre esses fenômenos (Martins e Bogus, 2004, p.44).
Esta proposição metodológica coaduna-se com a formulada por
Minayo e Sanches, qual seja:
48
Por trabalhar em nível de intensidade das relações sociais (...), a abordagem qualitativa só pode ser empregada para a compreensão de fenômenos específicos e delimitáveis mais pelo seu grau de complexidade interna do que pela sua expressão quantitativa. Adequa-se, por exemplo, ao estudo de um grupo de pessoas afetadas por uma doença, ao estudo do desempenho de uma instituição, ao estudo da configuração de um fenômeno ou processo.”( Minayo e Sanches, 1993, p. 237-48).
Sendo este nosso caso, buscou-se a definição dos municípios que
comporiam o universo deste estudo, havendo-se adotado como técnica de
pesquisa referente à abordagem qualitativa, a modalidade definida como
“estudo de caso”. Conforme Vogel:
(...)o estudo de caso é uma estratégia que focaliza a compreensão da dinâmica existente em contextos distintos, mediante: realização de uma análise holística dos sistemas de ação, através da compreensão contextual de ações, eventos e processos e consideração de suas interações a partir de perspectivas múltiplas;triangulação das fontes de dados a fim de capturar a natureza complexa e multifacetada das situações em estudo; e uso de um desenho aberto e emergente de estudo de caso levando à descoberta de achados inopinados e fortuitos (Vogel, 2004, p. 435).
Nos termos propostos por Goode e Hatt, o estudo de caso configura-
se mais propriamente enquanto um meio de organização de dados sociais, o
qual busca preservar a unidade do objeto estudado, do que uma técnica
específica de pesquisa social. (Goode e Hatt, 1977).
Desta forma, a metodologia por nós adotada, e qual, pretensamente,
pode traduzir-se em materialidade através da aplicação de técnicas de
obtenção de dados inerentes à mesma, pode ser, de forma geral identificada
enquanto o estudo comparativo de casos, dado pela aproximação
qualitativa, do processo de efetivação dos PAM elaborados, frente à
proposta de descentralização das ações em HIV/DST/Aids como estratégia
de enfrentamento à epidemia.
49
A apreensão dos aspectos referentes ao fenômeno institucional por
nós previamente identificado, levou-nos a considerar também a
conveniência do estabelecimento da triangulação das fontes de dados,
conforme exposto por Vogel (Vogel, 2004, p. 435)
Com efeito, os dados que compõem o cerne do presente estudo,
advém de três fontes distintas, quais sejam:
1 – Os Planos de Ações e Metas formulados pelos municípios,
referentes aos anos de 2003 e 2004;
2 – Dados obtidos no processo de monitoramento da implantação das
ações de prevenção as DST/HIV/Aids na Rede de Atenção Básica em
municípios do Estado de São Paulo;
3 – Entrevistas com atores institucionais dos municípios componentes
de nossa amostra, quais sejam : os Secretários Municipais de Saúde, os
Coordenadores Municipais da Ações em DST/HIV/Aids e representantes dos
Conselhos Municipais de Saúde;
A disposição triangular dos blocos angulares acima descritos, levou-
nos a considerar a importância de que esta triangulação viesse a ser situada
em um cenário processual mais amplo, formado pela composição dos dados
documentais gerais sobre as políticas de incentivo e a de descentralização
das ações (artigos legais e técnicos) e dos depoimentos de atores
institucionais da estância estadual. Assim sendo, procedemos ainda a
entrevistas com representantes do PE-DST/Aids-SP.
Os dados preliminarmente encontrados, através da análise
documental descrita nos itens 1 e 2 acima, vieram a servir de balizamento ao
roteiro da entrevistas realizadas, vindo a conferir, aos dados documentais, a
possibilidade de serem interpretados de maneira mais interativa, através da
dinamicidade dialética garantida pelo vértice basal da triangulação
esboçada, quais sejam, as interpretações fornecidas pelo atores
institucionais do fenômeno processual nos quais suas respectivas práxis
estão inseridas.
50
Salientamos aqui não ser nossa pretensão proceder a análise do
discurso proferido por estes atores, ainda que a abordagem qualitativa, da
forma como é definida por Martins e Bogus, refira-se ao
(...)estudo de significados, significações, ressignificações, representações psíquicas, representações sociais, simbolizações, simbolismos, percepções, vivências, experiências de vida, analogias. (Martins e Bogus, 2004, 48).
Obviamente, aspectos subjetivos encontram-se presentes nas
entrevistas realizadas. Nossa intenção, porém, ressume-se em, através da
coleta de depoimentos, obter maiores dados subsidiários a nosso estudo.
Não obstante, procuramos respeitar a integralidade das falas, em
detrimento da possibilidade de hiper fragmentá-las e recompô-las no
contexto do fenômeno institucional em tela, uma vez que, a nosso ver, esta
modalidade de apresentação, pode garantir da manutenção da identidade
integral dos discursos proferidos. E, em se tratando de um estudo
comparativo de casos, esta manutenção possibilitou a identificação de
pontos de convergência e antagonismos entre os casos estudados, vindo a
situá-los enquanto elemento de composição e inserção em um fenômeno
institucional mais amplo, cuja dinamicidade é conferida pelas propostas
elaboradas pelos níveis estadual e federal. Neste sentido, objetivando a
contextualizar a inserção dos casos estudados no âmbito da esfera do PE-
DST/Aids, procedemos também à realização de entrevistas com técnicos
deste programa, respectivamente das áreas de Planejamento e Prevenção.
Uma vez tendo-se estabelecido estes pressupostos metodológicos,
nossa preocupação centrou-se na definição dos municípios passíveis serem
estudados, de forma que esta definição se desse da forma menos aleatória
possível.
51
10. 2 – DEFINIÇÃO DOS MUNICÍPIOS INTEGRANTES DO ESTUDO COMPARATIVO DE CASOS.
Tomou-se por conjunto inicial os 30 municípios que vieram a compor
o processo de monitoramento da descentralização das ações de prevenção
e assistência as DST/AIDS a partir de 2003 (De Paula et al, 2007).
Estes foram inicialmente divididos em municípios de grande, pequeno
e médio porte, tendo por base a população estimada pelo Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE) para o ano de 2003, e de acordo com os
critérios deste Instituto.2
Quadro 3 - Classificação dos Municípios Brasileiro de Acordo com oInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE
Municípios de Pequeno Porte 1 Até 20.000 habitantesMunicípios de Pequeno Porte 2 20.001 a 50.000 habitantesMunicípios de Médio Porte 50.001 a 100.000 habitantesMunicípios de Grande Porte 100.001 a 900.000 habitantesMetrópole Mais de 900.000 habitantesFonte : IBGE, 2006
Assim sendo, obtivemos a seguinte distribuição:
2 Conforme resposta à consulta realizada por correio eletrônico pelo autor ao IBGE, em 2006.
52
Quadro 4 - Classificação dos 30 Municípios Integrantes do Projeto de Monitoramento das Ações de Prevenção as DST/AIDS na Atenção Básica de Acordo com os Critérios do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IBGE, 2003
MUNICÍPIO População Estimada(*) Porte (IBGE)Bertioga 37.899 Peq. Porte 2Bragança Paulista 133.545 GrandeCaçapava 78.189 MédioCaraguatatuba 87.087 MédioCubatão 113.538 GrandeFerraz de Vasconcelos 158.839 GrandeGuapiaçu 15.108 Peq. Porte 1Guarujá 283.071 GrandeGuarulhos 1.163.432 MetrópoleIlhabela 23.381 Peq. Porte 2Itapecerica da Serra 148.220 GrandeItaquaquecetuba 311.289 GrandeJacareí 199.876 GrandeJuquiá 21.499 Peq. Porte 2Mogi das Cruzes 348.321 GrandePalestina 9.111 Peq. Porte 1Palmares Paulista 8.770 Peq. Porte 1Pariquera-Açu 19.005 Peq. Porte 1Pindorama 13.465 Peq. Porte 1Poá 101.144 GrandePotirendaba 14.310 Peq. Porte 1Praia Grande 215.556 GrandeRegistro 55.435 MédioSanta Isabel 45.507 Peq. Porte 2São José dos Campos 570.443 GrandeSão Sebastião 66.627 MédioSuzano 252.624 GrandeTaboão da Serra 148.220 GrandeTanabi 23.002 Peq. Porte 1Ubatuba 73.209 Médio
(*) Fonte : Sistema Estadual de Análises de Dados Estatístico (SEADE), 2008
Seqüencialmente os municípios foram classificados de acordo com a
magnitude epidemiológica (número de casos de Aids e Coeficiente de
Incidência por 100.000 habitantes), verificado ano de 2003 :
53
Quadro 5 - Número de Casos de AIDS e Coef. de Inc. P/ 100.000 nos 30 Municípios Integrantes do Projeto de Monitoramento das Ações de
Prevenção as DST/AIDS na Atenção Básica2003
MUNICÍPIO Nº Coef. Inc. 100.000 habCaraguatatuba 37 43,63Cubatão 38 37,87Ilhabela 08 34,22Ubatuba 16 34,15Guapiaçu 01 26,48São José dos Campos 110 25,24Guarujá 46 25,08Palmares Paulista 02 22,81São Sebastião 14 22,51Pindorama 03 22,28Caçapava 11 20,20Jacareí 26 20,01Bertioga 05 18,47Bragança Paulista 18 16,47Santa Isabel 06 15,38Taboão da Serra 26 14,23Praia Grande 18 12,99Itapecerica da Serra 09 12,14Mogi das Cruzes 46 12,06Ferraz de Vasconcelos 09 11, 33Poá 07 10,88Suzano 19 10,69Pariquera-Açu 00 10,52Guarulhos 108 10,49Itaquaquecetuba 26 9,96Tanabi 02 8,69Registro 01 5,41Juquiá 00 4,65Palestina 00 00,00Potirendaba 00 00,00
Estado de São Paulo 38.718.301 19,89Fonte : PE-DST/AIDS-SP, 2006
A seguir, os municípios foram redistribuídos em três categorias, a
saber: municípios que nunca receberam nenhum recurso específico
(Categoria 1), municípios cujo recebimento de recursos deu-se somente a
partir do Plano de Ações e Metas (Categoria 2), e municípios que haviam
sido contemplados com os recursos referentes ao Plano Operativo Anual
(POA), e que posteriormente passaram a receber recursos garantidos pela
habilitação do Plano de Ações e Metas (PAM) (Categoria 3), obtendo-se
assim, a seguinte categorização:
54
Quadro 6 - Distribuição dos 30 Municípios Integrantes do Projeto de Monitoramento das Ações de Prevenção as DST/AIDS na Atenção Básica
de Acordo com Modalidade de Recursos Recebidos2003
MUNICÍPIO POA PAM CategoriaBertioga Não Sim 2Bragança Paulista Não Sim 2Caçapava Sim Sim 2Caraguatatuba Não Sim 2Cubatão Sim Sim 3Ferraz de Vasconcelos Não Sim 2Guapiaçu Não Não 1Guarujá Sim Sim 3Guarulhos Sim Sim 3Ilhabela Não Não 1Itapecerica da Serra Não Sim 2Itaquaquecetuba Não Sim 2Jacareí Sim Sim 3Juquiá Não Não 1Mogi das Cruzes Não Sim 2Palestina Não Não 1Palmares Paulista Não Não 1Pariquera-Açu Não Sim 2Pindorama Não Não 1Poá Não Sim 2Potirendaba Não Não 1Praia Grande Sim Sim 3Registro Não Sim 2Santa Isabel Não Sim 2São José dos Campos Sim Sim 3São Sebastião Sim Sim 3Suzano Não Sim 2Taboão da Serra Não Sim 2Tanabi Não Não 1Ubatuba Não Sim 2
Fonte : PE-DST/AIDS-SP, 2006
Desta forma buscou-se a identificação, a principio de seis municípios
passíveis de virem a ser objeto de estudo, de acordo com os seguintes
critérios: dois municípios de pequeno porte, dois municípios de médio porte
e dois municípios de grande porte, segundo os padrões do IBGE, dentre os
municípios com maior coeficiente de incidência por 100.000 habitantes de
HIV/Aids no ano de 2003, dos 30 municípios inclusos no projeto de
“Implantação e Monitoramento das Ações de Prevenção e Assistência as
DST/HIV/AIDS na Rede Básica” em 2003.
55
A proposição de dois municípios para cada categoria de porte
municipal, totalizando-se seis municípios, justificou-se na medida em que,
buscou-se evidenciar presumíveis diferenças entre os municípios
contemplados com o convênio POA e posteriormente habilitados para o
recebimento das transferências fundo a fundo pela política de incentivo
(PAM), e municípios cujo recebimento de recursos iniciou-se com o advento
das transferências fundo a fundo (PAM), ou seja, respectivamente
municípios da categoria 3 e categoria 2 (Quadro 6). Assim sendo para cada
categoria de porte - pequeno, médio e grande- identificou-se um município
anteriormente contemplado com o POA e atualmente recebendo recursos
fundo a fundo, e um município cujo recebimento de recursos iniciou-se com
esta última modalidade (PAM).
Em razão da abordagem pretendida, os municípios enquadrados na
Categoria 1 do quadro acima foram desconsiderados para fins da
composição da amostragem.
Constatou-se, primeiramente, que nenhum município de pequeno
porte (seja pequeno porte 1, ou pequeno porte 2) enquadrou-se na categoria
3 (municípios que haviam sido contemplados com o recursos referentes ao
Plano Operativo Anual (POA), e que posteriormente passaram a receber
recursos garantidos pela habilitação do PAM, excluindo-se os mesmos,
portanto, do estudo.
Sequencialmente buscou-se a ordenação dos municípios pelo
Coeficiente de Incidência de Aids verificado no ano de 2003 (inicio do
recebimento dos recursos, e inicio do processo de monitoramento da
descentralização das ações, pelo PE-DST/Aids-SP), buscando-se identificar
as maiores incidências verificadas neste ano índice, dentre os 30 municípios
monitorados.
Chegou-se, portanto, à definição de 5 municípios, quais sejam :
56
Quadro 7 - Definição dos Municípios Integrantes do Presente Estudo , por Porte,
Coeficiente de Incidência de Casos de AIDS e Categoria de Financiamento
Município Porte (IBGE) Coef. Inc AIDS
100.000 hab –
2003
Categoria
(Financiamento)
Bertioga Pequeno Porte 2 18,47 2Caraguatatuba Médio 43,63 2Cubatão Grande 37,87 3São José dos Campos Grande 25,24 3São Sebastião Médio 22,55 3
Estado de São Paulo 19,89Fonte : PE-DST/AIDS-SP, 2006
Verifica-se assim que todos os municípios, excetuando-se Bertioga,
apresentaram Coeficientes de Incidência de Aids por 100.000 habitantes
superiores ao do Estado de São Paulo. No ano em tela, 2003, o Município
de Caraguatatuba apresentou o maior Coeficiente de Incidência dentre todos
os demais municípios paulistas (São Paulo, 2007).
Desta forma, obtivemos a seguinte localização geográfica dos
municípios acima:
57
Fig 1 – Localização Geográfica dos 5 Municípios Inicialmente Selecionados Para o Presente Estudo, no Estado de São Paulo
A localização geográfica dos 5 municípios inicialmente definidos
evidenciou que a quase totalidade destes concentra-se em uma determinada
região geográfica, qual seja, o Litoral Paulista. Tal constatação levou-nos a
delimitar a amostra nestes quatro municípios (Caraguatatuba, São
Sebastião, Bertioga e Cubatão), uma vez que esta continuidade territorial (e
suas conseqüentes derivações sociais e epidemiológicas) poderia, a nosso
ver, constituir-se em interessante foco de análise. Com efeito, Monteiro Jr,
em artigo produzido em meados dos anos 90, e referindo-se ao Litoral Norte
do Estado de São Paulo coloca:
(...)“a partir do inicio da década de oitenta, a abertura da Rodovia Rio-Santos facilitou o acesso à região, propiciando a explosão do mercado imobiliário e fomentando a instalação da industria do turismo.
A especulação imobiliária trouxe consigo outro agravante, qual seja, a migração. Atraídos por empregos na construção civil milhares de
58
migrantes, provenientes, sobretudo da Região Nordeste e do Norte do Estado de Minas Gerais veio a ocupar a região de forma desordenada, originando problemas de moradia, saneamento básico, estrangulamento dos serviços públicos, e, com o declínio do mercado imobiliário, de desemprego.
Desta forma, podemos afirmar que atualmente convivem (...) na região, três grupos ou categorias populacionais bastante diferenciados entre si, quais sejam:
I - A População Tradicional ou Caiçara, que ocupa a região desde o Período Colonial. Descendentes de colonizadores portugueses e da população indígena original, atualmente os caiçaras encontram-se em franca decadência numérica, e a cultura caiçara em vias de extinção. Podem-se ainda detectar focos deste grupo populacional nos bairros mais tradicionais.
II - Os Migrantes. Advindos principalmente da Região do Vale do Jequitinhonha, Sertão da Bahia, e em menor escala, de outros Estados da Região Nordeste, em número proporcionalmente muito maior que a População Tradicional, os migrantes iniciaram sua fixação no município em princípios da década de oitenta, vindo a compor juntamente com o grupo acima a considerada População Residente.
III - A População Flutuante. Composta por veranistas (os quais muitas vezes possuem uma segunda residência no município) e por turistas. Pertencentes à classe média e, em número expressivamente superior à população residente, o maior fluxo é verificado de novembro a março, e em menor escala, em julho.
O convívio entre estas duas populações radicalmente distintas, do ponto de vista sócio-econômico e cultural, quais sejam, a Permanente e a Flutuante, redundou, entre outros, na instalação da epidemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – AIDS – na região, sendo o Município de São Sebastião o que vem registrando o maior número de casos notificados” (Monteiro Jr, 1995, 57-9).
Por outro lado, o quinto município, qual seja, São José dos Campos
participou apenas da etapa inicial do projeto de monitoramento, ainda em
2003, vindo a abandoná-lo logo a seguir, o que reforçou nossa opção por
59
excluí-lo do presente estudo, uma vez que os demais municípios já haviam
cumprido duas etapas do referido processo.3
9. 3 – PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
O estudo comparativo de casos pretendido repousa na
estratégia de triangulação das fontes de dados. Com efeito, podemos dispor
nos vértices basais desta triangulação, dados que poderíamos chamar de
primários, quais sejam : os advindos dos PAM referentes aos anos de 2003
e 2004 e os fornecidos pela estratégia de monitoramento das ações na
Atenção Básica, através de duas etapas desta monitoramento. A
contraposição complementar a estes dados primários, que podemos
localizar no ápice da estratégia de triangulação, nos é dada pelas entrevistas
concedidas pelos atores institucionais dos municípios. Podemos, entretanto,
caracterizar tal triangulação enquanto circunscrita (e, portanto
condicionada) a um cenário institucional mais amplo : ou seja, a
disponibilização triangular dos dados, e a análise dos mesmos a partir desta
estratégia, não os descontextualizam de um panorama mais amplo, dado
pela definição das políticas de enfrentamento à epidemia.
Objetivando preservar, e mesmo evidenciar esta contextualização,
utilizamos também em nosso estudo dados referentes ao cenário
institucional no qual estas políticas são definidas, dentre os quais, a análise
da documentação oficial (Portarias, Normas Técnicas e outros) e entrevistas
com técnicos do PE-DST/Aids-SP.
Deste modo, os dados advindos dos casos – municípios – estudados
tornam-se passiveis de adequação, nos termos de Goode e Hatt (Goode e
Hatt, 1977) à estratégia de triangulação proposta por Vogel (Vogel, 2004, p.
435), estratégia que, em nosso estudo, podemos chamar de triangulação
(dos dados) circunscrita (ao cenário institucional), conforme figura:
3 No período compreendido entre a qualificação e a defesa desta monografia (ou seja entre fevereiro e setembro de 2008) o Município de São José dos Campos apresentou formalmente ao PE-DST/AIDS-SP sua desistência em participar do processo de monitoramento.
60
Fig. 02. Triangulação circunscrita dos dados como estratégia de
organização interpretativa.
Ainda que as entrevistas não tenham seguido estruturas rigidamente
definidas, buscou-se seguir roteiros previamente elaborados e diferenciados
entre si, de modo que as informações coletadas pudessem vir a ser
agrupadas em determinadas categorias de análise (anexo), em que pese
nossa opção pela manutenção da integralidade das falas, o que também, ao
nosso ver, pode ser uma forma de preservar a eloqüência das mesmas por
si próprias.
As conexões e interações entre as a disposição triangular circunscrita
dos dados acima especificada, compõem deste modo, o escopo da
dissertação pretendida.
Tratando-se de pesquisa que envolve seres humanos, observou-se,
conforme a Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde do Brasil, o
total respeito ao anonimato e confidencialidade bem como o uso ético dos
dados que serão divulgados somente através de artigos científicos
considerando os benefícios do estudo para a saúde da população.
61
Esclareceu-se antecipadamente a todas as pessoas entrevistadas, sobre o
que se pretendia no sentido de conseguir-se deles o pleno, prévio e livres
consentimentos. Foi utilizado o termo de livre consentimento assinado por
todos eles, tendo sido previsto um termo personalizado para cada categoria
dos atores institucionais pretendidos - (anexo). Garantimos o tratamento
objetivo, cuidadoso, escrupuloso e responsável dos dados.
62
11- RESULTADOS
11.1 – OS PLANOS DE AÇÕES E METAS
Inicialmente, e preliminarmente à realização das entrevistas
pretendidas, e objetivando-se que estas fossem norteadas pelas ações
previstas nas metas pactuadas, procedeu-se à caracterização geral dos
municípios no tocante a capacidade física instalada (rede de atenção
básica), equipe de profissionais disponibilizada e recursos transferidos e
contra partida municipal prevista, bem como ao levantamento dos Planos de
Ações e Metas dos municípios em tela, referentes aos anos de 2003 e 2004.
Quadro 8 - Comparativo da Capacidade Física Instaladae Recursos Financeiros
(1) Dado obtido através do cálculo percentual da população do município pelo número de UBS;
(2) Valor superior ao aprovado pela Portaria MS 2129/03 – PAM selecionado para ajustes pelo PN-
DST/Aids.
Fonte : PE-DST/Aids-SP, 2008 e Portaria MS 2313/02
Quadro 9Quadro 9 - Comparativo da Equipe Técnica Responsável Pelas
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Municípios Caraguatatuba São Sebastião Bertioga CubatãoNº de Unidades Básicas de Saúde 11 16 04 13Cobertura Potencial por UBS (% Populacional) (1) 9,09 6,25 25,00 7,69%
PAM 2003 (R$)Repasse 75.000,00 153.051,00 Município
habilitado
em 2004
350.432,80Contra Partida Municipal 89.890,01 51.182,00 69.572,46Total 164.890,01 204.233,00 420.005,26
PAM 2004(R$)Repasse 105.250,00(2) 153.051,00 75.000,00 260.024,33Contra Partida Municipal 110.836,60 71.933,76 25.200,00 159.980,93Total 221.766,60 224.984,76 100.200,00 420.005,26
Ações em DST/Aids – PAM 2003
Fonte : PE-DST/Aids, 2007
Quadro 10 - Comparativo das Metas Pactuadas nosPlanos de Ações e Metas (2003 e 2004)
PAM Caraguatatuba S.Sebastião Bertioga Cubatão2
0
0
3
Total de Metas
Pactuadas
10 29 Município
habilitado em
2004
0601
Total de Metas
Referentes à
Atenção Básica
02 08
2
0
0
4
Total de Metas
Pactuadas
10 47 03 15
Total de Metas
Referentes à
Atenção Básica
02 10 01 00
Fonte : PE-DST/Aids-SP, 2007
64
Municípios Caraguatatuba São Sebastião Bertioga CubatãoAssistente Social 02Dentista 01Diretor Técnico 01Enfermeiro 02 01Farmacêutico 01Gerente de Saúde Pública 01Médico (Sem especificação) 01Médico Clinico Geral 01Médico Gineco-Obstetra 02Médico Infectologista 01 01Médico Pediatra 01Psicólogo 01Sociólogo 01Técnico de Laboratório 01Técnico DST/Aids 01Tecnólogo Sanitarista 01
Quadro 11 - Especificação das Metas Pactuadas Referentes à Atenção Básica
Planos de Ações e Metas (2003 e 2004)
PAM MUNICÍPIO Metas Pactuadas Referentes à Atenção Básica
2
0
0
3
2
0
0
3
Caraguatatuba 100% dos Profissionais da Rede Básica Capacitados
Prover Exames e Aconselhamento para 100% das gestantesSão Sebastião Descentralização hierarquizada das ações de prevenção e assistência em DST/HIV/AIDS
Manter a atual incidência de transmissão vertical do HIVManter a atual incidência de transmissão vertical da SífilisManter a atual cobertura a demanda de gestantes (100%)Captação e Diagnóstico Precoce das DSTDescentralização máxima das açõesCapacitação dos profissionais de saúde para o acolhimento e aconselhamento em HIVCapacitação dos Profissionais de saúde para abordagem sindrômica das DST
Bertioga Município habilitado em 2004Cubatão Promoção de Práticas Sexuais Seguras/Redução da Transmissão Vertical
2
0
0
4
Caraguatatuba 100% de capacitação para novos funcionários da Rede Básica, inclusive PSFprofilaxia
São Sebastião Capacitar 100% das Equipes de Saúde da Família um estratégias educativasManutenção da testagem sorológica em 100% das gestantesacompanhadasCapacitar 100% das ESF em divulgação de medidas de adesão a praticas sexuais
seguras, aconselhamento e abordagem sindrômicaCapacitar 100% das ESF e serviços especializados em acolhimento e aconselhamento
pré e pós-testeCapacitar 100% das ESF para o desenvolvimento de projetos distritalizados e
estruturação de núcleos de prevençãoDiagnóstico precoce de 100% das gestantes HIV+ (até a 12ª semana)Garantia de acompanhamento integral à saúde, pela rede de serviços, de 100% das
pessoas que convivem com HIV/AIDSCapacitação e/ou atualização em abordagem sindrômica de 100% das Equipes de Saúde
da FamíliaGarantia de acesso ao diagnóstico laboratorial para Sífilis e Hepatites B e C a 100% da
demanda espontâneaBertioga Garantir a oferta de 100% dos exames para gestantes no pré-natalCubatão NÃO PACTUOU METAS REFERENTES À ATENÇÃO BÁSICAFonte : PE-DST/Aids-SP, 2007
65
11.2- DADOS OBTIDOS A PARTIR DO MONITORAMENTO DA
IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES DE PREVENÇÃO NA REDE DE ATENÇÃO
BÁSICA
Em se tratando de estudo referente à realização de ações
programáticas por parte de UBS, distribuídas por municípios distintos e,
portanto, inseridas em diferentes contextos administrativos e gerenciais,
preliminarmente à apresentação dos dados advindos do processo de
monitoramento, consideramos conveniente tipificar os municípios
selecionados de acordo com os modelos assistenciais encontrados, uma vez
que alguns destes municípios haviam aderido à estratégia denominada
“Programa de Saúde da Família”, nos termos da Portaria MS nº 1.886
(Brasil, 1997).
Desta forma nos municípios de Caraguatatuba e São Sebastião,
todas as UBS (respectivamente 11 e 16) caracterizam-se enquanto Unidade
de Saúde da Família (USF). Ou seja, nestes municípios tal estratégia de
atenção básica em saúde, potencialmente, pode vir a cobrir 100% de ambas
as populações. O Município de Cubatão conta uma USF, dentre suas 13
UBS (propiciando uma cobertura populacional potencial da ordem de
7,69%). Já em Bertioga, nenhuma das UBS é caracterizada enquanto uma
USF.
Por ocasião da realização do presente estudo, os municípios em tela
já haviam cumprido duas etapas do processo de monitoramento, sendo
possível à consolidação dos dados obtidos em ambas as etapas, como
forma de obtenção de subsídios à condução das entrevistas e análise das
informações obtidas nestas.
66
Quadro 12 - Percentual das Unidades Básicas de Saúde que DeclararamRealizar Procedimentos Referentes à Prevenção às
DST/AIDS nas Primeiras e Segundas Etapas doProcesso de Monitoramento - Município de Caraguatatuba
Procedimento 1ª Etapa 2ª EtapaMédicos e Enfermeiros Capacitados em Abordagem Sindrômica das DST(*) 81,36 43,42Médicos e Enfermeiros Capacitados em Aconselhamento Pré e Pós Teste(*) 81,36 43,42Realização de teste de detecção precoce de gravidez nas UBS 8,33 0,00Realização de VDRL nos 1ºs e 3º trimestres da gestação nas UBS 66,67 75,00Oferta de HIV para gestantes nas UBS 16,67 83,33Fornecimento de Preservativos Masculinos com Orientação de Uso nas UBS 8,33 0,00Notificação das DST pelas UBS 41,67 58,33Realização de Coleta de Exames HIV nas UBS 75,00 100,00Realização de Coleta de Exames VDRL nas UBS 75,00 100,00Realização de Coleta de Exames de Hepatites B e C nas UBS 75,00 100,00
(*) % referente ao total de profissionais em atividade nas UBS
Fonte : PE-DST/Aids-SP, 2007
Quadro 13 - Percentual das Unidades Básicas de Saúde que DeclararamRealizar Procedimentos Referentes à Prevenção às
DST/AIDS nas Primeiras e Segundas Etapas doProcesso de Monitoramento - Município de São Sebastião
Procedimento 1ª Etapa 2ª EtapaMédicos e Enfermeiros Capacitados em Abordagem Sindrômica das DST(*) 13,24 28,95Médicos e Enfermeiros Capacitados em Aconselhamento Pré e Pós Teste(*) 17,65 42,11Realização de teste de detecção precoce de gravidez nas UBS 100,00 100,00Realização de VDRL nos 1ºs e 3º trimestres da gestação nas UBS 84,00 100,00Oferta de HIV para gestantes nas UBS 100,00 100,00Fornecimento de Preservativos Masculinos com Orientação de Uso nas UBS 75,00 100,00Notificação das DST pelas UBS 100,00 100,00Realização de Coleta de Exames HIV nas UBS 100,00 100,00Realização de Coleta de Exames VDRL nas UBS 100,00 100,00Realização de Coleta de Exames de Hepatites B e C nas UBS 100,00 100,00
(*) % referente ao total de profissionais em atividade nas UBS
Fonte : PE-DST/Aids-SP, 2007
67
Quadro 14 - Percentual das Unidades Básicas de Saúde que DeclararamRealizar Procedimentos Referentes à Prevenção às
DST/AIDS nas Primeiras e Segundas Etapas doProcesso de Monitoramento - Município de Bertioga
Procedimento 1ª Etapa 2ª EtapaMédicos e Enfermeiros Capacitados em Abordagem Sindrômica das DST(*) 31,03 00,00Médicos e Enfermeiros Capacitados em Aconselhamento Pré e Pós Teste(*) 31,03 00,00Realização de teste de detecção precoce de gravidez nas UBS 00,00 00,00Realização de VDRL nos 1ºs e 3º trimestres da gestação nas UBS 50,00 50,00Oferta de HIV para gestantes nas UBS 75,00 100,00Fornecimento de Preservativos Masculinos com Orientação de Uso nas UBS 25,00 00,00Notificação das DST pelas UBS 25,00 75,00Realização de Coleta de Exames HIV nas UBS 50,00 50,00Realização de Coleta de Exames VDRL nas UBS 50,00 50,00Realização de Coleta de Exames de Hepatites B e C nas UBS 25,00 25,00
(*) % referente ao total de profissionais em atividade nas UBS
Fonte : PE-DST/Aids-SP, 2007
Quadro 15 - Percentual das Unidades Básicas de Saúde que DeclararamRealizar Procedimentos Referentes à Prevenção às
DST/AIDS nas Primeiras e Segundas Etapas doProcesso de Monitoramento - Município de Cubatão
Procedimento 1ª Etapa 2ª EtapaMédicos e Enfermeiros Capacitados em Abordagem Sindrômica das DST(*) 13,24 28,95Médicos e Enfermeiros Capacitados em Aconselhamento Pré e Pós Teste(*) 21,62 13,48Realização de teste de detecção precoce de gravidez nas UBS 53,85 84,62Realização de VDRL nos 1ºs e 3º trimestres da gestação nas UBS 69,23 76,92Oferta de HIV para gestantes nas UBS 92,31 00,00Fornecimento de Preservativos Masculinos com Orientação de Uso nas UBS 38,46 30,07Notificação das DST pelas UBS 69,23 84,62Realização de Coleta de Exames HIV nas UBS 84,62 100,00Realização de Coleta de Exames VDRL nas UBS 84,62 100,00Realização de Coleta de Exames de Hepatites B e C nas UBS 76,92 100,00
(*) % referente ao total de profissionais em atividade nas UBS
Fonte : PE-DST/Aids-SP, 2007
11. 3 - ENTREVISTAS COM OS COORDENADORES MUNICIPAIS DE DST/AIDS
As entrevistas com os responsáveis pelas coordenações das ações
em DST/HIV/Aids nos municípios estudados, foi norteada, conforme já
exposto, pelos dados obtidos na análise dos PAM e pelos eixos norteadores
do processo de monitoramento.
68
11.3.1 – Realização de Ações de Prevenção as DST/HIV/Aids em Unidades
Básica de Saúde
De forma geral, as entrevistas foram iniciadas perguntando-se quais
as ações de prevenção as DST/Aids seriam realizadas pela Rede de
Atenção Básica No município de Caraguatatuba, tão logo a entrevista se
iniciou, a atual coordenadora, por estar a pouco tempo na função, solicitou
que o antigo coordenador (ainda integrante da equipe) também participasse
da entrevista, solicitação que contou com a nossa concordância.
MUNICÍPIO DE CARAGUATATUBA
“Eu acredito que as ações de prevenção que as unidades básicas de saúde realizam são mais pontuais... dia da mulher, dia mundial da Aids. Mas o fornecimento de preservativo, por exemplo, é uma coisa que esta rotinizada nas unidades, as unidades fazem. Mas as ações pontuais, também variam de unidade de saúde para unidade de saúde, tem lugares que até pela demanda a necessidade é maior e a enfermeira também é mais envolvida nessa área, então ela faz parceria com escolas, faz palestras, mas nisso não é uniformizado, essas ações não são uniformes em toda a rede básica.
Pergunta: você diria que depende da iniciativa do gerente da unidade?
Entrevistada 2: Depende4. Pergunta: Não existe essa integração? Entrevistado 1: Não existe essa integração.Entrevistada 2:Não, eles fazem as
reuniões mensais, reuniões técnicas, eu até mesmo solicitei isso ao PSF.
Pergunta:O PSF aqui tem 100% de cobertura populacional?
Entrevistada 2: 100% ! Então o que acontece, a enfermeira do PSF coordenadora, enfermeira coordenadora do PSF ela é uma
4 Neste ponto, inicia-se um diálogo entre ambos os entrevistados, de difícil transcrição, dados os tons coloquiais e interpolação dos discursos, do qual resulta a colocação de que não há integração entre as ações programáticas desenvolvidas pela Equipe Municipal de DST/Aids e a gerência da Rede de Atenção Básica à Saúde, neste caso, composta exclusivamente por Equipes de Saúde da Família(ESF) , lotadas em Unidades de Saúde da Família (USF).
69
pessoa assim, que quando existe uma solicitação, um espaço na reunião, ela dá, mas ainda nós ainda não tivesse essa... por exemplo, a nossa médica que esta tratando de hepatites virais, já esteve numa reunião técnica fazendo uma explanação de como seria um protocolo de encaminhamento do que é para encaminhar ou não é, nada com relação à explicação o que, nada assim tão cientifico, mas pra fazer o protocolo uma coisa pratica. Agora o que não tivemos ainda é nada com relação a uma ação conjunta programa de DST/Aids e PSF pra estar fazendo essa, não houve solicitação do PSF e a gente até achava que existe a necessidade que existe sim e nós ainda não fomos e não tivemos essa parceria.
MUNICIPIO DE SÃO SEBASTIÃO
Pergunta: Como é que estão as ações estão descentralizadas, a rede faz algum atividade de prevenção de DST?
Resposta: Os PSF fazem Pergunta: Por que aqui é 100% de
cobertura? Resposta: 100% de cobertura, os PSF
fazem. Eles atuam na área de prevenção, e a gente esta fazendo outro trabalho de prevenção junto às escolas conseguimos esse ano de 5ª a 8ª série, todas as escolas municipais estão na prevenção.
MUNICIPIO DE BERTIOGA
Toda a ação preventiva que é feita aqui 5, nós priorizamos as gestantes em primeiro lugar porque são da casa. Nossa missão, da casa é todo o recém nascido sem Aids. Nós conversamos com a população geral. Os projetos estratégicos, a gente faz a continuidade pelo PAM e continua a mesma prevenção, mas priorizamos a população geral, como todo o pré-natal. A gente faz a triagem por aqui pelo centro de aconselhamento e testagem...
MUNICIPIO DE CUBATÃO
5 Refere-se o entrevistado ao Serviço de Atendimento Especializado (SAE) de Bertioga, local onde a entrevista foi concedida
70
Pergunta: Como que está a questão da descentralização das ações em assistência e prevenção das DST/AIDS aqui ? Em relação à prevenção, o que a rede realiza, quais as ações que a rede de serviços vem realizando?
Resposta: Distribuição de preservativos, participação nos eventos com todas as festas do município. Todo final de semana tem um evento em algum bairro, uma vez por mês tem um evento num bairro e numa praça, e nas festas rotineiras do município. Vai a equipe do programa levando informações de DST. Ainda, levando preservativos, também, ai tem a ação de prevenção rotineira, que é o campo noturno que isso é feito rotineiramente toda semana, que inclui as casas noturnas, os caminhoneiros, terceira idade, nas escolas também, com os adolescentes...
Pergunta: E nas unidades existem o fornecimento regular de preservativo?
Resposta: Nas unidades tem o fornecimento regular e também tem o CTA itinerante. A equipe do CTA se desloca e passa por todos os bairros, todas a unidades de bairros. Então fica pra fazer os exames dá palestras e oferece os exames para quem tiver interesse.
11.3.2 –Prevenção à Transmissão Vertical da Sífilis e do HIV
Seqüencialmente buscou-se abordar questões referentes à prevenção
da transmissão vertical da Sífilis e do HIV, sendo que tais traduzem-se em
procedimentos inerentes ao acompanhamento pré-natal, acompanhamento
este ordinariamente realizado pela Rede de Atenção Básica.
Extensivamente, abordou-se a questão da testagem sorológica (inclusa a
coleta de exames) , passível eventualmente de ser realizada pela Rede de
Atenção Básica. Tal abordagem, ainda que circunscrita ao acompanhamento
pré-natal num primeiro momento, expandiu-se, durante as entrevistas, e em
alguns casos, a testagem sorológica de modo geral (não necessariamente
vinculada ao acompanhamento pré-natal).
71
MUNICÍPIO DE CARAGUATATUBA
Pergunta: Em não havendo essa integração (com o PSF) , o pré-natal é feito pela rede , de uma maneira geral ?
Entrevistada 2: Pela redePergunta: É a suspeita de gestação, a
mulher chega, quer dizer, existe a seqüência dos protolocos de testagem, de ver VDRL, HIV a rede ta fazendo?
Entrevistada 2: Faz, faz, inclusive também foi constatado nos questionários que foi solicitado pelo Programa Estadual 6 , e nós, uma questão era essa, qual a testagem era feita sim, a procura pro pré-natal geralmente é feita no segundo trimestre , mas a maioria na procura é feita na no quarto ou quinto mês e ai feita toda a testagem, é feita sim no PSF.
Pergunta: e esta sendo feito os dois, os dois VDRL e os dois HIV?
Entrevistada 2: Está, eles fizeram... Entrevistado 1: Segundo eles falaram no
questionário, esta sendo. A gente não conseguiu monitorar isso ainda na planilha deles lá do pré-natal. A gente já solicitou várias vezes esse pré-natal, mas agente nunca recebeu isso ai não.O que esta acontecendo dos problemas que a gente esta tendo, da gestante chegar atrasada, com essa mudança que teve no estado, mudou aqui a direção do laboratório aqui, e agente já tinha todo um esquema montado lá, principalmente do era gestante, se desse o primeiro exame positivo, ela já encaminha pra gente aqui, a gente já assumia daqui, media a carga viral tudo, só que ela esta segurança o exame lá e pra pedir a segunda amostra e às vezes a gestante esta complicando agente, mas agente já vendo isso ai, já. 7
Entrevistada 2: Tudo é questão assim de mudança administrativa do estado também, não só, e a gente depende deles. Então pra nós a
6 Refere-se a entrevista ao instrumento de monitoramento proposto pelo PE-DST/Aids-SP
7 O entrevistado está se referindo à reforma administrativa da Secretaria de Estado da Saúde, qual seja, a extinção das Direções Regionais de Saúde, e criação dos Grupos de Vigilância Epidemiológica e Departamentos Regionais de Saúde, dada respectivamente pelos Decretos Estadual nº 49.343/05 e nº 51.433/2006, e a qual teve conseqüências diretas sobre o Laboratório Regional de Saúde Coletiva de Caraguatatuba (vinculado à extinta DIR XXI)
72
agilidade do sistema, a biomédica já esteve até ai conversando com o infectologista, para ver o que está pegando, para tentar agilizar isso ai. Mas agente tem essa dificuldade.
Pergunta: E a coleta dos exames esta descentralizada?
Entrevistada: 2: Esta descentralizada, cada um faz o seu.
Pergunta: E o exame volta pra unidade solicitante? no caso de uma possível soropositividade é encaminha pra cá?
Entrevistada 2: Isso, exatamente. Pergunta: E esta sendo feito com
aconselhamento? Entrevistado 1: Eu acredito que não! Entrevistada 2: Eu acredito que não, pelo
modo como as pessoas chegam aqui ao serviço, nós sentimos assim que existe uma dificuldade de se passar o resultado positivo, assim, mas é a gente percebe que quando chega aqui a gente fica realmente , com a situação da batata quente, às vezes até pode ter se passado,mas de uma forma assim que não é muito. A pessoa não se sente assim muito esclarecida, então agente fica na obrigação de estar chamando, conversando, e tudo mais.
MUNICÍPIO DE SÃO SEBASTIÃO
Pergunta: Como esta à prevenção para o pré-natal?
Resposta: Pré-natal com 100% de cobertura, VDRL e HIV no primeiro e terceiro trimestre. HIV no pai esta implantado, a gente fechou o ano passado, já tinha 50% dos pais colhendo HIV, e assim, teste rápido na maternidade se fugir alguém nesses últimos anos, só por falta de carteirinha mesmo que se acaba fazendo teste rápido, 100% de cobertura.
Pergunta: No caso de um VDRL positivo trata na própria UBS, ou encaminha pra cá?
Resposta: Trata na própria UBS , faz aplicação de penicilina e trata na própria UBS.
Pergunta: Coleta de exames: a rede esta colhendo?
Resposta: Esta colhendo , colhe nos próprios PSF.
73
MUNICIPIO DE BERTIOGA
Pergunta: A rede não realiza o exame? A gestante é encaminhada pra cá?
Resposta: É encaminhada pra cá, aqui a gente faz a triagem, no momento que falaram que iam descentralizar, mas para o município para a gente poder amarrar e ter conscientização, nós centralizamos a coleta aqui, e um resultado que é positivo, a gente encaminha... Mas ai a gente já fica sabendo, não da assistência...
Pergunta: A oferta do teste de HIV é feita, na rede e a gestante é encaminhada pra cá, e a coleta é feita aqui, o resultado volta?
Resposta: O resultado volta pra unidade que solicitou, e no caso positivo, a gente chama a vigilância que dá esse resultado. É aonde a gente consegue fazer a triagem.
Pergunta: A Vigilância Epidemiológica que faria parte do aconselhamento, aconselhamento pré-teste é feito aqui?
Resposta: O pré-teste é feito aqui e pós-teste feito na Vigilância...
MUNICÍPIO DE CUBATÃO
Pergunta: Em relação ao vinculo com o pré-natal, as unidades básicas em fazendo o pré-natal tão fazendo oferecimento da testagem de HIV e VDRL segundo o protocolo?
Resposta: Sim Pergunta: No caso, a coleta é realizada na
própria rede? Resposta: Na própria unidade, para o pré-
natal. Pergunta: O resultado vai pra unidade
solicitante? Resposta: Sim, para a unidade solicitante. Pergunta: E no caso de um resultado
positivo numa gestante faz se a aplicação de penicilina benzatina na rede ou isso é centralizado?
Resposta: Isso é centralizado no Pronto Socorro. A principio, estamos estudando a possibilidade de descentralizar, mas nesse momento ainda é centralizado.
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Pergunta: E no caso de uma gestante soropositivo para o HIV, ai o pré-natal continua na rede ou vem para cá?
Resposta: Vem para cá, para Serviço de Atendimento a Doenças Transmissíveis. Então assim, HIV positivo, a mãezinha é encaminhada para cá onde ela vai ter toda a orientação, acompanhamento e fica com a gente. Depois é feito o acompanhamento do bebê.
Pergunta: O pré-natal passa a ser feito aqui?
Resposta: Sim.
11.3.3 – Tratamento das DST e diagnóstico sorológico para o HIV nas
Unidades Básicas de Saúde
A seguir, abordou-se as questões referentes ao tratamento das
doenças sexualmente transmissíveis e encaminhamento dos casos de
diagnóstico sorológico para o HIV.
MUNICÍPIO DE CARAGUATATUBA
Pergunta: O tratamento das DST sem ser HIV, a rede e ta fazendo não esta fazendo?
Entrevistado 1: Assim, algumas UBS estavam, mas também encaminham muito para cá...
Entrevistada 2: Aqui se faz bastante as cauterizações.
Pergunta: por HPV 8? Entrevistado 1: É, por HPV. São muitos e
os HPV eles encaminham todos, sabe, se for masculinos vem tudo pra cá.
Pergunta: Isso é falta de instrumental de eletrocautério na rede ou o que.?
Entrevistada 2: Eu penso, não se... minha opinião que ta tendo a necessidade de ter novamente treinamento, por que? Nós participamos desse treinamento há quantos anos? Era uma época de uma das eleições na... eu acho que foi em 2002 nós fizemos um treinamento que foi com toda a rede básica e o
8 Human pappilomavirus
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programa, e o treinamento é muito bom por sinal, bastante conteúdo, acho que foi promovido pelo próprio Programa Estadual, não foi? E com infectologistas , enfermeiros , com tudo, dando orientações sobre desde o aconselhamento até o tratamento. Foi bem falado na época, todo mundo teria no seu serviço o tratamento para DST. Não era mais pra estar encaminhando, era a tal de descentralização que agente tanto busca... e o que agente percebe hoje é uma mudança de profissionais nas pontas, mas a mudança de postura, isso não vem acontecendo. Encaminha-se muito aqui, centralizou muito aqui no programa esse tipo de atendimento.
Pergunta: Quer dizer, o que vocês estão falando da para a gente entender o seguinte... é que depende muito das experiência do profissional que está lá?
Entrevistada 2: Se algum chega no PSF a gente percebe. A gente já teve em algumas unidades. Percebe-se que o próprio médico encaminha o mínimo possível, que tenha seu instrumental , tenha sua medicação, tenha a sua literatura e faz um acompanhamento ele junto com a enfermeira, mas isso não é regra geral.
Pergunta: No caso de uma unidade básica, identificar um caso de HIV, ai encaminha pra cá?
Entrevistada 2: Não descentraliza, manda pra cá mesmo.
MUNICIPIO DE SÃO SEBASTIÃO
Pergunta: E no caso de um diagnóstico
de soropositividade para o HIV? Resposta: Ai eles encaminham pra a
gente. Deu positivo eles ligam e “estou mandando o paciente tal”... e a gente controla pela aquela listagem que vem do laboratório mensal, vem naquela listagem, o nome positivo e vem o local, a gente espera 15 ou 20 dias, não veio, a gente entra em contato com o PSF de lá e pede pra solicitar visita e pede pra encaminhar a pessoa pra cá.
Pergunta: E o tratamento das DST?
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Resposta: A gente virou referência. Nós perdemos o urologista, mas o infectologista assumiu as DST, então esta fazendo as cauterizações do condiloma, esta tudo direitinho.
Pergunta: Quer dizer, a rede não tem feito?
Resposta: Não, encaminha só condiloma. as outras as DST tratam, condiloma encaminham pra cá.
MUNICIPIO DE BERTIOGA
Pergunta: Em relação ao tratamento das DST a rede realiza ou não?
Resposta: A rede realiza eles tem condição. Tratamento pela benzetacil mesmo, eu não participo muito, porque as enfermeiras estão capacitadas para isso e elas mesmo resolvem.
Pergunta: Mas é tratado pelas unidades, quer dizer as UBS aplicam penicilina benzatina?
Resposta: Aplicam. Pergunta: O tratamento de HIV é
centralizado aqui? Resposta: É centralizado aqui porque
todo o atendimento é feito no Guarujá ainda. Nós estamos pretendendo pra 2008. A gente não tem assistência, então, se deu reagente é encaminhado para o Guarujá , que é o parceiro mais próximo. Então, ela faz tratamento, pega medicação, tudo lá.
Pergunta: Mesmo no caso de gestante ? Resposta: Mesmo no caso de gestante. A
gente só faz uma segunda consulta. Contando que em 2000 gestantes que passou por aqui 16 nós detectamos positivo, o que pra nós é assustador.
Pergunta: Isso no ano passado? Resposta: Do ano de 2006 para o ano de
2007. Pergunta: O serviço foi aberto em 2006? Resposta:Foi em setembro de 2005, esta
completando hoje 2 anos. Pergunta: Passaram mais ou menos, 2000
gestantes, 16 casos de gestantes soropositivo, e elas são encaminha para o Guarujá e todo o pré-natal é feito lá ou aqui?
Resposta: Continua aqui.
77
MUNICIPIO DE CUBATÃO
Pergunta: Em relação ao tratamento das outras doenças sexualmente transmissíveis, de baixa complexidade , a rede realiza ou identifica e só encaminha pra cá?
Resposta: As DST eu acredito que estão sendo tratadas. Assim, as mais simples. Pretendendo isso. O procedimento que for sendo necessário é encaminhar pra cá. Se precisar de uma cauterização ou qualquer coisa assim, é encaminha para o nosso serviço.
Pergunta: No caso, não necessariamente de uma gestante, mas alguém que seja diagnosticado como soropositivo ou porque procurou a rede ou porque passou pelo SAE itinerante, ai o tratamento é feito aqui?
Resposta :Sim, o ambulatório nosso acompanha os pacientes nossos. Soropositivou teve um diagnóstico sorológico, o tratamento é feito aqui, aqui é que estão os infectologistas.
Pergunta: Se uma pessoa procura uma unidade básica de saúde dizendo, “quero fazer o HIV” , sem ser gestante, ela é mandada pra cá ou a própria rede faz ?
Resposta: Ai, não sei, preciso me informar...
11. 3.4 – Notificação da DST
Em relação aos procedimentos de notificação das DST e eventuais
desdobramentos deste procedimento, relativos à Vigilância Epidemiológica,
obtivemos as seguintes respostas:
MUNICÍPIO DE CARAGUATATUBA
Pergunta: E as unidades, elas tem notificados os casos de DST?
Entrevistada 2: Tem, só que a gente percebeu pelo numero de notificações, que ta havendo algum problema. É muito baixo o numero de notificações, muito baixo, realmente, tanto é que nós já tomamos a atitude aqui de
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estar sentando com a Vigilância Epidemiológica para estar vendo porque, alguma coisa esta errada...
Pergunta: Quer dizer, não da pra saber se identifica trata e não notifica ou se identifica não trata e não notifica ou se nem identifica nem trata nem notifica, é isso?
Entrevistada 2: Não foi criado um protocolo de DST no município, então por isso que acho que essa coisa ficou assim meio solta. Quem estava presente no treinamento na época , mas mudou quase todo mundo, e hoje nas unidades de saúde, o PSF já é outro, outras caras outras pessoas...
MUNICIPIO DE SÃO SEBASTIÃO
Pergunta: As unidades de uma maneira geral estão fazendo a notificação?
Resposta: Estão fazendo.
MUNICIPIO DE BERTIOGA
Pergunta: Quer dizer, então a notificação é feita toda pelo Guarujá e ai coloca o local de residência Bertioga?
Resposta: Sim, feita no Guarujá com local de residência em Bertioga.
MUNICIPIO DE CUBATÃO
Pergunta: Em relação à notificação, o fluxo da notificação das doenças das DST AIDS, esta estabelecido, a rede na eventualidade de identificar, notifica ou a notificação é centralizada? Como é o vinculo?
Resposta: Então, a vigilância epidemiológica, fica aqui no mesmo prédio que a gente, as notificações são encaminhadas para a vigilância epidemiológicas.
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11.3.5 – Cumprimento das Metas Pactuadas Referente à Realização de
Ações em DST/HIV/Aids em Unidades Básicas de Saúde
Finalizando-se as entrevistas com os Coordenadores Municipais de
DST/Aids, e de posse dos dados constantes no Quadro 11, procurou-se
investigar o cumprimento das metas referentes à descentralização das
ações para a Rede de Atenção Básica.
MUNICÍPIO DE CARAGUATATUBA
Pergunta: Em 2003 ainda no primeiro PAM, foi colocado como meta, acesso aos exames de HIV ampliação de testagem, está sendo cumprida?
Entrevistada 2: Depende muito de quem esta na direção da unidade... Nós temos unidade aqui que a enfermeira é preocupada, tem o contato direto com o programa, de estar se esclarecendo, até se reciclando, atualizando e vem pegar material e leva profissional daqui, mas existe as outras unidades que agente não vê o mesmo interesse e empenho em estar fazendo esse tipo de trabalho que com certeza iria ajudar e muito o nosso. Tem mais alguma coisa...
Entrevistado 1: O cara no bairro lá, aparecia na unidade básica procurar consulta todo dia, o cara ta caquético pra caramba , certo, e todo dia procura a nossa unidade e não consegue solução para o cara, não tem uma pra chegar e falar , ó vamos fazer um exame HIV, você esta entendendo? Não se tem essa visão, são poucos que tem essa visão, mesmo no Pronto Socorro. Lá no pronto socorro ninguém orienta o cara, o médico mesmo também, assim, ta vendo a cara do cara toda hora e não pede o HIV pro cara e não aconselha.
Pergunta: Uma outra meta que foi compactuada ainda em 2003, que seria 100% dos funcionários da rede básica capacitados, essa capacitação aconteceu de 2003 pra cá?
Entrevistado 1: Não, o de 2003 não... Pergunta: A próxima meta que diz respeito
mais especificamente a pré-natal prover exames e aconselhamentos para 100% das gestantes...
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Entrevistado 1: Isso ai acontece... Entrevistada 2: Sim, tranqüilo ... Pergunta: Com aconselhamento? Entrevistado 1: Tem um grupo de gestante
deles que eles dizem que fazem aconselhamento.Pergunta: Com isso ai a gente já viu uma
outra meta que ta mais pra baixo que seria promover exames e aconselhamento para 100% das gestantes a garantir acesso à profilaxia, está sendo feito?
Entrevistada 2: Sim, sim com certeza. Aqui a gente termina essa situação de aconselhamento de acompanhamento tanto quanto a gestante quanto o seu período já de gestação, e temos acompanhamento mais próximo dessa gestante.
Pergunta: Se a gente for ver essa meta que eu falei agora, promover exame de aconselhamento a 100% das gestantes, quer dizer, é uma meta de 2004 já, em 2003 essa meta já estava sendo colocada de uma outra maneira, prover exames de aconselhamento para 100 %das gestantes, quer dizer , acho que é uma meta renovável....
Entrevistada 2: Todo ano. Pergunta: E aqui também em 2004 foi
colocado 100% de capacitação para novos funcionários da rede básica inclusive em 2004, foi possível?
Entrevistada 2: Houve muita mudança, não foi possível então, como e falei pra você houve muita mudança, mudou a coordenação aqui, por conta da mudança lá, então agente vem assim, tem assim de certa forma um retrocesso no nosso trabalho. e agora que agente ta conseguindo tentado se firmar, fazer com que as pessoas entendam o que é o nosso trabalho é uma dificuldade não ter construído o PAM, então algumas metas de repente você sente alguma dificuldade no trabalho, mas você vai ver se tem no PAM , não tem nada...
Pergunta: A equipe do SAE, a equipe especializada não participou da elaboração do PAM?
Entrevistada 2: Não.
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MUNICÍPIO DE SÃO SEBASTIÃO
Pergunta: No PAM de 2003 foi pactuado em relação à rede, a descentralização e das ações de prevenções e assistência que já ta sendo feita, aqui é referência, mantendo a atual incidência de transmissão vertical de HIV.
Resposta: Continua nascendo crianças e a gente mantém incidência, o ano passado foram 7 crianças nasceram de mães com HIV positivo.
Pergunta: Crianças expostas e todas foram negativadas?
Resposta: Nenhuma, não tem nenhuma positiva.
Pergunta: E o controle da transmissão vertical sífilis?
Resposta : Desde 2000 não temos. Pergunta: Outra meta pactuada: manter a
atual cobertura de demanda da gestante de 100%...
Resposta: Sim, 100% Pergunta: Captação e tratamento das
DST? Resposta: Não, o PSF esta fazendo. A
gente tem aquela dificuldade um pouquinho em relação aos parceiros, mas na medida do possível vai-se atrás também. A pessoa vem, quando você manda trazer o parceiro você sabe o que acontece? Parceiro não é o parceiro, já teve dois ou três parceiros ai não quer identificar quem. Mas na medida do possível, quando o parceiro é fixo agente consegue já pegar o acompanhante também
Pergunta: E a capacitação de profissionais de saúde para acolhimento e aconselhamento para HIV, profissionais da rede?
Resposta: Em 2003 foi logo que eu assumi, a gente fez uma capacitação no ano passado que é para a parte clinica, para diagnóstico e para tratamento. A gente já fez dois anos atrás em 2004 , tem uma agora, a capacitação em DST e HIV para o PSF, já esta marcada.
Pergunta: Todo o tratamento dele é feito aqui, ou ele também é atendido pela rede ?
Resposta: Não, todo o tratamento do HIV é feito aqui. A gente até orienta de vez em
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quando, a pessoa está com coceira nas costas : “passa lá no PSF perto da sua casa”, não funciona muito, ou passa no pronto socorro, você sabe que eles acabam vindo aqui pra qualquer coisa, desde dor de dente, tem a referencia o PSF ou pronto socorro, mas eles vem direto aqui.
MUNICÍPIO DE BERTIOGA
Pergunta: Em relação às verbas que foram pactuadas no PAM de 2004, porque Bertioga entrou no PAM um pouco depois?
Resposta: Em 2004 nós não tínhamos. Pergunta: O recurso de vocês começou a
ser repassado em 2005, que na primeira leva do PAM de Bertioga, não entrou, entrou na segunda O que foi pactuado de metas, referente à atenção básica foram só 3 metas que foram pactuadas : montar serviço, montar equipe e garantir oferta de 100% dos exames para gestantes no pré-natal, isso ta sendo feito?
Resposta: Isso agente faz, a equipe foi montada nós saímos de uma sala e uma mesa, ficamos nessa casa, hoje a gente tem uma infecto que atende de segunda feira, a população geral, mas essas pessoas que fazem tratamento estão se aproximando, a gente está tentando formar um grupo de adesão através das cestas básicas, que nesse dia a gente esta tentando que eles venham todos juntos pra se a gente consegue formar o grupo, porque aqui é muito difícil,quero que você saiba. Fica muito difícil porque eles ainda tem aquela história ruim, “vou morrer amanhã”, sou desse grupo e vão me discriminar.
Pergunta: Você acha que a cesta básica funcionaria, enquanto um incentivo ao paciente?
Resposta: Funciona, porque assim, geralmente são pessoas carentes. veio uma senhora de Boracéia 9, já deu encaminhamento para cá, faz tratamento no Emílio Ribas e ela veio aqui.Tinham duas pessoas na sala, uma de boné de cabelo cortado que tinha tudo pra ser aquela pessoa e no fim era outra senhora que estava com roupa evangélica, e ai eu me atrapalhei, sorte que eu não falei nada. Fazemos uma ficha aqui, tentando montar um prontuário à parte, para
9 Bairro do extremo norte do município de Bertioga, limítrofe ao município de São Sebastião
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estudo da gente mesmo. Dessa maneira que estamos trabalhando, hoje esta dando muito resultado, porque a gente esta conseguindo fazer que a rede funcione através de nós, porque nós não fazemos nem parte do fluxograma da prefeitura, porque não estava nada programado, só que hoje o serviço esta funcionando, graças a todos os esforços de todos.
MUNICÍPIO DE CUBATÃO
Pergunta: Se a gente for ver a meta que teria mais respeito a uma ação descentralizada, ela foi pactuada em 2003, e coloca, promoção de pratica sexuais seguras e redução da redução vertical do HIV. Você acha que isso é uma meta que esta sem cumprida, as gestantes estão sendo captadas?
Resposta:. Estão, nas unidades.Pergunta: Quando você fala em redução
da transmissão vertical, diz que as unidades vão estar oferecendo testagem ?
Resposta: Oferece. Se por acaso, alguma gestante de outro município, acaba vindo parar aqui, tem o teste rápido que é feito na maternidade também, que é feito pra minimizar esse risco de uma transmissão vertical.
11.4 - ENTREVISTAS COM OS SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE
MUNICÍPIO DE SÃO SEBASTIÃO
A entrevista com o Secretário Municipal de Saúde, assim como todas
as demais, foi precedida de contatos telefônicos, e as datas foram
agendadas de acordo com a conveniência dos gestores e demais
entrevistados. Neste caso, especificamente, foi solicitado que o roteiro da
entrevista fosse passado via FAX, o que foi feito prontamente.
Na data e horário agendados, comparecemos pontualmente, sendo
então informado que o Secretário não me receberia, e que a entrevista seria
concedida por um de seus assessores, o qual também concederia a
84
entrevista na qualidade de representante do Conselho Municipal de Saúde,
representante do pode publico.
MUNICÍPIO DE BERTIOGA
Analogamente ao que ocorreu no Município de São Sebastião, a
entrevista com o Secretário Municipal de Saúde do Município De Bertioga,
foi previamente agendada. No dia e hora marcada, comparecemos ao local,
qual seja, o escritório do Secretário Municipal de Saúde, o qual localiza-se
dentro do Hospital Municipal. O Secretário apresentou-se todo paramentado,
e apresentando suas desculpas, disse que iria entrar imediatamente em uma
cirurgia de urgência (o secretário é ortopedista). Disse ainda que não
poderia conceder a entrevista, e que eu seria atendido por seu assessor, o
qual, segundo ele, secretário “entende mais disso do que eu” (palavras
textuais). Disse ainda que o referido assessor também concederia a
entrevista na qualidade de membro do Conselho Municipal de Saúde,
representante do poder público.
MUNICÍPIO DE CUBATÃO
A exemplo dos municípios anteriores, a entrevista com o secretário
municipal de saúde do município de Cubatão, foi previamente agendada.
Nesta ocasião, foi solicitado que enviássemos antecipadamente o roteiro
por correio eletrônico, o que foi feito. A data, local e hora da entrevista foi
confirmada pela Secretaria Municipal de Saúde de Cubatão. No dia, hora e
local comparecemos prontamente. Nesta ocasião, fomos informado que o
secretário não concederia entrevista.
MUNICÍPIO DE CARAGUATATUBA
85
O Secretário Municipal de Saúde de Caraguatatuba foi o único, dentre os
quatro a conceder entrevista, a qual apresentaremos a seguir :
ENTREVISTA COM O SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE DE
CARAGUATUBA
Pergunta: Há quanto tempo o senhor esta no cargo?
Resposta: Estou há 2 anos, a maioria (dos secretários municipais de saúde exerceu o cargo por um período) de 6 meses a 8 meses. Eu entrei 5 meses após o inicio da administração. Houve um advogado antes que foi secretario de saúde e eu era diretor de saúde bucal, na época, eu fui convidado para ser diretor de saúde bucal, já sou de carreira, sou concursado publico e nesse período ele teve um problema de saúde, e o prefeito pediu que eu assumisse provisoriamente, e após 15 dias ele pediu mais 15 dias de provisório. Ficava difícil arrumar uma pessoa que ficasse o dia inteiro na secretaria da saúde. A partir daí ele acabou pedindo que eu assumisse definitivo e eu fui ficando.
Pergunta: Qual é orçamento municipal, quanto que o município tem pra gastar anualmente com a saúde?
Resposta: Nós temos uma previsão orçamentária de R$ 32 milhões, para 2007 é um orçamento que é pequeno, sendo que a população gira em torno de 100 mil habitantes. Existe uma certa dificuldade pra esse orçamento, já é pequeno pra cidade e nós recebemos uma população muito grande que vem de fora, não é só flutuante em temporada, recebemos pessoal do norte do Brasil, norte de Minas Gerais, sul de Minas Gerais e a região aqui tem um afluxo também, que fica mais próximo de nós do que da própria cidade, então é um numero bem acima do que se espera pra trabalhar...
Pergunta: Além da população residente tem essa população que são de outros municípios que recorrem a esses serviços?
86
Resposta: Recorre. Pergunta: Desses 32 milhões, quanto
representaria o que é recebido do fundo nacional de saúde?
Resposta: Eu precisava pegar o meu orçamentário, para discutir com eles da Secretaria de Finanças.
Pergunta: Esse orçamento de 32 milhões é somado tudo?
Resposta: Tudo, exatamente tanto federação, estadual e municipal. O município hoje repassa mais o que preconiza a lei, a nossa aplicação foi de 15% a 28% e houve aplicação e investimento na área de saúde com esse governo10.
11.5 - ENTREVISTAS COM REPRESENTANTES DOS CONSELHOS MUNICIPAIS DE SAÚDE
Por ocasião dos contatos preliminares com as coordenações
municipais de DST/Aids e gabinetes dos secretários municipais - ocasião na
qual foi explanado os objetivos do presente estudo - foi solicitado às
referidas coordenações ou gabinetes que também indicassem um
representante do respectivo Conselho Municipal de Saúde a ser
entrevistado. Em Caraguatatuba a indicação foi feita pelo gabinete do
Secretário Municipal, a qual indicou um representante dos trabalhadores do
SUS, no Conselho Municipal. Em São Sebastião, a indicação também foi
feita pelo gabinete do Secretário Municipal, a qual indicou um representante
do poder publico, profissional responsável também pelo acompanhamento
da execução orçamentária da Secretaria Municipal de Saúde. Em Bertioga,
como vimos, a indicação partiu do próprio Secretário Municipal, que indicou
seu assessor, representante do poder público, e também responsável pelo
acompanhamento da execução orçamentária da Secretaria Municipal de
Saúde. Finalmente, em Cubatão, a indicação foi feita pela Coordenação 10 Neste ponto a entrevista encerrou-se, devido a outro compromisso do Secretário Municipal.
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Municipal de DST/Aids, recaindo também em representante do poder
público, profissional lotado na regulação da Secretaria Municipal de Saúde,
o qual demonstrou ter bastante familiaridade com o acompanhamento da
execução orçamentária da pasta. Desta forma, questões que seriam
dirigidas aos secretários municipais, foram dirigidas a estes profissionais,
especificamente nos casos de São Sebastião, Bertioga e Cubatão, como
veremos a seguir.
MUNICÍPIO DE SÃO SEBASTIÃO
O secretário da saúde é o ordenador de despesas. o Fundo Municipal de Saúde, a coordenadoria executiva esta a cargo do Secretario de Saúde, portanto ele é o ordenador de despesas de tudo que aplicamos nessa área e dentro da gestão do Fundo Municipal ainda existe a participação de outros técnicos que fazem parte da Secretária da Fazenda e juntamente com outros técnicos da secretaria que fazem o acompanhamento, na questão de orçamento, contabilidade, convênios, contratos e os demais controles da nossa execução orçamentária. Nós entendemos que esse modelo facilita bastante o trabalho do município porque a gente tem acesso com bastante tranqüilidade, isso facilita a gente demonstrar essas informações também pro conselho municipal de saúde. Existe uma autonomia gerencial sim. Nós fazemos o planejamento desde o inicio. Nós temos autonomia para apresentar as nossas propostas que são apresentadas para o conselho municipal da saúde. É claro que quando nós colocamos isso numa mesa de discussão com outras secretarias, a única coisa que pode acontecer é com relação a limitações orçamentárias e financeiras que não descaracterizam como a falta de autonomia, mas como uma limitação existente mesmo.
Pergunta: Por conta da lei municipal do orçamento que muitas vezes não tem previsão orçamentária naquela rubrica?
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Resposta:Tem essa possibilidade....porque se a gente for colocar tudo que seria necessário, é inviável, mas a secretaria tem autonomia na gestão.
Pergunta: E o COMUS tem demonstrado interesse no acompanhamento do exercício financeiro?
Resposta: Sim, na verdade a comissão de finanças do conselho municipal de saúde sem duvida é a mais atuante, no funcionamento do conselho.
MUNICÍPIO DE BERTIOGA
Tem dois conselheiros que fazem parte da comissão financeira, eles mensalmente comparecem ao setor de contabilidade, levantam os processos da secretaria da saúde, por amostragem, e pesquisam item a item de cada processo. Você dá a relação de processos pontual qual eles querem estar examinando. Então examinam 20% ou 30% do que tem de consumo de gasto e dentro disso eles fazem relatório e fazem aprovação ou não.
Pergunta: E no caso do PAM, o acompanhamento é feito por amostragem?
Resposta: Mesmo no caso do PAM, que é um convênio. Existe a possibilidade da despesa ser autorizada pela saúde e ser bloqueada pela administração, nesses últimos 6 anos nunca aconteceu, mas é o poder do prefeito de gerenciar o recurso, mas da Secretaria da Saúde nunca houve obstáculo.
Pergunta: Existe algum problema de você solicitar alguma coisa e a lei do orçamento não ter previsto, de você já estar com aquela rubrica estourada?
Resposta: Final de exercício acontece isso. Você sempre tem uma defasagem no final de exercício porque você começa planejando imaginando que vai conseguir fazer tudo nosso caso principal o que estoura antes sempre é a folha de salário que acaba antes, salário, hora extra, a gente tem atendimento 24 horas.
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MUNICÍPIO DE CUBATÃO
O conselho municipal tem uma comissão que foi formada pelos conselheiros por eleição, pelos conselheiros, que costuma analisar as contas, os programas da execução orçamentária da secretaria como um todo, o PAM... Normalmente é feita uma prestação de contas anual, que é a grande. É feita uma apresentação, mostrando toda a execução orçamentária, o que foi feito, as metas que foram atingidas, e apresentando o PAM para o ano seguinte.
Pergunta. A gerência do fundo é feita pela própria Secretaria da Saúde? A Saúde tem autonomia?
Resposta: Não. É feita pelas Secretarias de Planejamentos e de Finanças. .
Pergunta: Na aquisição de algum bem, na utilização de algum recurso, como seria essa tramitação?
Resposta: Ainda é bastante complicada. Tem um comitê gestor na prefeitura que é formado por um membro da Secretaria de Planejamento, da de Finanças outro do Gabinete do Prefeito. E eles analisam cada pedido de compras, eles aprovam ou não. Como a Saúde tem muitas diferenças como as verbas da saúde na maioria são carimbadas, tem toda uma particularidade, são regras diferentes para ser gastas, existe uma regulamentação separada, e eles não entendem muito bem o que acontece, e muitas vezes eles dificultam, porque ficam questionando todas as compras, quando na verdade, a gente precisa estruturar um serviço e executar aquele orçamento nas seções, para não ter o orçamento bloqueado, a verba bloqueada. Eles não entendem muito bem isso. Ai nós fizemos uma reunião com Secretário de Planejamento, Secretario de Saúde, pessoal do Departamento de Compras da Saúde, para explicar, levamos pra ele a legislação dos fundos, aquela ladainha toda para explicar para ele. Acontece que, a previsão orçamentária sempre é menor que o financeiro que agente recebe, ai fica todo uma briga de tentar suplementar a conta às
90
vezes deixam às vezes não deixam, é todo uma encrenca.
Pergunta: Isso pode também obstaculizar o cumprimento de algumas metas do PAM?
Resposta: Sim, e também ocasiona o bloqueio das verbas, porque você executa o orçamentário, quando consegue, mas o financeiro não tem lá, fica complicado!
MUNICÍPIO DE CARAGUATATUBA
Pergunta: O COMUS tem acompanhado a gestão financeira da secretaria?
Resposta: Tem acompanhado em forma de comissões. Tem comissão, tem a comissão da parte da prestação de contas, da parte do financeiro, nós fizemos um novo regimento interno, já aprovamos, fizemos a conferência municipal, dias 3 e 4 de agosto... é escolhida uma comissão, votado uma comissão vem analisar a prestação de contas, que esta atrasada. Nos anos anteriores, por conta de vários obstáculos e contratos na atuação do próprio conselho.
Pergunta: Em relação especificamente ao plano de ações e metas de HIV que é o PAM que é apresentado de forma geral anualmente, o conselho aprovou?
Resposta: Aprovou, com unanimidade ainda, pra mim o plano esta bom, está bonito e eu espero que agora com a nova ação, não só o HIV, mas as DST.
11.6 - ENTREVISTAS COM REPRESENTANTES DO PROGRAMA ESTADUAL DE DST/AIDS DE SÃO PAULO
Os dados apresentados evidenciam diferenças importantes não só
quanto aos níveis de adesão à proposta de descentralização das ações de
prevenção para a Rede de Atenção Básica, mas também na definição das
metas pactuadas e autonomia gerencial entre os municípios. Tais evidências
levou-nos a considerar a importância de que entrevistássemos
representantes do PE-DST/AIDS- SP, particularmente das áreas de
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Planejamento e da Prevenção, ambos partÍcipes diretos, respectivamente
do processo de implantação da atual política de financiamento junto aos
municípios do Estado de São Paulo, e do monitoramento das ações de
prevenção as DST/HIV/Aids na Rede de Atenção Básica:
11. 6.1 – Entrevista com Representante da Área de Planejamento do PE-
DST/Aids-SP.
Pergunta: Considerando que a primeira forma de repasse de recursos do fundo de nacional de saúde, advindos no ministério da saúde para municípios foi dado através de um determinado instrumento que era o POA, que era um instrumento convenial e depois esse instrumento convenial, foi substituído por instrumento transferencial que é o PAM, como é que no estado de São Paulo se deu essa passagem?
Resposta: Tem, ai eu acho, que dois impactos grandes dessas mudanças, que é, um é do ponto de vista qualitativo mesmo, da mudança, na forma de transferência fundo a fundo que vem reverter uma cultura que já estava arraigada muito, da cultura do convênio, que é a prestação de contas, limitação especifica de itens ilegíveis pra se executar o recurso, uma lógica muito centralizadora, ministério diretamente com município, então teve essa mudança da forma, que a gente ainda nos dias de hoje encontra, pequenas situações. Ilhas como eu chamo, de sobrevivência ainda da antiga cultura de convênio Tem lugares qual ainda querem mandar prestação de contas pra cá, e agente tem que ficar explicando....
Pergunta: Prestação de contas contábil? Resposta: Sim, contábil, xeroca das notas
fiscais, então... ainda de vez enquanto encontramos isso, encontra o gestor que ainda deposita contra partida na conta, como ainda no modelo de contra partida, mesmo, antigo, que a política do incentivo é um compromisso municipal e a forma lógica mesmo de funcionar, e de pensar o planejamento das ações na forma de convênio, isso ainda existe um pouco. Então essa mudança
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de uma lógica para outra foi, e ainda é, um processo importante para dar uma outra qualidade pro trabalho nos municípios e a mudança quantitativa que foi passada de 37 que dava pra reunir dentro de uma sala que dava pra conversa de um por um pros 145 que são hoje, então foi um a mudança importante em todos os sentidos pro programa e pra todas a áreas.. e do ponto de vista do recurso estadual, há uma nova relação que se estabelece com o fundo com a própria Secretaria, na medida que esse recurso passa ai diretamente para o FMS e não mais na forma de convênio como ele vinha antes, não é um problema, não tem sido, mas traz também toda uma mudança de relação com as estâncias da secretaria.
Pergunta: Considerando assim que o PAM foi oficiado no final de 2002, como foi o processo do Programa Estadual chamar os municípios, esses 145 negociar a elaboração, como foi isso tudo?
Resposta: A gente teve a vantagem, de que a Coordenação Estadual, estava na comissão que negociou, porque veio uma proposta do Programa Nacional, e essa proposta foi colocada em discussão com CONASS, CONASEMS, Tripartite, enfim, os vários órgãos, no MS, nas várias instâncias, tudo isso passou numa construção coletiva a partir dessa proposta inicial. O fato do Programa Estadual estar lá adiantou pra nós uma série de questões e uma séria de polêmicas trazidas, porque essas instancia ajudaram a aprimorar a portaria. E também da gente entrar já no movimento de implantação dessa política antes da própria portaria estar instituída, e até foi muito engraçado porque a gente...tivemos um trabalho assim, começamos a fazendo reuniões com os Coordenadores, na época Coordenador do Interior, Grande São Paulo, Coordenadoria de Planejamento e Saúde.
Pergunta: Órgãos da Secretaria de Estado?
Resposta: Da Secretaria de Estado. Fizemos reuniões com todos eles, com O CONSEMS presente, no caso a Secretaria do Conselho Estadual de Saúde, Secretaria da Bipartite. Foi negociado com cada um deles,
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apresentado pra eles que o fato de que iria sair essa portaria, e que nós precisávamos então ter acesso a vários, instâncias que eles dirigiam, para discutir a portaria e aprovar os municípios que estariam sendo indicados pra habilitação.
Pergunta: Esses 145 municípios foram aprovados por essas instâncias?
Resposta: Foi. Tanto as listas como os valores, o que foi um drama pra nós. Porque foi divulgada a lista com os valores, então você não consegue mais modificar.
Pergunta: Em relação aos valores, foi uma regra assim, os municípios que já participavam do POA tiveram como valor de repasse o valor do convênio?
Resposta: Foi feito um cálculo em cima da série histórica.
Pergunta: E os outros, no início foi 50 mil e depois foi ampliado para 75 mil?
Resposta: Não, fora isso 37 que para compor foi uma média da série histórica, os demais foi proporcional ao numero de casos, habitantes e ao crescimento da epidemia nos últimos 5 anos na época.
Pergunta: Os critérios foram epidemiológicos?
Resposta: Foram. Isso para aqueles de epidemia mais intensa, onde é mais evidente o corte, a partir de uma certa faixa limite, entre 50 casos. Dentro de São Paulo também: municípios grandes têm menos recursos por habitantes, por casos de Aids do que outros, então, foi num gradiente até um mínimo de 50 mil depois foi ampliado para 75 mil, mas além dos 37 do POA. Depois também vai num gradiente, por numero de casos e população, chamavam fator de correção múltiplo.
Pergunta: Teve municípios que não haviam sido conveniados através do POA e que já de saída já tiveram o valor superior a esse valor mínimo de 50 mil e que após foi para 75 mil ?
Resposta: Teve vários, inclusive, mas teve muitos porque vai num gradiente, até chegar nos 50 mil vai num gradiente.
Pergunta: Tendo definida essa lista dos 145 com os valores pactuados nessas instancias, ai se chamou os municípios?
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Resposta: Isso! Ai eu não me lembro, acho que a portaria já estava publicada, foi no final de 2002.
Pergunta: Porque a portaria foi publicada em 19 de dezembro, no apagar das luzes e a oficina foi, se não me engano foi em setembro ou outubro, e a orientação foi, deixa tudo prontinho.
Resposta: Exatamente, estou lembrando agora.
Pergunta: Isso não representou um risco? Risco no seguinte sentido, porque você ter feito todo esse movimento e a portaria não ser publicada?
Resposta: A gente bancou, e a gente todo dia falava com o cara que estava no CONASEMS na época. Era todo dia esse termômetro. Todo dia a gente se falava pra dar o termômetro e o (nome do então coordenador do PN-DST/AIDS) falava “não, pode ficar tranqüila”, por que havia o compromisso do Ministro da Saúde, de não sair. Era a turma do Fernando Henrique, havia o compromisso do ministro que esse recurso já estava amarrado.
Pergunta: Quer dizer, São Paulo, comprou a idéia fez a oficina de capacitação orientou, mesmo assim, correndo-se o risco? A portaria foi publicada 11 dias da gestão terminar.
Resposta: De se apagar as luzes, foi um risco meio entre aspas porque essas coisas funcionam meio que assim mesmo, eles nos informavam lá de dentro dos Ministérios, dentro do Gabinete, o cara sabe que a rubrica já ta empenhada, que o recurso esta sobrando lá mesmo, já foi para os órgãos competentes liberarem o emprenho, já havia essa informação, era muito mais nesse momento o risco de a política só durar um ano.
Pergunta: Houve negociação com vários órgãos da Secretaria. E com as regionais diretamente houve alguma ação?
Resposta: Com as regionais, a gente teve reunião, foram às reuniões mais importantes pra nós, do ponto de vista nosso, de ganhar os municípios para a oficina. Foi graças às regionais.
Pergunta: A instrumentalização para os municípios elaborarem o seu PAM, foi feita diretamente pelo Programa Estadual?
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Resposta: Sim. Diretamente. Com as DIR, coordenações, os CONSEMS e a própria bipartite, entrando como elemento sensibilizadores para o município aderir à metodologia.
Pergunta: A gente nota, analisando os PAM, que existe uma disparidade muito grande, existem PAM minuciosos, que as metas são realmente especificadas, existe PAM que são mais simples. Como você vê isso?
Resposta: O próprio processo de planejamento em qualquer momento em qualquer espaço que você esteja ele tem essas possíveis vertentes. Você pode ir pra linha panorâmica e assinar grandes eixos ou pode ir para os detalhe, forçar um certo afunilamento de detalhes e perde na diretriz, porque se pegar uma grande diretriz e transformar numa meta “smart” dá uma empobrecida
Pergunta: A revisão dos PAM é feita pelas regionais?
Resposta: Agora é , a gente tem revisado por mostra. Até o ano passado à gente dava uma geral em todos.
Pergunta : Mas em 2003 e 2004 houve a revisão por aqui?
Resposta: A gente fez uma comissão de revisão... e fazíamos uma folha inclusive,que a pessoa ia anotando as observações, essa folha ia para município, o município arruma, imprimia tudo de novo no papel.
Pergunta: O PAM oficialmente começou em dezembro de 2002, os recursos começaram a vir em abril, maio de 2003. Mas só 16 meses depois que houve a portaria que instituiu a forma de monitoramento. Você não acha que foi um espaço de tempo muito longo entre o dinheiro começar a cair e haver algum tipo de controle?
Resposta : Eu acho que não. Eu acho que, esse é um processo. Acho que o sistema de monitoramento tem várias criticas, a pior delas é que os municípios xingam e dizem que aquilo não presta pra nada, então, já começa ai, se o principal foco é o município que seria o utilizador disso, diz que aquilo não serve para nada, é complicado, tem varias criticas. Agora, se tem uma coisa que eu acho que foi correta, foi respeitar esse processo, começar introduzir um
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instrumento, uma ferramenta de planejamento,.. O primeiro PAM não tinha isso. Smart era qualquer coisa, e nem tinham uma classificação da metas, era simplificada. E, depois, o sistema de monitoramento, para que houvesse o processo de assimilação. Não porque deva ser assim. A gente sabe .que não tem sentido fazer o plano primeiro e depois definir a política de monitoramento, mas ali não estavam em discussão isso, estava em discussão à implantação, o processo de uma política. Primeiro faz a portaria, depois o pessoal incorpora essa lógica, ai eu acho que caminhamos.
Pergunta: Alguns municípios colocam que tem dificuldades na utilização do recurso, que uma vez que caia no FMS, ai você tem uma rubrica estourada, ou você tem um ordenador de despesas que não é da saúde que não deixa gastar que não entende, e ai?
Resposta: Esse é o nosso drama, esse é o nosso desafio, porque tem desde o próprio coordenador que faz alianças, sabe trabalhar com compromissos e tal, e procurar o ordenador de despesas, conversar, ganhar pra causa, levar a portaria, as vezes o cara nem sabe que tem uma portaria que regulamenta, então ele fala, “eu vou te deixar comprar camisinha? onde esta escrito que pode?” Tem isso, até as coisas mais estruturais da Saúde que é aquele Secretario que não esta ai com a Saúde, que ali é um cargo para pegar o dinheiro mesmo, o prefeito que administra o dinheiro sozinho, grandes municípios até grandinhos, o pobre do secretário até bem intencionado, mas ele é figurativo, quem manda mesmo é o prefeito com os amigos deles, que são os assessores diretos, e esse dinheiro ele nem vê a cor, não que não vá para a saúde, vai até uma parte, mas naquilo que o prefeito entende que deve ir.
Pergunta: Que muitas vezes não são as metas que foram pactuadas?
Resposta: Não. Muitas vezes não. Então, ai o cara vai lá pegar o prefeito num dia bom de humor, dele, pra mostrar, “olha ta precisando gastar nisso, ta feio o negócio, pessoal ta cobrando que não fizemos nada”. Então deixa fazer alguma coisa aqui e outra lá, ainda tem um
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pouco em alguns lugares, desafio permanente nisso...
Pergunta: A portaria de monitoramento, coloca que se a análise do espelho da conta corrente do fundo municipal mostrar que o dinheiro não movimentado, e não justificar, o recurso será recolhido. Já houve caso de município que tenha sido desabilitado por não utilizar o recursos?
Resposta. Não, isso é uma questão complicada. Nós achamos que tem que fazer isso, desabilitar, no limite, nós fizemos. O Estado de São Paulo tem dois casos, retirou o município porque parece.... para ele encaminhar os tramites para se habilitar e ele não mandou, no primeiro PAM. E foi processo . e a gente teve que ter o aval do CONSEMS e ai foi para bipartite, fizemos tudo direitinho, e ai quando desabilitou, levou para tripartite tudo, volta toda a discussão. Porque ai o município mudou o prefeito, teve eleição, mudou o quadro político local, e quis, quis e até quis direitinho e ai começou tudo de novo, de traz pra frente.
11.6.2 – Entrevista com Representante da Área de Prevenção do PE-
DST/Aids-SP
Pergunta: Nestes seis anos de monitoramento, das ações de prevenção, na Atenção Básica, quais os aspectos que tem chamado sua atenção, neste processo?
Resposta: Uma das coisas que aparece, do ponto de vista do gestor: a participação do gestor, do Secretário Municipal, como um fator de qualidade. Quando o Secretario participa da devolutiva, como momento de reflexão do trabalho do município, isto tem uma qualidade infinitamente maior, o que não impede que, com a metodologia que a gente tem utilizado, que sem a presença dele, as coisas não aconteçam. Porém quando ele participa, isso agiliza as questões ali colocadas, de atitudes que ele tenha que tomar enquanto gestor. E também fortalece o trabalho, no sentido de que ele vê que o que está feito ali, não é com o sentido de crítica, no sentido de
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intervir. Quando ele participa deste momento, ele vê que é uma ação conjunta, no sentido de acertar, e isso é muito bom.
Pergunta: Essa ação de monitoramento ela vem em função da necessidade de se estar reorganizando os serviços, em virtude das tendências epidemiológicas. Houve a decisão política do Estado de São Paulo, em elaborar essa proposta de enfrentamento, tendo a atenção básica como local de desenvolvimento de ações de prevenção. Esta proposta tem sido absorvida, pelos Secretários Municipais e pelas equipes municipais de DST/Aids?
Resposta: Eu diria que é absorvida. É interessante como essa coisa parece que é uma coisa nova. Apesar de no dia-a-dia, apesar de algumas ações já acontecerem, a impressão que eu tenho é que é uma coisa que estava distante. E quando você vai fazendo essa aproximação com do trabalho da Atenção Básica, com o trabalho de DST/Aids, as pessoas vão percebendo que as coisas estão muito interligadas, que as ações estão presentes o tempo inteiro. Quando você faz um pré-natal bem feito, você está fazendo a prevenção da transmissão vertical da sífilis e do HIV. Só que a coisa não é feita com esse enfoque. Eu acho que eles lembram de tudo, de todas as questões de prevenção dentro do pré-natal, menos da transmissão vertical da sífilis e do HIV. Apesar de se fazer o VDRL e o HIV. Este núcleo de saber conjunto, ainda não esta sendo apropriado pela rede, mas ele já está lá. É só uma questão de uma compreensão maior da epidemia de AIDS, das ações de prevenção, e isto é o diferenciador.
Pergunta: Hoje em dia, com a questão da municipalização, o lócus de execução dessas ações são os municípios. Essa apropriação pela rede básica, em enxergar como ações de prevenção de ao HIV/Aids algumas coisas que já são feitas devem sofrer variações de município para município, de acordo com a composição das equipes dos programas, tanto da Atenção Básica quanto das DST/Aids. Como se dão essas relações intermunicipais quanto à integração programática?
Resposta: Existem municípios onde você percebe que essa preocupação é maior. Tem lá
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um programa estruturado, tem uma equipe, não é só uma pessoa, tem uma facilidade para a pessoa que organiza isso fazer um treinamento para a rede. Isso demonstra que ali já uma preocupação maior. Quando se organizam as ações, quem chama, se chama à atenção básica E isto demonstra a visão que se tem desta questão... Às vezes, são feitos treinamentos de abordagem sindrômica e só chama médico de SAE, não chama a Rede... Quer dizer que visão que eu estou tendo de onde será feita essa Abordagem Sindrômica, para chamar só estes médicos ou só aqueles. Tem município que ainda esta agindo desta forma. Tem outros onde você percebe que isto já esta pulverizado, você já percebe que existe esse movimento de integração dos programas. Mas entre aquele que nada faz, e o que está articulado, planejando junto...Quando você chegar a planejar junto, você já atingiu a meta... Então entre aquele que não faz junto e aquele que já esta agindo junto, planejando junto, há um leque enorme de municípios que estão neste meio. Alguns às vezes caminhando para, outros muito indecisos, mas a gente tem esse leque ai...
Pergunta: Atualmente são monitorados 211 municípios, o que dá aproximadamente 40 % dos municípios do Estado de são Paulo. Dentre estes 211 municípios há aqueles que recebem recursos das transferências fundo a fundo, e aqueles que não recebem, você diria que o recebimento de recursos é determinante na organização do serviço e na integração com a Atenção Básica.
Resposta: Ter o recurso é obvio que dá mais condição de propor ações, de se organizar. Porém, eu não posso dar números, são dados de observação. Tem municípios que não recebem o recurso, e que o Programa está lá, funcionando, sem ter um recurso específico, Então você vê a importância que aquele município dá as questões...E tem municípios que recebem não é nem o mínimo, é uma quantia razoável, e que não consegue fazer uma capacitação porque não conseguem mexer no dinheiro. E quando a gente faz a devolutiva à gente pergunta: “vocês não colocaram no PAM”, e eles respondem: “nós colocamos”. Por quê não fez? Não conseguem usar. Colocam no plano, por exemplo, comprar
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equipamentos para a Atenção Básica, que vão fazer capacitação para a rede, e que mesmo tendo previsto a ação, de estar no PAM eles não conseguem fazer, porque não conseguem usar o dinheiro. Poderíamos dizer que tem um instrumento que passou pelo COMUS, que foi validado, e as ações não são feitas por conta de não poder usar o dinheiro. Não consegue usar, porquê o dinheiro está lá.
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12 – DISCUSSÃO
12. 1 – OS PLANOS DE AÇÕES E METAS E A IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES EM DST/HIV/AIDS NA REDE DE ATENÇÃO BÁSICA
A análise dos Planos de Ações e Metas apontam, num primeiro
momento, para uma grande diferença na composição das Equipes Técnicas
Responsáveis Pelas Ações em DST/Aids. Com efeito, o Município de São
Sebastião apresenta uma equipe composta por 11 profissionais de nível
superior; Caraguatatuba, 4 e um Diretor Técnico (inespecificamente);
Bertioga, 1 profissional de nível superior e 2 de nível médio, e Cubatão
apresenta como Equipe Responsável um Gerente de Saúde Pública e um
Técnico em DST/AIDS, sem especificar a formação ou qualificação destes.
Posteriormente, a entrevista com o Coordenador das Ações em DST/Aids de
Bertioga demonstrou inexistir o médico infectologista na equipe. Da mesma
forma, o tempo de exercício na função de Coordenador Municipal, varia
consideravelmente entre os municípios, indo de seis anos a quatro meses,
não havendo também uniformidade na formação profissional entre estes.
Três dos quatro coordenadores entrevistados são profissionais de nível
superior (psicólogo, assistente social e enfermeiro) e um de nível médio
(técnico de laboratório). Situação análoga é apontada por Silva, no tocante
a municípios da região metropolitana do Rio de Janeiro, conforme a autora
explicita:
“observou-se que dentro do conjunto estudado de municípios com Programas de DST/Aids qualificados ao Incentivo, não existe um padrão de perfil gerencial. Cada coordenador (gerente) tem uma formação pessoal e singular, além de diferentes experiências e trajetórias profissionais(...). Estas diferentes formações não ferem Portaria nº 2.313 de 19/12/2002, já que esta não exige uma formação específica, mas exige um compromisso do município em exercer as ações nas diversas áreas de atuação em DST/Aids”( Silva, 2006, p. 34).
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Tal, indubitavelmente é fato. O confronto desta informação com as
constantes no Quadro 10 parece apontar para uma proporcionalidade entre
o número de metas pactuadas e a composição, tanto numérica quanto
qualitativa das Equipes Municipais Responsáveis pelas ações em DST/Aids.
No entanto, ressaltamos que, mormente ao que se refere aos PAM 2003,
estas equipes, supostamente pré-existiam à habilitação dos municípios,
sendo que a apresentação formal de sua composição referendou a
assinatura, pelo gestor da Declaração de Capacidade Gerencial, documento
integrante do pleito de habilitação. Da mesma maneira, esta
proporcionalidade parece se refletir no número de metas referentes à
Atenção Básica (Quadro 10), bem como na formação destas (Quadro 11).
12. 2 – O MUNICÍPIO DE SÃO SEBASTIÃO
Com efeito, uma das metas pactuadas pelo Município de São
Sebastião, ainda no primeiro PAM, consiste na “descentralização
hierarquizada das ações de prevenção e assistência em DST/HIV/Aids”
(Quadro 11). Tal proposta leva-nos a inferir que este município, por ocasião
de sua habilitação já contava com uma Equipe de Coordenação o
suficientemente sólida, e um serviço de atendimento o suficientemente
resolutivo para que a proposta fosse formulada. Reforça-se esta inferência
na medida em que, sequencialmente, o município apresenta como meta
“descentralização máxima das ações”. Podemos também relacionar esta
predisposição gerencial ao fato do município, dentre os demais, possuir, em
termos do número de Unidades Básicas de Saúde, dentre os municípios
estudados, a maior Rede de Atenção Básica, (16 UBS), o que propicia uma
cobertura potencial de 6,25% da população por UBS (Quadro 8). No tocante
a este município, e ainda em relação ao PAM 2003, outras metas
apresentadas referem-se à manutenção de indicadores epidemiológicos
(especificamente quanto à transmissão vertical do HIV e da Sífilis ) ou ainda
em “manter a atual cobertura a demanda de gestantes (100%)”, o que
reforça nossa colocação pela qual, a equipe municipal responsável pelas
ações em DST/Aids considerou os serviços existentes satisfatoriamente
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resolutivos. Reportando-nos à entrevista com a coordenação de DST/Aids
de São Sebastião, as colocações surgidas referendam nossa análise, pois
além da realização de teste de HIV em 100% das gestantes, e de dois testes
VDRL no mesmo percentual (o que é previsto pela Portaria MS 1.067/05)
(Brasil, 2005), o município vem estendendo a testagem sorológica aos
parceiros, como forma de cumprimento das metas propostas, além da
verbalização de que há sete anos o município não apresenta nenhum caso
de sífilis congênita. Da mesma forma, as colocações das coordenações
municipal evidenciam o investimento havido na capacitação de recursos
humanos da Rede de Atenção Básica em ações de prevenção e assistência
as DST/Aids, em consonância com as metas pactuadas. Tal investimento
parece mesmo ter redundado em uma descentralização não só das ações
de prevenção (inclusas as referentes ao pré-natal), mas na detecção e
tratamento das DST, pois segundo a Coordenação Municipal, tais ações são
realizadas pela Rede de Atenção Básica, tendo por referência o SAE.
Dos municípios constantes do presente estudo, São Sebastião, pelas
informações prestadas pelo representante do Conselho Municipal de Saúde,
emerge como o único no qual, o ordenador de despesa do Fundo Municipal
de Saúde é o Secretário Municipal de Saúde, em que pese o fato desta
autonomia passar por “limitações”, sendo a mesmas também são colocadas
em “uma mesa de discussões com outras secretarias”. No entanto, parece-
nos oportuno relacionar esta autonomia às ações desenvolvidas referentes
ao cumprimento das metas pactuadas.
12. 3 – O MUNICÍPIO DE CUBATÃO
Reportando-nos aos dois municípios estudados enquadrados na
Categoria de Financiamento 3 (municípios que haviam sido contemplados
com recursos referentes ao POA, e que posteriormente passaram a receber
recursos garantidos pela habilitação do PAM (Quadro 5), ou seja, São
Sebastião e Cubatão, parece-nos que o fato dos municípios haverem
recebido recursos anteriormente aos da transferência fundo a fundo, não
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influenciou necessariamente a organização de serviços. Com efeito, por
ocasião do PAM 2003, Cubatão apresentou a menor equipe responsável
pelas ações em DST/Aids, composta por um “Gerente de Saúde Pública” e
por um “Técnico em DST/Aids”, não sendo possível identificar a formação,
ou qualificação destes profissionais. Ainda que consideremos o fato da
população de Cubatão ser praticamente o dobro da população de São
Sebastião, em 2003 (respectivamente 113.538 e 66.627 habitantes)
(SEADE, 2003), os recursos recebidos por ocasião da habilitação pelo
Município de Cubatão são expressivamente superiores ao recebidos por São
Sebastião (respectivamente R$ 350.432,80 e R$ 153.051,00, conforme
Quadro 8, ou seja, R$ 3,09 e R$ 2,30 por habitante ao ano). Considerando-
se a informação prestada pelo representante da área de planejamento do
PE-DST/Aids-SP, segundo a qual, a definição dos valores referentes ao
PAM destes municípios teve por base de cálculo a série histórica dos
repasses referentes ao POA, concluímos que os valores recebidos por
Cubatão sempre foram superiores aos recebidos por São Sebastião.
Entretanto, o município de Cubatão apresentou um Coeficiente de Incidência
de Aids por 100.000 habitantes da ordem de 37,87, contra 22,51
apresentado por São Sebastião (Quadro 5), o que, tendo-se por base as
informações do representante da área de planejamento do PE-DST/Aids,
tendo sido este um dos fatores de definição dos valores repassados.
O Município de Cubatão foi o que pactuou menos metas referentes à
Rede de Atenção Básica a Saúde (uma meta no PAM 2003 , qual seja “
Promoção de Praticas Sexuais Seguras/Redução da Transmissão Vertical”,
e nenhuma meta no PAM 2004). Mesmo assim, inferimos que a meta
pactuada em 2003 refere-se à Atenção Básica, uma vez que a redução da
transmissão vertical deve, ao nosso ver, associar-se ao atendimento pré-
natal, inferência esta confirmada pela entrevista com a coordenação
municipal em DST/Aids. No tocante a ações de prevenção realizadas pela
Rede de Atenção Básica do Município de Cubatão, estas parecem restringir-
se a ações pontuais e extramuros (distribuição de preservativos em eventos
e festas do município), conforme declarações da coordenação municipal.
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Ainda conforme estas declarações, as ações programáticas (ou rotineiras,
conforme definidas pela entrevistada) caracterizam-se também como
extramuros e dirigidas a segmentos específicos.
No entanto, parece-nos que as ações referentes à meta pactuada em
2003 referem-se ao cumprimento dos dispositivos da Portaria MS
1.067/2005 (Institui a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal, e
dá outras providências) os quais vêm sendo observados pela Rede de
Atenção Básica.
Conforme expusemos anteriormente, em não tendo sido possível
entrevistar o Secretario Municipal de Saúde de Cubatão, questões que
originalmente seriam dirigidas a este ator institucional foram dirigidas ao
representante do Conselho Municipal de Saúde. Em detrimento do fato da
indicação deste representante ter partido da Coordenação Municipal e de
ser este também o representante do segmento do poder público, esta
entrevista, a nosso ver, mostrou-se particularmente reveladora, pela
propriedade e transparência das colocações. O fato da gestão do FMS ser
exercida pelas Secretarias Municipais de Finanças e do Planejamento é
apontado como agente de obstacularização não só ao cumprimento das
metas do PAM, mas também como fator de dificuldade da gestão financeira
da Secretaria Municipal da Saúde como um todo. A insensibilidade, por
assim dizer, dos responsáveis por esta gestão financeira quanto às
especificidades na utilização dos recursos – de qualquer ordem –
componentes do FMS parece refletir-se, portanto e neste caso, na forma
pela qual as ações em DTS/Aids vem sendo desenvolvidas. Determinadas
expressões utilizadas pelo entrevistado (“eles não entendem bem disso”;
“aquela ladainha toda para explicar”) podem evidenciar também a falta de
integração intra-institucional no tocante a gestão do FMS.
Destacamos, para melhor discussão, o seguinte trecho desta
entrevista :
“Acontece que , a previsão orçamentária sempre é menor que o financeiro que a gente recebe, ai fica todo uma briga de tentar suplementar a conta às vezes deixam às vezes não deixam, é todo uma encrenca.
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Pergunta: Isso pode também obstaculizar o cumprimento de algumas metas do PAM?
Resposta: Sim e também ocasiona o bloqueio das verbas , porque você executa o orçamentário, quando consegue, mas o financeiro não tem lá, fica complicado !”
Tais colocações, além de revelar questões por nós detectadas ainda
que de forma menos eloqüente também no Município de Bertioga, coaduna-
se com uma das conclusões de Taglietta, ao analisar dois municípios
paulistas, Bauru e Piracicaba:
“Outro aspecto que deve ser considerado é a interferência exercida pelos setores ligados às áreas de finanças e contabilidade das prefeituras na autonomia da área técnica responsável pelas ações de DST/HIV/Aids no município e da própria secretaria municipal de saúde.
Esta interferência torna-se ainda mais grave se considerarmos que o mesmo que verificamos para as ações de DST/HIV/Aids, neste estudo, muito provavelmente ocorre em relação à execução orçamentário-financeira de todos os recursos destinados às políticas públicas da área de saúde e das demais áreas sociais (...)uma relação de “dependência” entre o fundo municipal de saúde e as áreas de finanças das prefeituras pode ser um grande agente dificultador na execução dos recursos, principalmente se acontecerem situações de conflito de prioridades entre as Secretarias Municipais de Saúde e de Finanças.” (Taglietta, 2006, p. 61)
Ainda no tocante aos Municípios de São Sebastião e Cubatão (ambos
integrantes da Categoria 3 de modalidade de financiamento, um comparativo
entre os Quadros 13 e 15, mostra-se significativo, pois o município de São
Sebastião de forma geral, apresenta indicadores de resolutividade da Rede
de Atenção Básica, superiores aos apresentados por Cubatão, desde a
primeira etapa do projeto de monitoramento da implantação das ações de
prevenção na Rede de Atenção Básica, desenvolvido e executado pelo
Núcleo de Atenção Básica da Gerência de Prevenção do PE – DST/Aids-SP,
o que pode também estar associado à autonomia (ainda que relativa) da
gestão financeira verificada em São Sebastião.
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Esta situação de dependência apontada por Taglietta (Taglietta,
2006), foi identificada também nos municípios por nós estudados e
enquadrados na categoria 2 de financiamento (municípios cujo recebimento
de recursos deu-se somente a partir do PAM), quais sejam, Caraguatatuba e
Bertioga, uma vez que, em ambos os casos, os FMS não estão sob as
gestão financeira das respectivas secretarias municipais de saúde.
12.4 - O MUNICÍPIO DE CARAGUATATUBA
Particularmente no caso de Caraguatatuba, as informações prestadas
pelo Secretário Municipal de Saúde resumem-se ao montante do orçamento
anual em Saúde (da ordem de R$ 32 milhões), sendo que para quaisquer
informações adicionais, o próprio secretário explicitou que deveríamos nos
reportar à Secretaria Municipal de Finanças. As informações que puderam
ser prestadas pelo representante do COMUS restringiram-se também a que
este conselho tem acompanhando a execução orçamentária através de uma
comissão, para análise da prestação de contas, mas que esta se encontra
atrasada (sic). Cabe-nos esclarecer que este representante, indicado pela
secretária do Secretário Municipal, embora eleito como representante do
segmento dos trabalhadores do SUS, é ocupante de cargo em comissão na
Secretaria Municipal da Saúde.
Habilitado à percepção de recursos em 2003, o Município de
Caraguatatuba, por efeito da Portaria MS 2313/2002, passou a fazer jus ao
recebimento de recursos anuais da ordem de R$ 50.000,00 ao ano para o
cumprimento das metas pactuadas. Este valor foi ampliado para R$
75.000,00 ao ano, nos termos da Portaria MS 2129/03. Por ter sido
habilitado à percepção de tais recursos somente em 2004, o Município de
Bertioga, desde seu primeiro Plano de Ações e Metas vêm recebendo
recursos da ordem de R$ 75.000,00 ao ano. Assim sendo, para uma
população estimada em 2003 da ordem de 37.899 habitantes (Quadro 4) e
um coeficiente de incidência de Aids por 100.000 habitantes de 18,47
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(Quadro 7), Bertioga recebe um montante igual ao recebido por
Caraguatatuba, para uma população de 87.087 habitantes (Quadro 4) e um
coeficiente de incidência de Aids por 100.000 habitantes de 43,63 (Quadro
7). Ou seja , respectivamente R$ 0,86 por habitante/ano em Caraguatatuba
e R$ 1,99 por habitante/ano em Bertioga.
A exemplo do Município de Bertioga, as informações obtidas nas
entrevistas realizadas em Caraguatatuba, também não nos permitem supor
se há uma relação direta entre a falta de autonomia da Secretaria Municipal
da Saúde no tocante à gestão do Fundo Municipal de Saúde e a
resolutividade da Rede de Atenção Básica no que se refere às ações de
prevenção as DST/Aids. Parece-nos, no caso de Caraguatatuba mais
plausível supor que a conjuntura descrita pelos entrevistados (e
evidenciadas, ainda que parcialmente pelos dados do Quadro 12) é devida,
sobretudo à falta de integração técnica entre as áreas programáticas da
Secretaria Municipal da Saúde e à descontinuidade técnica e administrativa
das ações programáticas advindas das mudanças no quadro político local.
Neste sentido à que se destacar o fato capital da equipe responsável pelas
ações em DST/Aids, embora composta por cinco profissionais de nível
superior, não ter participado da elaboração do PAM.
No tocante as metas pactuadas referentes à Rede de Atenção Básica,
sendo duas no PAM 2003 (“100% dos Profissionais da Rede Básica
Capacitados” e “Prover Exames e Aconselhamento para 100% das
gestantes”) e duas no PAM 2004 (“100% de capacitação para novos
funcionários da Rede Básica, Inclusive PSF” e “Promover Exames e
Aconselhamento Para 100% das Gestantes”) faz-se necessário tecer as
seguintes considerações: as metas “Prover Exames e Aconselhamento para
100% das gestantes” e “Promover Exames e Aconselhamento Para 100%
das Gestantes” (respectivamente PAM 2003 e PAM 2004 ) dizem respeito ao
cumprimento do disposto na Portaria MS Portaria MS 1.067/2005, metas as
quais tanto as declarações presentes na entrevista com a Coordenação
Municipal quanto os dados do Quadro 12 demonstram estarem sendo
cumpridas.
109
No entanto, tanto as declarações presentes na entrevista com a
Coordenação Municipal quanto os dados do Quadro 12 demonstram
dificuldades no cumprimento das metas referentes ao desenvolvimento de
recursos humanos, quais sejam “100% dos Profissionais da Rede Básica
Capacitados” e “100% de capacitação para novos funcionários da Rede
Básica, Inclusive PSF” (respectivamente também PAM 2003 e PAM 2004 ),
havendo sido apontadas claramente como empecilhos a seus
desenvolvimentos a mudanças políticas havidas na Secretaria Municipal da
Saúde e a falta de articulação entre as áreas programáticas, neste caso,
entre a Coordenação de DST/Aids e a Coordenação do Programa de Saúde
da Família.
Considerando-se que em Caraguatatuba todas as UBS constituem-se
em USF, tal falta de integração institucional pode vir a comprometer de
modo significativo a proposição e desenvolvimento de ações de prevenção
pela Rede de Atenção Básica. Deste modo, podemos entender os motivos
pelos quais, conforme a entrevista concedida pela Coordenação Municipal
de DST/Aids, as ações de prevenção desenvolvidas pela Rede de Atenção
Básica, quando ocorrem, ocorrem de modo pontual, e motivadas muito mais
pelo interesse e compromisso de determinados profissionais lotados nas
UBS (os quais desenvolvem tais ações de acordo com as diferentes
experiências profissionais pregressas), do que em cumprimento a propostas
estratégicas de prevenção propostas pelo âmbito gerencial. O mesmo,
conforme também a entrevista concedida pela Coordenação Municipal de
DST/Aids, aplica-se ao tratamento das DST pela Rede de Atenção Básica e
ao acompanhamento pré-natal. Ou seja, com base nas informações
prestadas podemos deduzir que não há padrão de homogeneidade
resolutiva entre as diferentes Unidades Básicas de Saúde.
Uma ultima colocação no tocante à meta pactuada pelo município de
Caraguatatuba referente ao PAM 2004, qual seja “100% de capacitação
para novos funcionários da Rede Básica, Inclusive PSF”. Em sendo a Rede
de Atenção Básica composta por USF em sua totalidade, e que, portanto
todos os funcionários desta mesma Rede de Atenção Básica compõem o
110
PSF, não podemos nos furtar a expressar nossa estranheza referente ao
fato de “inclusive” os funcionários do PSF virem a ser alvo de capacitações.
12.5 – O MUNICÍPIO DE BERTIOGA
No que tange ao Município de Bertioga, o próprio Secretário
Municipal, embora não tenha concedido a entrevista pretendida, indicou seu
assessor, responsável pelo acompanhamento da execução orçamentária do
FMS, e também membro do COMUS, representante do segmento do
Governo. Foi colocado claramente que, embora nos últimos seis anos (este
representante integra o COMUS há sete anos) não tenha havido
obstacularização à utilização dos recursos financeiros, a possibilidade de tal
vir a acontecer é real. Paradoxalmente, o mesmo entrevistado colocou que
ao final do exercício financeiro anual, sempre ocorrem dificuldades ou
impossibilidades de utilização de recursos, mormente no que se refere ao
pagamento de recursos humanos.
Chama-nos particularmente a atenção nesta entrevista, os seguintes
pontos: o fato da execução orçamentária (exercida pela Secretaria Municipal
de Finanças e tendo por ordenador de despesa o Prefeito Municipal) ser
acompanhada por amostragem. Conforme declarado, são analisados ente
20% e 30% dos processos referentes à saúde, e, o fato do entrevistado ter
se referido ao PAM como um convênio. Lembramos que o município de
Bertioga, para fins do presente estudo, enquadra-se na Categoria 2 de
financiamento, ou seja, não integrou o elenco dos municípios contemplados
pelos convênios POA, o que poderia, ainda que parcialmente, justificar a
colocação do entrevistado, neste sentido. Neste âmbito, coaduna-se tais
colocações com as informações prestadas pelo representante da área de
Planejamento do PE-DST/Aids-SP, as quais referem-se a “ilhas de
sobrevivência ainda da antiga cultura de convênio”.
Os dados coletados em Bertioga, no que tange à execução financeira
do PAM, dada a pouca consistência dos mesmos, não nos permitem inferir
se esta tem uma influência direta sobre a organização e desenvolvimento
111
das ações em DST/Aids, bem como sobre o cumprimento das metas
pactuadas.
Dentre os municípios em tela, Bertioga é o que possui, em termos
numéricos, a menor Rede de Atenção Básica à Saúde, composta de quatro
UBS, as quais, presumivelmente, atendem a uma população estimada em
37.899 habitantes, no ano de 2003 (Quadro 4), ou em termos percentuais,
cada unidade potencialmente é responsável pelo atendimento de 25% da
população.
Habilitado ao recebimento dos recursos fundo a fundo um ano após
os demais, a equipe apresentada por Bertioga para fins desta habilitação é
composta de três profissionais, sendo um médico infectologista (informação
esta que se contrapõe à prestada pelo coordenador das ações em DST/Aids
na entrevista concedida) e dois profissionais de nível médio (Quadro 9). Do
total de três metas pactuadas pelo município em 2004, uma refere-se a
ações desenvolvidas pela Rede de Atenção Básica, qual seja “garantir a
oferta de 100% dos exames para gestantes no pré-natal” (Quadro 11). Nesta
oferta de 100% de exames, entendemos estar inclusos os exames de VDRL
e HIV, Efetivamente, e baseando-nos nos dados constantes do Quadro 14,
esta garantia vem sendo ofertada pela totalidade das UBS. Chamou-nos
atenção, no entanto, o fluxo estabelecido para o acompanhamento
sorológico das gestantes, conforme informações prestadas pelo
Coordenador Municipal de DST/Aids, qual seja :1 - Unidades Básicas de
Saúde solicitam os exames; 2 – As gestantes são encaminhadas para o SAE
onde é realizado o aconselhamento pré-teste e a coleta do material; 3 – O
resultado é enviado à Unidade Solicitante, se negativo; 4 – Se positivo para
VDRL, o tratamento é realizado nas UBS; 5 – Se positivo para HIV, o
resultado é enviado ao SAE, o qual convoca a gestante a qual é
encaminhada à Vigilância Epidemiológica; 6 – A Vigilância Epidemiológica
realiza o aconselhamento pós-teste, e 7 – A gestante (assim como todos os
demais casos de sorodiagnóstico positivo para HIV) é encaminhada ao
município do Guarujá, onde será iniciado o acompanhamento e tratamento.
112
A complexidade do fluxo acima descrito pode decodificar-se na figura
a seguir:
Fig 03 – Fluxograma Para Testagem, Diagnóstico e Tratamento de
Gestantes (VDRL e HIV), no Município de Bertioga, 2007
Segundo as informações da Coordenação Municipal, tal fluxo é
justificado pela inexistência de médico infectologista nos quadros da equipe
municipal responsável pelo desenvolvimento das ações de prevenção e
assistência em DST/Aids, informação esta, que, como já apontamos,
contraria a constante no Quadro 9.
Em relação a demais informações prestadas pela Coordenação
Municipal, consideramos conveniente ressaltar o fato de que, embora o
tratamento dos portadores de HIV/Aids ser realizado no Guarujá (incluindo a
dispensação dos anti-retroviariais), o município conta com um grupo de
adesão ao tratamento, cujos participantes, por virem a integrar o referido
grupo são contemplados mensalmente com uma cesta básica.
De modo geral, os dados obtidos com a entrevista concedida pela
Coordenação Municipal estão concordes com os constantes do Quadro 14,
113
uma vez que, os quais, por sua vez, evidenciam a insipiência das ações de
prevenção as DST/Aids, realizadas pela Rede de Atenção Básica.
12.6 – O PROGRAMA ESTADUAL DE DST E AIDS DE SÃO PAULO
Conforme exposto precedentemente, os resultados obtidos através do
levantamento documental e entrevistas realizadas nos quatro municípios
integrantes do presente estudo, levou-nos a considerar a importância de
entrevistar representantes das áreas de planejamento e da prevenção do
PE-DST/Aids-SP, atores institucionais preponderantes no processo de
implantação da política de transferências fundo a fundo (mormente para os
municípios da categoria 2), na transposição do modelo convenial para o
modelo transferencial (para os municípios da categoria 3), e na execução do
processo de monitoramento das ações de DST/HIV/Aids na Rede Básica.
Desta forma, circunscreve-se à triangulação havida quanto aos dados
advindos do municípios, neste cenário institucional mais amplo.
Grosso modo, as informações prestadas levam-nos à compreensão
que, para esta instância gerencial, a implantação da política transferencial
referente ao financiamento das ações em DST/Aids, emerge como um todo
processual, o qual encontra-se distante de ser finalizado, ou, cuja lógica
tenha sido minimamente absorvida por determinadas instâncias municipais,
definidas na entrevista como “ilhas de sobrevivência da antiga cultura de
convênio”.
Constata-se também que sensibilização para que os municípios
viessem a aderir à política de transferência fundo a fundo foi precedida de
um amplo debate, no qual diferentes organizações foram conclamadas ao
papel de coadjutores nesta sensibilização (Comissões Intergestoras
Regionais, Comissão Bipartite, Conselho Estadual de Secretários Municipais
de Saúde, Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde). Tais
instâncias, pelo declarado, vieram também a opinar quanto ao
estabelecimento dos critérios norteadores da definição dos montantes
financeiros a serem repassados aos municípios.
114
Ainda que tenha sido destacado o papel desempenhado pelas
instâncias regionais, quais sejam, as extintas DIR na sensibilização dos
municípios à adesão à proposta de financiamento, parece não ter havido
nenhum empoderamento prévio, por parte destas, em relação à referida
proposta, antes que a mesma viesse a ser ofertada aos municípios, uma vez
que as instâncias regionais foram capacitadas juntamente com os
municípios, na já referida Oficina de Capacitação. Consequentemente, as
revisões dos PAM até o presente (incluindo-se ai, portanto os PAM por nós
analisados) foram realizadas também pelo PE-DST/Aids-SP. Desta forma,
podemos considerar que houve, neste processo, uma centralização técnica
tanto na capacitação dos municípios quanto na revisão do produto desta
capacitação.
Da mesma forma, conforme opinião expressa, o monitoramento dos
PAM, normatizado pela Portaria MS 1679/04 (Brasil, 2004), bem como o fato
deste monitoramento ter sido implantado dezesseis meses após o inicio dos
repasses financeiros, integra este mesmo todo processual. Anteriormente,
explicitamos que a referida Portaria MS 1679/04 (Brasil, 2004), prevê o
recolhimento dos recursos já repassados, caso os mesmos não venham ser
utilizados sem justificativas plausíveis.
No que se refere às dificuldades encontradas na utilização dos
recursos advindos da transferência fundo a fundo, (exemplificado pela
entrevista concedida pelo representante do COMUS de Cubatão), nossas
observações vêm de encontro a colocações de Taglietta:
“O que ocorre, na prática, é que a autorização final para a efetivação dos processos de aquisição/contratação de bens e serviços é dada pela secretaria de finanças e não pela secretaria de saúde. Assim sendo, ter o recurso financeiro disponível não garante a realização do gasto proposto pela área técnica responsável pelas ações de DST/Aids no município, mesmo que o secretário de saúde esteja de acordo.” (Taglietta, 2006, 64).
115
O PE-DST/Aids parece demonstrar ciência destas dificuldades, ou
melhor, das possíveis ingerências das áreas administrativas das prefeituras
(quando não do próprio prefeito) na utilização destes recursos.
Tais dificuldades incidem, portanto, diretamente na organização dos
serviços, e no cumprimento das metas pactuadas referentes ao
desenvolvimento das ações pela Rede de Atenção Básica, nos termos da
entrevista concedida pelo representante da área de prevenção do PE-
DST/Aids-SP, vindo a empecilhar, deste modo, a execução, em nível
municipal, das estratégias de enfrentamento à epidemia proposta pela SES-
SP, ainda que, no instrumento formal de pactuação, a administração
municipal tenha aderido a esta proposta. Revela-se particularmente
interessante à colocação, segundo a qual, a participação dos Secretários
Municipais da Saúde no processo de monitoramento conferem uma melhor
qualidade a este processo, o que, em ultima instância equivale a dizer que,
em havendo o comprometimento do Secretário Municipal, as
obstacularizações encontradas podem ser minimizadas, ou mesmo sanadas.
Por fim, explicita-se claramente que a pactuação de metas referentes à
descentralização das ações de prevenção para a Rede Básica não se
constitui em garantia de que tais ações venham a ser efetivadas, devido às
dificuldades na utilização dos recursos recebidos.
No que diz respeito ao recolhimento dos recursos repassados,
novamente nos reportamos às declarações do representante da área de
planejamento do PE-DST/Aids-SP.
“O Estado de São Paulo, tem dois casos, retirou o município porque parece.... para ele encaminhar os tramites para se habilitar e ele não mandou, no primeiro PAM. E foi processo . e a gente teve que ter o aval do COSEMS e ai foi para bipartite, fizemos tudo direitinho, e ai quando desabilitou, levou para tripartite tudo, volta toda a discussão. Porque ai o município mudou o prefeito, teve eleição, mudou o quadro político local, e quis, quis e até quis direitinho e ai começou tudo de novo, de traz pra frente”
116
Ou seja, as mesmas ingerências político-administrativas que no nível
local obstacularizam a utilização dos recursos, e consequentemente o
cumprimento das metas pactuadas, parecem também estar presentes nos
processos de desabilitação dos municípios, quando da não utilização dos
recurso, estendendo-se, nestes casos, a outras esferas de governo, que não
as municipais.
117
13 – CONCLUSÕES
À luz dos objetivos por nós pretendidos, e observados os dispositivos
metodológicos por nós adotados, podemos concluir que a concomitância
havia entre a implantação da política de financiamento transferencial, e a
proposta de desenvolvimento de estratégias de prevenção as DST/Aids
vinculadas à Rede de Atenção Básica à Saúde não se traduziu,
necessariamente, na pactuação de metas condizentes a esta proposta.
Dentre os municípios que compuseram nossa amostra a exceção
talvez se constitua no Município de São Sebastião. Porém, conforme
discutimos, este município já contava com um determinado nível de
descentralização das ações de prevenção, quando do advento da proposta
de descentralização formulada pelo PE-DST/Aids-SP, a qual, reforçamos,
deu-se paralelamente à implantação da política de transferências fundo a
fundo.
Como já observamos, o fato do Município de São Sebastião ter sido
anteriormente contemplado com recursos advindos do convênio POA
(categoria 3, em nosso estudo) , em si, não se apresenta enquanto um fator
determinante e esta descentralização previamente existente, uma vez que o
Município de Cubatão também se encontra na mesma categoria analítica (ou
seja, também na categoria 3).
Exemplificando-se: a aplicação de Penicilina Benzatina, procedimento
fulcral no tratamento da sífilis e na prevenção da sífilis congênita é realizado
em todas as UBS de São Sebastião (o que pode ter determinado, conforme
informação da Coordenação Municipal, o fato de há sete anos o município
não registrar nenhum caso de sífilis congênita). Este procedimento, no
Município de Cubatão em detrimento do fato de ser este um município de
grande porte, é realizado exclusivamente no Pronto Socorro. Entretanto, a
aplicação de Penicilina Benzatina em UBS encontra-se disciplinada desde
2006, através da Portaria MS 156/06 (Brasil, 2006).
Esta dedutível não contemplação, em termos de metas pactuadas, da
proposta de descentralização traduz-se também, não só na quantidade, mas
118
nas especificidades das metas pactuadas nos PAM por nós analisados,
excetuando-se também neste caso, o Município de São Sebastião.
Em suma, parece-nos que adesão, ou mesmo a iniciativa em se
descentralizar as ações de prevenção as DST/Aids para a rede de Atenção
Básica à Saúde associa-se muito mais à ótica gerencial adotada pelas
equipes municipais responsáveis pelas ações as DST/Aids do que a
recursos financeiros sejam quais forem às modalidades de repasse
verificadas. As declarações do representante da área de Planejamento do
PE-DST/Aids-SP apontam também para este aspecto.
Neste sentido, e ainda que não seja o escopo pretendido em nosso
trabalho, a descentralização das ações e a resolutividade dela advinda, em
se tratando da Rede de Atenção Básica à Saúde, parece também
independer do modelo assistencial adotado pelos municípios de nosso
estudo, seja o modelo convencional, seja o preconizado pelo Programa de
Saúde da Família, nos termos da Portaria MS 1886/97. Em nosso estudo,
tal inferência pode ser evidenciada através da comparação dos dados
referentes aos municípios de Caraguatatuba e de São Sebastião, uma vez
que, em ambos, a Rede de Atenção Básica é composta exclusivamente por
USF.
Por outro lado, a autonomia gerencial da Secretaria Municipal da
Saúde de São Sebastião sobre o FMS, pode apontar enquanto um fator
positivo de cumprimento das metas pactuadas.
Em âmbito geral, podemos deduzir que as ações de prevenção que
efetivamente vêm sendo realizadas pela Rede de Atenção Básica dos
Municípios de Caraguatatuba, Bertioga e Cubatão são as previstas na
Portaria MS 1067/05 a qual garante a oferta de testagem sorológica para
HIV e para sífilis à totalidade das gestantes. Reforça-se nossa dedução na
medida em que estes três municípios, em seus respectivos PAM, pactuaram
metas concernentes a estas ações, embora o Município de Cubatão não
tenha repactuado esta meta em seu PAM 2004.
Ainda que não tenha se consubstanciada em nenhuma meta
pactuada em nenhum dos casos por nós analisados, a Rede de Atenção
119
Básica, de acordo com as informações dos Coordenadores Municipais,
disponibiliza com regularidade preservativos masculinos, mesmo que nem
sempre esta ação seja acompanhada de orientações quanto à correta
utilização deste insumo. Desta forma, podemos inferir que a distribuição de
preservativos masculinos nas UBS seja considerada, pelos responsáveis
pelas ações em DST/Aids nestes municípios como uma ação preventiva em
si.
Difere-se o Município de São Sebastião dos demais também no que
diz respeito à capacitação dos recursos humanos da Rede de Atenção
Básica, a qual parece ocorrer com regularidade.
Quanto ao controle social passível de ser exercido pelos COMUS,
quanto à verificação do cumprimento das metas pactuadas, inferimos, ainda
que de modo preliminar, que este é exercido de modo sumário,
circunscrevendo-se à análise do exercício financeiro das pastas da saúde
como um todo, as quais são realizadas pelas Comissões de Finanças destes
Conselhos Municipais.
Conforme já apontamos na discussão dos dados apresentados,
podemos concluir que se apresentam enquanto fatores de dificuldade no
cumprimento da metas pactuadas, não só a falta de autonomia sobre os
recursos que compõem os FMS (nos quais inserem-se os referentes aos
PAM), como no caso de Cubatão, mas também a falta de articulação
programática entre as áreas técnicas da Secretaria Municipal da Saúde,
como no caso de Caraguatatuba, ou ainda as deficiências e vicissitudes
estruturo-institucionais, como no caso de Bertioga.
Neste sentido, a metodologia desenvolvida pelo Núcleo de Atenção
Básica referente ao monitoramento do processo de implantação das ações
de prevenção as DST/HIV/Aids nas UBS, parece-nos estar ultrapassando
seus fins iniciais, pois a participação ativa e direta dos diferentes atores
institucionais dos municípios neste processo, revela-nos não só o
diagnóstico dos aspectos técnicos referentes à proposta, mas tem também
apontado para as dificuldades referentes à integração entre as áreas
técnicas e administrativas em diversas municipalidades paulistas.
120
Ao longo dos últimos seis anos temos tido a oportunidade de
acompanhar o processo de implantação da política de incentivo fundo-a-
fundo, tanto em nível de esferas municipais, quanto estadual, ou seja, temos
exercitado uma participação ativa no, conforme lexicamente consagrado,
processo de implantação do PAM. Tal processo, no Estado de São Paulo,
vem sendo definido em instâncias gerenciais promovidas pelo PE-DST/Aids-
SP, comumente designadas, fóruns de gerentes, as quais congregam
técnicos municipais, regionais , estaduais e, eventualmente, federais.
Com regular freqüência, os assim chamados gerentes apontam a
necessidade premente de que os recursos repassados através do
mecanismo de incentivo fundo-a-fundo, venham ter, por parte das instâncias
fiscalizadoras competentes, um efetivo acompanhamento do exercício
técnico-financeiro, a fim de que, as gerências municipais tenham mobilidade
administrativa para o cumprimento das metas pactuadas, o que corrobora
nossas conclusões.
No momento em que observamos a crescente importância que a
Rede de Atenção Básica vem adquirindo no enfrentamento à epidemia,
enquanto lócus de ações como diagnóstico e tratamento precoce das DST,
diagnóstico precoce da infecção pelo HIV, e prevenção da transmissão
vertical do HIV e da Sífilis, e estando tais serviços sobre a égide das
municipalidades, aponta-se a conveniência de que os PAM venham a
conter, necessariamente, metas que venham à jusante das estabelecidas
pelas instâncias estaduais e federal.
Por outro lado, a garantia do cumprimento das metas pactudas passa
necessariamente pela revisão do das relações institucionais verificadas
entre as áreas da saúde e administrativas dos municípios, ou mesmo entre
as áreas programáticas de uma mesma Secretaria Municipal da Saúde,
como no caso de Caraguatatuba.
Neste âmbito nossas conclusões são análogas as de Taglietta e as
de Silva Considerando-se que o primeiro autor desenvolve seu estudo em
dois municípios paulistas (Bauru e Piracicaba) (Taglietta, 2006) e a segunda
em quatro municípios fluminenses (Itaboraí, Maricá, Niterói e São Gonçalo)
121
(Silva, 2006), induzimos que a obstacularização ao cumprimento das metas
pactuadas pelos municípios, dada por entraves administrativos dos próprios
municípios, pode estar ocorrendo em vários municípios habilitados.
Chegamos, a nosso ver, ao ponto fulcral da questão: a pactuação de
metas, através do instrumento formal de pactuação – os PAM – bem como a
aprovação destes por instâncias deliberativas (sendo a primeira destas
instâncias os COMUS), em si, não ofertam garantias de que os gestores e
gerentes venham a desencadear as ações previstas ao cumprimento das
metas pactuadas, ainda que o repasse de recursos financeiros concernentes
a estas esteja assegurado.
Por outro lado, nos casos por nós analisados, as instâncias primeiras
de acompanhamento e verificação do cumprimento das metas pactuadas- os
COMUS - parecem claudicar no que concerne ao acompanhamento da
execução técnica e financeira dos PAM.
Em sua introdução, a Portaria MS 399/2006, coloca que as Diretrizes
Operacionais do Pacto pela Saúde 2006 (aprovadas pela portaria em
questão) foi alvo da aprovação em plenária por parte da Comissão
Intergestora Tripartite (em 26 de janeiro de 2006) e do Conselho Nacional de
Saúde (ocorrida em 9 de fevereiro do mesmo ano), vindo a refletir portanto,
a consolidação de um amplo processo de discussão entre atores
institucionais de diferentes esferas de governo e da sociedade civil, tendo
por objetivo basal a consolidação do SUS.
Neste sentido, há que se ressaltar a necessidade de observação no
disposto no anexo I da Portaria MS Nº 399/2006 quanto às
responsabilidades na regulação, controle, avaliação e auditoria, conferindo
aos Estados “monitorar e fiscalizar a aplicação dos recursos financeiros
transferidos aos fundos municipais” e à União ”monitorar e fiscalizar a
aplicação dos recursos financeiros transferidos fundo a fundo e por convênio
aos fundos de saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios”
(Brasil, 2006).
122
Carvalho, em artigo publicado em 1993, ao contextualizar histórica e
institucionalmente o processo de operacionalização do SUS (referindo-se
especificamente ao processo de implantação das NOB), coloca :
O título do documento apresentado pelo Ministério da Saúde é “A DESCENTRALIZAÇÃO DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE – A OUSADIA DE CUMPRIR E FAZER CUMPRIR A LEI”. Este documento não pretende inventar nada, acrescentar nada aos princípios constitucionais, apenas os relembra. O inovador da proposta reside na coragem de tentar um caminho para que o SUS aconteça. Sua discussão reside COMO vamos concretizar aquilo que já é preceito legal (Carvalho, 1993, p. 16).
Analogamente, podemos colocar que a questão que se impõem
consiste na definição dos mecanismos institucionais pelos quais os pontos
da Portaria MS 399/06 por nós destacados, concernentes às
responsabilidades das Unidades Federadas e da União venham a ser
efetivados.
Neste particular, e em se tratando dos recursos previstos pela
Portaria MS 2313/02, a metodologia de trabalho desenvolvida pelo Núcleo
de Atenção Básica da Gerência de Prevenção do PE-DST/Aids-SP, bem
como a experiência acumulada por este serviço, pode vir a balizar a
proposição de ações que contemplem a verificação da aplicação dos
recursos repassados ao cumprimento das metas pactuadas, associando-se
deste modo, a verificação técnica à financeira.
Por fim, do mesmo modo em que houve, por parte dos gestores
federais (respaldados por um amplo movimento, similar ao que culminou
com a publicação da Portaria MS 399/06), a ousadia de “cumprir e fazer
cumprir a lei”, aponta-se a extrema conveniência de que o Pacto Pela
Saúde-2006, Consolidação do SUS, venha também vir a ser corajosamente
cumprido.
123
14 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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de Saúde da Família Brasília (DF) 18 de dezembro de 1997.(mimeo)
125
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13- ANEXOS
Projeto de Dissertação de MestradoInstituto de Infectologia Emilio RibasCoordenadoria de Controle de DoençasMestrando : Cláudio Celso Monteiro JuniorOrientador : Carlos BotazzoTítulo do Projeto :
A Descentralização das Ações de DST e Aids em Municípios do Estado de S.
Paulo: Análise Frente à Política Nacional de Financiamento
ROTEIRO DE ENTREVISTA COM SECRETÁRIOS MUNICIPAIS DE SAÚDE
1. Tempo de exercício no cargo;
2. Composição do Orçamento Municipal em Saúde (montante,
percentuais referentes à arrecadação municipal e transferências);
3. Recursos recebidos fundo a fundo para ações em HIV/AIDS;
4. Gestão Financeira do Fundo Municipal de Saúde.
132
Projeto de Dissertação de MestradoInstituto de Infectologia Emilio RibasCoordenadoria de Controle de DoençasMestrando : Cláudio Celso Monteiro JuniorOrientador : Carlos BotazzoTítulo do Projeto :
A Descentralização das Ações de DST e Aids em Municípios do Estado de S.
Paulo: Análise Frente à Política Nacional de Financiamento
ROTEIRO DE ENTREVISTA COM COORDENADORES
MUNICIPAIS DE DST/AIDS
5. Tempo de exercício na função;
6. Grau de centralização/descentralização das ações
A) Prevenção
B) Pré – Natal
C) Testagem Sorológica
D) Coleta de exames
E) Tratamento das DST
F) Tratamento do HIV/AIDS
G) Vigilância Epidemiológica
7. Cumprimento de Metas Pactuadas
133
Projeto de Dissertação de MestradoInstituto de Infectologia Emilio RibasCoordenadoria de Controle de DoençasMestrando : Cláudio Celso Monteiro JuniorOrientador : Carlos BotazzoTítulo do Projeto :
A Descentralização das Ações de DST e Aids em Municípios do Estado de S.
Paulo: Análise Frente à Política Nacional de Financiamento
ROTEIRO DE ENTREVISTA COM REPRESENTANTES DOS
CONSELHOS MUNICIPAIS DE SAÚDE
8. Tempo de exercício como conselheiro;
9. Acompanhamento, pelo COMUS, da gestão financeira do Orçamento
Municipal em Saúde;
10. Aprovação/Acompanhamento do Plano de Ações e Metas.
134
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Senhores Secretários Municipais de Saúde:
Como aluno do curso de pós-graduação da Coordenação de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, área de concentração Infectologia em Saúde Pública, estou realizando uma pesquisa para a obtenção do título de mestre, que tem por objetivos:
• Analisar a utilização, pelos gestores municipais, e o impacto dos recursos oriundos do Fundo Nacional de Saúde destinados aos Fundos Municipais de Saúde -transferências fundo a fundo- referentes às ações de DST/Aids na organização de Serviços Municipais de Saúde, com ênfase na descentralização das ações para a Rede Básica.
• Avaliar a adequação do instrumento de elaboração dos Planos de Ações e Metas – PAM- Municipais, frente às necessidades de planejamento estratégico dos gestores;
• Analisar o grau de participação e controle social na execução dos Planos de Ações e Metas – PAM- Municipais;
Como metodologia de coleta de dados, planejei, em conjunto com meu orientador, uma entrevista, tanto com os senhores quanto com os senhores coordenadores municipais de doenças sexualmente transmissíveis e AIDS, quanto com representante do Conselho Municipal de Saúde. Tal entrevista será gravada e posteriormente transcrita e os dados obtidos poderão fazer parte do texto da dissertação.
Esclarecemos que sua participação é voluntária e o que o senhor(a) poderá desistir a qualquer momento da entrevista sem que isso acarrete nenhum dano ou prejuízo.
Fica assegurado a(os) senhores (as):• Não participar da entrevista;• Interromper a entrevista no momento que julgar necessário e;• Conhecer os resultados obtidos na pesquisa.
Asseguramos uma cópia deste instrumento para o (a) sr(a) e outra para o pesquisador responsável.
Agradecemos sua colaboração.
Atenciosamente,
Cláudio Celso Monteiro Junior
R. Santa Cruz, 81 – 1º andar, São Paulo, SP
[email protected], ____________________________________________________, declaro que compreendo o
conteúdo deste Termo e concordo em participar da pesquisa.
__________________________________, de____________________de 2007
Assinatura :__________________________________________________
Estamos a disposição, para qualquer informação adicional através do telefone (11) 5087-9901
135
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Senhor(a) Coordenador(a) do Programa Municipal de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS:
Como aluno do curso de pós-graduação da Coordenação de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, área de concentração Infectologia em Saúde Pública, estou realizando uma pesquisa para a obtenção do título de mestre, que tem por objetivos:
• Analisar a utilização, pelos gestores municipais, e o impacto dos recursos oriundos do Fundo Nacional de Saúde destinados aos Fundos Municipais de Saúde -transferências fundo a fundo- referentes às ações de DST/Aids na organização de Serviços Municipais de Saúde, com ênfase na descentralização das ações para a Rede Básica.
• Avaliar a adequação do instrumento de elaboração dos Planos de Ações e Metas – PAM- Municipais, frente às necessidades de planejamento estratégico dos gestores;
• Analisar o grau de participação e controle social na execução dos Planos de Ações e Metas – PAM- Municipais;
Como metodologia de coleta de dados, planejei, em conjunto com meu orientador, uma entrevista, tanto com os senhores coordenadores municipais de DST-AIDS quanto com os senhores secretários municipais de saúde, quanto com representante do Conselho Municipal de Saúde, e, em caráter complementar Representantes do Programa Estadual de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS: com Tal entrevista será gravada e posteriormente transcrita e os dados obtidos poderão fazer parte do texto da dissertação.
Esclarecemos que sua participação é voluntária e o que o senhor(a) poderá desistir a qualquer momento da entrevista sem que isso acarrete nenhum dano ou prejuízo.
Fica assegurado a(os) senhores (as):• Não participar da entrevista;• Interromper a entrevista no momento que julgar necessário e;• Conhecer os resultados obtidos na pesquisa.
Asseguramos uma cópia deste instrumento para o (a) sr(a) e outra para o pesquisador responsável.
Agradecemos sua colaboração.
Atenciosamente,
Cláudio Celso Monteiro Junior
R. Santa Cruz, 81 – 1º andar, São Paulo, SP
Eu, ____________________________________________________, declaro que compreendo o
conteúdo deste Termo e concordo em participar da pesquisa.
__________________________________, de____________________de 2007
Assinatura :__________________________________________________
Estamos a disposição, para qualquer informação adicional através do telefone (11) 5087-9901
136
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Senhores (as) Represetantes do Conselho Municipal de Saúde:
Como aluno do curso de pós-graduação da Coordenação de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, área de concentração Infectologia em Saúde Pública, estou realizando uma pesquisa para a obtenção do título de mestre, que tem por objetivos:
• Analisar a utilização, pelos gestores municipais, e o impacto dos recursos oriundos do Fundo Nacional de Saúde destinados aos Fundos Municipais de Saúde -transferências fundo a fundo- referentes às ações de DST/Aids na organização de Serviços Municipais de Saúde, com ênfase na descentralização das ações para a Rede Básica.
• Avaliar a adequação do instrumento de elaboração dos Planos de Ações e Metas – PAM- Municipais, frente às necessidades de planejamento estratégico dos gestores;
• Analisar o grau de participação e controle social na execução dos Planos de Ações e Metas – PAM- Municipais;
Como metodologia de coleta de dados, planejei, em conjunto com meu orientador, uma entrevista, tanto com os senhores quanto com os senhores secretários municipais de saúde, quanto com os coordenadores municipais de doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. Tal entrevista será gravada e posteriormente transcrita e os dados obtidos poderão fazer parte do texto da dissertação.
Esclarecemos que sua participação é voluntária e o que o senhor(a) poderá desistir a qualquer momento da entrevista sem que isso acarrete nenhum dano ou prejuízo.
Fica assegurado a(os) senhores (as):• Não participar da entrevista;• Interromper a entrevista no momento que julgar necessário e;• Conhecer os resultados obtidos na pesquisa.
Asseguramos uma cópia deste instrumento para o (a) sr(a) e outra para o pesquisador responsável.
Agradecemos sua colaboração.
Atenciosamente,
Cláudio Celso Monteiro Junior
R. Santa Cruz, 81 – 1º andar, São Paulo, SP
Eu, ____________________________________________________, declaro que compreendo o
conteúdo deste Termo e concordo em participar da pesquisa.
__________________________________, de____________________de 2007
Assinatura :__________________________________________________
Estamos a disposição, para qualquer informação adicional através do telefone (11) 5087-9901
137
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Senhores(as) Representantes do Programa Estadual de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS:
Como aluno do curso de pós-graduação da Coordenação de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, área de concentração Infectologia em Saúde Pública, estou realizando uma pesquisa para a obtenção do título de mestre, que tem por objetivos:
• Analisar a utilização, pelos gestores municipais, e o impacto dos recursos oriundos do Fundo Nacional de Saúde destinados aos Fundos Municipais de Saúde -transferências fundo a fundo- referentes às ações de DST/Aids na organização de Serviços Municipais de Saúde, com ênfase na descentralização das ações para a Rede Básica.
• Avaliar a adequação do instrumento de elaboração dos Planos de Ações e Metas – PAM- Municipais, frente às necessidades de planejamento estratégico dos gestores;
• Analisar o grau de participação e controle social na execução dos Planos de Ações e Metas – PAM- Municipais;
Como metodologia de coleta de dados, planejei, em conjunto com meu orientador, uma entrevista, tanto com os senhores coordenadores municipais de DST-AIDS quanto com os senhores secretários municipais de saúde, quanto com representante do Conselho Municipal de Saúde, e, em caráter complementar Representantes do Programa Estadual de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS: com Tal entrevista será gravada e posteriormente transcrita e os dados obtidos poderão fazer parte do texto da dissertação.
Esclarecemos que sua participação é voluntária e o que o senhor(a) poderá desistir a qualquer momento da entrevista sem que isso acarrete nenhum dano ou prejuízo.
Fica assegurado a(os) senhores (as):• Não participar da entrevista;• Interromper a entrevista no momento que julgar necessário e;• Conhecer os resultados obtidos na pesquisa.
Asseguramos uma cópia deste instrumento para o (a) sr(a) e outra para o pesquisador responsável.
Agradecemos sua colaboração.
Atenciosamente,
Cláudio Celso Monteiro Junior
R. Santa Cruz, 81 – 1º andar, São Paulo, SP
Eu, ____________________________________________________, declaro que compreendo o
conteúdo deste Termo e concordo em participar da pesquisa.
__________________________________, de____________________de 2007
Assinatura :__________________________________________________
Estamos a disposição, para qualquer informação adicional através do telefone (11) 5087-9901
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