PRONTUÁRIO

CONCEITO

É O CONJUNTO DE DOCUMENTOS PADRONIZADOS E ORDENADOS, DESTINADOS AO REGISTRO DOS CUIDADOS PROFISSIONAIS, PRESTADOS AO PACIENTE PELOS SERVIÇOS DE SAÚDE PÚBLICOS OU PRIVADOS. É A HISTÓRIA RESUMIDA DE UM DOENTE.

É CONSTITUÍDO DE UM CONJUNTO DE INFORMAÇÕES, SINAIS E IMAGENS REGISTRADAS, GERADAS A PARTIR DE FATOS, ACONTECIMENTOS E SITUAÇÕES SOBRE A SAÚDE DO PACIENTE E A ASSISTÊNCIA A ELE PRESTADA, DE CARÁTER LEGAL, SIGILOSO E CIENTÍFICO.

FINALIDADE

Reunir informações de todos os profissionais do hospital que assistem o paciente;

Proporcionar continuidade no atendimento médico e de enfermagem; Auxiliar no diagnóstico e tratamento do paciente; Oferecer dados para pesquisa; Funcionar como instrumento legal, porque prova, pelos dados neles

escritos a qualidade da assistência prestada ao paciente.

IMPORTÂNCIA

PACIENTE: é instrumento utilizável em caso de reivindicações, perante médicos, o hospital e a poderes públicos;

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR: é um testemunho escrito na defesa legal da equipe, desde que contenha os dados convenientemente registrados;

HOSPITAL: permite comprovação da quantidade e qualidade da assistência prestada ao paciente, permite a coleta de dados estatísticos e facilidade na hora da alta e transferência do paciente;

PESQUISA: fornece elementos de casos diversos, com todas as variáveis sobre o paciente e as patologias.

COMPONENTES

DADOS SOCIAIS

a) IDENTIFICAÇÃO: nome, endereço, telefone, profissão, data de nascimento, nacionalidade, naturalidade, procedência, estado civil, número de registro.

b) SITUAÇÃO FAMILIAR OU SOCIAL: nome do cônjuge, nome dos pais ou responsáveis, número de filhos.

c) AUTORIZAÇÕES: termo de responsabilidade, autorização de internação, relatório do serviço social.

DADOS MÉDICOS:

a) ANAMNESE: queixa principal, origem e história da doença, hábitos pessoais e história familiar.

b) EXAME FÍSICO: interrogação sobre os sintomas e exame completo do paciente.

c) EXAMES COMPLEMENTARESd) PRESCRIÇÃO MÉDICAe) EVOLUÇÃO MÉDICAf) RELATÓRIO DE CIRÚRGIA, BOLETIM DE ANESTESIAg) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

DADOS DE ENFERMAGEM:

a) HISTÓRICO DE ENFERMAGEM: levantamento de dados e exame físico.

b) EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEMc) PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEMd) RELATÓRIO DE ENFERMAGEM: anotações do pessoal técnico e

auxiliar.e) CONTROLE DE ENFERMAGEM: balanço hídrico, gráfico de TPR e PA,

controle de mudança de decúbito, controles de glicemias, etc.

SIGILO

O prontuário é secreto e protegido pelo segredo profissional. É proibida a divulgação de fatos conhecidos no desempenho da

profissão e cuja revelação acarretaria danos à reputação, à honra, à vida privada e aos interesses moral ou econômico do paciente ou de seus familiares.

Seu conteúdo não pode ser revelado sem autorização escrita do paciente, sob pena de cometimento de crime, infração ético-disciplinar e de responsabilização civil.

ADMISSÃO DO PACIENTE

Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão completas;

Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o conforto possível;

Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;

Orientar o paciente em relação à:

Localização das instalações sanitárias; Horários das refeições; Modo de usar a campainha; Nome do médico e da enfermeira chefe.

Explicar o regulamento do hospital quanto à :

Fumo; Horário de repouso; Horário de visita. Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim

de obter sua cooperação; Fornecer roupa do hospital se a rotina da enfermeira não permitir o uso

da própria roupa; Fazer o prontuário do paciente; Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração;

Anotar no relatório de enfermagem a admissão, que deve constar variando de acordo com a rotina do hospital o seguinte:

Data, hora e modo de admissão; Sintomas subjetivos- queixas do paciente; Sintomas objetivos- erupções, anomalias, paralisias, etc.; Funções fisiológicas Condições de higiene; Observações sobre o estado físico e aparência geral do paciente. Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

São todos os registros das informações do paciente, das observações feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execução das prescrições médicas.

Apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do paciente, da família e da comunidade, facilitando o planejamento de assistência ao paciente e apresentando elementos para o ensino e pesquisa no campo profissional.

CRITÉRIOS PARA ANOTAÇÕES

Para o COREN, as anotações de enfermagem devem observar os seguintes critérios:

Exatidão : os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A omissão de dados ou o registro errado demonstram inexatidão. As observações devem ser específicas e exatas.

Brevidade : todo registro deve ser conciso, objetivo e completo. Egibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida, legível e à tinta. Identificação : logo após a anotação, o profissional deve assinar seu

nome seguido do número do COREN. Sendo aluno, colocar seu nome e instituição de ensino.

ROTEIRO DE ANOTAÇÃO

Comportamento e observações relativas ao paciente; Nível de consciência; Estado emocional; Integridade da pele e mucosa Hidratação; Aceitação de dieta Movimentação; Eliminação; Presença de cateteres e drenos Cuidados prestados aos pacientes prescritos ou não pelo enfermeiro Mudança de decúbito;  Posicionamento no leito ou na poltrona;  Banho; Curativos; Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc. Repouso; Recusa de medicação ou tratamento. Respostas específicas do paciente a terapia e assistência Alterações do quadro clínico;  Sinais e sintomas; Alterações de sinais vitais;  Intercorrências com o paciente;  Providências tomadas; Resultados; Visita médica especializada (avaliações); Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo; Orientações educativas; Nutrição; Atividade física;  Uso de medicações; Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente

ou percebidos pelo profissional; Acidentes e Intercorrências;  Recebimento de visitas.

EXEMPLOS:

Acesso venoso periférico – Anotar a localização, tipo de acesso, dispositivo venoso utilizado (scalpe), o tempo de permanência para controle de troca de acordo com as normas da (CCIH); se existe presença de sinais flogísticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor); as complicações locais: hematoma; flebite, local quente ao toque, eritema, infiltração; extravasamento; se está heparinizado ou com infusão contínua; o tipo de curativo (seco; limpo; etc.).

Acidente/Incidentes – Anotar o horário da ocorrência; o detalhadamente do fato ocorrido; as condutas tomadas, tais como: comunicado à chefia, solicitação de avaliação ao médico, exames solicitados; o preenchimento da ficha própria para acidentes ou incidentes; o estado geral e as condições do paciente após o

acidente; os profissionais comunicados formal ou informalmente; as conseqüências do acidente/incidente.

RECOMENDAÇÕES PARA ANOTAÇÃO EM PRONTUÁRIOS

Consciência, responsabilidade e clareza de linguagem; Usar letra legível; Evitar abreviações; Evitar deixar espaços e linhas em branco; Ao iniciar uma nova folha, preencher o cabeçalho; Registrar toda assistência prestada, logo após execução; Evitar rasuras; Utilizar tinta azul ou preta durante o dia e vermelha durante a noite; Manter impressos em ordem cronológica; Não utilizar lápis para as anotações; Assinar e carimbar todas as anotações.

EXEMPLO DE RELATÓRIO:

Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado da mãe, para tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: “dor na garganta”, dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e “dor na nuca”. Com os seguintes SSVV: PA= 110x80 mmHg e T=38ºC. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser tabagista, nem etilista, apresentar evacuações e diurese diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo utilizado apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, presença de placas na garganta acompanhada de dor. Foi instalado soroterapia no dorso da mão de MMSS esquerdo, encontrando-se em repouso no leito.