Adevanir Paiola – socióloga – 14.12.01

O resultado mais comum do O resultado mais comum do tratamento para alcoólatras tratamento para alcoólatras e adictos é recaídae adictos é recaída

Em uma pesquisa foi constatado que aproximadamente 66% dos participantes avaliados recaíram por volta de 90 dias e a maioria destas recaídas ocorreram no mês seguinte após o término do tratamento.

Prevenção de Recaída é baseada em 4 suposições:

1)Processos diferentes governam a cessação, estágios de manutenção e mudança de comportamento.

2)Prevenção de recaída é mais bem sucedida quando o cliente confia no seu terapeuta seguindo o tratamento ao invés de confiar só na sua força de vontade

3) Riscos de recaída são complexos e envolve situações individuais, psicológicas e fatores sócio-cultural

4) E finalmente, recaída é o processo de recuperação contínuo e não um ponto final ou episódio terminal para que seja equiparado como fracasso no tratamento.

Desde sua formação, clínicos e pesquisadores tem aplicado os princípios da prevenção da recaída ao tratamento de outros comportamentos aditivos semelhantes como: compulsão por comida, sexo, jogos, etc.

As estratégias específicas de prevenção de recaída descritas neste capítulo são flexíveis e feitas sob medida para o cliente.

O RP pode ocorrer em conjunção com alcoólatras anônimos (AA), psicoterapia individual, ou baseado no tratamento hospitalar. No centro de tratamento, RP também é adequado para grupos.

Considerações especiais

Para clientes que não conseguiram êxito, que tentam modificar seu comportamento “fraquezas”, que são compreendidos freqüentemente como “pequenas falhas”, deficiência de determinação, conflitos psicológicos, etc.

Em vez de culpar o cliente pelas dificuldades que acontecem durante o curso do tratamento, a ênfase é colocada no contexto específico e relacionada a fatores e situações em que ocorre o lapso ou recaída.

Modelo de atribuição para o adicto e recaída

Responsável por mudar o Responsável por mudar o problema?problema?

A pessoa é capaz de A pessoa é capaz de mudar sem ajuda ou mudar sem ajuda ou tratamento em grupo?tratamento em grupo?

SimSimNãoNão

SimSim

Pessoalmente Pessoalmente responsável por responsável por desenvolvimento de desenvolvimento de comportamento que comportamento que leva ao vícioleva ao vício

NãoNão

Modelo MoralModelo Moral

Recaída = PecadoRecaída = Pecado

Modelo espiritualModelo espiritual

(12 passos)(12 passos)

Recaída = perda do contato Recaída = perda do contato com forças superiorescom forças superiores

Modelo de hábito Modelo de hábito biopsicossocialbiopsicossocial

Recaída = erroRecaída = erro

Modelo de doençaModelo de doença

Recaída = Reativação da Recaída = Reativação da doença progressivadoença progressiva

Modelo Moral: é responsável pelo desenvolvimento do adicto para mudança ou falha no comportamento aditivo.

Falhar, mudar ou recair.

Modelo positivo: em contraste, o comportamento aditivo é uma manifestação de doença no indivíduo genético ou psicológico.

Para o adicto é freqüentemente dito que sua doença não tem cura e que sua aflição é progressiva por natureza.

Modelo espiritual: exemplificado pelos 12 passos da tradição.

O adicto muitas vezes se vê como o centro de tudo; ele está aprendendo a lidar com seu egoísmo freqüentemente resultado dos sentimentos que feriram outras pessoas.

Desta perspectiva, recaída deriva de uma alienação de força maior de um indivíduo ou grupo.

Motivações acentuadas e estratégicas são freqüentemente apontadas na fase inicial do tratamento.RP encoraja clientes para que regularmente reexamine suas razões para manterem sua meta como meio de sustentar a motivação

Introduzir o cliente para a Prevenção de Recaída

Tipicamente a prevenção de recaída começa explorando com o cliente se ele possui associações subjetivas a palavra recaída.

Alcoólatras freqüentemente acreditam que uma recaída “resultará em uma grande perda de controle”.

Como um adicto comentando: eu estou no controle ou a bebida está me controlando” Esta visão pode resultar em uma profecia auto determinante no evento de uma recaída.

A recaída é vista como um processo de transição em que o lapso inicial pode voltar a nivelar o seu uso.

Recaídas são vistos como erros e a mais importante oportunidade para aprendizagem adicional. Neste sentido o alcoólatra pode beneficiar-se de um lapso.

Seguido de um lapso, o bebedor decide que não vai mais gastar tempo com amigos e usuários anteriores, reconhecendo que a tentação para usar é grande quando os tem em suas companhia.

O modelo de prevenção da recaída

Recaída é definido como qualquer violação de uma pessoa imposta como regra de respeito a um comportamento particular.

Altos riscos de situações podem incluir numa ocorrência de interação interpessoal, afetiva, cognitiva ou estado psicológico interno que serve como gatilho.

Indivíduos podem acreditar que a velha resposta habitual aumentará seu sentido de força: Estou melhor preparado para tratar disto depois de uma bebida ou Uma única bebida pode me ajudar a relaxar.

Estas expectativas de resultados são reforçados e aumentam a probabilidade de um lapso.

Aproximadamente 35% de toda recaída na amostra ocorre em situações onde o indivíduo relata ter experimentado emoções desagradáveis, negativas tal como: frustração, raiva, depressão, ansiedade e tédio antes ou durante o primeiro lapso.

Em 16% das recaídas, clientes descritos em um envolvimento contínuo relativamente com conflito interpessoal recente com seu companheiro, membros da família, amigos, empregador ou empregado.Em 20% a pressão de recaídas exercidas por um único indivíduo foi identificado como um precipitador primário.

Figura 11.2 – Prevenção de recaída; estratégias de prevenção específicasAuto Auto

monitoramento, monitoramento, mais resposta mais resposta comportamentalcomportamental

Ex.: teste de Ex.: teste de competência competência situacionalsituacional

Treino de Treino de relaxamento, relaxamento, controle de stress, controle de stress, maior eficácia no maior eficácia no realce da imagemrealce da imagem

Contrato Contrato até o limite até o limite do uso mais do uso mais cartão de cartão de lembrete (o lembrete (o que você que você faz quando faz quando ocorre um ocorre um lapso.lapso.

Situação de riscoSituação de risco Sem resposta Sem resposta de de enfrentamento enfrentamento

Diminuição da Diminuição da auto eficácia – auto eficácia – sinal positivo, sinal positivo, resultado de resultado de experiênciasexperiências

LapsoLapsoAbstinênciaAbstinência

ViolaçãoViolação

EfeitoEfeito

Fantasias da recaída Fantasias da recaída mais descrições de mais descrições de recaídas passadasrecaídas passadas

Treinamento Treinamento de habilidades de habilidades mais ensaio de mais ensaio de recaídarecaída

Educação sobre o Educação sobre o imediato X efeitos imediato X efeitos posteriores, uso posteriores, uso de decisõesde decisões

Recaída Recaída programadaprogramada

ReestruturaReestruturação ção cognitiva cognitiva (lapso é (lapso é erro; erro; enfrentar X enfrentar X auto culpa)auto culpa)

Para prestar contas a estas transgressões, o efeito da violação da abstinência (AVE) foi pressuposto que o AVE tem dois elementos cognitivos afetivos chaves: dissonância do cognitivo e atribuição de pessoa.

Segundo esta teoria de dissonância, um conflito cognitivo desenvolve a disparidade entre crenças dos indivíduos sobre ele mesmo (Eu estou abstêmio) e a ocorrência do comportamento proibido.

Quatro condições e hipóteses são necessárias mas não essenciais ao AVE e pode prever se um cliente pode responder por uma recaída.

1)Como foi a meta particular e o comprometimento do cliente?

2)Quanto esforço o cliente fez para exercer a meta?

3)Por quanto tempo o cliente manteve a meta?

4)Qual foi o valor individual no progresso feito para manter a meta?

Figura 11.3 – Prevenção de recaída: Estratégias globais de auto ajuda

Estilo de vida Estilo de vida equilibradoequilibrado

Substitui a Substitui a indulgencia. indulgencia. Aquele que está Aquele que está se adaptandose adaptando

Lidando com a Lidando com a imagem e imagem e técnicas de técnicas de controle ao controle ao estímuloestímulo

Matriz de Matriz de decisõesdecisões

Recaída de Recaída de mapas de rua e mapas de rua e ensaio de ensaio de recaídasrecaídas

Desigualdade Desigualdade de estilo de de estilo de vidavida

Desejo pela Desejo pela indulgenciaindulgencia

Vontades e Vontades e anseiosanseios

Racionalização Racionalização mais mais aparentemente aparentemente decisões decisões irrelevantesirrelevantes

Situação de alto Situação de alto riscorisco

““vicios” vicios” positivospositivos

Ex.: corrida, Ex.: corrida, meditação meditação

Rotulação mais Rotulação mais separaçàoseparaçào

Rótulo ou Rótulo ou etiqueta etiqueta aparentemente aparentemente irrelevantes a irrelevantes a decisõesdecisões

Evitando Evitando estratégiasestratégias

Resumo de procedimentos de intervenções globais e específicos

RP pode ser fornecido para um cliente individualmente, em grupos, conjugal e terapia de família.

A maioria dos programas de RP são programas que consistem em oito sessões e várias sessões seguidas adicionais.

As primeiras duas sessões são usualmente dedicadas a estabelecer um relacionamento terapêutico que trabalha, acentuando motivação e taxando a história de comportamento do problema e modelo corrente do uso.

Sessão 1

É fornecido ao cliente, informações sobre nossa aproximação para em geral tratar de comportamentos aditivos e o nosso primeiro alvo é fornecer ao cliente ferramentas para usar na manutenção do comportamento desejado e no evento de lapsos usando metáforas. Nós enfatizamos ainda, que aquela aprendizagem de novos comportamentos é um processo que precisa de paciência e prática.

Designação do dever de casa para a próxima sessão

Pessoa monitorada aprendendo a reconhecer situações de alto risco e este é um dos primeiros exercícios designados ao cliente, uma estratégia efetiva para aumentar sua consciência destas situações.

Usando uma carteira do tamanho de cartões nós perguntaremos aos nossos clientes para começarem a monitorar o seu beber diariamente e fora da duração do tratamento.

Abstinencia de álcoolAbstinencia de álcool

Positivo Positivo NegativoNegativo

Consequencias negativas Consequencias negativas

Aperfeiçoou eficácia, Aperfeiçoou eficácia, Frustração,Frustração,

Confiança e estima, negativa Confiança e estima, negativa de prazer,de prazer,

Apoio a família, ódio Apoio a família, ódio contra sí por contra sí por

Saúde melhor, não fazer Saúde melhor, não fazer o que o que

Ganhos financeiros, quer.Ganhos financeiros, quer.

Sucesso contínuoSucesso contínuo

Consequencias posterioresConsequencias posteriores

Realça habilidade Negação Realça habilidade Negação do do

de controlar a própria imediato e de controlar a própria imediato e

vida; mais dinheiro; aparente vida; mais dinheiro; aparente

mais respeito; mais respeito; gratificação fácil.gratificação fácil.

popularidadepopularidade

Aumenta Aumenta

Uso do álcoolUso do álcool

Positivo Positivo Negativo Negativo

Consequencias imediatas Consequencias imediatas

Redução imediata Redução imediata sentimento desentimento de

da ansiedade perda da ansiedade perda de controle,de controle,

Vingança contra raiva Vingança contra raiva com acom a

O parceiro de família, O parceiro de família, e o e o

alguém, alguém, empregador,empregador,

sentimentos melhores perda sentimentos melhores perda financeira,financeira,

sobre o trabalho, sobre o trabalho, fraquezafraqueza

gratificação imediatagratificação imediata

Consequencias posterioresConsequencias posteriores

Sente-se como preso Sente-se como preso deterioraçãodeterioração

em um nevoeiro, em um nevoeiro, contínua; perda dacontínua; perda da

não precisa lidar família; não precisa lidar família; dodo

com a realidade com a realidade emprego; saúdeemprego; saúde

debilitada; perdadebilitada; perda

de de amigos; amigos;

ódio ódio contra sícontra sí

Figura 11.4 – Matriz de decisões para o uso do álcool

Sessão 2

O objetivo desta sessão estar em continuar examinando os autos riscos, situações e repertórios do cliente esforçando-se para respostas e déficit de habilidades.

A sessão tipicamente começa por examinar o dever de casa da semana prévia, incluindo os cartões monitorados.

DataData horhoraa

ManhãManhã

TardeTarde ondeonde Com quemCom quem humorhumor comentárioscomentários

Figura 11.5 – Cartão de monitoramento para registro de ingestão de bebida

Para todas Para todas questões, questões, bebida é igualbebida é igual

Códigos para Códigos para estados de estados de humorhumor

felizfeliz

ExtrovertidoExtrovertido

RomânticoRomântico

RelaxadoRelaxado

Desejo de Desejo de celebrarcelebrar

TristeTriste

FrustradoFrustrado

TímidoTímido

BravoBravo

AnsiosoAnsioso

AborrecidoAborrecido

outrosoutros

Códigos para Códigos para “com quem”“com quem”

SozinhoSozinho

ParentesParentes

FamíliaFamília

Amigos masc.Amigos masc.

Amigos fem.Amigos fem.

Ambos sexosAmbos sexos

EstranhosEstranhos

Pessoas que Pessoas que nunca mais nunca mais você você encontrou encontrou após beberapós beber

outrosoutros

Códigos para “ondeCódigos para “onde

““TavernaTaverna

BarBar

RestauranteRestaurante

Própria casaPrópria casa

Residência de outrosResidência de outros

TrabalhoTrabalho

EscolaEscola

Clube privadoClube privado

Evento socialEvento social

CasamentoCasamento

FestaFesta

CarroCarro

Fora de casaFora de casa

outrosoutros

Designação do dever de casa para a sessão 2

Cliente continua se auto monitorando

Incluir: emoções desagradáveis, desconforto físico, emoções agradáveis, pressa e tentações para beber, pressão de outros para beber e tempos agradáveis com outras pessoas.

Sessão 3

Continuar a discussão das semanas anteriores como taxas e estratégias de alto risco, usando situações e vários instrumentos, taxa de ganhos e eficácia na pessoa do cliente durante o curso do tratamento.

“O que você faria se encontrasse com você mesmo em uma recepção de casamento e todos estivessem bebendo?”

Outro exercício utilizado para examinar altos riscos nas situações incluem exame cuidadoso de recaídas passadas e análise de fantasias de recaída.

“Que espécie ou evento pode fazer você voltar a beber? Tente imaginar esta cena claramente de você podendo dar uma descrição da situação e de seus sentimentos”

Designação do dever de casa para sessão

Pessoa continua se auto monitorando

Usando o cartão diariamente, nós perguntaremos ao cliente para seguir a pista almejando, tomando nota e além de outros fatores de situações específicas listadas no cartão.

Sessão 4

Até este ponto, a terapia vem enfocando identificar altos riscos, situações onde o cliente se esforça para obter recursos.

Tome nota da confiança do cliente, de sua capacidade para usar o novo repertório de esforço de habilidades.

Enfatize ganhos do cliente.

Encoraje o cliente para incorporar seu sucesso dentro de um conjunto de expectativas de contínua adaptação.

Designação de dever de casa para a sessão 4

Continue monitorando o beber, abstinência e cravings.

Escreva as instruções em um índice ou cartão para usa-lo em caso de lapso

Sessão 5

Fazer a discussão da semana anterior.

Esta sessão centraliza compreensão, empenho contra vários estados cognitivo-afetivo.

O cliente freqüentemente pensa que quando a ansiedade aumenta é um sinal de que ele esteja perdendo o seu equilíbrio ou controle pessoal.

Foi diferenciado dentre três componentes separados ou fatores de ansiedade:

1)Fatores cognitivos (ex. distorções, generalização, despersonalização, separação, negativa ou pensamento catastrófico, erros em pensamento ou percepção, etc.

2)Fatores físicos (ex. palpitações, tontura, náuseas, tensão muscular, dor de estomago, suor ...) e

3)Fatores do procedimento (ex. evitando, esforçando-se ou usando drogas)

Uma vez que o cliente compreende esses vários componentes, você pode então considerar caminhos efetivos para cada um

Estratégias de procedimentos para estados emocionais negativos incluem treinamento, assertividade ou prática via role-play

Designação do dever de casa para a sessão 5

O cliente tem guardado um registro diário dele e de seus pensamentos e sentimentos negativos (ex. ansiedade, irritação ou depressão) para um período de duas semanas.

Sessão 6

Aproximadamente na sexta sessão, as intervenções terapêuticas ampliam esta administração de situações no dia a dia.

Primeiro perguntar ao cliente para que descreva “stress” e então descrever a diferença entre eventos de vida no dia a dia e que o aborrece acentuando como eles se relacionam.

O cliente também pode ver um programa de mudança de estilo de vida como uma viagem de exploração e experiência.

Dever de casa para a sessão 6

Monitorar as atividade pelo menos dois dias da semana normais e um final de semana típico

Sessão 7

Discuta o dever de casa da semana prévia. Esta sessão tem mais dificuldade em adaptar-se a prática em respostas adaptadas para situações problemáticas em uma revisão de progresso do cliente (incluindo adictos positivos), e resolvendo o problema se um lapso ocorrer.

Sessão 8

Reveja o dever de casa da semana passada.

Nós recomendamos que o cliente ensaie visualmente uma recaída sob supervisão direta

Usando a técnica de redução de stress com técnicas de relaxamento, o cliente torna-se confortável e relaxado.

Uma vez que o cliente está relaxado,descreve a situação de alto risco acima mencionado em detalhe vivo, somente como o cliente tinha previamente descrito.

Nas próximas sessões, enfocar poucas e continuadas respostas fortalecendo o esforço, modelando rolle-plays, preparando situações adicionais de alto risco e continuar a administração da saúde e do estilo de vida.

Eficácia

Em uma discussão sobre a utilização da eficácia da prevenção de recaída (Wilson 1992) observou que seu uso dentro e além do campo de comportamentos aditivos, é surpreendente como o RP geralmente modela e separa componentes que não tem sido subjetivo para um exame mais empírico através de controlados estudos de resultado

RP é originalmente uma estrutura de prevenção e assim requer um diferente padrão para avaliar seu sucesso