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Taís Almeida Marra
ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E ANÁLISE DA CONFIABILIDADE
DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAR A MOBILIDADE DE IDOSOS
COM DEMÊNCIA
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte
2005
Taís Almeida Marra
ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL E ANÁLISE DA CONFIABILIDADE DE UM
INSTRUMENTO PARA AVALIAR A MOBILIDADE DE IDOSOS COM DEMÊNCIA
Dissertação Apresentada ao Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, como requerimento parcial para obtenção do grau de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de concentração: Desempenho Motor e Funcional Humano
Orientadora: Profª. Dr.ª Leani Souza Máximo Pereira
Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte
2005
ii
Aos meus pais, Tarcísio e Tânia, e a minha irmã,
Stael, por compreenderem meus destemperos de
humor e minha constante ausência,
principalmente nessa atribulada fase pela qual
passamos.
Ao meu marido, Alessandro, por seu amor, apoio e
devoção incondicionais e por aceitar a
prorrogação de nossos planos.
E, principalmente, a Deus e a Santa Rita de Cássia,
por terem colocado em meu caminho esses
anjos.
iii
AGRADECIMENTOS
À Prof.ª Dr.ª Leani Souza Máximo Pereira (orientadora exemplar) por, mais uma vez,
ter confiado em meu trabalho e pelas lições de profissionalismo, de competência e
de humanidade.
Ao Sr. Inael Máximo da Silva (in memorian) pelo exemplo de dedicação ao trabalho
e ética que foi para suas filhas, em especial à Leani, minha orientadora.
Aos professores, Dr.ª Rosangela Correa Dias e Dr. João Marcos Domingues Dias,
pela valorosa contribuição na interpretação dos dados e na elaboração do artigo
científico.
À professora Dr.a Lívia de Castro Magalhães pelas atenciosas consultorias e análise
estatística.
À dedicada equipe de fisioterapeutas voluntárias desta pesquisa: Christina Danielli
Coelho de Morais Faria, Daniele Sirineu Pereira e Maria Aparecida Alves Martins.
À toda equipe multiprofissional, residentes, alunos e secretárias do Centro de
Referência do Idoso Professor Caio Benjamin Dias do Hospital das Clínicas da
UFMG, em especial ao Prof. Dr. Edgar Nunes de Moraes e a Prof.ª Dr.ª Marcella
Guimarães Assis Tirado por terem aberto as portas do Ambulatório Bias Fortes para
esta pesquisa.
iv
À primorosa equipe do CENEX-Medicina que, juntamente com minha doce cunhada,
Izabela Campos Moreira, e convidados, Dr. Adnaldo Paulo Cardoso, Sr.ª Judy
Robbe, Pe. Olímpio Gabriel Martins Ferreira e Sr.ª Zenaide Gomes Januzzi, fizeram
acontecer o II Ciclo de Debates do Centro de Referência do Idoso Professor Caio
Benjamin Dias / HC-UFMG: Doença de Alzheimer. Agradeço ainda a palestrante,
Dr.ª Eliana Márcia Fialho de Souza Bandeira, que viabilizou a impressão das
cartilhas informativas sobre demência, mediante a Secretaria de Estado da Saúde
de Minas Gerais, Coordenação de Atenção ao Idoso SES-MG.
Ao comitê de especialistas: Dr.ª Gisele de Cássia Gomes, Dr.ª Karla Cristina
Giacomin, Dr.ª Celina Mitiko Yokoro, Sr. Craig Downie Dunbar e Sr. Darren Usher
pela disponibilidade e dedicação ao processo de tradução e adaptação transcultural
da pesquisa.
Ao estatístico Leandro Alves Pereira pela paciência e pontualidade.
À prima Hellen Lívia Drumond Marra, à Tia Rosana Amaral de Almeida Chamone e à
amiga Lucinéa de Pinho por terem acolhido meus pais e assim preenchido um pouco
do espaço que minha ausência causou.
Às fiéis amigas da equipe de Gerontologia, Adriana Netto Parentoni, Daniela Maria
da Cruz dos Anjos, Juliana Magalhães Machado Barbosa, Louise Guimarães de
Araújo, Luciana Moreno Marques, Paula Elisa Avelar Maia dos Reis, Rita de Cássia
Guedes, pelo carinho, apoio e senso de equipe.
v
Aos Professores Lívia Ribeiro Borges Lazarotto e Márcio Meira Brandão, humanos
coordenadores do curso superior de Fisioterapia onde trabalho, que compreenderam
e contribuíram para a adequação de minhas atividades docentes em prol do
mestrado.
Aos meus colegas da Clínica Aurus por compreenderem meu afastamento da
equipe, inicialmente provisório e agora definitivo.
À colega de profissão Valéria Lauria Fernandes, que, com amor, assumiu meus
pacientes e meus compromissos, como se fossem seus.
Aos primeiros idosos de minha vida pelo despertar para a Gerontologia: meus avós,
Sr. Marrinha (in memorian), Dª Bié (in memorian), Sr. Zé Gato (in memorian) e Da
Irene; e aos meus queridos tios, Rubens, Neni e Zezinho.
À estimada amiga, Sr.a Geralda Pereira Cabral, pelos ensinamentos que não estão
nos livros, e sim colecionados ao longo de seus 89 anos de vida.
A todos os pacientes que passaram pela minha carreira, especialmente aqueles da
Clínica Escola, que são capazes de dar uma lição de vida a cada encontro.
À todas as minhas colegas do curso de mestrado, em especial, Érika Gonçalves
Silva Santos, Fabiana Ribeiro Ferreira, Hercília Martins da Silva, Nathália de Souza
Abreu, e Shirley Lima Campos, pelo apoio mútuo e troca de experiências.
vi
Aos pacientes e aos cuidadores voluntários pela disponibilidade, paciência e
confiança. Sem vocês eu não teria concluído esta pesquisa.
vii
MENSAGEM
Nossos velhos
Pais heróis e mães rainhas do lar.
Passamos boa parte da nossa existência cultivando estes estereótipos.
Até que um dia o pai herói começa a passar o tempo todo sentado, resmunga
baixinho e puxa uns assuntos sem pé nem cabeça.
A rainha do lar começa a ter dificuldade de concluir as frases e dá para implicar com
a empregada.
O que papai e mamãe fizeram para caducar de uma hora para outra?
Fizeram 80 anos.
Nossos pais envelhecem.
Ninguém havia nos preparado pra isso.
Um belo dia eles perdem o garbo, ficam mais vulneráveis e adquirem umas manias
bobas.
Estão cansados de cuidar dos outros e de servir de exemplo: agora chegou a vez de
eles serem cuidados e mimados por nós, nem que pra isso recorram a uma
“chantagenzinha emocional”.
Têm muita quilometragem rodada e sabem tudo, e o que não sabem eles inventam.
Não fazem mais planos em longo prazo, agora se dedicam a pequenas aventuras,
como comer escondido tudo o que o médico proibiu.
Estão com manchas na pele. Ficam tristes de repente.
viii
Mas não estão caducos: caducos ficam os filhos, que relutam em aceitar o ciclo da
vida.
É complicado aceitar que nossos heróis e rainhas já não estão no controle da
situação.
Estão frágeis e um pouco esquecidos, têm este direito, mas seguimos exigindo deles
a energia de uma usina.
Não admitimos suas fraquezas, seu desânimo.
Ficamos irritados se eles se atrapalham com o celular e ainda temos a cara-de-pau
de corrigi-los quando usam expressões em desuso:
Calça de brim? Broto? Auto de praça?
Em vez de aceitarmos com serenidade o fato de que as pessoas adotam um ritmo
mais lento com o passar dos anos, simplesmente ficamos irritados por eles terem
traído nossa confiança, a confiança de que seriam indestrutíveis como os super-
heróis.
Provocamos discussões inúteis e os enervamos com nossa insistência para que
tudo siga como sempre foi.
Essa nossa intolerância só pode ser medo.
Medo de perdê-los e medo de perdermos a nós mesmos, medo de também
deixarmos de ser lúcidos e joviais.
É uma enrascada essa tal de passagem do tempo.
Ensinam-nos a tirar proveito de cada etapa da vida, mas é difícil aceitar as etapas
dos outros, ainda mais quando os outros são papai e mamãe, nossos alicerces,
aqueles para quem sempre podíamos voltar, e que agora estão dando sinais de que
um dia irão partir sem nós.
(Autor desconhecido)
ix
RESUMO
Objetivo: adaptar transculturalmente o instrumento Southampton Assessment of
Mobility para idosos brasileiros da comunidade com demência classificados quanto à
gravidade pelo Clinical Dementia Rating e testar a confiabilidade intra-examinadores
e interexaminadores. Metodologia: o instrumento foi, conforme recomendado pela
literatura, traduzido da língua inglesa para o português do Brasil e retro-traduzido
para a língua original. Sua versão traduzida foi apreciada por um comitê de
especialistas para se verificar sua adequação semântica e lingüística. O instrumento
foi aplicado em 107 idosos (76.26 anos ± 7.59; 27.1% homens; 72.9% mulheres)
com diagnóstico clínico de demência dado pelo serviço de Geriatria do Centro de
Referência do Idoso do Hospital das Clínicas/UFMG. Entre os avaliados, 39 foram
aleatorizados para avaliação da confiabilidade intra e interexaminadores. Esses
idosos foram igualmente distribuídos em grupos quanto à gravidade da demência:
leve, moderada e grave. Medidas de tendência central e de dispersão foram
utilizadas para descrever as variáveis do estudo. Para verificar a confiabilidade intra
e interexaminadores, foi utilizado o Índice de Kappa no nível de significância de
α=0,05. Resultados: após a adaptação transcultural e a aplicação do instrumento,
os resultados mostraram que a confiabilidade intra e interexaminadores foram:
demência leve: 0.89-0.86;. moderada: 0.79-0.85 e grave: 0.53-0.49,
respectivamente. Conclusões: o instrumento demonstrou ter confiabilidade
interexaminadores “quase perfeita” para demência leve e moderada. Para a
demência grave, os índices de confiabilidade foram “moderados”. Após a adaptação
x
transcultural e os testes de confiabilidade, o instrumento demonstrou ser aplicável à
população-alvo.
Palavras-chave: avaliação; mobilidade; idosos; demência; adaptação transcultural;
Brasil; confiabilidade.
xi
ABSTRACT
Objective: to accomplish cross-cultural adaptation of the SAM instrument, which
assesses the mobility for accomplishing daily functional tasks, for the Brazilian elderly
within the community of dementia sufferers classified according to the stage of
severity by the “Clinical Dementia Rating” and to test its intra e inter-examinatory
reliability. Method: as recommended by the literature, the instrument was translated
from the English language to Brazilian Portuguese and back-translated to the original
language. A specialist committee to verify semantic and linguistic adequacy
appraised the translated version. The instrument was applied in 107 elderly (76.26
years ± 7.59; 27.1% males; 72.9% females) with diagnosis of dementia given by the
Geriatric clinic from the “Centro de Referência do Idoso” of the University Hospital.
From those, a randomized sample of 39 elderly (76.85 years ±7.75 – 23.1% males –
76.9% females) was selected for the reliability tests. They were equally allocated
according to dementia severity: mild, moderate and severe dementia. Measures of
central tendency and dispersion were used to describe study variables. To verify intra
and inter-rater reliability the Kappa Index at the significance level of α=0,05 was
used. Results: after the cross-cultural adaptation and population test, the results
have demonstrated that indices of intra and inter-rater reliability were: for mild
dementia 0.89-0.86; moderate dementia: 0.79-0.85 and for severe dementia: 0.53-
0.49, respectively. Conclusions: the instrument has shown to be adequate to the
target population and the reliability inter examiners was “almost perfect” for mild and
moderate dementia. For severe dementia the levels of reliability were moderate. After
xii
cross-cultural adaptation and tests of reliability the instrument has demonstrated to
be adequate to the target population.
KEYWORDS: assessment; mobility; elderly; dementia; cross-cultural adaptation;
Brazil; reliability.
xiii
SUMÁRIO
Páginas
1.0 INTRODUÇÃO............................................................................................... 20
1.1 EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO POPULACIONAL.................................... 20
1.2 O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO FISIOLÓGICO E AS FUNÇÕES MOTORA E
SENSORIAL.....................................................................................................
21
1.3 O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO FISIOLÓGICO E A FUNÇÃO
COGNITIVA........................................................................................................
23
1.4 EPIDEMIOLOGIA E TIPOS MAIS FREQÜENTES DE DEMÊNCIA.............................. 27
1.4.1 Demência de Alzheimer (DA)........................................................... 30
1.4.1.1 Neuropatologia...................................................................... 30
1.4.1.2 Quadro clínico...................................................................... 30
1.4.1.3 Diagnóstico............................................................................ 32
1.4.2 Demência Mista (DM)...................................................................... 32
1.4.3 Demência Vascular (DV).................................................................. 32
1.4.3.1 Etiologia e quadro clínico...................................................... 33
1.4.3.2 Diagnóstico............................................................................ 33
1.5 ALTERAÇÕES COGNITIVAS E MOTORAS NAS DEMÊNCIAS.................................. 33
1.6 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO COGNITIVA............................................................... 35
1.7 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA.................................................................. 37
1.8 AVALIAÇÃO DA MOBILIDADE DE IDOSOS PORTADORES DE
DEMÊNCIA.........................................................................................................
39
2.0 OBJETIVOS................................................................................................... 42
2.1 OBJETIVO GERAL......................................................................................... 42
xiv
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................. 42
3.0 MATERIAIS E MÉTODOS............................................................................. 43
3.1 TIPO DE ESTUDO......................................................................................... 43
3.2 AMOSTRA ESTUDADA................................................................................... 43
3.2.1 Critérios de inclusão......................................................................... 44
3.2.2 Critérios de exclusão........................................................................ 45
3.3 CONSENTIMENTO ÉTICO............................................................................... 45
4.0 INSTRUMENTOS........................................................................................... 46
4.1 INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA CLASSIFICAÇÃO DA AMOSTRA PELO
CLINICAL DEMENTIA RATING..............................................................................
47
4.1.1 Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)........................................... 47
4.1.2 Índice de Katz para as AVDs.................................................................... 48
4.1.3 Escalas de Lawton e de Pfeffer para AIVDs............................................ 49
4.2 CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE GRAVIDADE DA DEMÊNCIA MEDIANTE O
CDR................................................................................................................
50
4.3 SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF MOBILITY (SAM)........................................ 51
5.0 PROCEDIMENTOS........................................................................................ 53
5.1 PROCESSO DE TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DO SOUTHAMPTON
ASSESSMENT OF MOBILITY................................................................................
53
5.2 CONFIABILIDADE INTRA-EXAMINADOR E INTEREXAMINADOR DA VERSÃO
BRASILEIRA DO SOUTHAMPTON ASSESSMENT OF MOBILITY..................................
55
xv
6.0 ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................... 58
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................. 59
8.0 APÊNDICES.................................................................................................. 67
APÊNDICE 1 – Consentimento do coordenador, Dr. Edgar Nunes Moraes,
para a realização desta pesquisa no Centro de Referência de Atendimento ao
Idoso do Hospital das Clínicas da UFMG Professor Caio Benjamin
Dias......................................................................................................................
67
APÊNDICE 2 – Formulário de Consentimento Livre e
Esclarecido...........................................................................................................
68
APÊNDICE 3 – Ficha de caracterização dos participantes do
estudo...................................................................................................................
70
9.0 ANEXOS........................................................................................................ 72
ANEXO 1 - Artigo conforme normas da revista (Arquivos de Neuro-psiquiatria)
para a qual o mesmo foi enviado para apreciação em 03 de novembro de
2005.....................................................................................................................
72
ANEXO 2 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ETIC
349/04) e do Departamento de Pesquisa e Extensão do Hospital das Clínicas
da UFMG (DEPE 102/04).....................................................................................
73
xvi
ANEXO 3 – Critérios para diagnóstico da demência de Alzheimer, de acordo
com a 4a Edição do Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais da
Associação Americana de Psiquiatria..................................................................
74
ANEXO 4 – Critério para diagnóstico da Doença de Alzheimer, segundo o
Grupo de Trabalho do Instituto Nacional de Neurologia e da Associação da
Doença de Alzheimer e Desordens Relacionadas dos Estados Unidos
(NINCDS-ADRDA)...............................................................................................
75
ANEXO 5 – Escala Isquêmica de Hachinski, modificada por Loeb
(1985)...................................................................................................................
76
ANEXO 6 – Critérios diagnósticos do National Institute of Neurological
Disorders and Stroke, da Associação Internacional para a Pesquisa e o
Ensino de Neurociências (NINDS-AIREN) para demência vascular definitiva,
provável e possível...............................................................................................
77
ANEXO 7 – Critério para diagnóstico de demência, de acordo o DSM-IV da
Associação Americana de Psiquiatria..................................................................
79
ANEXO 8 – Critério para diagnóstico de demência, de acordo o CID-
10.........................................................................................................................
80
xvii
ANEXO 9 – Versão do Mini-Exame do Estado Mental que deve ser utilizada no
Brasil (BERTOLUCCI et al., 1994) – Mini-Exame do Estado Mental (FOLSTEIN;
FOLSTEIN & MCHUGH, 1975)......................................................................................
81
ANEXO 10 – Índice de Katz para AVDs – Pontuação proposta por
LIKERT.................................................................................................................
82
ANEXO 11 – Avaliação de AIVD de Lawton-Brody.............................................
84
ANEXO 12 – Avaliação das atividades de vida diária, segundo
Pfeffer...................................................................................................................
85
ANEXO 13 – Clinical Dementia Rating – CDR (MORRIS,
1993)....................................................................................................................
86
ANEXO 14 – Versão original da escala Southampton Assessment of Mobility
(POMEROY, 1990)...............................................................................................
88
ANEXO 15 – Consentimento da autora da escala original, Dra Valerie
Pomeroy, para o processo de tradução e de adaptação transcultural do
instrumento para o Brasil.....................................................................................
89
xviii
ANEXO 16 – Versão brasileira traduzida e adaptada da escala Southampton
Assessment of Mobility (POMEROY, 1990), de acordo com definição do
Comitê de Especialistas de 30 de Julho de
2004.....................................................................................................................
90
xix
1.0 INTRODUÇÃO
1.1 Epidemiologia do envelhecimento populacional
O crescimento da população de idosos,1 em números absolutos e relativos, é
um fenômeno mundial e no Brasil. Há muito tempo, envelhecer deixou de ser um
fenômeno característico dos países desenvolvidos (RAMOS, 1993; BRASIL, IBGE,
2000). Dados dos Anais do I Seminário Internacional de Envelhecimento
Populacional, realizado pelo Ministério da Previdência e Assistência Social em 1996,
Salvador/BA, mostram que no período, entre 1940 e 1960, a população brasileira
apresentou um aumento progressivo em seu ritmo de crescimento anual e, a partir
de 1960 a sua desaceleração. Segundo Chaimowicz (1997), desde então, a
população idosa brasileira vem crescendo. Tal fenômeno se deve à queda das taxas
de fecundidade (relacionada à disseminação de métodos contraceptivos e ao
aumento do custo de vida), associada ao aumento da expectativa de vida (devido a
avanços nos campos sociais e da saúde). Esse cenário justifica a alteração da
estrutura da pirâmide etária populacional então marcada por progressivo
estreitamento de sua base e alargamento de seu ápice.
De acordo com dados do IBGE (2000), 8,6% da população total brasileira são
representados por indivíduos com 60 anos ou mais; isso coloca, em 2025, o Brasil
como o 6º país com maior número de idosos do planeta. Estima-se que, para os
próximos 20 anos, a população idosa brasileira poderá exceder 30 milhões de
1 Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), são considerados idosos aqueles indivíduos com 65 ou mais anos de idade, para países desenvolvidos. Em países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos, idosos são as pessoas que tenham 60 anos ou mais.
xx
pessoas, chegando a representar quase 13% da população total (IBGE, 2000;
RAMOS, 1993.).
1.2 O processo de envelhecimento fisiológico e as funções motora e sensorial
A senescência, ou senectude, é resultante do somatório de alterações orgânicas,
funcionais e psicológicas próprias do envelhecimento fisiológico. Já a senilidade é
caracterizada por modificações no organismo determinadas por doenças que
freqüentemente acometem a pessoa idosa. O limite exato entre esses dois estados não é
preciso (PAPALÉO NETTO, 2002).
Mudanças no sistema musculoesquelético e sensorial são observadas com o
envelhecimento fisiológico, tais como: redução das fibras musculares tipo II, de condução
rápida; aumento de tecido adiposo; diminuição da elasticidade do tecido muscular;
alterações qualitativas e quantitativas da massa óssea; rigidez dos ligamentos e
restrições das amplitudes de movimentos articulares. Alterações sensoriais como
diminuição das acuidades visual e auditiva; redução da capacidade de orientação no
espaço, em razão de mudanças morfológicas nos órgãos vestibulares; lentidão na
velocidade de condução nervosa e aumento de limiar de sensibilidade vibratória à
pressão tátil, à dor e à temperatura, também são verificadas nos idosos
(AMUNDSEN, 2001; VANDERVOORT, 1998).
Partindo do princípio de que as habilidades funcionais são dependentes das
interações harmônicas do sistema sensório-motor e que este se encontra alterado com o
processo de envelhecimento, é fácil perceber que a independência funcional declina com
xxi
a idade, e que esse declínio, por sua vez, é influenciado por um conjunto de fatores
biológicos, psicológicos e sociais (GUCCIONE, 2000; PEREIRA et al., 2002).
O estudo longitudinal do Supplement on Aging do National Health Interview
Survey de 1984, referenciado por Guccione, em 2000, sugere que pode haver no
processo do envelhecimento uma escala hierárquica das incapacidades, e as
dificuldades na marcha estão no topo da listagem. As demais limitações vêm na
seguinte seqüência: tomar banho, transferir-se, vestir-se, ir ao banheiro e alimentar-
se.
Segundo Katz et al. (1963), essas habilidades são denominadas atividades de
vida diária (AVDs) e estão relacionadas ao autocuidado básico, assim como à
capacidade de locomover-se (deambular com auxílio de aparelhos ou sem ele ou
usar cadeira de rodas). Já as atividades instrumentais de vida diária (AIVDs)
referem-se à capacidade da pessoa de administrar seu ambiente de vida dentro e
fora do lar. As atividades citadas pelo autor como próprias de dentro do lar são: o
cozinhar, a limpeza doméstica, a lavagem de roupas, o uso de medicamentos e o
uso do telefone. Já Lawton et al. (1969) definem como atividades fora do domicílio
as seguintes: comprar alimentos, comprar roupas, usar transporte para realizar
atividades desejáveis ou necessárias, como consultas médicas, eventos sociais ou
religiosos.
A literatura relata que geralmente as limitações nas AIVDs, por serem de
execução mais complexa, ocorrem primeiro que as limitações nas AVDs (STEEN et
al., 2001). Apesar da idade ser fator de risco para o declínio funcional, há idosos que
ainda permanecem independentes. O estudo desenvolvido por Smith e
colaboradores em 1993 (apud PEREIRA et al., 2002) mostra que mecanismos
xxii
motores compensatórios são desenvolvidos para que tarefas usuais do cotidiano,
tais como o levantar da cama, continuem a ser realizadas pelo idoso.
Dawson e colaboradores (1987) mostraram em seu estudo que 90% dos idosos
institucionalizados e 6% dos residentes em comunidade necessitam de auxílio para o
banho. Esta pesquisa ilustra bem o fato de que incapacidades em realizar atividades
simples de autocuidado colocam o idoso em risco de ser encaminhado a uma instituição
de longa permanência. Observa-se maior nível de independência funcional nos idosos
que vivem na comunidade quando comparados aos residentes em instituições de longa
permanência. Muitos desses também apresentam limitações funcionais e só estão fora
das instituições graças aos esforços de serviços formais ou de familiares (GUCCIONE,
2000).
O modelo de função e disfunção da Classificação Internacional de
Funcionalidade e Saúde da Organização Mundial de Saúde (CIF-OMS, 2003)
fornece nova perspectiva para análise da funcionalidade do indivíduo inserido em
seu meio. O declínio funcional é um dos aspectos mais relevantes da saúde de
idosos com doenças crônico-degenerativas (HÉBERT, 1997).
Portanto, considerar políticas de atenção à saúde dos idosos que contemplem
esses aspectos é fundamental, de tal forma que as metas mais significativas devam
ser voltadas para o estado funcional, a autonomia e o bem-estar desses indivíduos,
inseridos no ambiente em que vivem (PAIXÃO JR.; REICHENHEIM, 2005).
1.3 O processo de envelhecimento fisiológico e a função cognitiva
Guimarães dos Santos et al. (2003) definem o termo cognição como a capacidade
que nos faculta a adaptação às mais diversas situações, mediante a acomodação a tais
xxiii
situações e a implementação ativa de procedimentos destinados a modificá-las. Para
esses autores, a conseqüência imediata da adoção desse conceito mais amplo vem
incorporar às capacidades tradicionalmente conhecidas e classificadas como cognitivas,
(linguagem, a memória ou o raciocínio lógico matemático) uma série de outras funções
que interferem no caráter cognitivo. Dentre elas, são citados pelos autores a motivação, a
emoção, a imaginação, a criatividade, a capacidade de se relacionar socialmente ou a
habilidade de realizar as seqüências necessárias à execução de atividades motoras
complexas (por exemplo, tocar piano, desenhar, dançar ou jogar futebol).
A formulação desse conceito atual de cognição objetiva ultrapassar a tradicional
classificação triádica desse fenômeno em vertentes motivacionais, afetivas e cognitivas,
uma vez que os resultados advindos da pesquisa contemporânea parecem sustentar
muito mais a hipótese de uma solidariedade essencial dessas três vertentes do que a sua
segregação em categorias distintas.
Na senescência, podemos observar redução mínima do desempenho em uma
ou mais áreas cognitivas. Essas alterações não são suficientes para afetar as
atividades funcionais (sócio-ocupacionais) da vida cotidiana do indivíduo, de sua
família, nem mesmo o ato motor (VIEIRA; KOENIG, 2002; CANINEU, 2002;
MACHADO, 2002). O estudo de Koivisto (1995) aponta que 75% dos indivíduos
acima de 60 anos apresentam queixas de alterações da memória, embora estudos
longitudinais mostrados por Karuza (1997) tenham indicado que apenas um terço
dos idosos acima de 81 anos apresentaram declínio significativo em sua capacidade
intelectual.
Não é possível determinar se o declínio cognitivo associado ao
envelhecimento representa um concomitante fisiológico do envelhecimento normal
ou um processo patológico em separado (LEVY, 1995). Algumas queixas cognitivas
xxiv
relacionadas ao envelhecimento fisiológico podem preencher os critérios para o
diagnóstico das alterações cognitivas leves (ACL). E, apesar de crenças e falácias
sobre o processo demencial não é correto afirmar que todos os idosos apresentarão
um quadro demencial.
A 10ª edição da Classificação Internacional das Doenças (CID-10) conceitua
demência como:
Uma síndrome devido a uma doença cerebral usualmente de natureza crônica ou progressiva, na qual há comprometimento de numerosas funções corticais superiores, tais como memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade de aprendizagem, linguagem e julgamento. A síndrome não se acompanha de obnubilação da consciência. O comprometimento da função cognitiva se acompanha habitualmente e é por vezes precedido de deterioração do controle emocional, comportamento social ou motivação.
Já a ACL representa uma zona de transição entre um estágio assintomático e
uma demência diagnosticável. Refere-se aos idosos não dementes, portadores de
um déficit cognitivo que se expressa em alterações de memória (CANINEU;
BASTOS, 2002).
Vargas e Vargas (1994) citam os quatro princípios que regem o envelhecimento
fisiológico da memória preconizada por Ribot (1916); esses conceitos são
considerados atuais até os dias de hoje. Tais princípios podem ser sintetizados
como: (a) as lembranças recentes desaparecem antes das antigas; (b) há um recuo
no passado, que se opera progressivamente e uniformemente, na perda da
memória; (c) as noções complexas são esquecidas em primeiro lugar; (d) a marcha
involutiva da memória caminha do instável para o estável, das noções abstratas para
as concretas.
Existem vários tipos específicos de memória que se completam e interagem
(VARGAS e VARGAS, 1994). Modelos teóricos sobre a memória verificam a
existência de vários sistemas. Um tipo de classificação é o que considera a chamada
xxv
memória “explícita” (ou “declarativa”) como aquela que trás à tona as aprendizagens
ocorridas em ensaios únicos ou eventualmente múltiplos. Já a memória “implícita’
(ou “não-declarativa”) refere-se a uma aprendizagem em que o indivíduo não é
capaz de apontar quando e como esse aprendizado foi adquirido (DEGENSZAJN,
1998).
Estudos mais recentes mostram que idosos sem queixas cognitivas significativas
apresentam redução da memória “explícita”, quando comparados com jovens. Após
os 65 anos de idade, essa queixa torna-se mais evidente (DEGENSZAJN, 1998).
Também é comum o fato de a memória “implícita” ser afetada com a idade. Há
também evidências de pior desempenho dos idosos em testes de memória
“operacional”. Esta envolve não apenas o armazenamento, mas também a
manipulação simultânea de várias informações (DEGENSZAJN, 1998; VIEIRA;
KOENIG et al., 2002).
O processo fisiológico do envelhecimento pode também promover
interferências na memória “sensorial”, que é a responsável pelo armazenamento
inicial e breve dos estímulos externos, bem como na memória de “longo prazo”, que
é aquela em que o indivíduo é capaz de resgatar informações remotas ou recentemente
adquiridas. Neste último tipo de memória citado, as perdas passam a ser
significativas após a idade de 75 anos, quando o indivíduo começa a ter redução da
capacidade de traçar estratégias (VIEIRA; KOENIG, 2002).
A atenção “seletiva” está relacionada com a seleção das informações
relevantes dentro de uma gama de estímulos simultâneos (DEGENSZAJN, 1998).
Existe uma vertente de estudos que defende a existência de uma redução da
atenção “seletiva” durante o processo da senescência, e outra que não nota esse
declínio. Entretanto, os estudos apresentam consenso quanto às alterações no
xxvi
processo de atenção “dividida” do idoso, sendo esta a atenção responsável pelo
foco simultâneo em várias fontes de informações importantes (DEGENSZAJN,
1998). Vale lembrar que os déficits de atenção podem promover baixo desempenho
em outros domínios cognitivos, como memória, linguagem e função executiva, e no
ato motor (VIEIRA; KOENIG, 2002).
Considerando que a queixa isolada de memória pode significar um estágio inicial da
Demência de Alzheimer (DA), que pode durar de 4-6 anos, é fundamental o
acompanhamento com testes cognitivos dos pacientes com DCL para estabelecer
quais irão evoluir para um quadro demencial (VARGAS e VARGAS, 1994; TAMAI,
1998; DEGENSZAJN, 1998; VIEIRA; KOENIG, 2002; MACHADO, 2002).
1.4 Epidemiologia e tipos mais freqüentes de demência
A transição demográfica brasileira é acompanhada por uma alteração no perfil
epidemiológico, que é caracterizado por modificações dos padrões de morbidade,
invalidez e morte. À medida que o número de idosos aumenta, a prevalência e a
incidência de doenças crônico-degenerativas crescem significantemente
(CHAIMOWICZ, 1997) e, entre essas, a demência se destaca como causa
importante de morbi-mortalidade (CAIXETA, 2004). As demências são o sexto grupo
de doenças mais relevantes em relação ao impacto na função e na mortalidade de
idosos (MATHERS et al., 2000), o que aumenta a prevalência de indivíduos
dependentes para a realização das tarefas motoras.
O número de indivíduos portadores de declínio cognitivo aumenta com o
avançar da idade. Estima-se que seja de 1,5% nos indivíduos com 65 a 69 anos; 3%
xxvii
para os de 70 a 74 anos; 6% para os de 75 a 79 anos; e 12% para aqueles de 80 a
84 anos (FRATIGLIONI et al., 1999).
A Alzheimer’s Disease International calcula que atualmente existam cerca de
18 milhões de portadores de demência em todo o mundo e projeta que, em 2025,
esse número será de 34 milhões de indivíduos. No Brasil, não há estatísticas que
indiquem precisamente o número de pessoas acometidas; entretanto, essa entidade
estima que atualmente existam cerca de um milhão e 500 mil portadores de
demência em nosso país.
Entre os vários tipos de demência, a Demência de Alzheimer (DA) é
considerada a mais comum das demências em países ocidentais (LOBO et al., 2000;
LARSON et al., 1992). Um importante estudo populacional brasileiro objetivando
definir a prevalência da DA foi realizado por Herrera e colaboradores em 2002 e
mostrou que, após os 65 anos, a prevalência de DA praticamente dobra a cada 5
anos de idade. Já a incidência em nosso meio é de 7,7 casos a cada 1.000
habitantes por ano (NITRINI et al., 2002).
Mais de 70 condições podem causar demência (COHEN et al., 1993); porém,
de maneira resumida, pode-se afirmar que um quadro demencial freqüentemente
vem associado às seguintes condições: distúrbios degenerativos; distúrbios
vasculares; desmielinizantes infecciosos, inflamatórios, tóxicos, metabólicos e
psiquiátricos (REICHMAN; CUMMINGS, 1997).
De 10% a 20% dos quadros demenciais correspondem às chamadas
“demências potencialmente reversíveis”, que são aquelas em que o diagnóstico
precoce e um tratamento adequado podem reverter as manifestações (PEREZ-
MARTINEZ et al., 1999). As causas das demências reversíveis podem ser
encontradas dentro das seguintes categorias: distúrbios metabólicos (distúrbios
xxviii
eletrolíticos, doenças tireoidianas, toxinas, etc.); infecções intracranianas (meningite,
AIDS, toxoplasmose, etc.); causas estruturais (hematoma subdural, tumor,
hidrocéfalo de pressão intermitente, distúrbios sensoriais); distúrbios nutricionais;
doenças circulatórias; doenças pulmonares; anemia perniciosa; distúrbios
psiquiátricos (depressão, mania, ansiedade, etc.); diversos (hospitalização,
impactação fecal) e drogas (álcool, psicotrópicos, antiparkinsonianos, anti-
histamínicos, agentes cardiovasculares, agentes hipoglicemiantes,
anticonvulsivantes, analgésicos e outros, além de intoxicação por metais pesados).
Entretanto, as demências reversíveis podem tornar-se irreversíveis, caso a
abordagem terapêutica seja negligenciada (LUDERS; STORANI, 1996).
Em relação ao processo demencial instalado, vários fatores de risco têm sido
identificados como preditores de DA e de outros déficits cognitivos em idosos. Os
mais fortemente relacionados são: idade, sexo, escolaridade, perfil genético (história
familiar de demência ou alelo que produz apolipoproteína E do tipo e4 – APOE e4),
distúrbio cognitivo leve (principalmente perda de memória), parkinsonismo, distúrbios
da marcha, aumento do volume do hipocampo ou do volume temporal medial
(MARQUIS et al., 2002).
A literatura científica considera que a DA é o tipo de demência mais freqüente
(50%), seguida pela Demência Vascular (15% a 20%) e pela Demência Mista (cerca
de 20%) (JELLINGER, 1996; HOFMAN et al., 1991; PERRY et al., 1990; JORM et
al., 1987). O estudo realizado por Herrera e colaboradores (2002), em uma
população brasileira, encontrou também os mesmos tipos de demência como os
mais freqüentes, entretanto a prevalência foi diferente: DA (55,1%), Demência Mista
(14,4%) e Demência Vascular (9,3%). Serão, em seguida, destacados os três tipos
mais freqüentes de demência:
xxix
1.4.1 Demência de Alzheimer (DA)
1.4.1.1 Neuropatologia
Grande parte dos mecanismos patológicos responsáveis pela DA ainda
permanece desconhecida, porém a maioria dos achados de sua patogênese pode
ser atribuída às alterações histopatológicas na formação hipocampal. Os
marcadores histopatológicos da DA são as placas senis (lesões extracelulares cuja
formação está relacionada à clivagem anormal da proteína β-amilóide, que é a
constituinte normal da membrana celular dos neurônios) e os emaranhados
neurofibrilares (inclusões intracelulares, cujo principal componente é a proteína tau-
hiperfosforilada – a proteína tau é constituinte do citoesqueleto neuronal). Essas
alterações podem ser encontradas no processo de envelhecimento fisiológico, e sua
presença isolada não é suficiente para o diagnóstico da DA; contudo, observa-se
maior densidade desses achados naqueles indivíduos portadores da doença.
1.4.1.2 Quadro clínico
Tradicionalmente, os marcadores clínicos da DA são as alterações cognitivas
que afetam a capacidade de realização de atividades funcionais, como as AIVDs e
as AVDs. A piora dos sintomas ocorre de forma gradual e contínua; todavia existem
grandes variações na velocidade de progressão da doença, que pode ser de 2 a 20
anos.
xxx
Na fase inicial, que dura em média de 2 a 3 anos, os sintomas são vagos e
difusos, sendo o comprometimento de memória o sinal mais evidente e precoce. O
indivíduo passa a ter dificuldades no trabalho, embaraços para lidar com situações
complexas, para aprender novas informações, bem como passa a ter dificuldades
em encontrar as palavras (anomia) e em reconhecer pessoas da família e locais
habituais. As desorientações no tempo e no espaço se dão de forma progressiva,
ocorrendo ainda sintomas de depressão, agitação, perda da atenção e da
concentração (Functional Assessment State in Alzheimer Disease – FAST).
A próxima fase é a intermediária (duração média de 2 a 10 anos), na qual o
comprometimento da memória está mais acentuado. A memória remota pode ficar
prejudicada; há alterações do julgamento; maior dificuldade nas abstrações, nos
cálculos e nos planejamentos. As alterações de linguagem apresentam-se de forma
mais evidentes, tais como: anomia, afasia expressiva, parafasias (substituição de
palavras ou sílabas), redução da fluência verbal e outros. Sintomas extrapiramidais,
alterações da postura e da marcha, aumento do tônus e outros sinais de
parkinsonismo são freqüentes nessa etapa da DA. Os déficits não-cognitivos,
chamados de Sintomas Psicológicos e Comportamentais da Demência (Behavioral
and Phychological Symptoms of Dementia – BPSD), são representados pelos
seguintes sinais: agitação, perambulação, síndrome do entardecer, agressividade,
distúrbio do sono, questionamentos repetitivos, reações catastróficas e outros
(Functional Assessment State in Alzheimer Disease – FAST).
Na fase avançada (duração média de 8-12 anos), todas as funções cognitivas
estão gravemente comprometidas; o indivíduo é totalmente dependente para as
AVDs e se comunica por sons, jargões, até alcançar o mutismo (Functional
Assessment State in Alzheimer Disease – FAST). A morte sobrevém por
xxxi
complicações da síndrome de imobilidade tais como: septicemia, pneumonia,
incontinência urinária e úlcera de pressão (CAIXETA, 2004; MACHADO, 2002).
1.4.1.3 Diagnóstico
Os critérios para o diagnóstico da DA mais utilizados estão definidos pela 4a
edição do Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais (DSM-IV) da
Associação Americana de Psiquiatria (APA, 1994) – ANEXO 3. O diagnóstico de DA
admite três graus de certeza, quais sejam: possível, provável e definida (ANEXO 4).
1.4.2 Demência Mista (DM)
O critério para o diagnóstico proposto pelo State of California Alzheimer’s
Disease Diagnostic and Treatment Center (1992) considera Demência Mista quando
há presença de uma ou mais doenças sistêmicas ou cerebrais potencialmente
ligadas à demência clínica ou histopatológica. A Demência Mista ocorre quando
tanto a Demência Vascular (DV) quanto a DA estão presentes, embora não
necessariamente no mesmo grau (CAIXETA, 2004).
1.4.3 Demência Vascular (DV)
Trata-se de um tipo de demência em decorrência a lesões cerebrovasculares, como
o Acidente Vascular Encefálico (AVE). O início da doença costuma ser repentino, ao
contrário do início insidioso da DA. O déficit cognitivo é menos homogêneo, e são
xxxii
encontrados sinais de comprometimento cortical e subcortical, de acordo com as
lesões cerebrovasculares apresentadas (CAIXETA, 2004; GIACOMIN, 2002).
1.4.3.1 Etiologia e quadro clínico
As etiologias são múltiplas, por exemplo, infarto cerebral único em localização
estratégica; múltiplos infartos cerebrais em território de grandes vasos; infartos
lacunares múltiplos; hipodensidades subcorticais ou encefalopatia de Binswanger;
angiopatias cerebrais hereditárias, vasculites infecciosas ou tóxicas, entre outras.
O quadro clínico irá depender das etiologias, do volume de tecido cerebral
acometido, da localização das lesões, do calibre e do território de irrigação vascular
(CAIXETA, 2004; GIACOMIN, 2002).
1.4.3.2 Diagnóstico
Os critérios diagnósticos mais utilizados para definir a DV estão no DSM-IV e
na CID-10. A Escala Isquêmica de Hachinski (1975) é a mais utilizada para o
diagnóstico dessa doença. A versão dessa escala modificada por Loeb (1985) inclui
achados neurorradiológicos (ANEXO 5). O diagnóstico de DV (Demência Vascular)
também permite três graus de certeza: possível, provável e definido (ANEXO 6).
1.5 Alterações cognitivas e motoras nas demências
O ato motor não depende apenas da integridade de sistemas como o
musculoesquelético, o cardiovascular, o respiratório, o nervoso central e o periférico.
Ele está bem relacionado com a capacidade funcional do indivíduo, que, por sua
vez, sofre influência da visão, de respostas automáticas, da escolaridade, do
xxxiii
ambiente onde o indivíduo está inserido, dos componentes da função cognitiva –
como a atenção, o aprendizado, a resolução de problemas, a fluência verbal e a
não-verbal.
Para Pereira e Gomes (2004), capacidade funcional é a habilidade no desempenho
das atividades do cotidiano, sendo essa intrinsecamente ligada à independência
funcional, que é a capacidade de realizar algo com os próprios meios. Pereira e
colaboradores (2002) consideram que a mobilidade e o deslocamento no ambiente
são fundamentais para a realização independente das atividades funcionais físicas.
A restrição desses aspectos no idoso proverá limitações físico-funcionais, reduzindo
seu convívio social e interferindo na auto-estima e no seu senso de bem-estar.
Esses fatos podem corroborar para o surgimento de um processo depressivo e para
a institucionalização do indivíduo.
Uma das principais características relacionadas ao déficit cognitivo dos
quadros demenciais é o fato de esses ocorrerem em magnitude suficiente para
interferir no funcionamento dos indivíduos em seus aspectos sociais e profissionais
(VARGAS e VARGAS, 1994).
O estado funcional motor de uma pessoa não é apenas o resultado direto das
alterações decorrentes de uma neuropatologia, ou seja, especificamente da lesão de
uma região particular do cérebro. O ato motor é complexo e multifatorial, sendo
influenciado por componentes motores, emocionais e cognitivos. Demência grave
nem sempre é sinônimo de confinamento ao leito em todos os pacientes.
Essa relação linear pode não estar correta, uma vez que esses pacientes
apresentam grandes variações dos níveis de mobilidade do que somente aquelas
reportadas com base nas considerações neuropatológicas (POMEROY, 1995;
POMEROY, 1994). A prática clínica e a literatura (KITWOOD, 1990) mostram que
xxxiv
indivíduos idosos classificados pelo Clinical Dementia Rating (CDR) como dementes
graves são capazes de realizar tarefas motoras, tais como deambular com
acessórios ou sem eles ou usar cadeira de rodas; e realizar transferências da cama
para uma posição ortostática ou para outra cadeira.
Observações clínicas em residentes de instituições de longa permanência
sugerem que as diferenças individuais da mobilidade estão presentes não apenas
na demência grave, mas também nos estágios leve e moderado da doença
(POMEROY, 1990). Entre os pacientes que apresentam deambulação incessante
(“vagueadores”), freqüente nos processos demenciais, não se pode afirmar com
certeza qual desses indivíduos será o primeiro a se tornar dependente de uma
cadeira de rodas (POMEROY, 1995).
1.6 Avaliação da função cognitiva
Para Ventura e Bottino (1996), apesar de as queixas relacionadas à memória
serem comuns em idosos, elas não devem ser negligenciadas, uma vez que podem
ser indicativas de doenças múltiplas, desde estresse, ansiedade e depressão, até
mesmo de um quadro demencial propriamente dito. Para o tratamento ser
adequado, é inegável a necessidade de um correto diagnóstico. Portanto, é
indispensável um detalhado exame clínico, que contenha a história clínica e os
antecedentes do paciente, a evolução do quadro clínico atual, os dados
laboratoriais, os exames psiquiátricos e de neuroimagem, além de uma boa
avaliação do estado mental desse paciente. A complementação do diagnóstico
atualmente é realizada mediante avaliação multidimensional por equipe de Geriatria
xxxv
e Gerontologia. Os testes específicos de cada área de atuação desses profissionais
fornecerão ao médico maior precisão do diagnóstico e da evolução do quadro
demencial (VENTURA; BOTTINO, 1996; RESNIKOFF, 2000).
A avaliação cognitiva é importante para: (1) detectar se o indivíduo realmente
tem um processo demencial ou se apresenta apenas uma alteração cognitiva
fisiológica do envelhecimento; (2) servir de parâmetro para avaliar o curso da
doença; (3) oferecer ao cuidador informações para que ele possa compreender o
que acontece com o idoso e indicar o nível de suporte que será necessário à família
ou à instituição que o abriga (BERTOLUCCI, 1995; TAMAI, 1998).
O desempenho do paciente nos testes cognitivos pode sofrer forte influência
de fatores como idade; nível cultural, social e econômico, e, principalmente, grau de
escolaridade. Tais fatores devem ser considerados ao se analisar os resultados dos
testes (NITRINI et al., 1994; BERTOLUCCI, 1995; VENTURA; BOTTINO, 1996).
Bertolucci (1994) relata a importância de uma avaliação prévia, mesmo que não
muito refinada, dos déficits sensoriais, particularmente os auditivos e os visuais, já
que tais fatores podem prejudicar o desempenho do paciente nos testes cognitivos
aplicados.
Vários são os testes que se propõem a avaliar a função cognitiva do idoso,
uma vez que não existe um teste padrão-ouro para o diagnóstico de demência
(NITRINI et al., 1994). Para se ter uma idéia, no que se refere exclusivamente à
categoria cognitiva “memória”, a dificuldade de sua avaliação está no fato de que
essa categoria abrange vários subtipos de memória, conforme relatado (VARGAS e
VARGAS, 1994). Desta forma, constata-se que uma boa bateria de testes
neuropsicológicos são necessários uma vez que esses testes combinados,
xxxvi
possibilitarão abordar todos os aspectos e as grandes áreas da cognição
(BERTOLUCCI, 1995).
Os chamados testes de rastreio, ou screening, foram criados com as
seguintes finalidades: permitir rápida avaliação do estado mental na ausência das
condições ideais para os métodos clássicos e mais complexos e também ser um
instrumento de estudo epidemiológico (BERTOLUCCI, 2000). Vale lembrar que os
testes de rastreio não objetivam diagnosticar um quadro demencial nem detectar
modificações mínimas focais. Tampouco substituem uma avaliação cognitiva mais
profunda (NITRINI et al., 1994; VENTURA; BOTTINO, 1996; BERTOLUCCI, 1995;
LEVY, 1995; BERTOLUCCI, 2000). Segundo Bertolucci (1995), o bom teste também
depende do grau de intimidade que o avaliador tem na sua aplicação e
interpretação.
1.7 Avaliação da função motora
O objetivo da avaliação da capacidade funcional motora é conhecer a habilidade
do indivíduo e as conseqüências das doenças no desempenho das AVDs (MELLO;
ABREU, 2000). Essas escalas de avaliação devem traduzir a informação clínica em
linguagem objetiva, comprovável por mais de um profissional e universal, proporcionando
base científica para a comunicação.
A utilidade da avaliação funcional é assim respaldada: (a) ser usada como teste de
rastreio na identificação da necessidade de avaliações mais profundas; (b) nortear as
metas de uma conduta fisioterapêutica; (c) servir como parâmetro comparativo da
evolução do tratamento proposto; (d) identificar a necessidade de adequações; (e) ajudar
xxxvii
o paciente a identificar seus problemas e suas prioridades; (f) utilizar o instrumento como
método de comunicação entre o paciente e a equipe multiprofissional (g) avaliar o
conjunto de movimentos, e não grupos musculares isolados (PAULA et al., 1998;
GUCCIONE, 2000; PEREIRA; GOMES, 2004).
Ao analisarmos o desempenho funcional do paciente, também devemos
considerar variáveis como os outros achados clínicos que identificam as deficiências do
indivíduo e outros fatores psicológicos, sociais e ambientais (GUCCIONE, 2000).
Diversos modelos de testes foram desenvolvidos para várias categorias
populacionais específicas: indivíduos mais ou menos dependentes, institucionalizados,
hospitalizados, da comunidade e portadores de doenças específicas (osteoartrites,
Parkinson, acidente vascular cerebral e outros).
A literatura apresenta três métodos para a aplicação das avaliações funcionais
(PEREIRA; GOMES, 2004), a saber: (1) Auto-relato: o paciente responde aos
questionamentos e às solicitações. A vantagem desse método é a facilidade e a rapidez
na aplicação. Entretanto, o estado emocional, a baixa escolaridade e as alterações
cognitivas do entrevistado podem influenciar as respostas aos testes. (2) Avaliação por
entrevistador: o estado funcional do indivíduo é detectado mediante entrevista estruturada
em local tranqüilo e reservado. O examinador deve receber treinamento prévio e
adequado para a aplicação dos testes. (3) Observação direta da tarefa motora pelo
examinador: é o modelo de avaliação de melhor reprodutibilidade. Consiste em verificar o
desempenho motor dos indivíduos nas tarefas solicitadas. Esse modelo de avaliação tem
a vantagem de ser aplicável em pacientes analfabetos e com déficits cognitivos.
Entretanto, manifestações como cansaço ou dor podem interferir no desempenho do
paciente, cabendo ao examinador perceber essas alterações nos testes.
xxxviii
1.8 Avaliação da mobilidade de idosos portadores de demência
Na população idosa, existe grande freqüência de queixas referentes ao
declínio cognitivo, especialmente déficits relativos à memória, assim como aquelas
relacionadas ao declínio da independência nas atividades funcionais (KARUZA,
1997; BERTOLUCCI, 2000; VIEIRA; KOENIG et al., 2002). Essa perspectiva é
preocupante, tendo em vista que os casos de demência tendem a se tornar mais
freqüentes, assim como a prevalência de indivíduos dependentes para a realização
das tarefas motoras (CAIXETA, 2004).
A expansão desse grupo de pacientes requer o desenvolvimento de
instrumentos de avaliação específicos para pessoas idosas portadoras de
demências e, apesar de estabelecida a relação entre desempenho funcional motor e
alterações cognitivas, observa-se escassez de instrumentos para avaliar a função
motora dessa população (SAUVAGET et al., 2002; STEEN et al., 2001; FILLENBAUM
et al., 1999; GOLDMAN et al., 1999; MAGAZINER et al., 1990; POMEROY et al.,
1999; POMEROY, 1990, 1993; TINETTI, 1986, 1988; KRENZ et al., 1988; HUFF;
GROWDON, 1986).
Paixão Júnior e Reichenheim (2005) confirmam a carência de instrumentos
para avaliação do estado funcional de idosos também em países de língua não-
inglesa, como o Brasil (GUILLEMIN et al., 1993).
Pereira e Marra (2003 e 2004) realizaram uma busca combinando as
palavras-chaves elderly, assessment, cognition, motor function em bases de dados
eletrônicas (PUBMED; LILACS; SCIELO) entre os anos de 1988 a 2003. Foi
encontrada grande variedade de instrumentos de avaliação funcional motora,
entretanto inespecíficos para aqueles portadores de quadros demenciais. O
Southampton Assessment of Mobility (SAM), desenvolvido por Pomeroy (1990),
xxxix
destacou-se por ser o único instrumento encontrado que visava avaliar a mobilidade
de idosos com demência.
A autora, Valerie Pomeroy, considera que, para minimizar as dificuldades
detectadas na avaliação funcional do idoso com demência, o instrumento deve
preencher os seguintes critérios: (a) ser objetivo e não necessitar de equipamentos
sofisticados para sua utilização; (b) ser de fácil aplicação em qualquer ambiente –
hospital, clínica, asilo e residência do paciente; (c) ser rápido na sua aplicação; (d)
ser um indicador de áreas de dificuldade – marcha, equilíbrio, sentar ou levantar; (e)
ser útil no estabelecimento de metas durante o tratamento e (f) ser mais específico à
população-alvo do que aqueles já existentes.
A necessidade de instrumentos para avaliar funcionalmente a população de
idosos com suas especificidades é notória. Essa constatação vem-se tornando mais
intensa à medida que a população idosa cresce e, paralelamente, há aumento do
número de centros de pesquisa em várias partes do mundo.
Para preencher essa lacuna, pode-se pensar em duas opções: criar outro
instrumento ou usar uma escala já desenvolvida em outro idioma. Guillemin et al.
(1993) consideram que o sucesso da utilização de um instrumento em outro idioma
depende de um minucioso e sistemático processo de tradução e de adaptação
cultural para o país onde será utilizado. Entretanto, observa-se falta de consenso
entre vários autores quanto à melhor estratégia a ser adotada para a realização
desse processo (BEATON et al., 2000; GUILLEMIN et al., 1993). Para Herdman et al.
(1998), o processo de adaptação transcultural deve garantir ao instrumento
adaptado as mesmas equivalências semântica, idiomática, cultural e conceitual
presentes no instrumento original.
xl
A escolha da utilização do SAM neste estudo fundamenta-se pelo interesse
em termos disponíveis para a população brasileira um instrumento voltado para a
avaliação da mobilidade de idosos com demência e por esse ser um instrumento
simples e de fácil aplicação. Para Fillenbaum et al. (1999), a mobilidade é um
representante indireto de cuidados pessoais, interação social e atividades cognitivas.
xli
2.0 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Realizar o processo de tradução e de adaptação transcultural do instrumento
Southampton Assessment of Mobility para idosos brasileiros portadores de demência
que residam na comunidade.
2.2 Objetivos específicos
• Classificar os participantes da amostra, por meio do Clinical Dementia Ratting,
quanto ao nível de gravidade da demência, ou seja, leve, moderado e grave;
• Testar a confiabilidade intra-examinadores e interexaminadores da versão
brasileira do instrumento Southampton Assessment of Mobility em idosos da
comunidade portadores de demência em seus três níveis de gravidade.
xlii
3.0 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de uma pesquisa do tipo metodológica de corte transversal de uma
população de idosos assistidos no Centro de Referência em Atenção ao Idoso
Professor Caio Benjamin Dias do Hospital das Clínicas da UFMG (CRAI-MG).
3.2 Amostra estudada
O Ambulatório de Geriatria do CRAI-MG iniciou suas atividades assistenciais
regulares em fevereiro de 1996 e, no dia 17 de novembro de 2002, pelo Diário
Oficial da União, o Hospital das Clínicas da UFMG, do qual faz parte, foi credenciado
como o primeiro Centro de Referência em Atenção ao Idoso do Estado de Minas
Gerais. O CRAI-MG oferece atendimento nas seguintes áreas: Geriatria Clínica,
Psiquiatria Geriátrica, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Acupuntura e Serviço
Social. Todos os idosos atendidos são submetidos a um protocolo de avaliação
multidimensional, com o objetivo de estabelecer o seu diagnóstico clínico-funcional,
avaliar a estrutura familiar e social na qual estão inseridos e o ambiente onde vivem.
Os pacientes são encaminhados pelas referências regionais credenciadas pelo
Centro de Referência, em âmbito municipal e estadual.
xliii
Com o consentimento do coordenador do CRAI-MG (Prof. Dr. Edgar Nunes de
Moraes – APÊNDICE 1), a coleta de dados desta pesquisa se estendeu pelo período
de setembro a dezembro de 2004, quando esse setor atendeu a 1.030 idosos, dos
quais 107 com diagnóstico clínico de demência foram triados pela equipe de
pesquisadoras para participar do estudo.
O diagnóstico clínico de demência seguiu os critérios do DSM-IV da APA
(ANEXO 7) e da CID-10 (ANEXO 8) e foi dado pela equipe médica do CRAI-MG
mediante a história clínica, exames complementares e testes neuropsicológicos e
funcionais motores.
A amostra de 107 idosos avaliados, sendo 27,1% (n=29) homens e 72,9%
(n=78) mulheres, foi categorizada pelo CDR em três grupos: demência leve (n=31);
demência moderada (n=30) e demência grave (n=46). Dentro de cada um dos grupos,
segundo cálculo amostral, 13 indivíduos foram selecionados aleatoriamente (tábua de
randomização), para participar da análise de confiabilidade da versão brasileira do
Southampton Assessment of Mobility (SAM-BR),
3.2.1 Critérios de inclusão
• Ter 60 anos ou mais;
• Ser cadastrado no banco de dados do Centro de Referência em Atenção
ao Idoso do HCL/UFMG;
• Residir na comunidade, ou seja, não estar institucionalizado;
• Ter diagnóstico clínico de demência fornecido pela equipe médica do
Centro de Referência, de acordo com o DSM-IV da APA e a CID-10;
xliv
• Ser capaz de deambular com ou sem auxílio para marcha;
• Apresentar estabilidade clínica;
• Assinatura do “Formulário de Consentimento Livre e Esclarecido”
(APÊNDICE 2) assinado pelo responsável do participante da pesquisa.
3.2.2 Critérios de exclusão
• Paciente com déficits visuais e/ou auditivos incapacitantes para a
realização do teste;
• Paciente com doenças agudas ou crônico-degenerativas em estágio
avançado e/ou problemas associados em estágio agudo;
• Paciente com qualquer doença ou problema com seqüelas motoras que
impossibilitasse a realização do teste;
• Paciente portador de Demência de Corpos de Lewy.
3.3 Consentimento ético
Este estudo está de acordo com as normas internacionais para pesquisas
com seres humanos e obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG
(ETIC 349/04) e do Departamento de Pesquisa e Extensão do Hospital das Clínicas
da UFMG (DEPE 102/04).
Por ser desenvolvido com portadores de incapacidade mental, foi solicitada
ao responsável do paciente a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
xlv
Esclarecido (APÊNDICE 2), de acordo com o item IV da Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde.
Após a coleta de dados, como benefício pela participação voluntária, foi
oferecido aos cuidadores dos participantes do estudo um ciclo de palestras, bem
como cartilhas informativas sobre a doença. Àqueles participantes que não puderam
comparecer foi enviado, pelos Correios, todo o material distribuído no evento.
4.0 INSTRUMENTOS
Para a caracterização da amostra, um formulário com dados clínico-
demográficos foi elaborado pelos autores desta pesquisa e, por meio de entrevista
com os responsáveis pelos idosos, os dados foram coletados. Também foram
utilizados nesta etapa os prontuários médicos do CRAI-MG.
Os seguintes testes foram aplicados na amostra:
• Versão brasileira do Mini-Exame do Estado Mental (Bertolucci et al.,
1994) – ANEXO 9;
• Índice de Katz para AVDs (KATZ et al., 1963) – ANEXO 10;
• Escala de Lawton para AIVDs (LAWTON; BRODY, 1969) – ANEXO 11;
• Escala de Pfeffer para AIVDs (PFEFFER et al., 1982) – ANEXO 12.
O resultado desses testes forneceu subsídios para a classificação dos idosos
quanto ao nível de gravidade da demência de acordo com os critérios do Clinical
Dementia Ratting (HUGHES et al., 1982; MORRIS, 1993).
xlvi
4.1 Instrumentos utilizados para classificação da amostra pelo Clinical
Dementia Rating
4.1.1 Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
Desenvolvido por Folstein e colaboradores (1975), o MEEM é amplamente utilizado
em todo o mundo. É um teste rápido (de 5 a 15 minutos), de fácil aplicação, e não
requer treinamento complexo dos aplicadores (VENTURA; BOTTINO, 1996;
BERTOLUCCI, 2000).
Esse teste é composto por seis itens da cognição, a saber: orientação temporal,
orientação espacial, registro (memória imediata), cálculo, memória recente e
linguagem (em que são avaliadas agnosia, afasia, apraxia e habilidade
construcional). Foi elaborado para ser um screening de alterações cognitivas, e não
para diagnosticar demências.
Em 1994, Bertolucci e colaboradores propuseram uma versão do teste
adaptada à população brasileira. Sendo a escolaridade o fator com maior
probabilidade de interferir no escore final do MEEM, o autor propõe uma adequação
da classificação do paciente ao final do teste, considerando seu grau de
escolaridade.
No nosso meio, em uma população adulta isenta de doenças neurológicas ou
psiquiátricas, os valores condizentes com ausência de transtorno cognitivo foram 13
para analfabetos, 18 para indivíduos com 1 a 7 anos de escolaridade e 26 para 8
anos ou mais de escolaridade. Outros valores de corte têm sido propostos, por
exemplo, a pesquisa de Brucki e colaboradores (2003), que considera os seguintes
xlvii
valores: para analfabetos, 20; para indivíduos com 1 a 4 anos de escolaridade, 25;
com 5 a 8 anos de escolaridade, 26,5; com 9 a 11 anos de escolaridade, 28; e, para
indivíduos com escolaridade superior a 11 anos, 29.
Já o estudo de Laks e colaboradores (2003) propõe os seguintes valores de
corte para o MEEM, que considera escolaridade e idade: 17,29 para idosos jovens
(65-84 anos) analfabetos; 22,42 para idosos jovens e alfabetizados; 14,33 para
idosos velhos (mais de 85 anos) analfabetos e 20,74 para idosos velhos
alfabetizados.
No presente estudo, foram adotados os pontos de corte definidos por
Bertolucci et al. (1994) além das recomendações para o uso do MEEM propostas por
Brucki et al. (2003).
4.1.2 Índice de Katz para as AVDs
O Índice de Katz foi desenvolvido por Katz e colaboradores (1963) para ser usado
em pacientes institucionalizados e pode ser considerado como um protótipo de avaliação
de AVDs em idosos. O grau de assistência exigida é avaliado em seis categorias: tomar
banho, vestir-se, ir ao banheiro, realizar transferência, continência e alimentar-se. A
deambulação não está inserida neste protocolo. As tarefas estão em ordem hierárquica
invertida, segundo o modelo de desenvolvimento de crianças; sendo assim “alimentar-se”
é considerado como a função “mais baixa” e mais facilmente aprendida, e “banhar-se”
representa o nível “mais alto” de complexidade (GUCCIONE, 2000; PEREIRA, 2002).
Os resultados podem ser avaliados segundo a proposta de Guttman, em que as
respostas são convertidas em uma grade cumulativa de A até G, sendo A indicativo de
xlviii
independência, e G relacionada à dependência em todas as atividades (GUCCIONE,
2000). Uma segunda possibilidade de interpretação dos resultados foi proposta por Likert
e pontua cada tarefa do instrumento de 0 a 3: a pontuação 0 representa independência
completa; a 1 está relacionada com o uso de ajuda não humana (uso de acessórios como
bengalas, barras, apoio em móveis); a 2 relaciona-se à ajuda humana, e a 3 representa a
completa dependência do indivíduo. Tanto a proposta de pontuação de Guttman quanto a
de Likert tiveram sua fidedignidade comprovada em estudos (PEREIRA, 2002).
Foi adotada no presente estudo a interpretação do Índice de Katz proposta
por Likert.
4.1.3 Escalas de Lawton e de Pfeffer para AIVDs
O Índice de Lawton foi desenvolvido por Lawton e Brody em 1969 e objetiva
avaliar a capacidade de realizar AIVD. Ele consta de dez perguntas que são
pontuadas em 1 (“incapaz”), 2 (“com ajuda parcial”) e 3 (“sem ajuda”).
O Índice de Pfeffer (PFEFFER et al., 1982) é um questionário aplicado ao cuidador
ou ao familiar, que permite o rápido levantamento do desempenho funcional motor do
paciente. São investigados dez itens relacionados à habilidade do paciente em realizar
tarefas relativas às AIVDs domiciliares e comunitárias. Para cada item avaliado, o
cuidador deve relatar a capacidade do paciente em realizá-las. Suas respostas se
convertem em uma pontuação, que pode totalizar de 0 (independência) a 30 (total
dependência).
Apesar de a literatura considerar que as avaliações baseadas em relatos de cuidadores
possam ser influenciadas por conceitos e valores privados, pela quantidade de contato do
xlix
cuidador com o paciente e pelo estilo em dispensar esse cuidado ao idoso, esse tipo de
avaliação é adequada para pacientes dementes, já que essa população não tem relato
fidedigno de suas habilidades. Esse instrumento é muito usado em pesquisas científicas
e tem também a vantagem de oferecer uma nota alternativa do tipo: “Nunca fez, mas
poderia fazê-lo” ou “Nunca fez e agora teria dificuldade em fazê-lo”.
4.2 Classificação do nível de gravidade da demência mediante o CDR
A Escala Clínica de Demência (Clinical Dementia Rating – CDR) foi
desenvolvida por Hughes e colaboradores em 1982, com o intuito de estudar
prospectivamente a DA. Por se tratar de uma avaliação global, a CDR acabou sendo
atualmente usada para classificar o nível de gravidade da demência e relacionar as
perdas cognitivas com a habilidade de conduzir as AVDs e as AIVDs (VIEIRA;
KOENIG, 2002). Em 1993, Morris desenvolveu uma versão mais detalhada desse
instrumento (ANEXO 13), que foi adotado no presente estudo.
Pelo desempenho do indivíduo em testes motores e cognitivos, as
categorias avaliadas (memória, orientação espaço-temporal, julgamento e
resolução de problemas, AIVDs comunitária, AIVDs domiciliares e AVDs) são
classificadas em graus de comprometimento, quais sejam: nenhum (CDR=0);
questionável (CDR=0,5); leve (CDR=1); moderado (CDR=2), e grave (CDR=3).
Uma grande vantagem desse tipo de classificação é o fato de essa escala não
necessitar de nota de corte, uma vez que o indivíduo é comparado com ele
mesmo pelo desempenho?? em testes anteriores (VENTURA; BOTTINO, 1996;
VIEIRA; KOENIG, 2002).
l
Graças a sua boa correlação com outros instrumentos de avaliação cognitiva e
comportamental de pacientes demenciados, o CRD vem sendo utilizado no Brasil
em vários centros de pesquisa (VENTURA; BOTTINO, 1996).
No estudo em questão, a classificação dos idosos quanto ao nível de gravidade da demência foi realizada por um consenso entre duas das pesquisadoras envolvidas (PEREIRA; MARRA) que seguiram as recomendações da versão do CDR proposta por Morris (2003). Os testes cognitivos e motores realizados forneceram subsídios para o preenchimento da escala.
4.3 Southampton Assessment of Mobility (SAM)
O SAM visa avaliar a mobilidade de idosos com demência e foi desenvolvido pela
fisioterapeuta londrina Valerie Pomeroy em 1990 (ANEXO 14). Esse instrumento avalia o
desempenho do paciente em 18 itens distribuídos em quatros seções que consideram:
(a) transferência de sentado para ortostatismo; (b) equilíbrio; (c) marcha, e (d)
transferência da posição ortostática para sentada. O idoso é avaliado em cada um dos
itens, podendo receber a pontuação 1, se ele “realiza” a tarefa, ou 0, se ele “não a
realiza”. A pontuação final pode variar de 0 (imóvel) a 18 (capaz de andar 4 passos).
A autora do SAM realizou e testou as confiabilidades intra-examinadores e
interexaminadores do instrumento, e essas foram superiores a 0,85 (considerada “quase
perfeita” segundo Landis & Koch, 1977). Ela concluiu que o teste foi capaz de avaliar
essa população de modo mais apropriado do que se fossem usadas outras escalas já
publicadas.
O instrumento limitou-se a avaliar as categorias de levantar-se, manter-se de pé
em equilíbrio, desenvolver atividades básicas andando, e sentar-se, pelo fato de
essas habilidades motoras terem sido apontadas por pesquisas como prioritárias para a
li
mobilidade. Tais atividades podem ser pontuadas dentro do ambiente normal
(TINETTI, 1986) e são manobras inseridas na rotina diária, portanto, fáceis de ser
avaliadas nos idosos com demência (TINETTI; GINTER, 1988).
lii
5.0 PROCEDIMENTOS
A pesquisa foi iniciada após autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da
UFMG (ETIC 349/04) e do Departamento de Pesquisa e Extensão do Hospital das
Clínicas da UFMG (DEPE 102/04).
Todos os testes utilizados para classificar o nível de gravidade da demência
por intermédio do CDR foram aplicados em um ambiente reservado por
examinadores treinados e na presença do cuidador ou do familiar do idoso.
5.1 Processo de tradução e adaptação transcultural do Southampton
Assessment of Mobility
O processo de tradução e adaptação transcultural do SAM seguiu
rigorosamente as recomendações propostas por Beaton et al. (2000), que
preconizam o cumprimento das seis etapas a seguir:
• 1a etapa: Tradução
As traduções foram realizadas de maneira independente por três tradutores
bilíngües, cuja língua materna era a mesma do país de origem da avaliação (Reino
Unido/inglês britânico).
• 2a etapa: Síntese das traduções
Foi estabelecida uma versão comum de todas as traduções produzidas. Essa
versão-consenso foi a referência para a fase seguinte.
liii
• 3a etapa: Retro-tradução
Consiste em verter a tradução ao idioma de origem (inglês). O número de
retro-traduções foi o mesmo das traduções. Os retro-tradutores não deveriam ter
conhecimento da escala original. As retro-traduções deveriam também ser feitas de
maneira independente.
• 4a etapa: Comitê de Especialistas
Uma equipe multidisciplinar composta de profissionais de saúde, de um
tradutor e de um retro-tradutor, envolvidos nas etapas de tradução e de retro-
tradução, opinou, discutiu amplamente e elaborou uma proposta da versão pré-final
equivalente à escala original. Essa versão pré-final foi adaptada culturalmente para
que fosse totalmente compreensível aos examinadores e aos indivíduos
participantes do estudo.
Os membros do Comitê de Especialistas foram previamente orientados para
estar atentos às discrepâncias entre a proposta da escala original e as versões das
traduções e retro-traduções. Decisões de adaptação dos termos e itens foram
adotadas pelo comitê, a fim de resguardar a equivalência entre a versão original e a
versão adaptada da escala. A equivalência foi garantida nas seguintes áreas:
semântica; idiomática; experiencial ou cultural e conceitual.
• 5a etapa: Testagem da versão pré-final
A versão pré-final da escala, proposta pelo comitê de especialistas, foi
aplicada em 30 pacientes com o mesmo perfil daqueles que foram adotados na
amostragem do estudo. Os resultados mostraram que os testes usados são
adequados e viáveis para a população-alvo.
liv
• 6a etapa: Submissão do documento ao autor da escala original
Um documento que descrevia todo o processo percorrido (etapas de 1 a 5)
com as devidas adaptações foi encaminhado para apreciação da autora da escala
original, que forneceu um consentimento por escrito para a realização deste
estudo (ANEXO 15).
Após a assinatura, dos responsáveis pelos idosos, do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE 2), eles foram pessoalmente
convidados para participar do estudo. Para aqueles que atendiam os critérios de
inclusão, era preenchido o formulário de caracterização dos participantes
(APÊNDICE 3) e eram aplicados os testes citados, bem como a versão brasileira
do SAM.
Após a avaliação preliminar, 13 indivíduos, por meio de uma tábua de
randomização, foram alocados de cada um desses três grupos para participar do
estudo da confiabilidade do SAM-BR (ANEXO 16).
5.2 Confiabilidade intra-examinador e interexaminador da versão brasileira do
Southampton Assessment of Mobility
Esse instrumento foi avaliado por intermédio da sua aplicação em dois
momentos, por dois examinadores previamente treinados e mascarados, em
relação ao nível de gravidade da demência. No 1° momento, o indivíduo foi
avaliado pelo mesmo examinador A em duas ocasiões distintas (MARRA X
MARRA) e, no 2° momento, a avaliação foi repetida pelo examinador A e aplicada
lv
também pelo examinador B (MARRA X FARIA). Um intervalo de 7 a 10 dias foi
dado entre as medidas.
O único idoso que, no período entre as avaliações, apresentou intercorrência
que pudesse afetar seu desempenho no teste (queda seguida de hospitalização)
foi excluído dessa etapa do estudo, e houve a escolha aleatória de outro
indivíduo.
Para ser aplicado, o instrumento original, SAM, necessita do uso de uma
cadeira com descanso de braços e altura regulável para o assento, uma vez que o
sujeito deve estar sentado com 90° de flexão de quadris e joelhos. Pensando em
facilitar a operacionalização do SAM-BR, optou-se por usar neste estudo o modelo
de cadeira adotado no Get up and go test, ou seja, 46 centímetros de altura do
assento ao chão, com encosto e descanso de braços (MATHIAS; NAYAK; ISAACS,
1986).
Baseado em relatos da literatura (TERI et al., 2003; TANNER; DANIELS,
1990; KNOPMAN; SAWYER-DeMARIS, 1990), esta pesquisa buscou maximizar a
comunicação com seus participantes, adotando comandos verbais e não-verbais na
aplicação do SAM-BR. Foi, então, padronizado que, antes de cada um dos cinco
comandos definidos do instrumento (“Levante-se, por favor”; “Fique parado, por
favor”; “Ande para a frente, por favor”; “Ande para trás, por favor” e “Assente, por
favor”), os avaliadores deveriam adotar as seguintes condutas: 1°) chamar o
paciente pelo nome, se necessário tocar nele; 2°) fazer contato olho a olho com o
idoso, e 3°) falar claramente, e, ao mesmo tempo, ilustrar a ação por meio de gestos
e demonstrações.
lvi
N = 46 N = 31 N = 30
- Dados clínico-demográficos - Mini-Exame do Estado Mental - Índice de Katz para AVDs - Índice de Lawton para AIVD - Índice de Pfeffer para AIVD
- SAM-BR
- Triagem - Critérios de inclusão - Consentimento
R! = Tábua de randomização R!R!
IDOSOS COM DEMÊNCIA
N = 107
CDR
n = 13 n = 13 n = 13
Análise da confiabilidade intra e interexaminadores
do SAM-BR
Examinador A
Demência
LEVE
Demência
MODERADA
Demência: DSM-IV e CID-10
Examinadores A e B.
CRAI-MG N° de consultas durante os 4 meses de coleta = 1030
Demência
GRAVE
FIGURA 1 – Fluxograma dos procedimentos do estudo
lvii
6.0 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para o cálculo do tamanho da amostra total (N), foi considerada a amplitude
de todas as possíveis notas que os indivíduos pudessem obter com a aplicação do
SAM (0 a 18). Assumindo-se um intervalo de confiança de 95% e um erro de 2
pontos em relação à média calculada (5,63), determinou-se que seriam necessários
30 indivíduos em cada grupo por nível de gravidade de demência (leve, moderada
ou grave).
O mesmo cálculo foi feito, considerando-se, porém, um erro de 3 pontos,
para determinar o número de indivíduos necessários para a análise de confiabilidade
em cada grupo por nível de gravidade de demência. O valor calculado foi de 13
idosos por grupo (n) de nível de gravidade de demência.
A análise estatística descritiva foi usada para todas as variáveis clínicas e
demográficas do estudo.
O Índice de Kappa foi utilizado para investigar a confiabilidade intra-
examinadores e interexaminadores da versão brasileira do instrumento, em cada um
dos três níveis de gravidade de demência.
Foi considerado um nível de significância de 5%, sendo assim observadas
diferenças estatisticamente significantes, isto é, aquelas cujo valor p foi inferior a
0,05. (α=0.05).
As análises foram realizadas no software SPSS 8.0 Ind. (Statistical Package
for Social Science) instalado em ambiente Windows.
lviii
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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51. MORRIS, J. C. The Clinical Dementia Rating (CDR): current version and scoring rules. Neurology, v. 43, n. 11, p. 2.412-2.414, 1993.NITRINI, R.; CARAMELLI, P.; BAHIA, V. The incidence of dementia in a community-dwelling Brazilian population. Neurobiology of Aging, v. 23, p. S305-6, 2002.
53. NITRINI, R.; LEFÈRE, B. H.; MATHIAS, S. C. et al. Testes neuropsicológicos de aplicação simples para o diagnóstico de demência. Arq. Neuropsquiatr, v. 52, n. 4, p. 457-465, 1994. 54. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE. Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF). Classificação detalhada com definições. Todas as categorias com suas definições, inclusões e exclusões, 2003: 1-26.
55. PAIXÃO, J. R. C. M.; REICHENHEIM, M. E. Uma revisão sobre instrumentos de avaliação do estado funcional do idoso. Cad. Saúde Pública, v. 21, n. 1, p. 7-19, 2005.
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58. PEREIRA, L. S. M. Avaliação pelo Fisioterapeuta. In: MACIEL, A. Avaliação Multidisciplinar do Paciente Geriátrico. Rio de Janeiro: Revinter, 2002: 43-86.
59. PEREIRA, L. S. M.; GOMES, G. C. Avaliações funcionais. In: GUIMARÃES, R. M.; CUNHA, V. G. V. Sinais e sintomas de geriatria e gerontologia. São Paulo: Atheneu, 2004, p. 17-30. 60. PEREIRA, L. S. M.; MARRA, T. A. Protocolos de avaliação funcional em idosos com déficit cognitivo: revisão bibliográfica. Anais do XIV CONGRESSO BRASILEIRO DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA, 14; 2004, set: 59; Salvador; Brasil.
61. PEREIRA, L. S. M.; MARRA, T. A. Protocolos de avaliação funcional em idosos com déficit cognitivo: revisão bibliográfica. Monografia apresentada à Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia para obtenção do título de Especialista em Gerontologia; 2003, setembro; Porto Alegre, Brasil.
62. PEREZ-MARTINEZ, D. A., TOLEDO-HERAS, M; SAIZ-DIAZ, R. A. et al. Reversible dementia in neurology outpatient clinics. Rev. Neurol, v. 29, p. 425-428, 1999.
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70. RAMOS, L. R. A explosão demográfica da terceira idade no Brasil: uma questão de saúde pública. Gerontologia, v. 1, n. 1, p. 3-8, 1993.
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72. RESNIKOFF, D. Consenso sobre a síndrome deterioração intelectual e demência. A experiência mexicana. In: FORLENZA, D. V.; CARAMELLI, P. Neuropsiquiatria Geriátrica. São Paulo: Atheneu, 2000, p. 53-64. 73. RIBOT, M. Les Maladies de la mémoire. Paris: Alcan, 1916. 74. ROMÁN, G. C.; TATEMICHI, T. K.; ERKINJUNTTI, T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology, v. 43, p. 250-60, 1993.
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82. TINETTI, M. E.; WILLIMS, T. F.; MAYEWSKI, R. Fall risk index for elderly patients based on number of chronic disabilities. The American Journal of Medicine, v. 80, p. 429-434, 1986.
83. VANDERVOORT, A. A. Alterações biológicas e fisiológicas. In: PICKELS, B.; COMPTON, A.; COTT, C. et al. Fisioterapia na terceira idade. 2. ed. São Paulo: Santos Livraria e Editora 2000. cap. 6, p. 67-80.
84. VARGAS, H. S. VARGAS, H. S. Psicogeriatria geral, v. 1. Psicologia do Envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994, p. 37-91. 85. VENTURA, M. M.; BOTTINO, C. M. C. Avaliação cognitiva em pacientes idosos. In: PAPALÉO NETTO, M. Gerontologia. São Paulo: Atheneu, 1996, p. 174-189.
86. VIEIRA, E. B.; KOENIG, A. M. Avaliação cognitiva. In: FREITAS, E. V.; PY, L.; NERI, A. L. et al. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002, p. 921-928.
lxvi
8.0- apêndices
APÊNDICE 1 – CONSENTIMENTO DO COORDENADOR, DR. EDGAR NUNES MORAES, PARA A REALIZAÇÃO DESTA PESQUISA NO CENTRO DE REFERÊNCIA DE ATENDIMENTO AO IDOSO DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFMG PROFESSOR CAIO BENJAMIN DIAS
lxvii
APÊNDICE 2 – FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Esta pesquisa trata-se de parte do processo para conclusão do título de mestre do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação pelo Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais. O projeto de pesquisa passa pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, cujo telefone de contato é 3499-4592.
Este estudo tem o objetivo de verificar o funcionamento de um protocolo de avaliação da capacidade de locomoção para pacientes idosos com alterações de cognição, e não tem a pretensão de fazer nenhum diagnóstico do paciente.
Este protocolo permite avaliar se o idoso consegue realizar ou não tarefas básicas do cotidiano, como levantar de uma cadeira, equilibrar-se de pé e caminhar. Solicitaremos que o indivíduo se levante de uma cadeira, fique de pé por alguns segundos, ande para a frente e para trás e assente novamente.
Os testes serão realizados nas dependências do próprio Ambulatório Bias Fortes, em local claro e espaçoso. Não será necessária nenhuma adaptação do ambiente ou algum aparato especial. Quando preciso, aplicaremos o protocolo no domicílio do participante. Os indivíduos convidados a participar deste estudo foram selecionados mediante sorteio realizado entre aqueles cadastrados pelo Centro de Referência em Atenção ao Idoso Prof. Caio Benjamim Dias. Inicialmente, dados pessoais, medicação em uso e demais doenças e problemas associados serão coletados por meio do prontuário médico da própria instituição.
Todos os dados são confidenciais. A identidade do paciente não será revelada publicamente em hipótese alguma, e somente os pesquisadores envolvidos neste projeto terão acesso a essas informações, podendo ser utilizadas apenas para fins científicos.
Os possíveis riscos e benefícios deste estudo incluem:
RISCOS: DURANTE O DESEMPENHO DAS TAREFAS SOLICITADAS, EXISTE O RISCO DE
UM LEVE CANSAÇO FÍSICO E DE DESEQUILÍBRIOS, EM DECORRÊNCIA DE OCASIONAIS
INSTABILIDADES POSTURAIS COMPATÍVEIS COM O PROCESSO DE ENVELHECIMENTO
OU EM DECORRÊNCIA DE EFEITOS COLATERAIS DE ALGUNS MEDICAMENTOS EM USO.
NO ENTANTO, OS TESTES SÃO ADAPTADOS PARA AS PESSOAS IDOSAS, APLICADOS
POR PESSOAS TREINADAS, E TODOS OS CUIDADOS SERÃO TOMADOS PARA EVITAR
EVENTUAIS COMPLICAÇÕES. DURANTE TODA A EXECUÇÃO DO TESTE, UM
PROFISSIONAL CAPACITADO ESTARÁ AO LADO DO PACIENTE. A COLETA DE DADOS
SERÁ REALIZADA NO ANDAR DA GERIATRIA DO AMBULATÓRIO BIAS FORTES, ONDE
FUNCIONA O CENTRO DE REFERÊNCIA DO iDOSO. ESTARÃO PRESENTES NESSE
lxviii
ESPAÇO VÁRIOS GERIATRAS QUE TÊM O CONHECIMENTO DO ESTUDO, E, EM
EVENTUALIDADES MÉDICAS, PRESTARÃO ATENDIMENTO IMEDIATO.
BENEFÍCIOS: AS INFORMAÇÕES COLETADAS NESTE ESTUDO PODERÃO BENEFICIAR
IDOSOS, FAMÍLIAS, PROFISSIONAIS DE SAÚDE E A SOCIEDADE EM GERAL,
CONTRIBUINDO PARA DIRECIONAR AÇÕES VOLTADAS PARA A SEGURANÇA E A
PREVENÇÃO DE QUEDAS NA REALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA. AOS
CUIDADORES E AOS FAMILIARES DOS IDOSOS PARTICIPANTES DA PESQUISA SERÃO
OFERECIDAS PALESTRAS GRATUITAS, E HAVERÁ DISTRIBUIÇÃO DE MATERIAL
EDUCATIVO QUE CONTENHA INFORMAÇÕES GLOBAIS SOBRE A DOENÇA E
ORIENTAÇÕES PARA FACILITAR A COMUNICAÇÃO COM O IDOSO PORTADOR DE
DÉFICIT COGNITIVO. AS PALESTRAS SERÃO MINISTRADAS PELA PRÓPRIA
PESQUISADORA RESPONSÁVEL E EQUIPE.
Não está prevista qualquer forma de remuneração para os voluntários. O paciente e/ou
responsável dispõe de total liberdade para esclarecer qualquer dúvida que possa surgir durante o andamento da pesquisa, com os membros da equipe responsáveis por este estudo no local ou pelo telefone (31) 9178-8964, com a fisioterapeuta, pesquisadora do estudo, Taís Almeida Marra.
Além disso, o paciente e/ou responsável pode se recusar a participar deste estudo e/ou abandoná-lo a qualquer momento, sem justificativa.
O responsável receberá uma cópia deste Termo de Consentimento e poderá consultar alguém de sua confiança, caso queira, antes de assiná-lo. Os pesquisadores podem decidir sobre a sua exclusão do estudo por razões científicas, sobre as quais o paciente e/ou responsável será devidamente informado.
Termo de consentimento:
Eu,______________________________________, como responsável pelo Sr.(a) ____________________________________, voluntariamente autorizo sua participação nesta pesquisa coordenada pela fisioterapeuta Taís Almeida Marra, como parte do processo para conclusão do título de Mestre do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação pelo Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais. Portanto, concordo com tudo que foi exposto acima e dou meu consentimento. Belo Horizonte, _______ de ______________________de________. Assinatura do responsável: ______________________________________
__________________________ ________________________ Testemunha Testemunha
lxix
Declaro que expliquei os objetivos deste estudo ao responsável pelo voluntário, dentro dos limites do meu conhecimento científico.
________________________________Taís Almeida Marra
Pesquisadora responsávelFisioterapeuta
CREFITO – 4 / 26.265-F
lxx
APÊNDICE 3 – Ficha de caracterização dos participantes do estudo UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Indivíduo N°: PESQUISA PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE EM CIÊNCIASDA REABILITAÇÃO PROJETO DE PESQUISA: Processo de adaptação transcultural e análise das propriedades psicométricas de uma avaliação da mobilidade orientada para as atividades de vida diária para idosos com demência. PESQUISADORAS RESPONSÁVEIS: Leani Souza Máximo Pereira* – Ph.D. – e Taís Almeida Marra** * Doutora em Ciências Biológicas pelo Instituto de Ciências Biológicas – UFMG; professora dDepartamento de Fisioterapia da UFMG; orientadora da pesquisa. ** Especialista em Fisioterapia, em Gerontologia pela UFMG / SBGG; aluna do programa de mestradem Ciências da Reabilitação pela UFMG.
FICHA DE CADASTRO E DE AVALIAÇÃO DOS PARTICIPANTES
Data coleta:___/____/200_ Hora:__:___ Responsável pela coleta:___________________ Médico que encaminhou: ____________________________________________________ Especialidade: Geriatria Outra:___________________
1- Dados pessoais:
• Nome: __________________________________________________________________ • N° prontuário:___________ DN:__/__/19___ Idade: ______ Sexo: M F • Responsável: ______________ Parentesco: ___________Tel. (___) ____________ • Endereço:___________________________________________________________ • Bairro:_______________________________________ CEP_________________ • Cidade:__________________ UF:_________ Tel. (____)_____________________ • ESTADO CIVIL: Solteiro Casado Viúvo Divorciado
Outros:___________________
• ESCOLARIDADE: Analfabeto ou sabe escrever o nome = Tem 0 ano de escolaridade
Ensino fundamental (da 1a à 7a série do 1° grau) = Tem de 1 a 7 anos de escolaridade
Ensino médio (da 8a série do 1° grau ao 3o ano do 2o grau – científico ou magistério) = Tem 8 ou mais anos de escolaridade Ensino superior – Formação: _______________ Tem 8 ou mais anos de escolaridade Pós-graduação / Área de concentração: ___________________ Tem 8 ou mais anos de escolaridade 2.a- Diagnósticos clínicos (que podem interferir no teste funcional):
Alterações visuais Alterações auditivas Anemia Artrite reumatóide AVC Cardiopatia Deficiência vitamínica Diabetes I ou II
lxxi
Distúrbios psiquiátricos DBPOC HAS Hipertireoidismo ou hipotireoidismo Insuficiência vascular periférica Osteoartrite
Osteoporose – deformidade postural
TCE Outros:______________________ ______________________________________________
2.b- Problemas associados (que podem interferir no teste funcional):
Alterações nos pés Alterações posturais relevantes Artralgia Depressão História de fraturas História de quedas – último ano Imobilidade Incontinência urinária/fecal Instabilidade Osteossíntese/prótese: ( ) quadril ( ) joelho ( ) tornozelo Tonteiras; labirintite Outros:____________________________________________________________________
3- Resultado do desempenho nos testes neupsicológico e funcionais:
DATA: Mini-Exame do Estado Mental (Bertolucci et al., 1994) Avaliação das AVDs: Índice de Katz – Pontuação proposta por Likert Avaliação de AIVD – Índice de Lawton Avaliação das AVDs – Pfeffer Clinical Dementia Rating (CDR) – Morris 4- Diagnóstico cognitivo (DSM-IV e CID-10): Tipo de demência (FORMULÁRIO MÉDICO): *OBS: Corpos de Lewy Critério de exclusão:
Alzheimer Vascular Mista Frontotemporal Outras: ________________________________________
5- Versão brasileira do Southampton Assessment of Mobility (POMEROY, 1990): NOTA: _________
lxxii
9.0 - ANEXOS
ANEXO 1 - Artigo conforme normas da revista (Arquivos de Neuro-psiquiatria)
para a qual o mesmo foi submetido para apreciação em 03 de novembro de
2005
lxxiii
ANEXO 2 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ETIC 349/04)
e do Departamento de Pesquisa e Extensão do Hospital das Clínicas da UFMG
(DEPE 102/04)
lxxiv
ANEXO 3 – Critérios para diagnóstico da demência de Alzheimer, de acordo
com a 4a edição do Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais da
Associação Americana de Psiquiatria
A. Desenvolvimento de déficits cognitivos múltiplos manifestados concomitantemente por:
(1) Comprometimento da memória (incapacidade para aprender informações novas ou para lembrar-se de informações previamente apreendidas)
(2) Um (ou mais) dos seguintes distúrbios cognitivos: (a) afasia (b) apraxia (c) agnosia (d) transtorno de funções executivas
B. Os déficits dos critérios A1 e A2, separadamente, causam significativo comprometimento nas funções social e ocupacional e representam declínio significativo com relação aos níveis prévios de funcionamento. C. O curso é caracterizado por início gradual e declínio cognitivo contínuo. D. Os déficits cognitivos dos critérios A1 e A2 não são por causa de nenhum dos seguintes fatores:
(1) Outra condição do sistema nervoso central que cause déficit cognitivo progressivo da memória e da cognição (ex: doença cerebrovascular, doença de Parkinson, doença de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de pressão normal, tumor cerebral)
(2) Condições sistêmicas que, sabidamente, causam demências (ex: hipotireoidismo, deficiência de vitamina B 12 e folato, deficiência de niacina, hipercalcemia, neurossífilis, infecção por HIV)
(3) Condições induzidas por substâncias. E. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de delirium. F. O distúrbio não é mais bem explicado por outra desordem (ex: depressão maior, esquizofrenia).
lxxv
ANEXO 4 – Critério para diagnóstico da Doença de Alzheimer, segundo o
Grupo de Trabalho do Instituto Nacional de Neurologia e da Associação da
Doença de Alzheimer e Desordens Relacionadas dos Estados Unidos (NINCDS-
ADRDA)
I Diagnóstico possível:
• Demência comprovada por meio de exame é clínico e documentada pelo Mini-Exame do Estado Mental, escala de demência de Blessed, ou similar, e confirmada por testes neuropsicológicos;
• Déficits cognitivos evidentes em duas ou mais áreas da cognição; • Piora progressiva dos déficits de memória e demais funções cognitivas; • Ausência de rebaixamento de consciência; • Início dos sintomas entre as idades de 40 a 90 anos, mais freqüentemente após os
65 anos de idade; • Ausência de doenças sistêmicas ou cerebrais que possam explicar os déficits
observados.
II Diagnóstico provável:
• Deterioração progressiva de funções cognitivas específicas (afasia, apraxia, agnosia);
• Comprometimento das atividades cotidianas, alteração no padrão comportamental; • História familiar de doenças semelhantes; • Exame de líquido cefalorraquidiano por intermédio de punção lombar é normal; • Alterações inespecíficas do eletroencefalograma; • Evidência de atrofia cortical progressiva na tomografia cerebral.
III Diagnóstico definido:
• Platô no curso de progressão da doença; • Associação com sintomas depressivos, insônia; • Material histopatológico condizente com a doença (biópsia ou necropsia).
lxxvi
ANEXO 5 – Escala Isquêmica de Hachinski, modificada por Loeb (1985)
Característica Pontuação
• Início súbito 1 • Antecedentes de AVC 2 • Sintomas neurológicos focais’ 2 • Sinais neurológicos focais 2 • Áreas hipodensas na tomografia cerebral:
Únicas 2 Múltiplas 3 > 5: múltiplos infartos < 2: sugere Demência de Alzheimer 3 ou 4: inconclusivo
lxxvii
ANEXO 6 – Critérios diagnósticos do National Institute of Neurological
Disorders and Stroke, da Associação Internacional para a Pesquisa e o Ensino
de Neurociências (NINDS-AIREN) para Demência Vascular definitiva, provável e
possível (ROMÁN et al., 1993)
DV definitiva:
• Ter preenchido os critérios clínicos da Demência Vascular provável; • Demonstração, mediante autópsia, de lesões encefálicas apropriadas, isquêmicas ou
hemorrágicas, na ausência de outra causa de demência. DV provável:
• Demência:
o Declínio com base em um nível superior de funcionamento cognitivo; o Prejuízo de dois ou mais domínios cognitivos; o Prejuízos intensos o suficiente para interferir nas atividades de vida diária, e não
atribuíveis apenas às conseqüências físicas do acidente vascular. o Ausência de delirium; ausência de psicose, afasia ou déficit sensório-motor que
impeça a testagem neuropsicológica; ausência de qualquer outro distúrbio capaz de produzir uma síndrome demencial.
• Doença cerebrovascular:
o Sinais neurológicos focais consistentes com acidente vascular encefálico; o Evidência de lesões vasculares extensas através da neuroimagem.
• Relação entre a demência e a doença cerebrovascular, como evidenciado por um ou
mais dos seguintes:
o Início da demência até três meses após um acidente vascular encefálico reconhecível.
• Características de suporte:
o Início súbito e curso variável dos déficits cognitivos; o Surgimento precoce de distúrbios da marcha; o História de instabilidade e quedas freqüentes e não provocadas. Surgimento precoce
de urgência urinária, poliúria e outros sintomas urinários não explicados por doença urológica;
o Modificação na personalidade, modificação do humor, abulia, depressão, incontinência emocional, bem como déficits subcorticais, incluindo retardo psicomotor e disfunção executiva.
DV possível:
o Demência com sinais neurológicos focais, mas sem confirmação neuroimagenológica de doença cerebrovascular definida;
Demência e sinais focais, mas sem início súbito e curso variável dos déficits cognitivos.
lxxviii
Doença de Alzheimer com doença cerebrovascular: o Critérios clínicos para Doença de Alzheimer possível; o Evidência clínica e imagenológica de doença cerebrovascular.
lxxix
ANEXO 7 – Critério para diagnóstico de demência, de acordo o DSM-IV da
Associação Americana de Psiquiatria
A – Redução da memória a curto prazo: incapacidade para aprender informações novas (lembrar-se de três palavras após cinco minutos). – Redução da memória a longo prazo: incapacidade de lembrar-se de informações pessoais
passadas (eventos ocorridos ontem; data de nascimento; ocupação); incapacidade de lembrar-se
de informações comuns a todos (presidentes passados;datas memoráveis).
C- Os distúrbios A e B interferem significativamente com a ocupação ou com as atividades sociais e os relacionamentos. D- Os problemas não ocorrem exclusivamente durante o delirium. E- Ou 1 ou 2:
1) Fator orgânico documentado. Há evidências, documentadas pela história em exame físico ou em exames complementares, da presença de um fator orgânico específico, que se pensa estar relacionado à etiologia do distúrbio.
2) Fator orgânico presumido. Na ausência das evidências acima, uma vez excluídas as
doenças mentais não-orgânicas, ainda se presume haver fator etiológico orgânico.
lxxx
ANEXO 8 – Critério para diagnóstico de demência, de acordo o CID-10
Critério A: Evidência de demência com um nível específico de severidade, baseada na presença de cada um dos seguintes:
A 1: Prejuízo da memória. A 2 : Declínio das habilidades intelectuais.
A1 e A2 causam prejuízo, objetivamente mensurável, no exercício das atividades de vida diária: leve, moderada ou grave. Critério B: Ausência de alteração no nível de consciência. Critério C: Deterioração no controle emocional, comportamental social ou motivacional. Critério D: A1 e A2 estão presentes por, pelo menos, seis meses.
lxxxi
lxxxii
ANEXO 9 – Versão do Mini-Exame do Estado Mental, que deve ser utilizada no
Brasil (BERTOLUCCI et al., 1994)
ORIENTAÇÃO: Pontos Pontuação
Dia da semana 1 Dia do mês 1 Mês 1 Ano 1 Hora aproximada: 1
Orientação temporal: Um ponto para cada resposta certa. Considere correta até 1h a mais ou a menos em relação à hora real/local.
Local específico (aposento ou setor) 1 Local genérico (instituição: hospital, residência, clínica.)
1
Bairro ou rua próxima 1
Orientação temporal: Um ponto para cada resposta certa.
Cidade 1 Estado 1 MEMÓRIA IMEDIATA: Carro, vaso, tijolo. 3
Um ponto para cada palavra repetida na primeira tentativa. Repita até as 3 palavras serem entendidas ou, o máximo, de 5 tentativas.
ATENÇÃO E CÁLCULO: 100-7 sucessivos = 93; 86; 79; 72; 65 5*
um ponto para cada resposta certa.
EVOCAÇÃO Recordar três palavras 3
Um ponto para cada uma das 3 palavras evocadas.
Linguagem:
Nomear um relógio e uma caneta 2 Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá.” 1
Um ponto para cada resposta certa.
Comando: “Pegue este papel com sua mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o no chão.”
3
Ler e obedecer: “Feche os olhos” 1
Um ponto para cada etapa correta.
Escrever uma frase (NO VERSO DESTA FOLHA)
1 Um ponto se compreensível.
Copiar um desenho 1 Um ponto se o desenho conter 5 ângulos em cada figura com 2 ângulos sobrepostos.
TOTAL 30
lxxxiii
ANEXO 10 – Índice de Katz para AVDs – pontuação proposta por LIKERT
DEPENDÊNCIA PARCIAL COMPLETA Faz parcialmente ou não
rretamente a atividade ou com pouca dificuldade co
FUNÇÃO
INDEPENDÊNCIAFaz sozinho, totalmente, habitualmente e corretamente atividade considerada.
Ajuda não humana
Ajuda humana
O idoso não faz a atividade considerada
BANHAR-SE Usa adequadamente chuveiro, sabão e/ou esponja
Independente para entrar e sair do banheiro.
Necessidade de ajuda, como o uso de órtese ou algum apoio material para o banho.
Necessidade de ajuda humana para lavar algumas partes do corpo (costas ou pernas) ou supervisão
Recebe
assistência
no banho
para mais de
uma parte do
corpo (ou
não se
banha)
VESTIR-SE Apanha a roupa do armário ou gaveta, veste-se e consegue despir-se. Excluem-se calçados.
Independente para pegar a roupa e se vestir
Necessidade de apoio de algum objeto para se vestir.
Necessidade de ajuda humana para pegar a roupa.
Dependência total para vestir-se.
USO DO BANHEIRO Locomove-se até o banheiro, despe-se e limpa-se e arruma a roupa.
Independente para ir ao banheiro e se limpar.
Necessidade de ajuda, como o uso de órtese ou marreco, comadre e urinol para a higiene.
Necessidade de ajuda humana para ir ao banheiro ou se limpar.
Não vai ao banheiro para o processo de eliminação
TRANSFERIR-SE Locomove-se da cama para a cadeira e vice-versa
Independente para entrar ou sair do leito, sentar e levantar da cadeira.
Necessidade de ajuda, como o uso de órtese ou de algum apoio material para realizar a transferência
Necessidade de ajuda humana parcial para entrar e sair do leito, sentar e levantar da cadeira.
Não sai da cama. Restrito ao leito
lxxxiv
Necessidade de ajuda, como o uso regular de urinol, comadre ou marreco para controle da micção e defecação.
Necessidade de ajuda humana para controle da micção ou uso de fralda noturna somente (supervisão)
Micção CONTROLE ESFINCTE-RIANO
Dependência total, como o uso constante de cateteres ou fraldas
lxxxv
Evacuação
Necessidade de ajuda, como o uso regular de urinol, comadre ou marreco para controle da defecação.
Necessidade de ajuda humana para controle da defecação (supervisão) ou usa fralda noturna somente.
Dependência total, como o uso constante de fraldas
lxxxvi
ALIMENTAR-SE Consegue apanhar a comida do prato ou equivalente e levar à boca
Independente para pegar o alimento e levá-lo até a boca.
Necessidade de ajuda, como o uso de adaptadores para a alimentação.
Alimenta-se sozinho exceto pela assistência para cortar a carne e passar manteiga no pão.
Dependência total para a alimentação.
lxxxvii
ANEXO 11 – AVALIAÇÃO DE AIVD DE LAWTON-BRODY
ATIVIDADES Você é capaz de preparar suas refeições? Você é capaz de tomar os seus remédios? Você é capaz de fazer compras? Você é capaz de controlar o seu dinheiro? Você é capaz de usar o telefone? Você é capaz de arrumar a sua casa? Você é capaz de lavar a sua roupa? Você é capaz de fazer pequenos trabalhos domésticos? Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes? Você é capaz de sair da condução?
TOTAL
lxxxviii
ANEXO 12 – Avaliação das atividades de vida diária, segundo Pfeffer
0. Normal 0. Nunca o fez, mas poderia fazê-lo 1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez, e agora teria dificuldade em fazê-lo 2. Necessita de ajuda 3. Não é capaz 0 1 2 3 0 1 Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida? Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro? Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios? Ele (Ela) é capaz de comprar roupas, comida, coisas para a casa sozinho (a)?
Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo?
Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhança?
Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista?
Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados?
Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa?
Ele (Ela) pode ser deixado(a) em casa sozinho(a) de forma segura? 0. Normal (ou 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora) 1. Sim, com precauções (ou 1. Nunca ficou, e agora teria dificuldade em ficar) 2. Sim, por curtos períodos 3. Não poderia
PONTUAÇÃO
lxxxix
ANEXO 13 – Clinical Dementia Rating – CDR (MORRIS, 1993)
FUNÇÃO COMPROMETIMENTO FUNCIONAL
Memória
Orientação
Julgamento e resolução de
problemas
AIVDs comunitárias
Nenhum (0) – Não há perda de memória ou esquecimento leve e inconstante. Questionável (0,5) – Esquecimento leve, mas consistente. Esquecimento “benigno”. Lembrança parcial dos eventos. Leve (1) – Perda moderada da memória para eventos recentes, interferindo com as atividades do cotidiano. Moderado (2) – Perda grave da memória. Apenas material altamente conhecido continua preservado. Informações novas são rapidamente perdidas. Grave (3) – Perda grave da memória. Apenas resquícios de memória estão presentes. Nenhum (0) – Completamente orientado. Questionável (0,5) – Completamente orientado, exceto pela presença de discretas dificuldades nas relações temporais. Leve (1) – Dificuldade moderada nas relações temporais. Orientado no espaço. Pode apresentar desorientação geográfica. Moderado (2) – Dificuldade grave nas relações temporais. Usualmente desorientado no tempo e freqüentemente no espaço. Grave (3) – Orientado somente quanto à pessoa. Nenhum (0) – Resolve problemas do dia-a-dia e lida bem com negócios e finanças. Julgamento é bom em relação ao seu desempenho anterior. Questionável (0,5) – Comprometimento discreto na capacidade de resolução de problemas, similaridades e diferenças. Leve (1) – Dificuldade moderada na resolução de problemas, similaridades e diferenças. Julgamento social usualmente mantido. Moderado (2) – Comprometimento grave na resolução de problemas, similaridades e diferenças. Julgamento social usualmente comprometido. Grave (3) – Completamente incapaz de emitir julgamento e resolver problemas. Nenhum (0) – Independente para os níveis usuais de trabalho, compras e participação em grupos sociais e voluntários. Questionável (0,5) – Comprometimento leve. Leve (1) – Incapaz de ter vida independente, embora ainda consiga realizar algumas atividades. Apresenta-se normal no contato casual. Moderado (2) – Completamente incapaz de funcionar adequadamente fora do domicílio, apesar de não aparentar. Grave (3) – Completamente incapaz de funcionar adequadamente fora do domicílio. Aparenta estar muito comprometido para tais funções.
xc
AIVDs domiciliares
(tarefas domésticas)
AVDs Básicas
Nenhum (0) – Vida doméstica, hobbies e interesses intelectuais preservados. Questionável (0,5) – Comprometimento leve. Leve (1) – Comprometimento leve, mas já estabelecido. Incapaz de realizar tarefas, hobbies ou atividades mais difíceis. Moderado (2) – Apenas tarefas simples estão preservadas. Interesses bastante restritos. Grave (3) – Completamente incapaz. Nenhum (0) – Independente no autocuidado. Questionável (0,5) – Independente no autocuidado. Leve (1) – Necessita de ajuda. Moderado (2) – Requer assistência para vestir-se, para a higiene pessoal e para o cuidado pessoal Grave (3) – Requer assistência completa no cuidado pessoal. Presença de
incontinência.
xci
ANEXO 14 – Versão original da escala Southampton Assessment of Mobility
(POMEROY, 1990)
xcii
ADL-Oriented Assessment of Mobility Subject:……………………..……………….. Scorer:…………… Data:…………….
• At the beginning of assessment patient to be seated in a chair which allows hips and knees to be flexed to 90°.
• All the commands to be both verbal and gestural – demonstration permissible. • Score 1 for ‘Does’, 0 for ‘Does not’.
SECTION A: SITTING TO STANDING ON COMMAND – STAND UP PLEASE SCORE
1. Leans forward with the feet on the floor ______ 2. Takes weight through feet and lifts hips clear of surface – hand support allowed _______ 3. Hips level with hands on arms of chair _______
4. Weight-bears through feet only _______
SECTION B: STANDING BALANCE Use of object, e.g. table or walking aid allowed ON COMMAND – STAND STILL PLEASE
5. Is steady first 3-5 seconds _______ 6. Stands 15 seconds _______ 7. Stands 30 seconds _______ 8. Stands 45 seconds + _______ 9. Stands one minute + _______ 10. Remains steady – eyes open – when pushed lightly on sternum 3 times – normal stepping reactions allowed _______
SECTION C: GAIT Assistance of one person or use of aid allowed ON COMMAND – WALK FORWARDS PLEASE
11. Transfers weight side to side _______ 12. Brings weight forwards _______ 13. Walks four steps forwards _______ On command – Walk backwards please 14. Walks four steps backwards Section D: Standing to sitting _______
SECTION D: STANDING TO SITTING ON COMMAND – SIT DOWN PLEASE
15. Brings weight forward _______ 16. Bends hips and knees _______ 17. Lowers smoothly into chair _______ 18. Moves hips to back of chair from front _______
TOTAL SCORE _______
xciii
ANEXO 15 – Consentimento da autora da escala original, Drª Valerie Pomeroy,
para o processo de tradução e de adaptação transcultural do instrumento para
o Brasil
xciv
ANEXO 16 – Versão brasileira traduzida e adaptada da escala Southampton
Assessment of Mobility (POMEROY, 1990), de acordo com definição do Comitê
de Especialistas de 30 de Julho de 2004
AVALIAÇÃO DA MOBILIDADE ORIENTADA PARA AVDs
• Para iniciar a avaliação, o indivíduo deverá estar assentado em uma cadeira com braços que permita que os quadris e os joelhos sejam flexionados a 90o. • Todos os comandos devem ser dados verbalmente e por meio de gestos – permite-se a demonstração. • Pontuação: marque 1 quando o indivíduo REALIZAR a tarefa, e 0 quando NÃO REALIZAR a tarefa. SEÇÃO A: PASSANDO DA POSIÇÃO ASSENTADA PARA A DE PÉ Comando: Levante por favor. Pontuação 1- Inclina-se para a frente com os pés apoiados inteiramente no solo. _______ 2- Transfere o peso corporal para os pés e claramente levanta o quadril do assento da cadeira – é permitido o apoio das mãos. _______ 3- Os quadris e as mãos ficam nivelados com os braços da cadeira. _______ 4- Descarrega o peso corporal somente nos pés. _______ SEÇÃO B: EQUILÍBRIO EM PÉ É permitido o uso de objetos para o apoio, por exemplo: uma mesa ou auxílios para a marcha. Comando: Fique parado, por favor. 5- Mantém-se estável nos primeiros 3 a 5 segundos. _______ 6- Mantém-se estável por 15 segundos. _______ 7- Mantém-se estável por 30 segundos. _______ 8- Mantém-se estável por 45 segundos ou mais. _______ 9- Mantém-se estável por 1 minuto ou mais. _______ 10- Indivíduo de pé com os olhos abertos. Permanece estável quando empurrado levemente
no esterno por 3 vezes. São permitidas reações normais de dar passos _______ SEÇÃO C: MARCHA Permite-se a assistência de uma pessoa ou de um auxílio para a marcha. Comando: Ande para a frente, por favor. 11- Transfere o peso corporal de um lado para o outro. _______ 12- Desloca o peso corporal para a frente. _______ 13- Anda 4 passos para a frente. _______
Comando: Ande para trás, por favor. 14- Anda 4 passos para trás. _______ SEÇÃO D: PASSANDO DA POSIÇÃO DE PÉ PARA A POSIÇÃO ASSENTADA Comando: Assente, por favor. 15- Transfere o peso corporal para a frente. _______ 16- Flexiona os quadris e os joelhos. _______ 17- Assenta suavemente na cadeira. _______ 18- Move os quadris da frente para a parte de trás da cadeira. _______
PONTUAÇÃO TOTAL _______
xcv
xcvi