1. 1. A T E N O D O M I C I L I A R N A R E D E B S I C A D E S A D E B e l o H o r i z o n t e / M G 2 0 1 3 P r o g r a m a M u l t i c n t r i c o d e Q u a l i fi c a o P r o fi s s i o n a l e m A t e n o D o m i c i l i a r a D i s t n c i a
2. 2. 2013, Ncleo de Educao em Sade Coletiva A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores. Licena Creative Commons License DeedAtribuio-Uso No-Comercial Compartilhamento pela mesma Licena 2.5 Brasil. Voc pode: copiar, distribuir, exibir e executar a obra; criar obras derivadas. Sob as seguintes condies: atribuio - voc deve dar crdito ao autor original, da forma especificada pelo autor ou licenciante; uso no comercial - voc no pode utilizar esta obra com finalidades comerciais; compartilhamento pela mesma licena: se voc alterar, transformar, ou criar outra obra com base nesta, voc somente poder distribuir a obra resultante sob uma licena idntica a esta. Para cada novo uso ou distribuio, voc deve deixar claro para outros os termos da licena desta obra. Qualquer uma destas condies pode ser renunciada, desde que voc obtenha permisso do autor. Nada nesta licena restringe os direitos morais do autor. Creative Commons License Deed - http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/deed.pt. MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade Esplanada dos Ministrios, bloco G, sala 739 CEP: 700.58-900 Braslia - DF Tels.: (61) 3315-3848 / 3315-2240 Site: www.saude.gov.br/sgtes E-mails: sgtes@saude.gov.br / deges@saude.gov.br Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas e Estratgicas Coordenao Geral de Sade da Pessoa com Deficincia End: SAF/Sul, trecho 02, lotes 05/06, trreo, sala 11 Edifcio Premium, torre II CEP.: 70.070-600 Tel: (61) 3315-6238 Site: www.saude.gov.br/sas Email: pessoacomdeficiencia@saude.gov.br Universidade Aberta do SUS Secretaria-Executiva End: Avenida L3 Norte, Campus Universitrio Darcy Ribeiro Gleba A, SG 10, Braslia - DF CEP.: 70.904-970 Tel: 55(61)3329-4517 Site http://www.unasus.gov.br/ Email: unasus@saude.gov.br UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Faculdade de Medicina Ncleo de Educao em Sade Coletiva Nescon End: Av. Alfredo Balena, 190 - 7 andar. CEP.: 30130-100 Tel: 31-34099673 Site: http://www.nescon.medicina.ufmg.br Email: nescon@nescon.medicina.ufmg.br
3. 3. CURSO: Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade Coordenao-geral Edison Jos Corra Consultoria Tcnica Leonardo Canado Monteiro Savassi Mariana Borges Dias Coordenao tcnico-cientfica Maria Auxiliadora Crdova Christfaro Coordenao tcnico-educacional Estela Aparecida Oliveira Vieira Sara Shirley Belo Lana Elaborao Knia Lara Silva Amanda Medeiros Artur Oliveira Mendes Clarissa Terenzi Seixas Maria Rizoneide Negreiros de Arajo Projeto Grfico e Diagramao Marcelo Reggiani TecnologiadaInformaoecomunicao Breno Valgas de Paula Ceclia Emiliana de Llis Ado Daniel Miranda Junior Gustavo Storck Equipe de produo Evandro Lemos da Cunha Srgio Vilaa Bethnia Geysa Glria Edgard Antnio Alves de Paiva Filipe Carrijo Storck Isabela Quinto da Silva A848 Ateno domiciliar na rede bsica de sade / Knia Lara Silva ... [et al.]; Belo Horizonte : Nescon/UFMG, 2013. 87 p. ISBN: 978-85-60914-32-6 1. Servios de cuidados de sade domiciliares. I. Arajo, Maria Rizoneide Negreiros de. II. Seixas, Clarissa Terenzi. III. Mendes, Artur Oliveira. IV. Medeiros, Amanda. V. Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em Ateno Domiciliar a Distncia. CDU: 613 CDD: 362.1
4. 4. SIGLAS E ABREVIATURAS AD Ateno Domiciliar AD1 Ateno Domiciliar tipo 1 AD2 Ateno Domiciliar tipo 2 AD3 Ateno Domiciliar tipo 3 CGAD Coordenao Geral de Ateno Domiciliar CIR Comisso Intergestora Regional COAP Contrato Organizativo de Ao Pblica DAB Departamento de Ateno Bsica EMAD Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar EMAP Equipe Multiprofissional de Apoio MS Ministrio da Sade NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia PMQAAD Programa Multicntrico de Qualificao em Ateno Domiciliar aDistncia PNAB Poltica Nacional de Ateno Bsica RAS Rede de Ateno Sade RBS Rede Bsica de Ateno Sade SAD Servios de Ateno Domiciliar Samu Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAS Secretaria de Ateno Sade SGTES Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade SIEX/UFMG Sistema de Informao da Extenso na UFMG SUS Sistema nico da Sade UBS Unidade Bsica de Sade UERJ Universidade Estadual do Rio de Janeiro UFC Universidade Federal do Cear UFCSPA Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre UFMA Universidade Federal do Maranho UFMG Universidade Federal de Minas Gerais UFPE Universidade Federal de Pernambuco UFPel Universidade Federal de Pelotas UFSC Universidade Federal de Santa Catarina UNA-SUS Universidade Aberta do SUS
5. 5. Apresentao do Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em Ateno Domiciliar a Distncia 9 Apresentao dos Autores 10 Apresentao do Curso - Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade 11 Introduo ao Curso Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade 16 UNIDADE 1 - Ateno Domiciliar: territrio, redes de ateno e necessidades de sade 19 Parte 1 - Territrios e regies de sade 20 Parte 2 - Territrio e redes de ateno sade 23 Parte 3 - Prticas de sade no territrio e ateno domiciliar 26 Parte 4 A territorialidade e necessidades de sade 29 UNIDADE 2 - Gesto e organizao da ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade 33 Parte 1 - Diretrizes da ateno domiciliar na rede bsica de sade 34 Parte 2 - Implantao da ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade na ateno bsica: requisitos e processos 38 I. Finalidades e objetivos II. Elegibilidade e complexidade III. Demanda de cuidados e tecnologias assistenciais. Parte 3 -Programao da ateno domiciliar na rede bsica de sade: fluxos de servios e articulaes na RAS 47 Sumrio
6. 6. UNIDADE 3 - Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade:avaliao e monitoramento 53 Parte 1 Avaliao e monitoramento: conceitos bsicos 54 Parte 2 - Objetivos e implicaes da avaliao e monitoramento: a visita domiciliar em pauta 56 Parte 3 - Indicadores para a avaliao de qualidade da ateno domiciliar 59 Parte 4 - Matriz da avaliao e monitoramento 61 UNIDADE 4 - Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade: classificao, nveis de complexidade e riscos. 65 Parte 1 - Complexidade e riscos 66 Parte 2 O modelo de ateno s condies crnicas 68 UNIDADE 5 - Ateno domiciliar na rede bsica de sade: plano de cuidado individual 71 Parte 1 - Aes de natureza complementar e compartilhada 73 Parte 2 - Aes assistenciais especficas 78 I. Equipe de Enfermagem II. Enfermeiro III. Mdico IV. Agente Comunitrio de Sade V. Ncleo de Apoio a Sade Famlia (NASF) CONCLUSO DO CURSO 84 REFERNCIAS 86
7. 7. Sobre o Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em Ateno Domiciliar a distncia (PMQAAD), consulte: www.unasus.gov.br/cursoAD
8. 8. 11 Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em Ateno Domiciliar a Distncia. O Programa Multicntrico de Qualificao em Ateno Domiciliar a distncia (PMQAAD) rene aes da Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica/Coordenao Geral de Ateno Domiciliar (SAS/DAB/CGAD) e da Secretaria e Gesto do Trabalho e da Educao/ Universidade Aberta do SUS (SGTES/UNA-SUS), do Ministrio da Sade, desenvolvidas pelas seguintes Instituies de Educao Superior da Rede UNA-SUS: 1. Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) 2. Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA) 3. Universidade Federal do Cear (UFC) 4. Universidade Federal do Maranho (UFMA) 5. Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) 6. Universidade Federal de Pelotas (UFPel) 7. Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) 8. Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Com este Programa, o Ministrio da Sade (MS) objetiva ampliar a qualificao de profissionais de sade em ateno domiciliar, na estratgia de educao a distncia, como atividade a ser desenvolvida de forma articulada na Rede de Ateno Sade (RAS) do Sistema nico de Sade (SUS). Com abrangncia nacional, este Programa voltado para gestores e profissionais da rea da sade. Rene cursos autoinstrucionais que sero disponibilizados ao pblico-alvo na modalidade de cursos de extenso. No amplo contexto de exigncias cientficas, polticas, tecnolgicas e ticas, que fundamentam e so transversais ateno sade no mbito do domiclio, cada curso toma como objeto de estudo um determinado eixo temtico. A perspectiva que este Programa cumpra importante papel na qualificao de gestores e profissionais de sade com vistas organizao, implantao, ao monitoramento e avaliao de Servios de Ateno Domiciliar (SAD). A presente proposta tem a poltica de ateno domiciliar como objeto, especificamente sua organizao, execuo e avaliao no mbito da Rede Bsica de Sade (RBS). Na sua elaborao, foram atendidas as orientaes da UNA-SUS e normas e diretrizes, definidas pela UFMG, para cursos de extenso. Para os fins do seu desenvolvimento e respectivos registros obedece ao que define o Sistema de Informao da Extenso na UFMG (SIEX/UFMG). Apresentao
9. 9. Knia Lara Silva Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Pesquisadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas sobre Ensino e Prtica de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Maria Rizoneide Negreiros de Arajo Enfermeira. Professora Emrita da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP). Gerente da Ateno Primria Sade da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais de 1999 a 2008. Membro da Coordenao do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia/Programa gora/ Universidade Federal de Minas Gerais. Clarissa Terenzi Seixas Enfermeira. Doutora em Cincias Sociais pela Universit Paris Descartes/Sorbonne V. Professora da Faculdade So Camilo (Rio de Janeiro), em Belo Horizonte. Pesquisadora sobre o tema Ateno Domiciliar em Sade. Artur Oliveira Mendes Mdico de Sade da Famlia do Centro de Sade Jardim Montanhs Belo Horizonte, Minas Gerais. Especialista em Sade de Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Mdico de Famlia e Comunidade. Especialista em Sade da Famlia pelaUniversidadeFederaldeMinas Gerais. Conselheiro Municipal de Sade de Belo Horizonte/Minas Gerais. Presidente da Associao Mineira de Mdicos de Famlia e Comunidade 2011-2013. Amanda Medeiros Terapeuta Ocupacional em Ateno Primria. Consultora da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais para Visita Domiciliar. Apresentao dos autores
10. 10. 13 Ateno domiciliar na rede bsica de sade Este um dos cursos do Programa Multicntrico de Qualificao Profissional em Ateno Domiciliar a distncia, produzido pelo Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais (Nescon/UFMG) em parceria com o Ministrio da Sade, Secretaria da Gesto do Trabalho e da Educao em Sade e Universidade Aberta do SUS (MS/SGTES-UNASUS). Este curso direcionado aos profissionais de sade (nvel superior e mdio) e gestores do SUS, e sua elaborao resultou da contextualizao da ateno domiciliar no mbito da ateno bsica sade, considerando trs categorias de anlise: A Poltica Nacional de Ateno Bsica Sade. A Poltica Nacional de Educao Permanente. O processo de trabalho em sade, especificamente na rede bsica de ateno sade. O curso aborda a organizao da ateno domiciliar no mbito da rede bsica de sade tendo como propsito sua organizao e articulao com as Redes de Ateno de Sade do SUS. Esses processos definiram a estrutura deste curso, em uma introduo e cinco unidades educacionais. Na Introduo esto apresentados o conceito de ateno domiciliar e de suas modalidades (AD1, AD2 e AD3) e diretrizes, aspectos gerais da sua implantao na RBS. As unidades educacionais (UE) so as seguintes: Unidade 1 Ateno domiciliar: territrio, redes de ateno e necessidades de sade. Contextualiza a ateno domiciliar na dinmica do trabalho da Rede Bsica de Sade (RBS). O propsito contribuir para a organizao e implantao da ateno domiciliar como ao programtica articulada aos servios das RAS do territrio/municpio/regies de sade. Para tanto, inclui territrio: regies de sade; redes de ateno sade e necessidades de sade como bases para as atividades a serem desenvolvidas pelas equipes na Unidade Bsica de Sade (UBS). Apresentao do curso
11. 11. 14 Unidade2-GestoeorganizaodaatenodomiciliarnaRedeBsicadeSade. Aborda da gesto e da organizao da AD1, com destaque para as diretrizes da Ateno Domiciliar e da Ateno Bsica como polticas de estado, os requisitos e processos para implantao da Ateno Domiciliar na rede bsica de sade (AD1), sua organizao e programao. Objetiva, assim, dar aos profissionais de sade e gestores elementos estruturantes para a organizao e a gesto da ateno domiciliar na RBS. Unidade 3 - Ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade: avaliao e monitoramento. Aborda avaliao e o monitoramento da ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade (AD1) como essenciais para sua efetivao como ao que qualifica e amplia o acesso aos servios das RAS/SUS. Contempla: atividades e contedos centrados nos conceitos bsicos de avaliao e monitoramento, na visita domiciliarseus objetivos, avaliao, acompanhamento e implicaes para a AD1, nos indicadores para a avaliao da qualidade da ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade (RBS). Unidade 4 - Ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade: classificao, nveis de complexidade e riscos. Objetiva o estudo da classificao e nveis de complexidade e riscos, como fundamentos crticos para a definio da AD1, destacando o modelo de ateno s condies crnicas, eixo que centraliza as demandas e necessidades do SUS. Aborda as diretrizes do Servios de Ateno Domiciliar (SAD) onde a AD1 se conforma como referencial sua viabilidade e efetividade no mbito da RAS. Unidade 5 Ateno domiciliar na Rede Bsica de Sade: plano de cuidado individual. Contempla o plano de cuidado individual e destaca os seguintes temas: aes de natureza complementar e compartilhada o que implica compreender a AD1 como uma ao cuja natureza coletiva, interdisciplinar, multiprofissional do trabalho em sade essencial, inclusive na parceria estruturante dos diferentes cuidadores (profissionais) e no profissionais (familiares e outros); aes especficas de profissionais/trabalhadores nucleares das equipes de sade das UBS, distinguindo a atuao: da equipe de enfermagem destacando as aes prprias do enfermeiro; do mdico; do Agente Comunitrio de Sade (ACS). Objetivo Geral: qualificar a atuao de profissionais de sade da ateno bisica para a realizao de procedimentos e cuidados pessoa em domiclio. Pblico-alvo do Curso: profissionais de sade que atuam na rede de ateno a sade do SUS.
12. 12. 15 Carga Horria: 45 horas on-line. Na organizao e indicao das atividades de aprendizagem on-line do curso esto diponveis um conjunto de mdias e recursos didticos como ambiente virtual de aprendizagem (AVA): vdeos, atividades autoinstrucionais e textos de referncias disponveis para leitura e impresso. Para responder aos objetivos de qualificao dos diferentes profissionais e trabalhadores - pblico-alvo do curso - e considerando a natureza coletiva e dialgicadasaesnocampodaatenodomiciliar,asaesdeaprendizagem foram definidas na perspectiva de atender a complementariedade do trabalho em equipe e tambm as especificidades da atuao dos diferentes trabalhadores da RBS, em especial: Dos profissionais de nvel superior Do gestor. Do auxiliar de enfermagem e do tcnico de enfermagem. Do Agente Comunitrio de Sade. Todas as atividades de aprendizagem deste Curso so autoinstrucionais, sero desenvolvidas sem a participao de tutor, preceptor ou professor. Voc observar que neste curso foram evitados vocbulos frequentemente utilizados na gesto e na ateno sade: indivduo, usurio, paciente. Exceto em citaes diretas, estes termos foram substituidos por pessoa uma vez que se compreende esta terminologia como mais significativa. Especialmente na ateno primria sade, temos substitudo o vocbulo paciente por pessoa, pois a utilizao do termo paciente, em sua prpria definio, retira os aspectos volitivos e a autonomia daqueles que buscam ajuda para seus problemas de sade, determinando um comportamento passivo. O uso do termo paciente est mais de acordo com outros cenrios do sistema de cuidados sade (p. ex., hospitalar), nos quais a pessoa fica submetida s regras e normas daquele ambiente. O termo pessoa lembra aos profissionais de sade e ao sistema que a autonomia e a participao de quem cuidado so fundamentais para o sucesso do manejo. Por fim, o uso do termo pessoa vai ao encontro do segundo componente do mtodo proposto pela autora (entendendo pessoa como um todo), no qual refora a necessidade de um entendimento integral e uma participao efetiva da pessoa-que-busca-ajuda no cuidado sade (STEWART et al., 2010, p. 21). Paciente, pessoa... No desenvolvimento das atividades de aprendizado deste curso, voc poder buscar mais informaes e aprofundamento em relao aos temas estudados. A orientao : acesse as referncias que so indicadas como leituras obrigatrias, recomendadas e demais referncias. Para tanto acesse
13. 13. 16 as verses online disponibilizadas na Biblioteca Virtual do Nescion: www. nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca. Importante: este curso guarda relao com os demais do Programa. Voc poderacessarositedaUNA-SUSeinscrever-se/matricular-seemtodososque forem do seu interesse . Esperamos que ao final do curso voc seja capaz de: conceituar territrio, regies e redes de sade relacionando-os organizao, implantao e avaliao dos servios da rede bsica de sade; conceituar ateno domiciliar no contexto da poltica nacional de ateno bsica distinguindo AD1, AD2 e AD3; identificar indicadores e critrios a serem utilizados na classificao de complexidade individual, familiar e domiciliar para os fins da organizao, implantao e avaliao da ateno domiciliar na RBS; relacionar as aes de natureza complementar, compartilhada e especficas desenvolvidas pela equipe da RBS na ateno domiciliar; avaliar a necessidade e as condies para a organizao, implantao e avaliao da AD1 considerando o perfil sanitrio e as necessidades de sade da populao adscrita ao territrio de referncia da UBS. Bom estudo!
14. 14. 17
15. 15. 18 Ateno domiciliar na rede bsica de sade um dos eixos de efetivao da Poltica de Ateno Domiciliar, nas redes do SUS. A articulao dos processos de formao de profissionais e de prestao de servios de ateno sade potencializa o atendimento e a efetivao dos princpios e finalidades da Ateno Domiciliar concebida como a oferta de aes de promoo sade, preveno de agravos e de suas complicaes e, ainda, medidas simples de reabilitao que podem ser realizadas no domiclio. Conforme dispe a Portaria n. 963, de 27 de maio de 2013, que redefine a Ateno Domiciliar no mbito do SUS, a ateno domiciliar uma nova modalidadedeatenosade,substitutivaoucomplementarsjexistentes, caracterizada por um conjunto de aes de promoo sade, preveno e tratamento de doenas e reabilitao prestadas em domiclio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada s redes de ateno sade e ser organizada em todos os municpios do pas em trs modalidades: I - Ateno Domiciliar tipo 1 - AD1; II - Ateno Domiciliar tipo 2 - AD2; III - Ateno Domiciliar tipo 3 - AD3. A AD1 destina-se quelas pessoas com problemas de sade controlados ou compensados, que apresentam dificuldade (ou impossibilidade) de locomover-se at a Unidade Bsica de Sade (UBS), que necessitam de cuidados com menor frequncia e menos aporte e recursos dos servios de sade. AD2 destina-se a pessoas que apresentam dificuldade (ou impossibilidade) de locomover-se at a UBS e que apresentam problemas de sade que exigem cuidados mais frequentes e complexos do que os indicados na AD1, alm de demandarem recursos de sade e acompanhamento contnuos, inclusive de diferentes servios da rede de ateno. Na modalidade AD3,esto aquelas pessoas com problemas de sade e dificuldadeouimpossibilidadefsicadelocomooataUBS,comnecessidade de maior frequncia de cuidado, mais recursos de sade, acompanhamento contnuo e uso de equipamentos. A modalidade AD1 uma ao programtica da Unidade Bsica de Sade (UBS), sob a responsabilidade das equipes de ateno bsica, incluindo a equipe de Sade da Famlia (SF) e o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), em que a visita domiciliar regular no mnimo, uma vez por ms componente estruturante para a sua organizao, implantao, realizao e monitoramento. Introduo Ateno domiciliar na rede bsica de sade
16. 16. 19 A ateno domiciliar nas modalidades AD2 e AD3 so de responsabilidade da Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar (EMAD) e da Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP). A expectativa em relao AD1 que seja compreendida e implantada como ao programtica da UBS, com base na anlise situacional e necessidades de sade da populao adscrita a seu territrio de referncia. O planejamento da AD1 deve contemplar: Aes de gesto, execuo e avaliao. Definio dos meios, insumos, aportes e infraestrutura pertinentes a sua efetivao. Fluxo e protocolos da sua articulao com outros servios das Redes de Ateno Sade (RAS). Nesta direo, o pblico-alvo do curso so profissionais e trabalhadores da sade (nveis mdio e superior) e gerentes de servios da rede bsica de sade. Leia a Portaria n. 963, de 27 de maio de 2013, que redefine a ateno domiciliar no mbito do SUS. Acesse: LEITURA OBRIGATRIA
17. 17. unidade1
18. 18. 21 unidade Ateno Domiciliar: 1 Nesta unidade, vamos trabalhar com conceitos e questes relacionadas a territrios, redes de ateno sade e necessidades de sade da populao como princpios e diretrizes para a organizao, gesto e realizao das aes de sade que conformam a ateno domiciliar como programa da poltica nacional que pretende a efetividade e qualidade do SUS. Esperamos que ao trmino desta unidade voc seja capaz de: conceituar territrios, regies de sade e relao com as Redes de Sade; manejar os dados e as informaes do Sistema de Informao da Unidade Bsica de Sadeonde atua e rever a configurao do territrio e o perfil de necessidades da populao adscrita; reconhecer os aspectos principais no territrio para subsidiar o planejamento e programa de trabalho da Unidade Bsica de Sade da RBS; reconhecer a importncia do funcionamento da Rede de Ateno Sade para o atendimento oportuno pessoa que necessita de ateno domiciliar. territrio, redes de ateno e necessidades de sade
19. 19. 22 parte 1: Territrios e regies de sade Vamos abordar a organizao da ateno sade com base no Modelo de Ateno Centrada na Pessoa, em contraposio ao Modelo de Ateno Centrada na Doena. Assim, o objeto ser, sempre, a produo de atos, aes e procedimentos planejados e executados na esfera da prestao do cuidado Sentidos, significados e impactos do modelo de ateno centrado na pessoa e do modelo de ateno centrado na doena sero retomados em outras unidades deste curso. Contudo, importante neste comeo ler e refletir sobre conceitos de sade e doena. So conceitos importantes para conhecermos cada vez mais sobre oterritrio, nosso ponto de partida para a organizao da ateno sade. Recomendamos a leitura do artigo Conceitos de sade e doena ao longo da histria sob o olhar epidemiolgico e antropolgico (BAKES et al., 2009). Disponvel em: http://www.facenf.uerj. br/v17n1/v17n1a21.pdf essencial para a sobrevivncia a manuteno da condio de ser humano (BOFF, 2002). CUIDA DO s pessoas. Considerando, portanto,o entendimento de pessoa como um todo e a necessidade de participao efetiva da pessoa-que-busca-ajuda no cuidado sade, o ponto de partida da assistncia domiciliar a contextualizao da pessoa no primeiro espaode organizao social: a famlia. Com base nestes paradigmas cuidado, ateno centrada em pessoa, famlia, participao, vamos desenvolver o conceito de territrio tomando suas variadas dimenses, organizadoras dos nveis de ateno sade. Na sua caracterizao, esto consideradas a organizao estrutural esocial, a populao esuas necessidades ea organizao do sistema de sade (seus equipamentos, profissionais e processos de trabalho). Na geografia, o termo territrio tem significados distintos em funo do enfoque utilizado. Vamos entender alguns conceitos de territrios com base nas concepes de alguns autores. Para Hasbaert (2007), a concepo de territrio pode ser agrupada em trs vertentes bsicas: poltica (referente s relaes espao-poder); cultural (que prioriza a dimenso simblica e mais subjetiva); e econmica (como fonte de recursos). Santos (2007) compreende territrio sob a perspectiva do uso. Para este autor, o territrio usado constitui-se como um todo complexo em que se tece uma trama de relaes complementares e conflitantes. Deve ser compreendido como uma totalidade que vai do global ao local. Em sua anlise, argumenta que o territrio em si no um conceito, ele s se torna um conceito quando o consideramos na perspectiva do seu uso. Tal entendimento demasiadamente importante, vistoquetemcomopreocupaoprincipalaaoeautilizao desempenhada pelos seres humanos na produo do espao. Robert Sack (1986) diz que territrio est ligado ao controle de pessoas e/ou recursos atravs do controle de uma rea.
20. 20. 23 Nos estudos geogrficos, o territrio uma ferramenta importante para o reconhecimento e a delimitao dos espaos. Aqui, considerando a rea sade, fala-se de territrios porque de fato h diferentes territrios incorporados nos espaos da geografia. O Ministrio da Sade, ao instituir as diretrizes para a organizao da Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), considerou a regionalizao como um eixo estruturante do pacto de gesto para orientar a descentralizao dos servios de sade, os sistemas de referncia e contrarreferncia e, assim, superar a fragmentao da ateno e da gesto na Regio de Sade e melhorar a eficincia e a efetividade e a oferta dos servios de sade (BRASIL, 2010a). Desde o Pacto pela Sade (BRASIL, 2006), estabeleceu-se a liberdade de adequao de estratgias para as diferentes realidades municipais possibilitando a constituio de distintos arranjos de gesto da organizao do modelo assistencial. Considerando que a municipalizao dos servios de sade foi reiterada como diretriz operacional do SUS e base para um novo desenho organizacional, reafirma-se a noo de territrio e a necessidade de se delimitar, para cada sistema local de sade, uma base territorial de abrangncia populacional, na perspectiva de se implantarem prticas em sade capazes de responder com resolutividade, equidade e integralidade de aes as necessidades eos problemas de sade de cada rea delimitada, por conferir autonomia ao sistema municipal para gerenciar os seus servios. O Pacto estabelece o conceito de Regies de Sade e de Mapa de Sade e a criao, por exemplo, da Comisso Intergestora Regional (CIR), do contrato Organizativo da Ao pblica de Sade (COAP), entre outros instrumentos. Consolida a essencialidade do elemento territrio na organizao da oferta de servios de ateno sade (BRASIL, 2011a). O Pacto pela Sade trouxe, ento, a oportunidade de as esferas municipal, estadual e federal reverem as definies de regies de sade a partir do conhecimento das realidades locais, das ofertas de servios disponveis e das necessidades de sade da populao (GADELHA et al., 2011). Assim, as regies de sade, assumiram a responsabilidade pela ateno bsica sade e por parte da ateno da mdia complexidade. Esses princpios so fundamentais para que gestores, trabalhadores de sade definam o planejamento das aes de sade a partir do conhecimento da rede de servios existente, da realidade social onde vivem e onde se relacionam as pessoas que compem a populao adscrita, incluindo as pessoas com necessidades de assistncia domiciliar. A organizao da Ateno Bsica Sade (ABS), como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede, apresenta-se como uma estratgia de superao da fragmentao das aes
21. 21. 24 do sistema de sade. Territrio configura-se, portanto, como territrio-processo, como produto de uma dinmica social onde sujeitos sociais se movimentam e se tencionam na arena poltica (MENDES, 2009). Os territrios so espaos, lugares onde vivem as pessoas com as suas caractersticas sociais, polticas, culturais e econmicas. um espao de organizao social, de defesa da vida, de relaes de conflito e de produo. Nesta mesma linha, Gadelha et al., (2011, p. 3004), discutindo os elos entre desenvolvimento social e sade, enfocam o territrio como espao concreto da vida social no qual as polticas e estratgias pblicas e privadas se encontram e mostram seu grau de convergncia ou divergncia. Regio de Sade Espao geogrfico contnuo constitudo por agrupamentos de municpios limtrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econmicas e sociais e de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organizao, o planejamento e a execuo de aes e servios de sade. Mapa da Sade uma ferramenta instituda pelo Decreto n. 7.508 de 28 de junho de 2011 e deve mostrar informaes sobre vrios indicadores em sade e descrever a distribuio dos recursos humanos, das aes e dos servios de sade ofertados pelo SUS, rede conveniada e iniciativa privada facilitando o acesso, o monitoramento e a anlise das informaes da sade e permitir: Aos gestores e profissionais de sade -a avaliao, o planejamento e a execuo de aes e servios em sade. populao - o entendimento das aes adotadas.
22. 22. 25 parte 2:Territrio e redes de ateno sade Os territrios so espaos, lugares onde vivem as pessoas com as suas caractersticas sociais, polticas, culturais e econmicas. So espaos de organizao social, de defesa da vida, de relaes de conflito e de produo. Redes tm diferentes conotaes para as pessoas e por regio do nosso pas. No nordeste, um equipamento singular e desempenha uma funo social porque serve de aconchego, de local de descanso do corpo e da alma e serve tambm para a manuteno da espcie. A rede que a aranha constri um emaranhado de linhas e ns que se comunica entre si com a finalidade de manuteno da espcie. ela que facilita a captura de insetos para a sua alimentao. Independente das vrias conotaes e do uso, o que confere REDE significado e sentido comum : a rede sempre tem um ponto central que lhe d sustentabilidade. Na rea da sade o uso do termo rede recente e sofre diferentes interpretaes por aqueles que se dedicam gesto dos processos de trabalho. Porque pensamos assim? A rede sempre existiu, o que no existia era uma poltica pblica de organizao da oferta de servios de sade em rede que priorizasse a economia de escala e escopo. Economia de escala a oferta organizada de servios de sade de forma concentrada para atender o maior nmero de pessoas, considerando as distncias para atender ao princpio da acessibilidade e, assim, realizar com qualidade e com os mesmos equipamentos tecnolgicos muitos procedimentos. Economia de escopo o aumento da variedade de servios ofertados numa mesma unidade operacional (MENDES, 2009). AsRedesdeAtenoSade(RAS)soconstitudasdediversos pontos de ateno, onde so ofertadas as aes de sade pelos diferentes servios que pactuaram as ofertas: domiclio, unidade bsica de sade e suas equipes de profissionais incluindo as equipes de sade da famlia , unidade de pronto atendimento, servios complementares, hospitais de referncia, centro de alta complexidade. Conforme define o Decreto n.7508 de 28 de junho de 2011 (BRASIL, 2011a), Rede de Ateno Sade o conjunto de aes e servios de sade articulados em nveis de complexidade crescente, a fim de garantir a integralidade da assistncia sade. As RAS estaro compreendidas no mbito de uma Regio de Sade, ou de vrias delas, em consonncia com diretrizes pactuadas na Comisso Intergestora Regional (CIR). Est sob a responsabilidade dos entes federativos a definio dos seguintes elementos, em relao s Regies de Sade: limites geogrficos, populao adscrita, rol de aes e servios a serem ofertados e respectivas responsabilidades, critrios de acessibilidade e escala para conformao dos servios.
23. 23. 26 Na Figura 1 so apresentadas as caractersticas para construo das RAS. Assim, a oferta de servios de sade precisa de definio de limites para a configurao de uma regio de ateno sade em que se viabilizar a organizao desta oferta em redes de ateno sade (RAS). No processo de municipalizao dos servios de sade, os centros urbanos e seus entornos so os limites crticos em que se identificam demandas da oferta de servios, a serem analisadas considerando a economia de escala. No se pode esquecer das distncias domiclio-servio que a pessoa precisa percorrer para ter acesso a determinados servios classificados como essenciais (GADELHA et al., 2011). A simples definio dos pontos de ateno para a construo da rede de ateno sade no pode seguir um modelo nico de organizao, porque as evidncias tm nos mostrado que necessrio um conjunto de atributos para o seu funcionamento porque, por sua vez, em muitos territrios, eles no so identificados com muita clareza. Figura 1- Caractersticas para construo das Redes de Ateno Sade Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=35699&janela=1 Segundo o MS, a Rede caracteriza-se pela formao de relaes horizontais entre os pontos de ateno com o centro de comunicao na Ateno Primria Sade (APS), pela centralidade nas necessidades em sade de uma populao, pela responsabilizao na ateno contnua e integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitrios e econmicos. O seu objetivo promover a integrao sistmica, de aes e servios de sade com proviso de ateno contnua, integral, de qualidade, responsvel e humanizada, bem como incrementar o desempenho do sistema em termos de acesso, equidade, eficcia clnica e sanitria e eficincia econmica. Acesse o texto: Rede de Ateno Sade RAS, portaria n 4.279 de 30 de dezembro de 2010. Disponvel em: CONSTRUDAS mediante planejamento intergovernamentais cooperativos VOLTADAS para as necessidades populacionais de cada espao regional singular OBJETIVADAS pela proviso contnua, integral, de qualidade, responsvel e humanizada sade INTEGRADAS a partir da complementaridade de diferentes densidades tecnologicas ORGANIZADAS por critrios de efecincia microeconomica e aplicao de recursos REDES DE ATENO SADE
24. 24. 27 Pontos de ateno So espaos de oferta de determinados servios de sade com diferenciao de nveis de complexidade e densidade tecnolgica. Pelo exemplo da teia da aranha, so os ns que do sustentabilidade estrutura. Os domiclios se caracterizam como o primeiro ponto de uma rede de ateno quando se planeja a oferta de servios de sade (BRASIL, 2010c). A Ateno Bsica [...] desenvolvida por meio do exerccio de prticas de cuidado e gesto, democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitria,considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio, observando critrios de risco, a vulnerabilidade, a resilincia e o imperativo tico de que toda demanda, necessidade de sade ou sofrimento deva ser acolhida. desenvolvida com o mais alto grau de descentralizao e capilaridade, prxima da vida das pessoasPortaria MS N 2.488, de 21 de outubro de 2011 (BRASIL, 2011b).Disponvel em: http://www.nescon.medicina.ufmg.br/ biblioteca/imagem/3232.pdf Tais atributos incluem: Definio de territrios e populao e (com suas necessidades que vo definir a oferta de servios de sade). Identificao dos servios, suscetveis de pactuao, existentes nos territrios. Estruturao da Rede de Ateno Bsica Sade. Existncia, na RBS, de Diretrizes Clnicase de Linhas do Cuidado, com definio de recursos materiais, humanos e a forma de corresponsabilizao dos profissionais vinculados s Unidades Bsicas de Sade. A Rede de Ateno Bsica de Sade (RBS) sozinha no d conta de atender s necessidades de sade da populao. , portanto, necessria a definio de apoio complementar dos demais pontos de ateno, no momento certo e no lugar certo (MENDES, 2009). Para a operacionalizao da RBS, a construo de apoio matricial e, ainda, a valorizao da educao permanente dos profissionais de sade envolvidos no processo de trabalho, uma necessidade para consolidar uma ampla corresponsabilidade do profissional e da pessoa com a sade. Para o seu bom funcionamento, imprescindvel a existncia de outros componentes que atuem horizontalmente, como sistemas logsticos de transporte sanitrio em sade, regulao do acesso ateno, pronturio clnico e de identificao da pessoa, sistemas de apoio diagnstico e teraputico, de assistncia farmacutica e de informao (MENDES, 2009). Essa proposio deve ser pactuada entre as trs esferas de governo para garantir os insumos, entendendo que nos territrios que as politicas pblicas apresentam a sua dinamicidade por meio do fluxo e contra fluxos da populao.
25. 25. 28 Por que trazer estas variveis para discusso? Porque territrio uma ferramenta que estrutura a organizao do processo de trabalho em sade e suas prticas o que pressupe o conhecimento do perfil demogrfico, epidemiolgico, poltico, social e cultural que configura territrio como espao vivo em permanente construo e movimento. parte 3: Prticas de sade no territrio: ateno domiciliar A territorializao das aes de sade obedece a uma srie de especificidades e mltiplas escalas que exigem concentrao e descentralizao de aes para que a rede seja de fato vivel e funcional. As mltiplas realidades que se encontram nos territrios podem ser ilustrativas para proposies de mudanas no cenrio das desigualdades sociais e econmicas que afetam as famlias que l residem. Entendendo, assim, que cada territrio tem especificidades que demandam maior articulao local das polticas pblicas. Faria e Bortolozzi (2009) destacam que duas questes so fundamentais para as prticas de sade em territrios: Saber, com clareza, com que concepo de territrio se deseja trabalhar. Definir as prticas de sade que podem ser ofertadas neste espao Na ateno bsica, a territorializao de fundamental importncia o que exige trabalhar com parmetros populacionais, como recomendados pelo Ministrio da Sade, tanto na Unidade Bsica de Sade (UBS) que atende no modelo convencional como naquelas que atendem no modelo de estratgia sade da famlia, a saber: Para UBS sem equipes de Sade da Famlia e situada em grandes centros urbanos o parmetro de, no mximo, 18 mil habitantes; Para UBS com equipes de Sade da Famlia, tambm em grandes centros,oparmetrorecomendadode,nomximo,12milhabitantes, significando a necessidade de ter, no mnimo, trs equipes de sade para cobrir a totalidade da populao 3.500 pessoas por equipe (BRASIL, 2011b). PENSE NI STO... Quando falamos em nmero de habitantes por territrio de UBS, estamos atentos varivel espao geogrfico. Entretanto, necessitamos trabalhar com outras variveis, como situar nesse espao os territrios referidos s equipes de Sade da Famlia da UBS, onde elas realizam processos estruturantes para a organizao e implementao das aes programticas da RBS. As referncias populacionais so de 3.500 habitantes por equipe e, no mximo, 750 pessoas por Agente Comunitrio de Sade (ACS). Vamos agora, como um exerccio, conhecer o territrio geogrfico do municpio de Curupira, com aproximadamente 80.000 mil habitantes,
26. 26. 29 Municpio de Curupira cobertura de 70% das aes de sade realizadas pelas equipes de Sade da Famlia e 30% cobertos por aes de sade realizadas pelas unidades de sade do modelo convencional. Entre os vrios pontos assinalados, todos de interesse para a ateno e o planejamento das equipes de sade, observamos que o ponto 1 indica a existncia de pessoa restrita ao leito e ao lar, possivelmente uma pessoa a ser atendida na AD1. Dentro desse territrio, vamos aproximar o nosso olhar para a Unidade Bsica de Sade de Vila Formosa 1, que abriga os profissionais de sade da Equipe Verde que, por sua vez, tem uma rea adscrita de atuao (FARIA et al.,2010). A Equipe Verde tem 3.100 pessoas cadastradas e, por definio poltico- administrativa e classificao de risco o territrio da UBS foi subdividido em cinco territrios microreas que representam os espaos de atuao dos Agentes Comunitrios de Sade. Eles compartilham do processo de trabalho em sade com os demais profissionais da Equipe Verde. A eles competem s aes de vigilncia sade, incluindo as aes de promoo sade, preveno de agravos e de mobilizao social. O territrio microrea constitudo pelos domiclios das famlias que vivem nesse espao geogrfico vivo cheio de sonhos, desafios para o enfrentamento das desigualdades sociais deficincia de saneamento Conhecendo a rede do territrio 1. Restrito ao leito e ao lar 2. UBS 3. Micro rea 4. UPA 5. Hospital 6. SAMU 7. ONG 8. Igreja 9. Associao de moradores 10. Grupo de jovens
27. 27. 30 bsico, falta de estrutura adequada das vias pblicas (acesso), deficincias de ofertas de vagas na Escola Pblica, entre outras. , portanto, o domiclio o menor territrio dentro da Rede de Ateno Sade, e a assistncia domiciliar sade compete equipe de sade do territrio do qual esse domiclio faz parte. Ateno domiciliar, na introduo deste curso, foi conceituada como a oferta de aes de promoo sade, preveno de agravos e de suas complicaes e ainda medidas simples de reabilitao que podem ser realizadas no domiclio.Para atuar nesse territrio microrea, importante compartilhar com as redes sociais existentes, seja aquelas estruturadas com os prprios recursos das famlias, da comunidade ou aquelas vinculadas s polticas pblicas federal, estadual e municipais. A incorporao da poltica de ateno domiciliar, definida pela portaria n 963 de 27 de maio de 2013 (BRASIL, 2013) requer organizao focadas nas caractersticas e perfil do territrio de modo a atender as demandas existentes. Para tanto os requisitos para que os Municpios tenham SAD, so: Apresentar, isoladamente ou por meio de agrupamento de Municpios, conforme pactuao prvia na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e, quando houver na Comisso Intergestores Regional (CIR), populao igual ou superior a 20.000 (vinte mil) habitantes, com base na populao estimada pela Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE); Estar coberto por Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu 192); e Possuir hospital de referncia no Municpio ou regio a qual integra. Nos Municpios com populao superior a 40.000 (quarenta mil) habitantes, a cobertura por servio mvel local de ateno s urgncias diferente do Samu 192 ser, tambm, considerada requisito para a implantao de um SAD. Para a implantao da assistncia domiciliar como uma das aes programticas da Unidade Bsica de Sade organizadas no modelo preconizado pela estratgia Sade da Famlia e naquelas organizadas no modelo convencional imprescindvel a identificao das necessidades de sade das famlias cadastradas nos territrios e que, por classificao de necessidades, sero atendidas em seus domiclios, de acordo com critrios de vulnerabilidade. Quem oferta ateno domiciliar? O Sistema de Sade, tendo como referncias a Rede Bsica e a articulao dos demais servios da Rede de Ateno Sade com o Servio de Ateno Domiciliar (SAD) onde integram as diferentes equipes de sade.
28. 28. 31 parte 4: A territorialidade e necessidades de sade Como j visto, todas as aes, foras, fraquezas e manifestaes das pessoas, os ambientes e espaos em que se movimentam e se relacionam (SANTOS, 2007) so inerentes ao conceito de territrio e, em consequncia, organizao dos processos de trabalho em sade. Essa organizao indissocivel de, pelo menos, cinco elementos complementares: Demarcao de limites das reas de atuao. Estabelecimento de relaes, fluxos e referncias entre os Servios. Estabelecimento de vnculo e corresponsabilidade entre Populao- Servio Equipe de Sade. Reconhecimento da populao do territrio como seu povo. Conhecimento do0 ambiente social e fsico adequado. A unidade espacial, que a base territorial do sistema de sade, este territrio, que corresponde rea de abrangncia de cada unidade bsica de sade. Neste processo de delimitao de reas, so identificados os seguintes territrios: territrio-distrito delimitao poltico-administrativa usada para organizao do sistema de ateno; territrio-rea delimitao da rea de abrangncia de uma unidadede sade, a rea de atuao de equipes de sade; territrio-microrea rea de atuao do agente comunitrio de sade (ACS), delimitada com a lgica da homogeneidade socioeconmico-sanitrio; territrio-moradia lugar de residncia da famlia. Leia mais: O Territrio na Promoo e Vigilncia em Sade (MONKEN; BARCELLOS, 2007), Disponvel em:http://www.retsus.fiocruz. br/upload/documentos/territorio_e_o_ processo_2_livro_1.pdf. Desse entendimento, a delimitao de reas, segundo indicadores e critrios estabelecidos, vai resultar em distintas categorias de territrios. Assim, compreender conceitos de territrio e suas dinmicas mostra-se como estratgia importante para a organizao do processo de trabalho em sade. Alm disso, revela como as pessoas, como sujeitos individual e coletivo, produzem e reproduzem socialmente suas condies de existncia. Logo, o territrio no apenas o lugar de diagnstico de situao; tambm o espao da tomada de deciso e das atuaes no processo de sade-doena-cuidado. Tal qual acontece com o conceito de territrio, as necessidades, percepes e resultados das intervenes sobre quaisquer demandas de sade de um indivduo ou populao so construdas social e historicamente (SCHRAIBER; NEMES; MENDES-GONALVES, 2000). Na Constituio Repblica Federativa do Brasil, esto inscritos determinantes e condicionantes do processo sade-doena, os quais reconhecem que a sade no se
29. 29. 32 Responder s necessidades de sade significa implementar aes que incidam sobre os determinantes, e no somente na doena: Quais so as necessidades de sade que esto sendo apreendidas pelos servios de sade? Como o plano de trabalho da Unidade contempla essas necessidades? Qual a composio das equipes que realizam as aes e atividades desse plano? Como voc percebe que as pessoas da readeabrangnciacompartilhamese utilizam das prticas implementadas pelas equipes da Unidade? Sobre APS Leia o texto: A ateno sade coordenada pela APS: construindo as redes de ateno no SUS: contribuies para o debate. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011. Disponvel em: . Acesso em: 07 jun. 2013. Necessidades de sade Extrapolam as questes relativas a problemas de doenas e demanda de servios mdicos, abarcando as vulnerabilidades que expressam modos de vida e identidades, envolvendo as condies necessrias para se ter sade. (SANTOS; BERTOLOZZI; HINO, 2010). PENSE NIS TO... aprimora somente com a ateno doena. Com base nessa definio, responder s necessidades de sade deveria significar implementar aes que incidissem sobre os determinantes, e no s na doena. Pode-se, ento, afirmar que a concepo de sade doena expressa pela doutrina e princpios do SUS, sanciona necessidades de sade ampliadas. Logo, as respostas deveriam ser mais complexas, para alm das aes curativas (CAMPOS; BATAIERO, 2007). Tais questionamentos, bem como quaisquer tentativas de reorganizao das prticas de sade implicam, portanto, a identificao dos problemas e das necessidades de sade da populao de um dado territrio. Semdesconsideraraimportnciadosindicadores sociais e epidemiolgicos, precisamos estar atentos para o fato de que as demandas aos servios de sade no podem ser analisadas apenas pelos indicadores tradicionais. Assim, equilibrar a equao entre o atendimento demanda espontnea e a oferta organizada de servios, planejada a partir da situao de sade da populao daquele territrio, constitui um dos grandes desafios para os atores da ateno primria sade (APS). Alm disso, necessria ateno, pois os sistemas de sade reconhecem e legitimam algumas necessidades de sade em detrimento de outras, podendo at criar novas necessidades. Entretanto, grande parte das necessidades de sade tem sido institucionalmente determinada, prescindindo da percepo das pessoas da rea de abrangncia, ou seja, esto sendo abordadas pelos servios de sade como sinnimo de demanda de cuidado de agravos, dentro de uma percepo ainda bastante identificada com a doena (CAMPOS; BATAIERO, 2007). Ao reconhecer o carter integral da noo de
30. 30. 33 problema de sade, muda-se a perspectiva como um todo, passando a incluir, para alm da doena, dos modos de transmisso e dos fatores de risco, as necessidades e/ou determinantes dos modos de vida e sade (SILVA; BATISTELLA; GOMES, 2010). Assim, as intervenes devem produzir, nas pessoas, como sujeitos individuais e coletivos, graus crescentes de autonomia nos seus estilos de vida, o que requer que confiem nos servios e nos profissionais de sade (HINO et al., 2009). Alm disso, a identificao e a anlise de problemas de sade dependem da perspectiva de quem os analisa, variando em funo da posio da pessoa na estrutura das relaes sociais: assim, o que problema para uns pode no ser considerado problema para outros. Diante de tamanha complexidade, percebe- se que o enfrentamento das necessidades de saderequeramobilizaodemltiplossaberes e fazeres, o que fortalece a centralidade do trabalho da equipe multiprofissional (CECLIO, 2001) da qual o agente comunitrio de sade (ACS) um dos integrantes (SILVA; BATISTELLA; GOMES, 2010). Da mesma forma, ressalta-se a necessidade da ao intersetorial. Pensar a equidade e a integralidade da ateno impe a compreenso de que o micro est no macro e vice-versa, o que repercute nos modos e nas prticas de sade e nos leva a pensar que, para a construo da integralidade da ateno sade, precisamos repensar o processo de trabalho. O ponto de base de esse repensar a escuta cuidadosa das necessidades de sade das pessoas. Esse o que permite as suas equipes potencializarem as intervenes em relao s demandas trazidas pelas pessoas, individual ou coletivamente (grupo, famlia ou organizaes). Tendo como princpio que a complexidade das necessidades de sade implica e requer diferentes saberes e fazeres. Leia o texto: Construindo a Intersetorialidade (MACHADO, [2011]).Disponvel em: http://portalses.saude.sc.gov.br/index. php?option=com_docman&task=doc_do wnload&gid=3153&Itemid=82&ei=S0lLU br-HbW04AOVkIDQDg&usg=AFQjCNGV1J TiM3cilRja3-xia5XArvcCog A discusso e as anlises que tomam como objeto de estudo as necessidades de sade, sua complexidade, multideterminaes e interaes e o que implicam para os Servios de Sade recorrente e estruturante para a organizao da ateno sade. Leia o texto Problemas, Necessidades e Situao de Sade: uma reviso de abordagens para a reflexo e ao da equipe de sade da famlia. (SILVA; BATISTELLA; GOMES, 2010). Disponvelem:http://www.epsjv. fiocruz.br/pdtsp/index.php?livro_ id=6&area_id=2&capitulo_id=17&autor_ id=&arquivo=ver_conteudo_2
31. 31. unidade 2
32. 32. 35 unidade Gesto e organizao da ateno domiciliar na rede 2 Esta Unidade aborda as diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) e suas implicaes para a organizao e gesto da AD na Rede Bsica de Sade, destacando critrios de elegibilidade para a ateno domiciliar e de classificao da pessoa a ser assistida. Inclui estratgias que permitem programar as aes a serem desenvolvidas para implantao da ateno domiciliar e estabelecimento de fluxos e articulaes na RAS. Esperamos que, ao trmino desta Unidade, voc seja capaz de: compreenderaimportnciadadefiniodecritriosparaaelegibilidade na ateno domiciliar no mbito da RBS; analisar estratgias para a programao de aes a serem desenvolvidas na ateno domiciliar a partir da avaliao de critrios de elegibilidade e classifcao e riscos referentes a pessoa a ser assistida, da famlia e do domiclio; analisar o fluxo e as articulaes dos Servios da RAS no municpio/ territrio de referncia. bsica de sade
33. 33. 36 parte 1: Diretrizes da Ateno Domiciliar na Rede Bsica de Sade A institucionalizao da ateno domiciliar de forma sistemtica no mbito do SUS advm do histrico de experincias com essa modalidade no pas a partir de 1990, seguindo uma tendncia mundial. Em outras partes do mundo, esse modelo tem sido adotado para racionalizar a utilizao dos leitos hospitalares, reduzir os custos da assistncia e estabelecer uma lgica de cuidado pautada na humanizao, em uma tentativa de superar a crise do modelo de ateno hospitalar (SILVA et al., 2010). Apesar de no se configurar como um novo espao do cuidar, a adoo do domiclio, como lugar do cuidado no sentido teraputico, demanda clareza nas concepes e finalidades deste modelo de ateno de modo a subsidiar sua organizao e gesto resolutiva para a pessoa a ser assistida e sua famlia e custo-efetivo para o sistema de sade. A deciso por organizar a ateno domiciliar como poltica pblica no pas oriunda da experincia e do conhecimento acumulados ao longo de diversas pesquisas nos diferentes locus de implantao: desde experincias no mbito hospitalar (em maior concentrao), at servios especializados e a rede bsica de sade. A ateno bsica, como ordenadora da Rede de Ateno Sade (RAS) no pas, apresenta caractersticas singulares que permitem eleg-la como espao primordial para qualificar o cuidado no domiclio. Os fundamentos e diretrizes da Ateno Bsica no Brasil esto definidos na Portaria n. 2.488(BRASIL,2011b),queaprovaaPolticaNacionaldeAtenoBsica-PNAB.Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html Neste momento, apenas um recorte: A Ateno Bsica tem como fundamentos e diretrizes: I - ter territrio adstrito sobre o mesmo, de forma a permitir o planejamento, a programao descentralizada e o desenvolvimento de aes setoriais e intersetoriais comimpactonasituao,noscondicionantesedeterminantesdasadedascoletividades que constituem aquele territrio sempre em consonncia com o princpio da equidade; II -possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da rede de ateno, acolhendo os usurios e promovendo a vinculao e corresponsabilizao pela ateno s suas necessidades de sade; o estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupe uma lgica de organizao e funcionamento do servio de sade, que parte do princpio de que a unidade de sade deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus servios, de modo universal e sem diferenciaes excludentes. O servio de sade deve se organizar para
34. 34. 37 assumir sua funo central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resolver a grande maioria dos problemas de sade da populao e/ou de minorar danos e sofrimentos desta, ou ainda se responsabilizar pela resposta, ainda que esta seja ofertada em outros pontos de ateno da rede. A proximidade e a capacidade de acolhimento, vinculao, responsabilizao e resolutividade so fundamentais para a efetivao da ateno bsica como contato e porta de entrada preferencial da rede de ateno; III - adscrever os usurios e desenvolver relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao adscrita garantindo a continuidade das aes de sade e a longitudinalidade do cuidado. A adscrio dos usurios um processo de vinculao de pessoas e/ou famlias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser referncia para o seu cuidado. O vnculo, por sua vez, consiste na construo de relaes de afetividade e confiana entre o usurio e o trabalhador da sade, permitindo o aprofundamento do processo de corresponsabilizao pela sade, construdo ao longo do tempo, alm de carregar, em si, um potencial teraputico. A longitudinalidade do cuidado pressupe a continuidade da relao clnica, com construo de vnculo e responsabilizao entre profissionais e usurios ao longo do tempo e de modo permanente, acompanhando os efeitos das intervenes em sade e de outros elementos na vida dos usurios, ajustando condutas quando necessrio, evitando a perda de referncias e diminuindo os riscos de iatrogenia decorrentes do desconhecimento das histrias de vida e da coordenao do cuidado; IV - coordenar a integralidade em seus vrios aspectos, a saber: integrao de aes programticas e demanda espontnea; articulao das aes de promoo sade, prevenodeagravos,vigilnciasade,tratamentoereabilitaoemanejodasdiversas tecnologias de cuidado e de gesto necessrias a estes fins e ampliao da autonomia dos usurios e coletividades; trabalhando de forma multiprofissional, interdisciplinar e em equipe; realizando a gesto do cuidado integral do usurio e coordenando-o no conjunto da rede de ateno. A presena de diferentes formaes profissionais assim como um alto grau de articulao entre os profissionais essencial, de forma que no s as aes sejam compartilhadas, mas tambm tenha lugar um processo interdisciplinar no qual progressivamente os ncleos de competncia profissionais especficos vo enriquecendo o campo comum de competncias ampliando assim a capacidade de cuidado de toda a equipe. Essa organizao pressupe o deslocamento do processo de trabalho centrado em procedimentos, profissionais para um processo centrado no usurio, onde o cuidado do usurio o imperativo tico-poltico que organiza a interveno tcnico-cientfica; e V - estimular a participao dos usurios como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na construo do cuidado sua sade e das pessoas e coletividades do territrio, no enfrentamento dos determinantes e condicionantes de sade, na organizao e orientao dos servios de sade a partir de lgicas mais centradas no usurio e no exerccio do controle social (BRASIL, 2011b).
35. 35. 38 Dada a sua extenso em todo o territrio nacional como modalidade substitutiva ao modelo de ateno vigente, o leque de competncias da Ateno Bsica amplo e deve garantir a ateno integral aos cidados pelos quais responsvel no seu territrio de abrangncia. No que diz respeito ateno domiciliar, a PNAB define como caracterstica do processo de trabalho das equipes da Ateno Bsica, entre outras: [...] XII. realizar ateno domiciliar destinada a usurios que possuam problemas de sade controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade, que necessitam de cuidados com menor frequncia e menor necessidade de recursos de sade e realizar o cuidado compartilhado com as equipes de ateno domiciliar nos demais casos. (BRASIL, 2011b). Assim, a ateno domiciliar uma das ofertas de ao programtica nas UBSs com carter substitutivo ou complementar s ofertas j existentes. A instituio da Ateno Domiciliar no mbito do SUS foi estabelecida pela Portaria n. 2.029, de 24 de agosto de 2011, substituda pela Portaria n. 2.527 de 27 de outubro de 2011, ambas revogadas em 2013, por meio da Portaria n. 963 de 27 de maio de 2013. A regulamentao desta poltica no Brasil segue as diretrizes: ser estruturada na perspectiva das redes de ateno sade, tendo a ateno bsica como ordenadora do cuidado e da ao territorial; estar incorporada ao sistema de regulao, articulando-se com os outros pontos de ateno sade e com servios de retaguarda; ser estruturada de acordo com os princpios de ampliao do acesso, acolhimento, equidade, humanizao e integralidade da ateno sade; estar inserida nas linhas de cuidado por meio de prticas clnicas cuidadoras baseadas nas necessidades da pessoa, reduzindo a fragmentao da ateno sade; adotar modelo de ateno centrado no trabalho de equipes multiprofissionais e interdisciplinares; e estimular a participao ativa da pessoa, da famlia, do cuidador e das equipes de sade da RAS. Para tanto, definiu-se que o Servio de Ateno Domiciliar (SAD) seja organizado em trs modalidades de servio, de acordo com os nveis de
36. 36. 39 complexidade e frequncia de atendimento. Quadro 1 - Modalidades de servio na Ateno Domiciliar Modalidade Equipe AD1 DA UBS e NASF* AD2 EMAD e EMAP* AD3 EMAD e EMAP* *EMAD: Equipe Multiprofissional de Ateno Domiciliar / EMAP: Equipe Multiprofissional de Apoio / NASF: Ncleo de Apoio Sade da Famlia. De competncia das equipes de ateno bsica, a modalidade AD1 destina- se pessoas que: possuam problemas de sade controlados/compensados e com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade; necessitem de cuidados de menor complexidade, includos os de recuperaonutricional,demenorfrequncia,commenornecessidade de recursos de sade e dentro da capacidade de atendimento das Unidades Bsicas de Sade (UBS); no se enquadrem nos critrios previstos para as modalidades AD2 e AD3. A AD1 de responsabilidade das equipes de ateno bsica, por meio de visitas regulares ao domiclio com frequncia, no mnimo, mensal, podendo ser apoiadas pelas equipes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) e ambulatrios de especialidades e de reabilitao. importante destacar que as trs modalidades de oferta da ateno domiciliar no so excludentes, so complementares na perspectiva da integralidade. Por isso, importante organizar os servios de forma que, ao se esgotar a capacidade de atuao da AD1, haja servios AD2 e AD3 habilitados e articulados para a continuidade do cuidado.
37. 37. 40 Implantao da ateno domiciliar na Rede Bcia de Sade: requisitos e processos A implantao de todo servio demanda planejamento. No caso especfico da ateno domiciliar, ao se pensar na sua implantao de forma programtica na Rede Bsica de Sade, alguns aspectos devem ser considerados para orientar o planejamento: finalidades e objetivos da oferta de ateno domiciliar na bsica de sade; elegibilidade e classificao da pessoa; programao da ateno domiciliar na bsica de sade; fluxos dos servios e articulaes na RAS. I. Finalidades e objetivos da AD1 De modo tradicional, nas experincias brasileiras, o cuidado no domiclio impulsionado pela lgica de racionalizao da utilizao dos leitos, sem que se explore plenamente seu potencial substitutivo em relao produo do cuidado. Assim, muitos servios apresentam como objetivo apenas a desospitalizao ou liberao de leitos das unidades de sade. A modalidade AD1 apresenta como finalidade a prestao da assistncia de forma oportuna e de qualidade seja para promoo da sade, preveno de agravos, tratamento ou reabilitao de um conjunto de pessoas elegveis para essa modalidade de ateno. importante ter clareza dessa finalidade uma vez que a programao das aes e os planos de cuidado decorrentes dependem dos objetivos a serem definidos pela equipe e pactuados com o usurio, sua famlia e a rede de ateno sade. II. Elegibilidade e complexidade Do conjunto da populao de cada municpio, apenas uma parte ser alvo das aes de ateno domiciliar nas diferentes modalidades (AD1, AD2 ou AD3). Para compreender como deve ser realizada essa distino entre o pblico- alvo dos servios de Ateno Domiciliar nas modadlidades AD1, AD2 ou AD3, utilizaremos critrios de elegibilidade para a ateno domiciliar, ou seja, as condies que uma determinada pessoa deve preencher para ser includo nas aesdeassistnciadomiciliar.Essescritriossobaseadosnaestabilidadeda condio de sade, no grau de dependncia e na complexidade da demanda de cuidados e tecnologias assistenciais, como veremos a seguir. Nanossasociedade,aautonomiadaspessoasumvalorculturalquemantm uma relao muito prxima e complementar com a capacidade das pessoas Condies de sade crnicas e agudas e grau de dependncia esto tratados na quarta Unidade deste curso parte 2:
38. 38. 41 de sobreviverem sem ajuda para as atividades bsicas e instrumentais de vida diria, denominada de independncia. Quando as pessoas tornam- se dependentes, na maioria das vezes, h tambm comprometimento da autonomia, pois nem sempre a capacidade de decidir por si levada ao seu sentido prtico. A dependncia pode ser definida como a incapacidade de a pessoa funcionar satisfatoriamente sem ajuda, quer devido a limitaes fsico-funcionais, quer devido a limitaes cognitivas, quer combinao entre essas duas condies. Acrescentamos tambm a dependncia estrutural, que inclui os aspectos financeiros, e acomete grande parte da populao brasileira. Dependncia estrutural: resultante da circunstncia cultural que atribui valor ao homem em funo do que e enquanto produz. Dependncia fsico-funcional: decorre da incapacidade funcional, ou seja, falta de condies para realizar as tarefas da vida diria. Dependncia cognitivo-comportamental: socialmente induzida, pois advm do julgamento e das aes de outrem. Na definio da populao alvo das aes de ateno domiciliar, em especial aquela da modalidade AD1, a restrio da capacidade funcional um critrio de elegibilidade. As equipes de ateno bsica, atravs de busca ativa ou demanda espontnea, devem identificar, no conjunto da populao adstrita quela equipe, aquelas pessoas que, por dependncia funcional, constituem alvo das aes de ateno domiciliar. Para tal, necessrio empregar instrumentos que permitam proceder a essa identificao e classificao. No existem escalas, protocolos ou manuais padronizados para sua utilizao pelosserviosdeAtenoDomiciliar,ficandoacritriodasequipesautilizao de modelos j existentes ou a criao de modelos prprios. Indicaremos, agora, alguns dos modelos que vm sendo utilizados no Brasil e no mundo no mbito da ateno domiciliar. Bellehumeur et al., (2007) apresentam um quadro que sintetiza, em trs pontos, a avaliao sobre as restries e a impossibilidade do indivduo de deambular e sair do domiclio. Esses critrios podem orientar as equipes na avaliao de candidatos potenciais para incluso em servios de ateno domiciliar. No deambula/restrito ao leito. Pode sair somente com grande esforo ou dificuldade. Pode sair poucas vezes, por um perodo curto, acompanhado, para consultas e exames mdicos.
39. 39. 42 Definio de independncia da Organizao Mundial de Sade: [... ] a capacidade para realizar funes relacionadas com a vida diria -- ou seja, a capacidade de viver de forma independente na comunidade, sem ajuda ou com pequena ajuda de outrem (ORGANIZAO PAN- AMERICANA DA SADE, 2005). Disponvel em: http://www.prosaude.org/publicacoes/ diversos/envelhecimento_ativo.pdf H registro de escalas utilizadas para este fim em todo o mundo, tendo vrias delas sido traduzidas para o portugus e adaptadas ao Brasil, como o ndice de Barthel, e a Escala EK. Mostraremos, a seguir, as escalas que tm sido mais frequentemente empregadas no Brasil: Escala de Avaliao de Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha Espanhola. ndice de Katz modificado. Quadro 2 Escala de Avaliao de Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha Espanhola. Grau 0 Vale-se totalmente por si mesma. Caminha normalmente. Grau 1 Realiza suficientemente as atividades da vida diria (AVDs). Apresenta algumas dificuldades para locomoes complicadas. Grau 2 Apresenta algumas dificuldades nas AVDs, necessitando de apoio ocasional (bengala e andador). Grau 3 Apresenta graves dificuldades nas AVDs, necessitando de apoio em quase todas. Caminha com muita dificuldade, ajudado por pelo menos uma pessoa. Grau 4 Impossvel realizar, sem ajuda, qualquer AVD. Capaz de caminhar com extraordinria dificuldade, ajudado por pelo menos duas pessoas. Grau 5 Imobilizado na cama ou sof, necessita de cuidados contnuos. Fonte: Kassab (2008) Ao utilizar-se a Escala de Avaliao da Incapacidade Funcional da Cruz Vermelha Espanhola, por exemplo, as pessoas com graus 3-4 seriam elegveis para a modalidade AD1, enquanto as pessoas com grau 5 se enquadrariam no perfil de pessoas da AD2 e AD3.
40. 40. 43 Quadro 3 - ndice de Katz (Original) Nome: Data da avaliao: ___/___/___ Para cada rea de funcionamento listada abaixo assinale a descrio que melhor se aplica. A palavra assistncia dignifica superviso, orientao ou auxlio pessoal. Banho - banho de leito, banheira ou chuveiro No recebe assistncia (entra e sai da banheira sozinho se essa usualmente utilizada para banho) Recebe assistncia no banho somente para uma parte do corpo (como costas ou uma perna) Recebe assistncia no banho em mais de uma parte do corpo Vestir - pega roupa no armrio e veste, incluindo roupas ntimas, roupas externas e fechos e cintos (caso use) Pega as roupas e se veste completamentesemassistncia Pega as roupas e se veste sem assistncia, exceto para amarrar os sapatos Recebe assistncia para pegar as roupas ou para vestir-se ou permanece parcial ou totalmente despido Ir ao banheiro - dirigir-se ao banheiro para urinar ou evacuar: faz sua higiene e se veste aps as eliminaes Vai ao banheiro, higieniza-se e se veste aps as eliminaes sem assistncia (pode utilizar objetos de apoio como bengala, andador, barras de apoio ou cadeira de rodas e pode utilizar comadre ou urinol noite esvaziando por si mesmo pela manh) Recebe assistncia para ir ao banheiro ou para higienizar- se ou para vestir-se aps as eliminaes ou para usar urinol ou comedre noite No vai ao banheiro para urinar ou evacuar Transferncia Deita-se e levanta-se da cama ou da cadeira sem assistncia (pode utilizar um objeto de apoio como bengala ou andador Deita-se e levanta-se da cama ou da cadeira com auxlio No sai da cama Continncia Tem controle sobre as funes de urinar e evacuar Tem acidentes* ocasionais *acidentes= perda de urina ou fezes Superviso para controlar urina e fezes, utiliza cateterismo ou incontinente Alimetao Alimenta-se sem assistncia Alimenta-se sem assistncia, exceto para cortar carne ou passar manteiga no po Recebe assistncia para se alimentar ou alimentado parcial ou totalmente por sonda enteral ou parenteral Fonte: Katz ; Akpom ,1976, citado por Duarte;Andrade e Lebro (2007)
41. 41. 44 Quadro 4 - ndice de Katz (Original) Tipos de Classificao Quadro 5 - ndice de Katz (Modificado) Index de AVDs (Katz) Tipo de classificao 0 Independente nas seis funes (banhar-se, vestir-se, alimentao, ir ao banheiro, transferncia e continncia) 1 Independente em cinco funes e dependente em uma funo 2 Independente em quatro funes e dependente em duas funes 3 Independente em trs funes e dependente em trs funes 4 Independente em duas funes e dependente em quatro funes 5 Independente em uma funes e dependente em cinco funes 6 Independente em todas as funes Fonte: Katz ; Akpom ,1976, citado por Duarte;Andrade e Lebro (2007) ATIVIDADES Pontos (1 ou 0) INDEPEDNCIA (1 ponto) SEM superviso, orientao ou assistncial apessoal DEPENDNCIA (0 pontos) COM superviso, orientao, assistncial apessoal ou cuidado integral Banhar-se Pontos:_____ Banha-se completamente ou necesitta de auxilio somente para lavar uma parte do corpo como costas, genitais ou uma extremidade incapacitada. Necessita de ajuda para banhar-se em mais de uma parte do corpo, entrar e seir do chuveiro ou banheira ou requer assistncia total no banho. Vestir-se Pontos:_____ Pega as roupas do armrio e veste as roupas ntimas, externas e cintos. Pode receber ajda para amarrar os sapatos. Necessita de ajuda para vestir-se ou necessita ser completamente vestido. Ir ao banheiro Pontos:_____ Dirigi-se ao banheiro, entra e sai do mesmo, arruma suas prprias roupas, limpa a rea genital sem ajuda. Necessita de ajuda para ir ao banheiro, limparse ou usar urinol ou comadre. Transferncia Pontos:_____ Senta-se/deita-se e levanta-se da cama ou cadeira sem ajuda. Equipamentos mecnicos de ajuda so aceitveis. Necessita de ajuda para sentar-se/deitar-se e levantar- se da cama ou cadeira. Continncia Pontos:_____ Tem completo controle sobre suas eliminaes (urinar e evacuar). parcial ou totalmente incontinente do intestino ou bexiga. Alimentao Pontos:_____ Leva a comida do prato boca sem ajuda. Preparao da comida pode ser feita por outra pessoa. Necessita de ajuda parcial ou total com a alimentao ou requer alimentao parenteral. LEGENDA Total de pontos: _______ 6 pontos = Independente 4 pontos = Dependncia moderada 2 pontos ou menos = Muito dependente Fonte: Katz ; Akpom ,1976, citado por Duarte;Andrade e Lebro (2007)
42. 42. 45 importante ter claro que a capacidade funcional de locomoo at uma unidade de sade apenas um dos critrios de elegibilidade para a assistncia domiciliarnaatenobsica.Almdisso,comocitadoanteriormente,deveser avaliada tambm a complexidade do cuidado e das tecnologias assistenciais demandadas. III. Demanda de cuidados e tecnologias assistenciais. Um dos critrios para a incluso da pessoa na ateno domiciliar na UBS a necessidade de cuidados de menor complexidade, includos os de recuperao nutricional, de menor frequncia, com menor necessidade de recursos de sade e dentro da capacidade de atendimento das UBS (BRASIL, 2011a). Aavaliaodecomplexidadedecuidados umtemadedifcil parametrizao, pois requer alm da identificao dos equipamentos demandados para a assistncia, a avaliao dos procedimentos e aes a serem executados no domiclio. H um entendimento que muitas prticas cuidativas foram transferidas e incorporadas rotina de cuidados executados pela pessoa cuidadorno mbito do domiclio. Consideradas de menor complexidade assistencial exigiriam orientao e capacitaoda pessoa, da famlia e cuidadores que assumiriam a responsabilidade da sua execuo. Incluem-se nesse rol: os curativos, os cuidados com dispositivos (sondas, ostomias), a vigilncia e o monitoramento de sinais e sintomas, a administrao de medicamentos por via oral e subcutnea. O planejamento e a implantao da ateno domiciliar, em qualquer uma das modalidades de assistncia devem ser pensados no como uma forma de desafogar os servios com consequente transferncia de responsabilidades para a famlia. Ao contrrio, a implantao deste modelo de ateno como poltica pblica vem reforar o compromisso do Estado com uma parcela significativa da populao para a qual o domiclio lcus de primeira escolha para o cuidado. Assim, a avaliao da complexidade da assistncia demandada deve considerar a capacidade dos cuidadores familiares e a capacidade de autocuidado dos indivduos, a presena oportuna da equipe de ateno bsica na orientao dos cuidados e o suporte adequado para as aes de maior complexidade. Existem diferentes instrumentos elaborados para avaliao de complexidade assistencial:
43. 43. 46 Quadro 6- Avaliao de complexidade assistencial da Associao Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliar (ABEMID) Tabela de avaliao de complexidade assistencial - ABEMID4 Efetuada em: ____/____/____ Nome do paciente: Complexidade: Idade: Programao em dias de atendimento - 24h Convnio: Programao em dias de atendimento - 12h Matrcula: Programao em dias de atendimento - 06h Diagnstico principal: Diagnstico secundrio: Descrio Itens da avaliao Pontos atribudos Suporte teraputico Sonda vesical permanente 1 Sonda vesical intermitente 2 Traqueostomia sem aspirao 2 Traqueostomia com aspirao 5 Aspirao de vias areas sup. 3 Acesso venoso prof. contnuo 5 Acesso venoso intermitente 4 A. venoso perifrico contnuo 5 Dilise domiciliar 5 Quimioterapia Oral 1 Subcutnea 3 Intravenosa 5 Intratecal 5 Suporte ventilatrio O intermitente 2 O contnuo 3 Ventilao mec. intermitente 4 Ventilao mecnica contnua 5 Leso vascular/cutnea Ulcera de presso grau I 2 Ulcera de presso grau II 3 Ulcera de presso grau III 4 Ulcera de presso grau IV 5 Grau de atividade da vida diria relacionada aos cuidados tcnicos Independente 0 Semi-dependente 2 Dependente total 5 Dependncia de rabilitao Fisioterapia/ Fonoaudiologia/Etc Independente 0 Dependente 2 Terapia nutricional Suplementao oral 1 Gastronomia 2 SNE 3 Jejeno Deo 3 Nutrio parental total 5 Total:
44. 44. 47 Classificao dos pacientes Inferior a 7 pontos Paciente no elegvel para internao domiciliar De 8 a 12 pontos Baixa complexidade De 13 a 18 pontos Mdia complexidade Acima de 19 pontos Alta complexidade Ao obter um escore 5, o paciente migra automaticamente para mdia complexidade Observaes: I) Quanto ao grau de atividade de vida diria 1 - Entende-se por paciente independente aquele que pode ser acompanhado por cuidador ou familiar 2 - Entende-se por pacialmente dependente aquele que apresenta duas ou mais das condies abaixo: a) Somente se mobiliza do leito com ajuda de terceiros b) Apresenta nvel de conscincia com confuso mental c) Faz uso de medicaes intravenosas de carater intermitente d) Necessita de curativos especializados/cirrgicos dirios 3 - Entende-se por totalmente dependente aquele que: a) Apresenta-se em prtese ventilatria contnua ou intermitente com trs ou mais interven- es dirias b) Apresenta-se inconsciente/comatoso ou totalmente restrito ao leito, associado necessidade de algum dos suportes teraputicos: cateter vesical, traqueostomia, acesso venoso e dilise domiciliar c) Faz uso de medicaes intravenosas de carter contnuo d) possui cirurgia de fixao da coluna, em decorrncia de instabilidade grave, com menos de 60 dias de P.O. II) Quanto classificao: a) Se o somatrio de pontos obtidos for menor ou igual a 7 pontos, o paciente ser con- siderado no elegvel para iniciar ou manter-se no programa de internao domiciliar b) Se o somatrio de pontos obtidos for de 8 a 12 pontos, o paciente ser considerado de baixa c) Se o somatrio de pontos obtidos for de 13 a 18 pontos, o paciente ser considerado de media d) Se o somatrio de pontos obtidos for igual ou superior a 19 pontos, o paciente ser considerado de alta e) Ao obter uma pontuao cinco, o paciente migra automaticamente para mdia com- plexidade f) Ao obter dois ou mais pontuaes cinco, o paciente migra automaticamente para alta complexidade, independente do total de pontos obtidos (com cuidados de enfermagem de 24 horas) Obs. 1 - Em TODOS os itens de avaliao, EXCETO os relacionados coluna SUPORTE TERAPUTICO, os pontos NO se somam, SEMPRE prevalecendo o item de MAIOR pontuao Obs. 2 - Entende-se por DEPENDNCIA TOTAL DE CUIDADOS a necessidade de enfermagem 24h Obs. 3 - Entende-se por DEPENDNCIA PACIAL DE CUIDADOS a necessidade de enfermagem 12h Fonte: Dal Ben; Gaidiznski (2006)
45. 45. 48 Note-se que essa Escala de Avaliao da Complexidade Assistencial foi desenvolvida para avaliar a complexidade da assistncia para internao domiciliar. Um modelo adaptado para a assistncia domiciliar na ateno bsica pode ser desenvolvido e incluiria aquelas pessoas que similarmente aos itens avaliados nesta Escala estariam na classificao de menor complexidade ou sem classificao para internao domiciliar, mas que demandam aes no domicilio devido ao critrio de elegibilidade da dependncia funcional. Em sntese, do total da populao adscrita a uma equipe/ unidade, temos um conjunto de usurios que possuem condies fsicas de locomoo at a unidade de sade e que, portanto, devem ter aes programadas na oferta local na UBS. Logo, preciso definir com clareza o perfil e as necessidades de sade da populao alvo das aes de ateno domiciliar na ateno bsica. Esse um tema para discusso da equipe. Isso porque as aes devem entrar na agenda da equipe de forma sistemtica e regular e devem ser organizadas de maneira a atender a demanda a esse pblico e aos demais que necessariamente no esto no grupo elegvel para ateno domiciliar. H tambm outro conjunto da populao que, por avaliao funcional, demanda a ateno domiciliar por impossibilidade ou dificuldade de comparecer aos atendimentos na unidade. Esse nmero representa a populao que deve ser includa nas aes de ateno domiciliar, nas diferentes modalidades. Alm dos critrios de avaliao funcional, deve ser considerada tambm a complexidade assistencial, incluindo-se na AD1 aquelas pessoas com demandas de menor complexidade. Finalmente, estando devidamente cadastradas e identificadas a populao elegvel possvel programar as aes no domiclio definindo a periodicidade, os profissionais envolvidos, as metas a serem alcanadas. LEIA: DAL BEN, L. W.; GAIDIZNSKI, R.R. sistema de classificao de pacientes em assistncia domiciliria. Acta Paul. Enferm. v. 19, n. 1, .100-8, 2006. Disponvel em:http://www. scielo.br/pdf/ape/v19n1/ a16v19n1.pdf> SAVASSI, L. C. M. et al.Proposta de um protocolo de classificao de risco para atendimento domiciliar individual na ateno primria sade. JMPHC. v.3, n. 2, 2012. Disponvel em: http:// www.jmphc.com/ojs/index. php/01/article/view/66 fundamental que a equipe da UBS saiba as finalidades e os objetivos da AD1, ou seja: Para qual direcionalidade est sendo implantado e organizado o trabalho da UBS no que se refere a AD1? Quais recursos existentes na Unidade? Qual a relao da UBS com as demais Redes de Sade do Municpio? P ENSE NIST O...
46. 46. 49 parte 3: Programao da ateno domiciliar na rede bsica de sade: fluxos de servios e articulaes na RAS Aprogramaodasaesumaetapaimportantedoprocessodeimplantao dos servios de sade e tem como objetivos coordenar a ateno aos portadores de condies crnicas; dimensionar o atendimento de acordo com uma estratificao de risco; viabilizar a ateno integral; gerenciar os casos de maior risco e controlar a evoluo das condies crnicas na populao da rea de abrangncia. Uma proposta de programao para a ateno domiciliar na rede bsica foi desenvolvida por Figueiredo (2010) que prev a realizao das aes no domicilio pelo mdico, pelo enfermeiro e por tcnicos de enfermagem de forma peridica. Naquele estudo, a classificao de AD1 e AD2 no trata especificamente dos mesmos critrios definidos na Poltica Nacional de Ateno Domiciliar (PNAD). A Figura 2 apresenta um esquema das aes que devem ter sua verso final estabelecida pela equipe, de acordo com o numero de pessoas em AD e as demandas de cuidado, desde que o intervalo mximo entre as visitas seja de 30 dias. Na programao das aes, deve-se considerar que a periodicidade dos atendimentos leva em conta a estabilidade clnica da pessoa, a intensidade e frequncia de procedimentos a serem realizados. Em geral pessoas com maior instabilidade clnica, demandam a presena do mdico com maior frequencia. A demanda por procedimentos e intervenes de enfermagem exigem a atuao da equipe de enfermagem , conforme o plano de cuidados de modo mais ativo. Nos casos de reabilitao e orientaes fisioterapicas ou nutricionais o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) tm uma atuao mais frequente. Figura 2 - Representao esquemtica do processo de trabalho da ateno Entrada ou admisso Acompanhamento ou seguimento Alta da AD Continuidade
47. 47. 50 domiciliar na ateno bsica Lembramos que a incluso/admisso da pessoa na ateno domiciliar deve ocorrer aps avaliao, por um ou mais membros da equipe, da elegibilidade daquele indivduo para o servio, baseando-se nos critrios relacionados estabilidade da condio de sade, no grau de dependncia e na complexidade da demanda de cuidados e tecnologias assistenciais, conforme explicado anteriormente. importante ressaltar que esse processo deve ocorrer em fluxo contnuo, ou seja, a qualquer momento deve ser avaliada a possibilidade de incluso de novos usurios nos servios. A incluso na AD1 determina a elaborao de um plano de cuidados assistencial e, a partir da, so programadas as aes que sero devolvidas pela equipe em um segundo momento, denominado acompanhamento ou seguimento. O acompanhamento consiste em visitas com espaamento mximo de um ms entre elas, por um ou mais membros da equipe regular e, eventualmente, pela equipe do NASF. durante essas visitas que os cuidados e orientaes pessoa e a sua famlia e/ou cuidador devem ser realizados. corrente, nessa modalidade, que as pessoas permaneam vinculadas aos programas/servios por longos perodos de tempo, sobretudo aqueles acometidos por condies crnicas de sade porque, em geral, requererem, cuidados de forma intermitente. De um modo geral, esse o pblico majoritrio nos Servios de Ateno Domiciliar. Contudo, importante que a equipe atenha-se necessidade de reavaliao contnua das condies de sade e dos critrios que permitam ou no manter as pessoas na ateno domiciliar, pois situaes de melhora clnica ou de reduo da dependncia funcional so esperadas. A evoluo para a alta do programa de AD esperada, sobretudo nos casos agudos (usurios com leses no complicadas de evoluo positiva, em recuperao ps- operatria, entre outros). Outro desfecho possvel e que deve ser considerado quando do planejamento e organizao do servio o bito da pessoa assistida, muitas vezes no prprio domiclio. A transferncia para outros servios (ambulatoriais, hospitalares ou para a AD2 e AD3) devem ser previstos no fluxo dos servios/programas. Assim,umdospilaresparaaimplantaodaatenodomiciliarnaRedeBsica em um municpio a criao de mecanismos adequados e suficientes de referncia e contrarreferncia para os servios, o que exige articulao com as demaisestruturasdomunicpioeregioUBS,RededeAtenoEspecializada (ambulatrios, clnicas e servios de apoio diagnstico), hospitais, servios de urgncia e emergncia. O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) A importncia da articulao da Ateno Bsica com as EMAD (AD2 e AD3) est definida a portaria n. 963 de 27 de maio de 2013 (BRASIL, 2013) e estabelece que as EMAD sero organizadas a partir de uma base territorial, sendo referncia em ateno domiciliar para uma populao definida, e se relacionaro com os demais servios de sade que compem a rede de ateno sade, em especial a ateno bsica.
48. 48. 51 tem um papel fundamental na ateno s urgncias e casos agudos e deve constituir retaguarda assistencial garantida para a ateno domiciliar. Uma articulao imprescindvel para a ateno domiciliar com o NASF. Os gestores e profissionais devem conhecer e compartilhar com as equipes do NASF as demandas de cuidado no domiclio, em especial para os casos de reabilitao e de especialidades, para os quais h demanda de recomposio das equipes de atendimento. Nessas situaes, o matriciamento pode ser uma importante estratgia que garanta a discusso dos casos e continuidade da assistncia sob a coordenao da equipe de ateno bsica. Em todos os casos, a equipe de ateno bsica que responde pela continuidade e coordenao do cuidado. A articulao dos servios de ateno domiciliar com a Rede de Ateno Sade representa um desafio para os gestores e gerentes de Unidades de Sade. A no efetivao dessa integrao pode comprometer a continuidade dos programas e a integralidade do cuidado. A integralidade tambm pressupe a articulao com um conjunto de polticas pblicas de outros setores da sociedade, principalmente com a rede de Assistncia Social. Essa conexo intersetorial tem, no papel dos gestores e gerentes, seus maiores apoiadores e promotores. A ateno sade no domiclio desenvolvida por uma equipe multiprofissional e por cuidadores informais (familiar, amigo, membro da comunidade, etc.) representa um esforo de reconstruo de novos modelos de ateno que buscam uma assistncia integral e equnime, garantindoaqualidadedevidaeestimulandoaautonomia do indivduo. Ressaltando-se o fato de no estarem previstos em lei recursos adicionais para a assistncia domiciliar na Ateno Bsica, a implantao desta modalidade no se faz sem custos, uma vez que os recursos existentes na maior parte das equipes/Unidades Bsicas de Sade no so suficientes nem especficos para os cuidados Responsabilidade da prestao da assistncia na modalidade AD1 (Seo II, Art. 21 da Portaria n. 963 de 23 de maio de 2013): Art. 21- A prestao da assistncia sade na modalidade AD1 de responsabilidade das equipes de ateno bsica, por meio de visitas regulares em domiclio, no mnimo, uma vez por ms. 1 As equipes de ateno bsica que executarem as aes na AD1 sero apoiadas pelosNcleosdeApoioSade da Famlia e ambulatrios de especialidades e de reabilitao. 2. Os equipamentos, os materiais permanentes e de consumo e os pronturios dos usurios atendidos na modalidade AD1 ficaro instalados e armazenados na estrutura fsica das prprias UBS.
49. 49. 52 prevalentes na assistncia domiciliar. A implantao das diversas modalidades da ateno domiciliar precedida de deciso poltico-institucional no sentido de assumir a ateno domiciliar como estratgia de organizao tecno-assistencial em sade. Assim,paraoseusucesso,hqueseterumaimplicaodosgestoreseprofissionais que permitam a incorporao da AD como estratgia da poltica pblica. A integralidade supe a construo de relaes de cooperao entre servios, de modo que a pessoa disponha de amplas possibilidades de trnsito pela rede de servios de acordo com suas necessidades. No entanto, problemas tais como dificuldade de conexo entre servios, disputa entre equipamentos e disputa entre profissionais so frequentemente observados, predominando relaes de disputa em vez de relaes de cooperao e responsabilidade compartilhada. Isso ocorre em parte pelo dimensionamento dos servios no levar em conta efetivamente as necessidades da pessoa (inclusive considerando suas singularidades e intensividade do cuidado), gerando sobrecarga dos servios; em parte pelo desconhecimento mtuo em relao s responsabilidades e tambm s possibilidades e aos limites de cada servio. Leia mais: Integralidade e transversalidade das necessidades de sade nas linhas de cuidado. Movimentos moleculares na micropoltica do trabalho em sade (MERHY; FRANCO; MAGALHES JNIOR, 2003). Disponvel em:< http://www.uff.br/ saudecoletiva/professores/merhy/indexados-11. pdf>
50. 50. 53
51. 51. unidade 3
52. 52. 55 unidade Ateno domiciliar na rede bsica de sade: 3 Servios organizados para prestar ateno domiciliar pretendem promover, manter e restaurar a sade dos indivduos no contexto de suas vidas, considerando os aspectos ambientais e familiares do cuidado. Por mais que mdicos, enfermeiros e agentes comunitrios de sade prestem as mais diversas orientaes e tracem os mais bem elaborados planos, precisaremos no dia a dia da dura vida real ter a segurana de que as condies e processos para o gerenciamento do cuidado acontecem. Assim, preciso que os nveis pressricos estejam bem controlados, tanto quanto preciso que a famlia e a pessoa compreendam as razes para se usar a medicao. necessrio evitar escaras, tanto quanto o cuidador precisa compreender que sua carga de trabalho aumenta quando a pessoa sob os seus cuidados piora. Tanto quanto ensinar, preciso saber escutar para aprender como de fato as pessoas vivem, podendo assim compreender quais so os reais desafios que precisam ser enfrentados. Nesta Unidade vamos rever processos de acompanhamento e avaliao das visitas domiciliares, realizadas no contexto da ateno domiciliar