actas del ii congreso internacional de · 2020-01-09 · jenny zavaleta oliver. jorge gutiérrez...

Joseph Pinto Oblitas

EDITOR GENERAL

Actas del II Congreso Internacional de

Medicina Humana-UPSJB

Leny Bravo Luna

EDITOR ASOCIADO

Alberto Casas Lucich

EDITOR ASOCIADO

Williams Fajardo Alfaro

EDITOR ASOCIADO

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Rosa Gutarra Víchez

Walter Bryson malca

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respectivos autores.

Los Derechos de autor de los artículos fueron cedidos a la Universidad Privada San Juan Bautista.

© Universidad Privada San Juan Bautista

SINDROME METABÓLICO Y ALTERACIÓN DEL EJE HIPOTALÁMICO HIPÓFISO TIROIDEO EN UN MODELO EXPERIMENTAL DE RATAS MACHO

SPRAGUE DAWLEY Metabolic syndrome and the alteration of the hypothalamus hypophysis thyroid axis in a Sprague-Dawley male rats experimental model

Thalía Colmenares1, Frine Samalvides

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Introducción: el síndrome metabólico (SM) es un conjunto de entidades metabólicas y neuroendocrinas1 que contribu-ye a la constitución de estados crónicos pro-inflamatorios e hipercoagulantes. Nuestro objetivo fue evaluar la asocia-ción entre el sindrome metabólico y la alteración del eje hipotálamo hipofisario hipotálamo en ratas macho Sprague Dawley. Métodos: se trabajó con 49 ratas Sprague-Dawley de 7 semanas divididas en dos grupos, control (n = 10) y experimental (n = 39), cada uno con su propia dieta (hipograsa y grasa-hipercarbohidratada, respectivamente) administrada 28 semanas antes de la fase experimental. Se midió la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca en forma basal y luego de los 28 días. Se sacrificaron a las ratas por punción cardıaca 24 horas después. Resultados: El 62% de las ratas experimentales fueron aquellas expuestas a normoxia exclusiva (n=17/27). El total de ratas obesas fue 17% (n=3), siendo todas estas inicial-mente normotensas. Todas ellas cumplieron con la defini-ción de SM. Las ratas que estuvieron expuestas a la dieta grasa-hipercarbohidratada se dividieron en dos grupos, el que desarrolló hipertensión y el que se mantuvo normoten-so. Las ratas hipertensas ganaron 322 ± 103,66 g, las nor-motensas ganaron 331 ± 108,28 g y los controles ganaron 272 ± 5,97 g. La mortalidad fue del 55%. Por otro lado, El resto de ratas que no fue obesas e hipertensas cumplieron con los criterios de definición de SM. De las ratas obesas y normotensas, (n=3/13) se obtuvo niveles de T4L y TSH dentro de los percentiles P10-50 (parámetros normales); (n=3/13) obtuvieron T4L y TSH en percentiles compatibles con hipotiroidismo subclínico. Una rata presentó hipotiroi-dismo franco y (n=4/13, hipotiroidismo primario. No se pudo concluir los resultados de dos ratas porque no se realizaron evaluaciones de T3. Conclusiones: El SM es una entidad multifactorial donde la TSH y T4L reaccionan dependiendo de la cantidad de triglicéridos. El SM puede presentarse fenotípicamente con y sin obesidad, al igual que con y sin hipertensión.

Introduction: Metabolic syndrome (MS) is a set of metabolic and neuroendocrine entities1 that contributes to the constitution of chronic pro-inflammatory and hypercoa-gulant states. Our objective was to evaluate the association between the metabolic syndrome and the hypothalamic hypothalamic hypothalamic axis in male Sprague Dawley rats. Methods: Seven 7-week Sprague-Dawley rats were divided into two groups, control (n = 10) and experimental (n = 39), each with their own diet (hypograsa and fat- hypercarbohydrate respectively) administered 28 weeks before the experimental phase. Blood pressure and heart rate were measured at baseline and after 28 days. The rats were sacrificed by cardiac puncture 24 hours later. Results: 62% of the experimental rats were those exposed to exclusive normoxia (n = 17/27). The total of obese rats was 17% (n = 3), all of which were initially normotensive. All of them fulfilled the definition of SM. The rats that were exposed to the fat-hypercarbohydrate diet were divided into two groups, the one that developed hypertension and the one that remained normotensive. Hypertensive rats gained 322 ± 103.66 g, normotensive rats gained 331 ± 108.28 g and controls gained 272 ± 5.97 g. Mortality was 55%. On the other hand, the rest of rats that were not obese and hypertensive met the definition criteria of MS. Of the obese and normotensive rats, (n = 3/13) levels of T4L and TSH were obtained within the P10-50 percentiles (normal para-meters); (n = 3/13) obtained T4L and TSH in percentiles compatible with subclinical hypothyroidism. One rat had hypothyroidism and (n = 4/13, primary hypothyroidism.) The results of two rats were not concluded because no T3 evaluations were performed. Conclusions: SM is a multi-factorial entity where TSH and T4L react depending on the amount of triglycerides. MS may present phenotypically with and without obesity, as with and without hypertension.

RESUMEN ABSTRACT

Palabras clave: Sindrome metabólico, hormonas

tiroideas, Sprague-Dawley .

Key words: Metabolic Syndrome, thyroid hormone,

Sprague-Dawley.

Afiliaciones: 1, Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia , Lima-Perú.

Artículo original

Año 2017

1

Correspondencia: Thalía Colmenares Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú Email: [email protected]



Cita: Colmenares T, et al. Sindrome metabólico y alteración del eje hipotalámico hipófiso tiroideo en un modelo experimental de ratas macho Sprague Dawley. Actas del II Congreso Internacional de Medicina Humana-UPSJB. 2017:1-10.

El Sindrome Metabólico es una constelación de enti-dades metabólicas, neuroendocrinas asociado a condicione proinflamatorias e hipercoagulables crónicamente generadoras de daño endotelial al presentarse en conjunto.1-3 Ocurren en un individuo con cierta predisposición genética, cuyo fenotipo manifiesta resistencia a la insulina, adiposidad vis-ceral y dislipidemia. Además, favorece la expresión de anormalidades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 23. Así, existe mayor probabilidad de que ocurran juntas porque se genera un efecto de sinergia y mayor probabilidad de morir.4,5

Los antecedentes genéticos y el modus vivendi interaccionan entre sí, modelando su instauración y desarrollo6,7, junto con su etiología que sigue siendo controversial. Esta falta de unidad fisiopatológica ha llevado a que las diversas Instituciones Internacio-nales establezcan numerosos criterios diagnósticos sin un consenso.8 Por ello, es el papel de la termogénesis, el cual se encarga de mantener la homeostasis de la energía liberada, es sumamente importante en este contexto.

Este está regulado por el sistema nervioso simpáti-co. El eje tiroideo, a su vez, aumenta el gasto energético por estimulación de receptores B-adrenérgicos y elevación de hormonas tiroideas y a su vez, el eje hipotalámico hipófiso tiroideo mantiene el equilibrio metabólico.9-12

El hipotiroidismo se asocia consistentemente a un aumento en el colesterol total y lipoproteínas de baja densidad que mejoran la sustitución de tiroxina. Es importante mencionar que este último es un fac-tor de riesgo para enfermedad cardiovascular y ate-roesclerosis; sin embargo, no se ha descrito otra asociación; la alteración de este eje y su proceso fisiopatológico, no se conocen.11

A nivel internacional, los trabajos experimentales sobre el tema, realizados en modelos animales, este se induce a través de cuatro vías distintas, siendo la dieta híper calórica la que más se asemeja al estilo de vida en humanos.12

A pesar que los criterios diagnósticos de esta enti-dad no se pueden reproducir con exactitud en mo-delos animales, permite aclarar el panorama sobre la fisiopatología y las posibles opciones de manejo.

Las razones expuestas motivaron a plantearnos objetivos presentados en este proyecto de investiga-ción, evaluando la asociación entre sindrome meta-bólico y la alteración del eje hipotalámico hipófiso tiroideo en un modelo experimental de ratas macho Sprague-Dawley.

Además, se midió el peso, la presión arterial y se correlacionaron con pruebas serológicas de insulina, glucosa basal, colesterol total y triglicéridos, además de la hormona estimuladora de glándula tiroides (TSH) y hormona tiroxina libre (T4L).

Colmenares et al.

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INTRODUCCIÓN Nuestro objetivo fue evaluar la asociación entre Sin-drome Metabólico y alteración del eje hipotalámico hipófiso tiroideo en ratas macho Sprague-Dawley.

MÉTODOS

Diseño del estudio

Estudio experimental en animales de laboratorio. Se trabajó con ratas macho de la cepa Spague-Dawley obtenidos del bioterio de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).

Muestra

En total, 49 ratas macho Sprague-Dawley obtenidas del bioterio de la UPCH. El protocolo fue aprobado por el Comité Institucional de Ética en Investigación para Animales de la UPCH.

Animales de experimentación

Se trabajó con 49 ratas macho de la línea no con-sanguínea Sprague-Dawley de 7 semanas de vida, del bioterio de la UPCH (sin evidencia clínica de algún cuadro fisiopatológico). Se conformó 2 grupos: grupo experimental (39) y el grupo control (10). El grupo de ratas experimentales se dividió en dos subgrupos según la presión que obtuvieron: normotensas (9) e hipertensas (18), el resto falleció (12).

Procesamiento de las muestras de sangre

Se realizó el análisis de las pruebas sanguíneas de glucosa basal, colesterol total, triglicéridos séricos, insulina, TSH y T4L40 en el Laboratorio de Control de Calidad de la UPCH.

Análisis de resultados

Se empleó la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar la distribución de la data con un 95% de confianza. Si esta tuvo una distribución que se ajustara a la distribución normal, se emplearon pruebas paramé-tricas el análisis de los resultados. De no tener dis-tribución normal, los datos fueron analizados con pruebas no paramétricas.

Además, se aplicó la tasa de crecimiento por perio-do y tasa de crecimiento acumulado para evaluar la variación observada en el seguimiento de los pesos obtenidos semanalmente, mientras que la segunda evalúa la variación acumulada desde el inicio hasta el final del periodo evaluado. Se aplicó, además, la prueba de inferencia de diferencia de medias con la intención de evaluar si el efecto de la variable a ana-lizar en el tiempo, tuvo o no un impacto significativo. El estadístico calculado se compara con las regio-nes de aceptación o rechazo y tuvo un nivel de con-fianza de 95%.

Finalmente, se analizaron las correlaciones para poder evaluar el comportamiento entre las pruebas

séricas obtenidas de manera interna para cada grupo.

Colmenares et al.

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RESULTADOS

La tasa sobrevida de las ratas alimentadas con la dieta grasa-hipercarbohidratada en el presente estu-dio fue de 55% para la semana 33 de vida, mientras que para las ratas controles llegó al 100%. Se observó del 62% de las ratas experimentales finales expuestas a normoxia exclusivamente (n=17/27). El total de ratas obesas fue 17% (n=3), siendo todas estas inicialmente normotensas. Todas ellas cum-plieron con la definición de síndrome metabólico.

En la figura 1 se observan las tendencias crecien-tes de los promedios de los pesos obtenidos sema-nalmente de las ratas controles, normotensas e hi-pertensas durante el periodo de inducción de sindro-me metabólico. Se observa que el comportamiento de las tres curvas es distinto entre sí, empezando a ser marcadamente diferente desde la semana 2 en los 3 casos; sin embargo, las curvas de las ratas normotensas e hipertensas se asemejan mucho hasta la semana 18.

En esta tabla 1 se observan las tasas de crecimien-to por periodo de los tres grupos de ratas durante el periodo de inducción, así como la tasa de crecimien-to compuesta para el final del mismo. La tendencia en líneas generales es creciente para los tres sub-grupos, aunque se puede observar que, durante las primeras semanas, este crecimiento es mayor y luego decae espontáneamente en algunas semanas y sigue su propia tendencia para cada uno de los grupos; sin embargo, esto luego se soluciona.

Se estima que la pérdida de ganancia ponderal en el tiempo se debió a una suma de factores, entre los que destacan la alteración del estado metabólico

basal, junto con la producción de radicales libres, y las co-infecciones. Ello explica que, en el tiempo, hasta la semana 28, como se muestra en esta tabla, y luego, en la figura 1, la tasa de crecimiento por periodo difiera de lo esperado con la diferencia de peso ganado hasta el final del experimento.

La tasa de crecimiento por periodo y tasa de creci-miento compuesta son dos herramientas económi-cas que se emplean para evaluar los cambios en el tiempo de ganancia o disminución. El segundo utili-za el periodo completo.

En la tabla 2 se observan los límites de los percenti-les 10, 50 y 90 para TSH y T4L de los tres subgru-pos empleados. Es importante mencionar que debi-do al n empleado en los subgrupos de controles y de obesas normotensas, estas no llegaron a ade-cuarse a los percentiles; sin embargo, al identificar-se en qué percentil se encontraban los resultados de las ratas hipertensas, se buscó identificar qué ratas presentaron conjuntamente alguna alteración del eje hipotalámico hipófiso tiroideo, junto con el síndrome metabólico.

Se encontró que, en el caso de las ratas controles, ninguna tuvo alguna alteración en el eje hipotalámi-co hipófiso tiroideo. Lo mismo sucedió con las ratas obesas y normotensas; sin embargo, (n=3/13) obtu-vieron niveles de T4L y TSH dentro de percentiles P10-50, lo que indica que no padecieron problema alguno en dicho eje. Además, (n=3/13) obtuvieron niveles de T4L y TSH en percentiles compatibles con hipotiroidismo subclínico. Una rata presentó hipotiroidismo franco y (n=4/13) presentaron hipoti-roidismo primario.

Finalmente, no se pudo concluir los resultados de dos ratas porque se requirió del valor de T3 y esto no se encontró en los objetivos del presente estudio.

Figura 1. Características de prevalencia de estudio semanal en Estudiantes del tercer al sexto año de estudios de tres facultades de medicina del Perú.

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Por otro lado, El resto de ratas fue no obesas e hi-pertensas, todas ellas también cumpliendo con los criterios de definición de síndrome metabólico. No pudo realizarse el mismo análisis con las ratas con-troles ni normotensas obesas solo expuestas a normoxia por su pequeño número.

En esta tabla 3 se observan los valores del índice de HOMA-IR. Al observar los valores de la insulina y glucosa en la figura 2 se llegan a plantear dos hipótesis. El primer supuesto es que las ratas hayan desarrollado hiperinsulinemia, a partir de una dieta que fue hiperglicémica. En el estudio de Davidson et al (2011)42, se trabajó con un modelo de obesidad con Sprague-Dawley en el que se empleó tres tipos

de moléculas. Allí se encontró que el promedio de la insulina de las ratas controles fue de 1,28 aproximadamente. En el caso del presente estudio, el promedio de la insulina fue de 8.36 UumL (6.53 veces el promedio del trabajo citado).

Esto significa que, por un lado, las controles empe-zaron a hacer hiperinsulinemia debido a la ingesta acumulada en el tiempo, praedominium, carbohidra-tos. Esto se hizo más notorio en la fase delimitada por las dos mediciones de la presión arterial y fre-cuencia cardiaca.

En la primera medición de la PA, ésta resultó dentro del rango normal; sin embargo, en el tiempo, en el caso de las normotensas alimentadas con la dieta grasa-hipercarbohidratada, esto cambió. Como se

Tabla 3. Tabla de promedio y percentiles de ratas controles, normotensas e hipertensas de TSH y T4L expuestos exclusivamente a normoxia.

Figura 2. Tabla de promedio y percentiles de ratas controles, normotensas e hiperten-sas de TSH y T4L expuestos exclusivamente a normoxia.

Tabla 3. Resultados de HOMA-IR en los tres sub-grupos de ratas controles, normotensas e hipertensas en condiciones de normoxia.

sabe, el exceso de carbohidratos es transformado para ser almacenado en grasas. Además, el aumen-to de este en la dieta genera una mayor necesidad de secreción.

La dieta, al ser hipograsa, se mantuvo ad libitum. Es posible que llegase el momento en el cual el mínimo porcentaje de carbohidratos de su composición transformado, sea menor a la cantidad de carbohidratos repuesta en la dieta. Con ello, igual quedaría un excedente energético que sea almacenado en los músculos y el hígado, principal-mente. A ello, hay que sumarle la falta de actividad física, lo que conllevó a que el excedente no sea eliminado, sino, que se acumule, sobre todo entre las semanas 28-33.

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Es interesante observar que, respecto a las tenden-cias de las ratas controles, la Glucosa-Insulina tiene una covarianza positiva con una correlación positiva y moderada, lo que indica que el efecto evidenciado entre la Glucosa-Insulina ha dependido de algunos factores, pero principalmente de ellos dos (tabla 4). Es posible que, entre los factores asociados, esté también el estrés generado durante el sacrificio. De igual manera, la covarianza y la correlación de la Glucosa-Colesterol son positivas y siguen la misma tendencia que el caso anterior.

La Glucosa-Triglicéridos, en cambio, adquirieron una covarianza negativa, al igual que una correla-ción negativa, y muy baja. La relación Glucosa-TSH, tienen una correlación moderada. La Glucosa-T4L tiene la mayor correlación alta en normoxia. La ten-dencia de los Triglicéridos-TSH se mantuvo, a pesar que varió ligeramente la correlación, de la misma manera que la de los Triglicéridos-T4L. La Insulina-Colesterol tuvo una covarianza y correlación, ambas positivas, la segunda baja, a diferencia de la Insuli-

na-Triglicéridos donde varió tanto la tendencia de la covarianza como de la correlación, y su magnitud. La insulina-TSH mantuvo su tendencia y la magni-tud de la correlación, la cual fue moderada. El Co-lesterol-Triglicéridos en normoxia invirtió la tenden-cia de ambos estadísticos. Lo interesante es que, en el caso del segundo, la correlación fue baja, al igual que con el TSH-Colesterol. El Colesterol-T4L, tuvo una correlación moderada.

Hay que recordar que cuando se dice que hay co-rrelación entre dos variables, hay asociación entre ellas sin importar el orden; sin embargo, normal-mente se emplea el orden de variable explicativa-variable respuesta. En el caso de la regresión lineal, el objetivo es la realización de la predicción del valor de la variable-respuesta según la variable-explicativa empleando la función y=f(x). Con ello, se entiende el comportamiento de y al conocer el com-portamiento de x en un momento dado, todo ello en función del signo y si se acerca o aleja de la uni-dad43. La unidad implica que tanto x como y son

Tabla 4. Tabla de correlaciones de pruebas séricas de las ratas controles expuestas a normoxia exclusivamente.

Figura 3. Diferencia de frecuencia cardiaca, peso y presión arterial en ratas macho Sprague-Dawley. Unidades: Frecuencia cardiaca (latidos/min) y presión arterial (mmHg). *p<.05 en todas las variables de las ratas controles en normoxia. Con respecto a las alimentadas con la dieta grasa-hipercarbohidratada, todas las variables fueron estadísticamente significativas.

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independientes entre sí, entonces, a mayor valor de la correlación, mayor intensidad de independencia. Por otro lado, al ir aumentando o disminuyendo es-te, se puede conocer si es que depende de otros factores o no. Mientras más cerca se encuentra de la unidad, quiere decir que más independientes y menos factores de interferencia hay en el resultado.

Es interesante mencionar que las ratas controles ganaron mayor peso durante todo el experimento que las ratas alimentadas con la dieta grasa-hipercarbohidratada. Aunque parezca contradictorio, era de esperarse. Los efectos generados a nivel metabólico y la producción de citoquinas pro-inflamatorias, además de la coexistencia de enfer-medades infecciosas, y posibles cancerígenas a descartar, favorecieron la menor ganancia ponderal. Las ratas hipertensas perdieron la 1/2 del peso ga-nado por las ratas controles, mientras que las nor-motensas llegaron a perder la 1/3 parte del peso ganado por los controles durante ambas medicio-nes.

La frecuencia cardiaca disminuyó en los tres grupos. En los dos primeros grupos, es posible que la pérdi-da de peso haya sido suficiente como para alterar la frecuencia cardiaca; sin embargo, en el grupo con-trol, puede que haya, además, influenciado, la técni-ca de medición arterial.

Ahondando en la medición de la presión arterial de las ratas, la medición de los controles estuvo por debajo de 130 mmHg en ambas oportunidades. En el caso de las experimentales, estas se dividieron en dos subgrupos: ratas normotensas y ratas hiper-tensas luego de la primera medición. En el caso de las ratas normotensas el 75% (n=4) se hizo hiper-tenso en la segunda medición. Las ratas hiperten-sas se mantuvieron hipertensas, aunque, de las trece del subgrupo final, una sola presentó una pre-sión ligeramente menor.

valores normales. Con ello, se puede plantear que las ratas alimentadas con dieta grasa-hipercarbohidratada sí desarrollaron síndrome metabólico, incluso, una manifestación de síndrome metabólico con presión normal. Este hecho, hasta el momento no ha sido mencionado en ningún otro trabajo de investigación de ciencias básicas encon-trado; sin embargo, esto solo queda como una hipótesis pues el estudio histológico no fue parte de los objetivos del presente trabajo.

Lasheen (2015) realizó un estudio en ratas Wistar hembras divididas en dos grupos, alimentadas con dieta regular y un grupo con dieta alta en sal. A las 8 semanas se les sacrificó y se obtuvo muestras de sangre para diversos exámenes séricos, además de estudios de histopatología. Lo importante es que el índice HOMA-IR de los controles vs. El grupo experimental (0.357 ± 0.032 µU/mL vs. 0.375 ± 0.044 µU/mL), sin ser estadísticamente significativos. Cuando se evidenciaron los cambios microscópicos, se encontró atrofia a nivel de los acinos con células cuyos núcleos eran picnocíticos, además de mayor ducto interlobular. Finalmente, los islotes de langherhans estaban atrofiados y con cambios degenerativos. Con todo esto, se entiende que a las 8 semanas ya hay en esta cepa cambios histopatológicos por la dieta utilizada33.

En el presente estudio, el índice de HOMA-IR fue mayor; sin embargo, se puede plantear que el método de sacrificio generó una activación simpática sin contra-regulación, favoreciendo de aumento de la glicemia al momento de realizar la punción cardiaca. Es posible que el resultado obtenido no sea el real, pero nos acerca a un valor aproximado con el cual se pueden sacar conclusiones tentativas. Asimismo, se observa que el resultado de este índice fue ligeramente menor en las ratas hipertensas a pesar que las normotensas tuvieron mayor peso en promedio ganado durante las semanas de inducción. Esto se explica con los diversos procesos infecciosos que tuvieron las ratas.

A diferencia del estudio citado, las ratas empleadas en la presente investigación fueron sometidas al experimento hasta las 33 semanas de vida. Se plan-tea, al evaluar las tasas de crecimiento por periodo, la posibilidad de que las ratas se hayan infectado en el transcurso del experimento. En el caso de las alimentadas con la dieta grasa-hipercarbohidratada, las tasas de crecimiento por periodo, durante las semanas 5, 13, 18 y 23, fueron menores en comparación a las del resto de las semanas y tam-bién a las de los controles. Dentro de los agentes infecciosos más frecuentes que afectan a las ratas de laboratorio, se encuentran el coronavirus de ratas, Sendai virus, Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pulmonis. La infección por coronavirus genera distintos cuadros clínicos23.

La tasa sobrevida del presente estudio fue de 55% en la semana 33 de vida. Esto corresponde, para ratas, a la semana 104 de edad, según el estudio

DISCUSIÓN

El 23% (n=3) de las ratas no obesas hipertensas presentaron hipotiroxinemia, mientras que el 25% (n=1) de las ratas obesas no hipertensas también presentó dicha condición. En la tesis de Gianini (2006)34, el promedio de la hipotiroxinemia produci-da por metimazol fue de 0,788 ng/mL, casi el mismo resultado al obtenido en el presente trabajo, empleando la misma cepa, mientras que el del TSH fue de 2.48 ng/mL.

Luego de analizar los resultados obtenidos, se obtuvo 9 ratas normotensas y 18 hipertensas. Las primeras presentaron mayor peso que las segundas. Todas las ratas alimentadas con dieta grasa-hipercarbohidratada presentaron diabetes. Con respecto al índice HOMA-IR, el de las ratas controles salió mayor, pero se plantea la hipótesis a que esto se deba porque las ratas alimentadas con la dieta grasa-hipercarbohidratada han perdido mayor cantidad de población de células B pancreáti-cas. En cambio, las ratas controles estuvieron en

realizado por Keenan y colaboradores (1994)31. Con ello, las infecciones virales, dependiendo del estado inmunológico, pueden perpetuarse. Además, el Coronavirus de ratas puede generar sepsis punto de partida urinaria, lo que explicaría la disminución del peso y los cambios en la orina como se evidenció en dos ratas; sin embargo, hay que tener en cuenta que esto suele suceder en ratas inmunosuprimidas. Incluso, en estas ratas, la orina se convierte en un medio de transmisión34. Por su parte, se conoce que la cepa empleada en este trabajo, tiende a desarro-llar cardiomiopatía y nefropatía crónica en la adultez, lo que reduce el tiempo de vida7. Aunque esto se ha observado a partir de la semana 102 de vida, el estado meta-inflamatorio producido por la dieta grasa-hipercarbohidratada genera un envejecimiento acelerado del organismo.

Por otro lado, el tiempo empleado, para inducir el sindrome metabólico, varía según la dieta y cepa; entre 8 a 40 semanas.15 La toxicidad crónica por algún elemento, según el tiempo estandarizado, es de 90 días16. Además, la variación de peso por se-mana es de ± 20%17. Esto difiere en lo obtenido en nuestro estudio, donde el tiempo de inducción del modelo fue 2,25 veces el tiempo establecido y la tasa de crecimiento por periodo, durante las prime-ras semanas, fue mayor dicho punto de corte para los tres sub-grupos. La concentración y la do-sis-tiempo son las variables empleadas en el efecto tóxico de una sustancia.

El efecto evidenciado, sería producto de la continui-dad en su uso, desde las 7 semanas hasta las 33 semanas de vida. La cantidad de alimento consumi-do por las ratas controles, en promedio por día, fue ligeramente mayor que lo consumido por las ratas alimentadas con la dieta grasa-hipercarbohidratada. La dieta hipograsa empleó almidón de maíz como carbohidrato principal, mientras que la dieta grasa-hipercarbohidratada utilizó glucosa y fructosa. El índice glicémico de los alimentos, depende de la susceptibilidad de las enzimas digestivas por digerir y absorber dichos carbohidratos. El estado físico, a su vez, está determinado por el tamaño de las partí-culas, el proceso de elaboración del mismo y los demás nutrientes. Los alimentos ricos en fibra tie-nen menor IG, y limita el grado y la velocidad de digestión18.

La dieta hipograsa contenía mayor cantidad de agua, almidón de maíz y cantidad de fibra relativa, a comparación de la dieta grasa-hipercarbohidratada. Así, se genera una disminución en la absorción de glucosa y suprime la gluconeogénesis hepática esti-mulada por la insulina a nivel hepático. Esto desarrolla una hiperinsulinemia, resistencia a la insulina e hiperglicemia. Además, altera el eje hipo-talámico hipófiso adrenal basal y estrés inducido en ratas; la elevación de los glucocorticoides puede llevar a un aumento de la trigliceridemia, secundario a la disminución de los niveles de lipoprotein lipasa. Los alimentos de bajo índice glicémico reducen el hambre y generan una menor ingesta de energía que al final lleva a un manejo adecuado del peso.49

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Por el contrario, la comida altamente calórica es extremadamente deliciosa al paladar y genera me-nos saciedad por efecto de las grasas. Estos ali-mentos generan hiperfagia, aumento de peso y adi-posidad43.

Los lípidos que recubren las membranas de las neu-ronas son fácilmente oxidables, por lo que la disfun-ción mitocondrial sería otro mecanismo central aso-ciado y que explicaría la fisiopatología de la pérdida de la regulación del apetito. Además, por el hecho que la serotonina modula inhibitoriamente al GABA, a nivel de inter-neuronas, está involucrado con las interacciones serotonina-glutamato en el aprendizaje, memoria, nocicepción y control motor19. Podría incluso ser un factor contribuyente a que la comida sea vista como un medio de libera-ción de ansiedad, al estimular las vías mesocortico-límbicas y darle un valor agregado a la comida. Como se sabe, hasta el momento la vía implicada es la dopaminérgica20. La administración intermiten-te de azúcar genera adicción, al generar cambios en la expresión o disponibilidad de los receptores de la dopamina en el Núcleo Accumbens27, por lo que el síndrome metabólico es una entidad suma-mente compleja.

El sindrome metabólico refleja la capacidad de adaptación de tiene el organismo ante las condicio-nes del medio ante condiciones de “abundancia calórica”. Para mantener una adecuada homeosta-sis energética, el eje hipotálamo hipófiso tiroideo, tratará de contrarrestar las alteraciones instauradas mediante cambios que busquen ser fisiológicamente compensatorios.29

El análisis estadístico arrojó una correlación negati-va y moderada. Esto nos indica que la sensibilidad de la insulina mejoró, como se ha obtenido en estu-dios anteriores. La correlación de insulina-TSH, de este grupo, fue positiva y baja, a diferencia de los otros dos grupos de ratas; sin embargo, la correla-ción entre triglicéridos-TSH es negativa y moderada, al igual que en el caso de las ratas hipertensas. La presión arterial de este grupo de ratas. Por otro la-do, sí tuvo un impacto importante en la presión arte-rial, al igual que en el caso de las ratas hipertensas. Eso se debe a que hubo una disminución en el pe-so; sin embargo, mayor fue el impacto en el grupo de ratas hipertensas. Una posibilidad es que los triglicéridos, en este grupo, se vieron más compro-metidos.

La correlación del análisis estadístico de la relación triglicéridos séricos –TSH, para las ratas hipertensas y controles salió moderada y negativa, mientras que en las ratas normotensas ésta fue positiva y alta. Con ello, se deduce que, la concentración sérica de triglicéridos influye en la secreción de esta hormona; sin embargo, más que los triglicéridos en sí, en este trabajo postulamos que es el efecto que genera la meta-inflamación secundaria a la producción de interleucinas pro-inflamatorias por los macrófagos en el tejido adiposo aumentar la concentración de triglicéridos.49

Silva (2006) explica que la termogénesis implica, en los seres homeotermos, la capacidad para mantener un rango ad hoc de la temperatura corporal y así realizar los procesos celulares óptimamente. Ello depende de los canales de Ca+2 SERCA que se encuentran en los músculos y son capaces de pro-ducir un desacoplamiento en las reacciones para producir calor; sin embargo, este no es suficiente para mantenerla. A nivel mitocondrial también se lleva a cabo estas reacciones de desacoplamiento. Las hormonas tiroideas tienen un papel regulador en este proceso y se ha observado que las ratas hipotiroideas tienen menor energía que las ratas eutiroideas e hipertiroideas. A mayor concentración de triglicéridos, cuando hay una mayor cantidad de TSH, como lo observado en nuestro trabajo de in-vestigación, genera alteraciones en la membrana mitocondrial producto de la acción de los radicales libres. Esto explicaría además el hecho que, si bien es cierto, el panículo adiposo actúa como un aislan-te térmico, la acción del hipotiroidismo sería el en-friamiento corporal.29

Lo novedoso de nuestro trabajo es el enfoque a nivel central. los lípidos que recubren las membra-nas de las neuronas son fácilmente oxidables, por lo que la disfunción mitocondrial sería otro mecanismo central asociado y que explicaría la fisiopatología de la pérdida de la regulación del apetito. Además, por el hecho que la serotonina modula inhibitoriamente al GABA, sobre todo a nivel de las interneuronas, y éste último está involucrado junto con las interaccio-nes serotonina-glutamato en el aprendizaje y memo-ria, nocicepción y control motor22, podría ser un fac-tor contribuyente a que la comida sea vista como un medio de liberación de ansiedad, al estimular las vías mesocorticolímbicas y darle un valor agregado a la comida.

Como se sabe, hasta el momento la vía implicada es la dopaminérgica23. Además de todo lo mencio-nado, hay que tener en cuenta que la administración intermitente de azúcar genera adicción, al generar cambios en la expresión o disponibilidad de los re-ceptores de la dopamina en el Núcleo Accumbens24, por lo que el síndrome metabólico es una entidad sumamente compleja. Posiblemente la explicación molecular sea también a nivel de los canales de calcio los cuales, al dañarse la membrana celular y del retículo endoplasmático, generaría la liberación a nivel del citoplasma estimulando la liberación de la TSH, la cual se encuentra en sus vacuolas respectivas.

Por otro lado, la esteatohepatitis no alcohólica es parte de la enfermedad hepática grasa no alcohólica observada como arte de la clínica del síndrome metabólico y que en la actualidad está tomando mayor importancia. La enfermedad hepáti-ca grasa no alcohólica está caracterizada por un continuum de entidades que resultan de la acumula-ción grasa macrovesicular hepática. Puede ser sim-ple o puede estar acompañada de signos de lesión en el hepatocito. La esteatohepatitis no alcohólica se manifiesta como un infiltrado mixto de células

Colmenares et al.

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9

inflamatorias y fibrosis hepática de grado variable y distribución pericelular, que puede conducir a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular.2,25

En conclusión, el síndrome metabólico es una entidad compleja y complicada, que se desarrolla como consecuencia de la alta acumulación de energía no utilizada en el organismo. Además, hay una producción crónica permanente y exacerbada de radicales libres que generan un estado meta inflamatorio. La dieta empleada desde edades tempranas hasta la adultez, promueve diversos mecanismos que alteran la homeostasis, producto de una toxicidad de sus componentes, que son incapaces de suplir con las necesidades básicas homeostáticas.

Depende de la interacción de los diversos factores, desde los relacionados con la muestra empleada, la dieta y las condiciones en las que se desarrolló el experimento.

El síndrome metabólico puede manifestarse sin obesidad, producto de la genética, carencias nutricionales y múltiples infecciones secundarias a alteraciones en el estado inmunológico. Además, en el segundo grupo, se observa la mejora de la presión arterial sistólica, diastólica y frecuencia cardiaca. En el grupo control se observó que la mejora en la sensibilidad en la insulina fue superior respecto al grupo experimental, así como una disminución de los triglicéridos dicha presencia.

El aumento de la secreción de la TSH se correlacio-na positiva y moderadamente con la presencia de triglicéridos, y su disminución se correlaciona, de igual manera, a su la pérdida. Por ende, el síndrome metabólico sería una entidad neuroendocrina de curso plus-crónico, producto de los continuos intentos adaptativos del organismo por evitar la sobrecarga energética y los efectos placenteros que generan los alimentos. La termogénesis es un capítulo que se redescubre con este trabajo de investigación.

Colmenares et al.

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Declaración de conflictos de intereses: Los autores

declaran que no existen potenciales conflictos de

intereses con esta investigación.


10

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SÍNDROME DE BURNOUT Y FACTORES ASOCIADOS EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE

3 FACULTADES DE MEDICINA EN EL PERÚ

Burnout syndrome and associated factors in medical students of 3 medical colleges in Perú

Cristian Morán-Mariños1,2

, Sarita Quispe-Colquepisco3,4

, Mónica Alfonso5

Introducción: El objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia, características y los factores que están asociados en el síndrome de burnout (SB) en estudiantes de medicina humana en 3 facultades de Universidades peruanas. Métodos: Realizamos un estudio transversal analítico. Se encuestaron a 583 estudiantes de medicina que cursaban ciencias clínicas y realizaban rotaciones hospitalarias en los departamentos de Lima, Ica y Piura. El SB se evaluó a través del Maslach Burnout Inventory en su versión validada en español así mismo las características sociodemográficas que fueron incluidas en el instrumento Resultados: El 51,8% eran varones, el 25,5%, 25,1% y 76,1% de los estudiantes indicaron tener agotamiento emocional, despersonalización severa y realización personal baja, respectivamente. Se observó que existe asociación directa entre las horas de estudio y el SB (P=0,045) Conclusión: Se encontró una alta frecuencia de SB en los estudiantes de Medicina donde el único factor asociado fueron mas horas de estudio.

Introduction: The objective of the present study was to determine the frequency, characteristics and factors that are associated in burnout syndrome (BS) in students of human medicine in 3 Peruvian university colleges. Methods: We performed an analytical cross-sectional study. A total of 583 medical students were surveyed in clinical sciences and hospital rotations in the departments of Lima, Ica and Piura. The BS was evaluated through the Maslach Burnout Inventory in its validated version in Spanish as well as the sociodemographic characteristics that were included in the instrument. Results: 51.8% were males, 25.5%, 25.1% and 76, 1% of students indicated emotional exhaustion, severe depersonalization, and low personal achievement, respectively. It was observed that there is a direct association between the study hours and the BS (P = 0.045). Conclusion: A high frequency of BS was found in medical students where the only associated factor was more study hours.

RESUMEN ABSTRACT

Palabras clave: Agotamiento profesional;

Estudiantes de medicina; Bebidas alcohólicas;

Bebidas energéticas; Enfermedad crónica.

Key words: Professional exhaustion; Medicine

students; Alcoholic drinks; Energy drinks; Chronic

disease.

Afiliaciones: 1, Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Privada San Juan Bautista (SOCIEM UPSJB). Lima-Perú. 2, Escuela profesional de Medicina Humana, Universidad Privada San Juan Bautista. Lima-Perú 3, Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de Ica (SOCEMI), Ica-Perú. 4, Facultad de Medina Humana “Dr. Daniel Alcides Carrión” de la Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”, Ica-Perú. 5, Instituto Nacional de Gestión en Servicios de Salud, Lima, Perú.

Artículo original

Año 2017

11

Correspondencia: Christian Morán Mariños Escuela de Medicina Humana Universidad Privada San Juan Bautista Lima, Perú Email: [email protected]



INTRODUCCIÓN

La psicóloga social Christina Maslach y Jackson (1981, 1982), definen el SB como un síndrome tridimensional asociado a estrés laboral que se caracteriza por un estado de cansancio emocional, despersonalización el trato con los clientes y usua-rios y dificultad para el logro y realización personal.1 A partir de estos componentes se elaboró el

“Maslach Burnout Inventory” (MBI) para medir el síndrome.2

Existen niveles inusualmente altos de estrés y depresión en estudiantes de medicina que tienen implicaciones importantes que se extienden más allá de la explicación médica. Los médicos tienen tasas de suicidio, estrés, depresión y ansiedades más altas que la población general y

Cita: Morán-Mariños C, et al. Síndrome de burnout y factores asociados en estudiantes de medicina de 3 facultades de medicina en el Perú. Actas del II Congreso Internacional de Medicina Humana-UPSJB. 2017:11-16.

otros profesionales. Actualmente para referirse a estas patologías y su asociación se habla del síndrome de Burnout.3-7

A partir del año 1977 se comienza a hablar del síndrome de Burnout como una respuesta al nivel de estrés crónico sufrido en un contexto laboral. Lo que más llama la atención de este síndrome es el alcance de sus síntomas, ya que la manifestación del mismo conlleva consecuencias negativas para el individuo y la organización. Estas consecuencias, está demostrado, se presentan en otros escenarios diferentes al laboral, por ejemplo en el ámbito estudiantil, en particular en los estudiantes de medicina, disciplina exigente que somete a sus educandos a grandes y diversas jornadas de aprendizaje con un componente alto de ansiedad, estrés y depresión.3-5,8-10

El síndrome de Burnout se ha evaluado en distintos ámbitos laborales, todos en relación a la interacción con otros individuos. Las estadísticas establecen que existe un deterioro en la salud mental de los estudiantes de medicina durante su formación académica.11 Las cifras varían ampliamente, lo cual se ve influido por las características del sistema de salud, sistemas económicos y factores intrínsecos de los individuos. Aproximadamente entre un 15% a 30% de los estudiantes de medicina sufriría el síndrome de Burnout de acuerdo a un estudio latinoamericano.12

Por tal motivo se encuentra pertinente la investigación de la prevalencia del síndrome de Burnout en los estudiantes de la carrera médica que tienen labor intrahospitalaria y contacto médico paciente, además de estudiar otros factores que podrían hacer mas vulnerable al estudiantes de pregrado a padecer estrés y un síndrome de Burnout consiguiente.

incompletos que imposibiliten su análisis.

Instrumento y recolección de Datos

Para la recolección se diseñó una encuesta auto-administrada que incluía variables socio demográficas (edad, género, estado civil, paternidad, independencia económica), variables académicas (año de ingreso, semestre académico en curso, haber desaprobado un curso, cantidad de horas que le dedica al estudio fuera del horario de clases) variables antropométricas (Índice de Masa Corpo-ral), test validados de consumo de tabaco, alcohol, café y bebidas energizantes y la variable de Burnout, que se midió de acuerdo al Maslach Burnout Inventory (MBI).

El cuestionario Maslach se realiza entre 10 a 15 minutos y mide los 3 aspectos del síndrome: Cansancio emocional, despersonalización, realización personal. Con respecto a las puntaciones se consideran bajas las por debajo de 34, altas puntuaciones en las dos primeras subescalas y bajas en la tercera permiten diagnosticar el trastorno, se solicitó permiso a cada una de las sede universitaria para poder aplicar la encuesta a todos los estudiantes durante el mes de abril de 2015, aquellos que estaban matriculados, estudiantes de tercero al sexto año que deseaban participar se aplicó la encuesta luego de haberles explicado el motivo del estudio, su participación voluntaria y la firma de un consentimiento informado. Para garantizar la confidencialidad de los participantes los cuestionarios fueron respondidos de manera anónima.

Al terminar el llenado de las encuestas, éstas fueron colocadas en un sobre cerrado hasta el momento de su digitación.

Análisis Estadísticos

Los datos recogidos se registraron y clasificaron en una base elaborada en el programa Microsoft Excel 2010. Posteriormente, se hizo el análisis en STATA 11.0. Se presentaron los resultados de las variables cualitativas en frecuencias y porcentajes. Para las variables cuantitativas, se evaluó la normalidad a través de la prueba de Shapiro – Wilk (p<0,05).

Para la estadística inferencial se usó la prueba de chi cuadrado para evaluar la asociación entre varia-bles categóricas (padecer SB, horas semanales de estudio, etc.). Además, se realizó un análisis bivaria-do según sus características más importantes: pa-decer una enfermedad crónica, sobrepeso, fumar, ingerir bebidas alcohólicas y bebidas energéticas.

Aspectos éticos

El trabajo fue presentado a comité de bioética del Hospital San Bartolomé Herrera, se entregó un consentimiento informado a los participantes del estudio.

Morán-Chirinos et al.

MÉTODOS

Diseño del estudio

Se realizó un estudio analítico y transversal en estudiantes de 3 Facultades de Medicina del Perú.

Muestra y muestreo

Se realizó un muestreo no probabilístico proporcional al año de estudios. Se tuvo un mínimo tamaño muestral de 75 estudiantes para cada sede, calculado para encontrar una diferencia de 20% entre las características del SB, usando un poder del 80%, un nivel de confianza del 95% y para una población finita. Se incluyó a todos los estudiantes de medicina matriculados en la Facultad de Medicina de la Universidad Privada San Juan Bautista, Universidad Cesar Vallejo – Filial Piura, y de la Universidad San Luis Gonzaga de Ica. Los alumnos cursaban entre el tercer y sexto año de Medicina Humana. Se excluyeron a los estudiantes que no deseaban participar, a los que no asistían regularmente a clases y no era posible encuestarlos. Así mismo se eliminaron los test

12

Se encuestó a 255 estudiantes de medicina de tres facultades. La mediana de edades de los participantes fue de 22,5 años (el rango estuvo entre los 17 a 45 años), el sexo masculino fue el predominante (51,8%, n=132), no tienen pareja un 69% (n=177) y 15,3% (n=39) manifestaron haber desaprobado algún curso el ciclo pasado. La distribución de los estudiantes según su universidad fue, Lima, 30,2% (n=77); Piura, 29,9%(n=76) y 40% de Ica (n=102).

Según el año de estudio solo participaron estudian-tes a partir del tercer año de estudios encontrándo-se en mayor prevalencia en los alumnos de cuarto

año 38,4% (n=98) (tabla 1).

En la tabla 2 se observa la prevalencia las sub escalas de la encuesta de MBI encontrando al respecto que, un 25,5% (n=65) de los estudiantes tuvieron agotamiento emocional, un 25,1% (n=64) estudiantes tuvieron despersonalización, el 76,1% (n=194) tuvieron una Realización Personal y como conclusión global el 23,9% (n=61) padece de síndrome de Burnout.

En el análisis de los factores asociados a Burnout 21,2% (n=54) alumnos tienen enfermedad crónica asociada (asma, gastritis, otros), el 14,5% (n=37) fuman cigarrillos de tabaco, 24,7%(n=63) de los estudiantes consume bebidas alcohólicas, 29,2% (n=74) consumen café y 17,7% (n=45) toman bebi-

das energizantes (figura 1).

También se analizaron factores físicos de los estudiantes un 29,8%(n=76) estudiantes tienen sobrepeso (IMC entre 25 y 30) y 4,32(n=11) tienen Obesidad; respecto a las horas de estudio la mayoría de los estudiantes 75,20%(191) estudian

entre 1 a 10 horas a la semana (figuras 2 y 3).

En el análisis con tablas de contingencia se relacionó al síndrome de Burnout con las demás variables del estudio y los factores asociados a aumentar la vulnerabilidad de los estudiantes a tener este síndrome, hay que destacar que el aumento de las horas de estudio tiene una mayor asociación a Burnout (p=0,045) que las demás

variables (tabla 3).

RESULTADOS

Tabla 1. Características de los de los estudiantes del tercer al sexto año de estudios de tres facultades de medicina del Perú.

Tabla 2. Características de prevalencia de SB en estudiantes del tercer al sexto año de estudios de tres facultades de Medicina del Perú.

Figura 1. Características de prevalencia de estudio semanal en Estudiantes del tercer al sexto año de estudios de tres facultades de medicina del Perú.

De la variable principal Burnout uno de cada cuatro estudiantes tenia agotamiento emocional, despersonalización y padecer de Síndrome de Burnout, el tener síndrome de Burnout estuvo influenciada por diversos motivos, debido a su alta prevalencia un estudio revela que Aproximadamente entre un 15 y 30% de los estudiantes de medicina sufriría el síndrome de Burnout de acuerdo a un estudio latinoamericano11, por tal motivo es fundamental investigar los factores que influyen en

DISCUSIÓN


13


Tabla 2. Asociación entre el síndrome de Burnout con las características de los estudiantes del tercer al sexto año de estudios de tres facultades de medicina del Perú

14

su aparición y desarrollo, ya que más adelante podríamos reducir los riesgos de padecer esta patología, motivo por el cual emprendimos a realizar este estudio.

En nuestro estudio, la variable que estivo asociada con el padecer síndrome de Burnout fue la cantidad de horas dedicadas a los estudios sema-nalmente, las estadísticas establecen que existe un deterioro en la salud mental de los estudiantes de medicina durante su formación académica.10 No obstante un estudio realizado en Perú refieren que se encontró una baja frecuencia de SB entre los estudiantes de medicina, siendo la mayor cantidad de horas de estudio un factor protector la utilización del instrumento del MBI nos da una buena confiabilidad del instrumento (90%), aunque ya que es un cuestionario auto dirigido podría tener sesgos según las repuestas y compromiso que tenga el participante.11-13

Las enfermedades somáticas de curso crónico, no mostraron relación significativa con el síndrome de Burnout en el presente estudio, resultado que coincide con lo reportado.14

Borda y col.9 en el año 2007, en su trabajo sobre síndrome de Burnout, en 55 estudiantes internos del Hospital Universidad del Norte (Barranquilla, Colombia) encontró 41,8% de agotamiento, cifra que difiere a la encontrada en este trabajo para agotamiento 25,49%. En ese trabajo se empleó el MBI-Human Services Survey (MBI-HSS). Análogamente en este estudio tampoco se encontró dependencia con género, y estado civil.15

Manizales (agotamiento alto 42.3%,), muestran que, la Facultad de Medicina de la Universidad de Mani-zales en el afán de formar médicos competentes, con un alto desempeño académico, está afectando la salud física y mental de sus estudiantes, y de

Tabla 1. Características de los de los estudiantes del tercer al sexto año de estudios de tres facultades de medicina del Perú.


Figura 2. Características de prevalencia de Estudio Semanal en Estudiantes del 3ª al 6ª año de estudios de Tres facultades de Medicina del Perú.

15

manera paradójica se está contribuyendo a la formación de profesionales de la salud con estilos de vida poco saludables y con altos niveles de riesgo.16 Esto en concordancia con un estudio donde el SBO estuvo presente en más de la mitad de los internos de medicina de la UPCH (63%) siendo la presencia de enfermedad mental y ausencia de actividades extracurriculares estadísticamente significativos.14

La identificación de los factores de riesgo para padecer SB presume la búsqueda de diseño y estrategias de intervenciones para prevenir desenlaces negativos del SB. Dyrbye et al. señala que 26% de los estudiantes que estuvieron desgastados al inicio de su estudio fueron recuperados dentro del siguiente año, lo que indica que el SBO es reversible.16

Por lo tanto, es imprescindible esta identificación para poder manejar estos casos desde las escuelas de medicina y poder garantizar un aprendizaje y formación médica integral y eficiente, implementando además programas de soporte y consejería estudiantil.

Los datos obtenidos y analizados en este estudio ponen en evidencia la necesidad de intervenir en los estudiantes de Medicina de las Universidades del Perú, con el fin de mejorar métodos de enseñanza y hábitos de estudio, disminuir el stress, a la vez fortalecer los programas psicológicos y estilos de vida saludables para apoyar los estudiantes con potencial riesgo de síndrome de Burnout. Por tal motivo se debe hacer un estudio posterior para corroborar datos y hacer un análisis correlacional de los datos y encontrar otras causas que tengan relación con el síndrome de Burnout.


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16

NIVEL DE ANSIEDAD EN PERSONAL MÉDICO Y ESTUDIANTES DE MEDICINA EN EL HOSPITAL

NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA Level of anxiety in medical staff and medical students in the Arzobispo Loayza National Hospital

Marco Isla1, Felipe Gutiérrez

1,2, Jairo Vidal

1,2

Introducción: Según la OMS la incidencia de los trastornos mentales incrementó en el transcurso de los años, siendo la ansiedad uno de los principales trastornos más frecuentes a nivel mundial. En el área de la medicina al ser una de las carreras dinámicas y exigentes que conllevan que el personal médico a enfrentar constantemente situación de estrés que provocan niveles de ansiedad. El objetivo de este estudio fue Determinar el nivel de ansiedad en médicos residentes, internos de medicina y estudiantes de medicina del décimo segundo ciclo en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Métodos: Estudio descriptivo, transversal que se realizó a médicos residentes, internos de medicina y estudiantes del sexto año de la facultad de medicina usando el inventario de ansiedad estado-rasgo. Se aplicó la encuesta en un total de 75 personas de las que 25 son médicos residentes, 25 internos de medicina y 25 estudiantes de medicina del decimosegundo ciclo. Se realizó un muestreo por conveniencia. Resultados: Entre los encuestados, el sexo con mayores niveles de ansiedad fue el femenino para ansiedad – estado y rasgo. El nivel moderado fue el que predominó para ambos tipos de ansiedad (estado y rasgo), con 65% y 73% respectivamente. los De la población estudiada internos fueron quienes presentaron mayores niveles de ansiedad. Conclusión: La población estudiada manifiesta niveles moderados de ansiedad como síntoma, sin embargo, no conocemos la medida en que los estos estados de ansiedad interfieren con el desempaño profesional, laboral o académico de esta población y si es necesaria la intervención médica o psicológica.

Introduction: According to the WHO, the incidence of mental disorders has increased over the years, with anxiety being one of the most frequent disorders worldwide. In the area of medicine being one of the dynamic and demanding careers that entail medical staff to constantly face stressful situation that trigger anxiety levels. The objective of this study was to determine the level of anxiety in resident physicians, internal medicine and medical students of the twelfth cycle at the Arzobispo Loayza National Hospital. Methods: A descriptive, cross-sectional study of resident physicians, medical interns, and sixth-year medical students using the state-trait anxiety inventory. The survey was applied in a total of 75 people of which 25 are resident physicians, 25 medical interns and 25 medical students of the twelfth cycle. Sampling was performed for convenience. Results: Among the respondents, the sex with higher levels of anxiety was the female for anxiety - status and trait. The moderate level was the one that predominated for both types of anxiety (state and trait), with 65% and 73% respectively. Those of the studied population were those who presented higher levels of anxiety. Conclusion: The population studied shows moderate levels of anxiety as a symptom, however, we do not know the extent to which these anxiety states interfere with the professional, work or academic performance of this population and whether medical or psychological intervention is necessary.

.

RESUMEN ABSTRACT

Palabras clave: Estado de Ansiedad, Alumnos de

Medicina, Internos de medicina, Residentes de

medicina .

Key words: Anxiety state, Anxiety trait, Medical

Students, Medical Interns, Medical Residents..

Afiliaciones: 1, Escuela de Medicina, Universidad Privada San Juan bautista, Lima-Perú. 2, Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Privada San Juan Bautista

Artículo original

Año 2017

17

Correspondencia: Felipe Gutierrez Escuela de Medicina Humana Universidad Privada San Juan Bautista Email: : [email protected]



INTRODUCCIÓN

Según la OMS los trastornos mentales han ido au-mentando su incidencia en el transcurso de los años, siendo la ansiedad uno de los principales tras-tornos más frecuentes a nivel mundial.1 Según Mercedes Sarundiansky en su artículo publi-cado en la revista Psicología Iberoamericana titula

Ansiedad, angustia y neurosis. Antecedentes con-ceptuales define al estado de ansiedad, desde un punto de vista etimológico, proviene de la palabra en latín anxieta o anxietatis de raíz indoeuropea, como una cualidad o estado de ansia, angustia o congoja.2 La OMS estima que desde 1990 hasta el año 2013 aproximadamente de ha duplicado la incidencia de

Cita: Isla M, et al. Nivel de ansiedad en personal médico y estudiantes de medicina en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Actas del II Congreso Internacional de Medicina Humana-UPSJB. 2017:17-25.

los trastornos mentales, principalmente la ansiedad y depresión.1

La ansiedad es un estado mental normal que atraviesa la persona en respuesta a situaciones desfavorables siendo los factores internos y externos los detonantes para las manifestaciones conductuales fisiológicas y mentales.3,4 La exacerbación de las manifestaciones conductuales y fisiológicas conllevan a un estado generalizado del cuadro de ansiedad considerándose patológico.5 Cuando este cuadro patológico se presenta debido a una circunstancia actual por la que se está atravesando se denomina ansiedad de estado.6 En cambio, cuando las características de la personalidad del individuo lo predisponen a reaccio-nar de manera ansiosa y que ha ido desarrollando con el tiempo se denomina ansiedad de rasgo.7

En el área de la medicina al ser una de las carreras dinámicas y exigentes que conllevan que el personal médico a enfrentar constantemente situación de estrés que provocan niveles de ansiedad.

En un estudio realizado en México se estima que la prevalencia internacional de ansiedad en estudiantes medicina es alrededor de 12% y nacional 14%.

Es por ello que sea realiza este estudio con el objetivo de conocer el nivel de ansiedad en médicos residentes, internos de medicina y estudiantes de medicina del sexto año en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

Cada persona desarrolló la encuesta en un tiempo estimado de 10-15 minutos. La encuesta se realizó en los diversos servicios que son ocupados por el personal encuestado. La elección de las personas a quienes se encuestó se realizó de acuerdo a la ac-cesibilidad y proximidad de los mismos dentro del hospital, lo que corresponde a un muestreo por con-veniencia.

Análisis estadístico

Se presentan estadísticas descriptivas. Se utilizó el programa Microsoft Excel 2016 para el análisis.

Isla et al.

MÉTODOS

Diseño del estudio

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal.

Población y muestra

Se incluyó a médicos residentes, internos de medicina y estudiantes del decimosegundo ciclo de la facultad de medicina de una universidad privada. Se aplicó la encuesta en un total de 75 personas dentro del área de salud que 25 personas son médicos residentes, 25 personas internos de medi-cina y 25 estudiantes de medicina del sexto año.

Evaluación

Se usó el inventario de ansiedad estado-rasgo (STATE- TRAIT ANXIETY INVENTORY, STAI) que consta de dos secciones. Spielberg C.D,Gorsuch R.L. y col. describe un total de 40 ítems, la primera sección consta de 20 preguntas que evalúan ansiedad estado y la segunda sección que comien-za de la pregunta 21 hasta la pregunta 40 que eva-lúa la ansiedad rasgo con una fiabilidad de 0,90-0,93 para la subescala de estado y de 0,84-0,87 para la sub-escala rasgo. La encuesta considera tres categorías de ansiedad.

18

Tabla 1. Resumen de las características estudiadas en la población total

La tabla 1 muestra un total de 75 personas encuestadas de las que 40 son del sexo femenino y 35 del sexo masculino. Observamos además que en la población de internos y alumnos el sexo predominante es el femenino con 16 y 15 personas respectivamente a diferencia de la población de residentes donde encontramos que el sexo predominante es el masculino con un total de 16.

El 65% de la población encuestada presentaba un nivel de ansiedad moderado (figura 1). El 27% presenta un nivel alto de ansiedad y el 8% un nivel bajo.

Los niveles de ansiedad predominaron en el sexo femenino con un total de 10 personas en la población con un nivel alto de ansiedad – estado, 25 con un nivel moderado de ansiedad – estado y 5

con un nivel bajo (figura 2).

La población donde predominaron los niveles altos de ansiedad – estado fueron los internos (8 perso-nas), seguido de los alumnos (6 personas) y luego por los residentes (5 personas). En el nivel modera-do de ansiedad – estado predominó la población de residentes (17 personas) seguido de los alumnos (16 personas) y por los internos (15 personas). En el nivel bajo de ansiedad – estado se encontraron da-tos similares en residentes, internos y alumnos con un total de 3, 2 y 3 personas respectivamente

(figura 2).

RESULTADOS

POBLACIÓN SEXO

Masculino Femenino

Residentes* 16 9

Internos 9 16

Alumnos 10 15

Total 35 40

* La población de residentes fue de diferentes especialida-des (gineco-obstetricia, anestesiología, pediatría, cirugía general, cirugía de cabeza y cuello, neurocirugía, trauma-tología y medicina interna).

En los residentes predominó el sexo masculino (11 personas) y el nivel moderado de ansiedad – esta-do. En los internos hubo mayor población del sexo femenino (11 personas) y también predominó el nivel moderado de ansiedad – estado. En los alum-nos hubo mayor población del sexo femenino en donde se encontró la misma cantidad de individuos con nivel de ansiedad moderado, sin embargo, hubo más personas del sexo femenino con niveles altos

de ansiedad – estado (figura 2).

En los niveles de ansiedad – rasgo sucede algo similar como en la ansiedad – estado ya que existe un mayor número de personas con niveles moderados de ansiedad constituyendo el 73% de la población, seguido de un 19% y un 8% para los niveles moderados y altos de ansiedad – rasgo

respectivamente (figura 3).

Isla et al.

19

Figura 1. Niveles de Estado de Ansiedad

DISCUSIÓN

Figura 2. Nivel de ansiedad y estado según población y sexo

Según la figura 4, que indica los niveles de ansiedad – rasgo según el sexo, se aprecia también que tanto en el sexo masculino como en el femenino hubo un mayor número de participantes con niveles moderados de ansiedad – rasgo. En cambio, hubo un menor número de personas con niveles altos de ansiedad – rasgo, sin embargo, hubo más personas del sexo femenino que presen-taron niveles altos de ansiedad – rasgo del total de personas.

El nivel moderado de ansiedad rasgo fue el que predominó; y del total de los encuestados los alum-nos de Medicina Humana presentaron la mayor car-ga población con niveles moderados de ansiedad – rasgo. La población de internos fue la que presentó niveles altos de ansiedad – rasgo seguido de la po-

blación de residentes (figura 4).

En la población de alumnos ninguno presentó nive-les altos de ansiedad – rasgo. La población de inter-nos con niveles altos de ansiedad – rasgo fueron predominantemente del sexo femenino (Gráfico 4).

Isla et al.

20

Figura 3. Niveles de Rasgos de Ansiedad

DISCUSIÓN

Figura 2. Nivel de ansiedad por rasgo según población y sexo

ansiedad – estado y rasgo en los alumnos, internos y residentes.

Observamos que el sexo femenino fue el que predo-minó con mayor cantidad de individuos con ansie-dad – estado y rasgo.

Según Carlos Reyes Carmona y cols.9 en su trabajo “Ansiedad de los estudiantes de una facultad de medicina mexicana antes de iniciar el internado”, el sexo predominante de su población estudiada fue-ron varones a diferencia del nuestro donde la pobla-ción femenina fue la más abundante. En nuestro trabajo se evidenció que los niveles moderados de ansiedad – estado predominaron respecto a los niveles altos y bajos, debido a sucesos actuales que

desencadenaron estrés, como, por ejemplo, exáme-

nes, cercanía al internado, mayor carga de trabajo,

La ansiedad es un problema de salud mental que se

encuentra dentro de la clasificación DSM IV.8 Es un

trastorno que repercute de manera significativa en la

salud de las personas, sobre todo en trabajadores del área de la salud ya que están constantemente interactuando con los pacientes y propensos a enfrentar situaciones de estrés.

No hemos encontrado un estudio similar al nuestro en Perú, que evalúe y compare los niveles de

etc. Sin embargo, en nuestro estudio no se conside-ró la variable “Sin ansiedad” a diferencia de Carlos Reyes y cols.

En el artículo “Depresión y ansiedad en la residen-cia médica”, se aplicaron las pruebas de ansiedad y depresión de Hamilton y obtuvieron que el 50% de los residentes del servicio de anestesiología pade-cieron de depresión y ansiedad, debido a las jorna-das de trabajo extenuantes y los horarios deman-dantes; sin embargo, nosotros no clasificamos a la población de residentes de acuerdo a su especiali-dad.10

Concluimos entonces que los niveles moderados de ansiedad estado - rasgo fueron los que predomina-ron en la población estudiada, siendo la población de internos la que se encontró con niveles más ele-vados de ansiedad estado – rasgo y el sexo feme-nino el que presentó mayores niveles de ansiedad (estado y rasgo).

La aplicación de este inventario nos permite conocer la predisposición de una persona por manifestar una conducta ansiosa en una circunstancia particular o como un rasgo de su personalidad mas no nos per-mite determinar una situación ansiosa patológica. Debido a los resultados obtenidos es evidente que la población estudiada manifiesta niveles modera-dos de ansiedad como síntoma, por lo que reco-mendamos otros estudios que nos permitan conocer el grado de afectación patológica para determinar si estos estados de ansiedad interfieren con el desem-paño profesional, laboral o académico de esta po-blación y si es necesaria la intervención médica o psicológica.

Isla et al.

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21

MORTALIDAD PERINATAL EN FETOS CON DIAGNÓSTICO PRENATAL DE HERNIA

DIAFRAGMÁTICA

Perinatal mortality in fetus with prenatal diagnosis of hernia diaphragmatic

Marisela Cangahuala-Ticse1

Introducción: El diagnóstico prenatal de hernia diafragmática congénita es una importante variable de riesgo para el pronóstico para predecir la morbimortalidad perinatal. El objetivo del estudio fue de determinar la mortalidad de los fetos diagnosticados con hernia diafragmática. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en 30 casos del Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima con diagnóstico prenatal de hernia diafragmática. Resultados: La edad gestacional al nacer en fue a término en un 63.3% (n=19); 30% (n=9) fue prematuro y un 6,7% (n=2) fue pre término extremo. El 86,7% de los casos (n=26) nació vivo y el 13.3% (n=4) fallecieron al nacer. En total, solo 19 casos presentaron datos de puntuación APGAR, donde el 68,4% (n=13) obtuvieron una puntuación <7, mientras que el 31,6% (n=6) tuvieron un puntaje ≥7. Conclusión: Se observó una alta tasa de complicaciones en fetos con hernia diafragmática.

Introduction: Prenatal diagnosis of congenital diaphragmatic hernia is an important risk variable for the prognosis for perinatal morbidity and mortality. The objective of the study was to determine the mortality of fetuses diagnosed with diaphragmatic hernia. Methods: A descriptive cross-sectional study was carried out in 30 cases of the National Perinatal Maternal Institute of Lima with the prenatal diagnosis of diaphragmatic hernia. Results: Gestational age at birth was a term in 63.3% (n = 19); 30% (n = 9) was premature and 6.7% (n = 2) was preterm. 86.7% of the cases (n = 26) were born alive and 13.3% (n = 4) died at birth. In all, only 19 cases presented APGAR score data, where 68.4% (n=13) scored <7, while 31.6% (n = 6) had a score ≥7. Conclusion: A high rate of complications was observed in fetuses with diaphragmatic hernia.

RESUMEN ABSTRACT

Palabras clave: Hernia diafragmática congénita,

Mortalidad, Resultados perinatales, Terapia fetal.

Key words: Congenital diaphragmatic hernia,

Mortality, Perinatal results, Fetal therapy.

Afiliaciones: 1, Escuela de Medicina, Universidad Privada San Juan bautista, Lima-Perú.

Artículo original

Año 2017

22

Correspondencia: Marisela Cangahuala-Ticse Escuela de Medicina Humana Universidad Privada San Juan Bautista Email: [email protected]



INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el diagnóstico prenatal de hernia diafragmática congénita (HDC) ha sido importante para predecir la morbimortalidad perinatal cuya probabilidad es evada debido a las complicaciones como el desarrollo de hipoplasia pulmonar e hipertensión pulmonar secundaria en los recién nacidos.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el 2015, se calculó que cada año 276 000 neonatos fallecen durante las primeras cuatro semanas de vida en el mundo debido a anomalías congénitas.

1

Con respecto a los tratamientos, hay varios defectos congénitos para los que existen terapias médicas eficaces que pueden salvar la vida de la persona. Cabe citar, que existe otras posibilidades terapéuti-cas como el tratamiento intra útero y la cirugía

correctiva posnatal. En unos pocos centros seleccio-nados al efecto se está investigando y evaluando la eficacia de estas técnicas para tratar una serie de patologías como la hernia diafragmática congénita.

La hernia diafragmática es un defecto congénito, que afecta a 1 de 3000 nacidos vivos.2 Constituye el 8% de todas las malformaciones congénitas mayores y es causa de muerte infantil en 1-2% aproximadamente.3 En un Hospital público del Perú se reportaron 23 casos en 7 años (2005-2011).

A pesar de tener una etiología multifactorial poco conocida existe un 40 % de casos con HDC que tienen al menos una anomalía como las cardiopa-tías congénitas, aneuploidías y cromosomopatías en general.4

Se origina por una malformación en el desarrollo embrionario del diafragma durante la sexta y decima

Cita: Cangahuala-Ticse M. Mortalidad perinatal en fetos con diagnóstico prenatal de hernia diafragmática. Actas del II Congreso Internacional de Medicina Humana-UPSJB. 2017:22-.25.

semana de gestación5, donde las membranas pleuroperitoneales no logran cerrar los canales pericardioperitoneales.

Esto ocasiona que la cavidad peritoneal sea continua con la cavidad pleural a lo largo de la pared posterior del cuerpo, provocando la herniación de las vísceras abdominales hacia la cavidad torácica.6 Como consecuencia impide el desarrollo pulmonar normal reduciendo la formación de bronquios, alveolos por acinos y vascularización pulmonar. Esto conlleva a la hipoplasia pulmonar e hipertensión pulmonar, responsables de la mayoría de las muertes neonatales asociadas a la HDC.

Las hernias diafragmáticas congénitas se dividen en anteriores o de Morgagni (2%) y posterolaterales o de Bochdalek (98%)7 siendo estas las más frecuentes en el hemitorax izquierdo (85%); sin em-bargo el lado derecho (13%) es más grave y 2% se da bilateralmente.

Es preciso mencionar que gracias a los países desarrollados la tasa de supervivencia de los recién nacidos ha alcanzado 70-80% por terapias con ECMO (extra corporeal membrane oxygenation). Sin embargo, en el Perú este tipo de terapia no es disponible pero si se han ensayado intervenciones como la cirugía intraparto EXIT (ex-utero intra-partum treatment) para la Intubación endotraqueal intraparto en un feto con hernia dia-fragmática y además se tiene el proyecto de iniciar el siguiente año la cirugía intraútero para hernia diafragmática que consiste en la colocación de un balón endotraqueal mediante fetoscopía.

La estrategia actual se basa en la oclusión traqueal fetoscópica con balón.8 La oclusión impide la salida del fluido pulmonar e induce un crecimiento acelerado del pulmón mediante un estímulo mecánico directo y también por la secreción de factores de crecimiento que actuarían a nivel local. Los datos más recientes muestran que el

Durante el periodo de estudio, se registraron 30 pacientes con diagnóstico de HDC. La edad gestacional al nacer en fue a término en un 63.3% (n=19); 30% (n=9) fue prematuro

y un 6.7% (n=2) fue pre término extremo (figura 1).

El 86.7% de los casos (n=26) nació vivo y el 13.3% (n=4) fallecieron al nacer (figura 2). En total, solo 19 casos presentaron datos de puntuación APGAR, donde el 68,4% (n=13) obtuvieron

Cangahuala-Ticse.

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo de los fetos diagnosticados con hernia diafragmática congénita durante los últimos 10 años en el servicio de Medicina Fetal del Instituto Nacional Materno Peri-natal. Se presentaron estadísticas descriptivas.

23

RESULTADOS

7% (n=2)

30% (n=9)

63% (n=19)

PretérminoextremoPrematuro

Figura 1. Edad Gestacional del recién nacido .

tratamiento con oclusión traqueal fetal incrementa globalmente la supervivencia en un 35-40% respecto al pronóstico inicial.9,10

El balón intratraqueal no es una solución definitiva, pero permite estimular el crecimiento pulmonar de forma muy marcada en un subgrupo de casos.

En nuestro país no se ha establecido cifras de mortalidad para los fetos diagnosticados con hernia diafragmática, el cual se estima superior al reportado por países desarrollados.

El propósito de la investigación es determinar la mortalidad perinatal de los fetos diagnosticados con hernia diafragmática congénita, además de identificar las anomalías. Estos resultados tendrán gran aporte en la medicina materno fetal, ya que permitirá evaluar el impacto que tengan la introducción futura de las terapias pre y post-natales como ECMO, cirugía EXIT y colocación del balón endotraqueal por fetoscopía.

una puntuación <7 en puntuación, mientras que el

31,6% (n=6) tuvieron un puntaje ≥7 (figura 3).

En medio oriente, el estudio de Dehdasthian et al., describe una tasa de supervivencia del 41,6% en los pacientes con HDC ingresados a Unidades de cuidados intensivos neonatales.12

Los resultados de la presente investigación indican que más del 50 % de los fetos nacidos con hernia diafragmática diagnosticados prenatalmente tuvieron alto porcentaje de mortalidad en el nacimiento según las valoraciones descritas. También los resultados de los diferentes estudios refieren la mortalidad alta en estos pacientes.

La importancia de la terapia fetal es la que hoy en día está en gran avance y dando grandes pasos, no solo en los países europeos, orientales sino también en Latinoamérica está surgiendo grandes experiencias como en el Perú. Es por eso, que si se

Cangahuala-Ticse.

24

Figura 2. Muerte neonatal de los recién nacidos

7% (n=4)

30% (n=26)

Natimuertos

Vivos

DISCUSIÓN

En las últimas décadas, la hernia diafragmática congénita ha tenido una tasa de mortalidad estable, a pesar de nuevas terapias que se han surgido pero gracias a la intervención temprana en la terapia intrauterina fetal los resultados están mejorando en países europeos donde la medicina fetal está dando grandes avances.

Zalla et al., refieren mejorar la supervivencia en los pacientes con HDC nacidos vivos tratados con la introducción del ECMO y terapias agresivas para la hipertensión pulmonar, consecuencia de la propia malformación.11

7% (n=4)

30% (n=26)

APGAR a 5´ <7

APGAR a 5´ ≥7

Figura 2. Muerte neonatal de los recién nacidos

añade el tratamiento intrauterino con la oclusión traqueal fetoscópica (FETO) que tiene como objetivo intentar estimular el crecimiento pulmonar antes del nacimiento con el fin de mejorar los resul-tados posnatales disminuyendo la tasa de mortali-dad en el feto y el recién nacido.13

Los resultados perinatales de los fetos con diagnóstico prenatal de hernia diafragmática son importantes para evaluar la mortalidad de los pacientes intraúteros y posnatales.

Más del 50 % de la población llegan a nacer vivos a término, pero existe una gran evidencia que con el pasar el “minuto de oro” y llegar a los 5 minutos de la puntación del APGAR, los neonatos con esta malformación tienen puntajes muy bajos de adaptación y estado físico que muestra alta probabilidad de muerte neonatal. Los neonatos mueren a causa de la hiperplasia pulmonar e insuficiencia respiratoria consecuencia de la herniación de vísceras abdominales hacia la caja torácica.

Finalmente, la medicina fetal en el Perú ha dado un gran paso más allá de los diagnósticos como son el tratamiento intrauterino a los fetos, quienes son los pacientes más vulnerables y valiosos desde su vida concepcional. Se espera la introducción futura de las terapias pre y post-natales como ECMO, cirugía EXIT y colocación del balón endotraqueal por fetoscopía para la supervivencia de los pacientes intraútero.

Cangahuala-Ticse.

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25

ANASTOMOSIS DEL NERVIO MEDIANO-ULNAR

POR ELECTROMIOGRAFÍA Anastomosis of the nervous mediano-ulnar by electromiography

Daigoro Atoche1, Narbhy Moncca

1, Juan Lazo

1

Introducción: Las anastomosis son conexiones entre dos elementos anatómicos similares. Una de las más comunes ocurre en el antebrazo entre el nervio mediano y ulnar con importancia clínica pues producen variaciones de la inervación motora y sensitiva pudiendo ocasionar errores diagnósticos en patologías del nervio periférico. El objetivo del estudio es determinar la frecuencia de los tipos de anastomosis del nervio mediano - ulnar por elec-tromiografía. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, transversal y con un muestreo probabilístico en pacientes mayores de 18 años que se realizaron electromiografía en el servicio de Neurología del Hospital Arzobispo Loayza. Resultados: Un total de 127 pacientes mayores de 18 años fueron incluidos. La más frecuente fue la anastomosis Riche-Cannieu con un 16,5%, de los cuales 71,4% eran de sexo femenino y el 42,9% fueron en el bra-zo izquierdo. La segunda en frecuencia fue la anastomosis Marinacci con un 15,7%, de los cuales el 70% eran de sexo femenino y el 40% fueron en el brazo izquierdo. La tercera en frecuencia fue anastomosis Berrettini con un 9,4%, de los cuales el 83,3% eran de sexo femenino y el 50% fue-ron en el brazo derecho. La anastomosis Martin-Gruber fue la cuarta en frecuencia con el 7,1%, de los cuales el 66,6% eran de sexo masculino y el 44,5% se presentó de forma bilateral. Conclusión: La anastomosis más frecuente en nuestro medio es la Richie-Cannieu. El presente estudio muestra la necesidad de realizar estudios similares con el fin de tener obtener mas datos epidemiológicos.

Introduction: Anastomoses are connections between two similar anatomical elements. One of the most common occurs in the forearm between the median and ulnar nerves with clinical importance because they produce variations in motor and sensory innervation and can cause diagnostic errors in peripheral nerve pathologies. The aim of the study was to determine the frequency of medial - ulnar nerve anastomosis types by electromyography. Methods: A prospective, descriptive, cross - sectional study with a probabilistic sampling was performed in patients older than 18 years who underwent electromyography in the Neurology Service of the Arzobispo Loayza Hospital. Results: A total of 127 patients older than 18 years were included. The most frequent procedure was the Riche-Cannieu anastomosis with 16.5%, of which 71.4% were female and 42.9% were in the left arm. The second in frequency was the Marinacci anastomosis with 15.7%, of which 70% were female and 40% were in the left arm. The third in frequency was Berrettini anastomosis with 9.4%, of which 83.3% were female and 50% were in the right arm. The Martin-Gruber anastomosis was the fourth in frequency with 7.1%, of which 66.6% were male and 44.5% presented bilaterally. Conclusion: The most common anastomosis in our setting is the Richie-Cannieu. The present study shows the need for similar studies in order to obtain more epidemiological data.

RESUMEN ABSTRACT

Palabras clave: Hernia diafragmática congénita,

Mortalidad, Resultados perinatales, Terapia fetal.

Key words: Congenital diaphragmatic hernia,

Mortality, Perinatal results, Fetal therapy.


Artículo original

Año 2017

26

Correspondencia: Narbhy Moncca Escuela de Medicina Humana Universidad Privada San Juan Bautista Email: [email protected]



INTRODUCCIÓN

Las anastomosis son conexiones entre dos elementos anatómicos similares, estas ocurren frecuentemente en los seres humanos, por lo que deben ser consideradas como una variante anatómica y no una anomalía. A través de la historia de la anatomía, han sido descritas ramas comunicantes entre el nervio mediano y el nervio ulnar, siendo descritas por pri-mera vez en las ilustraciones de Berrettini (1741). Posteriormente fueron descritas por Martín (1763),

Gruber (1870), Brooks (1886), Spourgitis (1895), Richie (1897), Gehwolf (1921), Hirasawa (1931), Rowntree (1949), Meals (1983) entre otros; en su estudio, Mannerfeld (1966) fue el primero en utilizar la electrofisiología para detectar las anastomosis; esta es la razón por la cual las cuatro anastomosis más comunes llevan algunos de sus nombres. En el antebrazo, las anastomosis han sido descritas en diferentes puntos del trayecto de los nervios ya sea por debajo del codo en la parte proximal del antebrazo, en la parte distal o en la palma

Cita: Atoche et al, et al. Anastomosis del nervio mediano-ulnar por electromiografía. Actas del II Congreso Internacio-nal de Medicina Humana-UPSJB. 2017:26-32.

de la mano. Una de las anastomosis nerviosas más comunes ocurre en el antebrazo entre el nervio mediano y ulnar, demostrando tener una importancia clínica significativa ya que producen variaciones principalmente de la inervación motora y sensitiva, alterando la inervación habitual de los músculos intrínsecos de la mano y del antebrazo, fue sido probado en distintos estudios de conducción nerviosa y disecciones anatómicas lo que conlleva confusiones a la hora de realizar un diagnóstico certero, por lo que es de vital importancia conocer su frecuencia en nuestro medio. Cabe recalcar que en el país no existen estudios afines por lo cual el objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de los tipos anastomosis del nervio mediano - ulnar por electromiografía según sexo, edad y bilateralidad de los miembros superiores. El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Neurología del Hospital Arzobispo Loayza, los resul-tados podrían ayudar a los diferentes profesionales de salud que trabajen en el área de la Neurología, Neurocirugía, traumatología y afines para un mejor diagnóstico y manejo.

anastomosis se empleó un equipo de electromiogra-fía estándar (Nihon Kohden Neuropack M, Japón).

Para el estudio de la función motora se estimuló los nervios mediano y ulnar, tanto distal como proximal, donde evaluaron los potenciales de unidad motora en los músculos abductor corto del pulgar (APB), abductor del quinto dedo (ADQ) y primer interóseo dorsal (PID). Para el estudio de la función sensitiva se realizó estimulando el nervio mediano distal y evaluando el segundo dedo; en el caso del ulnar se evaluó el tercer y quinto dedo.

Análisis estadístico

Luego de recolectar la información, se diseñó una base de datos mediante el programa Microsoft Excel 2013 para su análisis, en conjunto con el programa IBM SPSS Statistics 22.

Atoche et al.

MÉTODOS

Diseño del estudio

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal de pacientes atendidos en el Servicio de Neurología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza desde marzo a agosto del año 2016 .

Población y muestra

Se incluyeron a los pacientes mayores de 18 años de ambos sexos atendidos en el servicio que se realizaron una electromiografía sin importar la patología de fondo, se excluyeron a los pacientes con lesión severa de los nervios periféricos; la muestra fue tomada de dicha población mediante muestreo no probabilístico, por conveniencia los cuales fueron un total de 127 pacientes a los cuales se les informó del estudio y firmaron el consenti-miento informado para participar.

Variable evaluadas

El presente estudio tiene como variable la anasto-mosis del nervio mediano-ulnar con sus cuatro dimensiones (Martin-Gruber, Marinacci, Richie-Cannieu y Berretini). Para la recolección de datos se utilizó la “Ficha de recolección de criterios electromiográfico para la anastomosis del nervio mediano– ulnar”, la misma que ha sido aprobada por una junta de tres expertos y que permitió la identificación de las diversas anastomosis del nervio mediano-ulnar. Para el diagnóstico de las

27

PARTICIPANTES N= 127

SEXO MUJER 106 (83,5%)

VARÓN 21 (16,5%)

PRESENCIA DE

ANASTOMOSIS

CON ANASTOMOSIS 43 (33,9%)

SIN ANASTOMOSIS 84 (66,1%)

TOTAL DE

ANASTOMOSIS

MARTIN GRUBER 9 (7,2%)

MARINACCI 20 (15,7%)

RICHIE CANNIEU 21 (16,5%)

BERRETTINI 12 (9,4%)

RESULTADOS

Tabla 1. Resumen de las características estudiadas en la población total

En la tabla 1 se puede observar el resumen encontrando en el trabajo de investigación, siendo un total de 127 pacientes participantes en el cual 106 (83,5%) eran de sexo femenino y 21 (16,5%) del sexo masculino.

Por otra parte, de los 127 estudiados, 43 (33.9%) presentaban alguna variedad de anastomosis y 84 (66,1%) no tuvieron anastomosis.

Por último, se muestra que la anastomosis que se presentó con mayor frecuencia fue la anastomosis Richie-Cannieu con 21 (16,5%) casos, seguido por Marinacci con 20 (15,7%) casos, en menor cantidad Berrettini y Martin Gruber con 12 (9,4%) y 9 (7,2%) casos respectivamente.

En la tabla 2 se muestra que 106 (83%) pacientes eran del sexo femenino y 21(16,5%) del sexo masculino.

En cuanto las edades de diagnóstico de dichas variantes presentaron un rango de 53,5 ± 18,1 para los varones y 52,2 ± 12,28 para las mujeres.

quier tipo de anastomosis; al contabilizar las anasto-mosis por cada tipo dan un resultado de 28 (11,3%) extremidades con Richie-Cannieu, siendo 20 (71,4%) de sexo femenino y 8 (28,6%) de sexo masculino; seguido de la anastomosis de Marinacci con 24 (9,67%) extremidades, 17 (78,8%) de sexo femenino y 7 (29.2%) de sexo masculino, con menor frecuencia la anastomosis de Berrettini con 15 (6.05) extremidades, 12 (80 %) de sexo femenino y 3 (20 %) de sexo masculino, finalmente las anastomosis de Martin-Gruber presento una frecuencia de 10 (4,03 %) extremidades, a diferencia de los otros tipos presentó 6 (60 %) extremidades de sexo masculino y 4 (40 %) de sexo femenino.

En la tabla 4 se evidencia la frecuencia de las anas-tomosis según su lateralidad, en el brazo izquierdo predomina la Anastomosis de Richie-Cannieu con 9 (42,9%) casos, seguido por Marinacci con 8 (40%) casos. En el brazo derecho la anastomosis de Berrettini es la que predomina con 6 (50%) casos, seguido por la anastomosis de Marinacci con 5(25%). Por último, en su hallazgo bilateral predomi-na Martin Gruber con el 4 (44,5%) casos seguido por Marinacci con 7 (35%)casos.

Asimismo, la frecuencia de anastomosis asociadas entre ellas; de un total de 58 extremidades positivas, 28 (11,2%) fueron anastomosis de Richie-Cannieu, de esta cifra 25 (89,3%) extremidades se presentaron de forma única

Atoche et al.

28

Tabla 2.– Frecuencia y tipos de anastomosis por género.

Adicionalmente se representa la frecuencia de las anastomosis según género, observando que, de los 127 pacientes, 21(16,5%) fueron del sexo masculino y 106 (83,5%) del sexo femenino; de los 21 pacientes varones, 12 (27,9%) presentaron algún tipo de anastomosis y en 9 (10,7%) no presentaron anastomosis; por otro lado, de las 106 (83,5%) pa-cientes mujeres, 31 (72,1%) presentaron algún tipo de anastomosis y 75 (89%) no presentaron ninguna variedad de anastomosis.

En la tabla 3 se puede observar la totalidad de anastomosis clasificadas, entre ellas la más fre-cuente fue la Anastomosis de Richie-Cannieu con 21 (16,5%) pacientes de los 127 estudiados, de las cuales 15 (71,4%) fueron de sexo femenino y 6 (25,6%) de sexo masculino. La segunda más frecuente fue la Anastomosis de Marinacci con 20 (15,7%) pacientes, presentando 14 (70%) de sexo femenino y 6 (30%) fueron de sexo masculino. La tercera en frecuencia fue la Anastomosis de Berrettini con 12 (9,4%) pacientes de un total de 100 personas siendo 10 (83,3%) de sexo femenino y 2 (16,7%) de sexo masculino, debemos considerar que se utilizó una población de 100 personas. Por último, la anastomosis de MG presento 9 (7,2%) personas, siendo 6 (66,6%) de sexo masculino y 3 (33%) de sexo femenino.

Con respecto a la frecuencia de las anastomosis por extremidad, se estudió un total de 248 extremidades superiores, 58 (23,4%) de ellas presentaron cual-

Masculino Femenino

Sin anastomosis 9 (10,7%) 75 (89,3%)

Con anastomosis 12 (27,9%) 31 (72,1%)

Anastomosis Martin-Gruber 6(66,6 %) 3(33,3%)

Anastomosis Richie-Cannieu 6(28.6%) 15(71,4%)

Anastomosis Marinacci 6(30%) 14(70%)

*Anastomosis Berrettini 2/17(16,7%) 10/83(83,3 %)

Total Masculino Femenino

Sin anastomosis 84 (66,1%) 9 (10,7%) 75 (89,3%)

Con anastomosis 43 (33.9 %) 12 (27,9%) 31 (72,1%)

Anastomosis Martin-Gruber 9(7.2 %) 6(66.6 %) 3(33.3 %)

Anastomosis Richie-Cannieu 21(16.5 %) 6(28.6 %) 15(71.4 %)

Anastomosis Marinacci 20(15.7 %) 6(30 %) 14(70 %)

*Anastomosis Berrettini 12(9.4 %) 2/17(16.7%) 10/83(83.3 %)

Tabla 4.– Frecuencia de las anastomosis según su lateralidad.

En el estudio realizado por Rojas, en Colombia (2013)5, se disecaron 84 manos (42 cadáveres), el 10 % eran mujeres y el 90% eran varones. La frecuencia por extremidad observada fue 11,3% (28 extremidades) de 248 extremidades estudiadas, de las cuales el 71,4% eran de sexo femenino y el 28.6% de sexo masculino. Estos hallazgos son infe-riores que los obtenidos por Rojas, en Colombia (2013)5, de las 84 manos que estudió, el 88% (74 manos) presentaron anastomosis Richie-Cannieu de las cuales el 89% fueron varones y el 11% mujeres.

La frecuencia según su lateralidad se encontró que, de las 127 personas estudiadas, 21 (16.5%) presentaron anastomosis Richie-Cannieu, siendo el 42,9% (9 personas) que presentaron en el brazo izquierdo, seguido de 33,3% (7 personas) de forma bilateral y el 23.8% (5 personas) en el brazo derecho. Sin embargo, el trabajo de Rojas5, encontró que el 100% de casos fue de forma bilateral. La frecuencia de la anastomosis Richie-Cannieu asociado a otras anastomosis fue 89.3% de forma aislada y el 10,7% con una asociación.

En el meta-análisis realizado por Joyeeta Roy y col. (2015)1, menciona que las presentaciones clínicas de la anastomosis de RC pueden variar y resultar en manos completamente inervadas por el nervio ulnar, o tienen inervación del nervio ulnar para una proporción de músculos suministrados típicamente por el nervio mediano. Otras implicaciones clínicas que encontraron fue la coexistencia de la anastomosis de RC con una neuropatía ulnar mal diagnosticada como enfermedad de la motoneurona, lo que ilustra la necesidad de una evaluación electrofisiológica cuidadosa de los pacientes.

La segunda anastomosis más frecuente hallada en el trabajo fue la anastomosis Marinacci con el 15,7% (20 personas) de los 127 pacientes estudiados y la frecuencia por extremidad observada en un total de 248 extremidades estudiadas fue 9,7% (24 extremi-dades), de las cuales el 78.8% eran de sexo femenino y el 29,2% de sexo masculino.

Atoche et al.

29

Tabla 2.– Frecuencia de anastomosis según su lateralidad .

En el presente trabajo se evaluaron 127 pacientes entre varones y mujeres, el 33,9% presentaron al-gún tipo de anastomosis de tipo nervioso en el miembro superior.

La anastomosis más frecuente en nuestro medio fue Richie-Cannieu con 16,5%. En el meta-análisis realizado Joyeeta R. y col. en Polonia (2016)1, halló una prevalencia del 55,5% para la anastomosis Richie-Cannieu siendo esta la segunda más prevalente en su país seguida de la anastomosis Berrettini con 60.9%.

Según el estudio de Kimura et. en Miami USA (1983)2, encontró una incidencia del 48-77%; poste-riormente Diazgranados et al. en Colombia (2004)3, halló la incidencia hasta el 70 al 83%. En el estudio realizado por Nieto, en Colombia (2014)4, se diseca-ron 146 miembros superiores, donde se halló a Riche-Cannieu en un 88% de los casos.

En cuanto a su frecuencia por persona y sexo, de los 127 pacientes estudiados el 16,5% (21 pacientes) presentaron la anastomosis Richie-Cannieu, de dicha muestra el 71,4% (15 pa-cientes) fueron del sexo femenino entre 52,2 ± 12,28 años y 28.6% (6 pacientes) del sexo masculino entre 53,5 ± 18,1 años, datos que se deberían corro-borar con estudios donde la población tenga similar cantidad de varones y mujeres.

Total Derecho Izquierdo Bilateral

Anastomosis Martin-Gruber 9 (7.1 %) 2 (22.2 %) 3 (33.3 %) 4 (44.5 %)

Anastomosis Richie-Cannieu 21 (16.5 %) 5 (23.8 %) 9 (42.9 %) 7 (33.3 %)

Anastomosis Marinacci 20 (15.7 %) 5 (25 %) 8 (40 %) 7 (35 %)

Anastomosis Berrettini 12 (9.1 %) 6 (50 %) 3 (25 %) 3 (25 %)

TOTAL 43 (33.6 %) 10 (23.3 %) 12 (27.9 %) 21 (48.8 %)

DISCUSIÓN

y 3 (10,7%) asociadas a una anastomosis; 24 (9.7%) fueron anastomosis de Marinacci, las cuales 10 (41.7%) extremidades se presentaron de forma única, 11 (45.8%) asociadas a una anastomosis y 3 (12.5%) con dos asociaciones; 15 (6.1%) fueron anastomosis de Berrettini, las cuales 8(53.3%) ex-tremidades se presentaron de forma única, 4 (26.7%) asociadas a una anastomosis y 3 (20%) con dos asociaciones por último está la anastomosis de Martin Gruber con 10 (4%), de las cuales 1(10%) extremidad se presentaron de forma única, 7 (70%) asociadas a una anastomosis y 2 (20%) con dos asociaciones.

En el meta-análisis realizado Joyeeta R. y col. en Polonia (2016)1, halló una prevalencia del 0,7% para la anastomosis de Marinacci, siendo esta la de menor prevalencia en su estudio o por el contrario es subdiagnósticada.

La anastomosis de Marinacci es menos frecuente, en algunos estudios se halló una prevalencia del 1,3% hasta en un 16,7%5. En el estudio realizado por Meenakshi-Sundaram S. en la India (2003)7, observaron que esta anastomosis es menos frecuente con una prevalencia del 1,3% hasta en un 16,7%.

En un reporte de caso de Stancic en Croacia (2000)8, comentó que la comunicación del nervio ulnar ocurre en 6 a 31% de la población, dicho de paso es una rara condición que incluso se dificulta su diagnóstico por disección anatómica quedando su diagnóstico más por electromiografía8.

En cuanto a su frecuencia por persona y sexo, del 15,7% (20 pacientes) que presentaron la anastomo-sis el 70% (14 pacientes) eran de sexo femenino entre 52,2 ± 12,28 años y 30% (6 pacientes) eran del sexo masculino entre 53.5 ± 18,1 años. La frecuencia según su lateralidad se encontró que del 15.7% (20 personas) que presento la MA, el 40% (8 personas) se localizó en el brazo izquierdo, seguidamente del 35% (7) de forma bilateral y el 25% (5) en el brazo derecho.

En el estudio realizado por Meenakshi-Sundaram y Col. (2003)7, observaron que de 100 pacientes estudiados 3 se localizó de forma bilateral y sólo uno en el brazo derecho. La frecuencia de la MA asociado a otras anastomosis, del 9.7% (24 extremidades) que presentaron dicha variante, el 41.7% (10 extremidades) se halló de forma aislada, 45.8% (11) asociados a una anastomosis y 12.5% (3) asociados a dos anastomosis. La literatura revisada no menciona la asociación de Marinacci con otras anastomosis.

La tercera anastomosis más frecuente hallada en el siguiente trabajo fue la anastomosis Berrettini con el 9.4% (12 personas) de un total de 100 personas estudiadas. La frecuencia por extremidad observada en un total de 248 extremidades estudiadas fue 6.05% (15 extremidades) para dicha variante anatómica, de las cuales el 80% (12 extremidades) eran de sexo femenino y el 20% (3 extremidades) de sexo masculino.

En el meta-análisis realizado Joyeeta R. y col. en Polonia (2016)1, halló una prevalencia del 60.9% siendo esta la más prevalente en su estudio, considerándola una condición normal más que una variante a anatómica. En el análisis de subgrupos de estudios en América del Norte y Europa reveló una tasa de prevalencia del 79,5%, la anastomosis fue más frecuente en los norteamericanos.

Similarmente en el estudio realizado por Nieto en Colombia (2014)5, reportaron la prevalencia en un

Atoche et al.

30

90%. En cuanto a su frecuencia por persona y sexo, de los 100 pacientes estudiados el 9,4% (12 pacientes) presentaron la anastomosis Berrettini, de dicha muestra el 83.3% (10 pacientes) eran de sexo femenino entre 52,2 ± 12,28 años y 16,7% (2 pacientes) eran del sexo masculino entre 53,5 ± 18,1 años.

En el estudio de Sirasanagandla en Japón (2013)9 no observaron diferencias entre la edad, raza o sexo. No se ha encontrado más datos sobre la frecuencia de dicha anastomosis en razón al sexo o edad. La frecuencia según su lateralidad encontramos que de las 100 personas estudiadas el 9.1% (12 personas) presentaron dicha anastomosis, del cual el 50% (6 personas) predomino en el brazo izquierdo, el otro 50% (6 personas) se presentó equitativamente 25% para el brazo izquierdo y 25% de forma bilateral.

En el meta-análisis realizado Joyeeta R. y col. en Polonia (2016)

1, encontraron que la anastomosis

Berrettini se presentaba de forma bilateral en un 60,5% de los casos y también tenía prevalencia casi igual a la derecha que a la izquierda. La frecuencia de la anastomosis asociado a otras anastomosis, de los 248 brazos estudiados, el 6,1% (15 extremidades) presentaron dicha anastomosis, de las cuales 53.3% (8 extremidades) se halló de forma aislada, 26.7% (4) asociadas a una anastomosis y 20% (3) a dos anastomosis.

En la literatura internacional revisada no menciona la coexistencia de la anastomosis Berrettini con otras anastomosis. En la importancia clínica, algunos autores describieron a un paciente con laceración traumática de la anastomosis Berrettini que conduce a pérdida sensorial en el área entre los dedos medio y anular.

La pérdida sensorial disminuyó después de la reparación quirúrgica de la laceración, lo que ilustra la necesidad de un conocimiento anatómico detallado en el diagnóstico y tratamiento de casos similares.10 Otros estudios de Ferrari y Gilbert11, describen una "zona de peligro", que se extendía a la media mitad de la eminencia hipotenar y fue limitado distalmente por el pliegue transversal proximal de la palma de la mano y en el lado radial por el pliegue longitudinal entre la eminencia tenar y eminencias hipotenar.

Es importante que los cirujanos sean conscientes de la presencia de dicha variante para evitar el daño iatrogénico y la pérdida permanente de la sensibilidad, otro riesgo se ve en procedimientos de liberación del túnel carpiano, la cirugía del tendón flexor del dedo anular y fasciotomía de Dupuytren.

La anastomosis menos frecuente fue la de Martin Gruber con el 7,2% (9 personas) de 127 personas estudiadas. En el meta-análisis realizado Joyeeta R. y col. en Polonia (2016)1, halló una prevalencia del 19.5% para la anastomosis de Martin Gruber siendo esta la tercera en prevalencia de su estudio, sin

embargo, en los trabajos revisados de dicho Metaanálisis ellos reportan una incidencia del 10% hasta un 73,6%.

En el análisis de subgrupos basados en la ubicación geográfica, Joyeeta mostró que la anastomosis de MG era mucho más común en los norteamericanos, con una prevalencia 29,1%, seguidos por asiáticos y europeos, quienes tuvieron tasas de prevalencia de 19,7% y 18,0% respectivamente, y era menos común en los sudamericanos, con sólo un 14,2% de incidencia.

El trabajo realizado por Nieto y Col. en Colombia (2014)12, donde reportan anastomosis Martin-Gruber con 56.5% de los 146 miembros superiores disecados. En el estudio de Cho, Nam en Corea (2013)13 describen que la prevalencia de la anastomosis de MG varía según el investigador y el método de investigación, se ha estimado un rango de 6,6%-54%.

Según el estudio de caso de Burakgazi en USA (2014)14, la incidencia de anastomosis de MG ha sido reportada como 11% -24% en varios estudios de cadáveres. En el estudio de Lee KS. en Corea (2005)15 menciona que la anastomosis Martin-Gruber estuvo presente en 40 (39,2%) de los 102 miembros superiores estudiados.

En cuanto a su frecuencia por persona y sexo, de los 127 pacientes estudiados el 7.2% (9 pacientes) presentaron la anastomosis de MG, de dicha muestra el 66,6% (6 pacientes) fueron de sexo masculino entre 52,2 ± 12,28 años y 33,3% (3 pa-cientes) del sexo femenino entre 53,5 ± 18,1 años. En el meta-análisis realizado Joyeeta R. y col. en Polonia (2016)5 no se menciona una distinción significativamente importante entre ambos sexos.

En el estudio de Lee KS. en Corea (2005)15 observaron que el 40,7% en que se conocía el sexo, el 52% fueron de sexo masculino y el 48% de sexo femenino. La frecuencia por extremidad observada en un total de 248 extremidades estudiadas fue 4.04% (10 extremidades) para la anastomosis Martin-Gruber, de las cuales el 60% (6 extremidades) eran de sexo masculino y el 40% (4 extremidades) de sexo femenino.

En los trabajos revisados no se encuentra estos datos. La frecuencia según su lateralidad encontramos que de las 127 personas estudiadas el 9.1% (12 personas) presentaron anastomosis de Martin Gruber, el 44% (4 personas) de las estudiadas presentaron dicha anastomosis de forma bilateral, el 33.3% (3 personas) en el brazo izquierdo y 22.2% (2 personas) en el brazo derecho.

En el estudio de Lee KS. en Corea (2005)15, se encontró que 5(14,7%) de los 34 cadáveres estudiados estaban de forma bilateral, 48% se hallaba en el brazo derecho y 52% en el brazo izquierdo.

Atoche et al.

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31

En el meta-análisis realizado Joyeeta R. y col. (2016)1 en Polonia, encontraron que la anastomosis de MG es más común de forma unilateral, a predominio del lado derecho, sin embargo, en los informes que ellos revisaron de Kimura et al., Kazakos et al., y Lee2,15,16, observaron lo contrario que se presenta de forma bilateral e izquierda pre-dominante, resultado similar al presente estudio.

La frecuencia de la anastomosis de Martin-Gruber asociado a otras anastomosis de los 248 brazos estudiados, el 4% (10 extremidades) presentaron dicha anastomosis, de las cuales 10% (1 extremidades) se halló de forma aislada, 70% (7 extremidades) asociadas a una anastomosis y 20% (2 extremidades) a dos anastomosis.

En los trabajos revisados no mencionan si las anastomosis se encuentras asociadas. Se recomienda realizar estudios posteriores con una mayor población, en la cual la cantidad de personas por género sea similar, tomando en cuenta los diagnósticos de lesión nerviosa anterior para poder estimar la frecuencia de las neuropatías asociada, considerar la frecuencia de los tipos de anastomosis en nuestra ciudad para evitar lesiones en los procedimientos intervencionistas en los miembros superiores.

En conclusión, de los cuatro tipos de anastomosis estudiadas la más frecuente en nuestro medio es la anastomosis Riche-Cannieu con el 16.5%. La frecuencia de la anastomosis Riche-Cannieu en nuestro medio fue del 16.5% de la población estudiada, de los cuales 71.4% fueron de sexo femenino, el 42.9% en el brazo izquierdo y el 89.3% se manifestaron de forma aislada.

La anastomosis Marinacci fue la segunda más frecuente con el 15.7% de la población, de los cuales el 70% eran de sexo femenino, el 40% se presentaron en el brazo izquierdo y el 45.8% coexistía con otra anastomosis. La anastomosis Berrettini fue la tercera en frecuencia con el 9.4% de la población, de los cuales el 83.3% eran de sexo femenino, el 50% se presentaron en el brazo derecho y el 53.3% se manifestaron de forma aislada. La anastomosis Martin Gruber fue la menos frecuente con el 7.1% de la población, de los cuales el 66.6% eran de sexo masculino, el 44.5% se presentaron de forma bilateral y el 70% coexistía con otra anastomosis.

Atoche et al.

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CAVERNOMA PORTAL COMPLICADO CON BILIOPATIA SECUNDARIO A ENFERMEDAD DE

GAUCHER TIPO 1

Portal cavernoma complicated with biliopathy secondary to type 1 Gaucher disease

Christian Morán1, Renzo Becerra

1, Diego Crisol

1, Sthefany Mendoza

1,

Felipe Gutierrez.1

La enfermedad de Gaucher, es un trastorno autosómico recesivo de depósito lisosomal que se caracteriza por deficiencia de la beta-glucosidasa ácida que lleva a la acumulación de glucosilceramida principalmente en células del sistema fagocítico mononuclear causando afectaciones sistémicas. Se presenta un paciente varón de 20 años que presenta dolor crónico en hipocondrio izquierdo con episodios de sangrados de hace 3 años, al examen físico se identificó fiebre, ictericia, esplenomegalia masiva, y sin afectación neurológica, apoyo al diagnóstico mostró osteoporosis severa, pancitopenia y hallazgo inesperado de trombosis de vena porta con transformación cavernomatosa complicada con biliopatía portal simulando un tumor de klatskin, estudios de médula y enzimáticos muestran compatibilidad con enfermedad de Gaucher, por lo cual recibe tratamiento con imiglucerasa y se realiza seguimiento. Es un caso infrecuente, de gran interés y heterogeneidad en manifestaciones clínicas e inéditas por su complicación, siendo un desafío llegar al diagnóstico de esta enfermedad huérfana.

Gaucher disease is an autosomal recessive lysosomal storage disorder characterized by acid beta-glucosidase deficiency leading to accumulation of glucosylceramide mainly in cells of the mononuclear phagocytic system and causing systemic affections. A 20-year-old male patient presented with chronic pain in the left hypochondrium with episodes of bleeding from 3 years ago, physical examination revealed fever, jaundice, massive splenome-galy, and without neurological involvement. Diagnostic sup-port showed severe osteoporosis, pancytopenia and unexpected finding of portal vein thrombosis with complicated cavernomatous transformation with portal biliopathy simulating a klatskin tumor, marrow and enzyme studies show compatibility with Gaucher's disease, whereby it is treated with imiglucerase and followed up. It is an infre-quent case, of great interest and heterogeneity in clinical manifestations and unpublished by its complication, being a challenge to arrive at the diagnosis of this orphan disease.

RESUMEN ABSTRACT

Palabras clave: Enfermedad de Gaucher,

Glucosilceramidasa, Histiocitos, Cavernomatosis

Portal.

Key words: Gaucher Disease, Glucosylceramidase,

Histiocytes, Portal Cavernomatosis.


Reporte de caso

Año 2017

33

Correspondencia: Christian Morán Escuela de Medicina Humana Universidad Privada San Juan Bautista Email: [email protected]



INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Gaucher (EG), es un trastorno metabólico de depósito lisosomal por alteraciones genéticas, debido a la mutación del gen que codifica la beta-glucocebrosidasa (GBA), la cual es respon-sable de realizar la hidrólisis intracelular del gluco-cerebrósido y otros esfingolípidos.1 Suele presentar una gran heterogeneidad clínica, por lo cual han sido clasificadas en tres formas, basada en la seve-ridad de sus manifestaciones clínicas: tipo I (EG I), la forma más común, está asociada con diferentes grados de anemia, trombocitopenia, hepatoespleno-

megalia y compromiso óseo. Las formas tipo II y III tienen problemas neurológicos adicionales debido al compromiso primario del sistema nervioso central.1-3

La EG se caracteriza por ser un desorden panétnico y contar con un patrón de herencia autosómico re-cesivo. La prevalencia estimada de la enfermedad sintomática, en la población judía Askenazi es tan alta como 1:450 habitantes.4 En el Perú, se repre-senta la prevalencia de 1 en 100 000 habitantes por lo cual existirían 300 pacientes afectados, de los cuales solo el 15% han logrado un diagnóstico hasta la fecha.5

Cita: Morán C. et al, et al. Cavernoma portal complicado con biliopatia secundario a enfermedad de Gaucher tipo 1. Actas del II Congreso Internacional de Medicina Humana-UPSJB. 2017:33-36.

El déficit enzimático provoca una acumulación de glucocerebrosido en los lisosomas del sistema fagocitico-mononuclear (macrófagos), los que se denominaran células de Gaucher que se deposita-ran en diferentes órganos principalmente en el bazo, hígado, médula ósea y pulmones, dando un padeci-miento progresivo, crónico y multisistémico en el cual las manifestaciones clínicas de la enfermedad incluyen hepatoesplenomegalia, pancitopenia, retra-so del crecimiento y enfermedad esquelética. El diagnóstico de enfermedad de Gaucher se esta-blece cuando se demuestra la insuficiencia en la actividad de la enzima beta- glucocerebrosidasa. La presencia de células de Gaucher en biopsias de hígado, ganglio y médula ósea aproximan al diag-nóstico, pero no son mejores que la determinación de niveles enzimáticos.6

Considerando que existen pocos casos reportados en el Perú sobre la Enfermedad de Gaucher Tipo I7, presentamos el siguiente caso.

Morán et al.

34

Tabla 1. Pruebas de laboratorio y sus resultados.

PRESENTACIÓN DEL CASO

La enfermedad de Gaucher a pesar de correspon-der a depósito lisosomal más frecuentemente en determinadas etnias como los judíos de origen Ashkenazi, han sido registrados en Perú alrededor de 300 casos y de éstos sólo un 15% tienen diagnóstico definitivo.5 Se destaca el presente caso por una gran heterogeneidad en cuanto a sus manifestaciones clínicas, ya que al ser asintomáti-cas en la mayoría de casos pueden ser desapercibi-das y aumentar el riesgo de muerte.8 Sin embargo existen reportes de casos en Latinoamérica de adul-tos mayores viviendo y recién diagnosticados con esta enfermedad.

Los estudios sobre la Enfermedad de Gaucher Tipo I tiene una forma de presentación clásica6; lo cual se puede observar en nuestro paciente con viscerome-galia, deformidad en matraz Erlenmeyer, anemia, plaquetopenia y como el signo de inicio fue espleno-

megalia masiva así misma se objetiva en pacientes sintomáticos.

El paciente ha tenido, además una particularidad, su presentación fue con sangrado prolongado, y que la causa más común en esta enfermedad fue la trom-bocitopenia por secuestro esplénico lo cual fue plan-teado al ingreso del hospital, por otro lado los estu-dios muestran pancitopenia, por lo que se plantea-ron diagnósticos diferenciales desde infecciones hasta infiltraciones del bazo.

Existen muchas causas de esplenomegalia sin em-bargo pocas son las que llegan a ser masivas9, el paciente tiene la función hepática conservada ade-más que no presenta cirrosis hepática por más que haya sido en 15 años de enfermedad, otras causas, ya sean malignas, infecciosas e inflamatorias no muestra un patrón característico de cada una en el paciente, enmarcándose solo enfermedades de

Morán et al.

35

Figura 1. Tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen. Bazo con aumento de su tamaño con múltiples calcificaciones parenquimales (flecha negra). Hipotrofia hepática con marcados signos de esteatosis y cavernoma portal (flecha blanca)

causa infiltrativas como es la enfermedad de Gaucher entre otras.

Uno de los puntos más importantes fue la sospecha de un colangiocarcinoma hiliar o tumor de Klatskin , sin embargo, fue una complicación denominada biliopatía portal con el signo de pseudocolangiocar-cinoma que simuló ser este tumor, lo cual ocurre por transformación de la vena porta que debido a la obstrucción venosa portal extrahepática se torna en cavernoma causando complicaciones vistas en el presente reporte.

Generalmente lleva de 3 semanas hasta 1 año y sus manifestaciones clínicas van en relación con lo que presenta el paciente, el cual debido al cavernoma complicado causo obstrucción de la vía biliar común por lo que se había sospechado en el colangiocarcinoma hiliar(10), todo ello secundario a la enfermedad de Gaucher que infiltra hígado como

Figura 1. Tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen. Bazo con aumento de su tamaño con múltiples calcificaciones parenquimales (flecha negra). Hipotrofia hepática con marcados signos de esteatosis y cavernoma portal (flecha blanca)

macrófagos sinusoidales los cuales estos pueden liberar enzimas lisosomales, citoquinas inflamatorias y otras toxinas que pueden producir daño en el teji-do adyacente e inducir fibrosis, se ha sugerido que el acúmulo del glucocerebrosido pueda obstruir la circulación sanguínea11 lo cual sería una causa para la obstrucción venosa portal extrahepática, además de ello el paciente presentaba várices esofágicas desde ya mucho tiempo, no siendo la obstrucción de la vena porta la causa de ello si no propiamente la enfermedad de Gaucher.

Otra de las complicaciones de la Enfermedad de Gaucher Tipo 1, son el compromiso óseo12 desde osteopenias a osteonecrosis, sobre todo de cadera y hombros. Las fracturas y dolor óseo son menos frecuentes pero son causa de morbilidad a largo plazo. Esto sería otra sospecha clínica para validar una posible Enfermedad de Gaucher por el estudio de densitometría ósea que marcaba un grado severo de osteoporosis, así mismo otras alte-raciones cardiacas como la calcificación valvular, lo cual sería una de las causas de estenosis mitral del paciente. Por otro lado la esteatosis hepática con signos de trombosis portal relacionada con estos depósitos se presenta generalmente como áreas hipodensas y de predominio en la periferia del híga-do, que pueden causar estrechamiento de las venas lo cual explicarían los hallazgos realizados por tomografía y ecografía.

Debido a estudios realizados AMO, citometria y ca-riotipo se llega a descartar estas patologías e invali-dando la posible esplenectomía en el paciente dejando la sospecha la enfermedad de Gaucher, ya que estudios demuestran que los pacientes someti-dos a esplenectomía tienden a un mayor deterioro óseo debido a un aumento del sustrato no degrada-do a nivel del hueso.12

Asimismo, diversos estudios sugieren realizar biomarcadores como actividad de quitotriasidasa y CCL-18 para evaluar la situación basal del paciente y el estudio genético12,13, pese a ello sólo se pudo realizar la determinación de la actividad enzimática de la glucocebrosidasa ácida, indispensable para el diagnóstico de enfermedad de Gaucher.

En conclusión, la Enfermedad de Gaucher por su heterogeneidad requiere una valoración individuali-zada y guías en el tratamiento, por lo que se consi-deró relevante la edad al diagnóstico, anemia, trom-bocitopenia, hemorragias, aumento de volumen hepático y esplenomegalia masiva, dolor óseo atri-buible a la enfermedad, infiltración de la médula ósea, sin embargo no esperábamos que llegue a una formación de cavernoma y mucho menos su complicación como es la biliopatía portal que mime-tizó a un colangiocarcinoma del cual lo hace aún más inédito este caso por lo que se podría evaluar al paciente de manera más detallada, pese a ello se llevó a la elección del tratamiento con terapia de enzimática sustitutiva como es la Imiglucerasa debi-do a una buena respuesta y mejoría clínica, la administración de bifosfonatos para mejorar la den-

Morán et al.

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36

sidad ósea, el seguimiento del tratamiento de tera-pia de reemplazo y control de la hipertensión portal llevaría al paciente a un pronóstico favorable.10-15





PLACENTA ACRETA: DIAGNÓSTICO PRENATAL Y

MANEJO OPORTUNO Placenta accreta: prenatal diagnosis and timely management

Milagros Manrique1

Paciente secundigesta de 29 años de edad acude a la emergencia del INMP por presentar disminución de movimientos fetales, sintomatología no relacionada con la patología de fondo, en los hallazgos clínicos tampoco se encontró ninguna relación con la patología, pero que permitió su hospitalización para posterior resolución del acretismo placentario diagnosticado anteriormente por ecografía. Al realizar el acto quirúrgico se confirmó el diagnostico ecográfico de acretismo placentario. El presente caso remarca la importancia del diagnóstico prenatal oportuno del acretismo placentario que permite un manejo oportuno (una programación quirúrgica adecuada) optimizando así los resultados maternos y perinatales.

A 29-year-old female patient was diagnosed with INMP due to decreased fetal movements, symptomatology not related to the underlying pathology. In the clinical findings, no relation to the pathology was found either, but it was hospitalized for later resolution of placenta accreta previously diagnosed by ultrasound. During the surgical procedure, the ultrasound diagnosis of placental accretion was confirmed. The present case highlights the importance of timely prenatal diagnosis of placental accretion that allows timely management (adequate surgical programming) thus optimizing maternal and perinatal outcomes.

RESUMEN ABSTRACT

Palabras clave: Ultrasonido, Diagnostico Prenatal,

Placenta Acreta.

Key words: Ultrasound, Prenatal Diagnosis,

Placenta Accreta


Reporte de caso

Año 2017

37

Correspondencia: Narbhy Moncca Escuela de Medicina Humana Universidad Privada San Juan Bautista Email: [email protected]



INTRODUCCIÓN

El acretismo placentario viene a ser la infiltración del del miometrio por vellosidades coriales.1

Esta condición desarrollada por una placentación anormal es una de las principales causantes de hemorragia en el post parto inmediato.2

El aumento de la tasa de las cesáreas se ha conver-tido en un factor principal del aumento en la inciden-cia de esta patología en los últimos años.3

En la actualidad gracias a la ultrasonografía y la resonancia magnética es posible realizar el diagnos-tico prenatal2, pero a su vez esta patología puede ser diagnosticada clínicamente intraparto.3

Finalmente el manejo mas recomendado, según la literatura, para esta patología es la histerectomía.3

Cita: Manrique M. Placenta acreta: diagnostico prenatal y manejo oportuno. Actas del II Congreso Internacional de Medicina Humana-UPSJB. 2017:37-40.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente mujer de 29 años de edad, secundigesta, casada, procedente de Lima, domiciliada en San Juan de Lurigancho, ama de casa, de religión católi-ca, de raza mestiza, que acude a emergencia del INMP por presentar disminución de movimientos fetales, niega algún tipo de antecedente patológico, indica haber sido cesareada anterior una vez por feto en podálico hace cuatro años, niega alergias medicamentosas y niega transfusiones sanguíneas. Los hallazgos clínicos son descritos en la tabla 1 y

la cronología en la tabla 2.

La evaluación diagnóstica a la paciente fue princi-palmente ecográfica ya que por este medio se logró observar: una placenta anterior engrosada, con áreas sonolucentes irregulares, pérdida del espacio anecoico retroplacentario y marcada hipervasculari-zacion que compromete cara posterior de vejiga,

donde no se descarta percretismo, y que se comple-mentó con la cistoscopía, la cual no reveló infiltración de mucosa vesical. Concluyendo en el diagnóstico de acretismo placentario cuyo pronóstico dependerá del diagnóstico y manejo oportuno; ya que esto permitirá tomar todas las precauciones del caso, como por ejemplo: progra-mación de la intervención quirúrgica antes del tér-mino, disponibilidad de paquetes globulares tamiza-dos listos para transfusión, el equipo médico que realizara el acto quirúrgico (ginecólogos, urólogo, anestesiólogo).

El acto quirúrgico fue realizado por dos médicos gíneco-obstetras y un urólogo. Se le coloca aneste-sia general. La apertura de la cavidad abdominal mediante una incisión mediana supra-infra umbilical revela una infiltración anormal de la cara anterior del útero con neovasos que dan la impresión de una “cabeza de medusa”. Se decide cesárea histerecto-mía. Se realiza la exteriorización del útero y se incide en forma vertical a nivel fúndico-corporal, extrayéndose un RN vivo de sexo femenino, 3080 gr. de peso, Apgar 9/9.

Luego de ligar y recortar el cordón umbilical, se pro-cede a realizar la histerorrafia en un sólo plano con CC1 sin realizar ningún manipuleo de la placenta. A continuación se procede con la histerectomía previa disección de la vejiga la cual termina por romperse al encontrarse infiltración a nivel de la capa muscular.

Se repara la vejiga en 3 planos y se prosigue con la histerectomía. La paciente presenta sangrado en

Manrique.

38

Figura 1. Ecografía Doppler del caso clínico.

regular volumen por lo que se transfunden 6 Unidades de paquetes globulares intraoperatoria-mente. Luego de 2 horas de cirugía se procede al retiro del útero conservándose los anexos en razón de la edad materna.

La paciente pasó a UCI donde recibió 8 unidades mas por encontrarse hemodinamicamente inestable con hemoglobina de 6 gr% y a su vez se maneja con inotrópicos recuperándose luego de 48 horas.

La paciente permaneció en la UCI Materna por cinco días. Permaneció luego en el área de hospitalización en el servicio B por 5 días mas, donde recibió los cuidados por médicos Gineco-obstetras y obstetras.

Control por consultorios externos del INMP a los 7 días posterior al alta, donde se le realizó el retiro de puntos y evaluación de complicaciones, encontrán-dose a la paciente estable y sin signos infección de herida operatoria, con Hb de control de 10,1 gr%.

Tabla 1. Ecografía Doppler del caso clínico.

DISCUSIÓN

El Acretismo Placentario es una complicación del embarazo cuya incidencia ha ido en aumento en los últimos años debido al aumento de las cesáreas. Según Wu y col.4 luego de revisar los registros ame-ricanos de 20 años (1982-2002) concluyó que para el 2005 la incidencia de Placenta Acreta era de 1:533 ó 1.8:1000 nacimientos. En el Perú la inciden-cia reportada según el trabajo del Dr. Asato en su tesis de Bachiller fue de 1/3995 ó 0.3:1000 naci-mientos en el Hospital Maternidad de Lima durante los años 1980 – 1986.5

Uno de los factores de riesgo mas frecuentemente asociados es el antecedente de cesárea previa que eleva el riesgo de 11 a 25%6, como fue el caso de nuestra paciente. Otros factores de riesgo son los procedimientos quirúrgicos uterinos como el legrado uterino, miomectomías e histeroscopía quirúrgica; nuestra paciente no presentó ninguno de ellos.

El diagnóstico prenatal puede realizarse mediante ecografía y resonancia magnética, incluso desde el primer trimestre del embarazo7, sin embargo es en el segundo y tercer trimestre donde se debe realizar siempre el diagnóstico, como fue el caso de la paciente, diagnosticaDA a las 32 semanas.

Manrique.

39

FECHA EXAMEN/PROCED. LUGAR HALLAZGOS/ DX/MANEJO

06/06/2017 Ecografía Consultorio parti-

cular Gestación de 32 semanas, Placenta Acreta

15/06/2016 Ecografía Clínica San Felipe

Placenta anterior engrosada, con áreas sonolucen-tes irregulares, pérdida del espacio anecoico retro-

placentario y marcada hipervascularización que compromete cara posterior de vejiga.

No se descarta percretismo.

03/07/2017 Hospitalización en

emergencia INMP G2 de 35 ss x UR

No trabajo de parto

Cesareada anterior una vez

Acretismo placentario

04/07/2017 Exámenes de labora-

torio INMP

Hb: 11.2 gr%, perfil de coagulación: normal. Gluco-sa: 72 mg/dL, Urea: 20 mg/dL, Creatinina: 0.8 mg/

dL, Orina: normal.

06/07/2017 Riesgo quirúrgico INMP Grado II

08/07/2017 Cistoscopia INMP No se revela infiltración de mucosa vesical.

13/07/2017 Cirugía INMP Cesárea mas histerectomía, transfusión de 06 uni-

dades de sangre.

13/07/2017 UCI materna INMP Manejo con inotrópicos y transfusión de 08 unida-

des de sangre.

18/07/2017 Hospitalización en el

servicio B INMP Cuidados maternos estrictos.

Tabla 1. Cronología del caso clínico

Los signos ecográficos sugestivos de acretismo

son:8,9

Pérdida del espacio anecoico retroplacentario

Anomalías en la interfase miometrio-vejiga

Adelgazamiento del miometrio retroplacen-

tario

Lagunas placentarias o lagos venosos

Interfase uterovesical hipervascularizada con

vasos anómalos de la placenta a la vejiga.

Todos ellos fueron descritos en la ecografía

realizada a nuestra paciente.

La Resonancia Magnética es otra de las pruebas

diagnósticas en la cual se puede apreciar bandas

intraplacentarias de baja intensidad en T2, cuyo

volumen se corresponde con la invasión placenta-

ria10, sin embargo por ser costosa y al estar bastante

claro el diagnóstico ecográfico se optó por no

solicitarla.

El manejo de la paciente con sospecha de acretismo

placentario debe incluir la discusión con la paciente

acerca de la necesidad potencial de histerectomía, el

riesgo de hemorragia profusa y la posibilidad de

muerte materna.2 Lo ideal es realizar una cesárea-

histerectomía programada a las 34 semanas, previa

maduración pulmonar2,11,12 y con la participación de

un urólogo en el equipo quirúrgico; en el caso de

nuestra paciente se optó por programar el acto qui-

rúrgico a las 36 semanas luego de individualizar las

circunstancias clínicas y de conversar con la pacien-

te sobre los riesgos y beneficios de esta conducta.

Dentro de la cirugía se optó por dejar la placenta in

situ para evitar morbilidad hemorrágica mayor, he-

cho que constituye una recomendación del Colegio

Americano de Obstetricia y Ginecología.2

Manrique.

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NECROSIS DÉRMICA POR WARFARINA SECUNDARIO AL TRATAMIENTO POR SÍNDROME

ANTIFOSFOLIPÍDICO

Warfarin dermal necrosis secondary to treatment with antiphospholipid syndrome

Christian Morán1, Johan Espino

1, Rafael Maille

1, Jorge Tapia

1, Gabriela

Vidal1, Diego Crisol

1, Luis Bendezú

2.

El Síndrome Antifosfolipidico (SAF) es una enfermedad autoinmune manifestándose con estados de hipercoagubilidad asociado a trombofilia siendo necesario el tratamiento con anticoagulantes como warfarina, sin embargo, se describe la existencia de un evento adverso muy poco conocido como es la necrosis cutánea por el uso de warfarina (0,01 - 0,1%). Presentamos un paciente varón de 18 años con antecedente de 2 meses con ECV causado por SAF siendo hospitalizado y recibiendo tratamiento con warfarina en control con INR de 2 a 3. 14 días después del alta acude a emergencia por un dolor localizado en flanco izquierdo con área de necrosis extensa. Se confirmó el diagnostico mediante biopsia y se suspende warfarina con desbridamiento. Es importante conocer la evolución clínica abrupta e inusual por el uso de warfarina y no sólo como un medicamento para controlar el INR en pacientes susceptibles a estados de hipercoagulabilidad como es el SAF.

The antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune disease that manifests itself with hypercoagulability associated with thrombophilia, requiring treatment with anticoagulants such as warfarin, however, the existence of an adverse event very little known as cutaneous necrosis due to the use of warfarin (0.01 - 0.1%). We report an 18-year-old patient with a 2-month history of CVD caused by APS who was hospitalized and treated with warfarin at the INR control 2 to 3. 14 days after discharge from the emergency room by Pain located to the left Flank with extensive necrosis area. The diagnosis was confirmed by biopsy and warfarin was discontinued with debridement. It is important to know the abrupt and unusual clinical course of the use of warfarin and not only as a drug to con-trol INR in patients susceptible to hypercoagulable states such as APS.

RESUMEN ABSTRACT

Palabras clave: Síndrome Antifosfolípido, Anticoa-

gulantes, Warfarina; Piel; Necrosis

Key words: Antiphospholipid Syndrome; Anticoa-

gulants; Warfarin; Skin; Necrosis

Afiliaciones: 1, Escuela de Medicina, Universidad Privada San Juan bautista, Lima-Perú. 2, Universidad Peruana Cayetano heredia

Reporte de caso

Año 2017

41

Correspondencia: Christian Morán Escuela de Medicina Humana Universidad Privada San Juan Bautista Email: [email protected]



INTRODUCCIÓN

El Síndrome Antifosfolipidico (SAF) es una enferme-dad sistémica autoinmune crónica de predominio femenino y se considera como un estado de hipercoagubilidad manifestando estados de trombo-sis vascular, abortos o perdidas fetales recurrentes y trombocitopenia1 entre sus síntomas más frecuen-tes se encuentra la cefalea sin embargo puede ini-ciar con un cuadro de enfermedad cerebrovascular, ésta se produce en edades más tempranas por lo que su aparición en jóvenes debe determinarse casi de forma obligada los anticuerpos antifosfolipidicos.2

Estudios previos evidencian que el uso de antiagregantes plaquetarias como la aspirina no previene de eventos tromboembolicos por lo que se considera como la base del tratamiento del SAF el

Cita: Morán C, et al. Necrosis dérmica por warfarina secundario al tratamiento por síndrome antifosfolipídico. Actas del II Congreso Internacional de Medicina Humana-UPSJB. 2017:41-44.

uso de anticoagulantes orales como warfarina man-teniendo un INR entre 2 a 3, porque previene las altas tasas de recurrencias tromboembolica en pa-cientes con SAF y por la morbimortalidad asociada al ECV.3

La necrosis cutánea inducida por warfarina es una complicación grave y rara (0,01- 0,1%) de mayor frecuencia en mujeres, rápidamente progresiva y con ubicación en zonas de mayor grasa subcutánea como mamas, glúteos y abdomen.4,5 El mecanismo fisiopatológico es incierto pero se postula un meca-nismo de desbalance transitorio entre los sistemas anticoagulantes procoagulantes en relación con el descenso en los niveles de proteína C.5,6 Existen múltiples causas de necrosis cutánea, inclu-

yendo el SAF7, sin embargo, el único diagnostico se establece por biopsia de la piel.

Considerando la frecuencia y adversidad de la war-farina como causa de necrosis dérmica, presentamos el presente reporte.

Morán et al.

42

Figura 1. Necrosis dérmica con ulcera subcutánea de 20 por 20cm en flanco izquierdo

evento entre los cuales están: predominancia por el sexo femenino, IMC alto, edad adulta y presentar síndromes de hipercoagulabilidad(9,10), sin embar-go nuestro paciente representa todo lo opuesto, existen múltiples causas de trastornos de hipercoa-gulabilidad entre ellas el SAF, pese a ello con los reportes evidenciados hasta el año 1998, solo exis-ten menos 5 casos (0.03%) .4,11

Las zonas afectadas suelen ser extensas teniendo un mayor compromiso en zonas con grasa subcutá-nea como: glúteos, mamas, muslos, brazos y abdo-men, existiendo reportes que en los hombres la zo-na más afecta es el pene.8,9 Las lesiones necróticas son de instauración súbita, caracterizadas por pa-restesias y edema seguido de petequias y equimo-sis que progresan en bula hemorrágica delimitada con base eritematosa que termina en necrosis y con ulcera subcutánea6, apareciendo dentro de los 10 días de la terapia con warfarina (80 - 90% de todos los casos), no obstante reportes más antiguos

Figura 2. Desbridamiento del área de necrosis antes del injerto de piel

La warfarina es un anticoagulante oral que forma parte de del tratamiento del Síndrome antifosfolipi-do, se conoce en la actualidad diversas complicacio-nes por su uso siendo el sangrado el más frecuente, sin embargo existe una complicación muy poco co-nocida y que es importante tomar en cuenta debido a su alta morbimortalidad.8

La necrosis cutánea es un evento adverso raro con una incidencia de 0,01 a 0,1%, existiendo hasta el año 2010 a nivel mundial un promedio de 300 caso.5,8 Se describe en la literatura los factores de riesgo reportados que podrían ser causa de este

DISCUSIÓN

hacen referencia una aparición tardía, que ocurre incluso desde meses hasta un máximo de 3 años en tratamiento con warfarina4,9, siendo de aparición tardía lo que concuerda con nuestro paciente pues después de haber sido dado de alta y ya con 1 meses de warfarina, a los días acude por dicho cua-dro que presentamos.

La base fisiopatológica de la necrosis cutánea por warfarina no es del todo claro, pero al asociarlo a trastorno autoinmune con estados de hipercoagubili-dad lo oscurece aún más. La literatura menciona de ser origen multifactorial en donde participan factores locales como trauma, perfusión inadecuada, algún tipo de deficiencia hereditaria o funcional de la pro-teína C y S así como efectos tóxicos directos de warfarina.10

En el SAF uno de los mecanismo es la presencia del anticoagulante lupicos entre ellos la Anti-β2-glicoproteína I (Anti-ApoH) dirigidos con fosfolipidos-proteina como la proteína C y protrombina que inter-actúan en la cascada de coagulación por degrada-ción del factor Va, y el otro son los anticuerpos anti-cardiolipina que a títulos elevados, son causa de trombosis con daño en células endoteliales.12

La deficiencia de proteína C ha recibido un mayor interés como la causa de necrosis cutánea por uso de warfarina y SAF, pues se asocia a un mayor ries-go de esta complicación; caso que encajaría con nuestro paciente, sin embargo, no explicaría el por-qué de los pocos casos reportados.4,13

Nuestro paciente tomaba además de warfarina; pre-dnisona, atorvastatina, enalapril y levotiroxina por sus antecedentes de hipotiroidismo y glomerulone-fritis focal y segmentaria, el cual constituyo la base inmunológica para el desarrollo del SAF

secundario manifiesto por ACV isquémico.1,3 No existen casos reportados que causen necrosis cutánea por interacción entre warfarina con los medicamentos que recibía el paciente, pero en casos reportados se postuló la interacción potencial del uso de warfarina con antiinflamatorios no esteroideos como causa de la necrosis cutánea pero no quedo en claro.4,14

Las lesiones de la necrosis cutánea inducida por warfarina es difícil de diferenciar de otras, por lo que se tienen que tomar en cuenta algunos diagnósticos diferenciales como púrpura fulminas, úlceras por decúbito, mordedura de araña, crioglobulinemia, calcifilaxis, necrosis cutánea por heparina entre otras8–10, pero por el síndrome antifosfolipidico que padece el paciente existen características que pue-den diferenciarlo de una complicación por warfarina, tabla 1. La biopsia de piel y una detallada historia clínica, con énfasis en la forma de inicio y el tiempo de administración de la warfarina, distribu-ción de las lesiones y hallazgos de laboratorio son la base para el diagnóstico y tratamiento adecuado.

Morán et al.

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43

No existe guías clínicas para el tratamiento de ne-crosis cutáneas por uso de anticoagulantes orales, pero se recomienda ante la sospecha, suspender el uso de la warfarina y reemplazar con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, para la evitar formación de trombos, y administración vitamina k, nuestro paciente por el SAF se tuvo que brindar plasma fresco congelado pues esto lleva a una rápida reposición de niveles de proteínas C y S (5,6). Debido a la forma de presentación con un tiempo menor a 24, la mayoría de los pacientes re-querirá un manejo quirúrgico con desbridamiento extenso y uso de antibióticos profilácticos.

Nuestro paciente fue un gran reto diagnostico pues no esperábamos que la causa de necrosis dérmica sea por warfarina como si pudo haber sido el SAF, sin embargo como se ha reportado presentar esta patología y su adversidad por el tratamiento son muy escasos con mecanismos fisiopatológicos y tratamiento son completamente distintos, Por lo que es necesario comunicar el tener en cuenta esta complicación al usar warfarina y no solo como un medicamento para controlar el INR en pacientes susceptibles a estados hipercoagulabilidad.

Morán et al.

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