aÇores - estudo sobre as necessidades de medicina hiperbÁrica
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UNIVERSITAT DE BARCELONA
FACULTAT DE MEDICINA
AÇORES
ESTUDO SOBRE AS NECESSIDADES DE MEDICINA HIPERBÁRICA
Luís Mendes Cabral
MASTER EN MEDICINA SUBAQUÀTICA I HIPERBÀRICA
2005
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Resumo: Este trabalho pretendeu estudar as realidades que servem de base à
medicina subaquática e hiperbárica no Arquipélago dos Açores. Decidiu-se caracterizar o
número de mergulhadores, o tipo de mergulhos, os dados relativos à actuação em situações
de emergência, bem como o estudo das patologias referenciáveis para oxigenoterapia
hiperbárica. Para tal, promoveu-se um inquérito às entidades que promovem o mergulho nos
Açores, analisou-se as especificidades do Arquipélago em matéria de assistência aos
acidentes disbáricos, bem como o número de doentes referenciáveis para tratamento
hiperbárico. Efectuou-se um levantamento do enquadramento jurídico nacional e
internacional do mergulho e da medicina hiperbárica. Os dados permitiram elaborar um
plano regional para a medicina subaquática e hiperbárica e tecer considerações sobre a sua
implementação.
Palavras chave: Medicina Subaquática e Hiperbárica; Açores; Mergulho; Câmara
hiperbárica; Oxigenoterapia hiperbárica; OHB
Abstract: The intention of this work was to study, in the region of the Azores, the
realities on which sub aquatic and hyperbaric medicine is based. It was decided to do a
survey of the number of divers, the typology of the dives, data concerning performance in
emergency situations, as well as a study of pathologies referential to hyperbaric oxygen
therapy. To achieve that end, a questionnaire was sent to entities that promote the diving in
the Azores. The specificities of the Archipelago, regarding assistance in the case of dysbaric
accidents, as well as the number of patients referential to hyperbaric treatment, was analyzed
through direct research. A survey was carried out regarding the national and international
guidelines for diving and hyperbaric medicine. A regional plan for sub aquatic and
hyperbaric medicine was elaborated from the data obtained along with considerations for its
implementation.
Keywords: Diving and Hyperbaric medicine; Azores; Dive; Hyperbaric chamber;
Hyperbaric oxygen; OHB
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Resumen: Este trabajo pretendió estudiar las realidades que sirven de base a la
Medicina Subacuatica e Hiperbárica, en el archipiélago de las Azores. Se a decidido
caracterizar el número de buceadores, las características de las inmersiones, los datos
relativos a la actuación en situaciones de urgencia, así como el estudio de las patologías
referenciales para oxigenoterapia hiperbárica. Para ello, se promovió una encuesta a las
entidades relacionadas con el buceo en las Azores, se analizo las características especificas
del archipiélago en materia de asistencia a los accidentes disbáricos, así como el número de
pacientes con indicación de tratamiento hiperbárico. Se efectuó una exploración de los
protocolos jurídicos nacionales e internacionales del buceo y de la medicina hiperbárica. Los
datos permitirán elaborar un plan regional para la medicina subacuática e hiperbárica y hacer
consideraciones sobre su implementación.
Palabras clave: Medicina Subacuatica e Hiperbárica; Azores; Buceo; cámara
hiperbárica; oxigenoterapia hiperbárica; OHB
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O autor gostaria de agradecer ao seus pais e à
Direcção do Hospital do Divino Espírito Santo
todo o apoio, durante a realização deste estudo.
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Índice....................................................................................................................................................INTRODUÇÃO ! 6
D ...........................................................................................................................................EFINIÇÃO DO TEMA! 6D .....................................................................................................................................................ELIMITAÇÃO! 6L ...............................................................................................................OCALIZAÇÃO NO TEMPO E NO ESPAÇO! 7J ................................................................................................................................USTIFICAÇÃO DA ESCOLHA! 7O ........................................................................................................................................BJECTIVOS A ATINGIR ! 8D .......................................................................................................................................EFINIÇÃO DE TERMOS! 8INDICAÇÃO DA M .........................................................................................................................ETODOLOGIA! 11
.....................................................................................................................................DESENVOLVIMENTO ! 12
R ..................................................................................................................................EVISÃO DA LITERATURA! 12....................................................................................................................................................Geografia! 12
...................................................................................................................................Mergulho nos Açores! 15..........................................................................................................................Sistema Regional de Saúde! 16
..............................................................................................................Câmaras hiperbáricas nos Açores ! 16......................................................................................................................................................Hospital da Horta ! 16
.................................................................................................................................Clube Naval de Ponta Delgada ! 17.............................................................................................................................................................Fotiy Krylov ! 18
...................................................................................................................................................Legislação ! 20.....................................................................................................................................................Mergulho amador ! 20
..............................................................................................................................................Mergulho Profissional ! 22.................................................................................................................................................Legislação Europeia ! 22
..............................................................................................Actuação em situação de acidente disbárico ! 25..............................................................................Oxigenoterapia Hiperbárica como tratamento médico ! 27
.........................................................................................................................................O futuro da OHB! 30A ...................................................................................................................................PLICAÇÃO DO MÉTODO! 32
.................................................................................................Questionário aos promotores de mergulho! 32....................................................................................................................Definição do conteúdo do questionário ! 32
.............................................................................................................................................Amostra e Amostragem! 41..........................................................................................................................Escolha da metodologia de recolha ! 41
...................................................................................................................................................Trabalho de campo ! 41..........................................................................................................................Registo Informático da Informação ! 42
................................................................................................................Carta à Força aérea Portuguesa! 42...............................................................................................................Cartas às transportadoras aéreas ! 42
..................................................................................................................Cartas aos Hospitais Regionais ! 42C ........................................................................................................................ONSTRUÇÃO DE ARGUMENTOS! 43A ............................................................................................................PRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS! 44
..................................................................................Número de entidades relacionadas com o mergulho! 44..........................................................................................................................Número de mergulhadores! 45
..................................................................................................................................Número de mergulhos! 46.........................................................................................................................................Tipo de mergulho! 48
....................................................................................................................................Cursos de mergulho ! 48..............................................................................................................................Segurança no mergulho ! 49
...........................................................................................................Descrição dos acidentes decorridos ! 49...........................................................................................................Transferência de doentes inter-ilhas ! 49
..............................................................................Transferência de doentes para o continente Português! 52..............................................................................................................Doentes referenciáveis para OHB ! 52
........................................................................................................Hospital do Divino Espírito Santo (S. Miguel)! 52.......................................................................................................................Hospital do Santo Espírito (Terceira) ! 54
..........................................................................................................................................Hospital da Horta (Faial)! 55.......................................................................................................Apresentação dos custos de instalação ! 55
I ............................................................................................................................NTERPRETAÇÃO DOS DADOS! 55
...................................................................................................................................................CONCLUSÕES ! 58
..............................................................................................................................................................ANEXOS ! 64
................................................................................................................................................BIBLIOGRAFIA! 99
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1 Introdução1.1 Definição do tema
Apesar de existirem registos com milhares de anos sobre a exploração do meio
subaquático, através do mergulho em apneia, não é senão em meados do século XIV que se
iniciam as tentativas de explorar os oceanos através de artefactos que permitiam “levar ar”
ao fundo dos mares. Durante quatro séculos foram-se desenvolvendo as técnicas e os
artefactos foram evoluindo, principalmente em meio militar, mas foi apenas em 1946 através
de Jacques-Yves Cousteau e Emile Gagnan, que se iníciou a comercialização dos “Self
Contained Underwater Breathing Apparatus”, popularizando a actividade desportiva do
mergulho. Com o desenvolvimento industrial no século XIX, surgiram as construções
subaquáticas em meio pressurizado. Foram nessas construções que começaram a surgir os
problemas relacionados com a descompressão dos trabalhadores, iniciando-se o estudo da
patologia hiperbárica. Paul Bert, no final do século XIX, efectuou vários estudos sobre o
oxigénio em meio hiperbárico e abriu as portas à medicina hiperbárica, que se foi
desenvolvendo durante o século XX. A medicina subaquática e hiperbárica é uma
especialização médica que se dedica ao estudo da actividade humana em meio aquático e
concomitantemente, por afinidade, em ambientes com pressão superior à pressão
atmosférica.
1.2 Delimitação
Os campos de investigação, em ambas as áreas, estão a abrir novas perspectivas de
estudo e a medicina hiperbárica está a consolidar-se como um tratamento cientificamente
validado em várias patologias médicas. As câmaras hiperbáricas deixaram de ser apenas para
o tratamento das enfermidades disbáricas, decorrentes da prática do mergulho, passando os
acidentes de mergulho a ser a patologia rara em diversos centro de medicina hiperbárica no
mundo. Esta mudança foi também fruto da crescente preocupação com o financiamento da
saúde, percebendo-se logo à partida que a manutenção da medicina subaquática e
consequentemente das chamadas “câmaras de descompressão”, não seria viável sem uma
utilização regular do equipamento de forma a garantir a sua funcionalidade e manutenção.
Assim, percebeu-se que os centro de medicina subaquática e hiperbárica tinham que se
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centrar principalmente na componente de medicina hiperbárica, para manter a estrutura
funcionante aquando da necessidade do tratamento de uma patologia disbárica.
1.3 Localização no tempo e no espaço
A Região Autónoma dos Açores atravessa uma fase de desenvolvimento sócio-
económico marcado, sustentado na promoção do turismo relacionado com a beleza natural
das ilhas. As paisagens subaquáticas do Arquipélago também estão incluídas nesta
promoção, começando-se a notar já, os efeitos quantitativos dessa aposta.
De forma paralela, devido ao progressivo envelhecimento populacional, existe um
aumento anual da incidência das patologias que beneficiam da medicina hiperbárica, facto a
que os Açores também estão sujeitos.
Por se pretender que o trabalho seja um documento base para se discutir o presente e
planear o futuro, limitou-se o estudo a uma curta retrospectiva da actividade do mergulho
nos Açores, focando principalmente o ocorrido no último ano.
1.4 Justificação da escolha
Foi com objectivo de contribuir para o desenvolvimento seguro das actividades
subaquáticas nos Açores e incrementar a divulgação da medicina hiperbárica em Portugal,
que se decidiu investir na formação pessoal em Medicina Subaquática e Hiperbárica. Assim
sendo, o trabalho final só poderia ser sobre um tema que tivesse directamente relacionado
com o Arquipélago e a sua realidade ao nível do mergulho.
Com um vasto campo de investigação praticamente inexplorado, não existiam no
entanto dados fiáveis sobre a realidade do mergulho nos Açores. Desta forma resolveu-se
começar exactamente pela base e efectuar um levantamento exaustivo da situação actual.
Começar pelo mais básico poderia parecer, numa primeira avaliação, algo limitado e de
pouca importância, mas como é impossível analisar ou projectar sobre uma questão
específica, como é o mergulho e a sua segurança, sem ter as bases e uma noção concreta
sobre a realidade em que estamos a trabalhar, foi decidido iniciar este estudo.
A medicina subaquática é uma especialização médica emergente nos países que
apostam no mergulho não apenas como actividade de lazer, mas essencialmente como
actividade geradora de um fluxo turístico específico. A Região Autónoma do Açores, como
destino de mergulho turístico e científico por excelência necessita do desenvolvimento desta
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especialização médica de forma a garantir a expansão e o acompanhamento logístico desta
actividade.
Além da importante vertente da medicina subaquática a medicina hiperbárica faz
todo o sentido num Hospital em que se pretende praticar uma medicina diferenciada,
científica e moderna tendo em conta a relação custo/benefício. Mais que uma tecnologia do
passado que procurava solucionar miraculosamente os problemas para os quais a medicina
não tinha resposta, a OHB afirma-se hoje em dia, como um complemento moderno dos
tratamentos hospitalares fundamentada em modelos fisiológicos concretos e minuciosamente
explicados. Numa época em que a rentabilidade dos hospitais é uma preocupação crescente e
em que os custos dos tratamentos, cada vez mais especializados, são cada vez maiores é
lógico que se invista numa tecnologia simples, com resultados concretos e que permite
reduzir os encargos financeiros dos tratamentos, internamento e prestação de cuidados
continuados sem aumentar o risco de iatrogenia.
O título “Açores – estudo sobre as necessidades de Medicina Hiperbárica” surge
assim como o único título possível, não só por razões de ligação afectiva às ilhas, mas como
necessidade técnica premente nesta fase do desenvolvimento turístico do Arquipélago.
1.5 Objectivos a atingir
Foi um objectivo deste trabalho reunir os dados actuais da actividade no arquipélago,
fazendo o levantamento possível da realidade em cada ilha, de forma a elaborar um plano
das infra-estruturas necessárias para um correcto acompanhamento dos mergulhadores e dos
doentes com necessidade de tratamento com oxigenoterapia hiperbárica. Justificar a
implementação de uma rede regional de medicina subaquática e hiperbárica, só era possível
se se fizesse acompanhar de dados concretos. Dessa necessidade nasceu este trabalho.
1.6 Definição de termos
De forma a harmonizar o entendimento sobre este trabalho, principalmente por se
tratar de uma matéria com alto um grau de especificação, é necessário explicar o conceito de
alguns termos:
Atmosfera designa a camada de ar que envolve a terra, desde o nível do mar até ao
espaço. É também uma unidade de medida; “uma atmosfera é a pressão da atmosfera
terrestre ao nível do mar, aproximadamente 760 mmHg. A abreviação é atm.
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Pressão atmosférica define a pressão do meio circundante a uma determinada
altitude numa determinada localização.
Acidente de mergulho é o termo utilizado para explicar qualquer patologia ou
traumatismo resultante da actividade do mergulho. Podem ser patologias disbáricas ou não
disbáricas.
Doenças disbáricas são o conjunto das patologias relacionadas com o efeito das
alterações de pressão no organismo. Ex: Doença descompressiva.
Doenças não disbáricas são o conjunto das patologias não condicionadas pelo efeito
das alterações de pressão no organismo. Ex: Lesões por animais aquáticos.
Barotraumatismo é o acidente de mergulho disbárico dependente das alterações do
volume do gás. Ex: barotraumatismo do ouvido.
Doença descompressiva é o termo usado para descrever os acidentes de mergulho
dependentes da dissolução dos gases. Gases presentes na atmosfera, como o nitrogénio
(78%) são absorvidos pelo sangue e tecidos durante o decurso do mergulho. O seu nível de
saturação depende do tipo de tecido e da profundidade do mergulho. A eliminação desses
gases é feita de forma lenta e conforme as características de cada tecido. Através de
patamares de descompressão, em que se dá tempo aos tecidos mais lentos de se libertarem
do gás acumulado, evita-se a sua saída de forma demasiado rápida, com formação de bolhas
nos tecidos ou sangue, no fenómeno muitas vezes descrito como “a abertura da garrafa de
champanhe”. Ex: “Bends”.
“Bends” Caracteriza uma forma de doença de descompressão com sintomatologia
principalmente articular. Dores e impotência funcional de uma ou várias articulações, após a
permanência em ambiente pressurizado são típicas.
SCUBA são as siglas de “Self Contained Underwater Breathing Apparatus”, ou
aparelho autónomo de respiração subaquática.
Oxigenoterapia hiperbárica (OHB) é um método usado para tratar patologias
médicas usando pressão mais alta que a pressão atmosférica local dentro de uma câmara
hiperbárica, respirando oxigénio a uma pressão mais alta que a pressão atmosférica local.
Pressão da sessão, pressão parcial do oxigénio e duração da sessão devem ser reguladas
segundo as mais recentes indicações.
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Câmara de terapia hiperbárica é um espaço fechado, pressurizado, capaz de
acomodar uma ou mais pessoas, mantendo condições de habitabilidade, com o propósito de
proporcionar tratamento médico. Existem dois tipos de câmaras terapêuticas:
• Câmaras “multiplace” têm dois ou mais compartimentos e permitem o acesso
do pessoal técnico, pacientes e equipamento enquanto mantêm pressão no
compartimento principal. Devem proporcionar acomodação para duas ou
mais pessoas, incluindo o assistente.
• Câmaras “monoplace” são espaços fechados de compartimento único
desenhados para um único paciente. Não permitem o acesso directo ao
paciente durante o tratamento.
Sistema hiperbárico consiste na(s) câmara(s) hiperbárica(s) incluindo todo o
equipamento de suporte (fornecimento de gás e energia, etc.).
Unidade hiperbárica consiste no sistema hiperbárico enquadrado num espaço
próprio dentro de um edifício, com o respectivo pessoal (técnico e médico) com uma
organização administrativa. Podem existir dois tipos de unidades hiperbáricas, as
enquadradas num hospital ou as criadas em edifício próprio com funcionamento
independente. De qualquer forma em qualquer unidade hiperbárica deve existir uma área
dedicada e equipada para assistir a situações médicas de emergência.
Centro de medicina hiperbárica é uma unidade hiperbárica que executa OHB,
tratamentos adicionais, acompanhamento e vigilância das condições médicas dos pacientes.
Um centro de medicina hiperbárica tem que estar fisicamente localizado ou funcionalmente
ligado a um hospital. Os centros devem ser categorizados segundo a sua capacidade de tratar
pacientes que requerem cuidados intensivos.
Sessão hiperbárica é um período de elevação da pressão acima da pressão ambiental
atmosférica, dentro de uma câmara hiperbárica terapêutica, com o propósito de tratar um
paciente. Inclui os tratamentos quando respirando oxigénio, ar ou misturas de gases.
Tratamento hiperbárico consiste no total (uma ou mais) de sessões hiperbáricas,
conforme prescrito.
Paciente é qualquer pessoa que padeça de uma condição médica e que ocupe um
lugar na câmara hiperbárica, durante o tratamento hiperbárico, com o propósito de alterar o
curso natural da sua enfermidade. Esta definição inclui pessoas que recebem tratamento
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hiperbárico profilático e aquelas que são “sujeitos controle” em ensaios clínicos para
oxigenoterapia hiperbárica.
Director médico é o médico nomeado, responsável por todas as funções
desenvolvidas no centro hiperbárico.
Médico hiperbarista é o responsável pela actividade clínica relacionada com os
tratamentos hiperbáricos.
Enfermeiro hiperbarista é o responsável pela implementação prática dos cuidados
durante o tratamento hiperbárico.
Supervisor é o responsável por toda a segurança durante a sessão hiperbárica.
Assistente é o responsável, na medida das suas qualificações, pelos cuidados directos
com o paciente dentro das câmaras “multiplace” no decorrer das sessões.
Operador de câmara é responsável pela operação segura da câmara de acordo com
procedimentos de operação.
Técnico de manutenção é o responsável pela manutenção e reparação do
equipamento de acordo com as normas em vigor.
1.7 Indicação da Metodologia
Para um conhecimento global do estado actual da realidade do mergulho nos Açores
escolheu-se, para a elaboração deste trabalho, o contacto directo com as entidades que
pudessem estar ligadas, de alguma forma, com a actividade ou que, pudessem conter dados
que influenciassem qualquer decisão que fosse tomada na área. Operadores turísticos de
mergulho, empresas de mergulho profissional, Direcção Regional do Turismo, os três
Hospitais da Região, a Força Aérea Portuguesa (responsável pela evacuação de doentes
inter-ilhas) e as companhias aéreas, responsáveis pelo transporte de doentes para o
continente Português, foram as entidades contactadas. A cada uma foi pedido que
contribuíssem, nas suas respectivas áreas, fornecendo as informações necessárias sobre o
mergulho recreativo ou profissional, a transferência dos acidentados do mergulho e a
quantificação dos doentes referenciáveis para a oxigenoterapia hiperbárica.
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2 Desenvolvimento2.1 Revisão da literatura
2.1.1 GeografiaSituado em pleno Oceano Atlântico, a cerca de duas horas de voo de Lisboa (cerca de
1.641 km ou 886 milhas náuticas) e cinco horas de voo da costa oriental Norte Americana
(cerca de 3.900 km), os Açores desenvolvem-se no paralelo de Lisboa (39º Oeste) com as
latitudes de 39º43’/36º55’ N.
As nove ilhas têm uma superfície total de 2325 Km2 e uma Zona Económica
Exclusiva de 984300 km2. As suas áreas variam entre os 745 km2 (ilha de São Miguel) e 17
km2 (ilha do Corvo).
O cone vulcânico do Pico na ilha do mesmo nome, que atinge os 2351 m, é a maior
altitude dos Açores e de Portugal. A população da Região é de 241.763 habitantes (censo de
2001).
Localizado numa área anticiclónica, banhado por um ramo quente da Corrente do
Golfo, o arquipélago tem um clima temperado marítimo, sem grandes oscilações da
Figura 2.1 - Mapa das ilhas dos Açores
13
temperatura média anual e mantém a temperatura da água do mar muito agradável durante
todo o ano, o que proporciona aos adeptos das actividades ligadas ao mar a possibilidade de
as praticarem tanto no Verão como no Inverno. Integrado desde sempre em Portugal, o
arquipélago dos Açores é uma Região Autónoma, com Assembleia legislativa e Governo
próprios.
As nove ilhas do arquipélago estão divididas em três Grupos: O Grupo Oriental
formado por São Miguel e Santa Maria, o Grupo Central formado pelas ilhas Terceira,
Graciosa, São Jorge, Pico e Faial, e o Grupo Ocidental formado pelas ilhas das Flores e
Corvo.
São Miguel, a maior ilha do arquipélago dos Açores, tem uma superfície de 744,6
Km2, com 65 km de comprimento e 16 km de largura máxima. A ilha é composta por dois
maciços vulcânicos separados por uma cordilheira central de baixa altitude. O ponto mais
alto, Pico da Vara, com 1080m, situa-se no maciço oriental. As grandes crateras das Sete
Cidades, Fogo e Furnas apresentam maravilhosas lagoas de águas cristalinas. Está situada a
25º 30’ de longitude oeste e 37º 50’ latitude norte.
Recortada por baías profundas, a ilha de Santa Maria tem 96,9 Km2 de superfície,
com 17 km de comprimento e 9,5 km de largura máxima. A um planalto de baixa altitude
segue-se uma área acidentada que tem no Pico Alto, com 590 m., a maior altitude. Está
situada a 28º 08’ de longitude oeste e a 37º 43’ de latitude norte.
Ilha Área (km2) Área (milhas2) PopulaçãoSão Miguel 745 293 131.609Santa Maria 97 37 5.578Terceira 400 148 55.833Graciosa 61 24 4.780São Jorge 244 95 9.674Pico 445 173 14.806Faial 173 67 15.063Flores 141 55 3.995Corvo 17 7 425TOTAL 2325 899 241.763
Tabela 2.1 - Área e população dos Açores (Censos 2001)
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De forma elíptica, a Terceira tem uma superfície de 400,3 Km2, com 29 km de
comprimento e 17,5 km de largura máxima. Um planalto com a saliência suave da serra do
Cume, domina a extremidade ocidental. A zona central é marcada pela grande e baixa cratera
da caldeira de Guilherme Moniz e por númerosas crateras com pequenas lagoas, enquanto a
leste se ergue um cone vulcânico com ampla caldeira, a serra de Santa Bárbara, com a
altitude máxima da ilha, 1023 m. Está situada a 27º 10’ de longitude oeste e a 38º 40’ de
latitude norte.
De forma oval, a Graciosa tem 60,7 Km2 de superfície, com 12,5 km de
comprimento e 8,5 km de largura máxima. Pouco montanhosa, plana e baixa na área norte e
nordeste, eleva-se lentamente até à altitude de 398 m no Pico Timão, localizado no centro.
Está situada a 28º 05’ de longitude oeste e a 39º 05’ de latitude norte.
Ilha alongada que com 56 km de comprimento apenas 8 km de largura máxima, São
Jorge tem uma área de 243,7 Km2. Criada por sucessivas erupções vulcânicas em linha
recta, de que restam crateras, a sua plataforma ventral tem a altitude média de 700 m, com o
ponto mais elevado a 1067m. A costa, escarpada e quase vertical, sobretudo a norte, é
interrompida por pequenas superfícies planas costeiras – as fajãs. Está situada a 28º 33’ de
longitude oeste e a 38º 24’ de latitude norte.
Desenvolvendo-se em torno do vulcão, com 2351 metros de altitude, que lhe dá o
nome, a ilha do Pico tem uma forma oblonga – 42 km de comprimento e 15,2 de largura – a
Figura 2.1- Mapa das Ilhas dos Açores
Tabela 2.2 - Distância entre as ilhas dos Açores
Milhas náuticas (1 Milha = 1,852 metros)Santa Maria - Vila do Porto
57 S. Miguel - Ponta Delgada145 90 Terceira - Angra do Heroísmo191 142 48 Graciosa - Santa Cruz184 132 48 38 S. Jorge - Velas180 140 52 42 9 Pico - S. Roque190 152 65 45 18 12 Pico - Madalena195 154 70 46 20 16 4 Faial - Horta327 279 190 150 144 144 135 138 Flores - Sta. Cruz336 283 192 150 149 149 140 144 13 Corvo
15
superfície total de 444,8 Km2. Um planalto com cones vulcânicos secundários termina junto
do mar em altas falésias enquanto a área mais baixa, a oeste, tem declives moderados. Está
situada a 28º 20’ de longitude oeste e a 38º 30’ de latitude norte.
Com a forma de um pentágono irregular e a área de 173,1 Km2, a ilha do Faial tem
21 km de comprimento e 14 km de largura máxima. Dominada pelo cone vulcânico da
Caldeira, que se espraia em declives suaves interrompidos por formações vulcânicas
secundárias, a ilha tem a sua altitude máxima no Cabeço Gordo, com 1043 m.
De forma trapezoidal a ilha das Flores tem uma superfície de 141,0 Km2, com o
comprimento de 17 km e 12,5 km de largura máxima. A sua plataforma central, que se
desenvolve entre os 500 e os 600 metros de altitude, tem no Morro Alto, com914 metros a
maior elevação. Está situada a 21º 59’ de longitude oeste e a 39º 25’ de latitude norte.
Ilha de forma oval, com a área de 17,1 km2, tendo de comprimento 6,5 km e de
largura 4km, o Corvo é a mais pequena ilha do Arquipélago dos Açores. Constituída pelo
afloramento de um cone vulcânico tem a altitude máxima de 718 metros. Está situada a 31º
05’ de longitude oeste e 39º 40’ de latitude norte.
2.1.2 Mergulho nos AçoresAo contrario de outras regiões onde o mergulho a grandes profundidades em apneia e
posteriormente com aparelho autónomo de respiração são parte da tradição das pessoas que
dependem do mar como meio de sustento, a Região Autónoma dos Açores nunca apresentou
uma história de mergulho ligado à exploração em massa dos recursos subaquáticos das ilhas.
A modalidade foi introduzida na Região principalmente por questões recreativas, existindo
naturalmente um pequeno nicho de pessoas ligadas ao mar que se aproveitaram dos novos
recursos para rentabilizar os seus negócios. Ao longos das últimas duas décadas verificou-se
o desenvolvimento da actividade do mergulho nos Açores num padrão irregular, em surtos.
Provavelmente por se tratar de uma actividade restrita a um número pequeno de
mergulhadores locais, as decisões importantes na área foram tomadas em épocas que a
modalidade se notabilizou por questões pessoais, publicitárias ou de interesse turístico,
voltando a cair numa fase de esquecimento logo em seguida. Fruto disso foi o processo de
aquisição das câmaras hiperbáricas presentemente na Região, ou o investimento que se
efectuou para dotar os Clubes Navais das ilhas de equipamentos de mergulho.
16
2.1.3 Sistema Regional de SaúdeO Governo Regional dos Açores garante o acesso gratuito e universal à assistência
médica. Neste sentido a Região dispõe de quinze centros de saúde e três hospitais. Os três
Hospitais encontram-se na ilhas de S. Miguel, Terceira e Faial enquanto os centros de saúde
estão organizados pelos concelhos existentes garantindo uma acesso rápido da população aos
cuidados de saúde primários. Os hospitais da região ainda são deficitários de algumas
especialidades médicas pelo que existe necessidade de transferir doentes de uns para os
outros e para o continente Português. O casos de radioterapia, cirurgia torácica ou cirurgia
pediátrica, são exemplos desta realidade. Parece existir vontade politica de dotar o Hospital
do Divino Espírito Santo em Ponta Delgada dos meios integrantes de uma unidade de
cuidados terciários e assim tornar a região autónoma em questões de saúde. Mas tal realidade
só se prevê num futuro a médio prazo.
2.1.4 Câmaras hiperbáricas nos Açores Apesar de não ter tido os efeitos desejados e de se encontrar longe das necessidades
hoje existentes existiu um esforço em 1989 por parte do Governo Regional do Açores para
dotar a região dos meios necessários para garantir a segurança dos mergulhadores
acidentados. Foram disponibilizadas verbas aos Clubes Navais de Ponta Delgada e da Horta
no sentido destes se dotarem de duas câmaras hiperbáricas. Os fundos foram usados de
forma diferente por cada clube e segundo critérios próprios, não coordenados pelo Governo.
Desta iniciativa ficaram duas câmaras hiperbáricas na região e a experiência
adquirida pelo pessoal técnico no manuseamento dos acidentes de mergulho.
2.1.4.1 Hospital da HortaO Hospital da Horta tem instalada uma câmara hiperbárica, propriedade do Clube
Naval da Horta, adquirida há quinze anos pela Secretaria Regional do Turismo para
responder a requisitos internacionais para a segurança no mergulho com escafandro
autónomo. O centro de medicina hiperbárica é coordenado pelo Dr. Luís Quintino Duarte. A
equipa é ainda constituída por dois outros médicos, ambos com curso de Medicina
Subaquática e Hiperbárica pela Universidade de Barcelona, e voluntários que
complementam a operação da câmara durante os longos períodos de tratamento.
17
O Hospital da Horta já
tratou 20 casos, 1 sobrepressão
pulmonar, 6 “Bends” sendo os
restantes de patologia Neurológica.
Desde o mergulhador que não fez
adequadamente os patamares de
descompressão, passando por
outros que possuíam uma condição
física inadequada para o mergulho
e até alunos de mergulho que
tiveram um azar durante a sua
aprendizagem. Apenas um destes casos não foi, infelizmente, coroado de sucesso (descrição
no anexo V). Para além disso a Câmara tem servido para formação nos Cursos de mergulho,
e formação de operadores de Câmara (Curso TDI), todos os acidentes ou pretensos dos
Açores têm contactado este Centro.
2.1.4.2 Clube Naval de Ponta Delgada
A câmara hiperbárica do Clube Naval de Ponta Delgada encontra-se desactivada. Foi
adquirida no ano de 1989 com fundos do Governo Regional do Açores, através da Secretaria
do Turismo de forma a desenvolver o turismo subaquático nos Açores.
Por decisão do Clube Naval de Ponta Delgada foi instalada nas sua sede, longe do
Hospital de Ponta Delgada. Após se ter
investido na formação de pessoal
técnico para a sua operacionalidade e
terem iniciado os tratamentos a
acidentes de mergulho rapidamente se
percebeu a dificuldade de efectuar
tratamentos a acidentes disbáricos
numa câmara sem antecâmara, (que
não possibilita a entrada e saída dos
profissionais de saúde). Segundo o que Figura 2.4 -Exterior da câmara do C.N.P.D.
Figura 2.2- Exterior da câmara do Hospital da Horta
18
se conseguiu apurar nos registos
incompletos, entre 1993 e 1998 foram
tratados quatro pacientes resultantes de
acidentes de mergulho. Um de S. Miguel,
um da Terceira, um da Graciosa e um de
Santa Maria.
Por indefinição do enquadramento
jurídico da actuação e responsabilização
médica durante o tratamento em
equipamento e instalações extra-
hopitalares, pela indefinição da situação laboral dos profissionais de saúde e dos técnicos e
pela inoperacionalidade do sistema a câmara foi desactivada, apesar de ainda constar das
listas internacionais e nacionais de câmaras em funcionamento.
2.1.4.3 Fotiy Krylov
Está estacionado à saída do porto de Ponta Delgada o rebocador “Fotiy Krylov” da
empresa Grega “Tsvaliris”. Esta empresa
internacional dedica-se ao salvamento
de vidas e propriedade no mar bem
como proteger o ambiente marinho da
poluição causada por acidentes.
Esta companhia está disponível para
rapidamente deslocar assistência
especializada a qualquer casualidade em
qualquer ponto do mundo. Possui seis
rebocadores espalhados estrategicamente de forma a configurar uma rede mundial de apoio
marítimo.
Todas as partes envolvidas – incluindo navio, carga, tripulação e as populações
costeiras mais próximas – são potenciais clientes do grupo.
A empresa compromete-se a manter uma rede global moderna, através do
posicionamento estratégico dos seus meios de salvamento, além de cooperação amistosa
Figura 2.3 -Interior da cãmara do C.N.P.D.
Figura 2.5 - Navio rebocador "Fotiy Krylov"
19
com as entidades regionais de salvamento,
promovendo uma melhoria constante na
sua capacidade de responder rapidamente
e eficientemente ás emergências
marítimas.
A bordo do navio encontram-se duas
câmaras hiperbáricas, uma com
capacidade para 2 pessoas deitadas ou
quatro sentadas, mais assistente, e outra
“monoplace” de transporte.
As câmaras encontram-se em bom estado de conservação e aparentemente funcionais
pelo que o seu uso em caso de necessidade “in
extremis” poderia ser considerado.
Existe permanentemente um médico a
bordo do navio, de origem russa tal como a
restante tripulação.
Através de uma visita de estudo ao navio,
não foi possível apurar o seu nível de
conhecimento em medicina subaquática e
hiperbárica, por dificuldades do próprio em
comunicar em Inglês.
As tabelas apresentadas encontravam-se em russo pelo que foi difícil perceber a sua
actualidade e funcionalidade. A tripulação
encontra-se em comissões de serviço de
aproximadamente 6 meses o que torna
difícil o contacto permanente de referencia
e intercambio com esse profissional.
O comandante do navio aceitou o
acompanhamento por um profissional de
saúde Português em caso de uso da câmara
para um acidentado local, referindo ser
Figura 2.6 - Exterior da câmara hiperbárica "Fotiy Krylov"
Figura 2.8- Câmara de transporte "Fotiy Krylov"
Figura 2.7 -Interior da câmara hiperbárica "Fotiy Krylov"
20
necessário encontrar um enquadramento jurídico para os tratamentos caso esses
acontecessem.
A activação desse meio de socorro está dependente de uma chamada para o armador
do navio, que após se ter tentado o contacto não definiu quais os honorários requeridos para
os tratamentos.
2.1.5 LegislaçãoEm Portugal existem, à data, 21 Decretos Lei ligados de forma directa ou indirecta à
regulamentação da actividade do mergulho. No entanto, são dois os Decretos Lei nucleares
que regulamentam a actividade de mergulho amador e de mergulho profissional.
A legislação sobre o mergulho profissional, por necessidade da marinha Portuguesa e
por interesse dos grupos profissionais foi revista aproximadamente há 10 anos pelo Decreto
lei 12/94 de 15 de Janeiro de 1994 sendo publicada em seguida a Portaria nº 876/94 de 30 de
Setembro de 94 que regulamenta a “inaptidão e a certificação de aptidão médica para o
mergulhador profissional.”
Pelo contrário a legislação sobre o mergulho amador reporta à década de 60,
concretamente ao Decreto lei 48365 de 2 de Maio de 1968, e embora exista uma discussão
em fase avançada sobre a alteração ao diploma em vigor, com uma proposta consensual em
fase final de aprovação, as sucessivas indefinições no Governo Português sobre a tutela do
mergulho desportivo têm bloqueado o seu avanço. Os interesses não concordantes das
entidades envolvidas na discussão levam a crer que a proposta a aprovar venha no sentido de
adequar a lei aos usos e costumes actuais do mergulho em Portugal, sem ter em conta a
regulamentação Europeia que está a ser elaborar.
Segundo a lei em vigor, no que diz respeito à medicina subaquática e hiperbárica é
interessante realçar os seguintes pontos da lei vigente:
2.1.5.1 Mergulho amador O Decreto lei 48365 de 2 de Maio de 1968 regulamenta a prática de mergulho
desportivo em Portugal. Deste decreto lei salientam-se os seguintes pontos.
Para iniciar um curso de mergulho o candidato, com idade não inferior a 17 anos,
deverá apresentar à escola um atestado médico comprovando possuir robustez física e
mental que lhe permita a prática do mergulho amador, que tem os aparelhos respiratório e
21
cardiovascular normais com capacidade funcional dentro dos limites fisiológicos, o sistema
nervoso normal e o aparelho auditivo e vias aéreas superiores normais, assim como perfeita
permeabilidade nasotubária, acompanhado de radiografia pulmonar e electrocardiograma
com os respectivos relatórios.
Só serão consideradas idóneas as escolas que possuam material e pessoal de
primeiros socorros e necessária assistência médica durante a execução da parte prática dos
cursos, conforme o que se segue:
Na piscina:
•Possibilidade de fazer comparecer rapidamente um médico ou um enfermeiro
conhecedores da fisiopatologia de mergulho, conforme a gravidade do caso;
•Existência de um ressuscitador mecânico, ou, pelo menos, de um aparelho de
respiração artificial;
•Existência de uma farmácia de socorro, com os seguintes medicamentos e material:
Lobelina ( ampolas ) .................................... 3Coramina (ampolas ) .................................... 3Cardiazol-efedrina (ampolas ) ...................... 3Pautopon ( ampolas ) .................................... 3Adrenalina ( ampolas ) .................................. 3Largactil ( ampolas ) ..................................... 3Otofurazona ( frasco ) ................................... 1Efedrina ( gotas ) ( frasco ) ........................... 1Seringa, agulhas e pinças ( esterilizadas ) .... VáriasÁlcool ( frasco ) ............................................ 1Algodão hidrófilo ( maço ) ........................... 1Mercurocromo ( frasco ) ............................... 1Apósitos para pensos ......................................Vários
No mar:
• Existência de embarcações ou barco de apoio com aparelho de respiração artificial
e farmácia de socorro focada na alínea anterior;
• Para mergulhos superiores a 40 m de profundidade, existência de um barco
equipado com câmara de recompressão individual;
22
• Presença de um médico ou, pelo menos, de um enfermeiro conhecedor da
fisiopatologia de mergulho;
Na prática do mergulho amador no mar e a partir dos 40m, inclusivé, além da
presença de um monitor, é obrigatório dar satisfação às condições de segurança exigidas
durante a execução da parte prática dos cursos.
Todos mergulhadores de nacionalidade Portuguesa são obrigados a possuir um
documento designado por «Caderno de mergulho», onde deve estar registado resultado dos
exames médicos anuais. Não é especificado que tipo de exame é necessário ou quais são os
médicos com formação para efectua-lo.
Aos turistas estrangeiros com permanência no País inferior a 60 dias é permitido o
livre exercício do mergulho amador desde que, em substituição do “caderno de mergulho” e
do livrete do material, apresentem ás autoridades marítimas um documento comprovativo de
que estão qualificados para aquela actividade, passado pelo país de origem, ficando, no
entanto, sujeitos às restantes disposições aplicáveis a nacionais.
Antes de iniciar o curso qualquer escola deverá enviar á Direcção-Geral da Marinha
os nomes do médico e enfermeiro que prestarão assistência no curso.
2.1.5.2 Mergulho ProfissionalO mergulho profissional é regulado pelo Decreto lei 12/94 de 15 de Janeiro de 1994.
Deste decreto lei são destacadas as seguintes obrigações:
Para efectuar o curso de mergulhador profissional o individuo deverá ter no mínimo
18 e no máximo 40 anos de idade à data do início do curso.
Deve ser apresentado um certificado de aptidão psico-física, comprovativo da
capacidade para exercer a prática de mergulho profissional nos termos da Portaria nº 876/94
de 30 de Setembro - “Inaptidão e certificação da aptidão médica e entidades competentes no
âmbito do mergulho profissional”.
2.1.5.3 Legislação EuropeiaEstão a ser preparados a nível europeu pela European Diving Technology Committee
(EDTC) e European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) documentos reguladores
tanto da actividade do mergulho como da medicina hiperbárica, que se espera venham a
substituir e harmonizar as diferentes leis nacionais. Qualquer um dos dois documentos
23
encontra-se em fase avançada e aguarda-se a sua implementação. As referencias às normas
que se estão a desenvolver são as seguintes:
• EN 14467 (Regulamentação sobre os centros de mergulho)
• EN 14413-1 (Define o Instrutor de nível 1)
• EN 14413-2 (Define o Instrutor de nível 2)
• EN 14153-1 (Define o Praticante de nível 1)
• EN 14153-2 (Define o Praticante de nível 2)
• EN 14153-3 (Define o Praticante de nível 3)
De importância para a realização deste trabalho são as directrizes sobre a criação de
centros de medicina hiperbárica e a formação necessária para neles trabalhar. Destacam-se os
seguintes itens:
As Câmaras hiperbáricas e o equipamento interno devem cumprir com a norma EN
14931.
O pessoal adstrito a um centro de medicina hiperbárica poderá ser adaptado de
acordo às condições particulares. No entanto o número de pessoas integrantes do quadro
total do centro deve ser o suficiente para providenciar em qualquer caso, pelo menos as
seguintes pessoas e profissões para cada sessão de tratamento hiperbárico:
Centros com câmara “multiplace”
• 1 Director médico;
• 1-3 Médicos hiperbaristas;
• 1 Enfermeiro;
• 1 Operador de câmara;
Um centro de medicina hiperbárica hospitalar deve garantir assistência 24 horas por
dia e deve oferecer tratamento adequado para todos os tipos de doença, incluindo aquelas
requerendo cuidados intensivos dentro da câmara.
MédicosOs médicos serão classificados e autorizados, segundo o plano de estudos indicado, a
executar as seguintes funções:
24
EnfermeirosOs enfermeiros podem receber a formação na própria instituição a partir do director
médico.
Todos os centros de medicina hiperbárica hospitalar devem ter uma equipa
permanente de enfermeiros com horário completo ou parcial dependendo das necessidades
do serviço.
Uma ou duas pessoas não serão suficientes para garantir um serviço 24 horas por dia,
pois as estadias prolongadas dentro da câmara a que têm que se sujeitar (quando se usa uma
câmara “multiplace”) deixa-as incapazes de descompressões nas próximas horas. É
necessária uma equipa completa de enfermagem trabalhando em turnos.
AcompanhantesOs Acompanhantes poderão vir de diferentes profissões ligadas à actividade
subaquática e hiperbárica, tais como:
• Mergulhadores desportivos ou comerciais;
• Auxiliares de acção médica, estudantes de medicina, paramédicos ou
assistentes;
• Outras profissões não relacionadas com acção médica, (apesar de ser
preferível que se relacionem).
A sua educação e treino pode ser completada na própria instituição hiperbárica.
Operadores de câmaraAs funções de um operador de câmara de um centro com câmaras “multiplace” são:
I Médico examinador de
mergulhadores
25 horas teóricas + 3 horas práticas
IIa Médico de medicina do mergulho O acima descrito + 30 horas teóricas adicionais +
10 horas práticasIIb Médico de medicina hiperbárica 60 horas teóricas + fase prática (5 diferentes casos
clínicos com as diferentes indicações terapêuticas)III Consultor de medicina subaquática e
hiperbárica
Necessita de definição adicional
Tabela 2.3 – Plano de estudos da formação em medicina subaquática e hiperbárica
25
• Operação de equipamento interno e externo à câmara;
• Controle e operação dos mecanismos para compressão e descompressão,
assim como de admissão de oxigénio ou das misturas gasosas;
• Pequenas reparações ou intervenções técnicas devido a problemas que podem
ocorrer ocasionalmente e para os quais não é necessária a intervenção de
pessoal técnico altamente especializado.
Como os operadores de câmara são responsáveis pelo comando da operação das
câmaras “multiplace” a sua presença é absolutamente essencial em todas os centro
hospitalares ou autónomos com câmaras “multiplace”. É requerido um operador de câmara
permanente, com horário parcial ou a tempo inteiro, dependente das necessidades do centro.
TécnicosO centro hiperbárico necessita de pessoal técnico especializado que tem como
funções controlar e verificar a câmara, os circuitos pneumáticos, as reservas de gás ou ar
comprimido, os compressores e o resto das partes técnicas do centro.
Como resumo, a equipa mínima para sessões hiperbáricas em câmaras “multiplace” é
constituída por três pessoas:
• Médico hiperbarista;
• Assistente de câmara;
• Operador de câmara;
2.1.6 Actuação em situação de acidente disbáricoVários organismos internacionais se dedicaram a estabelecer normas para a actuação
em caso de acidente disbárico, provavelmente baseados nas vastas publicações do final do
século XX, fruto da experiência da Marinha Americana, Britânica e de empresas privadas
ligadas ao mergulho internacional.
É consenso que o tempo de actuação é o factor mais preponderante nesta situação.
Em segundo lugar vêm a experiência e familiarização da equipa de socorro com a patologia
e em terceiro lugar a facilidade de acesso ao Centro Hiperbárico. Existe uma crescente
preocupação junto dos organismos internacionais que estão ligados ao mergulho na actuação
inicial em caso de acidente.
26
Dos protocolos das organizações internacionais, o protocolo definido pela “Divers
Alert Network” (DAN) é de extrema facilidade de ensino e de lógica aplicação, possuindo as
características necessárias para se tornar no protocolo “standard” em todas as situações
emergentes. O uso de oxigénio normobárico a 100% promove uma desnitrogenação precoce
e “ganha” tempo durante o transporte para o centro hiperbárico.
Existe a nível mundial uma relativa carência de câmaras hiperbáricas o que obriga a
efectuar transportes às vezes por grandes distâncias para obter o tratamento hiperbárico. Tal
situação não é a desejável pois o tempo óptimo de tratamento está nas seis primeiras horas
após o acidente, tal como se poderá concluir pela observação do gráfico 2.1
Além do atraso no tratamento o tipo de transporte é um eventual problema pois, o
transporte aéreo não é o recomendado nestes casos porque uma diminuição adicional na
pressão atmosférica poderá agravar a situação clínica do doente. Aceita-se actualmente o
transporte aéreo a uma altitude não superior a 300 metros, mas existem poucos dados
científicos que corroborem esta realidade.
Gráfico 2.1– Eficácia da terapêutica de recompressão em função do tempo segundo sintomatologia inicial (Bennett and Elliott´s, Physiology and Medicine of diving, 5th Edition, pag. 618)
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
0-2 2.1-6 6.1-12 12.1-24 >24Tempo entre o aparecimento dos sintomas e a recompresão
Fracç
ão d
e m
ergulh
adore
s co
m a
lívio
com
ple
to d
os
sinto
mas
após
trata
men
to d
e H
BO
(±
95%
Cl)
Dor
Sintomas neurológicos ligeiros
Sintomas neurologicos graves
27
2.1.7 Oxigenoterapia Hiperbárica como tratamento médico
A Medicina Hiperbárica é uma especialidade médica com vários anos de evolução e
que tem registado importantes desenvolvimentos nos últimos anos. Como todas as práticas
em medicina, tem as suas indicações precisas, as suas doses recomendadas e o tempos de
acção bem definidos. Rege-se, como as restantes áreas médicas, por critérios de
experimentação e comprovação cientifica, tendo já feito prova da sua verdadeira utilidade
clínica.
O efeitos da oxigenação hiperbárica fazem-se sentir no corpo humano através de dois
mecanismos básicos. O efeito mecânico resultante da elevação da pressão ambiental,
responsável pelas alterações volumétricas dos gases no interior do corpo e o efeito
solumétrico do aumento da dissolução do oxigénio na circulação.
Com a elevação da pressão parcial, o oxigénio, adquire propriedades medicinais
potenciadas sendo possível a sua utilização para alterar processos fisiopatológicos, tal como
qualquer outra droga.
Efeito mecânico
Conforme a lei de Boyle-Mariotte, o gás contido nas cavidades ocas do organismo
(aparelho respiratório, seios para-nasais, ouvido médio, tracto digestivo, bexiga) e qualquer
bolha gasosa dissoluta em meio líquido, sofre uma variação geométrica de volume
inversamente proporcional à pressão absoluta.
Enquanto as variações não controladas e não desejadas podem ser causa de
baurotraumatismos principalmente nas actividades subaquáticas, alterações volumétricas
induzidas e controladas podem ser usadas para resolver algumas patologias médicas. Em
qualquer situação de embolia gasosa (iatrogénica, barotraumática ou traumática), a
compressão do organismo dentro de uma câmara hiperbárica vai provocar uma redução do
volume da bolha gasosa permitindo novamente o fluxo sanguíneo e transportando a bolha até
à circulação pulmonar onde é libertada.
Efeito solumétrico
Colocar um paciente numa câmara hiperbárica a 3.0 ATA a respirar oxigénio a 100 %
aumenta o oxigénio no sangue cerca de 22 vezes (PaO2 2.200 mmHg). Este aumento no
transporte de oxigénio não se faz pelo aumento da saturação da hemoglobina mas pelo
28
aumento da dissolução do oxigénio no plasma. Desta forma é possível manter um organismo
vivo sem hemoglobina apenas com plasma em circulação, conforme demonstrou, em
experiências efectuadas com porcos, Ito Boerema, o grande impulsionador da medicina
hiperbárica moderna.
A hiperóxia capilar por capilaridade em difusão simples, transfere o oxigénio por
gradiente a todos os territórios isquémicos do organismo. É assim possível um efeito
terapêutico em todas as doenças em que exista um fenómeno de hipoxia tecidular local ou
generalizado.
Existem vários efeitos fisiológicos da oxigenoterapia hiperbárica e que justificam os
resultados clínicos observáveis. Todos eles colaboram para a resolução imediata e a longo
prazo da situação clínica adjacente e protegem o organismo da formação de radicais livres de
oxigénio, tornando secundária a preocupação generalizada e pouco informada dos efeitos
adversos do oxigénio a altas pressões parciais.
Efeito de Robin-Hood
Em situações fisiológicas ditas normais, o organismo responde com uma
vasoconstrição ao aumento da pressão parcial de oxigénio (PaO2) capilar. Esta resposta
serve como mecanismo protector e funciona de modo expressivo em tecido são. Se o tecido
estiver danificado ou sofrer de hipoxia, esta resposta já não se observa. Assim, durante a
OHB, verifica-se uma maior perfusão dos tecidos lesados do que nos sãos, num claro efeito
de sequestração de sangue, o que justifica o nome escolhido.
Estimulo da angioneogenese e neocolagenização
Em situações experimentais e em verificação “in vivo” a OHB promove a formação
de exuberante tecido de granulação em tecidos que tinham este mecanismo frenado ou
lentificado. São exemplos destas patologias a microangiopatia diabética, tecidos irradiados,
arteriopatias em estados avançados e transtornos tróficos em situações sistémicas: Doença de
Crohn, fenómeno de Raynaud). Além da neocolagenização, o tratamentos com os repetidos
ciclos de hiperóxia/hipoxia aumenta o gradiente tecidual necessário para a libertação dos
factores endócrinos necessários à formação de novos vasos sanguíneos.
Activação da actividade fagocítica dos polimorfo nucleares (PMN)
29
Conclui-se por vários estudos experimentais bem fundamentados, que o oxigénio
aumenta a capacidade fagocítica dos PMN e que funciona sinergicamente com vários
antibióticos no combate a patogénios aeróbios.
Acção bactericida e bacteriostática
Por definição os agentes anaeróbios não suportam ambientes ricos em oxigénio.
Pode-se então controlar e eliminar estes organismos através da OHB, pois além do efeito
tóxico directo do oxigénio muitas toxinas por eles produzidas são inactivadas, sendo este
último efeito por vezes mais importante que o primeiro (Ex: Toxina alfa do Clostridium
Difficile).
Eliminação rápida da carboxihemoglobina
Nos casos de intoxicação por monóxido de carbono (CO) forma-se uma ligação entre
a hemoglobina e o CO (Carboxihemoglobina) 240 vezes mais estável que a ligação
hemoglobina oxigénio. Isto impede o transporte de oxigénio para os tecidos e provoca
isquémia por hipoxia. A OHB além de corrigir a hipoxia baixa a meia vida da
carboxihemoglobina de 520 minutos para 23 minutos (O2 a 100% a 3 ATM)
Assim sendo, e através dos critérios reconhecidos internacionalmente da medicina
baseada na evidência, foram definidas três classes (indicações preferenciais, indicações
coadjuvantes e indicações experimentais) para enquadrar as indicações da oxigenoterapia
hiperbárica.
As indicações preferenciais dizem respeito às patologias em que o único tratamento
correcto é a oxigenoterapia hiperbárica. As indicações coadjuvantes são aquelas em que o
tratamento em câmara hiperbárica é fundamental para aumentar o efeito e acelerar o
tratamento convencional e as indicações experimentais são aquelas patologias que aguardam
classificação nas duas classes acima descritas, mas que ainda não existem artigos científicos
baseados em estudos duplamente cegos que comprovem a sua indicação.
Na tabela 2.4 enumeram-se as patologias médicas que se enquadram nas três classes.
Como poderá ser facilmente constatado existe um número de patologias médicas com
indicação para oxigenoterapia hiperbárica, para que um Hospital de médias dimensões
considere a criação de uma estrutura de tratamento hiperbárico, pelo menos equiparada a
uma Unidade de Medicina Hiperbárica (U.M.H.). Apesar do elevado investimento inicial
(que seria injustificado se apenas servisse para a assistência aos acidentes de mergulho), uma
30
U.M.H. integrada num hospital de médias dimensões pode ser rapidamente rentabilizada,
pois permite uma redução considerável no tempo de internamento e nos gastos hospitalares
dos doentes que beneficiam deste tipo de tratamento.
2.1.8 O futuro da OHBA OHB passou por períodos conturbados em que, por um uso abusivo, pouco
científico, das indicações da OHB se criou uma imagem de descrédito da terapêutica, fruto
da inconsistência dos resultados nessas indicações, ou pelo aparecimento de “charlatães”
que aproveitaram o sucesso das verdadeiras indicações da terapia, para propor curas
milagrosas usando métodos terapêuticos fisiologicamente infundados.
Com a sedimentação da medicina experimental e aparecimento da medicina baseada
na evidência, foi possível balizar as indicações da OHB, segundo critérios científicos e
mostrar a sua verdadeira utilidade nas indicações correctas. Com a imposição da necessidade
de artigos científicos credíveis para validar uma terapêutica, os centros que se dedicavam ao
tratamento com oxigénio hiperbárico, começaram a desenvolver estudos no sentido de
acompanhar essa tendência. E apesar da dificuldade em efectuar ensaios duplamente cegos,
nesta área, trabalhos de reconhecido valor científico começaram a surgir, sendo que muitos
outros estão em andamento.
Preferenciais Coadjuvantes ExperimentaisIntoxicação por monóxido de
carbono
Intoxicação por cianídrico
Acidentes disbáricos
(acidentes de mergulho)
Embolismo gasoso
Gangrena gasosa
Osteomielite crónica
refractária
Lesões rádio-induzidas
Traumatismos dos tecidos
moles
Síndromes compartimentais
Infecções necrotizantes
Atrasos na cicatrização
Pé diabético
Enxertos cutâneos
Doença de Crohn
Cistite hemorrágica
Encefalopatia anóxica
Esclerose múltipla
Surdez súbita
Oclusão vascular da retina
Tabela 2.4 - Patologias referenciáveis à Oxigenoterapia hiperbárica
31
Assim, foi possível definir as indicações preferenciais da OHB, as indicações de
terapia coadjuvante e as indicações experimentais da terapêutica.
Enquanto as indicações preferenciais e as coadjuvantes já estão bem apoiadas por
ensaios clínicos fundamentados, o campo das indicações experimentais representa um
manancial de oportunidades de pesquisa durante os próximos anos. Das áreas com maior
número de trabalhos destacam-se as pesquisas que estudam o mecanismo das lesões
provocadas por isquemia aguda. Está provado que o oxigénio hiperbárico pode promover um
restabelecimento funcional dos tecidos que sofreram isquemia, principalmente dos tecidos
em penumbra isquémica. Assim, no tratamento do enfarte agudo do miocárdio, tal como
provou o estudo HOT MI, a OHB usada como tratamento coadjuvante, reduz a mortalidade e
a morbilidade pós enfarte bem como na encefalopatia anóxica, onde existem referencias
bibliográficas que descrevem o restabelecimento de funções sensitivas e motoras.
É importante referir que se trata de uma tecnologia segura, que funciona sobre
princípios fisiológicos simples estando praticamente livre de efeitos secundários
importantes. Para de evitar erros do passado a experimentação nesta área, no continente
Europeu está a ser dirigida por um centro coordenador designado por Oxynet fruto do
programa COST B14 “HBO Therapy” (Cooperation in Science and Technology) da
Comissão Europeia. Vários outros estudos estão em curso e prevê-se que as indicações
sejam alargadas. Das linhas em que presentemente se está a desenvolver investigação, ficam
aqui alguns exemplos:
• Intoxicação crónica por monóxido de carbono tratada com e sem
oxigenoterapia hiperbárica.
• Oxigenotoxigenoterapia hiperbárica como terapia coadjuvante na doença de
Crohn fistulizada refractária
• Oxigenoterapia hiperbárica no tratamento multidisciplinar do trauma do
membro superior
• Oxigenoterapia hiperbárica no tratamento do atraso de crescimento
intrauterino
• Tratamento da distrofia reflexa simpática com ooxigenotxigenoterapia
hiperbárica.
32
• Oxigenotoxigenoterapia hiperbárica no tratamento agudo das queimaduras
agudas
2.2 Aplicação do método
Devido ao número elevado e à heterogeneidade de entidades a contactar decidiu-se
ter uma abordagem diferente para cada tipo de entidades. Assim os centros de mergulho
foram solicitados a preencher um inquérito, às transportadoras aéreas e à Força Aérea
Portuguesa enviou-se um pedido de especificações, aos Hospitais Regionais pediu-se
colaboração institucional e à Direcção Regional do Turismo requisitou-se o envio da
listagem dos operadores.
2.2.1 Questionário aos promotores de mergulhoAs diferentes etapas seguidas no processo de elaboração e implementação do
questionário, consistiram nos seguintes passos, ordenados de forma sequencial:
• Definição do conteúdo do questionário
• Definição da amostra
• Escolha da metodologia de recolha
• Trabalho de campo
• Registo informático da informação
2.2.1.1 Definição do conteúdo do questionárioComo já foi referido anteriormente o inquérito aos centros de mergulho teve como
principal objectivo a caracterização do mergulho com escafandro autónomo nos Açores.
Procurou-se responder a perguntas consideradas básicas no planeamento, promoção e
segurança da actividade, tendo em conta as sua especificidades. Quanto mergulhadores são?
Quantas empresas trabalham na actividade? Que tipo de mergulho promovem? Que questões
de segurança são tidas em conta?
A versão final do questionário foi o resultado de várias reformulações, após terem
sido consultada uma pequena amostra de operadores de mergulho turístico, pessoal
familiarizado com a temática e pessoal leigo na matéria, de forma a garantir a melhor
compreensão possível do texto.
O questionário (Anexo I) é composto por duas partes:
33
1. Carta introdutória
Sabendo que as primeiras impressões são determinantes na decisão de uma boa
cooperação, houve a preocupação de aplicar uma aparência simples e convidativa. Além
disso, para aumentar o nível de adesão e dar ao questionário um cariz mais institucional, foi
pedida a colaboração do Núcleo de Formação Pessoal do Hospital do Divino Espírito Santo,
na pessoa do seu director médico, que permitiu que o documento fosse impresso em folha
oficial timbrada do Hospital e assinou o mesmo em conjunto com o autor.
Por não existirem garantias sobre o tipo de actividade marítima que algumas
empresas desenvolviam, foi incluído em preambulo, na carta enviada, um paragrafo a
solicitar que devolvessem o questionário em branco caso não exercessem actividade
relacionada especificamente com o mergulho.
Assim, para as entidades com actividades relacionadas com o mergulho, a carta
iníciou-se pela a identificação das entidades que levaram a cabo o inquérito, deixando um
apelo à colaboração por parte do responsável da entidade. Clarificou-se o objectivo da
realização do inquérito e declarou-se a confidencialidade dos dados obtidos.
Foi mencionado também na carta introdutória que na eventualidade de não ser
possível encontrar os números de uma forma precisa, (por ausência de registos, por exemplo)
a mais aproximada estimativa deveria ser enviada.
2. Inquérito
As perguntas, por questões de facilidade de compreensão, foram agrupadas em cinco
secções, isto é, em blocos com tema homogéneo:
• Identificação
• Mergulhos
• Curso de mergulho
• Segurança
• Observações e sugestões
Foram dispostas numa sequencia lógica, ocupando apenas uma página. A opção de
ocupar apenas uma página foi tomada para demonstrar que a realização do inquérito seria
simples e rápida, bem como facilitar o seu envio por Fax caso fosse essa a modalidade
escolhida para responder. Tentou-se não reduzir a letra demasiado, deixando espaços
34
razoáveis para as respostas e organizou-se o documento de forma a ter uma aparência
agradável.
A clareza do “layout” proveniente do encadeamento lógico, bem como o facto de na
maior parte das questões, apenas ser necessário responder sim ou não, foram factores que
contribuíram para a facilidade e rapidez do preenchimento. Segundo a estimativas prévias o
preenchimento não deveria demorar mais de 10 minutos. O questionário foi constituído por
cinquenta e três questões, e apesar de parecer um pouco longo, este número reflecte as
perguntas essenciais para os fins pretendidos.
A motivação para o seu preenchimento centrou-se na aparência estética atraente, na
rapidez e simplicidade das respostas, numa lógica fácil de entender e o não
comprometimento da entidade que responde, nomeadamente nos campos financeiros e
jurídicos.
Para além destes aspectos de ordem genérica, outros cuidados de ordem técnica
estiveram envolvidos na definição e formulação das questões, disto são exemplos:
• A identificação das secções, perguntas e variáveis;
• A fundamentação e clarificação dos conceitos que estão por trás de cada
variável;
• A definição do tipo de resposta desejável em cada pergunta.
Segue-se a identificação e justificação da inclusão no questionário, de cada uma das
variáveis, bem como a clarificação dos conceitos que lhes estão subjacentes, por pergunta,
designando-as por P seguido do número sequencial, pela ordem que aparece no inquérito.
Identificação
Empresa – Denominação comercial ou institucional usada pelo conjunto de pessoas
ligadas à promoção da actividade. Essencial para identificação e listagem das entidades
contactadas.
Ano de início de actividade – Variável que define a antiguidade das empresas e
permite ter a noção do número de novas empresas fundadas nos anos abrangidos pelo estudo.
Responsável – Define a pessoa responsável pela representação da empresa ou
entidade institucional. Dado meramente informativo a nível do estudo mas que permite obter
35
um contacto pessoal, em caso de surgirem dúvidas ou necessidades de esclarecimento
adicional aos questionários.
Contacto telefónico – Meio rápido e directo para, novamente entrar em contacto com
a empresa ou entidade institucional. Dado meramente informativo a nível do estudo mas que
permite o contacto, em caso de surgirem dúvidas ou necessidades de esclarecimento
adicional aos questionários.
Morada – Forma de contactar novamente com a empresa ou entidade institucional.
Dado meramente informativo a nível do estudo mas que permite o contacto, em caso de
surgirem dúvidas ou necessidades de esclarecimento adicional aos questionários. Utilidade
no cruzamento da informação inicial obtida, para a exclusão de empresas duplicadas ou
encerradas.
Código Postal – Permite identificar o local e o nível de urbanização da área de
influência da entidade que responde ao questionário.
Endereço Web – Indicador de sofisticação e apetência turística, é a forma mais fácil e
rápida de encontrar informação institucional sobre uma entidade. Transmite de forma não
científica uma ideia sobre o grau de actividade e desenvolvimento da empresa.
E-mail – Meio rápido de entrar novamente em contacto com a empresa ou entidade
institucional. Dado meramente informativo a nível do estudo mas que permite o contacto, em
caso de surgirem dúvidas ou necessidades de esclarecimento adicional aos questionários.
Mergulhos
Conjunto de dados essenciais para a caracterização da actividade da empresa ou
entidade institucional, que permitem a análise da evolução da actividade nos últimos cinco
anos, o tipo de mergulho efectuado e a distribuição da actividade por meses do ano.
Número de mergulhadores em 2004 - Elemento chave para conhecer o número de
praticantes que se dedicam ao mergulho. Pretendia-se com esta questão apurar o número de
pessoas que através da entidade identificada nas questões supracitadas, efectuaram
mergulhos no ano de 2004. Para não tornar a resposta ao questionário, por si, um estudo
elaborado e difícil de obter ao sujeito que responde ao questionário, limitou-se a questão do
número de mergulhadores ao ano de 2004, considerando que, apenas um ano é o suficiente
para caracterizar o rácio entre mergulhadores locais e turistas.
36
Locais (P1) – A contabilização do total de indivíduos habitantes nos Açores, que
efectuam de forma regular mergulho com escafandro autónomo era um dos objectivos a que
se propunha esta investigação, na sua concepção inicial. Na impossibilidade de obter um
número oficial exacto, a partir de uma entidade reguladora do mergulho em Portugal, por
não cumprimento da legislação em vigor por parte dos mergulhadores (obrigatoriedade de
registo de actividade na Capitania), o inquérito às entidades que possuem compressores de
enchimento de garrafas de ar comprimido, pareceu ser a forma mais directa de obter uma
aproximação dos números pretendidos. Foi tido em conta que muitos centros não têm registo
da actividade no que diz respeito ao mergulhadores “da casa” e que alguns mergulhadores
possuem as suas próprias estações de enchimento.
Turistas(P2) – Por se ter constatado que o turismo tem sofrido um incremento
considerável nos últimos cinco anos nos Açores, considerou-se importante caracterizar o
reflexo que tal aumento teve na actividade do mergulho turístico, através da contabilização
do número de turistas que aproveitam a sua estadia no Açores para conhecer a beleza
subaquática das ilhas.
Idade mínima (P3.1) – Este item liga-se mais a aspectos estatísticos e pretende saber
qual o grau de cumprimento da lei Portuguesa pelos diferentes agentes de mergulho, devido
à limitação dos 17 anos para início da prática do mergulho.
Idade máxima (P3.2) – Este item liga-se mais a aspectos estatísticos e prende-se com
a curiosidade, de registar a idade do mergulhador mais velho, nos Açores em 2004.
Número de mergulhos por ano 2000-2004 (P4, P5, P6, P7, P8) – Sem dúvida a
informação de maior importância de todo o trabalho, pois pretendia-se contabilizar o número
de imersões que se realizou, tanto no conjunto, como em cada um dos grupos de ilhas. A
escolha por um quadro em que eram introduzidos por baixo do ano o número de mergulhos
registados foi a fórmula mais simples encontrada para a resposta a esta pergunta.
Distribuição de mergulhos por mês JAN a DEZ (P9, P10, P11, P12, P13, P14, P15,
P16, P17, P18, P19, P20) - Através da elaboração de um segundo quadro resposta em que se
pedia o seu preenchimento através do número ou da percentagem aproximada por mês do
total do ano de 2004, tentou-se ter a noção da sazonalidade no mergulho nos Açores. A
opção da apresentação por percentagem foi com o objectivo de facilitar a resposta aos
organismos que não possuíssem registo por meses da sua actividade.
37
Em quantos locais efectuam mergulho (P21) – A caracterização da mobilidade
pareceu necessária, pois através destes resultados e o seu cruzamento com os dados
seguintes poder-se-á extrapolar sobre a organização e dimensão da empresa e da capacidade
de se deslocar a vários “spots” para realizar as suas saídas.
Distância da costa do local mais distante (P22) – Mais um indicador da capacidade
organização e dimensão da empresa, sendo também um factor a ter em conta quando
existirem situações de emergência.
Profundidade máxima dos mergulhos (P23) – Factor de risco no aparecimento de
patologias relacionadas com o mergulho, em combinação com outros pontos do questionário
transmite o grau de importância dado pelos operadores a questões de segurança.
Profundidade média dos mergulhos (P24) – Factor de risco no aparecimento de
patologias relacionadas com o mergulho, em combinação com outros pontos do questionário
transmite o grau de importância dado pelos operadores a questões de segurança.
Duração média dos mergulhos (P25) – Factor de risco no aparecimento de patologias
relacionadas com o mergulho, em combinação com outros pontos do questionário transmite
o grau de importância dado pelos operadores a questões de segurança.
Efectuam mergulho de carácter profissional (P26) – Informação discriminativa da
actividade da entidade, pois pretendia-se diferenciar as empresas que efectuam mergulho
profissional das empresas que apenas se dedicam à actividade turística. Os dados podem ser
utilizados também como um indicador qualitativo, do risco, ou da eventual gravidade de um
acidente de mergulho, tendo em conta a empírica maior exposição aos factores de risco da
actividade profissional.
Efectuam mergulho com misturas de gases? (P26) – Sabendo que o mergulho com
misturas enriquecidas em oxigénio ou hélio necessitam de uma maior preparação teórico-
prática dos mergulhadores e a sua utilização prende-se, em situações normais, com o atingir
uma maior profundidade no mergulho, existindo um aumento do risco de acidentes se as
misturas de gases respiratórios não forem utilizadas da forma devida ou por pessoal não
especializado, pretendeu-se conhecer quantas empresas tinham capacidade para trabalhar
nesta área.
38
Realizam mais que um mergulho por dia? (P27) - Factor de risco no aparecimento de
patologias relacionadas com o mergulho, em combinação com outros pontos do questionário
transmite o grau de importância dado pelos operadores a questões de segurança.
Já registaram algum acidente de mergulho? Se sim descreva-os no verso do
documento. (P28) – Não existindo bases de dados de acesso facilitado sobre as ocorrências
na área do mergulho, pretendeu-se através do inquérito directo às entidades ligadas á
actividade fazer um levantamento sobre o número e o tipo de acidentes de mergulho
ocorridos nos Açores. Teve-se em conta que alguns centros de mergulho onde ocorreram
acidentes, já não se encontram em actividade e que os registos obtidos podem corresponder a
uma pequena fracção dos acidentes decorridos. Posteriormente pretendia-se completar e
cruzar a informação obtida com os dados pedidos ao Hospital da Horta.
Cursos de mergulho
Conjunto de dados sobre a formação e o grau de aperfeiçoamento da entidade no que
respeita ao acompanhamento técnico dos seus mergulhadores. Alguns dos dados foram
introduzidos de forma a saber se os requisitos legais sobre a formação de mergulhadores
estavam a ser cumpridos.
O centro é filiado na FPAS? (P29) – A Federação Portuguesa de Actividades
Subaquáticas reclama a representação da CMAS em Portugal. Como o programa de
formação da CMAS legalizado em Portugal pertence à FPAS, qualquer entidade que
pretenda leccionar cursos da CMAS, tem que o fazer através da FPAS. O processo de
legalização dos cursos PADI seguiu um procedimento diferente. Pretendeu-se através desta
questão, cruzando a informação com a questão seguinte, saber se os cursos administrados
seguiam os processos legais.
Qual o organismo internacional que dá apoio aos cursos? (P30) – Existem diversos
organismos internacionais com programas de formação heterogéneos que dão maior ou
menor importância a questões de segurança. Ter um conhecimento sobre o panorama do
ensino nos Açores é parte fundamental na avaliação da actividade.
Número de cursos de mergulho por ano (P31) – O grau de actividade de formação
pareceu ser um bom indicador do crescimento da actividade a nível dos mergulhadores
locais, permitindo uma previsão geral, não exacta da prevalência e incidência do mergulho
local.
39
Número de alunos por curso (P32) - O grau de actividade de formação pareceu ser
um bom indicador do crescimento da actividade a nível dos mergulhadores locais,
permitindo uma previsão geral, não exacta da prevalência e incidência do mergulho local.
Número de instrutores da escola (P33) – Provavelmente o melhor indicador da
dimensão da entidade questionada. Previa-se que a actividade nos Açores estava ligada
maioritariamente a empresas unipessoais, o que se pretendeu confirmar com esta questão.
Nível máximo de curso ministrado (P34) – Reflecte em conjunto com outras questões
o tipo de formação e profissionalismo da escola pois um nível de curso ministrado exige
uma formação maior do monitor e um dispêndio maior de meios.
É exigido o exame médico-desportivo? (P35) – Por Decreto Lei Nacional é
obrigatório a realização de um exame médico-desportivo para a frequência de um curso de
mergulho. A questão pretendia saber se as escolas controlam e incentivam a realização desse
exame.
Existe acompanhamento por pessoal de saúde? (P36) – É definido por decreto lei
nacional a obrigatoriedade da presença de um médico ou enfermeiro no local de realização
dos cursos. Muitas entidades desconhecem esse facto e não o cumprem. Pretendeu-se
averiguar o grau de conhecimento da lei de cada inquirido.
Segurança
Módulo de perguntas relacionado com a preocupação e organização de cada entidade
no que respeita à segurança do mergulho. Por ser uma área muitas vezes descuidada e sem
procedimentos estandardizados, mas que influi de forma decisiva sobre o desfecho de um
acidente de mergulho, tentou-se verificar a preparação e o grau de prontidão de cada
entidade.
Existe Kit de primeiros socorros? (P37) – Instrumento básico no socorro a pequenos
acidentes, presente em qualquer entidade que considere questões de segurança importantes.
Pretendeu-se avaliar se existiam preocupações mínimas de segurança, para além do facto de
ser obrigatório por Decreto Lei.
Existe Kit de administração de Oxigénio a 100% ? (P38) – Instrumento de elevada
importância no socorro a acidentados decorrentes da actividade do mergulho, sendo que a
40
sua ausência poderá influenciar negativamente no desfecho da situação. Embora não seja por
lei obrigatório, deverá fazer parte de qualquer centro ou grupo de pessoas que se dedique ao
mergulho de forma regular.
Existe seguro para acidentes de mergulho? (P39) – Não sendo obrigatório por lei, há
que ter em conta que apenas um seguro específico para tratamentos de acidentes de
mergulho cobre as despesas decorrentes de tal situação. A não exigência de seguro individual
aos mergulhadores, deveria ser complementada com um seguro colectivo.
É exigido seguro aos mergulhadores? (P40) – Não sendo obrigatório por lei, o seguro
individual é a melhor forma de garantir as despesas decorrentes de acidentes de mergulho,
principalmente nos cidadãos oriundos de outros países. Em conjunto com a pergunta anterior
permite encontrar o grau de preocupação de cada entidade , no que respeita ao planeamento
de situações emergentes.
Quantas pessoas têm curso de suporte básico de vida? (P41) – O Suporte básico de
vida é a actuação imediata a ser aplicada em caso de acidente, enquanto não chega a ajuda
especializada. Serve para “ganhar tempo” e permite reduzir as sequelas posteriores, se bem
efectuado. Pode ser o único “instrumento” disponível para a correcta assistência a um
mergulhador em necessidade.
Existe plano de evacuação de acidentes? (P42) – Como patologia rara e diferenciada
o acidente de mergulho exige um tratamento diferenciado na sua abordagem, pois muitas
vezes requer a deslocação para locais diferentes dos habituais em outro tipo de emergência
médica. Esta questão reflecte as expectativas das diferentes entidades no serviço de
emergência médica do estado e o grau de participação na divulgação da diferenciação do
acidentado de mergulho.
Qual o centro de medicina hiperbárica de referencia mais próximo? (P43) – O
simples conhecimento do centro de medicina hiperbárica mais próximo e o seu
funcionamento são conceitos básicos que se pretendeu avaliar com esta pergunta.
Observações e sugestões (P44) – Neste módulo de resposta aberta procurou-se deixar
espaço para esclarecimentos adicionais ou para sugestões, verificando assim o interesse e
envolvimento nesta problemática e o grau de aceitação do questionário.
41
2.2.1.2 Amostra e Amostragem
Devido à dimensão reduzida do Arquipélago e pelas facilidades de comunicação
existentes nos dias de hoje, em vez de limitar o estudo a uma amostra significativa e tirar as
conclusões sobre o universo estatístico, resolveu-se enviar um questionário a todas as
empresas e entidades que aparecessem relacionadas com o mergulho nos Açores.
A “Internet” foi o primeiro local em que se efectuaram as pesquisas para construir
uma base de dados das entidades a contactar, pela facilidade de obtenção dos dados e por a
actividade do mergulho amador estar intimamente ligada ao turismo, com a publicidade
inerente neste meio. A existência de alguns “sites” portugueses relacionados com o mergulho
onde se listam as companhias que operam de forma turística na região foi a pedra inicial da
construção da base de dados, sendo a informação complementada com dados de “sites”
estrangeiros Nos “sites” de organismos oficiais pouca informação útil foi encontrada, sendo
que a “página Web” da Direcção Regional de Turismo apresenta uma lista incompleta e
desactualizada. Foram adicionados alguns contactos fornecidos pelos operadores da ilha de
S. Miguel, bem como contactos pessoais de pessoas dentro da actividade.
Assim foi possível a elaboração de uma lista com cinquenta e cinco entidades
contendo todas as empresas e pessoas que foram referidas nos meios anteriormente descritos.
2.2.1.3 Escolha da metodologia de recolhaPela dispersão geográfica das ilhas do arquipélago a modalidade de inquérito por
entrevista não foi a escolhida por se tornar demasiado demorada e dispendiosa, não
garantindo a resposta, devido à sazonalidade de funcionamento de algumas das empresas.
Por se ter envolvido o Núcleo de Formação do Hospital do Divino Espírito Santo de
forma a conferir um cariz institucional ao projecto, ficou definido que os inquéritos seriam
distribuídos por envelope timbrado do Hospital, sendo enviados por correio simples às
entidades resultantes da lista inicial.
2.2.1.4 Trabalho de campo Foi dado um prazo de cinco dias para que o inquérito fosse respondido, através do
envelope de devolução gratuita. Ao fim de dez dias sem qualquer resposta foram iniciados
contactos telefónicos de forma a saber o estado da resposta ou o motivo da não resposta.
42
2.2.1.5 Registo Informático da InformaçãoO registo informático das variáveis foi feito utilizando o software Excel, tendo-se
criado para o efeito um ficheiro de dados, processo levado a cabo em três passos:
preparações preliminares, definições das variáveis no computador e inserção de dados.
A última questão (P44), observações e sugestões, foram registadas numa tabela em
Word e alvo de análises de conteúdo, num processo autónomo (anexo VI).
Para além das variáveis contidas no próprio questionário, foram criadas outras, por
transformação ou associação das já existentes, para servirem de base ao cálculo de alguns
indicadores. É o caso das variáveis relacionadas com a segurança em que se agruparam
alguns dos itens de forma a retirar mais informações.
2.2.2 Carta à Força aérea PortuguesaO Sistema Regional de Saúde está organizado de forma a usar os meios aéreos
estacionados na Base Aérea nº 4 na Ilha Terceira para efectuar os transportes sanitários de
emergência em todo o arquipélago. Em caso de necessidade de evacuação de um acidentado
de mergulho de uma das ilhas são os meios aéreos desta base que serão postos em
funcionamento. A carta (anexo II) pretendeu averiguar quais os meios aéreos disponíveis, as
suas limitações de voo e o tempo de deslocação entre ilhas.
2.2.3 Cartas às transportadoras aéreasEstá previsto no sistema Regional de Saúde a evacuação de doentes graves para os
hospitais do continente Português. Devido à potencial gravidade das lesões dos acidentes
disbáricos e a falta de meios na região para os tratar, a evacuação para Lisboa poderá ser a
única solução. Pretendeu-se saber em que condições se poderá efectuar essa evacuação tendo
em conta as especificidades do acidentado através de uma carta enviada (anexo III).
2.2.4 Cartas aos Hospitais RegionaisActualmente a justificação económica de um centro de medicina hiperbárica, não se
prende com a assistência aos acidentes de mergulho, mas ao uso diário das instalações para
efectuar sessões de oxigenoterapia hiperbárica. Obter os dados das patologias com possível
referenciação para tratamento hiperbárico através dos Hospitais do Sistema Regional de
Saúde, pareceu ser a forma mais directa de resolver a questão. Assim foi enviada uma carta
(anexo IV) à direcção clínica de cada unidade com o pedido de ser distribuída uma cópia,
43
aos directores de serviço das especialidades que pudessem beneficiar com a aplicação de
oxigenoterapia hiperbárica. Pretendeu-se também avaliar o grau de preocupação de cada
unidade com esta problemática, bem como o seu grau de conhecimento na matéria. Pelo
facto de o Hospital do Divino Espírito Santo em Ponta Delgada ter iniciado em 2001 o
sistema de codificação pelo ICD-9, a este hospital foram solicitados os números segundo
esses códigos referentes às patologias referenciáveis para oxigénio terapia hiperbárica
(anexo VII).
2.3 Construção de argumentos
O total desconhecimento sobre a realidade do mergulho nos Açores, contribui de
forma negativa para a subvalorização das questões relativas com o mergulho e a sua
importância no desenvolvimento turístico da região. A ideia de que é uma actividade sazonal
limitada a um pequeno número de mergulhadores locais, parece estar a ser ultrapassada. A
quantificação destes dados é necessária para se poder discutir seriamente este assunto.
Estatisticamente existe um risco inerente à actividade do mergulho, mesmo que se
cumpram todas as regras elementares de segurança. Quanto mais essa actividade se
desenvolve numa região, aumentando o número de praticantes da mesma, maior é o risco de
acidentes. É também do conhecimento geral que o aumento da actividade turística no
mergulho conduz ao inevitável aumento da concorrência no sector, com diminuição da
margem de lucro, levando os operadores a facilitar nas medidas de segurança para
rentabilizar o seu negócio. Pretende-se demonstrar o aumento da actividade nos Açores, bem
como o descuido pontual nas considerações de segurança.
A assistência ao mergulhador acidentado tem que ser rápida e eficiente. Apenas a
oxigenoterapia hiperbárica tem resultados satisfatórios no tratamento do acidente
descompressivo.
O estacionamento dos meios de salvamento e evacuação na base das Lajes, na Ilha
Terceira, condiciona de forma marcada o planeamento de evacuações de acidentes disbáricos
nos Açores pois, além do tempo de ligação do local do acidente para o centro de medicina
hiperbárico mais próximo, deve ser tido em consideração o tempo de chegada do meio aéreo
ao local do acidente. Através de estimativas dos tempos gastos nas várias fases por que passa
um acidentado de mergulho até ao início do tratamento é possível estabelecer um limite a
44
partir do qual é preferível ter meios mais próximos para dar assistência ao acidente do que
contar com o sistema de evacuações.
Segundo a definição encontrada em normativas Europeias recentes, provenientes do
programa COST B14, um Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica é uma unidade
funcional de um hospital onde existe uma câmara hiperbárica e pessoal técnico especializado
na administração oxigenoterapia hiperbárica (O.H.B.). É assim claramente definido que uma
câmara hiperbárica isolada, fora da dependência de um Hospital não faz qualquer sentido e
que poderá, inclusive, constituir um risco para quem nela for colocado.
Como a rentabilidade e manutenção do centros de medicina hiperbárica passa pelos
tratamentos de oxigenoterapia hiperbárica efectuados, nos Açores parece existir um número
suficiente de doentes que justificam a opção de investir na criação desses centros. Com este
estudo pretendeu-se encontrar os números destas patologias em cada Hospital Regional e
efectuar uma estimativa do uso da câmara.
2.4 Apresentação e análise dos dados
2.4.1 Número de entidades relacionadas com o mergulhoO primeiro resultado relevante e condicionante dos restantes resultados foi a
esclarecimento do número de empresas relacionadas com actividades de mergulho.
Gráfico 2.2 – Entidades relacionadas com o mergulho nos Açores
0
2
4
6
8
10
12
14
Sant
a Mar
ia
São Mig
uel
Terceira
Pico
S. Jo
rge
Gracio
saFa
ial
Flore
s
Corv
o
Inicialmente apontadas Actualmente no activo
Mergulho profissional Responderam ao questionário
45
O recurso ao contacto telefónico com as entidades, para esclarecimentos sobre
endereços e estado da resposta aos questionários, permitiu saber dentro de cada ilha o estado
das outras entidades ligadas ao mergulho e assim excluir algumas empresas inicialmente
tidas como activas, mas que já não apresentavam actividade regular ou que se dedicavam a
outro tipo de actividades marítimas.
Das cinquenta e cinco entidades inicialmente apontadas, foram incluídas no estudo
trinta, excluindo assim vinte e quatro entidades que se concluiu já não efectuarem mergulho
com escafandro autónomo e uma entidade que efectua os mergulhos através de um outro
centro presente no estudo. Apenas quatro das entidades excluídas o foram por devolverem o
envelope sem qualquer conteúdo.
Do total de entidades elegíveis para este trabalho, não responderam ao questionário
três, conforme demonstra o quadro de resultados. Seis das entidades contactadas declararam
não efectuar mergulho com fins turísticos, exercendo actividade meramente profissional ou
científica. Entendeu-se tratar os dados destas entidades de forma independente, para não
enviesarem os dados gerais devido à especificidade e número de mergulhos efectuados por
tais empresas. Do total de empresas no activo, 24 (80%) são anteriores a 2000. Durante o
intervalo do estudo surgiram em 2002 três novas empresas, em 2003 duas e em 2004 uma.
2.4.2 Número de mergulhadoresO número total de mergulhadores no Açores em 2004 foi de 2515. É interessante
notar que a grande maioria de
mergulhadores são turistas (78%), sendo
que os mergulhadores locais (485)
representam apenas 19% do total da região.
Os mergulhadores profissionais (63) apesar
de serem em pouco número (3%)
contribuem de forma decisiva para o total
de mergulhos pois efectuam vários
mergulhos por dia e durante todo o ano. A
média geral de idades é de 37 anos, com o
mergulhador mais novo apresentando 14
anos e o mais velho 71 anos de idade.
Locais19%
Turistas78%
Profissionais3%
Gráfico 2.3 - Distribuição dos mergulhadores por tipo
46
2.4.3 Número de mergulhosO número total de mergulhos recreativos tem vindo a aumentar nos últimos anos nos
Açores, com uma marcada
subida a partir de 2001. Em
2000 o valor total andou na
casa dos 6011 mergulhos e
desde então tem-se registado
acréscimos anuais de 6,72%
em 2001, de 17,55% em
2002, de 9,93% em 2003 e
de 13,20% em 2004. Assim
chegou-se em 2004 a 9384
mergulhos. Apesar deste aumento, a média de mergulhos por centro de mergulho tem
aumentado de forma mais modesta, (597 em 2002 para 634 em 2004) manifestando o
aparecimento de mais empresas e uma maior distribuição dos mergulhadores pelas diferentes
entidades.
A sazonalidade do mergulho é uma tendência observável também nos Açores. Apesar
de se manter um número
razoável de mergulhos na
chamada época baixa, os
meses de Junho, Julho,
Agosto e Setembro,
representam 78,4% do
total dos mergulhos. As
ilhas que mais contribuem
para a concentração dos
mergulhos nos meses de
verão são o Corvo e S.
Jorge sendo que as ilhas de Santa Maria e S. Miguel mostram uma maior dispersão desta
actividade ao longo dos meses. Em complementaridade, os mergulhos de carácter
profissional foram em 2004 aproximadamente 5145.
0
1500
3000
4500
6000
7500
9000
10500
12000
13500
15000
2000 2001 2002 2003 2004
Grupo OrientalGrupo CentralGrupo OcidentalProfissionaisTotal
Gráfico 2.4 - Total de mergulhos nos Açores
0
5
10
15
20
25
30
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Perc
en
tag
em
po
r m
ês
Gráfico 2.5 - Distribuição por mês dos mergulhos
47
O número destes mergulhos tem-se mostrado estáveis notando-se inclusive
crescimento negativo em 2003 (-2,1%) e apenas ligeiramente positivo em 2004 (4,5%).
Como era previsível, esta classe de mergulhadores contribui de forma decisiva para os
mergulhos registados no Inverno com 47,8% dos mergulhos efectuados fora dos meses de
época alta (Junho, Julho, Agosto, Setembro).
Analisando os dados por ilhas verifica-se que S. Miguel lidera o número de
mergulhos efectuados em 2004, com 2859 mergulhos seguido da Terceira e Pico com 1500
mergulhadores cada. A ilha de São Jorge com 34 mergulhos é a ilha dos Açores com menos
actividade em 2004. A análise da evolução individual demonstra uma diferença nas
tendências por ilha.
S. Miguel com 300%, Pico 200%, Santa Maria 36%, S. Jorge 34% e Corvo 20% são
as ilhas que registaram aumentos do número de mergulhos de 2000 para 2004. A Graciosa
também faz parte deste número, com um aumento da ordem dos 1000%, em grande parte
devido à realização do XIII FotoSub (Concurso Nacional de Fotografia Subaquática) 2004
na ilha. A ilha Terceira apresenta uma tendência de estabilização, sem alteração do número
de mergulhos de 2000 para 2004. Com tendência negativa aparecem as ilhas das Flores com
-38% e a ilha do Faial com -36% de mergulhos.
Gráfico 2.6 - Distribuição dos mergulhos por ilha
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2000 2001 2002 2003 2004
Santa MariaS.MiguelTerceiraS. JorgePicoGraciosaFaialFloresCorvo
48
2.4.4 Tipo de mergulhoEfectuou-se novamente uma separação entre as entidades de mergulho profissional e
o mergulho recreativo.
Assim as empresas de mergulho turístico nos Açores têm aproximadamente 341
locais de mergulho numa média de 18 locais por empresa. A distância à costa dos locais de
mergulho é em média de 8 milhas náuticas, sendo o local mais longe a 44 milhas da costa. A
profundidade máxima dos mergulhos, em número absoluto é de 45 metros sendo a média das
diversas companhias 35 metros. A profundidade média de mergulho mais profunda registada
foi de 27 metros sendo a média 19 metros. O tempo total de imersão médio ronda os 40
minutos. 18 empresas (86%) organizam a sua actividade de forma a efectuarem mais que um
mergulho por dia. Das 21 empresas, 5 (24%) já registaram algum tipo de acidente de
mergulho (anexo V)
No que diz respeito ao mergulho profissional os mergulhadores deslocam-se a 159
locais numa média de 38 locais por empresa. A distância à costa dos locais de mergulho é em
média de 15 milhas náuticas, sendo o local mais longe a 45 milhas da costa. A profundidade
máxima dos mergulhos, em número absoluto é de 70 metros sendo a média das diversas
companhias 44 metros. A profundidade média de mergulho mais profunda registada foi de
30 metros sendo a média geral de 19 metros. O tempo total de imersão médio ronda os 71
minutos, com o maior tempo sendo 300 minutos. Todas as empresas organizam a sua
actividade de forma a efectuarem mais que um mergulho por dia. Das 6 empresas, 2 (33%)
usam mistura de gases nos seus mergulhos e 2 (33%) já registaram algum tipo de acidente de
mergulho (anexo V).
2.4.5 Cursos de mergulhoDas 21 entidades de mergulho recreativo em funcionamento 4 não efectuam cursos
de mergulho, pelo que foram eliminadas deste capitulo. Apenas 7 (41%) das empresas são
associadas da Federação Portuguesa de Actividades Subaquáticas. A distribuição das
empresas que leccionam, pelos organismos internacionais que dão apoio aos cursos de
mergulho é a seguinte: PADI – 13 (77%) CMAS – 7 (41%) TDI – 1 (6%). Duas empresas
declararam pertencer a dois organismos simultaneamente. Existem 31 instrutores nas
empresas de mergulho recreativo da Região, numa média de 1 (1,48) instrutor por escola. No
questionário, 9 empresas declararam ter apenas 1 instrutor.
49
2.4.6 Segurança no mergulhoComo o questionário não previa inicialmente a diferenciação entre as empresas de
mergulho recreativo e as empresas de mergulho profissional, nas questões de segurança,
estas serão tratadas em conjunto. Das 27 entidades 2 (7%) não possuem sequer caixa de
primeiros socorros e também 7 (26%) não possuem Kit de administração de Oxigénio a
100%. No referente a seguros 6 (22%) empresas não têm seguro para acidentes de mergulho
e apenas 12 (44%) exigem seguro aos mergulhadores. Do total de entidades 3 (11%)
admitiram não possuir ninguém na empresa com conhecimentos de Suporte Básico de Vida.
Afirmaram ter plano de evacuações de acidentes 16 (59%) empresas. Não identificaram o
Hospital da Horta como o centro de medicina hiperbárica mais próximo 3 (11%) entidades.
2.4.7 Descrição dos acidentes decorridosFoi pedido às entidades contactadas que enumerassem e descrevessem os acidentes
de mergulho ocorridos durante as suas actividades. Das 30 entidades, actualmente no activo,
7 acusaram a ocorrência de acidentes, relatando-os de forma sumária e 1 enviou dois relatos
de acidentes ocorridos no Arquipélago e que pelas sua dimensão ou pelas suas
consequências, foram alvo de notícia em órgãos de comunicação social regionais (1) ou
foram alvo de relatórios de ocorrência (1).
Os acidentes descritos no anexo V, vão desde a falha no equipamento manuseado
com consequências para o seu operador, aos acidentes descompressívos, passando pelos
barotraumatismos dentários e sinusais. Estes dados demonstram que o padrão de gravidade
dos acidentes de mergulho nos Açores é semelhante ao que se registam nos locais onde se
realizam mergulho e que apesar de ser uma actividade segura, os acidentes têm uma
probabilidade estatística de acontecer e aumentam com o incremento da actividade.
Inclui-se no estudo as descrições dos acidentes ocorridos na ilha das Flores e Terceira
(anexos VI e VII) enviados por uma das entidades, não pela descrição mediática do modo de
ocorrência dos mesmos, mas pela exemplaridade das consequências de um sistema de
emergência ineficaz ou ausente.
2.4.8 Transferência de doentes inter-ilhas
Segundo os dados obtidos da Força Aérea Portuguesa existem duas aeronaves que
integram o dispositivo da Base Aérea N°4, estacionada. na Terceira.
50
O helicóptero SA-330 PUMA e o avião C-212 AVIOCAR efectuam o transporte
inter-ilhas em caso de necessidade de evacuação de doentes e são activadas através da
coordenação da Unidade de evacuações aéreas do Hospital do Santo Espírito em Angra do
Heroísmo.
Estas aeronaves não dispõem de sistema de pressurização pelo que a altitude de
cabine coincide com a altitude de voo. A altitude mínima a que poderão ser efectuados os
voos entre ilhas é, caso as condições meteorológicas o permitam, de 100 m de dia e 150 m à
noite.
A aeronave C-212 Aviocar no período nocturno, por limitação dos sistemas de
iluminação das restantes pistas, só pode utilizar as pistas das Lajes (Terceira), Ponta Delgada
(São Miguel), Santa Maria e Horta (Faial). A aeronave SA-330 Puma pode operar. tanto de
dia como à noite, em todos os aeródromos da Região, ou a partir de outros heliportos e
locais, com condições.
Gráfico 2.7 - Tempo de vôo inter-lhas C-212 Aviocar
STA
MARIALPAZ
PTA
DELGADA
LPPD
LAJES
LPLA
GRACI
OSALPGR
SÃO
JORGELPSJ
PICO
LPPI
HORTA
LPHR
FLORE
SLPFL
CORV
OLPCR
STA MARIA
LPAZ
51 142 185 177 181 191 318 324
00:25 01.11 01:32 01:28 01:30 01:35 02:39 02:42
PTA DELGADA
LPPD
51 95 137 131 137 150 273 278
00:25 00:47 01:08 01:05 01:08 01:15 02:27 02:19
LAJES
LPLA
142 95 47 51 63 77 194 196
01:11 00:47 00:23 00:25 00:31 00:38 01:34 01:38
GRACIOSA
LPGR
185 137 47 27 38 48 145 147
01:32 01:08 00:23 00: 13 00:19 00:24 01:12 01:13
SÃO JORGE
LPSJ
177 131 51 27 12 26 140 148
01:28 01:05 00:25 00:13 00:06 00:06 01:08 01:14
PICO
LPPI
181 137 63 38 12 13 136 141
01:30 01:08 00:31 00:19 00: 06 00:06 01:08 01:10
HORTA
LPHR
191 150 77 48 26 13 124 131
01:38 01:15 00:38 00:24 00:13 00:06 01:02 01:05
FLORES
LPFL
318 273 194 145 140 136 124 14
02:39 02:17 01:37 01:12 01:10 01:08 01:02 00:07
CORVO
LPCR
324 278 196 147 148 141 131 14
02:42 02:19 01:38 01:13 01:14 01:10 01:05 00:07
51
Relativamente ao vento o C- 212 Aviocar está limitado a um máximo de intensidade
de 35Kts, caso a direcção deste seja coincidente com a pista. Porém se a direcção do vento
for perpendicular à pista a intensidade máxima admissível será reduzida para 20 Kts.
Os Helicópteros SA-330 Puma estão limitados a um máximo de intensidade de vento
de 45 Kts, este limite pode ser reduzido até 30 Kts, dependendo da direcção do vento em
relação à pista.
Ambas as aeronaves têm raio de acção para efectuar o transporte entre qualquer ilha,
tendo presente o referido anteriormente. A distância entre aeródromos e o correspondente
tempo de voo para cada aeronave são apresentados nas tabelas.
Nenhuma destas aeronaves dispõe de sistema para fornecimento de oxigénio ao
paciente, normalmente esse oxigénio é providenciado pela equipa médica que faz o
acompanhamento.
STA
MARIALPAZ
PTA
DELGADA
LPPD
LAJES
LPLA
GRACI
OSALPGR
SÃO
JORGELPSJ
PICO
LPPI
HORTA
LPHR
FLORE
SLPFL
CORV
OLPCR
STA MARIA
LPAZ
51 142 185 177 181 191 318 324
00:20 00:55 01:15 01:10 01.10 01:15 02:08 02:09
PTA DELGADA
LPPD
51 95 137 131 137 150 273 278
00:20 00:40 00:55 00:55 00:55 01 :00 01:49 01:50
LAJES
LPLA
142 95 47 51 63 77 194 196
00:55 00:40 00:20 00:20 00:30 00:31 01:18 01:18
GRACIOSA
LPGR
185 137 47 27 38 48 145 147
01:15 00:55 00:20 00: 15 00:20 00:20 00:58 01:00
SÃO JORGE
LPSJ
177 131 51 27 12 26 140 148
01:10 00:55 00:20 00:15 00:10 00:10 00:56 01:00
PICO
LPPI
181 137 63 38 12 13 136 141
01:10 00:55 00:30 00:20 00: 10 00:10 00:55 00:55
HORTA
LPHR
191 150 77 48 26 13 124 131
01:15 01:00 00:31 00:20 00:10 00:10 00:50 00:52
FLORES
LPFL
318 273 194 145 140 136 124 14
02:08 01:49 01:18 00:58 00:56 00:55 00:50 00:10
CORVO
LPCR
324 278 196 147 148 141 131 14
02:09 01:50 01:18 01:00 01 :00 00:55 00:52 00:10
Gráfico 2.8 - Tempo de vôo inter-lhas SA-330 Puma
52
Na análise dos quadros de tempos de voo entre ilhas deve ser tido também em conta
os seguintes tempos aproximados:
• Chegada ao Hospital ou Centro de Saúde - 40 minutos;• Espera pelo atendimento - 20 minutos;• História clínica e exames complementares de diagnóstico - 30 minutos;• Tempo até decisão de activação do meio aéreo - 30 minutos;• Rolagens e autorizações de decolagem – 40 minutos• Preparação meio aéreo - 10 minutos;• Colocação do acidentado no meio aéreo - 20 minutos;• Colocação do acidentado na câmara - 30 minutos.
Assim se prevê aproximadamente 3 horas de tempo “morto” a adicionar aos tempos
de deslocação efectiva, compatível com os dados obtidos de actuações semelhantes
anteriores (acidente na ilha das Flores em 1998, anexo VI).
2.4.9 Transferência de doentes para o continente PortuguêsA SATA internacional informou através de fax que “o máximo diferencial de
pressurização dos Airbus é de 8.4 PSI. O que significa que num voo normal entre os Açores
e Lisboa, a altitude de cabine dos nossos aviões anda na casa dos 6000 pés ± 2000 mts de
altitude dentro da cabine” Esse valor é francamente acima do pretendido em caso de
necessidade de evacuação de um acidente disbárico. A juntar a este facto, não existem voos a
todas as horas o que aumenta o tempo “morto” na assistência ao acidente disbárico para
valores superiores aos desejados.
2.4.10Doentes referenciáveis para OHB
2.4.10.1Hospital do Divino Espírito Santo (S. Miguel)O Hospital do Divino Espírito Santo é o maior hospital da região servindo a ilha de
S. Miguel e de Santa Maria, bem como alguns casos evacuados dos outros hospitais, num
total de cerca de 137.000 habitantes.
Este Hospital é praticamente autónomo em todas as áreas de actuação estando em
falta duas especialidades de intervenção em urgência, (cirurgia cardiotorácica e pediátrica) e
algumas áreas de diferenciação dentro das especialidades como é o caso de cirurgia hepática.
Integrado numa infra-estrutura nova, inaugurada em 2000, possui uma unidade de cuidados
intensivos com capacidade para dez pacientes.
53
Quando se deu início ao levantamento dos dados, em vez da pesquisa individual por
serviço ou por processo único, foi sugerido que se usasse o serviço de codificação do
hospital, por este sistema apresentar maior facilidade, fiabilidade e disponibilidade.
O Hospital de Ponta Delgada iniciou o seu processo de codificação através do ICD-9
em 2001. Apesar de ainda não cobrir todas as especialidades existentes no Hospital, por uma
Procedimentos ICD-9 2000 2001 2002 2003 2004(Jun)Revisão de amputação 84.3 2Revisão de enxerto cutâneo livre 86.60-6 4 23 18 16Revisão de enxerto pediculado 86.70-5 31 30 20 12Excisão de tecido para enxerto 86.91 2Condições clínicas Actinomicose 039.0-4 1Ferida/úlcera diabética 250.7 24 42 19Doença de Buerger 443.1 7 6 9 2Doença vascular periférica 443.9 6 2Isquémia arterial superior 444.21 3 3 2 3Isquémia arterial inferior 444.22 3 11 18 18 14Úlcera de insuficiência arterial 447.2 1Varicose com úlcera de estase 454.0 6 5 4 2Varicose com úlcera e inflamação 454.2 2 26 16 14 4Osteomielite mandibular 526.4 3 1 1 1Osteoradionecrose mandibular 526.89 1Úlcera de decúbito 707.0 2 4 5 2Úlcera crónica(excepto decúbito) 707.1 6 13 12 6Úlcera crónica (não especificada) 707.8-9 1 4 4Fasceíte necrotizante 729.4 24Osteomielite crónica 730.0-9 5 3 3 5Gangrena diabética 785.4 1 18 45 20 18Isquémia traumática 900-04 1 1 1Lesão por esmagamento 927-28 5Queimaduras termais agudas 940-49 1 25 32 26 15Infecção do coto de amputação 997.62 1 1Total 8 157 233 201 149
Tabela 2.5 - Doentes referenciáveis à Oxigenoterapia hiperbárica
54
feliz casualidade as especialidades com mais peso nos doentes referenciáveis para
Oxigenoterapia hiperbárica, como é o caso da cirurgia vascular e a cirurgia plástica, já estão
introduzidas no sistema e os seus dados são de fácil e rápido acesso. Apesar de não se obter
números de todas as patologias referenciáveis constantes do quadro resumo, por não
codificação de alguns sectores do Hospital, como é o caso do Serviço de Urgência, onde o
autor se recorda de ter prestado assistência a 4 intoxicações por monóxido de carbono, que
não vêm referenciadas, o quadro resumo apresenta a seguinte configuração:
Alguns dos números
parecem querem revelar um
de f i c i en t e p roces so de
codificação ou uma omissão de
casos nos anos anteriores, pois
estatisticamente não parece
razoável crer, por exemplo, que
em 2004 vinte e quatro pacientes
foram tratados por fasceíte
necrotizante e que nos anos
anteriores nenhuma ocorrência tenha sido registada.
No entanto o número total de pacientes referenciáveis ao longo dos últimos 3 anos,
juntamente como os dados preliminares de 2004 (primeiro semestre) parecem querer indiciar
uma média anual de 200 doentes, ou seja aproximadamente 16 doentes por mês.
2.4.10.2Hospital do Santo Espírito (Terceira)Não foi obtida qualquer resposta deste hospital pelo que, os números dos doentes
referenciáveis para oxigenoterapia hiperbárica apenas poderão ser extrapolados por
equiparação dos dados do Hospital de Ponta Delgada, tendo em conta as populações que
servem cada um dos Hospitais. O número real será inevitavelmente inferior ao extrapolado
pois o Hospital de Angra do Heroísmo não possui a especialidade de Cirurgia Plástica, uma
das grandes “utilizadoras” da oxigenoterapia hiperbárica. Assim se o Hospital do Divino
Espírito Santo servindo uma população de 137.000 pessoas, têm em média 16 doentes por
mês para OHB, o Hospital do Santo Espírito servindo uma população de 56.000 pessoas
teria aproximadamente 6 pessoas por mês.
0
50
100
150
200
250
2000 2001 2002 2003 2004(Jun)
Gráfico 2.9 - Número de doentes potencialmente referenciáveis para OHB
55
2.4.10.3Hospital da Horta (Faial)Não foi obtida qualquer resposta deste hospital pelo que, os números dos doentes
referenciáveis para oxigenoterapia hiperbárica apenas poderão ser extrapolados por
equiparação dos dados do Hospital de Ponta Delgada, tendo em conta as populações que
servem cada um dos Hospitais. O número real será inevitavelmente inferior ao extrapolado
pois o Hospital da Horta não possui as especialidades de Cirurgia Vascular e de Cirurgia
Plástica, as grandes “utilizadoras” da oxigenoterapia hiperbárica. Assim se o Hospital do
Divino Espírito Santo servindo uma população de 137.000 pessoas, têm em média 16
doentes por mês para oxigenoterapia hiperbárica, o Hospital da Horta servindo uma
população de 49.000 pessoas teria aproximadamente 6 pessoas por mês.
.11 Apresentação dos custos de instalaçãoDe forma a evitar especulações e conceitos errados, sobre o custo da implementação
de sistemas hiperbáricos na Região e para que se pudesse discutir o assunto abertamente,
resolveu-se incluir neste trabalho uma projecção de custos de aquisição e instalação do
equipamento necessário, com base num pedido de informação geral a uma empresa líder de
mercado na área que produz os equipamentos adequados aos tratamentos hiperbáricos
hospitalares.
Os preços indicados apenas servem como indicadores da grandeza dos valores em
causa e um orçamento concreto deverá ser pedido para se apurar os valores reais. Conforme
o anexo V temos o Pacote base que inclui o sistema de tratamento médico hiperbárico para
seis pessoas com antecâmara para 2 pessoas, a estação de controlo compacta, o sistema de
extinção de incêndios, o sistema de ar comprimido baixa pressão e o sistema de oxigénio
pelo montante aproximado de 290.860,00 Euro sem IVA. A manutenção anual, incluindo re-
certificação anual, custará cerca de 23.000,00 Euro. A mesma câmara na versão de apenas 4
pacientes, com ante câmara para duas pessoas e o mesmo volume de fornecimento tem um
preço para o pacote base aproximado de 260.000,00 Euro e de manutenção anual um custo
de cerca de 19.000,00 Euro.
2.2 Interpretação dos dados
Um conhecimento integral do que foram os últimos quatro anos, principalmente nas
ilhas mais distantes de S. Miguel, tornou-se por vezes difícil, quer pelas alterações
56
permanentes nas empresas, quer pela sazonalidade da actividade, tal como ficou provado
pelo que se foi inquirindo nos contactos telefónicos. As rápidas e recentes mudanças no tipo
de turismo que se efectua nos Açores, levaram a que algumas empresas alterassem o seu
padrão de funcionamento, dedicando-se mais à observação de cetáceos e passeios marítimos.
O mergulho nos Açores, ao exemplo de outras regiões, demonstra um padrão sazonal
nos meses de verão principalmente na actividade de mergulho recreativo.
Com a excepção de S. Jorge a distribuição dos mergulhos por ilha segue um padrão
não proporcional, mas semelhante ao da densidade demográfica. A maioria das empresas no
sector situam-se em S. Miguel. As preocupações de segurança das empresas são na
globalidade aceitáveis, havendo necessidade no entanto de efectuar acções de formação, com
simulacros de acidentes, no sentido de esclarecer sobre a melhor actuação em caso de
qualquer eventualidade. No entanto, na actualidade, essa preparação esbarra na incapacidade
do Sistema Regional de Saúde em tratar os acidentes descompressivos oriundos do grupo
oriental e ocidental.
Poderá considerar-se para efeitos de planeamento que qualquer acidente que ocorra
numa ilha que envolva mais que duas horas de tempo de voo efectivo de transferência (às
quais se adiciona as três horas de tempo “morto” posteriormente encontrado) se aproxima de
forma não desejável do limite das seis horas tidas como ideais para o início do tratamento
hiperbárico. Conclui-se assim que em caso de acidente descompressivo com necessidade de
tratamento hiperbárico, a evacuação aérea deve limitar-se a transferências dentro do mesmo
agrupamento geográfico do arquipélago.
Desta forma não são suficientes as estruturas actuais de assistência aos acidentes
descompressivos, quer pelo aumento da actividade recreativa, quer pela inadequação dos
meios aéreos para responder rapidamente, em caso de acidente de descompressão, caso estes
ocorram no Grupo Oriental ou Ocidental.
A esta realidade acresce o facto da existirem aproximadamente 16 doentes por mês,
no Hospital do Divino Espírito Santo, referenciáveis para tratamento hiperbárico, o que só
por si, justifica a criação de um centro de medicina hiperbárica. Tendo em conta que um
doente efectua pelo menos 20 sessões de oxigenoterapia hiperbárica, ocupando um lugar na
câmara durante um mês (5 dias por semana durante 4 semanas) para os 16 doentes por mês é
necessário efectuar 2 sessões de tratamento por dia com 8 pessoas em cada sessão, numa
57
câmara “multiplace” para 8 pessoas. São estes tratamentos que vão permitir a rentabilização
financeira da câmara e a “profissionalização” dos técnicos dedicados ao seu funcionamento,
criando assim uma estrutura fundamentada, não sujeita às oscilações típicas de estruturas
montadas baseando-se apenas na dedicação dos intervenientes.
58
3 ConclusõesNão existe qualquer registo oficial minimamente actualizado das entidades
relacionadas com o mergulho nos Açores sendo necessário recorrer a “sites” estrangeiros de
empresas de turismo para obter as referências mais recentes. Numa Região que se pretende
turística, tal facto tem que mudar.
Não foi possível encontrar qualquer outro levantamento sobre a realidade do
mergulho nos Açores ou qualquer estatística sobre a actividade. É no mínimo estranho, ter-se
elaborado, de forma fundamentada, planos e investimentos no sector sem estes dados.
Na sua maioria as empresas foram receptivas ao estudo e apoiaram a iniciativa, o que
demonstra interesse dos operadores na problemática e vontade de participar na resolução das
limitações.
Existe um aumento real do número de mergulhos efectuados na Região. Segundo os
dados apurados a ideia de que se trata de uma actividade com pouca expressão, ligada
principalmente aos mergulhadores locais, deve ser abandonada pois a grande maioria dos
mergulhadores são turistas e o seu número tem vindo a aumentar todos os anos.
A actividade profissional do mergulho nos Açores, apesar de pouco conhecida,
regista um número de imersões anuais superiores aos registados por cada grupo de ilhas da
região. A sua caracterização é mandatória nos próximos tempos para se garantir a segurança
destes mergulhadores.
A actual infra-estrutura de apoio ao mergulhadores é insuficiente e está
desactualizada. O apoio aos acidentes disbáricos não está garantido no grupo Oriental e
Ocidental. Parece existir também um défice de conhecimentos teóricos, em patologias
disbáricas, nos médicos da região. Estas situações predispõem a que situações reversíveis e
tratáveis, se tornem em lesões graves e permanentes.
O Hospital do Divino Espírito Santo têm um número suficiente de doentes
potencialmente referenciáveis a tratamento de oxigenoterapia hiperbárica para justificar a
instalação, manutenção e rentabilidade de um Centro de Medicina Hiperbárica nas suas
instalações.
Não é possível tecer qualquer consideração sobre a funcionalidade e rentabilização
de um centro de medicina hiperbárica nos Hospitais da Horta(Faial) e do Santo Espírito
59
(Terceira,) pela falta de colaboração dos mesmos neste estudo. É certo, no entanto, que uma
câmara hiperbárica no hospital da Horta (Faial) é fundamental para a correcta assistência aos
acidentes disbáricos no grupo Central.
Preconiza-se assim, para uma distribuição racional e económica dos meios o
seguinte Sistema Regional de Medicina Subaquática e Hiperbárica.
• Um Centro de Medicina Hiperbárica no Hospital de Ponta Delgada
• Um Centro de Medicina Hiperbárica no Hospital da Horta
• Um sistema hiperbárico no Centro de Saúde das Lajes das Flores
• Uma câmara de transporte localizada na Base Aérea 4, na Ilha Terceira
O Centro de Medicina Hiperbárica do Hospital do Divino Espírito Santo, em Ponta
Delgada, deverá assegurar o tratamento dos acidentes disbáricos provenientes da ilhas São
Miguel, Santa Maria e Terceira, garantir os tratamentos de oxigenoterapia hiperbárica aos
doentes provenientes do grupo oriental e efectuar os exames de aptidão para mergulho
amador e profissional. Este centro garantirá as situações de inactivação do Centro de
Medicina Hiperbárica do Hospital da Horta e a manutenção da câmara de transporte
localizada na Base aérea 4, na Ilha Terceira.
Figura 3.1 - Mapa dos Açores com o número de mergulhos em 2004 e o raio de acção das futuras unidades de assistência aos acidentes disbáricos
60
A câmara hiperbárica a ser
adquirida deverá ter uma
capacidade mínima para 8 pessoas,
possuir uma antecâmara de
descompressão e ser de uma
empresa que garanta qualidade e
manutenção de todo o sistema.
Tendo em conta que se trata do
equipamento mais dispendioso de
todo o sistema a decisão de
aquisição da câmara, com a consequente contratação da empresa vencedora para a instalação
e manutenção periódica do equipamento, é uma decisão que deverá ser tomada tendo em
conta não só os aspectos económicos, mas também os critérios de segurança e fiabilidade
exigidos neste tipo de equipamentos. É importante garantir que se trata de um sistema
médico com características hospitalares e não um sistema de mergulho adaptado à realidade
hospitalar.
O Centro de Medicina Hiperbárica do Hospital da Horta deverá assegurar o
tratamento dos acidentes disbáricos provenientes da ilhas Faial, Pico, S. Jorge Graciosa e
Terceira, bem como garantir o funcionamento e manutenção do sistema hiperbárico no
Centro de Saúde de Santa Cruz das Flores em caso de emergência. Deve garantir os
tratamentos de oxigenoterapia hiperbárica aos doentes provenientes do Grupo Central e
Ocidental, bem como efectuar os exames de aptidão para mergulho amador e profissional.
Este centro garantirá as situações de inactivação do Centro de Medicina Hiperbárica do
Hospital do Divino Espírito Santo (Ponta Delgada).
Apesar dos cálculos teóricos sobre os números justificativos nos apresentarem cerca
de 6 pacientes por mês para tratamento hiperbárico, o desconhecimento da realidade do
hospital, as dimensões da câmara e as suas especificações deverão ser definidas com os
responsáveis pelo seu funcionamento.
O Sistema Hiperbárico no Centro de Saúde de Santa Cruz das Flores servirá como
unidade de emergência em caso de acidente disbárico no grupo ocidental devendo ser
activado e coordenado por um dos centros de medicina hiperbárica da Região, isso enquanto
Figura 3.2 - Exemplo das instalações de um centro de medicina hiperbárica (Hospital da Marinha - Lisboa)
61
um dos médicos com formação em medicina hiperbárica se desloca para o local num dos
meios de evacuação equipados com a câmara de transporte.
A câmara a instalar neste
centro de saúde, poderá ser a câmara
em uso no Hospital da Horta, após as
devidas aprovações do Clube Naval
da Horta e as remodelações
necessárias para o desempenho da
novas funções. Seria necessário
garantir formação técnica a uma
equipa no centro de saúde para que,
coordenados por um médico dos
centros de medicina hiperbárica,
dessem início ao tratamento necessário.
A câmara de transporte deverá estar localizada na Base aérea 4, na ilha Terceira,
sendo colocada no interior do meio de transporte escolhido quando se activar o sistema de
evacuação por patologia disbárica. Poderá ser utilizada para evacuar acidentes da própria
ilha, caso se consiga formar uma equipa com os conhecimentos necessários para manter o
doente estável durante o transporte para o centro de medicina hiperbárica mais conveniente .
Seria importante verificar a
possibilidade técnica de adaptar, a
câmara que se encontra no Clube
Naval de Ponta Delgada para fins
de apoio a mergulhos pontuais e
específicos, instalada num barco de
apoio como é o caso dos trabalhos
profissionais ou científicos.
Por indefinição em relação ao
número de tratamentos hiperbáricos
potenciais, pela falta de pessoal com interesse na área, pela sua distância em relação às ilhas
de S. Miguel e Faial, por ter facilidade de aceso aos meios aéreos de evacuação com a
Figura 3.3 - Interior de uma câmara hiperbárica destinada a tratamentos médicos
Figura 3.4 - Exemplo de câmara de transporte (Base Naval do Alfeite - Montijo)
62
possibilidade de se criar a unidade móvel de transporte de doentes disbáricos, a instalação de
um centro de medicina hiperbárica no Hospital do Santo Espírito na Terceira, representa um
custo que não trará benefícios acrescidos e encarecerá todo o projecto, pelo que a sua
instalação é desaconselhada por agora.
A formação específica, nesta área, dos técnicos de saúde que trabalham nas unidades
de cuidados primários, deverá ser um dos pontos prioritários, após a adequação do sistema
aos novos moldes.
Fica a ideia que com um investimento público baixo, é possível dotar a Região dos
equipamentos necessários, sendo importante, no entanto, garantir o acréscimo orçamental
para as despesas de manutenção e operacionalidade dos sistemas. Segundo as análises de
alguns centros públicos, os custos diários de operação dos sistemas no que respeita a
remunerações do pessoal, material gasto e gases utilizados, é suplantando pelos benefícios
fornecidos pela terapia no contexto do orçamento global. Na esfera do orçamento público a
rentabilidade de um centro de medicina hiperbárica deve ser enquadrada no contexto do
orçamento dos gastos com tratamentos, mas também no orçamento do gastos com medicina
preventiva. No domínio privado existem vários centros em países da Europa que registam
uma actividade económica positiva, quando inseridos numa rede de acordos com os sistemas
de saúde do pais.
O Centro de Medicina hiperbárica do Hospital da Marinha em Lisboa, por exemplo,
têm como fontes de rendimento os acordos com os subsistemas de saúde, e os honorários
das consultas de aptidão para o mergulho, o que permite manter dois sistemas hiperbáricos
com capacidade para cerca de 40 pessoas em simultâneo.
O custo deste projecto, poderá ser ainda menor se forem tomadas iniciativas por parte
do Governo Regional que garantam o recurso a financiamentos comunitários, como é o
programa Saúde XXI ou ao apoio dos Estados Unidos da América, quer na instalação dos
equipamentos, quer em protocolos de formação de pessoal, através do acordo da base das
Lajes, o que proporciona um financiamento exterior elevado ao mesmo tempo que se
controla os custos locais. A correcta gestão dos quadros de pessoal a trabalhar nos centros de
medicina hiperbárica, através da articulação com outros serviços já existentes reduzirá
também os gastos de operacionalidade e proporcionará a elasticidade necessária na gestão de
pessoal.
63
Não é de desprezar também que, no contexto do início dos preparatórios do curso de
medicina na Universidade dos Açores no seu pólo de Ponta Delgada, se criará no Hospital do
Divino Espírito Santo um ambiente académico propício para o aparecimento de projectos de
investigação universitária na área médica. A medicina subaquática e hiperbárica é uma área
com grande potencial, muito relacionada com os Açores, quer pela sua situação geográfica,
quer pelo seu potencial subaquático. Desta forma, o Hospital do Divino Espírito Santo e a
Universidade dos Açores poderiam desenvolverem projectos conjuntos de investigação e
notabilizar-se numa área especifica do conhecimento médico.
A utilização da câmara hiperbárica a bordo do “Fotiy Krylov” não é recomendada
pela indefinição da sua capacidade de resposta a uma situação destas. Existem também
questões do foro jurídico sobre a responsabilidade médica, a bordo de um navio não
Português, bem como a questão do financiamento do tratamento. Durante a fase de projecto
e implementação de todo o sistema o uso da câmara abordo do rebocador “Fotiy Krylov”
apenas deve ser considerada no apoio a intervenções de mergulho profissional e em casos de
acidente grave, em que não exista outras alternativas.
64
4 Anexos
65
Anexo I – Questionário dirigido aos centros de mergulho
66
__________________________________________________________________________Hospital do Divino Espírito Santo
Grotinha – Arrifes
9500-370 – Ponta Delgada
_____________________Telefone: 296 203 000 _Fax: 296 203 090___________________
Assunto: Realização de estudo estatístico
Exmo. Sr.
O contacto da empresa de V. Exa. encontra-se em diversas bases de dados como sendo uma empresa operadora de mergulho, na Região Autónoma dos Açores. Se tal dado for incorrecto por favor devolva o envelope disponibilizado, sem qualquer conteúdo de forma a evitar futuros contactos desnecessários. Se tal informação estiver correcta, leia por favor a seguinte carta.
O Hospital de Divino Espírito Santo, através do seu Núcleo de Formação Profissional em cooperação com o Dr. Luís Mendes Cabral no âmbito do Mestrado em Medicina Subaquática e Hiperbárica da Universidade de Barcelona, vem desta forma solicitar a colaboração de V. Exa. no projecto de tese que está a ser desenvolvido, que terá como título: “Açores – estudo sobre as necessidades de Medicina Hiperbárica”
Para tal, e como representante da empresa mergulho, gostaríamos que respondesse ao questionário em anexo, contribuindo assim para um estudo estatístico da evolução e do estado actual do mergulho nos Açores.
Na impossibilidade total de se encontrar exactamente os números pedidos, a sua mais aproximada estimativa é fundamental para o sucesso do estudo. Garantimos desde já que os dados apenas serão utilizados para o estudo e que não serão revelados dados individuais, apenas dados estatísticos globais das empresas participantes.
De salientar que, a adesão do centro de V. Exa. ao estudo através da devolução do respectivo questionário, pode ser fundamental para desbloquear o impasse a que chegamos a nível da medicina hiperbárica no Açores pelo que peço a V. Exa. que dispense alguns minutos para a sua elaboração.
A recepção da informação até ao final do ano é essencial para a inclusão da mesma no estudo, pelo que solicitávamos a devolução do questionário até dia 15 de Janeiro de 2005.
Agradecendo desde já toda a disponibilidade demonstrada, estamos ao dispor de V. Exa. através dos contactos da nossa Instituição para o esclarecimento de qualquer dúvida.
Atenciosamente,
O responsável médico do NFP
67
Questionário sobre a realidade do mergulho no Açores
Identificação
Empresa………………………………....…………………Ano de início de actividade……...Responsável……………………………………Contacto telefónico………………………….Morada………………………………………………………………..C. Postal………………Endereço Web……………………………………..E-mail……………………………………
MergulhosNúmero de mergulhadores em 2004: Locais..…..Turistas.…..Idades (mín-máx)…………….Número de mergulhos por ano
2000 2001 2002 2003 2004
Distribuição de mergulhos por mês*Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
* Indique o número ou a percentagem aproximada por mês do total de 2004
Em quantos locais efectuam mergulho.……….Distancia da costa do local mais distante.…...Profundidade máxima dos mergulhos……..….Profundidade média dos mergulhos.....………Duração média dos mergulhos…….…..Efectuam mergulho de carácter profissional ?……....Efectuam mergulho com misturas de gases?.….Realizam mais que um mergulho por dia ? …Já registaram algum acidente de mergulho?...…(se sim, descreva-os no verso do documento)
Cursos de mergulhos
O centro é filiado na FPAS?......Qual o organismo internacional que dá apoio aos cursos....…Número de cursos de mergulho por ano……………..Número de alunos por curso……….….Número de instrutores da escola………………..Nível máximo de curso ministrado…….…...É exigido o exame médico-desportivo?.....Existe acompanhamento por pessoal de saúde ? ....
Segurança
Existe kit de primeiros socorros?….Existe Kit de administração de Oxigénio a 100% ?……..Existe seguro para acidentes de mergulho?…É exigido seguro aos mergulhadores?…….…...Quantas pessoas têm curso de suporte básico de vida?...Existe plano de evacuação de acidentes?..............Qual o centro de medicina hiperbárica de referencia mais próximo? …………………………
Observações e sugestões:
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Anexo II – Carta dirigida à Força Aérea Portuguesa
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Grotinha – Arrifes
9500-370 – Ponta Delgada
_____________________Telefone: 296 203 000 _Fax: 296 203 090___________________
Centro Coordenador de Busca e Salvamento das LajesBase Aérea nº 49760-277 Praia da Vitória
Assunto: Colaboração em estudo científico
Exmo. Sr.
O Hospital de Divino Espírito Santo, através do seu Núcleo de Formação Profissional em cooperação com o Dr. Luís Mendes Cabral no âmbito do Mestrado em Medicina Subaquática e Hiperbárica da Universidade de Barcelona, vem desta forma solicitar a colaboração de V. Exa. no projecto de tese que está a ser desenvolvido, que terá como título: “Açores – estudo sobre as necessidades de Medicina Hiperbárica”
Para tal, como entidade que garante a evacuação e transporte de doentes dos inter-ilhas, gostaríamos que esclarecesse algumas questões de ordem técnica, respeitantes ao transporte de acidentados de mergulho.
Devido ao facto da patologia ser causada pelas alterações da pressão atmosférica e posteriores alterações poderem agravar o quadro clínico, gostaríamos de saber qual a pressurização máxima, ou seja altura simulada mínima a que pode ser submetida a cabine dos aviões e helicópteros nos voos entre os principais aeroportos Açorianos. Em caso de se tratarem de cabines não pressurizadas, qual a altitude mínima que poderá ser efectuada na ligações entre as ilhas partindo do principio que os acidentados de mergulho não deverão ultrapassar os 300 metros de altitude.
Para o estudo é necessário saber também as limitações operacionais dos aviões e helicópteros, quer a nível de raio de acção, quer de condições atmosféricas ou de luminosidade, pois tendo em conta que o acidentado de mergulho deve ser tratado nas primeiras 6 horas após o acidente, qualquer factor que pudesse por em causa o transporte do doente, pode ser o justificativo para a instalação de uma câmara hiperbárica nos locais de difícil operacionalidade, como poderia ser por exemplo as Flores.
Seria importante saber também qual a capacidade, em termos de total de horas, do fornecimento dos vossos sistemas de Oxigénio tendo em conta um débito de 15 litros por min. Como será obvio tal débito só será aplicado se o sistema de renovação de ar puder fazer face à acumulação de oxigénio na cabine.
Agradecendo desde já toda a disponibilidade demonstrada,
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Anexo III – Carta dirigida à SATA Internacional
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Grotinha – Arrifes
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_____________________Telefone: 296 203 000 _Fax: 296 203 090___________________
SATA Internacional Av. Infante D. Henrique, 55
9504-528 Ponta Delgada
Assunto: Colaboração em estudo científico
Exmo. Sr.
O Hospital de Divino Espírito Santo, através do seu Núcleo de Formação Profissional em cooperação com o Dr. Luís Mendes Cabral no âmbito do Mestrado em Medicina Subaquática e Hiperbárica da Universidade de Barcelona, vem desta forma solicitar a colaboração de V. Exa. no projecto de tese que está a ser desenvolvido, que terá como título: “Açores – estudo sobre as necessidades de Medicina Hiperbárica”
Para tal, como entidade que garante a evacuação de doentes dos Açores para Portugal continental, gostaríamos que esclarecesse algumas questões de ordem técnica, respeitantes ao transporte de acidentados de mergulho.
Devido ao facto da patologia ser causada pelas alterações da pressão ambiente e posteriores alterações poderem agravar o quadro clínico, gostaríamos de saber qual a pressurização máxima, ou seja altura mínima simulada a que pode ser submetida a cabine dos diferentes aviões da vossa companhia nos voos entre os principais aeroportos Açorianos e Lisboa e se tal altitude pode ser assegurada durante todo o voo, partindo do princípio que se trata de uma ligação comercial.
Seria importante saber também qual a capacidade, em termos de total de horas, do fornecimento dos vossos sistemas de Oxigénio tendo em conta um débito de 15 litros por min. Como será obvio tal débito só será aplicado se o sistema de renovação de ar puder evitar a acumulação de oxigénio na cabine.
Agradecendo desde já toda a disponibilidade demonstrada,
72
Anexo IV – Carta dirigida aos Hospitais da Região
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__________________________________________________________________________Hospital do Divino Espírito Santo
Grotinha – Arrifes
9500-370 – Ponta Delgada
_____________________Telefone: 296 203 000 _Fax: 296 203 090___________________
Exmo. Sr. Director Clínico
Assunto: Realização de estudo estatístico
Exmo. Sr. Dr.
O Hospital de Divino Espírito Santo, através do seu Núcleo de Formação Profissional em cooperação com o Dr. Luís Mendes Cabral no âmbito do Mestrado em Medicina Subaquática e Hiperbárica da Universidade de Barcelona, vem desta forma solicitar a colaboração de V. Exa. no projecto de tese que está a ser desenvolvido, que terá como título: “Açores – estudo sobre as necessidades de Medicina Hiperbárica”
Para tal, se não encontrar qualquer inconveniente, gostaria que se dignasse fazer chegar esta carta aos directores de serviço de Cirurgia Plástica, Medicina Interna, Cirurgia Geral, Cirurgia Plástica, Urgências, Ortopedia, Oncologia, Gastrenterologia, Otorrinolaringologia, Oftalmologia e Neurologia (os que existirem no Hospital) de forma a se poderem recolher os dados necessários para justificar, ou não, a instalação de uma Unidade de Medicina Hiperbárica.
A Medicina Hiperbárica é uma área médica em franca evolução e que tem registado importantes desenvolvimentos nos últimos anos. É uma especialização muito peculiar, pois além de necessitar uma formação específica, para poder ser aplicada é indispensável um centro de medicina hiperbárica, contendo uma câmara hiperbárica, um sistema de administração de gases respiratórios e pessoal técnico (médico, enfermeira e condutor de câmara) com formação em sistemas hiperbáricos.
Como todos os medicamentos em medicina, tem as suas indicações precisas, as suas doses recomendadas e o tempos de acção bem definidos. Rege-se, como as restantes áreas médicas, por critérios de experimentação e comprovação cientifica, tendo já feito prova da sua verdadeira utilidade clínica.
74
O seu principio de funcionamento é muito simples e fisiológico, sendo que por aumento da pressão total do ar inspirado se conseguem aumentos de oxigenação dos tecidos da ordem das 23 vezes registando-se durante uma sessão de oxigenoterapia hiperbárica pressões parciais de Oxigénio arterial (PaO2) de cerca de 2300 mmHg.
Através dos critérios da medicina baseada na evidência, foram definidas três classes (indicações preferenciais, indicações coadjuvantes e indicações experimentais) para enquadrar as indicações da oxigenoterapia hiperbárica. As indicações preferenciais dizem respeito às patologias em que o único tratamento correcto é a oxigenoterapia hiperbárica, as indicações coadjuvantes são aquelas em que o tratamento em câmara hiperbárica é fundamental para aumentar o efeito e acelerar o tratamento convencional e as indicações experimentais são aquelas patologias que beneficiam do tratamento, mas que aguardam classificação nas duas classes acima descritas, por não existirem artigos científicos com estudos duplamente cegos que comprovem cientificamente a sua indicação.
O seguinte quadro enumera as patologias médicas que se enquadram nas três classes.
Preferenciais Coadjuvantes ExperimentaisIntoxicação por monóxido de carbono
Intoxicação por cianídrico
Acidentes disbáricos (acidentes de mergulho)
Embolismo gasoso
Gangrena gasosa
Osteomielite crónica refractária
Lesões rádio-induzidas
Traumatismos dos tecidos moles
Síndromes compartimentais
Infecções necrotizantes
Atrasos na cicatrização
Pé diabético
Enxertos cutâneos
Doença de Crohn
Cistite hemorrágica
Encefalopatia anóxica
Esclerose múltipla
Surdez súbita
Oclusão vascular da retina
Assim, caso V. Ex.ª considere de interesse para o Serviço que coordena, gostaria de poder contar com o fornecimento de dados estatísticos gerais dos últimos 4 anos relativos ao número de doentes eventualmente referenciáveis, tendo em conta as patologias acima descritas como indicações para a oxigenoterapia hiperbárica. Se possível agradeceria que juntasse algumas palavras de apoio e os comentários que este assunto lhe possa merecer.
Com os mais cordiais cumprimentos,
75
Anexo V – Descrições de acidentes de mergulho (Questionários)
76
Entidade 15
Durante um trabalho subaquático, em que uma traqueia de uma garrafa que servia
para encher balões, para transporte de peças de madeira de um navio, rebentou, provocando
uma forte onda de choque, tendo como consequência perfuração de tímpano do operador da
garrafa e tonturas na sua companheira de mergulho. O acidentado foi de imediato levado ao
Hospital não tendo consequências graves deste acidente.
Entidade 24
1 – Mergulho mal planeado, mergulhadores desceram abaixo dos 50 metros e não
reservaram ar para a descompressão. Resultado: Um mergulhador ficou com sintomas de
acidente de descompressão e foi tratado em câmara hiperbárica.
2- Após um mergulho normal uma mergulhadora sentiu sintomas de acidente de
descompressão. Foi tratada preventivamente com O2 durante cerca de 20 minutos, ingeriu
líquidos (cerca de 2 litros de água) e foi transportada ao Hospital onde fez mais uma hora de
O2. Visto terem desaparecido todos os sintomas considerou-se como tratada embora ficasse
em vigilância durante mais 24 horas.
Entidade 38
Um “bends” moderado devido a cansaço no ano de 1992. Após 5 dias de mergulhos
diários. O computador de mergulho nada acusou. Tratamento em câmara hiperbárica sem
sequelas.
Entidade 37
O único acidente de mergulho registado foi por doença descompresiva. Mergulhador
experiente com mais de 300 mergulhos registados. No seu primeiro mergulho de suas férias
a uma profundidade de 25 mts tudo normal com um patamar de descompressão não
obrigatória aos 3 mts, 3 min tudo normal. Éramos 7 mergulhadores na mesma imersão.
Depois de terminado o mergulho ainda dentro da água, os mergulhadores preparavam-se
para subir à embarcação quando o mergulhador em questão se segura no barco referindo
sentir-se tonto e sem força. Nisto o guia de mergulho tirou-o da água e colocou-o na posição
de segurança administrado O2 100% 25lts/min com máscara a pedido.
Em seguida chamada telefónica para bombeiros a pedir uma ambulância para a
chegada ao porto, e lá estava. A administração de O2 nunca foi interrompida até ao hospital.
77
O acidentado só foi evacuado para um hospital com câmara hiperbárica no dia seguinte.
Depois de 2 tratamentos hiperbáricos o mergulhador encontra-se bem. Segundo pareceu a
embolia estava alojada no joelho. O mergulhador tinha seguro de mergulho em dia da FPAS.
Também sua caderneta de mergulho vistoriada. Acidente deu-se em Junho de 2003. Tendo
em conta a profundidade 25 mts máximo de tempo total de imersão foi de 30 min e mais 7
pessoas com o mesmo perfil, todos com mais de 48 horas de intervalo antes do mergulho é
caso para dizer que há que ter em conta que não acontece só aos outros, estamos todos
sujeitos.
Entidade 23
No mês de Maio de 2004, 2 mergulhadores locais alugaram equipamento a esta
empresa e efectuaram um mergulho a 54 metros, não fizeram descompressão e finalizaram o
mergulho por 35 minutos a cerca de 25 metros.
Facto este que os levou a serem assistidos no centro de saúde. A médica de serviço
após uma noite hospitalizados e com todos os sintomas de doença descompressão, deu-lhe
alta pela manhã para que circulassem pelas ruas a “apanhar ar”. Foi então que alguns colegas
mergulhadores entraram em contacto com o único médico com formação nesta área que
rapidamente accionou os meios de emergência, sendo que pelas 13:00h os jovens já estavam
a ser assistidos no Hospital, onde pelo menos um, chegou a este Hospital “in extremis”!!!
Entidade 39
Sobrepressões pulmonares e doenças descompressivas não existiram, mas houve
baurotraumatismos vários a nível dentário, sinusal, cólicas do escafandrista e do ouvido, sem
contudo haver nenhum que fosse grave.
Houve também um acidente de perda de capacidade de raciocínio por hipotermia, por
insistente teimosia em não comunicar a sensação de frio, levada a cabo por uma
mergulhadora local, que depois até confessou desconhecer a sinalética adequada para
comunicar essa condição.
Entidade 45
Em 1993 o nosso instrutor de mergulho passou o fim de semana dentro da câmara de
descompressão. Sentiu picadas nas pernas após um mergulho normalíssimo de apenas 20
mts. Por precaução foi para a câmara. Mais tarde concluiu-se que a causa teria sido a
acumulação de muitos mergulhos que embora tecnicamente bem executados foram no
78
entanto acumulando ao longo de vários meses, como a gota de água que faz transbordar o
copo.
Na noite anterior o mergulhador em questão teria também tomado uns copos a mais o
que provavelmente também não ajudou.
Conclusão: Felizmente ficou bom e ainda hoje mergulha.
79
Anexo VI – Descrição do acidente de mergulho ocorrido na Ilha das Flores em 1998
80
Acidente das Flores (Valério, Z; Franco, C (1998), Acidente de mergulho nas Flores,
Notícias do mar, Agosto de 1998, pág 27)
Uma subida mal controlada, durante uma aula de um curso de mergulho com
escafandro autónomo, na ilha das Flores, colocou entre a vida e a morte uma jovem de 18
anos. A subida causou uma embolia gasosa arterial, que lhe provocou uma paragem cardíaca
e a fez entrar em estado de coma. Foi transportada de urgência num Aviocar para o hospital
da Horta, na ilha do Faial, onde se encontra a câmara hiperbárica mais próxima do local do
acidente e mais tarde foi transferida para a Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital de
Ponta Delgada, em S. Miguel, onde continuava em estado de coma vários dias depois do
acidente.
No dia 29 de Julho, Marina Lopes, já com alguma experiência de mergulho,
participava numa das aulas práticas de mar de um curso de mergulho com escafandro,
quando se deu o acidente. O exercício que tinha que fazer era desequipar-se no fundo, a
cerca de 5 metros de profundidade, deixar a garrafa fechada e nadar até à superfície, para
depois voltar a mergulhar em apneia e voltar a equipar-se no fundo. Um exercício que já
tinha feito perfeitamente, mais de uma vez, em aulas anteriores.
Ao sinal do monitor para subir, e ao contrário do que é ensinado, a jovem, por algum
motivo, disparou para a superfície e percorreu os cinco metros sem libertar o ar dos pulmões.
Apesar da distância não ser grande, é preciso não esquecer que é perto da superfície que a
variação de pressão é mais acentuada. Estes cinco metros até à superfície representam uma
diminuição de pressão de meia atmosfera. Isto quer dizer que o volume de ar “dentro do
pulmões aumentou em 50%. A consequência foi um acidente de sobrepressão pulmonar, do
qual resultou um embolismo gasoso arterial (a entrada de bolhas de ar na circulação
sanguínea arterial) que interrompeu o fornecimento de sangue a determinadas zonas do
cérebro, podendo daí resultar lesões cerebrais irreversíveis.
O acidente deu-se às 15:15h e o estado de coma aconteceu de imediato. A evacuação
aérea foi pedida sem perda de tempo à Base das Lajes, fazendo entrar em alerta não só o
dispositivo da Horta, o mais próximo, mas também a câmara hiperbárica do Clube Naval de
Ponta Delgada (as duas únicas câmaras de descompressão existentes nos Açores) pois
durante algum tempo não se soube se o Aviocar seguiria para o Faial ou para Ponta Delgada.
O Aviocar chegou às Flores às 18:20h e partiu às 19:00h. A mergulhadora viria a chegar ao
81
Hospital da Horta cinco horas depois do acidente, o que, apesar da razoável prontidão da
evacuação, foi considerado um período de tempo muito grande pelo clínico que a assistiu,
uma vez que em acidentes deste tipo é recomendado que o tratamento em câmara hiperbárica
comece nos primeiros 30 minutos após o acidente.
Ao fim de sete horas na câmara de descompressão, o problema da embolia gasosa
estava resolvido e nada mais havia a fazer no que respeita. ao. tratamento hiperbárico.
Continuando em coma com delicados problemas respiratórios decorrentes da sobrepressão
pulmonar e lesões profundas provocadas pelo largo período de demora até entrar na câmara
de descompressão da Horta, a jovem foi então transferida para a Unidade de Cuidados
Intensivos do Hospital de Ponta Delgada.
Um acidente deste tipo, nas circunstâncias em que este ocorreu e com o
desenvolvimento que teve, levanta sempre algumas questões e alguma controvérsia.
A primeira questão é saber o que terá levado a mergulhadora a subir sem libertar o ar
dos pulmões. Era uma situação controlada de exercício, que era" já tinha sido feito com
êxito, e não uma situação de emergência. Além disso era uma pessoa que estava à vontade
dentro de água, uma vez que já teria feito cerca de 50 mergulhos e estava a fazer o curso
apenas para ficar legalizada.
Há quem ponha em causa este tipo de exercícios por encerrarem algum perigo,
particularmente nos primeiros metros de profundidade. Mas outros consideram que o
exercício é útil e deve continuar a ser feito. Afinal, aprender a manobrar o colete também
pode encerrar riscos e hoje já ninguém usa esse argumento para não incluir nos cursos essa
peça fundamental do equipamento. Para a FPAS, a função da escola é preparar o melhor
possível o mergulhador para lidar com os potenciais riscos da actividade.
Mas afinal porque razão Marina Lopes, já com alguma. experiência e perfeitamente à
vontade nas condições do de mergulho exercício, teria subido sem expirar Poderá ter
bloqueado a glote? Na opinião da generalidade dos médicos isso não pode acontecer mas a
verdade é que vem mencionado nos manuais. Conhecemos um caso passado num exame
para Monitor Nacional, portanto com mergulhador experiente com provas dadas, em que
num exercício idêntico se viu impedido de subir por não conseguir expirar
A verdade é que deixar de fazer o exercício liberta a escola do risco de se confrontar
com um acidente destes, mas isso significa deixar o mergulhador sem preparação para uma
82
subida deste tipo. E não vale a pena dizer que estas situações nunca acontecem. Em princípio
não acontecem, se tudo for correctamente planeado e executado, mas nós, por mais
cuidadosos e experientes que sejamos, estamos sempre sujeitos ao erro. Seja o que for que
motivou o acidente é preciso que a massificação do mergulho não nos faça esquecer que esta
continua a ser uma actividade com riscos, mesmo que não queiramos olhar para eles.
Um outro acidente acontecido no ano passado, também nos Açores, embora com
características completamente diferentes, teve também consequências graves. Neste caso não
se verificou a sobrepressão pulmonar também houve uma demora de cinco horas entre o
aparecimento dos sintomas do acidente e a entrada na câmara de descompressão.
Do relatório deste acidente, à laia de conclusão, sai um conjunto de recomendações
de grande pertinência quanto aos procedimentos a tomar nestes casos, que podem ter uma
importância acrescida em locais mais isolados, como algumas ilhas dos Açores.
Uma dessas recomendações é estabelecer contactos com os hospitais e centros de
saúde da região por todos os meios disponíveis, sensibilizando para a necessidade de um
diagnóstico correcto e urgente.
Depois é importante transmitir a informação necessária para que sejam tomadas as
medidas necessárias, particularmente o envio para a câmara de descompressão mais
próxima, salientando que este é o único meio de tratamento possível.
Todas as fases de deslocação do mergulhador acidentado devem ser acompanhadas
por um médico, uma vez que podem surgir complicações.
Finalmente, considerando o crescente número de praticantes, é urgente alertar os
responsáveis pela saúde para a necessidade de formação específica na área da medicina
hiperbárica, de forma a facilitar o diagnóstico correcto e a adopção das medidas adequadas
em tempo útil.
83
Anexo VII – Descrição do acidente de mergulho ocorrido na Ilha Terceira em 1998 e seu tratamento
84
RELATÓRIO DO ACIDENTE DE MERGULHO OCORRIDO EM 98/04/16
Ocorrência:Pelas 15h10 deu entrada, um mergulhador com sintomas de acidente de
descompressão, após ter efectuado o perfil de mergulho abaixo representado.
08h30 ± 5’ ± 5’ ± 5’ 10h30
30 m
± 25’ ± 25’ ± 25’ ± 25’
Observações:
Os valores afixados são baseados em informações recolhidas, uma vez que não ficou
claro se o mergulhador possuía os necessários meios de controle dos mesmos. Efectuou os
mergulhos sozinho, não houveram patamares de descompressão e desconhecemos se foram
respeitadas velocidades de subida, o que não nos parece provável dados os poucos
conhecimentos demonstrados. Pela natureza do mergulho, julgamos ter havido bastante
esforço físico.
Numa consulta da tabela Buehlmann 86. publicada pela FPAS, verifica-se não
estarem sequer contemplados valores que permitam analisar o perfil a partir do segundo
mergulho, o que se revelou sintomático da gravidade do acidente em questão.
Sintomatologia:
Antes da recompressão Depois da recompressãoEntorpecimento dos membros inferiores Entorpecimento dos membros inferioresDificuldade em manter-se de pé Dificuldade em manter-se de péUma pupila mais dilatada que a outra Retenção urinária
Dores nas costas
Quadro clínico:
85
Após terminar tratamento hiperbárico, o doente foi transportado para o Hospital de Ponta Delgada com os sintomas descritos no quadro anterior.Seguiu algaliado, uma vez que se mantinha a situação de retenção urinária.
Descrição:
Pelas 08h30, o mergulhador iniciou uma série de quatro mergulhos sucessivos
(conforme perfil acima). Os intervalos de superfície foram apenas o suficiente para trocar de
garrafa, terminando o ciclo por volta das 10h30.
A subida para o barco após o quarto mergulho, já não foi fácil, tendo sentido depois
grandes dificuldades em permanecer de pé. Já apresentava sintomas: dores abdominais e
entorpecimento das pernas, com falta de acção muscular. (Embora pareça inacreditável.
havia um quinto mergulho previsto. utilizando para o efeito a garrafa que ainda permanecia
cheia na embarcação, o que comprova a total ausência de conhecimentos).
Rumou a terra, dirigindo-se de seguida para o hospital, onde chegou por volta das
11h00; só passado algum tempo (demasiado???), lhe foi diagnosticada doença provocada por
acidente de descompressão. Foi posto a respirar 02, e iniciaram contactos para que fosse
submetido a tratamento em câmara hiperbárica.
Do Hospital da Horta, ilha do Faial, receberam a informação de que a Câmara
Hiperbárica ali existente, se encontrava indisponível (o único operador existente, um médico
daquele hospital, estava ausente da ilha). Decidiram enviá-lo para Ponta Delgada.
O helicóptero da Força Aérea Portuguesa que o transportou, aterrou às 14h00, após
um voo foi feito a uma altitude de 1000 pés, e em que respirou sempre 02. Foi conduzido em
auto-maca para o hospital.
Pelas 15h00, foi recebido na secretaria do Clube Naval um telefonema do serviço de
urgências do hospital, informando que iriam enviar um doente para tratamento na câmara
hiperbárica. Dado conhecimento ao operador de câmara, este de imediato accionou o
sistema, de forma a iniciar o processo de recompressão logo após a recepção: avisados os
operadores e verificado o equipamento.
Cerca das 15h15, chegou a ambulância transportando o mergulhador. Vinha em
maca, acompanhado pela esposa e pelos dois maqueiros. De estranhar que não estivesse
86
igualmente acompanhado por um médico ou paramédico, uma vez que havia sido enviado
pelo serviço de urgências. Não veio a respirar 02.
Feito um rápido diagnóstico com base nos sintomas, concluímos ser do foro
neurológico (tipo II). Foi introduzido na câmara, acompanhado pelo operador, (o
aconselhável seria um médico ou paramédico, mas tal não foi possível). A 15h23 iniciava a
descida para o patamar de -18 metros, respirando 02.
Após 10 minutos a essa profundidade, afirmou sentir algumas melhorias, (poucas).
Permaneceu mais 35 minutos nessas condições, ao fim dos quais, mais uma vez, declarou
sentir melhorias. Segundo o diagrama de diagnóstico, e com base nestes dados, foi então
decidido iniciar o programa de tratamento constante da tabela 6 US Navy (tabela 62).
Entretanto, foi-lhe dada a beber bastante água, o que veio por a descoberto um novo sintoma:
retenção urinária.
Como não conseguimos a presença de um médico no local, estabeleci contacto
telefónico com o Centro de Medicina Hiperbárica do Hospital da Marinha Portuguesa, em
Lisboa. Ali, forneceram-me o contacto via telemóvel do médico daquele centro. a quem
liguei de imediato.
Descrita a situação, o médico concordou com a tabela aplicada, dado ser esta a
indicada para casos com implicações do foro neurológico. Recomendou a execução de uma
extensão aos -18 metros e outra aos -9 metros, e a algaliação imediata do doente. Aconselhou
também que caso não obtivéssemos resultados positivos, fosse feita no dia seguinte uma
nova recompressão de manutenção a -15 metros, por 90 minutos, com 02, e que, se possível,
fosse enviado para Lisboa, onde teriam outros meios terapêuticos com mais possibilidades
de êxito, nomeadamente a recompressão com uma mistura de Heliox.
Obs. - Por razões de segurança, alguns elementos da equipa deslocaram-se à empresa
Ar Líquido, de onde trouxeram uma garrafa de 02, para ficar como reserva.
Para proceder à algaliação, era obviamente necessária a presença de um paramédico.
Contactado pelo elemento da Direcção deste Clube Naval, Dr. João, o serviço de urgências
do hospital de Ponta Delgada declinou essa responsabilidade afirmando tratar-se de uma
situação anormal para a qual não tinha qualquer procedimento pré-definido.
87
Só o facto de termos na equipa um paramédico, nos permitiu resolver o problema. O
enfermeiro, com a ajuda de um médico no local, conseguiu o material adequado e orientou
do exterior da câmara o operador acompanhante, que procedeu à algaliação, sem a
experiência de um profissional, mas com reconhecido sucesso. Foi então possível reatar a
administração de líquidos com a frequência aconselhável.
Já no final do segundo patamar a -18 metros, sem melhoras sensíveis. tentei novo
contacto com o médico do hospital da Marinha, para eventual reavaliação da situação. Como
não foi possível, contactei o DAN, (Divers Alert Network), nos EU. Descrita a situação ao
médico, este confirmou o diagnóstico e referiu a tabela aplicada como correcta, apenas
recomendando duas extensões no patamar de -9 metros, em vez de uma só. Foi igualmente
de opinião que. caso o doente não recuperasse, o enviasse-mos para Lisboa.
Durante o segundo patamar a -9 metros, com a situação clínica estacionária,
compareceu no local, a título particular, um médico. Pneumologista que connosco tem
colaborado. Com a ajuda do acompanhante, efectuou alguns testes, (limitados por estar
impossibilitado de contactar directamente com o doente). Todavia, e devido à falta de
formação específica, não foram conclusivos, pelo que estabeleci novo contacto, desta vez
para o Diving Desease Research Center, em Inglaterra. Novamente se confirmou a gravidade
do acidente, com implicações do foro neurológico. Os exames e tratamentos aconselhados,
nomeadamente administração de fluidos por via intravenosa, eram impossíveis.
Reconfirmaram a aplicação do tratamento em curso e igualmente aconselharam ser mais
seguro enviar o acidentado para Lisboa. Questionados sobre as possíveis implicações de um
voo com aquelas características, foram de opinião de que. após o tratamento efectuado, a
situação clínica não se agravaria, salientando as possibilidades de êxito do tratamento com
outros meios, de que não dispomos neste local.
Já no quarto patamar a -9 metros, fiz o ultimo contacto, desta vez para o Centro de
Medicina Hiperbárica da Universidade de Florida, nos Estados Unidos. onde trabalha uma
operadora de câmara nossa conhecida, de origem portuguesa. Em conjunto com um médico
ali presente, reconfirmou como correcta a nossa actuação, e orientou-nos na execução de
alguns testes, (articulação sequencial de algarismos), no sentido de tentar determinar se a
lesão estava perfeitamente determinada, ou se havia alguma afectação ao nível do cérebro.
Feitos os testes. o resultado foi negativo. Aconselhou igualmente o transporte para Lisboa.
88
Mais tarde, perto do final da recompressão, tivemos a presença de um outro médico,
Pneumologista que habitualmente nos apoia. Inteirou-se do estado do doente e prontificou-se
a fazer alguns exames após a saída da câmara, já no hospital.
Cerca das 00h30, depois de nove horas de recompressão, os ocupantes da câmara
chegaram à superfície. O doente foi transportado para o Hospital em automaca, que já o
aguardava, onde foi de novo observado. Ficou a aguardar o transporte para Lisboa, estimado
para as 06h30.
Informados os médicos da Marinha em Lisboa, de que iriam receber o paciente, e da
sua situação clínica.
Pelas 06h15, contactei o comandante do Boeing 737 da TAP em que seguiria,
solicitando a manutenção da pressão de cabine o mais próximo possível do nível do mar.
Após algumas questões sobre a possibilidade de agravamento dos sintomas durante a
viagem, que o poderiam levar inclusivamente a recusar transportar o doente, este acedeu,
informando que a pressão máxima permitida pelo aparelho, era a equivalente a 2700 pés.
Pelas 06h40 saiu do Aeroporto João Paulo II em direcção a Lisboa, acompanhado por
um paramédico.
Considerações finais
Embora tenha sido aplicada a terapia indicada para a doença de descompressão em
causa, os resultados obtidos não foram satisfatórios, obrigando pela primeira vez, ao envio
do mergulhador para o Centro de Medicina Hiperbárica da Marinha Portuguesa, em Lisboa.
Um facto foi de importância relevante: Decorreram cerca de cinco horas desde o fim
do mergulho (e início dos sintomas), até que o mergulhador acidentado fosse recomprimido,
o que reduz bastante as hipóteses de sucesso do tratamento.
Para além disso, o acompanhamento médico foi muito deficiente, provavelmente por
falta de informação, e sobretudo, formação específica, dos profissionais de saúde,
contribuindo para as dificuldades sentidas por este grupo de operadores. de câmara
hiperbárica.
Em jeito de resumo, e para que se possa tirar algum resultado positivo desta
experiência, enumeramos algumas acções que julgamos ser necessário desenvolver, o mais
urgente possível:
89
1 - Estabelecer contactos com os hospitais e centros de saúde da região, talvez até por
meios governamentais, de forma a que se consiga sensibilizar os profissionais para a
necessidade de um diagnóstico correcto e urgente.
2 - Transmitir a informação necessária para que as medidas adequadas sejam
tomadas. nomeadamente o desencadear do processo de envio imediato para a câmara de
recompressão mais perto, salientando ser este o único meio de tratamento desta doença.
3 - E cada vez maior o numero de praticantes desta actividade, muitos dos quais sem
os conhecimentos adequados, o que aumenta sem duvida o risco de ocorrência destes
acidentes. Assim. convém alertar os responsáveis pelo sector da saúde para a necessidade de
formação específica na área da Medicina Hiperbárica.
4 -Algaliar um doente sem que sequer algum dia o tenhamos visto fazer, não é tarefa
fácil, mesmo com a orientação de um paramédico. Desta vez tudo correu bem. mas, e se
estivéssemos a braços com um pneumotórax, um colapso cardíaco. uma perfuração dos
tímpanos, ou outro problema que não dispensasse o médico, que fazer?
A assistência médica ao paciente dentro da câmara pode, em circunstâncias graves.
estabelecer a diferença entre a vida e a morte. Com as limitações técnicas que o nosso
equipamento apresenta, tal não é possível. Uma vez iniciada a recompressão, ninguém pode
lá entrar, ou de lá sair, sem interrupção do ciclo, o que poderá agravar decisivamente os
sintomas.
Aqui, compete-nos alertar a direcção deste Clube Naval, para a necessidade de se
procurar uma via através da qual se possa proceder à aquisição de uma nova câmara
hiperbárica, dotada de antecâmara.
Ficamos a aguardar.
Ponta Delgada, 22 de Abril de 1998
L.M.P.R.Instrutor CMAS M 1
90
Anexo VIII – Comentários e sugestões (Questionários)
91
Entidade 32
Achamos que há necessidade de mais câmaras hiperbáricas no Arquipélago. O
turismo subaquático é uma realidade, já tem muita importância económica/turística, e está
numa fase crescente no nosso pais. Além do mais, cada vez mais as câmaras hiperbáricas são
utilizadas como terapêutica noutras especialidades ligadas à saúde. Apesar da câmara
existente na Horta, apesar do plano de emergência (nosso) elaborado ao detalhe, da
comunicação com o pessoal de saúde, na eventualidade de um acidente descompressivo, o
sinistrado só dá entrada na câmara hiperbárica, passadas ± 2 horas na melhor das hipóteses.
Entidade 41
Esta empresa possui também um contrato com o Agente do rebocador Russo que está
baseado no ancoradouro de PDL e que possui médicos especializados e duas câmaras
hiperbáricas a bordo e possui heliporto também.
Entidade 53
Mudem a lei.
Entidade 52
É imperioso a existência de uma câmara hiperbárica no hospital de S. Miguel, não só
por razões de segurança dos mergulho amador e profissional, mas também para assegurar
tratamentos às várias doenças que beneficiam com o mesmo, nomeadamente tratamento e
cicatrização de feridas a diabéticos, ossificação de fracturas a pessoas idosas, entre outros. A
câmara hiperbárica não pode ser vista como tratamento de acidentes de mergulho.
Entidade 55
Esta entidade mantêm uma equipa de mergulhadores para fazer face à sua valência de
socorros a náufragos. Efectua mergulhos praticamente em toda a ilha, quer a partir de terra,
quer recorrendo ao uso de uma embarcação que possui para o efeito. Os seus mergulhadores
têm efectuado diversas especializações designadamente: Salvamento, Busca e recuperação,
navegação subaquática, mergulho nocturno, administração de O2, etc.
Entidade 15
Os mergulhos efectuados por esta entidade são realizados sempre que se organizam
trabalhos subaquáticos, ou quando há necessidade de alguma fiscalização ou inventariação.
92
São ocorrências planeadas e normalmente concentradas no tempo. Por exemplo 2 meses
seguidos de mergulhos (2 por dia) e posteriormente o resto do ano sem imersões.
Entidade 46
É urgente a disponibilidade de uma câmara hiperbárica na ilha de S. Miguel, de
forma a aumentar a qualidade do produto que é o mergulho turístico. Um acordo entre o
C.N.P.D. que possui uma câmara desactivada e o Hospital seria bem pensado por forma a
aproveitar os recursos existentes.
Entidade 24
É essencial a reactivação da câmara hiperbárica de São Miguel e a manutenção da
câmara do Faial. Seria bom criar sistema regional para evacuação de sinistrados nas ilhas
sem os meios de tratamento adequados.
Entidade 23
Nos centros de saúde da ilha não existem muitos médicos com formação mínima
nesta área. Segundo o nosso conhecimento, só um médico tem essa formação.
Entidade 31
Muito importante mais médicos de medicina hiperbárica.
Entidade 39
Muito obrigado pela iniciativa. Bem haja.
Entidade 45
Câmara de descompressão no Hospital e médicos devidamente especializados.
93
Anexo IX – Proposta de fornecimento dos sistemas hiperbáricos preconizados
94
x2114aDIVER+HYPERBARIC MEDICAL
TREATMENT SYSTEMHAUX-STARMED 2000/5,5
Sept 2003PAGE 1
TECHNICAL OFFER +
SCOPE OF DELIVERY
FOR DIVER +HYPBERBARIC MEDICAL TREATMENT SYSTEM
TYPE
H A U X - S T A R M E D 2000/5,5 Main- chamber capacity: 6 persons
Ante-chamber capacity: 2 sitting persons
for
AZOREN ISLANDS
by
HAUX-LIFE-SUPPORT GMBH Karlsbad
95
x2114aDIVER+HYPERBARIC MEDICAL
TREATMENT SYSTEMHAUX-STARMED 2000/5,5
Sept 2003PAGE 1
Pacote base:
1. Sistema de tratamento médico hiperbárico, Haux Starmed 2000/5.52. Estação de controlo compacta4. sistema de extinção de incêndios6. Sistema de ar comprimido baixa pressão7. Sistema de oxigénio8. Documentação
Pelo montante de 290.860,00 Euro, IVA não incluído
Adicionais:
3. sistema de monitorização por TV � � 4.490,00 Eurox. sistema de ar condicionado 9.950,00 Euro5. sistema computorizado de controlo 23.750,00 Euro
9. Manutenção anual, incluindo re-certificação anual, cerca de 23.000,00 Euro
Todos os preços sem IVA.
Na manutenção anual encontram-se incluídos os sobresselentes necessáriosá operação regular da câmara, para um máximo de 50 a 100 sessões anuais.
A mesma câmara na versão de apenas 4 pacientes, com ante câmara paraduas pessoas e o mesmo volume de fornecimento tem um preço para o pacotebase de 260.000,00 Euro. Os valores para os adicionais mantêm-se osmesmos e a manutenção anual terá um custo de cerca de 19.000,00 Euro.
96
Anexo X – Códigos de procedimentos e diagnósticos a partir dos quais é possível uma referência à medicina
hiperbárica
97
Códigos de procedimentos e diagnósticos a partir dos
quais é possível uma referência à medicina hiperbárica
(Kindwall, Eric; Whelan, Harry; Hyperbaric Medicine Pratice, 2nd Edition Revised; USA:
Best Publishing Company; 2002; pág 150)
Procedimentos ICD-9Mandibulectomia 76.41Reimplantação de tecido separado 84.2Revisão de amputação 84.3Revisão de enxerto cutâneo livre 86.60-6Revisão de enxerto pediculado 86.70-5Excisão de tecido para enxerto 86.91Condições clínicas Actinomicose 039.0-4Gangrena gasosa 040.0Aspergilose 117.3Mucormicose 117.7Ferida/úlcera diabética 250.7Oclusão vaso retiniano 362.30Oclusão vaso central 362.31Surdez transitória isquémica 388.02Doença de Raynaud 443.0Doença de Buerger 443.1Doença vascular periférica 443.9Isquémia arterial superior 444.21Isquémia arterial inferior 444.22Úlcera de insuficiência arterial 447.2Varicose com úlcera de estase 454.0Varicose com úlcera e inflamação 454.2Osteomielite mandibular 526.4Osteoradionecrose mandibular 526.89Cistite radica 595.82Gangrena de Fournier 608.83Úlcera de Meleney 686.09Úlcera de decúbito 707.0Úlcera crónica (excepto decúbito) 707.1Úlcera crónica (não especificada) 707.8-9Fasceíte necrosante 729.4Osteomielite crónica 730.0-9Gangrena diabética 785.4Isquémia traumática 900-904Lesão por radiação tardia 909.2Lesão por esmagamento 927-928Queimaduras termais agudas 940-949Embolismo gasoso 958.0Síndrome compartimental 958.8Intoxicação por CO 986.0
98
Intoxicação por cianídrico 987.7Inalação de fumo 987.9Mordedura de "Loxosceles reclusa" 989.5Lesão tecidular por radiação 990.0Lesão por congelamento 991.0-3Embolismo gasoso 991.1Doença dos "caissons" (disbarismos) 993.3Complicação de enxerto 996.52Embolismo gasoso 996.7Complicação de reimplantação 996.93Complicação do coto de amputação 997.6Infecção do coto de amputação 997.62Outras complicações 997.69
99
5 Bibliografia
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