Anlise Psicolgica (2000), 1 (XVIII): 3-14

Aconselhamento psicolgico em contextos de sade e doena Interveno privilegiada em psicologia da sadeISABEL TRINDADE (*) JOS A. CARVALHO TEIXEIRA (**)

1. INTRODUO

A Associao Europeia para o Aconselhamento define aconselhamento da seguinte forma: Counselling is an interactive learning process contracted between counsellor(s) and client(s), be they individuals, families, groups or institutions, which approachs in a holistic way, social, cultural, economic and/or emotional issues Counselling may be concerned with adressing and resolving specific problems, making decisions, coping with crisis, improving relationships, developmental issues, promoting and developing personal awareness, working with feelings, toughts, perceptions and internal and external conflict. The overall aim is to provide clients with opportunities to work in self defined ways, towards living in more satisfying and resourceful ways as individuals amd as members of the

(*) Psicloga clnica. Consulta de Psicologia do Centro de Sade da Parede. (**) Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Lisboa.

broader community (European Association for Counselling, 1996). A nosso ver, nesta definio merecem destaque os seguintes aspectos: a resoluo de problemas, o processo de tomada de decises, o confronto com crises pessoais, a melhoria das relaes interpessoais, a promoo do autoconhecimento e da autonomia pessoal, o carcter psicolgico da interveno centrada em sentimentos, pensamentos, percepes e conflitos e a facilitao da mudana de comportamentos. Em geral, o aconselhamento psicolgico (counselling) uma relao de ajuda que visa facilitar uma adaptao mais satisfatria do sujeito situao em que se encontra e optimizar os seus recursos pessoais em termos de autoconhecimento, auto-ajuda e autonomia. A finalidade principal promover o bem-estar psicolgico e a autonomia pessoal no confronto com as dificuldades e os problemas. Aconselhar no dar conselhos, fazer exortaes nem encorajar disciplina ou prescrever condutas que deveriam ser seguidas. Pelo contrrio, trata-se de ajudar o sujeito a compreender-se a si prprio e situao em que se encontra e ajudlo a melhorar a sua capacidade de tomar decises 3

que lhe sejam benficas (Rowland, 1992). O aconselhamento um processo no qual um tcnico utiliza competncias especficas para ajudar o utente a lidar mais eficazmente com a sua vida. O aconselhamento psicolgico diferente de psicoterapia. As diferenas referem-se a aspectos especficos, tais como (Bond, 1995): carcter situacional; centrado na resoluo de problemas do sujeito; focalizao no presente; durao mais curta; mais orientado para a aco do que para a reflexo; predominantemente mais centrado na preveno do que no tratamento; a tarefa essencial do tcnico facilitar a mudana de comportamento e ajudar a mant-la. No caso da sade a finalidade principal do aconselhamento a reduo de riscos para a sade, obtida atravs de mudanas concretas do comportamento do sujeito.

2. CONCEITO E OBJECTIVOS DO ACONSELHAMENTO PSICOLGICO EM SADE

O aconselhamento psicolgico em sade uma interveno que consiste em ajudar o sujeito a manter ou a melhorar a sua sade, nomeadamente na adopo dum estilo de vida saudvel e comportamentos de sade (ao nvel da alimentao, exerccio fsico, uso de substncias, gesto do stress, etc.) e na adaptao psicolgica a alteraes do estado de sade (confronto com a doena e a incapacidade), em tudo o que isto possa envolver de mudana pessoal, ajustamento a uma nova situao, interaco com tcnicos de sade, adeso a tratamentos e medidas de reabilitao. O aconselhamento psicolgico pode desenvolver-se em diferentes locais: no sistema de sade (Centros de Sade, hospitais, maternidades), em empresas (servios de sade ocupacional), servios e centros de reabilitao e em organizaes comunitrias. Actualmente, reconhece-se cada vez mais que o local de trabalho tambm apropriado para o desenvolvimento de projectos de promoo da sade e preveno. Disso testemunho o desenvolvimento recente da psicologia da sade ocupacional. Como interveno psicolgica que , a realizao de aconselhamento psicolgico em sade est reservada a psiclogos, desejavelmente com 4

formao e treino especficos. Contudo, necessrio que outros tcnicos de sade desenvolvam algumas competncias de aconselhamento sem que, com isto, substituam os psiclogos. Um aspecto que merece ateno particular a adaptao ao contexto do servio de sade. Neste aspecto importante que o psiclogo (Trowbridge, 1999): auto-avalie se, do ponto de vista pessoal e profissional, a pessoa indicada para trabalhar naquele contexto de sade especfico; identifique quais as necessidades de interveno psicolgica e delimite reas proritrias de trabalho; conhea a cultura organizacional do servio de sade em causa e as caractersticas dos outros grupos profissionais; considere todas as questes prticas que se colocam ao desenvolvimento da consulta psicolgica e do aconselhamento. O desenvolvimento do papel profissional inclui a interveno com sujeitos e famlias, o trabalho cooperado em equipas multidisciplinares de sade, a investigao e a formao de outros tcnicos de sade (Altmaier, Johnson & Paulsen, 1998). A grande finalidade ajudar o sujeito a mudar comportamentos relacionados com a sade e/ou a lidar com as ameaas sua sade, o que quer dizer que a utilidade do aconselhamento est associado a duas grandes reas da interveno do psiclogo na sade: a rea da preveno e a rea da adaptao doena. Os objectivos principais do aconselhamento psicolgico em sade so: - Disponibilizar ajuda para dar resposta s necessidades psicolgicas dos sujeitos saudveis e doentes - Facilitar a mudana de comportamentos relacionados com a sade - Escutar e acolher as preocupaes e o sofrimento, e promover o bem-estar psicolgico - Identificar as preocupaes fundamentais que o sujeito tem em relao sade e ajud-lo a lidar eficazmente com elas - Detectar dificuldades comunicacionais e/ou relacionais com a famlia ou com os tcnicos de sade e ajudar o sujeito a desenvolver estratgias que permitam superar essas dificuldades - Ajudar a tomar decises informadas, no quadro das circunstncias concretas de sade/doena em que se encontra - Transmitir informao personalizada

- Promover o desenvolvimento de competncias sociais - Aumentar o autoconhecimento e a autonomia, contribuindo para o desenvolvimento pessoal - Orientar para outros apoios especializados. A relao clnica no aconselhamento envolve 3 componentes diferentes, cujo peso especfico pode variar em cada interveno ou em cada entrevista em funo das necessidades especficas do sujeito: (1) ajuda, para lidar com as dificuldades, identificar as solues, tomar decises e mudar comportamentos; (2) pedaggica, relacionada com a transmisso de informao e (3) de apoio, relacionado com a transmisso de segurana emocional, facilitao do controlo interno e promoo da autonomia pessoal.

3. NECESSIDADE E IMPORTNCIA DO ACONSELHAMENTO PSICOLGICO EM SADE

O aconselhamento psicolgico em sade necessrio por 3 motivos principais: - Existem relaes significativas entre o comportamento, a sade e a doena - A mudana de comportamentos relacionados com a sade difcil e complexa, no sendo em geral obtida por intervenes orientadas pelo modelo biomdico - importante dar resposta s necessidades psicolgicas dos utentes dos servios de sade. Como se sabe, a sade e a doena dependem significativamente dos comportamentos individuais. No mbito da psicologia da sade tm-se desenvolvido vrios modelos tericos para explicar os comportamentos relacionados com a sade que mostram que a relao do sujeito com a sua sade complexa e mediada por variveis muito diversas, entre as quais se referem vrios atributos psicolgicos (como a percepo de controlo, o hardiness, o optimismo, a auto-eficcia), estilos de confronto com o stress, crenas de sade, estados emocionais, crenas e atitudes, normas subjectivas, apenas para referir algumas das mais estudadas. Se certo que a informao e a educao para

a sade so necessrias para que os sujeitos estejam informados e tenham conhecimento de quais os riscos para a sade que decorrem deste ou daquele comportamento, no menos verdade que outros factores psicolgicos podem influenciar decisivamente o seu comportamento. De tal maneira que um sujeito bem informado sobre o que pode fazer bem ou mal sade se envolve, apesar disto, em comportamentos de risco para a sade. Ou seja, existem variveis individuais, relacionais e sociais que determinam comportamentos relacionados com a sade e que so relativamente independentes do grau de informao/conhecimento que o sujeito tem sobre sade, doena, comportamentos saudveis e comportamentos de risco para a sade. Se assim no fosse, no existiriam mdicos fumadores, com excesso de peso ou consumidores excessivos de lcool O aconselhamento uma interveno clnica que permite influenciar algumas dessas variveis, facilitando a mudana comportamental necessria para a preveno, o que vem ao encontro da importncia que esta assume actualmente em sade. Por outro lado, o aumento da prevalncia das doenas crnicas cujo controlo est muito dependente do comportamento do sujeito, mais um aspecto que torna o aconselhamento necessrio. A mudana de comportamentos relacionados com a sade geralmente um processo difcil e complexo, que implica que o sujeito tome a deciso de mudar, opere uma mudana efectiva de comportamento e mantenha o novo comportamento a longo prazo. Estes objectivos no so geralmente obtidos pelas intervenes mdicas. Aquelas etapas do processo de mudana de comportamentos relacionados com a sade exigem uma estratgia global que envolve diferentes tipos e diferentes focos de interveno: - Tomar a deciso de mudar implica focalizar na comunidade, sendo a interveno constituda por projectos de preveno ou de educao para a sade. Destas intervenes pode resultar que o(s) sujeito(s), ao confrontar-se com os riscos, se percepcione em risco. No entanto, se no houver mais nenhum tipo de interveno mais nada acontecer a no ser a existncia de sujeitos preocupados, preocupao que poder ter durao varivel 5

- Operar a mudana efectiva no comportamento individual implica focalizar no indivduo. A interveno adequada o aconselhamento, que tenha em considerao a singularidade do sujeito e as variveis psicolgicas que sustentam os seus comportamentos relacionados com a sade - Manter o novo comportamento a longo prazo implica focalizar no grupo social. A interveno pode passar por grupos de suporte ou por ajuda mtua. Acresce que a mudana ocorrida na morbilidade com predomnio das doenas crnicas conduziu ao aumento de tratamentos a longo prazo, bem como prioridade do controlo sobre a cura, com partipao e envolvimento activo do sujeito doente. Finalmente, a necessidade de dar resposta s necessidades psicolgicas dos utentes dos servios de sade tambm chama a ateno para a importncia do aconselhamento psicolgico em sade porque este permitir incluir um conjunto diverso de aspectos psicolgicos (emoes, sentimentos, crenas, representaes, interaces, etc.) na interveno em processos de sade e doena, quer nos cuidados de sade primrios quer nos cuidados diferenciados. Alguns estudos evidenciaram que os utentes percepcionam uma necessidade pessoal de aconselhamento (Thomas, 1993) e permitiram at uma identificao de problemas psicolgicos sentidos como mais indicados para o efeito (estados emocionais negativos, luto, etc.). Ao permitir dar resposta a necessidades psicolgicas dos utentes dos servios de sade, o aconselhamento constitui-se como parte integrante dos processos de melhoria da qualidade em sade e da humanizao dos servios.

cilmente aceite como um tcnico de sade capaz de dar contribuies especficas para a melhoria da qualidade dos cuidados e para a obteno de ganhos em sade. O aconselhamento psicolgico em sade pode ser til e estar indicado em relao pelo menos a 4 reas relevantes na prestao de cuidados de sade: - Promoo e manuteno da sade Aconselhamento individual ou de grupo que vise promover estilos de vida mais saudveis em sujeitos saudveis, para manterem e/ou melhorarem a sua sade, nomeadamente ao nvel da alimentao, do exerccio fsico, do stress, etc. - Preveno da doena Aconselhamento individual ou de grupo que vise a aquisio de comportamentos saudveis e/ou a reduo de comportamentos de risco - Adaptao doena A utilidade do aconselhamento resulta do facto do confronto com a doena solicitar ao sujeito esforos de adaptao a uma situao nova e exigir frequentemente a mobilizao de novos recursos pessoais ou extrapessoais para responder s exigncias dessa situao nova em que se encontra - Adeso a exames e tratamentos mdicos Aconselhamento que facilita a adeso a procedimentos mdicos indutores de stress (de diagnstico ou de tratamento). Repare-se que se preconiza a existncia de dispositivos acessveis de aconselhamento individual a jusante de projectos de preveno ou de educao para a sade, justamente para acolher preocupados. Podem incluir uma variedade de tcnicas, incluindo intervenes comportamentais, grupos de discusso, ajuda mtua, etc. Concordamos com Papadopoulos e Bor (1998) que o desenvolvimento de aconselhamento psicolgico, nomeadamente nos cuidados de sade primrios, no dever limitar-se a sujeitos referenciados pelo mdico de famlia. Alm de dever integrar-se em projectos de sade, deve tambm estar disponvel para a prpria equipa em termos, por exemplo, de preveno e gesto do stress ocupacional. Deve ter-se em conta que o aconselhamento no est indicado quando o sujeito: no quer envolver-se em aconselhamento de sade, depois

4. UTILIDADE DO ACONSELHAMENTO E REAS DA SADE

A promoo do aconselhamento psicolgico na perspectiva da psicologia da sade proporciona um campo de interveno muito mais alargado do que o da psicologia clnica tradicional. Assim, possvel dar resposta a uma gama mais ampla de problemas dos utentes e, ao mesmo tempo, fazer com que o psiclogo seja mais fa6

de ter sido informado em que consiste; faz sistemticas atribuies externas dos seus problemas ou atribui sistematicamente os seus problemas ao seu estado de sade; no tem discernimento sobre a influncia que o seu comportamento tem na sua sade.

5. PERSPECTIVAS TERICAS

Vrias podem ser as diversas perspectivas tericas do aconselhamento psicolgico (East, 1995): psicodinmicas, humanistas, cognitivo-comportamentais, fenomenolgico-existenciais, feministas, construtivistas e sistmicas. Contudo, a nosso ver, a perspectiva cognitivo-comportamental a mais adequada aos contextos de sade e doena porque a que se adapta melhor ao contexto e ritmo prprio da prestao dos cuidados de sade, quer nos Centros de Sade quer nos hospitais gerais e especializados. Alm disto, em sade requerem-se ntervenes de ajuda limitadas no tempo, directivas, prticas e eficientes, que promovam a efectiva mudana de comportamentos e a obteno de ganhos de sade individuais e de grupo. Os princpios gerais deste tipo de intervenes cognitivo-comportamentais incluem (Scott & Dryden, 1996): - Elaborao de um plano de trabalho que inclua a compreenso do problema e a identificao das actividades que necessrio desenvolver para o superar - A interveno disponibiliza o treino das competncias que o utente pode usar para aumentar a sua eficcia no dia-a-dia - Atribuio ao prprio da capacidade de mudana - Utilizao pelo sujeito das competncias aprendidas fora do contexto clnico em que se processa a interveno. Isto implica (1) transmitir informao personalizada, (2) construir a capacidade de auto-ajuda, focalizando nas competncias sociais do sujeito podendo envolver tcnicas diversas (competncias de confronto, manejo do stress, relaxao muscular, treino da assertividade), (3) acreditar nas capacidades do sujeito para lidar com as dificuldades, focalizando na percepo de controlo pessoal e nas expectativas de auto-efi-

ccia, (4) ajudar a resolver problemas, focalizando no comportamento, implicando a identificao de problemas, criao de solues alternativas possveis, escolha da soluo melhor, planeamento da sua implementao e reviso do progresso obtido e (5) facilitar um ambiente encorajador da mudana, focalizando no suporte social, tendo em conta que a famlia o grande contexto onde a doena ocorre e a sade mantida. sabido, por exemplo, como os comportamentos de adeso a tratamentos mdicos so influenciados negativamente por situaes de instabilidade, conflito ou isolamento familiar. Vrias so as competncias de aconselhamento que so importantes para que aqueles objectivos sejam atingidos (Dryden & Feltham, 1994): construir com o sujeito um plano de aco com problemas-alvo e vivel no tempo disponvel; transmitir informao de retorno em cada entrevista; escuta activa e empatia; compreenso da realidade interna do sujeito e comunicao desta compreenso ao sujeito; atitude profissional, calorosa, genuinamente preocupada; encorajamento do sujeito a desenvolver papel activo; utilizar produtivamente o tempo de entrevista; facilitao da autoexplorao do sujeito e ajuda para que ele chegue s suas prprias concluses; focalizao nas cognies, emoes e comportamentos que so mais relevantes para o problema; uso de tcnicas cognitivas e comportamentais apropriadas; reviso dos progressos efectuados depois da ltima entrevista e delimitao das tarefas a realizar antes da prxima, ajudando o sujeito a incorporar novas perspectivas e experimentar novos comportamentos. No sistema de sade h uma grande diversidade de situaes clnicas e de contextos nos quais o sujeito pode ter necessidade de aconselhamento psicolgico, o que quer dizer que h oportunidade para utilizao de vrios modelos tericos, desde que adaptados a essas necessidades do sujeito e s caractersticas do contexto do servio de sade. H, portanto, diversidade na rea de trabalho, bem como na natureza do papel do psiclogo no aconselhamento, o que tem a vantagem de permitir uma maior agilizao na adaptao a problemas diversos (Launer, 1999; Corney, 1999), mas pode ter a desvantagem de ser confuso para os outros tcnicos de sade, especialmente quando confrontados com um leque 7

muito diferente de modelos, expectativas, valores e prticas psicolgicas (East, 1995). Seja qual for o modelo terico, h vantagem em integr-lo numa abordagem holstica da sade que inclua a considerao simultnea do estado de sade, do bem-estar psicolgico, das competncias sociais e da qualidade de vida. Isto , o aconselhamento deve enquadrar-se numa abordagem biopsicossocial (Davy, 1999) que promova a combinao da interveno psicolgica especializada sobre a experincia de sade ou de doena com a interveno mdica, tendo em conta que a experincia da doena relaciona-se com a interseco entre os processos de doena, o ciclo de vida e o desenvolvimento, dentro dum contexto sociocultural.

- Stress induzido por procedimentos mdicos de diagnstico e tratamento - Comportamentos de adeso - Crises pessoais e/ou familiares (luto, fases de transio do ciclo de vida, problemas conjugais, conflitos interpessoais, problemas laborais e desemprego, isolamento social, reforma, violncia domstica, famlias monoparentais, etc.) - Perturbaes de ajustamento (ansiedade, depresso) - Perturbaes do desenvolvimento e comportamento infantil - Dificuldades de comunicao dos utentes com os tcnicos de sade - Procura excessiva de consultas. Adicionalmente, podem ainda considerar-se as dificuldades sexuais, o planeamento familiar, a recuperao de traumatismos e acidentes, problemas de sono, automedicao, problemas associados ao uso de substncias, problemas psiquitricos e doena terminal. Nos cuidados de sade primrios no se considera a sade mental separadamente da sade fsica. Assim, uma das questes que convem clarificar a do atendimento de sujeitos com problemas psiquitricos, uma vez que o papel do psiclogo nos cuidados de sade primrios em relao a estes sujeitos no o de envolver-se no seu tratamento (para isto existem as equipas de sade mental que se articulam com o Centro de Sade), mas sim promover, quando indicado, o aconselhamento em relao aos problemas psicossociais e de comportamento relacionados com a sade que estejam associados. Ou seja: promover uma abordagem de psicologia da sade em sujeitos com doena psiquitrica que leve em considerao a influncia da varivel psicopatologia no seu envolvimento em comportamentos de risco para a sade a as suas maiores dificuldades ao nvel do confronto com procedimentos mdicos indutores de stress, do confronto com a doena fsica e da comunicao com os tcnicos de sade, bem como os seus problemas de adeso. Existem alguns obstculos a ter em conta no desenvolvimento de aconselhamento psicolgico nos cuidados de sade primrios, especialmente relacionados com algumas atitudes dos clnicos

6. APLICAES

6.1. Nos cuidados de sade primrios O aconselhamento nos cuidados de sade primrios a rea mais divulgada e conhecida do aconselhamento em sade (East, 1995). Grande nmero de intervenes individuais podem aqui ser de aconselhamento psicolgico, quer na perspectiva da promoo da sade individual e da preveno, quer do confronto e adaptao doena e ao seu tratamento (Corney, 1996; McLeod, 1992). Este trabalho deve integrar-se numa perspectiva de colaborao do psiclogo com o mdico de famlia, colaborao cujo aprofundamento permite aprendizagem mtua e desenvolvimento de competncias. Nos cuidados de sade primrios h muitas reas de interveno nas quais no s importante dar resposta s necessidades emocionais dos utentes como tambm utilizar o aconselhamento para facilitar a mudana de comportamentos (Trindade & Carvalho Teixeira, 1998; Burton, 1998; Sibbald e col., 1996; East, 1995; Bond, 1995): - Mudana de comportamentos e preveno (hbitos alimentares e controlo de peso; exerccio fsico; supresso do tabaco; gesto do stress) - Processos de confronto e adaptao doena e incapacidade 8

gerais/mdicos de famlia (McLeod, 1992): dvidas sobre a eficcia do aconselhamento psicolgico, sobre se o aconselhamento psicolgico ou no uma funo dos cuidados de sade primrios e, inclusivamente, a ideia de que o aconselhamento poderia ser realizado pelos prprios mdicos. Estes obstculos, identificados na GrBretanha, no so obrigatoriamente comuns a outros pases e h estudos com resultados contraditrios (Sibbald, 1996). Em Portugal, por exemplo, os resultados de um trabalho de Vilhena e Teixeira (1999) sobre atitude dos clnicos gerais/ /mdico de famlia em relao integrao de psiclogos em Centros de Sade permitem inferir que provavelmente no existiro esses obstculos. Para alm das intervenes de aconselhamento que desenvolve no quadro da consulta, o psiclogo poder intervir tambm na dinamizao da elaborao de guidelines para identificar e lidar com certo tipo de problemas em grupos especficos (Corney, 1999): sujeitos que vivem um luto, mulheres em perodo de puerprio, sujeitos a quem foi recentemente diagnosticada uma doena crnica, transmisso de informao sobre a doena e tratamentos, etc. 6.2. Nos cuidados diferenciados O aconselhamento pode ter papel relevante nos cuidados diferenciados, nomeadamente em relao aos sujeitos doentes, s famlias e aos prprios tcnicos de sade. Contudo, so mais difceis de categorizar as diferentes reas de aplicao do aconselhamento, uma vez que os cuidados de sade diferenciados repartem-se por um nmero grande e variado de servios hospitalares e outros, nos quais trabalham mltiplos especialistas e, alm disto, dispem frequentemente de apoio de organizaes de voluntrios. Isto faz com que nalguns pases a interveno de psiclogos nos cuidados diferenciados tenha sido mais tardia em relao interveno nos cuidados primrios. Em Portugal, no entanto, a interveno psicolgica no sistema de sade comeou nos cuidados diferenciados e, s mais recentemente, comeou a desenvolver-se nos cuidados primrios. As reas principais de interveno nos cuidados diferenciados podem sistematizar-se em:

- Stress induzido por procedimentos mdicos de diagnstico e tratamento, incluindo a cirurgia - Confronto e adaptao doena crnica e incapacidade - Reduo de comportamentos de risco a nvel alimentar, uso de substncias, gesto do stress e comportamentos sexuais - Controlo de sintomas - Confronto com a doena terminal e a morte - Comportamentos de adeso a exames de controlo, tratamentos mdicos, actividades de autocuidados e medidas de reabilitao - Qualidade de vida - Stress ocupacional dos tcnicos. Especificamente, o aconselhamento psicolgico de sujeitos com doena crnica, consoante os casos, pode focalizar-se em aspectos to diferentes como: ajuda em processos de tomada de deciso; estados emocionais e necessidades de securizao; facilitao dos processos de confronto com a doena e o seu tratamento; gesto do stress associado doena; aumento do envolvimento do sujeito no seu tratamento; crises pessoais e/ou familiares associadas doena; melhoria da comunicao com os tcnicos de sade; problemas de adeso; identificao de necessidades de referncia para apoios especializados ou recursos comunitrios. Em relao a vrias especialidades identificam-se situaes mdicas nas quais os sujeitos podem ter necessidades diversas de aconselhamento psicolgico (Daines, Gask & Usherwood, 1997; Sanders, 1996; Sweet e col., 1991): Cardiologia Realizao de cateterismo cardaco, doena isqumica do corao e enfarte do miocrdio, hipertenso arterial, transplante cardaco Pneumologia Asma brnquica, sindroma de hiperventilao, doena pulmonar obstrutiva crnica Reumatologia Lombalgias, artrite reumatide, espondilite anquilosante, fibromialgia Gastroenterologia Endoscopias digestivas, clon irritvel Endocrinologia Diabetes mellitus, obesidade Nefrologia Insuficincia renal crnica, hemodilise, transplante renal Dermatologia Acne, dermatite atpica, eczemas, psorase 9

Infecciologia Realizao de teste de pesquisa de anticorpos anti-VIH, hepatites B e C, infeco VIH/SIDA Estomatologia Medo e ansiedade dentria, bruxismo Pediatria Hospitalizao, doena crnica, queimaduras, cancro Ginecologia Sindroma premenstrual, dismenorreia, menopausa, cancro mamrio e genital Obstetrcia Gravidez de risco, infertilidade, reproduo medicamente assistida, depresso ps-parto Neurologia Acidentes vasculares cerebrais, traumatismos crnio-enceflicos, doena de Alzheimer, epilepsias, parkinsonismo, esclerose mltipla, cefaleias de tenso e enxaqueca.

7. PROCESSO DE ACONSELHAMENTO E MODALIDADES DE INTERVENO

7.1. Processo de aconselhamento O processo de aconselhamento psicolgico em sade envolve a construo duma aliana com o utente, na qual quem promove a entrevista de aconselhamento disponibiliza tempo e liberdade para que o utente explore os seus pensamentos e sentimentos, numa atmosfera de confiana, respeito e neutralidade. Para atingir este objectivo, o psiclogo utiliza competncias bsicas de aconselhamento como a escuta clnica, a empatia e a reflexo, tentando compreender o utente e a situao em que se encontra. O processo centra-se na compreenso que o sujeito tem da situao em que se encontra e as escolhas a fazer e decises a tomar sustentam-se nos seus prprios insights (BAC, 1979). Tal como noutros contextos, o aconselhamento em sade envolve 3 fases sucessivas, cuja utilidade a de sistematizar a interveno e identificar o tipo de competncias de aconselhamento que necessrio usar em cada fase (Egan, 1986): - Explorao do problema No contexto da relao clnica de aconselhamento facilitada no sujeito uma atitudes de explorao do problema, que permita a sua identificao e caracterizao a partir do seu prprio ponto de vista, bem como a focalizao em preo10

cupaes especficas que eventualmente estejam presentes. Esta fase exige escuta activa, com compreenso emptica, aceitao positiva incondicional, frequentemente parafraseando, reflectindo sentimentos, sumarizando, focalizando e ajudando o utente a ser especfico - Nova compreenso do problema Trata-se de ajudar o sujeito a ver-se a si prprio e a situao em que se encontra numa nova perspectiva e de focalizar naquilo que poder ser feito para lidar mais eficazmente com o problema. Nesta altura, o sujeito geralmente tambm tem que ser ajudado a identificar os seus recursos pessoais e extrapessoais. Esta fase exige mais especificamente a utilizao da compreenso emptica, transmisso de informao, ajuda para que o sujeito reconhea sentimentos, temas, inconsistncias e padres de comportamento e, finalmente, a delimitao de objectivos a atingir - Aco Trata-se de facilitar ao sujeito a considerao das possveis formas de agir, a avaliao dos seus custos e consequncias, a construo dum plano de aco e a forma de implement-lo. Isto implica focalizar na resoluo de problemas, pensamento criativo e processo de tomada de deciso. 7.2. Modalidades de interveno Diferenciam-se 2 modalidades de interveno: Em primeiro lugar, uma interveno mais formal com formato de 1 entrevista semanal (30-40 minutos) durante 6 semanas, com re-avaliao aos 6, 12 e 18 meses. Envolve 3 etapas: - Estabelecer a relao Com o objectivo de envolver activamente o sujeito no processo de mudana e negociar um programa de mudana realista e aceitvel por ele. Questes importantes: (1) Como que este problema interfere com a sua vida? pode revelar o grau de impacte do problema e perturbao do estilo de vida e relaciona-se com a receptividade mudana; (2) O que que voc acredita que o faz ter este comportamento? revela o sistema explicativo do sujeito e permite saber qual a informao

que tem e qual a informao de que necessita; (3) O que espera do tratamento e quando? pe em evidncia as expectativas de auto-eficcia e de resultados; (4) Que outras tentativas j fez antes para resolver este problema de sade? permite compreender motivos de adeso baixa a mudanas de comportamento. Em funo disto ser possvel negociar mais facilmente um plano de interveno aceitvel - Avaliar Com o objectivo de compreender os problemas actuais de sade em funo de variveis pessoais e ambientais. So aqui relevantes caractersticas de personalidade, estilo de confronto, grau de informao, crenas de sade e doena, experincias anteriores, reforos (familiares, sociais, culturais) dos comportamentos de risco e dos comportamentos saudveis, suporte social - Re-orientar Envolve transmisso de informao personalizada, encorajamento e um plano especfico de reestruuturao do problema e mudana comportamental, com recurso s tcnicas cognitivas e/ou comportamentais que foram mais ajustadas ao caso clnico. Pode haver interesse numa entrevista com a famlia, previamente negociada com o sujeito. As finalidades so informar sobre a sade do sujeito, responder a perguntas, avaliar como que a famlia reage ao problema de sade do sujeito e ao programa de mudana que proposto e, ainda, entender qual o tipo de ajuda que o sujeito espera e deseja por parte da famlia. Em segundo lugar, uma interveno mais informal, menos estruturada, para uma nica entrevista de aconselhamento ou para um nmero limitado de entrevistas: - Estabelecer a relao e avaliar o problema Com o objectivo de identificar o problema e implicar o sujeito no processo de mudana. Envolve a delimitao e definio do problema, seus antecedentes e consequncias, identificao das crenas pessoais sobre o que provoca o problema e expectativas que o sujeito tem quanto sua resoluo - Reformular Implica envolver o problema numa categoria diagnstica compreensvel pelo sujeito, transmitir uma nova perspecti-

va sobre ele e estabelecer um plano de interveno aceitvel pelo sujeito - Interveno inicial Com transmisso de informao personalizada e ajuda no desenvolvimento de estratgias para lidar com o problema (por exemplo, controlo respiratrio para lidar com a ansiedade, treino da assertividade para problemas comunicacionais, etc.) - Dar continuidade Necessrio quando a interveno inicial foi insuficiente ou se verifica adeso insatisfatria mudana.

8. EFICCIA DO ACONSELHAMENTO

importante a avaliao dos resultados do aconselhamento em sade, entendendo-se que este tem uma evoluo positiva quando se operou uma mudana de comportamento. A avaliao complexa, uma vez que necessrio saber quem so os sujeitos que mais beneficiam com o aconselhamento em contextos de sade e, tambm, qual o nvel de competncias de quem realiza a interveno que se relaciona com os benefcios do aconselhamento. admissvel que alguns sujeitos possam beneficiar de intervenes realizadas por outros tcnicos de sade que apenas desenvolveram algumas competncias para o aconselhamento, enquanto que outros sujeitos necessitem de um tcnico mais especializado como o psiclogo. No caso especfico dos cuidados de sade primrios desejvel investigar o custo-benefcio das intervenes de aconselhamento e aumentar o conhecimento dos diferentes tcnicos de sade sobre o que podem esperar de intervenes de aconselhamento realizadas por psiclogos (Sibbald, 1996). So conhecidas algumas variveis que influenciam positivamente essa evoluo: qualidade da relao clnica, tipo de contrato, participao do utente, focos da interveno e ausncia de contra-atitudes (de hostilidade e de culpabilizao) e ausncia de lista de espera. A qualidade da relao clnica importante. Apesar das diferenas tericas que podem existir, a investigao mostra que a eficcia depende mais de certas caractersticas de quem faz a interveno em termos de empatia, suporte emocional, genuinidade, facilitao duma relao co11

operada do que da perspectiva terica (Rowland, 1992). O contrato mostra-se relevante quando implica acordo mtuo quanto aos objectivos e formato, isto , quando personalizado. A participao do utente influencia positivamente quando h compromisso interno do sujeito na reduo do risco ou na mudana do comportamento, atribuio ao prpio da capacidade de mudana e crena nos seus benefcios. Neste particular, o resultado influenciado positivamente pela colocao de perguntas que activem no sujeito uma reflexo centrada na auto-avaliao e autodeterminao (Poskiparta, Kettunen & Liimatainen, 1998). A evoluo mais positiva quando h focalizao na percepo de controlo pessoal, nos afectos e nas expectativas de auto-eficcia do sujeito. Por outro lado, vrios estudos (Corney, 1999, 1998, 1992; Bond, 1995; Papadopoulos & Bor, 1998; Allen & Bor, 1997; Cummings, 1990; Balestrieri e col., 1988) tm mostrado que o aconselhamento psicolgico nos cuidados de sade primrios tem resultados ao nvel da reduo da procura e utilizao de servios, do uso de psicotropos, da referncia para consultas de psiquiatria, do recurso a exames complementares e da prpria satisfao dos utentes com a qualidade dos cuidados de sade.

pas multidisciplinares de sade: questes ticas e profissionais - Treino de competncias de aconselhamento Escuta activa, empatia, focalizao, sumarizao, clarificao, etc. - Modelo(s) terico(s) do aconselhamento psicolgico em sade - Desenvolvimento profissional e pessoal relevante para o exerccio clnico em contextos de sade Componente de aprendizagem experiencial, sustentada na prtica profissional supervisada. Os psiclogos podem promover a formao de outros tcnicos de sade, tendo sempre em conta que existe uma diferena grande entre uma interveno formal de aconselhamento realizada por um psiclogo e, por outro lado, o uso de competncias de comunicao que pode ser feito por outros tcnicos de sade, nomeadamente mdicos e, entre estes, especialmente pelos clnicos gerais/mdicos de famlia (Papadopoulos & Bor, 1998; Corney, 1998; Cocksedge & Ball, 1995; McLeod, 1992; Corney, 1991). - Competncias de comunicao, tais como escuta clnica, compreenso, clarificao de problemas, uso do silncio - Entrevista mais centrada no utente do que no tcnico - Identificao de problemas emocionais e psicolgicos - Obteno de consentimento informado - Discusso de opes de tratamento - Resoluo de problemas - Transmisso de ms notcias e outras comunicaes difceis.

10. FORMAO

A formao de psiclogos em aconselhamento de sade pode integrar-se no mbito duma formao especializada mais vasta em psicologia da sade ou, ento, integrar-se numa formao especfica de aconselhamento em sade. Seja como for, identificam-se reas temticas fundamentais para o desenvolvimento dum projecto de formao (Pembroke, 1999; Alcorn, 1998; Bond, 1995; Dryden & Feltham, 1994; Corney, 1992): - Aconselhamento psicolgico em sade Conceito. Objectivos. Modelos psicolgicos de sade e doena. Mudana de comportamentos em sade. reas de aplicao nos cuidados de sade primrios e nos cuidados diferenciados. Papel do psiclogo em equi12

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RESUMO Tem havido reconhecimento crescente da importncia dos processos psicolgicos na experincia da sade e da doena. Actualmente, o aconselhamento psicolgico nos contextos da sade e da doena relaciona-se com a mudana verificada na morbilidade: nfase crescente na promoo da sade e na preveno da doena, aumento dos tratamentos de longa durao com maior nfase no controlo do que na cura, e participao activa do sujeito doente. Este artigo rev aspectos do aconselhamento psicolgico em sade: objectivos, algumas perspectivas tericas, necessidade e utilidade do aconselhamento, aplicaes nos cuidados de sade primrios e secundrios, eficincia e formao. Palavras-chave: Aconselhamento psicolgico, sade, doena.

ABSTRACT The importance of psychological processes in the experience of health and illness has become increasingly recognized. Counselling psychology in the context of health and illness is related to the change of morbility: the increasing emphasis on health promotion and illness prevention, increase in long-term treatment with emphasis on control rather than cure and active participation of the patient. This article reviews counselling psychology objectives in the health context, some theoretical perspectives, counselling problems in primary and secondary health care, effectiveness and training. Key words: Counselling psychology, health, illness.

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