Acompanhamento da Criança Exposta e

Diagnóstico da Infecção pelo HIV

Drª Maria Antonia Dilay ObaDrª Maria Antonia Dilay ObaAmbulatório de Infectologia CREM-HOC – SESA Ambulatório de Infectologia CREM-HOC – SESA

US Mãe Curitibana SMSUS Mãe Curitibana SMS

70 a 85% de Crianças Não Infectadas

15 a 30 % de Crianças Infectadas

Exposição na Gestação

(sem profilaxia)

BRASIL - Ministério da Saúde, 2007

Transmissão vertical

Profilaxia da Transmissão Vertical

Protocolo ACTG 076 (1994)

AZT via oral durante a gestação AZT intravenoso durante o parto Não amamentação AZT via oral para o RN por 6 semanas

Redução da taxa de transmissão 24 para 8%

ACTG 076 + Cesárea eletiva 1 a 2%

Transmissão vertical

98% de Crianças Não Infectadas

0 a 2% de Crianças Infectadas

Exposição na Gestação

com profilaxia

Transmissão vertical

BRASIL - Ministério da Saúde, 2007

PN-DST/Aids, 2007

Bases para redução da Transmissão Vertical

Identificação da gestante soropositiva

oferecer o teste anti-HIV a toda gestante (1ª consulta e 3º trimestre) aconselhamento pré e pós-teste identificação de co-morbidades

oferecer TARV à gestante HIV + redução da carga viral

Redução da exposição ao HIV durante o parto

AZT intravenoso/ via de parto adequada

Redução da exposição no pós – parto assistência ao RN / AZT VO/ não aleitamento

Época da transmissão vertical

Intra-útero

Intra-parto

Pós-parto – aleitamento materno

aproximadamente 35% principalmente nas últimas semanas de gestação

aproximadamente 65% no trabalho de parto e parto

risco adicional de 7 a 22% 30% se mãe adquirir o HIV durante a amamentação contra-indicação, inclusive de amamentação cruzada ***

Fatores Associados ao Aumento do Risco de TV

Virais: Carga viral, genótipo, resistência viral;

Maternos: estado clínico e imunológico, DST e outras co-infecções;

Comportamentais: uso de drogas e prática sexual desprotegida;

Obstétricos: tempo de ruptura das membranas amnióticas, via de parto,

Fatores Inerentes ao RN: prematuridade, baixo peso ao nascer e aleitamento materno.

PN-DST/Aids, 2007

Terapia anti-retroviral na gestação

TARV profilático

gestante assintomática CD4 normal

TARV terapêutico

gestante sintomática CD4 reduzido (< 200)

gestante assintomática CD4 entre 200 e 350

avaliação individualizada

Objetivo redução da carga viral

PN-DST/Aids, 2007

Redução da exposição ao HIV durante o parto

Cenário 1Cenário 1Carga viralCarga viral >> 1000 cópias/ml ou desconhecida 1000 cópias/ml ou desconhecidaIdade GestacionalIdade Gestacional(na ocasião da aferição)(na ocasião da aferição)

>> 34 semanas 34 semanas

RecomendaçãoRecomendação Parto Parto CST eletivaCST eletiva

Cenário 2Cenário 2

Carga viralCarga viral << 1000 cópias/ml ou 1000 cópias/ml ou indetectávelindetectável

Idade GestacionalIdade Gestacional(na ocasião da aferição)(na ocasião da aferição)

>> 34 semanas 34 semanas

RecomendaçãoRecomendação Via de parto por Via de parto por indicação obstétricaindicação obstétrica

CST eletiva é aquela realizada antes do início do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amnióticas íntegras

Escolha da VIA de PARTO

Cuidados com o RN

Precauções PadrãoPrecauções Padrão

Uso EPIsUso EPIs

Cuidados com o RN

Aspirar delicadamente, se necessário, as Aspirar delicadamente, se necessário, as vias aéreas do RN, evitando traumatismo em vias aéreas do RN, evitando traumatismo em mucosas;mucosas;

Cuidados com o RN

Lavar o RN com água e sabão imediatamente Lavar o RN com água e sabão imediatamente após o partoapós o parto

Cuidados com o RN

Realizar hemograma completo no início do Realizar hemograma completo no início do tratamento devido a toxicidade do AZT tratamento devido a toxicidade do AZT anemia anemia

Cuidados com o RN Após suspensão do AZT, iniciar SMZ + TMP Após suspensão do AZT, iniciar SMZ + TMP (750 mg/m(750 mg/m²/dia)²/dia), ,

3x/semana 3x/semana

Profilaxia de PNM por Profilaxia de PNM por Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci até 12 meses até 12 meses de idade ou até a exclusão da infecção pelo HIVde idade ou até a exclusão da infecção pelo HIV

Idade Recomendação

Nascimento até 4 a 6 semanasNascimento até 4 a 6 semanas Não indicar profilaxiaNão indicar profilaxia

4 a 6 semanas até 4 meses Indicar profilaxia

4 a 12 meses: cça infectada pelo HIV ou infecção indeterminada

infecção excluída

Iniciar ou manter profilaxia

Não indicar / suspender

Cuidados com o RNCuidados com o RN

Administrar AZT, preferencialmente nas 2 primeiras horas de vida, 4 mg/Kg/dose de 12/12 hs (ou 2 mg/Kg/dose de 6/6 hs), por seis semanas.

Atenção: para prematuros doses diferenciadas

Cuidados com o RN AssegurarAssegurar que na que na altaalta da maternidade o RN da maternidade o RN

tenha tenha consulta agendadaconsulta agendada em Serviço de em Serviço de Referência.Referência.

Contra-indicarContra-indicar aleitamento maternoaleitamento materno e e assegurar fornecimento de assegurar fornecimento de fórmula infantilfórmula infantil por por no mínimo 12 meses.no mínimo 12 meses.

Redução da exposição no pós – parto

manter AZT até 6 semanas

após 6 semanas profilaxia Pneumocystis jiroveci triagem para lues, toxo, hepatite B e C (s/n) acompanhamento mensal até 6 meses e trimestral após imunização adequada seguir fluxograma de diagnóstico

avaliar toxicidade da TARV identificação de sinais e sintomas sugestivos de doença

Cuidados com o RN

Roteiro para Exames no RN de Roteiro para Exames no RN de Gestantes com Pré-NatalGestantes com Pré-Natal

PN-DST/Aids, 2007

Ao nascer BCG-ID, Hep B01 mês Hep B

02 meses Tetra, Rotavírus,

04 meses Tetra, Rotavírus,

06 meses Tetra, Hep B,

07 meses

12 meses SCR,

15 meses

18 meses

24 meses

4 a 6 anos DPT, SCR,

14 a 16 anos dT ou dTpa

VIP, Pnc7, MenC conj

Hep B, Pnc7, Varicela, Hep A, MenC conj

Tetra, VIP, Varicela

Flu

VIP, Pnc7, MenC conj

VIP, Pnc7, Flu

Hep A

Pneumo 23

VIP, Pneumo 23

Esquema vacinal para crianças expostas ao HIV

PN-DST/Aids, 2007

OMS OMS recomendação previa: recomendação previa:

países com incidência de tuberculose elevadapaíses com incidência de tuberculose elevada dose única do BCGdose única do BCG todas as crianças expostas ao HIVtodas as crianças expostas ao HIV tão logo possível após o nascimentotão logo possível após o nascimento a não ser que criança fosse sintomática a não ser que criança fosse sintomática

Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection

WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORDWHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORDNO. 21, 25 MAY 2007 NO. 21, 25 MAY 2007

Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection

WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORDWHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORDNO. 21, 25 MAY 2007 NO. 21, 25 MAY 2007

Entretanto:

recentes evidências mostram crianças infectadas pelo HIV vacinadas ao nascimento e que mais tarde desenvolvem Aids risco aumentado para doença disseminada pelo BCG

Nas crianças infectadas o risco associado ao BCG suplanta o benefício da potencial prevenção de formas graves de TB.

O Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) da OMS recomenda que as crianças infectadas pelo HIV, mesmo se assintomáticas, não devem receber o BCG ao nascimento.

Após os 18 meses

Diagnóstico igual ao de adultos Teste sorológico (triagem e testes confirmatórios)

Diagnóstico da infecção na criança

Antes dos 18 meses: mais complicado

Lembrar que a criança adquire anticorpos maternos anti-HIV

Os anticorpos podem persistir até os 18 meses Não é possível utilizar método sorológico para o diagnóstico

Utiliza-se métodos de biologia molecular (carga viral)

MÃE é HIV+

Ac. e vírus

DUAS POSSIBILIDADES PARA A CRIANÇA

ANTICORPOS

ANTICORPOS E O VÍRUS

CRIANÇA NÃOINFECTADA:

Anticorpos da mãe desaparecem

CRIANÇA INFECTADAAnticorpos persistem

– a criança passa a produzi-los e o vírus é

identificado

Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y

Dificuldades no diagnóstico nas crianças expostas ao HIV

1a Carga Viral1-2 meses

Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos

2a Carga Viral4 meses

Indetectável

Criança não infectada

Indetectável

2a Carga Viralimediatamente

Criança Infectada

Detectável

Detectável

Detectável

Repetir carga viral

Indetectável

Indetectável

Detectável

Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos

Em resumo: carga viral

Duas cargas virais detectáveis Criança infectada

Duas cargas virais indetectáveis Criança não infectada

Resultados discordantes repetir a carga viral

Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV

Definição do caso

Não Infectado 2 cargas virais indetectáveis ELISA negativo entre 15 e 18 meses pela exposição à TARV – acompanhamento até o final da adolescência

Infectados 2 cargas virais detectáveis manter acompanhamento indicação de tratamento dependente de clínica, CD4+

Sinais Clínicos de Alerta

Linfonodomegalia generalizada;Linfonodomegalia generalizada; Hepato-esplenomegalia;Hepato-esplenomegalia; Parotidite Crônica;Parotidite Crônica; Anemia persistente;Anemia persistente; Déficit do desenvolvimento psico-motorDéficit do desenvolvimento psico-motor Déficit do desenvolvimento pondo-estaturalDéficit do desenvolvimento pondo-estatural

Alterações de exames Alterações de exames laboratoriaislaboratoriais

Anemia com Hb < 8 mg/dlAnemia com Hb < 8 mg/dl Neutropenia < 1000/mmNeutropenia < 1000/mm³³ Trobocitopenia < 100.000/mm³Trobocitopenia < 100.000/mm³

Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN

ZidovudinaZidovudina maior tempo de usomaior tempo de uso mais segura (?)mais segura (?) anemiaanemia

EfavirenzEfavirenz contra-indicado na gestaçãocontra-indicado na gestação anencefalia, microcefaliaanencefalia, microcefalia defeitos tubo neuraldefeitos tubo neural anoftalmiaanoftalmia defeitos do pálatodefeitos do pálato

Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN

IndinavirIndinavir hiperbilirrubinemia indiretahiperbilirrubinemia indireta risco calculose renalrisco calculose renal anemiaanemia

AmprenavirAmprenavir elevados níveis de propilenoglicolelevados níveis de propilenoglicol contra-indicado na gestação e cças < 4 anoscontra-indicado na gestação e cças < 4 anos hiperosmoloridadehiperosmoloridade acidose láticaacidose lática convulsõesconvulsões depressão respiratóriadepressão respiratória

Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN

TenofovirTenofovir toxicidade ósseatoxicidade óssea diminuição crescimentodiminuição crescimento

NelfinavirNelfinavir hemangiomashemangiomas

Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN

PrematuridadePrematuridade controversacontroversa

Toxicidade mitocondrialToxicidade mitocondrial aumento do lactato séricoaumento do lactato sérico crianças expostas a ITRNscrianças expostas a ITRNs Significado clínico????Significado clínico????

Achados possivelmenterelacionados à TARV na gestação e RN

Convulsão febrilConvulsão febril

MiocardiopatiaMiocardiopatia

Intolerância à glicoseIntolerância à glicose

Para lembrar ......Para lembrar ......

...”pior que perder uma criança com Aids, é descobrir

que isto poderia ter sido evitado”.

Muito Obrigada !Muito Obrigada !

madilayoba@terra.com.brmadilayoba@terra.com.br